Пути повышения эффективности хирургического лечения рецидивных грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Материалы и методы
Исследование основано на анализе результатов хирургических вмешательств
55 пациентов с рецидивными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, прохо-
дивших лечение в клиниках Первого Санкт-Петербургского государственного ме-
дицинского университета им. акад. И.П. Павлова в период с января 2015 года по
май 2019 года. Все больные ранее перенесли хирургическое вмешательство по по-
воду данной патологии в ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава Рос-
сии и других лечебных учреждениях Санкт-Петербурга и России.
Возрастной и половой состав пациентов представлен на рисунке 1.
Количество пациентов (абс.)
4
18 -44 года45-59 лет60-74 года75-80 лет
Возраст пациентов (годы)
МужчиныЖенщины

Рисунок 1. Распределение пациентов по полу и возрасту.
В исследование вошли пациенты в возрасте от 18 до 80 лет. Среди больных
преобладали женщины – 30 (54,5%) человек. Мужчин было 25 (45,5%). Наиболь-
шее количество пациентов приходилось на возрастные интервалы 45-59 лет и 60-74
года. Старше 75 лет было два человека. Средний возраст пациентов составил
54,9±13,4 года.
Общая продолжительность заболевания (от момента первичного выявления
хиатальной грыжи до повторного хирургического вмешательства) у пациентов ис-
следования варьировала от двух до 15 лет, и была в среднем 7,6±4,3 года.
Распределение пациентов по полу и общей продолжительности заболевания
представлено на рисунке 2.
Количество пациентов (абс.)
4
0-1 год2-5 лет6-10 лет11-15 лет
Продолжительность заболевания (годы)
МужчиныЖенщины

Рисунок 2. Общая продолжительность заболевания.
Семиотика заболевания складывалась из симптомов гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни (при аксиальных грыжах) и признаков нарушения пассажа
пищи через желудок (при параэзофагеальных грыжах). При нарушениях анатомии
III типа (смешанных грыжах) присутствовали и те, и другие проявления заболева-
ния.
Признаки желудочно-пищеводного заброса оценивались клинически и по ан-
кете GERD – HRQL, и были типичными: изжога, ощущение “горечи” во рту, от-
рыжка, реже – боль или затруднения при проглатывании пищи, регургитация желу-
дочного содержимого в верхние отделы пищеварительного тракта, изменение (оси-
плость) голоса.
Симптомы нарушения транспорта пищи характеризовались болевыми ощу-
щениями в верхних отделах живота или за грудиной после приема пищи, усили-
вающимися при физической нагрузке и в горизонтальном положении тела. Реже
присутствовала одинофагия и дисфагия.
Инструментальными методами диагностики рецидивных хиатальных грыж
являлись рентгенография верхних отделов пищеварительного тракта с контрастным
веществом (BaSO4) и эндоскопическое исследование.
У большинства пациентов по данным рентгенографического сканирования
имели место рецидивные хиатальные грыжи с аксиальным смещением желудка в
средостение. Подобный вариант патологии был выявлен в 33 (60,0%) случаях. Реже
отмечался смешанный вариант нарушений анатомии (III тип хиатальных грыж) – у
17 (30,9%) человек (Таблица 1).

Таблица 1 – Тип анатомических нарушений
ТипКоличество пациентов
анатомических нарушений
Аксиальный (I тип)33 (60,0%)
Параэзофагеальный (II тип)5 (9,1%)
Смешанный (III тип)17 (30,9%)

Обязательным методом исследования являлся эндоскопический осмотр пи-
щевода и желудка. У 9 (16,3%) пациентов визуальные изменения слизистой обо-
лочки пищевода не определялись (Таблица 2).
Таблица 2 – Тип повреждения слизистой оболочки пищевода
Тип измененийКоличество пациентов

Отсутствие изменений9 (16,3)%
Эрозивный эзофагит40 (72,7%)
Эзофагит и язвы пищевода2 (3,6%)
Эзофагит и пептическая стриктура1 (1,8%)
Цилиндроклеточная метаплазия3 (5,4%)

Эрозивный эзофагит легкой или средней степени (A-B) отмечался у боль-
шинства пациентов – 40 (72,7%) человек. У двух больных (3,6%) имели место тяже-
лые воспалительные изменения (C-D) и язвы пищевода. Компенсированная пепти-
ческая стриктура на фоне эзофагита была выявлена у одного пациента. Степень су-
жения пищевода была 9 мм. Цилиндроклеточная метаплазия (пищевод Барретта)
отмечалась у трех (5,4%) пациентов.
При эндоскопическом осмотре желудка у 36 (65,4%) человек значимых из-
менений не определялось. Выраженные эрозивные повреждения слизистой оболоч-
ки, находящейся в грыжевом выпячивании части органа, обусловленные ее механи-
ческим повреждением, имели место у 17 (30,9%) пациентов, язвы – у двоих (3,6%)
(Таблица 3).
Таблица 3 – Тип повреждения слизистой оболочки желудка
Характер измененийКоличество пациентов
Отсутствие изменений36 (65,4%)
Эрозивный гастрит17 (30,9%)
Язвы и эрозии дна желудка2 (3,6%)
Наличие гастроэзофагеального рефлюкса, выявленного клинически и по ан-
кете GERD – HRQL, было подтверждено на основании 24-часовой импеданс pH-
метрии пищевода (Таблица 4).
Таблица 4 – Тип гастроэзофагеального рефлюкса
Характер измененийКоличество пациентов
Кислый рефлюкс12 (21,8%)
Щелочной рефлюкс33 (60,0%)

Рентгеноскопия и рентгенография верхних отделов пищеварительного тракта
пациентам проводилась в ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава Рос-
сии на диагностической системе “DIRA-RC-000-02UM”.
Мультиспиральная компьютерная томография выполнялась на диагностиче-
ском комплексе “Optima CT 660” в ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Мин-
здрава России. Исследование осуществлялось с контрастированием верхних отде-
лов пищеварительного тракта и последующим построением трехмерной модели.
Эзофагогастроскопия всем пациентам проводилось в ФГБОУ ВО ПСПбГМУ
им. И.П. Павлова Минздрава России на эндоскопических комплексах “EPK-i7010”
фирмы “Pentax” и “EVIS EXERA-II CV-180” фирмы “Olympus”. Использовались
аппараты “EG-2990 Zi (ZOOM+ISCAN)” фирмы “Pentax” или “GIF – H 180
(HDTV+NBI)”, “GIF – Q150” фирмы “Olympus”.
Для подтверждения или исключения гастроэзофагеального заброса выполня-
лась 24-часовая импеданс pH-метрия пищевода на аппарате “Гастроскан-ИАМ”,
имеющим Zph-зонд с 11 электродами.
Исследование сократительной функции пищевода (эзофагоманометрия) осу-
ществлялось на стационарном комплексе высокого разрешения “Solar GI HRM”
(“Medical Measurement System”), имеющем 22-26 датчиков для определения давле-
ния.
Всем больным были выполнены хирургические вмешательства, включавшие
устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и создание дополнительного
клапанного механизма в зоне гастроэзофагеального перехода – фундопликацию.
Выбор оперативного доступа определялся индивидуально. Большинству па-
циентов вмешательство было выполнено лапароскопическим методом. Трем боль-
ным со спаечным процессом в брюшной полости операция была осуществлена че-
рез левостороннюю торакотомию.
При укорочении пищевода, вывяленным в ходе хирургического вмешательст-
ва, пятерым пациентам фундопликационная манжета формировалась на уровне но-
жек диафрагмы или в грудной полости, а пластика хиатального отверстия осущест-
влялась только собственными тканями. Всем остальным больным коррекция разме-
ров пищеводного отверстия диафрагмы выполнялась с применением протезирую-
щих материалов.
Выбор варианта антирефлюксной реконструкции осуществлялся с учетом со-
кратительной функции пищевода (на основании данных эзофагоманометрии).
Методы изучения результатов
Все пациенты проходили плановые осмотры и инструментальные исследова-
ния в послеоперационном периоде.
Стандартными сроками клинического обследования являлись три месяца,
полгода, один год и три года после хирургического лечения. Через полгода всем
пациентам проводилась оценка качества жизни по стандартной анкете SF-36. Боль-
ным, имевшим до операции клинические или эндоскопические проявления желу-
дочно-пищеводного заброса, дополнительно проводился опрос по шкале GERD –
HRQL. Данные сравнивались с показателями анкеты до хирургического лечения.
Основным методом инструментальной оценки результатов оперативного ле-
чения являлась рентгенография верхних отделов пищеварительного тракта с кон-
трастным веществом (BaSO4). Плановое исследование проводилось через три ме-
сяца и один год после хирургического вмешательства.
Эндоскопическое исследование пациентам выполнялось через полгода.
Методы статистической обработки результатов
Математический анализ результатов проводился с использованием про-
граммного обеспечения “Windows 2010” и пакета для статистической обработки
данных “SASv9.4” на персональном компьютере.
Для количественных показателей проводилась проверка на нормальность с
помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При оценке нормально распределен-
ных количественных показателей рассчитывалось среднее значение±стандартное
отклонение, иначе указывались медиана и 25% и 75% квартили. Качественные по-
казатели рассчитывались как количество и процент для каждого значения. Для ана-
лиза динамики количественных показателей был использован критерий Вилкоксона
для зависимых выборок. Для оценки динамики качественных показателей исполь-
зовался частотный анализ с применением критерия Мак-Немара. Различия призна-
вались значимыми при уровне p<0,05. Результаты исследования Для определения лечебной тактики у пациентов с рецидивными грыжами был проведен углубленный анализ нарушения функции верхних отделов пищевари- тельного тракта. Клинические проявления заболевания складывались из симптомов гастроэзо- фагеального рефлюкса и нарушения транспорта пищи через желудок. К первой группе признаков относились изжога, отрыжка, регургитация желудочного содер- жимого, реже – одинофагия или дисфагия. Вторую категорию проявлений заболе- вания составляли болевой синдром с локализацией в эпигастральной области или за грудиной после приема пищи. Сроки рецидива грыж пищеводного отверстия диафрагмы (возобновление прежних или появление новых симптомов заболевания) колебались от 1 года до 10 лет (Рисунок 3.). Количество пациентов (абс.) 4 1-2 года3-4 года5-6 лет7-8 лет9-10 лет Сроки рецидива заболевания (годы) МужчиныЖенщины Рисунок 3. Сроки рецидива хиатальных грыж. Инструментальная диагностика рецидива хиатальных грыж основывалась на данных эзофагогастроскопии и рентгенографии верхних отделов пищеварительного тракта с контрастным веществом (BaSO4). При необходимости выполнялась спи- ральная компьютерная томография органов грудной и брюшной полости. При эндоскопическом исследовании пищевода у пациентов с аксиальным и смешанным типом смещения визуализировалось расширение хиатального отвер- стия со смещением желудочно-пищеводного перехода выше мышечных ножек диафрагмы. Ретроградный осмотр (на инверсии) подтверждал дислокацию гастро- эзофагеального перехода в грудную клетку. У больных со смешанными и параэзо- фагеальными рецидивными грыжами при эндоскопии на инверсии визуализирова- лось смещение в грудную клетку части желудка параллельно пищеводу. В девяти случаях у пациентов с рецидивными хиатальными грыжами воспа- лительных изменений слизистой оболочки пищевода не определялись. У пяти больных данной группы имело место параэзофагеальное смещение желудка в груд- ную полость, у четверых – аксиальное. Эрозивный эзофагит степени “A” при эндоскопическом осмотре имел место у 13 (23,6%) пациентов с аксиальными и смешанными рецидивными хиатальными грыжами. Повреждения слизистой оболочки степени “B” были диагностированы у 27 (49,1%) человек настоящего исследования с аналогичными анатомическими из- менениями. Эрозивный эзофагит степени “C” и “D” отмечался по одному разу (1,8% и 1,8% соответственно) у больных с III типом рецидивных грыж пищеводно- го отверстия диафрагмы. У двух пациентов (3,6%) со смешанными рецидивными хиатальными грыжа- ми при эндоскопическом осмотре были выявлены пептические язвы абдоминаль- ного отдела пищевода (диаметром 7 и 12 мм соответственно) на фоне эрозивного эзофагита. В одном случае (1,8%), также при смешанном типе анатомических измене- ний, была диагностирована компенсированная пептическая стриктура пищевода (диаметром 9 мм), не требовавшая дилятации (Таблица 5). Таблица 5 - Тип и тяжесть воспалительных изменений пищевода Количество пациентов (абс.) ТипЭзофагит Эзофагит Эзофагит Эзофагит анатомическихстепенистепениии нарушений“A”-“B”“C”-“D”язвастриктура пищевода пищевода Аксиальная грыжа (I тип)29--- Смешанная грыжа (III тип)9221 Цилиндроклеточная метаплазия слизистой оболочки пищевода по кишечному типу при с рецидивными хиатальными грыжами по смешанному типу. Протяжен- ность цилиндроклеточной метаплазии варьировала от 1,5 до 3,0 см. Неопластиче- ской трансформации не отмечалось. При осмотре слизистой оболочки желудка патологии не отмечалось в 36 (75,5%) случаях. У 17 (20,9%) человек (4 пациентов с параэзофагеальными и 13 больных со смешанными грыжами) при гастроскопии были диагностированы эро- зивные изменения слизистой оболочки смещенных в грудную клетку отделов же- лудка. У двух (3,6%) пациентов с рецидивными хиатальными грыжами смешанного типа были выявлены язвенные дефекты находящейся в грыжевом выпячивании фундальной части желудка. Подобные изменения также трактовались как обуслов- ленные механической травмой (Таблица 6). Таблица 6 - Тип и тяжесть воспалительных изменений желудка. ТипКоличество пациентов (абс.) анатомических нарушенийЭрозивный гастритЭрозивный гастрит и язва желудка Параэзофагеальная грыжа4- (II тип) Смешанная грыжа (III тип)132 Данные рентгенологического исследования верхних отделов пищеваритель- ного тракта в целом совпадали с результатами эндоскопического осмотра. При аксиальном варианте рецидивных хиатальных грыж у всех 33 больных отмечалась дислокация гастроэзофагеального перехода в средостение по оси пище- вода. В пяти случаях нельзя было полностью исключить наличие “желудочного клапана” – ротации смещенной в средостение части желудка по аксиальной или поперечной оси. В отличие от первичных аксиальных грыж, рецидивные изменения подобного типа рентгенологически всегда представлялись фиксированными в зоне хиатального отверстия. При рецидивных параэзофагеальных грыжах пищеводного отверстия диа- фрагмы у всех пятерых пациентов на рентгенограммах определялось естественное анатомическое положение гастроэзофагеального перехода со смещением части же- лудка через хиатальное отверстие в средостение. В отличие от изменений анатомии по аксиальному типу, при данном варианте грыж при рентгеноскопии отмечалось заполнение BaSO4 дислоцированного в грудную клетку желудка не из пищевода, а ретроградно из расположенной в брюшной полости части органа. У 17 пациентов со смешанными рецидивными хиатальными грыжами на рентгенограммах определялись свойственные как аксиальным, так и параэзофаге- альным типам анатомических нарушений признаки. Желудочно-пищеводное соус- тье и часть желудка, чаще – его фундальный отдел, располагались в средостении. Пациентам с рецидивными хиатальными грыжами и признаками (клиниче- скими, эндоскопическими или рентгенологическими) формирования “желудочного клапана” для уточнения характера анатомических изменений проводилась спираль- ная компьютерная томография органов грудной и брюшной полости. Исследование было выполнено 27 больным (5 - с аксиальными, 5 - с параэзофагеальными и 17 - со смешанными грыжами). При необходимости применялся водорастворимый контра- стный препарат. Наличие “желудочного клапана” при компьютерной томографии было кон- статировано у 22 пациентов (16 со смешанным и 5 с параэзофагеальным типом ре- цидивных грыж пищеводного отверстия диафрагмы). У одного больного со сме- шанной рецидивной хиатальной грыжей результат исследования был ложноотрица- тельный (тип патологии был установлен на основании данных эндоскопии). Лож- ноположительных заключений не было. Чувствительность методики при данной патологии составила 95,4%, специфичность 100%. Всем пациентам исследования с аксиальными и смешанными хиатальными грыжами типа выполнялась 24-часовая импеданс pH-метрия пищевода. Больным с параэзофагеальными грыжами исследование не проводилось в связи с отсутствием условий возникновения гастроэзофагеальный рефлюкса. Кислый желудочно-пищеводный заброс был диагностирован у 7 из 33 (21,2%) пациентов с рецидивными аксиальными хиатальными грыжами и 5 из 17 (29,4%) больных с изменениями по смешанному типу. Щелочной рефлюкс был констатирован у 26 (78,8%) и 7 (41,1%) человек соответственно. У пяти (29,4%) пациентов со смешанными рецидивными грыжами пищевод- ного отверстия диафрагмы при 24-часовой импеданс pH-метрии патологического рефлюкса не отмечалось (Таблица 7). Таблица 7 - Тип гастроэзофагеального рефлюкса. ТипКоличество пациентов (абс.) анатомическихОтсутствиеКислыйЩелочной нарушенийрефлюксарефлюксрефлюкс Аксиальная грыжа (I тип)-726 Параэзофагеальная грыжа5-- (II тип) Смешанная грыжа (III тип)557 Анализ результатов клинического и инструментального исследования у боль- ных с рецидивными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы явился основани- ем для разработки диагностического алгоритма (патент на изобретение № 2733894. РФ, МПК А61В 17/00. Способ выбора тактики лечения при рецидивных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы: №2019129796: заявл. 20.09.2019: опубл. 07.10.2020 Бюл.№28 стр. 25 /Василевский Д.И., Бечвая Г.Т., Ахматов А.М.), позво- ляющего достоверно выявить характер анатомических и функциональных измене- ний верхних отделов пищеварительного тракта и определить верную лечебную стратегию (Рисунок 4). Возобновление клинических симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы после хирургического лечения Эндоскопическое исследованиеРентгенологическое исследование пищевода и желудкапищевода и желудка с BaSO4 ОценкаОценкаОценкаОценка измененийизмененийтипаналичия слизистойслизистойрецидивнойстриктур, оболочкиоболочкихиатальнойукорочения пищеводажелудкагрыжипищевода Определение показанийКомпьютерная томография к эндоскопическиморганов грудной и брюшной методамлечения и их проведениеполости для подтверждения при цилиндроклеточной(исключения) наличия метаплазии“желудочного клапана” и стриктурах пищевода 24-часовая импеданс pH-метрия пищевода Выбор тактики лечения рецидивной хиатальной грыжи Аксиальные и смешанные грыжи с рефрактерным к медикаментозной терапии гастроэзофагеальным рефлюксом или параэзофагеальные и смешанные грыжи с формированием “желудочного клапана” Хирургическое лечение обосновано Рисунок 4 . Алгоритм обследования для выбора тактики лечения при рецидивных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Показания к хирургическому лечению пациентов определялись на основании проведенного инструментального обследования в соответствии с разработанным алгоритмом. Для больных с аксиальными и смешанными рецидивными грыжами пище- водного отверстия диафрагмы необходимость хирургического лечения определя- лась возобновлением проявлений гастроэзофагеального рефлюкса (клинических, эндоскопических, морфологических, импеданс pH-метрических), рефрактерных к медикаментозной терапии. Кроме того, у пациентов со смешанным типом анатомических нарушений, так же, как и у больных с рецидивными параэзофагеальными хиатальными грыжа- ми, показанием к повторной операции являлось нарушение пассажа пищи, обу- словленное формированием “желудочного клапана” (подтвержденного при инст- рументальном обследовании). Для выбора варианта антирефлюксной реконструкции при планировании по- вторных хирургических вмешательств всем пациентам выполнялась эзофагомано- метрия высокого разрешения (Таблица 8). Таблица 8 - Тип сократительной активности пищевода. ТипКоличество пациентов (абс.) анатомическихНормальная УмеренноеТяжелоеУсиление нарушениймоторикаослабление ослаблениемоторики моторикимоторики Аксиальная32271 грыжа (I тип) Параэзофагеальная5--- грыжа (II тип) Смешанная593- грыжа (III тип) Вторым важным вопросом планирования хирургического вмешательства при рецидивных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы являлся выбор оператив- ного доступа. Первичные операции по поводу хиатальной грыжи всем больным были вы- полнены трансабдоминальным доступом, 48 (87,3%) из 55 с применением малоин- вазивных технологий, 7 (12,7%) - через лапаротомию. Трое из 48 человек, перенес- ших лапароскопическое устранение хиатальной грыжи, в связи с различными забо- леваниями позднее были оперированы лапаротомным доступом. Таким образом, десять пациентов (18,2%) с рецидивными хиатальными гры- жами перенесли открытые хирургические вмешательства на органах верхнего эта- жа брюшной полости. Данное обстоятельство требовало прогнозирования возмож- ного изменения тактики операции в случае возникновения сложностей выполнения абдоминального доступа. Поскольку современные малоинвазивные хирургические технологии по сте- пени безопасности сопоставимы с конвенциональными методиками, в качестве аль- тернативы лапароскопическому вмешательству при возникновении технических сложностей у пациентов с рецидивными хиатальными грыжами планировался трансторакальный доступ. Первым этапом выполнялась диагностическая лапароскопия. Необходимость изменения оперативного доступа возникла в трех (5,4%) случаях. У одного челове- ка в связи с выраженным адгезивным процессом в среднем и верхнем этажах брюшной полости, двух больных – из-за плотных сращений в зоне планируемого вмешательства. Остальным 52 (94,6%) пациентам повторные операции были осу- ществлены лапароскопически. Методология ревизионного вмешательства предполагала полное разделение сращений между всеми анатомическими образованиями под левым куполом диа- фрагмы. Последовательно выделялись все элементы грыжевого выпячивания: кар- диальный и фундальный отделы желудка, гастроэзофагеальный переход, абдоми- нальный и нижний грудной сегменты пищевода. При параэзофагеальных и сме- шанных грыжах в обязательном порядке после мобилизации осуществлялось цир- кулярное иссечение грыжевого мешка до границы кардиальной части и тела желуд- ка. Выполненная ранее антирефлюксная реконструкция полностью разделялась. После выполнения всех перечисленных мероприятий проводилась визуальная оценка изменений анатомии пищевода, желудка и диафрагмы. Принципиальными вопросами при выборе варианта повторной операции яв- лялись длина абдоминального отдела пищевода и размеры грыжевых ворот (хиа- тального отверстия). Механическая прочность ножек диафрагмы, в связи с рециди- вом грыжи, изначально считалась недостаточной. При укорочении пищевода (длине абдоминального его отдела менее 2,0 см) вероятность повторного смещения желудка в грудную полость считалось крайне высокой. Для устранения гастроэзофагеального рефлюкса и предотвращения обра- зования “желудочного клапана” вокруг желудочно-пищеводного перехода форми- ровалась циркулярная (механически более устойчивая к разрушению по сравнению с любой частичной) фундопликационная манжета. Ножки диафрагмы в подобной ситуации сшивались спереди и позади от созданной циркулярной муфты без до- полнительного укрепления протезирующими материалами, поскольку идея их при- менения отсутствовала. Описанная хирургическая тактика была реализована у пяти (9,1%) пациентов (троих с аксиальными и двоих со смешанными) рецидивными хиатальными грыжа- ми. В качестве антирефлюксной реконструкции одному человеку с нормокинезией пищевода была выполнена операция R. Nissen. Четырем больным с нарушением сократительной активности пищевода осуществлена “мягкая” полная фундоплика- ция (“short floppy R. Nissen”). Поскольку необходимость применения протезирующих материалов при лю- бых рецидивных грыжах, в том числе и хиатальных, в настоящее время является признанной, дальнейший выбор варианта пластики определялся размерами хиа- тального отверстия. При размерах пищеводного отверстия диафрагмы до 5 см выполнялась задняя крурорафия не рассасывающимся плетеным атравматическим материалом (“Ethibond” 2-0) с укреплением зоны швов полимерным имплантатом линейной или U-образной формы. Всегда использовались сетчатые протезы из “тяжелого поли- пропилена” (“Prolen”, “Линтекс”), перекрывающие ножки диафрагмы на 2,0-2,5 см влево и вправо, которые фиксировались герниостеплером. Кромка протеза для пре- дотвращения контакта и повреждения пищевода располагалась не ближе 2 мм от внутреннего края хиатального отверстия. Задняя протезирующая пластика пищеводного отверстия диафрагмы была осуществлена 18 (32,7%) пациентам с рецидивными, исключительно аксиальными, хиатальными грыжами. При размерах пищеводного отверстия диафрагмы более 5 см для снижения механической нагрузки на ножки диафрагмы всегда выполнялась передняя и задняя крурорафия с укреплением линии швов имплантатами из такого же полимерного материала линейной формы и по тем же принципам. Кпереди и влево от пищевода, в проекции сердца, для исключения его ранения металлическими скобками степле- ра, сетчатый протез всегда фиксировался только отдельными узловыми швами атравматической нитью (“Vicril” 3-0). Подобный вариант пластики хиатального отверстия был осуществлен 29 (52,7%) больным (11 пациентам с аксиальными, 5 – с параэзофагеальными и 13 – со смешанными рецидивными грыжами). При физиологической сократительной активности пищевода в качестве анти- рефлюксной реконструкции применялась циркулярная фундопликация R. Nissen, наиболее устойчивая к разрушению и позволяющая добиться максимального кон- троля желудочно-пищеводного заброса. Методика была осуществлена 12 (21,8%) пациентам (2 с аксиальными, 5 – с параэзофагеальными и 5 - со смешанными хиа- тальными грыжами). У пациентов с нарушениями сократительной активности пищевода предпоч- тение отдавалось неполной задней фундопликации на 270° A. Toupet. Данный спо- соб антирефлюксной реконструкции позволял достичь хорошего контроля желу- дочно-пищеводного заброса и снизить риск развития негативных побочных эффек- тов (механической дисфагии).Данный вариант антирефлюксной реконструкции был осуществлен 35 (63,6%) пациентам (27 с аксиальными и 8 - со смешанными) реци- дивными хиатальными грыжами. Необходимость конверсии оперативного доступа в левостороннюю торако- томию из-за спаечного процесса в брюшной полости возникла у одного пациента с аксиальной и двух больных со смешанными рецидивными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. При трансторакальных операциях, также как и при лапаро- скопических, выбор тактики хирургического вмешательства основывался на оценке длины абдоминального отдела пищевода и размерах хиатального отверстия. У 3 пациентов, оперированных торакальным доступом, длина абдоминально- го отдела пищевода была не менее 2,0 см, что. позволяло выполнить полное вос- становление естественной анатомии. В отличие от лапароскопических вмеша- тельств, последовательность оперативных действий была обратной, поскольку фундопликационная манжета низводилась в брюшную полость, а протез фиксиро- вался с плевральной стороны диафрагмы. В качестве варианта фундопликации была выбрана неполная (на 270°) боко- вая реконструкция Belsey. После формирования манжеты хиатальное отверстие ушивалось до необходимых размеров по правой (передне-правой) стенке пищевода. Протез U- образной формы из “тяжелого” полипропилена фиксировался поверх ли- гатур отдельными узловыми швами атравматической нитью (“Prolen” 3-0). Варианты оперативного доступа, способы пластики хиатального отверстия и типы антирефлюксной реконструкции желудочно-пищеводного перехода суммиро- ваны в таблицах 9 и 10. Таблица 9 - Вариант пластики хиатального отверстия. Количество пациентов (абс.) ТипЛапароскопическиеТоракальные анатомическихвмешательствавмешательства нарушенийПластика Пластика Пластика Пластика безсбезс протеза протезом протеза протезом Аксиальная грыжа (I тип)329-1 Параэзофагеальная грыжа-5-- (II тип) Смешанная грыжа (III тип)213-2 Таблица 10 - Вариант антирефлюксной реконструкции. ТипКоличество пациентов (абс.) анатомическихЛапароскопическиеТоракальные нарушенийвмешательствавмешательства Свобод- Жесткие Свобод- Жесткие ныекруговыеныекруговые круговые пластики круговые пластики илиили неполныенеполные пластикипластики Аксиальная грыжа (I тип)2931- Параэзофагеальная грыжа-5-- (II тип) Смешанная грыжа (III тип)1052- На основании изложенной тактики был разработан алгоритм выбора варианта операции при рецидивных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (Рисунок 5). Диагностическая лапароскопия Спаечный процесс, препятствующийОтсутствие спаечного процесса, безопасному выполнению операциипрепятствующего безопасному выполнению операции Левосторонняя торакотомияЛапароскопическая операция Мобилизация нижнего грудного и абдоминального отделов пищевода, кардиального, фундального (при необходимости и более дистальны) отделов желудка, зоны хиатального отверстия со всех сторон Разделение антирефлюксной реконструкции (фундальной манжеты) Оценка длины абдоминальногоОценка размеров хиатального отдела пищеводаотверстия АбдоминальныйАбдоминальныйРазмерыРазмеры отдел пищеводаотдел пищеводахиатальногохиатального менее 2 смболее 2 смотверстияотверстия менее 5 см,более 5 см, прочныенепрочные ножкиножки диафрагмыдиафрагмы ЦиркулярнаяЗадняяПередняя свободная илипротезирующаяи задняя “жесткая”пластикапротезирующая фундопликацияхиатальногопластика в груднойотверстияхиатального полостиотверстия ПластикаФундопликация (в зависимости от типа сократительной хиатальногоактивности пищевода) в брюшной полости отверстия собственными тканями Рисунок 5. Алгоритм хирургического лечения рецидивных хиатальных грыж. Продолжительность хирургических вмешательств у пациентов с рецидивны- ми грыжами пищеводного отверстия диафрагмы в среднем составляла 195,0±41,7 минут (медианное значение 200(150;235) минут) (Рисунок 6). Время операции (мин)300 100 МинимальноеМаксимальноеСреднее Рисунок 6. Время оперативного вмешательства. Достаточно большая продолжительность операций являлась следствием объ- ективной причины – необходимости разделения сращений между органами брюш- ной полости, занимавшего дополнительное время. Временных затрат требовало и устранение интраоперационных осложнений, имевших место у 10 (18,2%) пациентов с рецидивными хиатальными грыжами (Ри- сунок 7). Частота осложнений (абс.) 2 ПневмотораксКровотечениеПерфорация полого органа Рисунок 7. Частота интраоперационных осложнений Специфические побочные эффекты хирургического лечения рецидивных хиа- тальных грыж (дисфагия, нарушение механизма отрыжки и рвоты, метеоризм) от- мечались у 17 (30,9%) пациентов (Рисунок 8). Частота побочных эффектов (абс.) 4 0 ТранзиторнаяНарушениеМетеоризм дисфагияотрыжки и рвоты Рисунок 8. Частота специфических побочных эффектов операций. Механической причиной перечисленных негативных последствий для данно- го типа операций практически всегда является транзиторная гиперфункция анти- рефлюксной реконструкции (фундопликационной манжеты). Хирургические вме- шательства при рецидивных хиатальных грыжах являются достаточно травматич- ными, выполняются уже измененных тканях и практически всегда приводят к их выраженному отеку. Данный патофизиологический механизм и обусловливал раз- витие специфических нежелательных эффектов у пациентов данного исследования. У всех пациентов с исследования побочные последствия оперативного лече- ния рецидивных грыж пищеводного отверстия диафрагмы полностью регрессиро- вали в течение первого месяца. Средняя продолжительность пребывания в стационаре у пациентов с реци- дивными хиатальными грыжами составило 15,0±3,0 суток (медианное значение - 15(13;18) суток). Помимо указанных факторов (травматичность операции, частота осложнений и побочных эффектов хирургического лечения), еще одной составляющей, влияв- шей на продолжительность пребывания в стационаре больных с рецидивными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, являлся этап инструментальной ди- агностики, также требовавший времени (Рисунок 9). Время пребывания в стационаре 14 (сутки) 6 МинимальноеМаксимальноеСреднее Рисунок 9. Продолжительность пребывания в стационаре. Отдаленные результаты оперативных вмешательств были оценены у 53 (96,3%) пациентов с рецидивными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Не удалось проследить долгосрочные показатели лечения двух больных (с аксиальной и параэзофагеальной грыжами). Сроки наблюдения составили от 12 до 60 месяцев. У большей части пациен- тов - 34 (64,1% от всех с прослеженными отдаленными результатами лечения) - пе- риод наблюдения был более трех лет (Рисунок 10). Количество пациентов (абс.) 5 12-24 месяца25-36 месяцев37-48 месяцев49-60 месяцев Рисунок 10. Сроки наблюдения пациентов. Симптомы желудочно-пищеводного заброса по анкете GERD – HRQL после оперативного вмешательства были выявлены у 4 (из 45, имевших до повторной операции проявления гастроэзофагеального рефлюкса) – 8,9% пациентов. У 41 (91,1%) больного, имевшего до операции симптомы желудочно-пищеводного за- броса, после хирургического лечения проявления гастроэзофагеального рефлюкса полностью регрессировали. Эффективность устранения желудочно-пищеводного заброса была значимой (р<0,0001) (Рисунок 11). Количество пациентов (абс.) 10 Проявления гастроэзофагеального рефлюкса До повторной операцииПосле повторной операции Рисунок 11. Проявления рефлюкса У одного из указанных четырех пациентов с возвратом симптомов гастроэзо- фагеального рефлюкса имелось укорочение пищевода, и свободная циркулярная фундопликационная манжета формировалась в средостении. Объективный анализ результатов оперативных вмешательств у пациентов с рецидивными хиатальными грыжами основывался на данных рентгенологического исследования верхних отделов пищеварительного тракта с контрастным вещест- вом, эзофагогастроскопии и 24-часовой импеданс pH-метрии пищевода. Естественное положение желудка при рентгенографическом исследовании было документировано у 43 (81,1% с оцененными результатами) больных с реци- дивными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Для пациентов с изначально сформированной в грудной клетке фундоплика- ционной манжетой подобное ее положение рассматривалось как естественное. У всех пяти больных с подобным вариантом хирургического вмешательства и про- слеженными отдаленными результатами лечения на рентгенограммах определя- лась функционирующая (пропускающая контрастное вещество в желудок неболь- шими порциями и препятствующая его ретроградному забросу) циркулярная анти- рефлюксная реконструкция на уровне ножек диафрагмы или чуть выше их в средо- стении. Изначальный тип анатомических нарушений у пациентов с хорошим отда- ленным результатом лечения представлен в таблице 11. Таблица 11 - Хороший результат хирургического лечения Тип анатомических нарушенийКоличество пациентов (абс.) Аксиальный (I тип)26 Параэзофагеальный (II тип)4 Смешанный (III тип)13 Повторная дислокация желудка в грудную клетку и разрушение антиреф- люксной реконструкции при рентгенографическом исследовании верхних отделов пищеварительного тракта была констатирована у 5 пациентов (9,4% человек с про- слеженными отдаленными результатами). Во всех указанных случаях на рентгено- граммах визуализировался рецидив хиатальной грыжи по аксиальному типу. Изначальный тип анатомических изменений у пациентов с неудовлетвори- тельными результатами хирургического лечения представлен в таблице 12. Таблица 12 - Неудовлетворительный результат хирургического лечения ТипКоличество пациентов (абс.) анатомических нарушений Аксиальный (I тип)3 Параэзофагеальный (II тип)- Смешанный (III тип)2 Результаты эндоскопического осмотра в отдаленные сроки после операций у пациентов обеих групп соответствовали данным рентгенологического исследова- ния. У больных с хорошим результатом лечения отсутствовали визуальные при- знаки воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода, обусловленные с гастроэзофагеальным рефлюксом. У пациента с пептической стриктурой пищевода было констатирована их компенсация (свободное прохождение аппарата через зону сужения). У всех больных с цилиндроклеточной метаплазией и эффективным кон- тролем желудочно-пищеводного заброса отмечено отсутствие прогрессирования площади изменений и неопластической трансформации (по данным морфологиче- ского исследования). При осмотре желудка изменений слизистой оболочки у всех больных с хоро- шими результатами хирургического лечения не определялось. У пациентов с рецидивом хиатальных грыж отмечались визуальные проявле- ния гастроэзофагеального рефлюкса, соответствующие дооперационным. У двоих больных определялся эрозивный эзофагит степени “B”. У одного человека конста- тировано прогрессирование, еще у одного - появление de novo цилиндроклеточной метаплазии пищевода без развития неоплазии (по данным гистологического иссле- дования). Импеданс pH-метрия пищевода у больных с возобновлением клинических проявлений гастроэзофагеального рефлюкса, выявленных по анкете GERD – HRQL, во всех случаях подтвердило наличие заброса. У трех больных с возвратом симптомов желудочно-пищеводного заброса и повторным рецидивом хиатальной грыжи тип и тяжесть гастроэзофагеального реф- люкса соответствовали дооперационным. У одного пациента со сформированной в грудной полости фундопликационной манжетой тяжесть желудочно-пищеводного заброса была значительно меньше, чем до хирургического лечения. Субъективная интегральная оценка качества жизни после проведенного лече- ния у пациентов с рецидивными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы осу- ществлялась по шкале “SF-36 Health Status Survey” (Рисунок 12). Среднее значение показателя 46 Показатели качества жизни по шкале "SF-36" Физический компонент здоровья (PH) Психический компонент здоровья (PH) Рисунок 12. Показатели качества жизни пациентов. Средние значения совокупных показателей качества жизни по физическому компоненту здоровья (Physical health – PH) составили 47,5±3,9 (медианное значение 47(45;50). По психическому компоненту здоровья (Mental Health - MH) средние значения были 46,4±4,3 (медианное значение 47(43;50). Полученные показатели были близки к средним популяционным показателям. Подводя итог представленному анализу отдаленных результатов хирургиче- ского лечения пациентов с рецидивными хиатальными грыжами, следует кратко сформулировать его итоговые положения. Полного восстановления нормальных взаимоотношений между пищеводом, желудком и диафрагмой с эффективным контролем гастроэзофагеального рефлюк- са удалось добиться у 43 (81,1% больных с прослеженными отдаленными результа- тами). Неполное восстановление анатомии с устранением риска формирования “же- лудочного клапана” и надежным контролем гастроэзофагеального заброса было достигнуто у 4 (7,5%) пациентов. Неполное восстановление анатомии с частичным контролем желудочно- пищеводного заброса констатировано у 1 (1,8%) (Таблица 13). Таблица 13 - Отдаленные результаты лечения Критерий оценкиКоличество пациентов Полное восстановление анатомии, отсутствие43 (81,1%) гастроэзофагеального рефлюкса Неполное восстановление анатомии, отсутствие4 (7,5%) гастроэзофагеального рефлюкса Неполное восстановление анатомии, сохранение1 (1,8%) гастроэзофагеального рефлюкса Анатомический рецидив, отсутствие2 (3,7%) гастроэзофагеального рефлюкса Анатомический рецидив, возврат3 (5,7%) гастроэзофагеального рефлюкса Всего53 (100%) Повторный рецидив хиатальной грыжи без образования “желудочного клапа- на” и без симптомов гастроэзофагеального рефлюкса отмечен у 2 (3,7%) человек, рецидив с возобновлением желудочно-пищеводного заброса, но без формирования “желудочного клапана” - у 3 (5,7%) пациентов. ВЫВОДЫ 1. Разработанный алгоритм диагностики рецидивных грыж пищеводного отверстия диафрагмы позволяет выявить тип анатомических и функциональных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта, и определить лечебную стратегию. Использование компьютерной томографии органов грудной и брюшной полости позволяет выявить наличие “желудочного клапана” с чувст- вительностью 94,5% и специфичностью 100%. 2. Хирургическое лечение рецидивных хиатальных грыж обосновано при возобновлении рефрактерного к медикаментозной терапии гастроэзофагеально- го рефлюкса, отмечающегося у 81,8% больных. Повторные операции показаны при рецидивных грыжах с анатомическими нарушениями (“желудочном клапа- не”), приводящими к развитию угрожающих жизни состояний или несущих риск их возникновения. Подобный вариант заболевания отмечается у 40,0% па- циентов. 3. Выбор оперативного доступа при хирургическом лечении рецидивных хиатальных грыж должен осуществляться на основании диагностической лапа- роскопии. При выраженном спаечном процессе в брюшной полости показана конверсия доступа на левостороннюю торакотомию. Подобная необходимость возникает у 5,4% пациентов. В остальных случаях возможно выполнение по- вторного вмешательства через брюшную полость с использованием малоинва- зивных хирургических технологий. 4. Выполнение антирефлюксной реконструкции в брюшной полости с протезирующей пластикой хиатального отверстия показано при длине абдоми- нального отдела пищевода не менее 2,0 см. При укорочении брюшного отдела пищевода фундопликационная манжета должна формироваться на уровне но- жек диафрагмы или в средостении, а пластика хиатального отверстия осуществ- ляться только собственными тканями. 5. Ревизионные операции при рецидивных грыжах пищеводного отвер- стия диафрагмы сопровождаются повышенной частотой интраоперационных осложнений, отмечающихся в 18,2% случаев. Своевременное выявление и уст- ранение возникших осложнений не влияет на общую тактику лечения и его от- даленные результаты. 6. Хирургическое лечение рецидивных хиатальных грыж является эффек- тивным и обоснованным. Хорошие отдаленные результаты отмечаются в 90,5% случаев. Повторный рецидив заболевания возникает у 9,5% пациентов. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для определения хирургической тактики при рецидивных грыжах пи- щеводного отверстия необходимо использование разработанного практического алгоритма диагностики, включающего эзофагогастроскопию, 24-часовую импе- данс pH-метрию пищевода, рентгеногрфическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта и компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости. 2. Показаниями к хирургическому лечению рецидивных грыж пищевод- ного отверстия диафрагмы является не поддающийся медикаментозной терапии гастроэзофагеальный рефлюкс, а также – нарушения висцеральной анатомии, несущие риск развития угрожающих жизни осложнений (обструкции или нек- роза находящихся в грыжевом выпячивании органов). 3. Для выбора оперативного доступа оправданно выполнение диагности- ческой лапароскопии. При выраженном спаечном процессе, препятствующем безопасному осуществлению хирургического вмешательства через брюшную полость, обосновано его проведение через левостороннюю торакотомию. 4. Выбор тактики оперативного вмешательства, в соответствии с предло- женным алгоритмом, должен определяться длиной абдоминального отдела пи- щевода и размерами хиатального отверстия. При укорочении пищевода показа- но формирование фундопликационной манжеты в грудной полости. При нор- мальной длине абдоминального отдела (не менее 2,0 см) показано полное вос- становление нормальной анатомии с применением протезирующих материалов для коррекции размеров хиатального отверстия. При размерах пищеводного от- верстия диафрагмы менее 5 см обоснована задняя пластика, при больших раз- мерах – передняя и задняя. 5. Выбор варианта антирефлюксной реконструкции при хирургическом лечении рецидивных хиатальных грыж должен основываться на данных эзофа- гоманометрии. При нормикинезии пищевода целесообразно выполнение жест- кой циркулярной реконструкци (R. Nissen), при нарушениях сократительной ак- тивности органа необходимо осуществление свободной циркулярной фундоп- ликации (“short floppy R. Nissen”) или неполных реконструкций (A. Toupet, R. Belsey). 6. Ревизионные хирургические вмешательства при рецидивных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы являются технически сложными, несут по- вышенный риск осложнений. Подобные операции должны выполняться в ста- ционарах, обладающих достаточным опытом в данной области хирургии.