Планирование объемов медицинской помощи по профилю “Стоматология” в медицинской организации

В первой главе по данным анализа научной литературы было установлено, что
стоматологическая патология имеет широкое распространение среди взрослого
населения, отмечаются половозрастные различия, имеются особенности обращаемости
за стоматологической помощью. Планирование стратегии развития стоматологической
помощи предполагает использование различных информационных баз данных, для
чего необходима разработка аналитических этапов оценки формирования потока
пациентов, реализации им стоматологических и организационных технологий.
Во второй главе дана характеристика материала и методов исследования.
Объект исследования – процесс планирования объемов помощи в медицинской
организации по профилю «стоматология».
Предмет исследования – формирование потока пациентов, реализация
медицинских и организационных технологий по профилю «стоматология» в
медицинской организации.
В качестве базы исследования определено Бюджетное учреждение
здравоохранения Омской области Стоматологическая поликлиника № 4 «Люксдент»,
оказывающая стоматологическую помощь взрослому населению.
Единицы наблюдения – статистические талоны обращения пациентов в
стоматологическую поликлинику, реестры реализации стоматологических технологий,
анкеты пациентов.
Исследование проводилось в несколько этапов (таблица 1) с использованием
материалов годовых отчетов (форма № 30 «Сведения о медицинской организации»)
поликлиники № 4 «Люксдент»г. Омсказа2015–2019 гг.,атакже
персонифицированной информационной базы данных об обращаемости 37,3 тыс.
пациентов за период 2015–2017 гг. по программе ОМС.
Среди причин обращаемости рассмотрены: кариес зубов, пульпиты,
периодонтиты, гингивиты и пародонтиты, дефекты развития зубов, прочие
заболевания полости рта, стоматологическое обследование и др. Обращаемость по
поводу заболеваний анализировалась в половозрастном аспекте.
Были выделены 4 возрастные группы взрослого населения: до 30 лет (1 группа),
30–44 года (2 группа), 45–59 лет (3 группа) и 60 лет и старше (4 группа). Проводился
сравнительный анализ структуры обращаемости по поводу заболеваний в разных
возрастных группах. Для статистической оценки различий использовался критерий
Стьюдента (t). Аналогично проводился анализ распространенности стоматологической
патологии отдельно среди мужчин и женщин, а в заключительной части этапа была
установлена разница в их структуре обращаемости.
Для установления количественной значимости отдельных групп заболеваний
был проведен расчет коэффициентов относительной важности (КОВ).
В среднем за год поликлиника обслуживает 63,0 тыс. посещений пациентов.
Были проанализированы показатели объемов посещений пациентов, нагрузки врача в
смену на 1 час работы, средней длительности 1 посещения, функции врачебной
должности при терапевтическом и хирургическом приемах.
Таблица 1 – Основные этапы и материалы исследования
ЭтапМатериалы исследованияОцениваемые параметрыРезультаты
1. Контент-анализНаучные статьи, авторефераты,1. Анализ распространенностиПроблемы
научнойдиссертации, монографии постоматологических заболеваний среди населенияинформационно-
литературыпроблемам планирования и2. Организационные аспекты оказания помощи ваналитического
организациистоматологической поликлиникеобеспечения при
стоматологической помощи3. Методические подходы к оценкепланировании объемов
взрослому населениюраспространенности стоматологическойстоматологической
– 316 источниковпатологии и востребованностипомощи взрослому
стоматологической помощинаселению
2. АнализГодовые отчеты1. Общие показатели деятельности поликлиникиПриоритеты
формированиястоматологическойи нагрузки врачейстоматологических
потока пациентовполиклиники № 4 г. Омска (Ф.2. Причина обращаемости и наличиезаболеваний при
№ 30 «Сведения остоматологической патологииобращаемости мужчин и
медицинской организации») за3. Пол и возраст пациентовженщин различных
2015–2019 гг.4. Коэффициенты относительной важностивозрастных групп
Персонифицированнаяотдельных видов стоматологических заболеваний
информационная база данных
поликлиники об обращении
37,3 тыс. пациентов за 2015–
2017 гг. по программе ОМС
3. Анализ объемовПерсонифицированная1. Показатели объемов медицинской помощи иНагрузка на врачей
медицинскойинформационная база данныхнагрузки врачей на терапевтическом итерапевтического и
помощи иполиклиники о реализациихирургическом приемехирургического профиля.
реализации201,9 тыс. стоматологических2. Объем и структура реализации технологийУровень и приоритеты
медицинскихтехнологий (общего,общего характера, терапевтического иреализации отдельных
технологийтерапевтического ихирургического профилявидов стоматологических
хирургического профиля) по3. Структура реализации технологий притехнологий при
программе ОМС за 2015–отдельных стоматологических заболеванияхосновных
2017 гг.4. Интегрированная оценка значимостистоматологических
отдельных видов стоматологических технологийзаболеваниях
Продолжение таблицы 1
ЭтапМатериалы исследованияОцениваемые параметрыРезультаты
4. Анализ мненияАнкеты пациентов – 12551. Причины обращения к стоматологуПерспективы реализации
пациентов2. Факторы, сдерживающие и способствующиеорганизационных
стоматологическойобращению в данную поликлиникутехнологий
поликлиники об3. Удовлетворенность организацией работы
удовлетворенностирегистратуры, врача
организацией4. Оценка деятельности стоматолога терапевта,
стоматологическойпародонтолога, хирурга
помощи5. Предложения по совершенствованию
организации стоматологической помощи
5.Сравнительная иУстановление
интегрированная оценкаприоритетов
востребованности
Результаты предыдущих этапов исследования
стоматологических и
организационных
технологий
6.МоделированиеМодель и этапы оценки
формирования потока
пациентов, объемов
медицинской помощи и
Результаты предыдущих этапов исследованиявостребованности
технологий по профилю
«стоматология» в
медицинской
организации
Для углубленного изучения объемов и структуры помощи было
проанализировано применение 201,9 тыс. стоматологических технологий, среди
которых 51,7 % приходится на технологии общего характера, 40,7 %
терапевтического и 7,6 % хирургического профиля. На основе оценки использования
технологий при отдельных стоматологических заболеваниях были рассчитаны
уровни их реализации и проведена интегрированная оценка значимости отдельных
видов стоматологических технологий. Для этого производился расчет КОВ
технологии, учитывающий ее удельный вес в соответствующей группе технологий
(общего, терапевтического или хирургического профиля) и среди всех реализуемых
технологий.
Суммирование производных этих коэффициентов позволило установить
приоритетыреализациистоматологическихтехнологийприосновных
стоматологических заболеваниях.
Следующий этап исследования включал социологическую оценку
удовлетворенности населения организацией стоматологической помощи в
поликлинике. Был проведен опрос (по специально разработанной анкете) 1255
пациентов поликлиники. Выборочная совокупность формировалась методом
целенаправленного отбора с уравновешиванием пациентов по полу и возрасту.
На следующем этапе исследования была проведена сравнительная и
интегрированная оценка показателей, характеризующих поток пациентов в
стоматологическую поликлинику, реализацию им медицинских и организационных
технологий с расчетом количественной значимости приоритетов.
На заключительном этапе исследования по результатам предыдущих этапов
была разработана модель оценки формирования потока пациентов, и
востребованности технологий для планирования объемов медицинской помощи по
профилю «стоматология» в медицинской организации.
В третьей главе представлены результаты анализа структуры причин
обращаемости пациентов различных половозрастных групп, проведена
сравнительная и интегрированная оценка наличия стоматологической патологии,
определяющей реализацию соответствующих стоматологических технологий в
поликлинике. При этом установлено, что основной поток пациентов в
стоматологическую поликлинику обусловлен наличием кариеса зубов, пульпитов и
периодонтитов, на которые приходится 77,3 % всех обращений и 88,0 % всей
стоматологической патологии. При этом в возрасте моложе 45 лет преобладают
пациенты с кариесом зубов (39,9 %), что значительно больше, чем среди других
возрастных групп (27,7 %; t=14,35; p<0,001). В возрастах старше 45 лет преобладают пациенты с периодонтитами (40,0 %), доля которых существенно выше, чем в молодых возрастных группах (31,8 %; t=9,88; p<0,001). Удельный вес пульпитов по рассматриваемым возрастным группам колебался в пределах 3,6–5,9 % и не имел выраженной возрастной зависимости. У мужчин наличие кариеса зубов наиболее высокий удельный вес имело у лиц моложе 30 лет (37,1 % от всей стоматологической патологии в данном возрасте), что значительно выше, чем среди мужчин в возрасте 60 лет и старше (22,2 %; t=6,58; p<0,001). Пациенты с периодонтитами преобладают после 30-летнего возраста, достигая максимума среди мужчин 45–59 лет (39,4 %; t=3,56; p<0,001) и 60 лет и старше (41,6 %; t=4,70; p<0,001). У женщин также основной патологией является кариес зубов, который имел наибольший удельный вес среди лиц моложе 30 лет (43,7 %), и с возрастом его значимость снижается до 25,7 % у лиц 60 лет и старше (t=11,18; p<0,001). В свою очередь, наличие периодонтитов чаще отмечается в возрасте 60 лет и старше (41,5 % от всей патологии), нежели в возрасте моложе 30 лет (27,8 %; t=8,35; p<0,001). При сравнении наличия стоматологической патологии у мужчин и женщин установлено, что среди мужчин моложе 45 лет по сравнению с женщинами больше удельный вес обратившихся по поводу периодонтита (соответственно 34,4 и 30,3 %; t=2,61; p<0,05), а среди женщин данного возраста с кариесом зубов (соответственно 35,2 и 42,7 %; t=8,63; p<0,001). В возрастных группах старше 45 лет существенных гендерных различий не установлено. В четвертой главе проведен анализ объемов медицинской помощи и реализации стоматологических технологий общего, терапевтического и хирургического профиля с оценкой их значимости при отдельных видах стоматологических заболеваний. Установлено, что функция врачебной должности на терапевтическом приеме составляла в среднем за 5-летний период 1564 посещений на 1 врача в год (7,2 в смену), а на хирургическом – 3713 (16,8 в смену), со средним временем на 1 посещение соответственно 50,0 и 21,4 мин. При этом 51,7 % всего объема помощи приходится на технологии общего характера, 40,7 % – терапевтического и 7,6 % – хирургического профиля. Комплексная оценка реализации различных технологий при отдельных заболеваниях показала, что наиболее значимыми являлись лечение кариеса неосложненного (17,8 %; КОВ=0,045), обезболивающие процедуры (15,7 %; КОВ=0,040), восстановление коронки зуба (15,4 %; КОВ=0,039), удаление зубов (13,4 %; КОВ=0,034), общедиагностические процедуры (9,4 %; КОВ=0,024), профилактические мероприятия (8,4 %; КОВ=0,021) и общие виды работ (7,7 %; КОВ=0,019), составляющие в сумме 89,0 % от всех стоматологических технологий. Для каждой патологии был свой приоритет технологий. Так, для исправления дефектов развития зубов в 54,8 % случаев применялись технологии хирургического профиля. При лечении кариеса 54,9 % приходится на устранение кариозных поражений и восстановление коронки зуба. Для лечения пульпитов в 22,0 % случаев используются эндодонтические технологии, а при лечении периодонтитов в основном хирургические – 21,3 %. Наличие гингивитов и пародонтитов у пациентов обусловливает реализацию пародонтологических технологий, на которые приходится 51,0 % от всего объема. При челюстно-лицевой патологии и прочих стоматологических заболеваниях основу помощи составляют хирургические технологии соответственно 60,9 и 52,5 %. Проведение стоматологического обследования связано с реализацией общедиагностических технологий – 31,5 %. Отмечено, что значительная доля профилактических технологий осуществлялась при проведении стоматологического обследования – 29,3 %, а также при оказании помощи пациентам с кариесом зубов, гингивитами и пародонтитами. Важными для оценки формирования потока пациентов являются факторы, способствующие обращению именно в данную поликлинику. Социологическое исследование показало, что помимо территориальной доступности поликлиники большое значение имело наличие высококвалифицированных кадров и высокий уровень медицинского обслуживания, что отметили соответственно 59,1±1,8 %, 45,6±2,1 % и 34,2±2,3 % респондентов. При этом дополнительными факторами являлисьбезопасностьстоматологическихвмешательств,использование качественных материалов и учет пожеланий пациента. Значительная доля респондентов была удовлетворена деятельностью врачей-стоматологов: терапевтов – 85,8±1,1 %, хирургов – 80,9±2,5 % и пародонтологов – 73,9±3,9 % респондентов. Все это способствовало тому, что 82,7±1,2 % опрошенных в перспективе при необходимости будут обращаться в данную стоматологическую поликлинику. Перспектива расширения потока пациентов предполагается за счет устранения причин, сдерживающих обращение населения в поликлинику. Для 53,8±1,9 % опрошенных сдерживающим фактором является боязнь боли и осложнений после лечения, а также для 22,2±2,5 % – материальные затруднения. Это предопределяет разработку в перспективе мер по обеспечению безболезненного проведения медицинских манипуляций, снижению осложнений после стоматологического вмешательства и урегулированию стоимости отдельных видов услуг. В пятой главе проведена сравнительная и интегрированная оценка показателей значимости заболеваний и реализации медицинских технологий при планировании объемов медицинской помощи (рисунок 1). Среди стоматологической патологии ведущими являются: кариес зубов с удельным весом 38,3 %, периодонтиты – 28,3 % и пульпиты – 21,2 %. другие заболеваниядефекты гингивиты иполости ртаразвития пародонтиты2,5зубов 0,5 9,2 кариес 38,3 периодонтиты 28,3пульпиты 21,2 Рисунок 1 – Приоритеты стоматологических заболеваний у взрослого населения (удельный вес значимости в %) Среди технологий наиболее востребованы (рисунок 2): лечение кариозных поражений, восстановление (реставрация) коронки зуба с удельным весом значимости 29,5 %, общедиагностические, общелечебные процедуры и общие виды работ – 26,6 %, обезболивающие – 14,6 %, профилактические меры – 9,9 %, хирургические – 7,7 %, эндодонтические – 6,7 % и пародонтологические технологии – 5,0 %. общелечебныепародонто-реставрационныелечение кариозных 6,4логические5,0зубов 5,015,2 анестезия эндодонти-14,6 ческие 6,7 хирургические 7,7 обще- общие виды работдиагностические 9,211,0 восстановлениепрофилактические коронки зуба9,9 9,3 Рисунок 2 – Приоритеты востребованности отдельных видов стоматологических технологий, реализуемых взрослому населению в стоматологической поликлинике (удельный вес значимости в %) При этом установлено, что планируемый уровень востребованности технологий при лечении кариеса зубов выше, чем реализованный (соответственно 82,3 и 73,1 на 100 пациентов). В свою очередь, технологии по восстановлению коронки зуба с более сложным поражением реально были востребованы чаще, чем планировалось (соответственно 68,1 и 50,3 на 100 пациентов). В этой же главе представлены основные элементы разработанной модели и этапы оценки формирования потока пациентов, объемов медицинской помощи и востребованности технологий в медицинской организации по профилю «стоматология». Разработанная модель (рисунок 3) включает три основных этапа оценки в соответствии с тремя информационными блоками: сведения о причинах обращения населения в поликлинику и характеристика пациентов; данные о реализации медицинских технологий; материалы опроса пациентов. Это является исходной информацией (входная часть) модели оценки рассматриваемого процесса. Рисунок 3 –Модель оценки формирования потока пациентов, объемов медицинской помощи и востребованности технологий по профилю «стоматология» в медицинской организации Аналитическое звено модели (процессор) включало сравнительный анализ стоматологических заболеваний у пациентов по полу и возрасту, расчет объемов медицинской помощи и нагрузки врачей терапевтического и хирургического профиля, реализации технологий общего характера, терапевтического и хирургического профиля при отдельных видах стоматологической патологии, а также социологическую оценку факторов обращаемости пациентов в данную поликлинику, удовлетворенности организацией ее деятельности и работы врачей. Конечной, результирующей частью модели (выход) являлось установление количественной значимости стоматологических заболеваний и реализации медицинских технологий при обращении пациентов, определение приоритетов востребованности технологий в стоматологической поликлинике для использования при планировании объемов медицинской помощи по профилю «стоматология» на уровне медицинской организации. Реализация всего комплекса медицинских и организационных технологий позволила обосновать необходимость открытия двух дополнительных отделений в 2020 году, что увеличило объем посещений в 1,5 раза. При этом возросло количество пациентов на терапевтическом приеме 1 врачом в смену до 9,4 и сократилось время 1 посещения до 38,2 мин., а на хирургическом – до 18,9 на 1 врача в смену, и сократилось среднее время приема 1 пациента до 19,0 мин. Полученные результаты свидетельствуют об интенсификации использования как терапевтических, так и хирургических технологий. Разработанная модель является основным информационно-аналитическим элементом планирования стратегии медицинской организации по профилю «стоматология», перспектива деятельности которой будет связана с необходимостью совершенствования материально-технического оснащения и качеством используемых материалов (19,0 % от всей значимости), с сокращением времени ожидания приема врача (16,2 %), ценовой доступностью стоматологических услуг (15,4 %), качеством оказания помощи, включающим безболезненность и безопасность стоматологических процедур, отсутствие осложнений (14,7 %), с повышением квалификации врачей (13,3 %), уровня медицинского обслуживания (11,4 %) и территориальной доступностью стоматологической помощи (10,0 %). Полученные результаты легли в основу формирования стратегии стоматологической службы Омской области и перспективного плана развития городской поликлиники № 4 «Люксдент» г. Омска. ВЫВОДЫ 1. В среднем за период 2015–2019 гг. в стоматологической поликлинике было обслужено 60,3 тыс. посещений в год, среди которых 76,5 % приходится на терапевтический и 23,5 % – на хирургический прием, составляя 7,2 посещения на 1 врача терапевтического и 16,8 – хирургического профиля, с соответствующими величинами показателя функции врачебной должности 1564 и 3713, что определяет уровень нагрузки на врачей поликлиники. 2. Основной поток обращений пациентов в стоматологическую поликлинику обусловлен наличием кариеса зубов, пульпитов, периодонтитов, на которые приходится 77,3 % всех обращений и 88,0 % всей стоматологической патологии. Среди лиц моложе 45 лет доля пациентов с кариесом зубов (39,9 %) значительно больше, чем среди других возрастных групп (27,7 %; t=14,35; p<0,001). В возрасте старше 45 лет преобладают пациенты с периодонтитами (40,0 %), доля которых существенно выше, чем в возрасте моложе 45 лет (31,8 %; t=9,88; p<0,001). При других заболеваниях значимого возрастного различия не установлено. Среди мужчин моложе 45 лет по сравнению с женщинами больше удельный вес обратившихся по поводу периодонтита (соответственно 34,4 и 30,3 %; t=2,61; p<0,05), а среди женщин данного возраста с кариесом зубов (соответственно 35,2 и 42,7 %; t=8,63; p<0,001). В возрастных группах старше 45 лет существенных гендерных различий не установлено. 3. В стоматологической поликлинике 51,7 % всего объема помощи составляют технологии общего профиля, 40,7 % – терапевтические и 7,6 % – хирургические, специфика реализации которых определяется нозологической формой заболевания, когда при исправлении дефектов развития зубов востребованными являются хирургические технологии (54,8 %), при лечении кариеса зубов – устранение кариозных поражений и восстановление коронки зуба (54,9 %), пульпитов – эндодонтические (22,0 %), периодонтитов – хирургические (21,3 %), гингивитов и пародонтитов – пародонтологические (51,0 %), челюстно-лицевой патологии – хирургические (60,9 %). При этом удельный вес технологий по лечению кариеса неосложненного – 17,8 % (КОВ=0,045), обезболивающих процедур – 15,7 % (КОВ=0,040), восстановления коронки зуба – 15,4 % (КОВ=0,039), удаления зубов – 13,4 % (КОВ=0,034), общедиагностических процедур – 9,4 % (КОВ=0,024), профилактических мер – 8,4 % (КОВ=0,021) и общих видов работ – 7,7 % (КОВ=0,019), что в сумме составляет 89,0 % от всех стоматологических технологий. 4. Значительноечислопациентовстоматологическойполиклиники удовлетворено организацией работы регистратуры (86,9±1,0 %), указывая на отсутствие очередей, быстрое оформление документов, доброжелательное и вежливое отношение, хороший подбор кадров и высокую квалификацию стоматологов-терапевтов (85,8±1,1 %), хирургов (80,9±2,5 %) и пародонтологов (73,9±3,9 %), отмечая качественное, безболезненное и безопасное проведение лечения, что предопределяет намерение 82,7±1,2 % опрошенных при необходимости снова обратиться в данное учреждение. 5. Планируемыйуровеньвостребованноститехнологийобщего, терапевтического и хирургического профиля составляет 276,5; 223,1 и 41,6 на 100 пациентов, где основной объем помощи определяют кариес зубов с удельным весом значимости 38,3 %, периодонтиты – 28,3 %, пульпиты – 21,2 %, гингивиты и пародонтиты – 9,2 %; и реализация технологий по лечению кариозных поражений, восстановлению(реставрации) коронкизуба–29,5 %значимости, общедиагностические и общелечебные – 26,6 %; обезболивание – 14,6 %; профилактические – 9,9 %; хирургические – 7,7 %; эндодонтические – 6,7 % и пародонтологические технологии – 5,0 %. 6. Разработанный методический подход, модель и этапы оценки формирования потока пациентов, планирования объемов медицинской помощи, востребованности медицинских и организационных технологий позволили определить перспективы пациент-ориентированной деятельности медицинской организации по профилю «стоматология». Среди организационных мер наиболее значимыми являются: совершенствование материально-технического оснащения и качества используемых материалов (19,0 % от всей значимости), сокращение времени ожидания приема врача (16,2 %), ценовая доступность стоматологических услуг (15,4 %), качество оказания помощи, включающее безболезненность и безопасность стоматологических процедур, отсутствие осложнений (14,7 %), повышение квалификации врачей (13,3 %) и уровня медицинского обслуживания (11,4 %), территориальная доступность стоматологической помощи (10,0 %). ПРЕДЛОЖЕНИЯ На федеральном уровне: 1. Медицинским вузам и медицинским факультетам университетов РФ предлагается изучать методические подходы к стратегическому планированию в здравоохранении, использовать в учебно-педагогическом процессе на кафедрах общественного здоровья, организации здравоохранения и стоматологии методику сравнительной и интегрированной оценки показателей стоматологической заболеваемости населения, реализации стоматологических технологий и социологическихисследованийдляпознанияпроблеморганизации стоматологической помощи. На региональном уровне: 2. Министерствам здравоохранения регионов РФ рекомендуется применять разработанную модель, а также результаты определения значимости стоматологических заболеваний и реализации медицинских и организационных технологий для определения перспектив развития медицинской организации по профилю «стоматология». 3. Стоматологическим службам, главным стоматологам регионов РФ при формировании стратегии развития стоматологической помощи предлагается ориентироваться на результаты анализа формирования потока пациентов и востребованности стоматологических технологий для определения приоритетов реализации медико-организационных и лечебно-диагностических мер. 4. Медико-информационным аналитическим центрам здравоохранения регионов рекомендуется использовать аналитические методы работы (расчет коэффициентов относительной важности значимости заболеваний, медицинских и организационных технологий, сравнение и интегрирование показателей) при подготовке материалов по оценке деятельности медицинских служб и организаций, при планировании развития регионального здравоохранения. На уровне медицинских организаций: 5. Медицинским организациям, оказывающим помощь взрослому населению по профилю «стоматология», при определении стратегии своего развития необходимо учитывать характер формирования потока пациентов с использованием персонифицированных баз данных, объем и структуру реализации технологий общего, терапевтического и хирургического профиля, мониторировать удовлетворенность населения организацией помощи, что позволит адекватно планировать свою лечебно-диагностическую, профилактическую, финансово- экономическую деятельность, кадровую политику, материально-техническое обеспечение и т. д. 6. Врачам-стоматологам, работающим в поликлиниках, при оказании помощи пациентам следует учитывать их мнение о качестве реализации стоматологических услуг, обращая особое внимание на безболезненное проведение медицинских манипуляций и предотвращение осложнений, вызванных стоматологическим вмешательством.