Оптимизация тактики хирургического лечения высоких рубцовых стриктур желчных протоков

Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 96 больных, проходивших обследование и лечение в ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России с января 2012 года по декабрь 2018 года. Пациентам были проведены как открытые вмешательства – 72, так и 24 чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств (ЧЧХД).
Проведен анализ до- и интраоперационных данных, непосредственных и отдаленных
результатов лечения этих больных. Пациенты были отобраны для исследования путем
сплошной выборки с использованием статистических карт выбывших из стационара.
Из 96 больных женщин было 71 (74%), мужчин – 25 (26%). Средний возраст больных составил 52 ± 12 года (мин. 23, макс. 82).
Критерии включения в исследование: больные, получавшие лечение по поводу высоких доброкачественных рубцовых стриктур желчных протоков (тип «0», «-1», «-2» и «-3» по Гальперину Э.И. или E3-E5 по классификации Bismuth-Strasberg) (рис. 1).
35
25
15
5 0
Тип “0”
Тип “-1”
Тип “-2”
Тип “-3”
Рисунок 1. Распределение больных по типу рубцовой стриктуры желчных протоков по классификации Гальперина Э.И. (n=96).
Наибольшее количество пациентов были со стриктурой на уровне долевых протоков – 37 (39%), наименьшее – со стриктурой на уровне секторальных протоков – 14 (15%). Уровень стриктуры устанавливался при проведении магнитно-резонасной панкреатохолангиографии, а при наличии желчных фистул – прямой холангиографии; по данным эндоскопической ретгроградной холангиопанкреатографии.
У подавляющего большинства пациентов (n=85) причиной рубцовых стриктур явилось повреждение желчных протоков при холецистэктомии (рис. 2).
Холецистэктомия 89%
Холецистэктомия
Резекция печени
Тупая травма живота Хронический панкреатит Киста холедоха Холедоходуоденальный свищ
Рисунок 2. Причины рубцовых стриктур желчных протоков.
Клиническими признаками наличия стриктуры желчных протоков считали механическую желтуху – 8 (8%), хронический рецидивирующий холангит – 27 (28%), полный и частичный желчный свищ – 29 (30%), у двух пациентов – холангит сочетался с множественными милиарными абсцессами печени. У 32 (33%) пациентов имело место сочетание этих симптомов.
Причиной госпитализации в НМИЦ имени А.В. Вишневского пациентов стали: стриктуры ГЕА (в том числе холедодуоденоанастомоза) – 53 (55,6%) случаях; наружное дренирование после повреждений желчных протоков – 34 (35,4%); стриктура гепатикохоледоха (раннее перенесенные операции: ушивание дефекта холедоха на дренаже Кера, Вишневского и др.) – 4 (4%) пациентов; стриктура гепатикохоледоха (раннее открытых вмешательств не было, эндоскопическое стентирование неэффективно) – 5 (5%) пациентов.
После повреждения желчных протоков больные до госпитализации в НМИЦ хирургии им. А.В.Вишневского перенесли различное число операций на желчных протоках (рис. 3).
14 12 10
8 6 4 2 0
1 операция
2 операции
Тип “0” Тип “-1”
3 операции Тип “-2”
4 операции Тип “-3”
более 5 операций
Рисунок 3 Характеристика больных стриктурами тип «0», «-1», «-2» и «-3» по числу операций, выполненных на желчных протоках до госпитализации в отделении хирургии печени и поджелудочной железы (n = 96).
Характер последних вмешательств, проведенных пациентам перед поступлением в центр хирургии им. А.В. Вишневского, представлен в таблице 1.
Таблица 1
Характеристика последней операции после повреждения желчных протоков у
больных стриктурой тип «0», «-1», «-2» и «-3» (n = 85)
Характер операции
последней
Тип стриктуры по Гальперину Э.И.
Всего Абс.(%)
22 (26) 7 (8)
– 2(2.3)
Открытая Чрескожно- чреспеченочная
ГЕА ХДА
тип «0» тип «-1» Дренирующая
4 11 – 1
Реконструктивная 11 4 1 –
Восстановительная
тип «-2»
7 4
19 1
тип «-3»
– 2
44 (52)
Ушивание дефекта холедоха на дренаже (первичный шов холедоха)
2
1
–
1
4 (4.6)
Другие операции 1 1
ЭРХПГ, стентирование
холедоха
Лапароскопическая – 1 холецистэктомия
2 – 4(2.3)
1 – 2(4.6)
У 44 (52%) пациентов стриктуры желчных протоков сформировались после ГЕА на выключенной по Ру петле тонкой кишки. Лишь двое больных стриктурой гепатикохоледоха, возникшей после выполненной лапароскопической холецистэктомии, сразу поступили в центр хирургии.
Все больные были обследованы по стандартному протоколу, используемому в отделении для пациентов с заболеваниями желчных протоков включавшему: клиническое обследование; лабораторные методы исследования и трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) («VOLUSON 730 proV» (General Electric, США); магнитно- резонансная холангиопанкреатографич (МРХПГ) (Philips Achieva 3T, Philips, Нидерланды); чрескожная чреспеченочная холангиография. (ОЕС 9900 Elite, GeneralElectric, Франция и ОЕС Flurostar 7900 Compact, GeneralElectric, Франция); фистулохолангиография – при наличии наружных желчных свищей (рентгеновский
аппарат Абрис, Россия) с использованием водорастворимового контрастного вещества (Омнипак 350, Визипак 320).
На фоне рубцовой стриктуры желчных протоков развился внутрипеченочный холангиолитиаз у 23(26%) пациентов; у двух больных на момент поступления имелись множественные милиарные абсцессы печени.
При биохимическом исследовании у 32(33%) больных имелась гипербилирубинемия различной степени выраженности (в среднем 63,5 +/- 42 ммоль/л). У подавляющего большинства пациентов наблюдалось повышение уровня щелочной фосфатазы в среднем 465,72 +/- 298,74 Ед/л.
Вторичный билиарный цирроз печени развился до поступления был у 5(6%) больных, класс А по классификации Чайлд – Пью был у четырех пациентов, класс С – у одного пациента.
Ближайшие результаты оценивались по числу и характеру осложнений, развившихся в послеоперационном периоде, а также тяжести по шкале Clavien – Dindo. Отдаленные результаты оценивали по шкале J. Terblance, согласно данным анкетирования, у 44 пациентов дополнительно было выполнена МР-панкреатохолангиография.
Анализ и статистическую обработку цифрового материала проводили с использованием стандартных компьютерных программ. Все полученные данные анализировались на персональном компьютере с помощью программ Microsoft Excel (2007), SPSS v.10 for Windows. Для сравнения дихотомических показателей между независимыми выборками и установления достоверных различий между ними использовали метод Хи-квадрат (χ2), для вычисления, которого прибегали к построению таблиц «2х2» и «3х2», Хи-квадрат с поправкой Йейтса на непрерывность, Хи-квадрат МП (максимального правдоподобия), а также точный критерий Фишера для небольших выборок. Статистически значимыми считались отличия при р<0,05 (95%-й уровень значимости) и при р<0,01 (99%-й уровень значимости). Отдаленные результаты представлены посредством построения кривых по методике Каплана - Майера. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. При наличии механической желтухи и острого холангита больным первым этапом выполнялось ЧЧХД. Данное вмешательство было выполнено 46 пациентам. Технический успех процедуры, заключающиеся в проведении транспеченочного дренажа за рубцовую стриктуру желчных протоков в двенадцатиперстную (отводящую петлю) кишку («реканализация стриктуры»), был достигнут у 27 (59%) больных. Из-за множественного крупного холангиолитиаза четырем пациентам от проведения этапных чрескожных вмешательств решено было отказаться в связи невозможностью выполнения литоэкстракции из желчных протоков. Также больному со стриктурой холедоходуоденоанастомоза чрескожное эндобилиарное лечение было решено не проводить из-за высокого риска развития восходящего рефлюкс – холангита. Данным пациентам, а также и тем пациентам, которым не удалось выполнить «реканализацию» стриктуры, были выполнены открытые реконструктивные вмешательства (рис. 4). Рисунок 4. Тактика хирургического лечения больных высокими рубцовыми стриктурами желчных протоков. Дренирование желчных протоков осуществлялось по данным МРХПГ, фистулографии, а также по данным интраоперационной чрескожной чреспеченочной холангиографии. При стриктуре тип «0» и тип «-1» выбор дренирования правого или левого долевого осуществлялось в пользу протока с большим диаметром. При стриктурах тип «-2» осуществлялось билобарное дренирование желчных протоков, при изолированной стриктуре долевого протока выполнялось чрескожное наружновнутреннее дренирование пораженного протока. При стриктурах тип «-3» выполняли дренирование разобщенных рубцово-суженных секторальных протоков правой и левой долей печени (рис. 5). Рисунок 5. А) Чрескожное наружновнутреннее стриктуры ГЕА, протоков VI, VII сегментов печени, чрескожное наружное дренирование стриктуры ГЕА, протоков левой доли печени, протоков V,VIII сегментов печени; Б) Чрескожное наружновнутреннее дренирование стриктуры ГЕА, протоков II, III, VI, VII сегментов печени, чрескожное наружное дренирование стриктуры ГЕА, протоков V, VIII сегментов печени. Продолжительность дренирования желчных протоков составило от 3 до 35 месяцев, в среднем 19 ± 8,8 мес., число замен транспеченочных дренажей (ТПД) - от 1 до 9, в среднем – 5 ± 2.1. Баллонная дилатация выполнялась по требованию в начале освоения методики, в дальнейшем – каждые 3-4 месяца при плановой замене ТПД. Проведенное ЧЧХД в качестве первого этапа лечения перед реконструктивными вмешательствами не влияла на риск развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, по сравнению с пациентами, которым реконструктивные вмешательства выполнялось сразу (р=0.56, χ2 с поправкой Йейтса = 0.22). При формировании ГЕА мы придерживались общепринятых принципов, а именно: 1. иссечение рубцовой ткани осуществляли до неповрежденной слизистой оболочки; 2. для увеличения ширины анастомоза рассечение левого долевого (прием Hepp – Couinaud) или обоих долевых протоков; 3. тщательно сопоставление слизистые оболочки протоков и кишки, швы формировали без захвата слизистой кишки; 4. формирование широкого анастомоза без натяжения, диаметром не менее 1.5 см; 5. использование атравматические иглы, узловой шов (нити – пролен, полидиоксанон 4/0 – 6/0); 6. формирование ГЕА с тонкой кишкой, отключенной по Ру, длиной не менее 80 см. Для доступа к долевым и секторальным желчным протокам при закрытом типе ворот печени надворотную «линзовидную» резекцию IVb сегмента печени выполнили 14 больным (рис. 5). В большинстве случаев анастомоз удавалось формировать на единой площадке, диаметр которого в среднем составлял 20 +/- 5 мм. лишь у двух пациентов нами был сформирован раздельный биГЕА. Б Рисунок 6.А) Надворотная резекция IVb,V сегментов печени. Б) БиГЕА на выключенной по Ру петле тонкой кишки. При формировании анастомозов у 22 пациентов мы использовали транспеченочные дренажи, у 20 пациентов они были установлены до операции при ЧЧХД. Основная цель данных дренажей была в профилактике несостоятельности ГЕА. В 60 % случаях дренажи были удалены в ранние сроки после операции (до 10 дней), 9 пациентов по строгим показаниям (рецидивирующий острый холангит), ТПД были оставлены на более длительный срок. В связи с невозможностью формирования адекватного соустья, выраженными рубцовыми стриктурами долевых и секторальных протоков, абсцедированием и атрофией паренхимы печени 7 пациентам была выполнена резекция печени: двум пациентам – правосторонняя гемигепатэктомия, двум пациентам – левосторонняя гемигепатэктомия и трем пациентам – резекция 2, 3 сегментов печени. Большие резекции печени сопровождались статистически значимым числом тяжелых осложнений (тип III и выше по шкале Clavien-Dindo), тогда как реконструктивные операции, которые сопровождались резекцией II-III сегмента печени, прошли без каких- либо осложнений (р = 1.4). Следует также отметить, наибольшее число осложнений после реконструктивных операций было отмечено у пациентов со стриктурами на уровне долевых и секторальных протоков (табл. 2). Данный факт объясняется, прежде всего, травматичностью вмешательств, выполняемых в воротах печени вблизи крупных сосудистых структур, а 13 также техническими трудностями, возникающими при формировании ГЕА из-за малого диаметра желчных протоков. Таблица 2. Тяжесть послеоперационных осложнений по шкале Clavien-Dindo. Тяжесть осложнений по Тип стриктуры по Гальперину Э.И. шкале Clavien-Dindo Тип «0» Тип «-1» Тип «-2» Тип «-3» I 3 7 12 7 II 3 5 2 - IIIa -144 IIIb 1-8- IVа --11 IVb --1- Всего 7 13 28 12 Наиболее частыми осложнениями были нагноение послеоперационной раны – 19(31%) случаев, рецидив хронического холангита – у 11 (18%) пациентов, желчеистечение – у 10 (16%) пациентов и билома подпеченочного пространства – у 4 (6%) Чрескожные вмешательства для дренирования абсцессов, инфицированных гематом, билом брюшной полости под местной анестезией были выполнены 8(13%) пациентам. Для купирования послеоперационных осложнений (внутрибрюшное кровотечение, желчный перитонит и других) в 7(12%) случаях потребовалось выполнение хирургических вмешательств под общей анестезией, при этом двум пациентам было выполнено по два вмешательства. В трех случаях проводилась длительная терапия полиорганной недостаточности в условиях отделения интенсивной терапии. Все остальные послеоперационные осложнения - 39(65%) были купированы консервативно по стандартной медикаментозной терапией в условиях профильного отделения. Летальных случаев после операций не было. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 2 до 7 лет, в среднем 4.7±1.7 лет. Основным признаком рецидива стриктуры явилась атаки острого холангита, в 50 % случаях рецидив стриктуры наступил в первые 6 месяцев после операции; у более 95 % пациентов приступы были один раз в месяц и чаще. У одного пациента острый холангит 14 сопровождался выраженной желтухой. Вторичный билиарный цирроз развился в 3-х случаях. Наилучшие отдаленные результаты отмечены у больных стриктурой на уровне конфлюенса (тип «0» по Гальперину Э.И.) – 91 % случаев (рис. 7) Кумулятивная доля больных без рецидива стриктуры в зависимости от типа по классификации Гальперина Э.И. 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Время наблюдения, мес. Тип "0" Тип "-1" Тип "-2" Тип "-3" Рисунок 7. Время рецидива стриктуры желчных протоков в зависимости от типа стриктуры. Результаты реконструктивных вмешательств при стриктурах, расположенных проксимальнее (тип «-1» - «-3» по Гальперину Э.И.) были значительно хуже - 52-60 % успешных вмешательств. Пристальное внимание в мировой литературе уделяется факторам, предрасполагающим к развитию стриктуры. Наиболее часто к развитию стриктуры приводит несостоятельность ГЕА в послеоперационном периоде. Наши данные также подтверждают данную статистику – у 6 из 10 пациентов, которые имели в послеоперационном периоде несостоятельность ГЕА, в последующем возникла стриктура. Мы также проанализировали дополнительно ряд параметров у наших пациентов для выявления факторов развития стриктуры и определения групп риска (табл. 3). Следует отметить, что ни у одного пациента не было обнаружено повреждение или тромбоз печеночных артерий – одного из важных предикторов развития тяжелых осложнений и неблагоприятного прогноза лечения. Таблица 3 Многофакторный статический анализ риска развития стриктуры после Цирроз печени Предшествующий ГЕА Диаметр протоков (менее 4 мм) Холангиолитиаз ГЕА на ТПД 1 (3 %) 16 (43%) 11 (30%) 10 (27%) 14 (38%) 3 (24%) 10 (42%) 7 (29%) 7 (29%) 6 (25%) 0.132 0.904 0.963 0.856 0.297 0.232 0.009 0.177 0.349 0.976 реконструктивных вмешательств. Факторы Успех: 37/61 (61%) Неудача: 24/61 (39%) Статистическая значимость (р <0.05) Предшествующее наружное дренирование желчных протоков 15 (41%) 14 (58%) 0.175 Частичная резекция IVb, V сегментов печени 6 (16 %) 6 (25%) 0.4 Большие резекции печени Тип стриктуры по классификации Гальперина Э.И. 5 (14%) 1 (4%) 12 1 8 9 14 12 3 2 Тип «0» Тип «-1» Тип «-2» Тип «-3» Мы получили данные, что стриктура на уровне конфлюенса (тип «0» по Гальперину Э.И.) – это статистически достоверный предиктор низкого риска развития повторной стриктуры после реконструктивных вмешательств. Это легко объясняется, прежде всего, тем, что у данных пациентов имелись самые благоприятные условия для формирования анастомоза, а именно: возможность полностью иссечь все рубцовоизмененные, ишемизированные ткани и сформировать широкий, без натяжения прецизионный анастомоз. При повышении уровня стриктуры формирование такого анастомоза становится крайне затруднительным, рецидив стриктуры возникает чаще. Другие факторы статистически значимо не влияли на отдаленные результаты лечения, хотя ряд авторов отмечает наличие цирроза печени, как предиктор развития неблагоприятного результата лечения [A. AbdelRafee, M. El-Shobari et al., 2015; L.Sulpice, S.Garnier et al., 2014]. В своей клинической работе мы также столкнулись с проблемой выбора оптимальной методики лечения, чтобы, с одной стороны, не подвергнуть пациента необоснованному риску открытого оперативного вмешательства, а с другой стороны – не проводить длительное чрескожное эндобилиарное лечение, снижающее качество жизни и трудоспособность, когда возможно выполнение открытого реконструктивного вмешательства с хорошим отдаленным результатом. В мировой литературе в настоящий момент однозначного ответа на этот вопрос нет: ряд клиник выполняет повторные ГЕА, в других – преимущественно ЧЧХД [W.S.Lindquester, J.D. Prologo et al., 2018; M.A. Mercado, I. Domínguez, 2011]. Для ее решения мы ретроспективно сформировали две группы, в одну из которых входили пациенты, перенесшие реконструктивные вмешательства по поводу стриктур ГЕА, в другую – пациенты, которым выполнялись чрескожное эндобилиарные вмешательства. Для сравнительной оценки ближайших и отдаленных результатов эндобилиарных чрескожных вмешательств ретроспективно были сформированы две группы больных (табл. 4). В группы сравнения вошли пациенты, которым было проведено ЧЧХД. Группу контроля составили больные, которым были выполнены повторные ГЕА (рГЕА). Таблица 4 Соотношение основных параметров групп сравнения у больных, перенесших ЧЧХД и рГЕА. рГЕА ЧЧХД Уровень статистической значимости Средний возраст Уровень стриктуры Тип «0» и тип «-1» Тип «-2» и тип «-3» Холангиолитиаз: да/нет Средний уровень билирубина Цирроз печени да/нет Этиология стриктуры Иная Всего пациентов 53 +/- 12 14 15/10 39.9 3/22 25 54 +/- 12 14 10/13 49.9 0/23 23 р˃ 0,05 р˃ 0,05 р˃ 0,05 р˃ 0,05 р˃ 0,05 р˃ 0,05 Соотношение мужчин/женщин 10/15 10/13 р˃ 0,05 Повреждения желчных протоков 23 18 р˃ 0,05 Выполненная раннее ГЭА да/нет 25/0 21/2 р˃ 0,05 Как видно из таблицы 4, группы были сопоставимы по основным параметрам, что позволило нам выполнить данное сравнение. Вначале, нами были проанализированы послеоперационные осложнения у данных групп пациентов (табл. 5). Таблица 5 Тяжесть осложнений после ЧЧХД и рГЕА по шкале Clavien-Dindo. Осложнения по шкале Clavien-Dindo ЧЧХД рГЕА I стадия II стадия IIIа стадия IIIв стадия IV стадия Всего 9 9 - 2 2 3 0 8 0 3 11 25 В контрольной группе больных после реконструктивных операций трем пациентам потребовалось одно повторное вмешательство, по одному пациенту – два и три, соответственно. Причинами послужили желчный перитонит (n=3), внутрибрюшное кровотечение (n=3), абсцедирование печени (n=1), толстокишечный свищ (n=1). Одному пациенту по поводу гемобилии выполнено трансартериальная эмболизация, одному пациенту по поводу абсцесса – чрескожное дренирующее вмешательство и одному по поводу гематомы брюшной полости - чрескожное дренирующее вмешательство по УЗ - контролем. Двум пациентам в группе чрескожных вмешательствах потребовалось выполнение пункционно-дренажных вмешательств (билома подпеченочного пространства, экссудативный гидроторакс). Тяжелых осложнений (III и IV степень по шкале Clavien-Dindo) было статистически больше в группе реконструктивных вмешательств - 14 против 2 (р<0,01). Отдаленные результаты оценены по шкале J.Terblanche были прослежены у 47 из 48 пациентов (рис. 8). Средний срок наблюдения у больных после выполнения ЧЧХД составил 2.0+/-0.8 лет, после рГЕА 4,7+/-1,6 лет. Кумулятивная доля больных без рецидива стриктуры 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 рГЭА Время наблюдения, месяц ЧЧХД Рисунок 8. Время рецидива стриктуры желчных протоков в зависимости от характера выполненных вмешательств. Анализ отдаленных результатов лечения показал, что у больных после ЧЧХД число рецидивов стриктур составило 22% (5/23), а после рГЕА– 42% (10/24) (р<0,05). Таким образом, мы получили достоверно лучшие ближайшие и отдаленные результаты у больных, которым выполняли чрескожные эндобилиарные вмешательства. Но основания этих данных нами был создан лечебный алгоритм, позволяющий выработать оптимальную стратегию лечения больных высокими рубцовыми стриктурами желчных протоков (рис. 9). Больные высокими стриктурами желчных протоков Полная протяженная стриктура Да Нет ЧЧХД Технический успех Нет Да Открытые реконструктивные вмешательства* могут быть рекомендованы всем пациентам Вконтрольной группе больных после * - при стриктурах тип «0» по Гальперину Э.И. реконструктивные вмешательства реконструктивных операций трем пациентам потребовалось одно повторное вмешательство, по одному Рисунок 9. Алгоритм выбора хирургического лечения у больных высокими рубцовыми стриктурами желчных протоков. пациенту – два и три, соответственно. Причинами послужили желчный перитонит Наличие полной стриктуры устанавливалось по данным полного клинико - (n=3), внутрибрюшное кровотечение инструментального обследования. В сомнительных ситуациях стриктура считалась (n=3), абсцедирование печени (n=1), неполной и рекомендовалось выполнение ЧЧХД, во время которого производилось толстокишечный свищ (n=1). Одному диагностическая оценка связи желчных протоков с тонкой (двенадцатиперстной) кишкой, пациенту по поводу гемобилии техническая возможность выполнение эндобилиарной реканализации стриктуры. выполнена трансартериальная Данный алгоритм позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения эмболизация, одному пациенту по больных высокими рубцовыми стриктурами желчных протоков. Пациентам со стриктурой поводу абсцесса – чрескожное тип «0» по Гальперину Э.И. также возмдорженоирпурюовщедеенивемхеишруартгеилчьестквоогоивмешательства, одному по поводу гематомы поскольку отдаленные результаты у них сопоставимы с чрескожными эндобилиарными заболеваний, опытом хирурга, технической оснащенностью клиники. Этапные чрескожные эндобилиарные вмешательства с БД стриктур брюшной полости - чрескожное вмешательствами. При данном типе стриктуры руководствоваться в выборе лечения дренирующее вмешательство по УЗ - нужно другими принципами: наличие сопутствующих тяжелых соматических контролем. Выводы. 1. Проведенный полифакторный анализ выявил низкий риск развития рецидива стриктуры после реконструктивных вмешательств при стриктурах на уровне конфлюенса желчных протоков (р < 0.05). Вид предшествующего вмешательства, характер проведенной реконструктивной операции, наличие конкрементов в желчных протоках достоверно не влияют на риск развития стриктуры после операции (р > 0.05).
2. Эффективность хирургических вмешательств наиболее высока при отсутствии вовлечения в рубцовый процесс конфлюенса (92 %, р < 0.01), тогда как выполнение хирургических вмешательств при стриктурах тип «-1», «-2» и «-3» по классификации Гальперина Э.И. сопряжено со значительной частотой рецидива стриктуры (40 - 53 %). 3. Чрескожные эндобилиарные вмешательства являются методом выбора в лечении больных высокими рубцовыми стриктурами желчных протоков (прежде всего, стриктур гепатикоеюноанастомоза) благодаря низкому уровню рецидива стриктур (24 %) и незначительному числу тяжелых осложнений (9%), в сравнении с открытыми хирургическими вмешательствами – 42% рецидивов стриктур и 56% тяжелых осложнений (р < 0.05). 4. Разработанный алгоритм позволяет улучшить отдаленные результаты лечения, снизить количество послеоперационных осложнений у больных высокими рубцовыми стриктурами желчных протоков благодаря преимущественному использованию чрескожных эндобилиарных вмешательств, с учетом уровня стриктуры. Практические рекомендации. 1. Хирургические вмешательства при высоких рубцовых стриктурах желчных протоков следует выполнять в специализированных стационарах с наличием интервенционного радиолога, владеющего навыками чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков. 2. При отсутствии клинико-инструментальных данных полной стриктуры желчных протоков лечение следует начинать с чрескожного чреспеченого дренирования желчных протоков, и лишь при неэффективности прибегать к хирургическому вмешательству. 3. При выполнении чрескожной чреспеченочной холангиостомии необходимо дренирование каждого суженного внутрипеченочного желчного протока, вплоть до секторального, с последующей баллонной дилатацией. Только данная тактика позволяет надеяться на успешное лечение пациентов со стриктурами долевых и секторальных протоков. 4. Необходимо сохранять установленные до операции в желчные протоки дренажи. Они позволяют облегчить поиск в воротах печени желчных протоков в условиях выраженных рубцовых сращений, а также избежать повреждений сосудистых структур, а в послеоперационном периоде проводить контроль состояния гепатикоеюноанастомоза, в случае несостоятельности проводить его коррекцию. 5. Большие резекционные вмешательства печени при стриктурах секторальных и долевых протоков должны выполняться только при неэффективности других методов лечения. Данные операции является вынужденной мерой, так как сопряжены с большим риском послеоперационных осложнений, чем стандартные реконструктивные вмешательства. 6. Рецидив стриктуры может возникнуть не только в ранние сроки после операции (1- 3 года), но и значительно позже, в связи с чем пациентам необходим регулярный контроль и наблюдение профильными специалистами. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Перспективным научным направлением является дальнейшее изучение сочетанного использования двух методик операции (хирургических и чрескожных эндобилиарных) для достижения наилучших результатов, отработка и внедрение новых миниивазивных методик лечения (прежде всего, биодеградируемых стентов, магнитных анастомозов). Также многообещающим является внедрение в клиническую практику препаратов, блокирующих избыточное разрастание рубцовой ткани, которое позволит существенно снизить риск возникновения стриктуры.