Возможности повышения качества оказания медицинской помощи посредством применения у пострадавших с травмой груди неинвазивных и минихирургических технологий

Работа выполнена по нескольким направлениям на основании анализа сведений о блоках медико-статистических, организационно-методических материалов и групп клинических наблюдений в ряде медицинских организаций Санкт-Петербурга (табл. 1).
Таблица 1 – Материалы и клинические наблюдения исследования
материалы
клинические наблюдения
Первоначально проанализированы статистические неперсонифицированные данные о жителях СПб, учтённых по поводу ТрГ в 2016–2018 гг. (использованы сведения баз данных СПб ГБУЗ МИАЦ и ТОФОМС СПб). Всего в этот период в МО города законченно пролечены 5 589 пациентов с патологией груди.
Направления научных изысканий
Материалы и клинические наблюдения
Количеств енные параметры
медико- статистическое
Неперсонифицированные сведения о жителях Санкт- Петербурга с травмой груди учтенных в базах данных:
СПб МИАЦ 2016–2018 гг. ТФОМС СПб 2018 г.
5 589 чел. 240
5 349
организационно- методическое
Случаи экспертной оценки качества оказания хирургической помощи с разбором на СПбГорКЭК,
среди них наблюдения с ТрГ в 2008–2018 гг.
385 97
клиническое
Пострадавшие с ТрГ, которым МедП оказывалась в: СПБ ГБУЗ «Гор. Александр. б-ца» 2007–2011 гг. 2018–2019 гг. ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС 2013–2017 гг.
1 099 чел. 330 408 361
Организационно-методически изучены также результаты оценки КМП при претензиях граждан на качество их обследования и лечения, в случаях смерти пациентов в МедУч и при разногласиях в заключениях по экспертизе КМП в 2008–2018 гг. За анализируемый период на заседаниях ГорКЭК СПб КЗ рассмотрены 385 случаев оценки КМП. В 240 наблюдениях (63,3%) разобраны особенности оказания МедП при патологии хирургического профиля. Среди них выделены случаи оказания МедП пациентам с заболеваниями по профилю ТХ – 75 наблюдений и в 97 случаях осуществлена коллегиальная оценка КМП.
В клинической части работы ретро- и проспективно оценены результаты лечения
1 099 пациентов с патологией груди, прошедших обследование и лечение в 2007–2019 гг. на клинических базах кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СЗГМУ: ГАБ (738 чел.) и ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова (361 чел.).
В ходе работы использовались методики: клинического обследования пациентов; лабораторные (микроскопические, биохимические, цитологические, бактериологические); лучевые (рентгенологические: полипозиционная Rx-графия и Rx-скопия грудной клетки, Rx-графия брюшной полости, контрастные исследования: плеврография, МСКТ); инструментальные (ФБС, ДПП, ТС, ВТС, ТТ, УЗ-навигационная сонография ПП, перикарда и брюшной полости); морфологические. Состояние пациентов оценивалось по интегральным шкалам: ASА; AIS; ISS; APACHE.
В случаях пневмо- и гемоторакса у пострадавших с ТрГ традиционно выполнялось ДПП с принятием решения о проведении ТТ. В отдельных случаях осуществлялась ВТС под наркозом. В качестве инновационного лечебно- диагностического мероприятия при оказании МедП пострадавшим с ТрГ рассматривалась первичная (ориентировочная) ТС, выполняемая под м/а при навигации УЗИ, – в III–IV межреберье по передней подмышечной линии (при пневмо- или гемопневмотораксе), а также в точке, оптимальной для безопасного выполнения торакоцентеза при гемотораксе (как правило – VII или VIII межреберье по средней или задней подмышечной линии). У пострадавших с ТрГ такой вид ТС оказывался этапом ДПП под м/а. По результатам первичной ТС принималось решение о выполнении ВТС или сразу ТТ.
Данные исследования обрабатывались на персональном компьютере, используя программную систему STATISTICA for Windows (версия 10 Лиц. BXXR310F964808FA-V). Критерием статистической достоверности выводов считали общепринятую в медицине величину p<0,05. Основные результаты исследования и их обсуждение Результаты изучения медико-статистических данных о ТрГ у жителей Санкт-Петербурга. При анализе баз данных ТОФОМС СПб о 5 349 случаях оказания в 2018 г. МедП пациентам 27 стационаров города при ТрГ установлено, что в большинстве наблюдений пострадавшие госпитализируются в МедО, не лицензированнные в оказании МедП по профилю ТХ, их поступление в ЛПУ происходит, как правило, в ургентном порядке. ТрГ оказывается ТОП-нозологией, обусловливающей госпитализацию в ЛПУ (более чем в 50–60% случаев). Результаты ретроспективного изучения данных об оказании МедП пациентам ГАБ, госпитализированным в связи с ТрГ. Почти в половине случаев (159 из 330) при госпитализации в ГАБ пострадавших с ТрГ констатированы костные повреждения. ПневТ и ГемТ отмечены в 52% и 39% наблюдений групп контроля и исследования, соответственно. Основным (19%) источником ПневТ оказывались ранения легкого. ГемТ развивался вследствие повреждений: сердца (3%), легких (19%), сосудов ГрКл (13%) и диафрагмы (6%). В 79% случаев среди 330 пострадавших верифицировалась изолированная ТрГ, сочетанные повреждения констатированы в 21% наблюдений. Такое соотношение сохранялось и в сравниваемых группах. Минимальные степени анестезиологического риска (1–3), преобладали в случаях изолированной ТрОГ. Возможности неблагополучного исхода (3–5 степени) анестезии констатировались при наблюдениях сочетанной травмы. Среди пациентов, лечившихся инновационно по поводу ТрОГ, первичная ТС выполнена во всех случаях. ТТ у пострадавших с ТрОГ, обследованных посредством ТС, осуществлена в 10% (в группе контроля – в 18%). ВТС под наркозом в группе пациентов, пролеченных инновационно, осуществлена в 39% случаев (при обследовании и лечении в традиционном формате – 18%). В 51% случаев ТрГ после ТС под м/а и ВТС под наркозом выполнения ТТ не потребовалось. При точности диагноза на основании ТС, в 51% случаев манипуляции завершались ДПП. У 7 пострадавших с ТрГ, которым ТС не проводилась, выполнение ВТС под наркозом и ТТ оказалось напрасным по причине отсутствия показаний к этим операциям (прежде всего, – устойчивости гемостаза). ТС под м/а в диагностических целях при ТрГ по эффективности не уступает ВТС под наркозом, позволяя установить точный диагноз. Данные сравнения чувствительности, специфичности и точности методов верификации продолжающегося внутриплеврального кровотечения позволяют считать, что ТС под м/а и ВТС под наркозом превосходят остальные методы диагностики. Отличия в параметрах ТС и ВТС незначительны. Аналогичные результаты отмечаются и при анализе сведений об объеме свернувшегося гемоторакса. При повреждениях диафрагмы обращает внимание низкая диагностическая значимость традиционной технологии ДПП. По эффективности ТС и ВТС превосходят другие методы диагностики. При выявлении ПневТ, ГемПневТ или ГемТ посредством Rx-графии и УЗИ ПП их дренирование совмещается с первичной ТС, по данным которой принимается решение о последующих действиях: окончательном ДПП, конверсии в ВТС или осуществлении ТТ под наркозом. Предлагаемый алгоритм оказания МедП пациентам с ТрОГ позволяет сократить количество случаев выполнения ТТ почти в 2 раза: в группе контроля такие операции выполнены в 18,3% случаев, тогда как в группе исследования – в 10,3% наблюдений. Необоснованно ТС и ТТ под наркозом в группе исследования не выполнялись ни разу, тогда как в группе контроля ТС выполнена напрасно у 4 (14,3%) среди 28 пострадавших, а ТТ – у 3 чел. (9,4%) из 32. Противопоказаний к первичной ТС не было ни в одном случае, что позволяет считать ее необходимым компонентом штатного ДПП в случаях оказания МедП пациентам с ТрГ. Сроки лечения пострадавших с ТрГ в группе исследования составили 7–15 суток (в среднем 11±4,2), в группе контроля этот параметр колебался от 10 до 25 (в среднем 17±7,3) суток. При сравнении данных групп исследования с учетом предложенного алгоритма продолжительность лечения при использовании ТС в случаях ТрОГ оказывается короче на 6 суток. Анализ показателей встречаемости негативных состояний, выявленных у пострадавших группы сравнения, позволяет достоверно считать, что использование инновационных лечебно- диагностических мероприятий способствует оптимизации тактики оказания МедП пострадавшим с ТрОГ. При применении инноваций показатель общей летальности снизился с 14 до 9%. В 22,3% наблюдений среди пострадавших с ТрОГ в группе с сочетанной ТрОГ средней и тяжелой степени, где использована традиционная тактика, случаи смерти отмечены в 14,9%. При инновационной тактике летальные исходы отмечены в 9% наблюдений в сроки от момента поступления до 7–8 суток (на 18% ниже, чем при обследовании и лечении пациентов в традиционном формате). В целом использование предлагаемого алгоритма оказания МедП пациентам с ТрГ, поступающим в ЛПУ, в которых по штату не предусмотрены специальности профиля ТХ, себя оправдывает. Результаты проспективного изучения данных об оказании МедП пациентам ВЦЭРМ, госпитализированных в связи с ТрГ. На основании изучения данных о 361 пациенте в ВЦЭРМ с 2013 по 2017 гг. в связи с ТрГ установлено, что: в 2/3 случаев при приёме в МедУч подтверждён диагноз переломов ребер; свыше, чем в 1/3 наблюдений констатирован ушиб груди; из 4% случаев диагноз непроникающего ранения грудной стенки, выставленный специалистами бригад скорой помощи на догоспитальном этапе, в приемном покое подтвердился только лишь у 2%; диагноз травмы внутренних органов ГрКл (в частности ушиб легкого), в приемном покое ВЦЭРМ выставлен в 3% случаев. Также выявлено, что при госпитализации пострадавших с ТрГ в ВЦЭРМ не все повреждения ГрКл оказывались изолированными. В частности, почти в 6% наблюдений констатированы сочетанные травмы; в случаях переломов ребер они в большинстве наблюдений оказывались множественными (46%); различий в частоте повреждений с учетом стороны ГрКл не было (1:1); открытые переломы отмечены менее чем в 1% наблюдений ТрГКл; из всех видов травм, наблюдения переломов ребер составляют чуть более половины – 60%; случаев реберного клапана при переломах ребер не было; ТрГКл с повреждениями внутренних органов отмечены в 1/3 наблюдений; при минимуме шокогенной ТрГ – лишь в 1 случае. Основным хирургическим вмешательством (из 103 операций, проведённых в ВЦЭРМ) при ТрГ оказывалось ДПП – 90%. ТС выполнена в трех наблюдениях (1%), ВТС под наркозом – почти в 3% и ТТ – в одном случае (0,3%). При диагнозе ТрГ УЗИ груди (ПП) в ВЦЭРМе, в отличие от ГАБ, проводилось в более чем 1/3 случаев. Все находки по УЗИ груди подтверждены или исключены другими методами исследования (Rx и КТ ГрКл). Поэтому очевидно, что у пациентов с ТрГ не стоит отказываться от УЗИ груди еще до КТ и Rх-графии ГрКл. УЗ- сопровождение (определение оптимальной точки пункции) использовалось только при пункции и дренировании ПП при ТрГ – 31%. УЗ-контроль ГрКл после операции в ВЦЭРМ выполнялось в 34% случаев, тогда как Rх-графия органов ГрКл осуществлялась в 3 раза чаще, что, вероятно, свидетельствует об отсутствии мотивации специалистов к овладению методикой выполнения УЗИ груди либо о дефиците осведомленности врачей о её достоинствах. В 14 наблюдениях осуществления УЗ-контроля органов ГрКл в отдаленном п/о периоде осложнения выявлялись или исключались без других инструментальных методов исследования – 71% (с ГидрТ – 50%, ПневТ – 7% и с другими – 14%). Это свидетельствует в пользу целесообразности выполнения УЗИ в позднем п/о периоде при диспансеризации пациентов. Результаты проведенных исследований позволяют констатировать, что пациенты с повреждениями груди в 60–70% случаев госпитализируются в неспециализированные МедО (чаще всего – в стационары, оказывающие МедП в экстренном порядке), при этом объем и содержание оказываемой МедП, как правило, осуществляется в традиционном формате (80%), несмотря на отмечаемое в последнее время активное насыщение ЛПУ современным оборудованием. Целенаправленное применение инновационных технологий с использованием ТС под контролем УЗИ позволяет улучшить результаты обследования и лечения при ТрОГ на 18%. Результаты проспективного применения сонографии в ГАБ. Всем пациентам ГАБ (408 чел.), госпитализированным с ТрГ в 2018–2019 гг., выполнялось Rx- исследование ГрКл. В течение госпитализации эта процедура повторялась от 3 до 8 раз (в среднем 4–5 исследований). КТ ОГрКл осуществлена 92 пациентам, что составило 22% от изучаемого контингента. УЗИ груди выполнено 131 пострадавшему с её травмой (32%). Каждому пациенту сонография проведена от 2 до 4 раз (в среднем – 1,5 исследования). В 125 (96%) случаях УЗИ проводилось до хирургического воздействия (первичная ТС, пункция и ДПП, ТТ). Доплерографически легкие оценены у 14 пострадавших при травме этих органов. Результативными исследования оказались лишь в трех случаях (в 11 наблюдениях пациенты не смогли сдерживать дыхательные движения). Интерпретация данных УЗИ (131 наблюдение) при оценке состояния легких выполнялась при сравнении с таковыми, полученными после выполнения КТ (92 пациента), в трех случаях – со сведениями по результатам вскрытия, в 4 – на операциях (по два случая, выполняя ТТ и ВТС). Количественную и качественную оценку содержимого ПП осуществляли на основании данных её пункций или ДПП под контролем УЗИ – 96 манипуляций. У 49 (12%) пациентов из 408 выполнены все три вида ЛучИ: КТ, УЗИ и Rx- исследование груди. При КТ груди её данные оказались результативными в 44 случаях из 49. В 5 наблюдениях в плане определения объема жидкостного содержимого в ПП данные КТ- диагностики при гидро(гемо)тораксе уверенности участникам ЛДП не придали, что подтвердилось при УЗИ груди. УЗИ-дополнение компьютерного исследования позволило с большей точностью определить количество жидкостного содержимого в полости плевры. У 47 пациентов из 49 по УЗИ груди получен определенный результат. Лишь у двух пострадавших (у одного из которых выявлено краевое повреждение легкого) УЗ- заключение интерпретировано некорректно, что по принципу обратной связи подтвердилось данными КТ. На основании Rx-исследования груди положительные результаты отмечены у 28 пострадавших, в частности, в одном из исследований исключен ПневТ, который был заподозрен по данным УЗИ груди. Все УЗ- и КТ-исследования брюшной полости и забрюшинного пространства оказались информативными: КТ – при повреждениях селезенки и печени, а УЗИ – при разрыве селезенки (один случай). Таким образом, в ряде случаев УЗИ по точности выявления и определения объема жидкостного содержимого в ПП несколько превышает эффективность КТ. Очевидно, что, используя УЗИ, можно уточнить характер не только ТрГ, но и понять её роль и место в развитии травматической болезни в отношении других сочетанных повреждений, в частности, – органов брюшной полости. У 131 пострадавшего с ТрГ при поступлении в ГАБ посредством УЗИ выявлены изменения в груди. В ПП у 54 (41,2%) пациентов диагностирован ПневТ, из них у 9 (7%) – при сочетанной травме и 45 (34,4%) – при изолированной. Гидро(гемо)торакс верифицирован у 31 (23,7%) пациента – у 14 (10,7%) с сочетанной травмой и у 17 (13%) – с изолированной. А гемопневмоторакс – у 21 (16%) пациента, из них у двух (1,5%) – с сочетанной травмой и у 19 (14,5%) – с изолированной. Повреждения легких по УЗИ констатированы у 12 (9,2%) пациентов, что также подтверждено посредством КТ. Травмы сердца с кровоизлиянием в полость перикарда по УЗИ выявлены в парных Таблица 2 – Распределение пациентов ГАБ с ТрГ в 2018–2019 гг. с учетом количества проведенных ЛучИ и сроков госпитализации случаях как в группе с изолированными, так и сочетанными травмами. В обеих этих же группах отмечены по одному наблюдению повреждения молочных желез. Кроме УЗИ груди во всех случаях его проведения (131) пострадавшим как с сочетанной, так и с изолированной ТрГ выполнялось УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства. Выявлены разрывы селезенки (2 случая) и печени (1), её ушиб (2), ушиб почек (2). Изменения, обнаруженные при УЗИ брюшной полости, подтвердились так же при КТ. Неинформативным УЗИ груди при ПневТ оказалось только в одном (2%) из 54 исследований. Ещё один случай отрицательной УЗ-диагностики отмечен при краевом повреждений легкого (всего 12 исследований). В целом, очевидно, что выполнение УЗИ груди позволило уточнить правильность диагностики как при ТрГ, так и в отношении других (сочетанных/комбинированных) повреждений – в 129 из 131 наблюдений. За время пребывания в ГАБ пострадавшим с ТрГ всего выполнены 1 461 ЛучИ: Rх- исследование ГрКл – 1 127, КТ груди – 148 и её УЗИ – 186 (табл. 2). Сроки пребывания в ГАБ (сутки) Количество выполненных (%) УЗИ / Rх / КТ Всего До суток (первые часы) 2 4 6 8 131 / 408 21 / 354 15 / 217 11 / 99 1 / 37 / 92 / 26 / 14 /7 / 4 3/9/7 4/3/3 -/-/2 -/-/3 631 246 42 10 3 Всего исследований Всего пациентов 186 / 1 127 / 148 408 (100) 1 461 Чаще всего (631 исследование) лучевые манипуляции выполнялись в первые часы поступления пострадавших с ТрГ в ГАБ. В 100% наблюдений (408 чел.) это осуществлялось в виде Rх-графии ГрКл. В первые сутки госпитализации пациентов Rх дополнялась КТ-диагностикой почти в каждом 4-м случае, что дублировалось УЗИ контролем с целью сравнения чувствительности УЗИ и КТ методов при ТрГ. В целом в раннем п/о периоде КТ выполнена 92 (22%) пострадавшим, а УЗИ груди – 131 (32%) пациентам. Пациентам, перенесшим операции, ЛучИ выполнялись в 2 раза чаще из-за необходимости динамического наблюдения. Очевидно, что в первые часы при поступлении пострадавших с ТрГ в ГАБ и при наблюдении за ними приоритетными среди ЛучИ оказываются Rх и КТ. Возможности УЗИ как безопасного (в плане лучевой нагрузки), доступного и эффективного метода диагностики ТрГ пока оказываются востребованными не в достаточной мере (табл. 3). Таблица 3 – Распределение случаев проведения ЛучИ пациентам ГАБ при ТрГ в 2018–2019 гг. с учетом сроков и технологий лечения Сроки пребывания в ГАБ (сутки) Количество УЗИ / Rх / КТ-исследований, выполненных пострадавшим не оперированным, n=71 оперированным, n=337 До суток (первые часы) 2 3 4 5 6 7 8 9 33 / 164 / 18 9 / 151 / 4 6 / 71 / 1 4 / 28 / 3 - / 13 / 2 -/3/3 2/-/- -/-/1 -/-/1 98 / 244 / 74 12 / 203 / 22 9 / 146 / 13 7 / 71 / 4 1 / 24 / 2 3/6/4 2/3/3 -/-/1 -/-/2 Всего исследований Всего с учетом операции Всего пациентов 54 / 430 517 132 / 697 / 115 825 / 33 408 (100) Целесообразность осуществления УЗИ груди лучше всех демонстрируется на примере анализа данных о пострадавших с ПневТ. Оправданным выполнение УЗИ при этом оказывалось в 54 случаях из 131, что превышает 40%. Навигационные возможности УЗИ в большинстве наблюдений востребованы при необходимости пункции (дренирования) ГрКл в случаях констатации факта гидро(гемо)торакса – 77 манипуляций из 131. Всего же пункция ПП с дренированием под контролем УЗИ выполнена 96 пациентам, что позволило гарантированно определить оптимальное место прокола грудной стенки и обеспечило полноту эвакуации содержимого из ПП (в 77 случаях – кровь, и в 11 наблюдениях – серозный экссудат). У 41 пациента с гидро(гемо)тораксом УЗ-контроль осуществлялся в раннем п/о периоде. При оценке отдаленных результатов лечения пациентов, подвергшихся ТрГ, по УЗИ чаще всего (17) выявлялись признаки пневмонии на 4–5 сутки с момента травмы, самый поздний срок – 7 сутки. В качестве критерия величины ГемТ при УЗИ используется выраженность разобщения листков плевры (рис. 1). АБ а а б в б в г а Рисунок 1 – Картина УЗИ груди пострадавшего: А. 12 суток после травмы: а – ребра и мягкие ткани грудной стенки; б – анэхогенная структура; в – нормальная воздушность легких с разобщенностью листков плевры 1,0 см; Б. Изолированная ТрГ с переломами ребер (7 сутки): а – ребра и мягкие ткани; б – анэхогенная структура; в – разобщенность листков плевры до 4,5 см; г – гиперэхогенная взвесь. Разобщение листков плевры в случаях ТрГ у пострадавших при их поступлении в ГАБ по данным УЗИ до 1 см (т.е. объем ГемТ до 300 мл) выявлялось чаще всего в наблюдениях сочетанной травмы – 10 (32%) чел. (рис. 3.1). При изолированных повреждениях груди это чаще отмечалось в интервале от 1 до 3 см – 9 наблюдений (29%). Разобщение листков плевры более 3 см (т.е. ГемТ до 1,5 л) выявлено только в случаях изолированной травмы – всего у 4 (13%) пациентов. Эхоструктура содержимого ПП в первые часы после травмы у 48 (37,4%) пациентов из 131 оказывалась анэхогенной (рис. 2). У 4 пострадавших выявлено наличие мелкой гиперэхогенной взвеси на фоне нарастания жидкости в ПП. При выполнении по показаниям УЗИ у большинства пострадавших с ТрГ подозрения о патологических изменениях в грудной полости подтверждались, что позволяло целенаправленно уточнить тактику лечения. Наивысшая чувствительность УЗИ в этом плане констатирована в случаях гидро(гемо)торакса (табл. 4). Таблица 4 – Распределение случаев проведения УЗИ пациентам с ТрГ с учетом востребованности выполнения Травмы органов груди и их последствия Число УЗ- исследований, выполненных в ракурсе оценки возможностей всего диагностической навигации контроля в п/о периодах ближайшем отдаленном пневмоторакс гемопневмоторакс гидро(гемо)торакс ушиб легких разрывы легких сердца молочных желез абсцессы легких эмпиема плевры плеврит пневмония ателектаз легких кровотечение в ПдПол свернувшийся ГемТ 54 21 31 7 5 4 2 54 21 31 7 5 4 2 77 4 11 41 9 2 1 1 2 2 12 17 Всего 131 131 96 53 41 При УЗИ оказывается возможным диагностировать гидро(гемо)торакс с высокой точностью, выявить местоположение и структуру содержимого в ПП. Кроме жидкостного компонента при УЗИ на 2–3 и 5–7 сутки оказывается возможным определить взвесь фибрина (рис. 2). а б в Рисунок 2 – Картина УЗИ груди, 3 сутки после ТрГ: а – ребра и мягкие ткани грудной стенки; б – линейные гиперэхогенные включения (нити фибрина); в – мелкая гиперэхогенная взвесь в содержимом ПП. У 17 (5%) пациентов через 2 и 3 суток после ТрГ на фоне анэхогенного содержимого выявлена мелкая гиперэхогенная взвесь (скопление крови) и линейные гиперэхогенные включения – нити фибрина. Эхо-частицы оказывались подвижными при дыхании или изменении положения тела, изображения отличались мелкозернистостью. Плевральные наложения лоцировались в ранние сроки только у одного (7,5%) пациента. У пациентов с ТрГ максимальное нарастание объема жидкостного содержимого в ПП отмечается на 2-е (17 чел.) и 4-е (13 чел.) сутки госпитализации, впоследствии – на 7-е сутки (14 чел.). Увеличение жидкостного содержимого ПП на 2-е сутки связано с образованием экссудата, а в более поздние сроки (на 7-е и 9-е сутки) – с осложнениями воспалительного генеза (рис. 3). УЗ-наблюдение пострадавших с гидро(гемо)тораксом в динамике целесообразно осуществлять на 2-е, 4-е и 7-е сутки, т.е. во время наибольшего нарастания объема жидкостного содержимого в ПП. Учет данных УЗИ груди оказывает влияние на выработку тактических решений по подходам в лечении пострадавших с ТрГ. Навигационный ракурс применения УЗИ у пострадавших, подвергшихся ТрГ, на модели УЗ-контроля пункции ПП оценен в 96 (38,7%) наблюдениях. Показанием к пункции ПП рассматривалась верификация в них более 300 мл жидкостного содержимого. У 77 (53%) пациентов с гидро(гемо)тораксом при пункции получена свежая или гемолизированная кровь, у 11 (31%) – серозный экссудат, у 2 (0,8%) – сгустки и у 2 (0,8%) – гнойное содержимое (табл. 5). Таблица 5 – Навигационные возможности УЗИ во время хирургического воздействия на патологический очаг при ТрГ у пациентов ГАБ в 2018–2019 гг. Рисунок 3 – Посуточная динамика риска нарастания признаков гидро(гемо)торакса Поводы к навигационному УЗ сопровождению Число наблюдений пункции (дренирования) ПП абсцесс(ы) легкого(их) эмпиема плевры травматический плеврит (выявление экссудата в ПП) свернувшийся гемоторакс гидро(гемо)торакс 2 4 11 2 77 Всего 96 Удаление дренажей из ПП осуществлялось на 2-е – 7-е сутки после прекращения поступления по ним отделяемого на фоне предшествующего и последующего Rx- и/или УЗ-контроля за состоянием ПП. Применяемое по показаниям и выполненное на должном методическом уровне УЗИ оказывается важным подспорьем в оценке результатов проведения хирургических манипуляций при ТрГ. Осуществление пункции и дренирования внутрилегочных скоплений под УЗ-наведением явно способствует безопасной и своевременной эвакуации содержимого, а УЗ-наблюдение в динамике позволяет контролируемо (в режиме мониторинга) проследить дальнейший регресс в плане осложнений и скопления жидкостного содержимого в ПП (табл. 6). Таблица 6 – Распределение случаев осложнений ТрГ, выявленных посредством УЗИ при оказании МедП пострадавшим с ТрГ в 2018–2019 гг. Осложнения ТрГ Всего наблюдений Всего пострадавших Число наблюдений (%) выполнения с эффектами КТ УЗИ Rх -+-+-+ 0 пневмония свернувшийся гемоторакс абсцесс легкого эмпиема плевры 0 0 1 (3,6) 17 (60,7) 4 (14,3) 5 (18) 1 (3,6) 17 (60,7) 4 (14,3) 5 (18) 2 (3,6) 3 (10,7) 3 (10,7) 2 (3,6) 2 (3,6) 14 (50) 1 (3,6) 3 (10,7) 2 (3,6) 1(3,6) 27 (96,4) 0 0 28 (100) 408 (100) 8 (28,6) 20 (71,4) Посредством УЗИ осложнения ТрГ выявлены у 28 (6,8%) из 408 (100%) пострадавших. Во всех случаях при УЗИ у пациентов с осложнениями ТрГ получен положительный результат. Этим пострадавшим также выполнены КТ и Rx-графия органов груди. В структуре компликаций преобладала пневмония – 17 наблюдений. Свернувшийся гемоторакс обнаружен только у 4 пациентов, абсцесс легкого – у 5, эмпиема плевры – у 2 чел. При КТ и УЗИ органов груди результативными в случаях пневмонии оказались все исследования, а при Rx-графии органов груди этих же пациентов некорректные результаты констатированы в 3-х случаях. По данным КТ груди положительные результаты получены у 27 пострадавших. Всего лишь у одного пострадавшего с эмпиемой плевры было сделано некорректное заключение, подтвержденное по УЗИ груди. Нельзя не констатировать, что, в отличие от КТ, использование УЗИ груди позволяет несколько повысить порог чувствительности обнаружения эмпиемы плевры. У пострадавшего с разрывом легкого признаки пневмонии обнаружены на 3 сутки после ТрГ. При динамическом наблюдении на фоне явлений присоединившейся застойной пневмонии у него (на 21 день после травмы) выявлен абсцесс легкого. Среди пациентов с ушибом легкого (31 чел.) пневмония выявлена у 17: у 2-х – на 3 сутки с момента травмы, у 4-х – на 4-е сутки, у 6-и – на 5-й день, у 3-х – на 6-е сутки, у 2-х – на 7-й день с момента травмы. У одного пациента с ушибом груди на 18 сутки сформировался абсцесс легкого с прорывом гноя в ПП и с образованием эмпиемы плевры на 25-е сутки после повреждения. У 3 пациентов с ушибом груди абсцесс легкого обнаружен на 20-е, 21-е и 25-е сутки с момента травмы, соответственно. У 4 пострадавших с разрывом легкого диагностирован свернувшийся гемоторакс: на 13-е сутки у 1-го пациента, у 2-х на 16-й и на 19-е дни – у одного. В целом осложнения воспалительного генеза у пациентов с ушибом легкого верифицированы у 22 (61,9%) чел. (из них у 50% – пневмония, у 9,5% – абсцесс легкого, у 2,4% – эмпиема плевры). Чаще всего у пострадавших с ушибом груди выявляли пневмонию на 4-е и 5-е дни с момента травмы (4 и 6 человек соответственно). Самый поздний срок выявления пневмонии – 7-е сутки. Абсцессы легкого обнаруживали на 18–25-е сутки с момента травмы, эмпиему плевры – на 25-е сутки. Полученные данные позволяют считать, что для своевременного обнаружения пневмонии у пациентов с ушибом легких УЗИ необходимо осуществлять на 4–5 и 7 сутки с момента травмы, для верификации абсцесса легкого и эмпиемы плевры – на 18– 25 день, и с целью выявления свернувшегося гемоторакса – на 13, 16 и 19 сутки после повреждения груди. Эхо-признаки осложнений ушиба и разрыва легкого определены при анализе Эхо-картины разрыва осложнений воспалительного характера, выявленного у одного выжившего из 5 пациентов, у 17 пострадавших среди 31 с ушибом легких (табл. 7). Таблица 7 – Распределение пострадавших с травмой легкого по видам осложнения травмы сутки после травмы / число наблюдений Вид травмы легкого разрыв(n=5) Всего *% осложнений в каждой группе рассчитан от общего числа (n=28) пациентов в данной совокупности Чувствительность УЗ-метода при определении посттравматических изменений легочной ткани в 1-е сутки после травмы составляет 24,3%. На 2-е сутки она достигает 75,7%, что отражено на рис. 4. пневмон ии 3/ 1 абсцессов легких 21/1 эмпиемы плевры -/- свернувш. гемоторакса 13 / 1 16/2 19 / 1 Всего случаев (%*) 3 (60) 2(40) 1 (20) ушиб (n=31) 3/1 4/4 5/6 6/3 7/2 18 / 1 20 / 1 21 / 1 25 / 1 -/- 25 / 2 -/- 4 (13) 5 (16,1) 7 (22,6) 4 (13) 2 (6,5) 17 5 2 4 28(100) в г д а. – УЗ-изображение по типу «печеночная плотность»; б. – однородная легочная ткань; Б. вид разрыва легкого на аутопсии: в. – множественные внутрилегочные кровоизлияния; г. – формирование гематоцеле; д. – пневматоцеле. а б АБ Рисунок 4 – ТрГ, разрыв легкого: А. УЗИ картина на 2 сутки после травмы: При разрыве легкого у пострадавших на УЗИ-граммах обнаруживается картина с изменениями по типу «печеночной плотности» (рис. 4А). Их УЗ-визуализация возможна из-за геморрагического пропитывания органа. Легочная ткань при этом однородна, пониженной эхогенности, без гиперэхогенных включений. На аутопсии (рис. 4Б) патологоанатомическая картина характеризуется обширными кровоизлияниями в паренхиму легкого (от сегментных до сплошных), внутрилегочными разрывами с образованием полостей, заполненных кровью и воздухом (гематоцеле и пневматоцеле). АБ Рисунок 5 – УЗ-картина груди после травмы (с разрывом легкого): А. – на 4 сутки, зоны пониженной эхогенности в легочной ткани (а); Б. – на 18 сутки после травмы, абсцесс легкого (б). На рис. 5А отражена УЗ-картина груди на 4 сутки после её травмы с разрывом легкого: ткань легкого в зоне повреждения – средней эхогенности с визуализацией участков овальной или неправильной формы анэхогенной структуры. В режиме ЦДК кровоток не прослеживался. При динамическом наблюдении у пациентов и на фоне присоединяющийся пневмонии на 18–20 сутки после ТрГ в легких могут формироваться абсцессы (рис. 5Б). а б в На рис. 6 отражена УЗИ картина груди на 2-е сутки после ушиба легкого. Структура его поврежденного участка у пациентов с ушибом ГрКл (22 наблюдения) оказывалась неоднородной за счет гипер-, гипо- и анэхогенных зон, преимущественно пониженной эхогенности, а плевра четко не дифференцировалась (6в). В этих случаях границы снижения воздушности также оказываются нечеткими, мозаичными – за счет прилежащей воздушной ткани легкого. Степень снижения воздушности легких варьирует – от потери пневматизации на глубину от 2,0 см за счет геморрагического б а Рисунок 6 – УЗИ картина груди. 2 сутки после ушиба легкого: а. неровность контура измененного легкого; б. сниженная воздушность ткани легкого; в. гипер-, гипо- и анэхогенные зоны. пропитывания до безвоздушности, распространяющейся на глубину до 10 см при распространённом кровоизлиянии (6б). Обнаруживаемая неровность контура участка измененного легкого у таких пациентов объясняется разной степенью снижения воздушности органа (6а). УЗИ-обследование пострадавших с ТрГ позволяет: диагностировать посттравматические осложнения легкого; верифицировать сочетания ТрГ с травмами органов брюшной полости; осуществлять динамическое наблюдение за состоянием легкого и ПП; обнаруживать осложнения в раннем посттравматическом и п/о периодах; оценивать отдаленные результаты обследования и лечения пациентов в плане подтверждения/исключения ненадлежащего их качества. Организационные аспекты внедрения ТС и УЗИ в процесс оказания МедП пострадавшим с ТрГ. Особую роль в улучшении результатов оказания МедП при патологии ОГ играет уровень организации здравоохранения. Результаты оказания МедП пострадавшим с ТрГ могут быть улучшены за счет: рациональной организации ЛДП, оттеняющей достоинства ТС и УЗД, что сопряжено с: оснащенностью стационаров ЭВХ- и УЗ-оборудованием; кадровых и структурных возможностей обеспечения пациентов МедП по профилю ТХ; повышения уровня подготовки кадров по ТХ и УЗД; медико-экономической стандартизации деятельности специалистов МедО; рациональной маршрутизации пациентов с ТрГ в специализированные центры; должного контроля за предоставлением надлежащей МедП. В СПб ЛПУ для полноценного обследования и лечения пациентов с ТрГ оборудованы достаточным количеством ЭВХ- и УЗ-установок (в 28 крупных МедО функционируют 77 ЭВХ-комплексов и 491 аппаратов УЗД, что адекватно существующим нормативам). Штат службы ТХ в городе составляет 60 ставок, на которых осуществляет деятельность 31 торакальный хирург. Фактически МедП по профилю ТХ оказывается большим числом хирургов, реальная занятость которых в ТХ не поддается подсчету из- за несовершенства статистического учета. Кадровая нерешённость в ТХ в СПб оказывается поводом для коррекции целенаправленной подготовки специалистов по ТХ (ТС и УЗД). При работе над диссертацией предложено преподавать вопросы, касающиеся ТрГ, в рамках разработанных и сертифицированных специальных учебных модулей: «Неотложная хирургия органов груди» (с акцентом на освещение вопросов применения ЭВХ-технологий) и «Ультразвуковая диагностика в неотложной хирургии органов груди» (с демонстрацией возможностей ТС- и УЗ-исследования при ТрГ). Осуществлен расчет себестоимости использования ТС под м/а и УЗИ груди при лечении пациентов с её травмой. Доказано, что выполнение этих манипуляций при повреждениях ГрКл с финансово-экономической точки зрения оправданно. Задачи совершенствования организации МедП при ТрГ в ходе исследования решались наряду с поиском специфических индикаторов контроля КМП, оказываемой при травмах и заболеваниях ОГ. Констатировано, что в специализированных ЛПУ, оказывающих МедП в плановом порядке и в поликлиниках, показатели частоты случаев надлежащего КМП выше, чем при обследовании и лечении пациентов в так называемых «скоропомощных» стационарах. Причины такого состояния дел неоднозначны и дифференцированно разобраны в работе. Доказано, что, пользуясь предлагаемыми в работе алгоритмами организации МедП, в условиях мегаполиса маршрутизацию пациентов с ТрГ целесообразно осуществлять в ЛПУ, специализированные по ТХ (рис. 7 – 12). Рисунок 7 - Алгоритм первичной УЗ - диагностики ТрГ Рисунок 8 - Алгоритм навигационного УЗИ- сопровождения хирургических манипуляции при ТрГ Рисунок 9 - Алгоритм диагностического поиска по УЗИ в раннем п/о или посттравматическом периодах при ТрГ 20 Травма груди Изолированная Травма груди ЛПУ неспециализированное по профилю «торакальная хирургия» ЛПУ травмпункт СПб обращение в поликлинику - обращение в СМП - самообращение осмотр врача-хирурга общего шок осмотр врача-хирурга общего операционная ТС, ВТС точное определение места пункции (дренирования) ПП под УЗИ наведением Ds-лапароскопия, ВТС Осмотр травматолога в динамике, оформление и выдача листа временной нетрудоспособности, наблюдение и лечение в АПУ Рисунок 10 - Алгоритм маршрутизации пострадавших с ТрГ в условиях мегаполиса специализированное неспециализированное Физикальное обследование, УЗИ груди, Rg-грудной клетки, клинические исследования первичная ТС+м/а торакотомия УЗИ груди и брюшной полости Сочетанная Rg-грудной клетки и брюшной полости Осмотр травматолога, оценка состояния пациента, проведение необходимых диагностических исследований, назначения лечения -гемоторакс -пневмоторакс -гемопневмоторакс Свободная жидкость в брюшной полости показанность к хирургическому лечению Торакотомия, лапаротомия Перевод в специализированное ЛПУ по профилю «торакальная хирургия» окончательное ДПП Рисунок 11 - Алгоритм реализации порядков оказания МедП пострадавшим с ТрГ в многопрофильном ЛПУ неспециализированном в ТХ Рисунок 12.- Алгоритм реализации порядков оказания МедП пострадавшим с ТрГ в ЛПУ, специализированном по профилю ТХ 20 Пациенты с ТрГ госпитализировались и будут поступать в МедУч, непрофильные по оказанию МедП «торакальной хирургии». Это не дает оснований предоставлять больным МедП ненадлежащего качества. Предупреждение нареканий к КМП сопряжено с достижением положительных результатов ЛДП, что возможно, прежде всего только при использовании соответствующих современных медицинских технологий. В этом отношении применение миниинвазивной (ТС) и неинвазивной (УЗИ) методик при обследовании и лечении пострадавших с ТрГ себя оправдывает. Гибридное сочетание данных технологий позволяет свести к минимуму претензии как со стороны пациентов, так и представителей структур контроля КМП. Оптимальная организация ЛДП в случаях повреждений груди позволяет сократить время обследования пациентов при оказании им МедП и предотвратить тактические и диагностические ошибки, обеспечивая безопасность медицинской деятельности и должное ее качество. ВЫВОДЫ 1. В большинстве (65%) случаев маршрутизация пострадавших с ТрГ происходит в ЛПУ, не лицензированные на осуществление МедД по ТХ. Неинвазивные (УЗИ) технологии оценки состояния органов при ТрГКл в формате системной специализированной МедП осуществляются сотрудниками Федеральных МедО в 34,6% наблюдений, а целенаправленное использование минихирургических (ТС) технологий – в 1% случаев. В МедО регионального уровня, не аккредитованных на предоставление МедП по профилю ТХ, УЗИ- и ТС-технологии обследования и лечения пострадавших при ТрГ проводятся в эксклюзивных форматах их медицинского обеспечения. 2. Использование УЗ- и ТС-методик ЛДП при оказании МедП пострадавшим с ТрГ позволяет повысить точность диагностики и осуществлять выбор методов лечения дифференцированно. В случаях ГидрТ диагностика данного состояния по УЗИ- критериям возможна в 100% наблюдений уже на этапе поступления пострадавших в МедО, а верификация осложнений травм лёгких – в 35% случаев при динамическом наблюдении за пациентами во время их пребывания в стационарах. Использование в процессе оказания МедП данных ТС, выполняемой под м/а, позволяет снизить частоту случаев смертельных исходов при ТрГ с 14% до 9% наблюдений. 3. Основной причиной отказа от сонографии и ТС при оказании МедП пострадавшим с ТрГ оказываются случаи несомненной гипердиагностики «повреждений» ОГК на основании сугубо клинических данных (19%). Непосредственно отказ от УЗИ пострадавших с ТрГ обусловлен отсутствием у специалистов должного опыта и формальных оснований для реального использования этой технологии при недостаточном оснащении ЛПУ оборудованием для медицинского обеспечения пациентов с повреждениями данного вида. Игнорирование возможностей УЗИ- сопровождения ЛДП при ТрГ сопряжено с потенциальным увеличением сроков госпитализации пациентов в 2 раза и необоснованным выполнением им ТС под наркозом в 14,3% случаев (а ТТ – 9,4% наблюдений). 4. Технологически улучшить результаты обследования и лечения пострадавших с ТрГ, применяя УЗ- и ТС-инновации, оказывается возможным на этапах: диагностики повреждений ГрКл – в 100% случаев; осуществления навигации при хирургических манипуляциях – в 73% наблюдений; контроля течения раннего п/о периода – в 40% случаев; оценки отдаленных результатов лечения – в 31% наблюдений. Минихирургическое сопровождение ЛДП посредством ТС под м/а (при отсутствии противопоказаний к применению) в случаях повреждений груди может и должно рассматриваться неотъемлемым элементом штатного ДПП, т.к. использование этой манипуляции способствует сокращению сроков лечения пострадавших данным видом травмы на 1/3 по сравнению с таковым показателем в группе контроля. 5. Научное обоснование оптимизации мероприятий организации торакальной хирургической помощи в мегаполисах позволяет увеличить частоту применения современных неинвазивных (УЗИ) и минихирургических (ЭВХ) методик при ТрГ в целом до 70%. Надлежащее оснащение МедО УЗ- и ЭВХ-оборудованием в 100% случаев обеспечивает возможность реализации системно-дифференцированного подхода при оказании МедП пострадавшим с ТрГ, что соответствует уровню здравоохранения в развитых странах. Медико-экономическая стандартизация ЛДП предотвращает необоснованные финансово-экономические потери учреждений при выполнении ТС под м/а в 2 раза. Начисления на оплату труда вспомогательного персонала при ТС под м/а в 1,5 раза ниже, чем при ВТС под наркозом и почти в 5 раз - чем при ТТ. Фактическая себестоимость ТС под местным обезболиванием практически в 2 раза ниже ТС под наркозом, а УЗИ груди в 6 раз менее затратно чем КТ груди. В подразделениях МедО, специализированных по профилю ТХ, частота оказания МедП без использования УЗИ- и ЭВХ-технологий составляет 30% случаев с тенденцией к снижению данного показателя. При оценке КМП по профилю ТХ ненадлежащим I–II класса оно констатируется в 9%. В 21% наблюдений выявляются дефекты с влиянием на состояние пациента (ненадлежащее КМП III–VI класса). В специализированных ЛПУ, оказывающих МедП в плановом порядке, и в поликлиниках показатели частоты случаев надлежащего КМП выше, чем при обследовании и лечении пациентов в т.н. «скоропомощных» стационарах. 6.Соблюдение алгоритмов оказания МедП пострадавшим с ТрГ с учётом применения УЗ- и ТС-технологий обследования и лечения пациентов позволяет снизить вероятность осуществления торакотомии в 2 раза. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Маршрутизация пострадавших, подвергшихся ТрГ, с места происшествия в ЛПУ должна осуществляться медработниками первого контакта согласно алгоритмам дифференцированной тактики медицинского обеспечения пациентов, исходя из тяжести общего состояния, особенностей местных изменений, выявляемых в зоне повреждения, показанности хирургического вмешательства с учётом прогноза его предлагаемого объема (сложности), условий и возможности выполнения в МедО, в которую решено эвакуировать пациентов, исходя из локации их в момент травмы. 2. Пострадавших с повреждениями груди с места получения травмы (этапа её верификации при первичном медицинском контакте) целесообразно направлять в ЛПУ, специализированные для оказания МедП по профилю «торакальная хирургия». При отсутствии возможностей такой маршрутизации пациентов с ТрГ допустимо доставлять в МедО, осуществляющие деятельность в скоропомощном режиме с потенциалом предоставления квалифицированной МедП и, после консультативно-диагностических мероприятий, дальнейшей организации обследования и лечения пациентов под контролем специалистов ТХ. 3.При верификации признаков повреждения ОГ в процессе обследования пострадавших во время их поступления в ЛПУ в комплексе диагностических мероприятий, кроме традиционных, всем пациентам должно регламентированно автоматически осуществляться УЗИ груди. 4. Закрытая травма живота, особенно при подозрении на торакоабдоминальное повреждение по данным клинического обследования пострадавших, должна рассматриваться как абсолютное показание к УЗИ не только органов брюшной полости, но и ГрКл. 5. Относительными поводами к выполнению УЗИ груди у пациентов с её травмой, как уточняющего характер процесса, на начальных этапах травматической болезни, должны рассматриваться подозрения на осложнение повреждения гидро- и/или гемотораксом, позднее – констатация факта компликации в виде свернувшегося гемоторакса, эмпиемы плевры, пневмонии, абсцесса(ов) легкого. 6. Оценку УЗ-компонента отдалённых результатов лечения у пострадавших с ТрГ при сонографическом мониторинге за состоянием её органов рационально выполнять в динамике на 7–10 и 18–25 сутки, прошедшие со времени повреждения, с целью активного выявления скрытых посттравматических осложнений, потенциально опасных в плане стойкой утраты здоровья (в целом) и трудоспособности (в частности). 7. В ходе осуществления лечебно-диагностических мероприятий пострадавшим, подвергшимся ТрГ, в случаях показаний к ДПП, последнее целесообразно выполнять методом ТС под местным обезболиванием с навигационным УЗ-сопровождением. 8. Пострадавшим с ТрГ, осложненной гидро(гемо)тораксом, на 2, 4 и 7 сутки (т.е. во время наибольшего риска скопления объёма жидкостного содержимого в ПП) в раннем посттравматическом и п/о периодах целесообразно программированно осуществлять УЗ- мониторинг за состоянием процесса в ПП, позволяющий своевременно выявлять и оперативно предотвращать формирование компликаций в отдаленные сроки наблюдения за больными. 9.В случаях необходимости пункции или ДПП внутрилегочных жидкостных скоплений и других патологических состояниях в ГрКл, применение УЗИ позволяет навигационно определить координаты оптимальной точки пункции (дренирования) ПП, маркировку которой целесообразно осуществлять при полипозиционном ракурсе проведения диагностической УЗ-процедуры. 10. На фоне УЗ-контроля положения в ГрКл дренажных конструкций, при безопасности данной процедуры обеспечивается максимальная информативность о динамике (позитивная/негативная) эвакуации патологического жидкостного субстрата из зоны непосредственного проведения операции. Последнее позволяет предугадать (предусмотреть) вероятность пролонгации ПневТ, внутриплеврального кровотечения и других осложнений с своевременной адекватной коррекцией функционирования дренажно-промывных систем. 11. С целью максимально безопасного введения троакаров в ПП в случаях ТрГ, для исключения повреждения органных структур ГрКл первичную ТС с биопсией под местным обезболиванием целесообразно проводить при объёме свободной жидкости в ПП не менее 250–300 мл (по данным УЗ-контроля). 12. В случаях, когда по данным УЗ-сканирования объем содержимого ПП превышает 100-200 мл, эвакуацию жидкостного содержимого из ГрКл при ТрГ целесообразно выполнять методом микродренирования под контролем сонографии без пункционной (в традиционном понимании) технологии. 13. Специалисты служб, контролирующих качество оказания МедП, и руководство ЛПУ должны оперативно реагировать на выявление случаев отказа (воздержания) в процессе обследования и лечения пострадавших с ТрГ от использования ТС- и УЗИ- методик при наличии в МедО технических возможностей и его укомплектованности специалистами, прошедшими обучение по учебным программам ТХ. Последнее косвенно может быть свидетельством отсутствия должного служебного соответствия квалификации сотрудников медицинского учреждения согласно заявляемым лицензионным требованиям, обусловливая не только ненадлежащее качество предоставления МедО лечения, но и материальные потери организации. 14. Руководству ЛПУ для создания атмосферы профессиональной и материальной мотивации к выполнению специалистами ТС- и УЗИ-методик, обследования и лечения пострадавших, подвергшихся ТрГ, целесообразно ежегодно аргументированно предлагать специалистам Управления территориальным фондом ОМС внесение в генеральное тарифное соглашение дифференцированной оплаты по законченному случаю при выполнении разных вариантов миниинвазивных ЭВХ- и УЗ-технологий. Как ключевые, в отчетность должны включаться данные о: количестве «больших» торакальных операций, частоте осложнений и показателях неблагоприятных исходов. 15. Для административного суждения о соответствии специалистов в области ТХ квалификационной категории на основании параметров персональной хирургической активности в ЛПУ должна быть постоянно актуализируемая база данных о проведенных торакальных операциях. Это позволяет своевременно реагировать на изменение ситуации в плане организации оказания МедП пострадавшим с ТрГ, контролировать результаты лечения и оценивать оперативную активность специалистов с учетом качества оказываемой ими МедП. 16. Внедрение системно-дифференцированных подходов в оказании МедП пострадавшим с ТрГ методически, несомненно, максимально успешно может быть осуществлено при тесном взаимодействии практикующих специалистов ЛПУ с сотрудниками медицинских ВУЗов и НИИ, курирующих МедО в качестве клинических баз. Допуск хирургов к выполнению ТС- и УЗИ-технологий не может происходить без предварительного повышения квалификации кадрового состава специалистов ЛПУ в ВУЗах и учебных центрах, осуществляющих обучение на циклах по программам подготовки «торакальная хирургия», «хирургия», «хирургия повреждений», «эндовидеохирургия» и «ультразвуковая диагностика» с использованием модулей обучения по тематике(ам) «травмы груди». ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Перспективы дальнейшей разработки темы связаны с продолжением исследований в плане оценки возможностей современных медицинских технологий в обследовании и лечении пациентов с повреждениями ОГ в стационарах, отличающихся оснащенностью, кадровым потенциалом и уровнем менеджмента и совершенствования системы статистического учета в разных стационарах.