Отдаленные результаты резекции головки поджелудочной железы с продольной панкреатоеюностомией при хроническом панкреатите

В отделении абдоминальной хирургии ФГБУ «НМИЦ хирургии имени А.В. Вишневского» Минздрава России (директор — академик РАН А.Ш. Ревишвили) с января 2014 по декабрь 2019 года по поводу ХП было проведено 130 дуоденум-сохраняющих резекций головки ПЖ (ДСРГ ПЖ) с продольной панкреатоеюностомией.
В исследование не вошли 15 пациентов в связи с отсутствием компьютерной томографии с внутривенным контрастированием. Указанное исследование было необходимо для измерения плотности паренхимы и объёма головки ПЖ. Кроме того, 5 пациентов были исключены из исследования ввиду отсутствия необходимого количества интраоперационного гистологического материала, используемого для подсчета доли сохранных ацинарных структур.
Таким образом, в исследование вошло 110 пациентов, оперированных в объеме ДСРГ ПЖ с продольной панкреатоеюностомией. Исследование включает ретроспективный и проспективный компоненты. Ретроспективный отбор пациентов был выполнен с целью определения структурных изменений паренхимы ПЖ и оценки КЖ в отдалённом периоде. В проспективной части исследования дополнительно производился расчёт объёма резекции головки ПЖ. Исследование получило одобрение этического комитета ФГБУ «НМИЦ хирургии имени А.В. Вишневского».
Общая характеристика пациентов
Большинство пациентов были мужчины — 69 (62,7%). Средний возраст составил 47 (37;53) лет. В преобладающем числе случаев хирургическому лечению пациенты подвергались на поздних сроках заболевания (37 и более мес.) – 67 (60,9%) наблюдений (таблица 1).
Клинические значимые коморбидные заболевания выявлены у 50 (45,5%) пациентов. Сахарным диабетом (СД) страдали 30 (27,3%) пациентов, при этом, в половине случаев (15) установлен специфический тип диабета, в 6 (20%)
случаях – СД 1 типа, в 9 (30%) — случаях СД 2 типа. У двух (6,7%) пациентов отмечалось лабильное течение СД, не поддающееся консервативной терапии. Белково-энергетическая недостаточность была зарегистрирована в 11 (10%) случаях.
Таблица 1. Общая характеристика пациентов
Параметры
М ж
Длительность заболевания (мес.)
Всего
69 (62,7%) 41(37,3%)
47(37;53)
21,9(20,2;24,0)
I 11 (10%) 4 7
Пол
До 36 29() 14()
46 (35,5;51,5)
37 и более. 40() 27()
47 (38,25;53)
Возраст ИМТ
21,9 (19,4;23,5)
22,0 (20,5;24,4)
Физический статус ASA
II III
90 (81,8%) 9 (8,2%) 50(45,5%) 30(27,3%)
5 (4,5%)
6 (5,5%) 75 (68,2%)
37 53 2 7 17 33
8 22 3 2
3 3 26 49
Сопутствующие заболевания СД
Белково- энергетическая недостаточность
Курение
1 ст. 2 ст.
Для оценки влияния продолжительности ХП на структуру ПЖ пациенты были разделены на 2 группы. В первую вошли пациенты, оперированные в течение первых 36 мес. от первичной манифестации ХП, во вторую – пациенты, оперированные на сроке от 37 мес.
Пациентам был выполнен комплекс стандартных лабораторных и инструментальных исследований. Компьютерная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием была выполнена до и после операции пациентам проспективной группы с целью определения плотности паренхимы ПЖ, обнаружения «блокирующего» конкремента, контроля его
удаления, а также расчёта объёма резекции головки ПЖ (отдел лучевой диагностики, зав. отделом – член-корр. РАН Г.Г. Кармазановский, научный сотрудник, к.м.н. Кондратьев Е.В.). При необходимости дифференциальной диагностики постнекротических кист с кистозными опухолями выполняли магнитно-резонансную томографию (МРТ) и эндосонографию панкреато- билиарной области.
Операционный материал подвергался гистологическому исследованию (отдел патологической анатомии, зав. отделом к.м.н. Д.В. Калинин, научный сотрудник А.В. Глотов). Для оценки количества ацинусов расчитывали площадь, занимаемую ацинарными структурами в представленном срезе ПЖ, окрашенном гематоксилином-эозином. Результат выражали в процентах от общей площади среза.
Послеоперационный контроль осуществлялся не ранее чем через 6 месяцев после выписки из стационара. Анкетирование проводилось во время личного посещения пациентом клинико-диагностического отделения Центра, или с помощью телефонной связи.
В оценке отдаленных результатов принимали во внимание рецидив болевого синдрома, его интенсивность и частоту возникновения, потребность в анальгетиках, заместительной ферментной терапии (ЗФТ), впервые выявленный СД. Болевой синдром оценивался с помощью визуально-аналоговой, либо вербально-описательной шкалы (ВАШ). В определении КЖ использовали анкеты-опросники, валидированные для пациентов с ХП – SF-36 и EORTSQLQ- C30. После расчета коэффициентов анализировали показатели общего качества жизни (QoL) физического (PF) и психологического состояния (MH), общего здоровья(GH), боли (BP, PA), а также симптомы: слабость (FA), потеря аппетита (AP), диарея (DI), запор (CO).
В качестве возможных факторов, влияющих на отдалённый результат, рассматривали показатели, которые условно разделены на две группы: пациент- зависимые и хирург-зависимые. К первой группе отнесены: продолжительность
заболевания на момент хирургического вмешательства (до 36 мес. и более 36
мес.) и особенности структуры ПЖ (наличие «блокирующего» конкремента – самого крупного вирсунголита, препятствующего оттоку панкреатического секрета, КТ-плотность паренхимы ПЖ, доля сохранных ацинарных структур в срезе резецированной паренхимы головки ПЖ). Ко второй — объём резекции головки ПЖ и факт удаления «блокирующего» конкремента – эквивалент адекватности объема операции. Дебютом заболевания считали первый эпизод «панкреатической» боли, сопровождающейся потребностью в анальгетиках, или первое обращение в лечебное учреждение по поводу острого панкреатита.
Статистический анализ результатов проводился с использованием параметрических и непараметрических методов вариационной статистики. Данные при их нормальном распределении представлены в виде среднего и доверительного интервала, при ненормальном распределении — в виде медианы с указанием интерквартильного промежутка. Сравнение количественных характеристик было выполнено с помощью t-критерия Стьюдента при нормальном распределении данных и метода Манна-Уитни, если распределение отличалось от нормального. Различия между качественными параметрами определяли с помощью критерия χ2 (хи-квадрат) для таблиц сопряжённости 2х2. Полученные отличия признаны статистически достоверными при двухстороннем р< 0,05 (точность 95%). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При контроле отдаленных результатов было доказано достоверное снижение болевого синдрома после операции. Уровень боли по ВАШ снизился на 6 единиц и составил до операции 7 (6;9) баллов, а после операции — 1 (0;2,75) балл, р<0,0001 (рис. 1). Полное купирование болевого синдрома было зарегистрировано в 37 (33,6%) случаях, а значимое уменьшение боли (менее 5 баллов по ВАШ) - в 52 (47,3%) случаях. Таким образом, суммарно 89 (80,9%) пациентов отметили значительную редукцию болевого синдрома. 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 до после операции операции Рис. 1. Болевой синдром (ВАШ) до и после операции Влияние продолжительности хронического панкреатита на клиническое состояние и структуру поджелудочной железы Нам удалось подтвердить, что большее число пациентов, оперированных позднее 36 мес. от первичной манифестации ХП, жалуется на рецидив болевого синдрома в отдалённом периоде (70% против 52%, р<0,001), нуждается в приёме анальгетических препаратов (40,3% против 23,3%, р=0,02) и панкреатических ферментов (98,5% против 69,8%, р<0,001) (таблица 2). Таблица 2. Болевой синдром и потребность в ферментных препаратах среди пациентов, оперированных на разных сроках ХП Параметр Боль до операции (ВАШ) Боль после операции (ВАШ) Рецидив болевого синдрома Приём анальгетиков Кетопрофен, мг Потребность в приёме панкреатических ферментов До 36 7,5 (6;9) 1 (0;1) 22(52%) 10 (23,3%) 110±56 69,8% 37 и более 7 (6;9) 2,0 (0;3,5) 47(70%) 27 (40,3%) 107±60 98,5% Длительность заболевания, мес р р=0,9 р=0,02 p<0,001 0,065 0,88 p<0,001 12 Также был проведён сравнительный анализ данных лучевого и морфологического исследований пациентов, оперированных в разные сроки ХП (таблица 3). Таблица 3. Результаты дооперационной КТ брюшной полости с в/в болюсным усилением в зависимости от продолжительности заболевания Параметр Всего Длительность заболевания, мес. p нет Калькулез минимальный умеренный выраженный Блокирующий конкремент Диаметр блокирующего конкремента,мм Диаметр ПП, мм 21 (19,1%) 14 (33,3%) 43 (39,1%) 14 (33,3%) 23 (20,9%) 9 (21,4%) 23 (20,9%) 5 (11,9%) 70(63,6%) 24(57,1%) 7,5(5,3;10,0) 6(3,8;10) 8(5;10) 7(5;9) 26 (23,6%) 7 (16,7%) 3 (2,7%) 2 (4,8%) 4 (3,6%) 2 (4,8%) 11 (10%) 4 (9,5%) 44 (40%) 15 (35,7%) 0,015 0,266 0,078 0,047 0,577 до 36 37 и более 7 (10,3%) 29 (42,6%) 14 (20,6%) 18 (26,5%) 46(67,6%) 8,5(5,4;10) 8(6;10) 19 (27,9%) 1 (1,5%) 2 (2,9%) 7 (10,3%) 29 (42,6%) Особенности фаз контрастирования ПЖ Плотность больше в венозную фазу 40 (38,5%) 23 (48,9%) 17 (29,8%) 0,046 Плотность больше в отсроченную фазу 64 (61,5%) 24 (51,1%) 40 (70,2%) Постнекротическая киста головка тело хвост вся ПЖ всего Определение плотности паренхимы ПЖ в венозную и отсроченную фазы исследования было доступно в 104 (94,5%) случаях. Показатели плотности ПЖ в венозную и отсроченную фазы КТ позволили достоверно подтвердить факт прогрессирования фиброзных изменений ПЖ с течением времени (рис. 2). В целом, в большинстве случаев (64(61,5%)) плотность паренхимы ПЖ в отсроченную фазу преобладала над показателями венозной фазы. Данное соотношение чаще было зарегистрировано среди пациентов, длительно страдающих ХП: при продолжительности ХП до 36 мес., преобладающая плотность паренхимы ПЖ в отсроченную фазу наблюдалась в 24 (51,1%) случаях, а при длительности ХП от 37 месяцев и более – в 40(70,2%) наблюдениях, р=0,046. Рис. 2. КТ брюшной полости, аксиальный срез. Измерение плотности паренхимы ПЖ в венозную (А) и отсроченную фазы исследования (Б). Плотность ткани железы в венозную фазу выше, что свидетельствует о сохраненной функционирующей ткани железы. Выраженный калькулёз ПЖ, т.н. «кальцифицирующий панкреатит», чаще наблюдался среди пациентов, страдающих ХП более 36 месяцев (18(26,5%) и 5(11,9%), р=0,015). Интрапаренхиматозные конкременты закономерно чаще отсутствовали среди пациентов, страдающих ХП до 36 мес. (14(33,3%) и 7(10,3%) соответственно, р=0,015). «Блокирующий» вирсунголит (рис. 3) был выявлен в 70 (63,6%) наблюдениях: у 24(57,1%) пациентов, страдающих ХП не более 36 мес. и у 46(67,6%) – при длительности заболевания от 37 мес. Диаметр «блокирующего» вирсунголита был больше среди пациентов, длительно страдающих ХП: 8,5(5,4;10) мм против 6(3,8;10) мм (р=0,078). Рис. 3. КТ брюшной полости, аксиальный срез, венозная фаза. «Блокирующий» вирсунголит (указан стрелкой) Панкреатическая гипертензия была более выраженной среди пациентов, длительно страдающих ХП: диаметр панкреатического протока в самой широкой части составил 7(5;9)мм среди больных, страдающих ХП не более 36мес. и 8(6;10) мм – среди пациентов, страдающих ХП не протяжении 37 и более мес. (р= 0,047). Послеоперационная КТ позволила провести контроль удаления блокирующего вирсунголита и определить объём резекции головки ПЖ (таблица 4, рис. 4). Расчет объема удаленной паренхимы головки ПЖ был доступен в 66 случаях (60%). Минимальная резекция головки ПЖ (менее 50% её объёма) была произведена в 31(47%) случае, обширная резекция (более 50% объёма головки ПЖ) – в 35(53%) случаях. Таблица 4. Результаты послеоперационной КТ брюшной полости Параметр Объем Длительность заболевания, мес. Всего Р 31 (47%) 0,92 35 (53%) 60 (54,5%) 0,49 50 (45,5%) резецированной паренхимы ПЖ Блокирующий конкремент До 50% Больше 50% извлечён не извлечён до 36 12 (46,2%) 14 (53,8%) 21 (50%) 21 (50%) 37 и более 19 (47,5%) 21 (52,5%) 39 (57,3%) 29 (42,6%) 15 Рис. 4. КТ-волюметрия. Маркировка головки ПЖ на аксиальных срезах КТ (слева) и трёхмерная реконструкция (справа). Объём головки ПЖ до операции – 46,7 мл (А), после операции – 26,3 мл(Б). По данным операционных протоколов, а также результатов контрольной КТ брюшной полости «блокирующий» вирсунголит был извлечён в 60 (54,5%) случаях (рис. 5). Невозможность экстракции «блокирующего» вирсунголита была связана с рядом технических трудностей (расположение вирсунголита в области терминального отдела протока ПЖ, выраженный фиброз, калькулёз паренхимы ПЖ, развитие массивного интраоперационного кровотечения, формирование постнекротических псевдокист). В подобных случаях стремились к максимальному извлечению доступных конкрементов. Продолжительность заболевания не была связана с объёмом резекции головки ПЖ и успехом экстракции «блокирующего» вирсунголита (р>0,05).
Рис. 5. КТ брюшной полости, аксиальный срез, венозная фаза. А. До операции: в проекции перешейка ПЖ определяется единичный «блокирующий» вирсунголит (1). Б. После операции: указанный вирсунголит не визуализируется, 2 — зона резекции головки ПЖ, 3 — анастомозированная петля тонкой кишки.
Влияние продолжительности ХП на долю экзокринной паренхимы ПЖ
С целью удобства интерпретации результатов, пациенты были распределены на две подгруппы по количеству сохранных ацинарных структур в исследуемом интраоперационном гистологическом материале: до 20% общей площади среза, и более 20% (таблица 5, рис. 6).
Таблица 5 – Доля сохранных ацинарных структур у пациентов с различной продолжительностью заболевания
Ацинарные структуры (% от площади среза)
Не более 20% 20% и более
Длительность заболевания, мес.
До 36
16 (38,1%) 26 (61,9%)
37 и более
44 (64,7%) 24 (35,3%)
Всего р
60 (54,5%) 50 (45,5%)
0,012
Доля ацинусов в срезе ПЖ была обратно пропорциональна длительности заболевания (р=0,016). Среди пациентов, оперированных на ранних сроках ХП, только в 16 (38,1%) случаях количество ацинарных структур не превышало 20%, в большинстве представленных срезов (26 (61,9%) случаев) доля сохранных ацинусов составила более 20%. Диаметрально противоположный результат был получен в группе пациентов, длительно страдающих ХП: в
большинстве случаев (44 (64,7%)) в срезе паренхимы ПЖ содержалось менее 20% ацинарных структур. Более 20% ацинусов было обнаружено в 24 (35,5%) срезах интраоперационного гистологического материала.
Рис. 6. Срочное гистологическое исследование резецированной паренхимы ПЖ. Увеличение х40. А. Выраженный фиброз и атрофия ацинусов. Сохранные структуры ацинусов занимают 5% площади среза. Б. Слабо выраженный перилобулярный фиброз. Сохранные структуры ацинусов занимают 80% площади среза.
Мы сопоставили результаты гистологического исследования и КТ- измерения плотности паренхимы и обнаружили закономерности, отраженные в таблице 6.
Таблица 6. Взаимосвязь КТ-плотности паренхимы ПЖ с долей сохранных ацинарных структур в резецированном участке паренхиме ПЖ
Ацинарные структуры (% от площади среза)
Менее 20% 20% и более Всего
выше в венозную 12 (25,5%) 35 (74,5%) 47
выше в отсроченную 44 (77,2%) 13 (22,8%) 57
Коэф. Корреляции Спирмена
-0,485
Сила связи между признаками
Относительно сильная
Р
<0,001 Плотность паренхимы при КТ (сравнение венозной и отсроченной фаз) Среди пациентов, у которых площадь ацинарных структур составила менее 20%, в большинстве случаев КТ-плотность паренхимы была выше в отсроченную фазу (44(77,2%)), при количестве ацинусов более 20%, напротив, КТ плотность в венозную фазу чаще преобладала над плотностью в отсроченную фазу КТ (35(74,5%)). В результате корреляционного анализа между указанными показателями была обнаружена обратная относительно сильная корреляционная связь (r=-0,485,p<0,001), что подтверждает достоверность определения фиброзных изменений паренхимы ПЖ с помощью КТ брюшной полости с в/в усилением. Факторы, влияющие на отдалённый результат резекции головки ПЖ с продольной панкреатоеюностомией Дальнейший анализ результатов был сконцентрирован на влиянии обозначенных выше факторов на отдалённый результаты: болевой синдром, экзокринную, эндокринную недостаточность и КЖ. Болевой синдром. Анализ позволил определить, что позднее хирургическое вмешательство почти в три раза увеличивает риск сохранения болевого синдрома в отдалённом периоде (ОШ 2,71, 95% ДИ 1,0 — 7,47, р=0,035). Фактором, достоверно влияющим на сохранение болевого синдрома, также является панкреатическая гипертензия: диаметр протока ПЖ более 4 мм в более чем в три раза увеличивает шансы сохранения болевого синдрома после хирургического вмешательства (ОШ 3,36, 95% ДИ 0,8 — 4,83, р=0,042). Несмотря на отсутствие статистической достоверности, было отмечено, что наличие блокирующего конкремента, невозможность его удаления, преобладание фиброзных изменений паренхимы ПЖ также увеличивают риск сохранения болевого синдрома и после хирургического вмешательства (таблица 7). Таблица 7. Факторы риска сохранения болевого синдрома в отдалённом послеоперационном периоде, отношение шансов (р, ОШ/OR, 95% ДИ) Фактор риска Продолжительность заболевания – 37 и более мес. Диаметр протока ПЖ >4 мм
«блокирующий» конкремент не был удалён интраоперационно
Плотность паренхимы ПЖ в отсроченнуюфазу >чем в венозную фазу КТ
Наличие «блокирующего» конкремента <20% сохранных ацинарных структур в резецированной паренхиме головки ПЖ Продолжение таблицы 7 ОШ 95 % ДИ 2,71 1,0-7,47 3,36 0,72-15,78 1,97 0,80-4,83 1,52 0,61-3,77 1,12 0,45-2,77 1,09 0,45-2,60 P 0,035 0,042 0,138 0,364 0,805 0,854 19 Фактор риска ОШ 95 % ДИ P Резекция менее 50% объёма головки ПЖ 1,0 0,33-3,03 0,99 Экзокринная недостаточность. Достоверными факторами, позволяющими спрогнозировать наличие экзокринной недостаточности в отдаленном периоде являются продолжительность заболевания от 37 мес., преобладающая плотность паренхимы ПЖ в отсроченную фазу КТ, наличие «блокирующего» конкремента и резекция менее 50% объёма головки ПЖ (таблица 8). Таблица 8. Факторы риска развития экзокринной недостаточности в отдалённом периоде (р, ОШ/OR, 95% ДИ) Фактор риска Продолжительность заболевания – 37 и более мес. Плотность паренхимы ПЖ в отсроченную фазу > чем в венозную фазу КТ
Резекция менее 50% объёма головки ПЖ Наличие «блокирующего» вирсунголита
Диаметр протока ПЖ >4 мм
<20% сохранных ацинарных структур в резецированной паренхиме головки ПЖ «блокирующий» конкремент не был удалён интраоперационно ОШ 95 % ДИ 5,17 2,21-12,07 2,81 1,26-6,24 4,14 1,47-11,65 2,22 1,0-4,93 1,15 0,41-3,24 1,8 0,84-3,84 1,39 0,65-2,96 P <0,001 0,009 0,005 0,045 0,79 0,125 0,37 Так, продолжительность ХП на момент операции от 37 мес. и более увеличивает шанс развития экзокринной недостаточности в 5 раз, (ОШ=5,17, р=0,001, 95% ДИ 2,21—12,07), а большие значения плотности паренхимы ПЖ в отсроченную фазу КТ, чем в венозную, увеличивают шансы развития экзокринной недостаточности почти в три раза (ОШ=2,81, р=0,009, 95% ДИ 1,26 — 6,24). Нижняя граница доверительного интервала во всех случаях превышает 1, что указывает на возможность экстраполяции полученных результатов на популяцию. Несмотря на отсутствие статистической достоверности, менее 20% сохранных ацинарных структур в резецированном участке головки ПЖ также отражают наличие экзокринной недостаточности в отдалённом периоде, почти в два раза увеличивая шанс возникновения экзокринной недостаточности(ОШ=1,8, р=0,125, 95% ДИ 0,84 — 3,84) Эндокринная недостаточность. Полученные результаты не позволили нам однозначно судить о возможных причинах, влияющих на возникновение эндокринной недостаточности. Из всех рассматриваемых факторов, только наличие «блокирующего» вирсунголита достоверно увеличивало риск развития СД в отдалённом периоде более чем в 8 раз (ОШ=8,89, р=0,003, 95% ДИ 1,12 — 70,8). Различия в других показателях были статистически не значимы (таблица 9). Таблица 9. Факторы риска развития эндокринной недостаточности в отдалённом периоде (р, ОШ/OR, 95% ДИ) Фактор риска Продолжительность заболевания – 37 и более мес. Плотность паренхимы ПЖ в отсроченную фазу выше, чем в венозную фазу КТ Резекция менее 50% объёма головки ПЖ Наличие «блокирующего» конкремента Блокирующий конкремент удалён Диаметр протока ПЖ >4 мм
Менее 20% сохранных ацинарных структур в резецированной паренхиме головки ПЖ
ОШ 95 % ДИ P 0,8 0,26-2,49 0,71
0,47 0,14-1,54 0,22
1,44 0,39-5,28 0,59
8,89 1,12-70,8 0,003
0,71 0,14-3,7 0,68 2,6 0,32-21,31 0,59
0,88 0,29-2,71 0,82
лечения.
синдрома (BP) (88±16,7 и 74,7±20,4, соответственно, р=0,001) (рис. 7)
Пациенты, оперированные на ранних сроках ХП, продемонстрировали более высокие показатели КЖ. В анкете SF-36 достоверные (или близкие к достоверным) различия были обнаружены только в отношении уровня работоспособности (RP) (95,1±13,1 против 86,11±30, соответственно, р=0,09) и болевого
Качество жизни. Срок хирургического
100,00 80,00 60,00 40,00 20,00
0,00
>0,05
PF RP BP GH VT SF RE MH
до 36 мес. > 36 мес.
>0,05
0,09
0,001
>0,05 >0,05
>0,05
>0,05
Рис. 7 КЖ пациентов (SF-36) в зависимости от срока хирургического вмешательства
Результаты анкетирования QLQ-C30 также продемонстрировали более высокие показатели КЖ у пациентов, оперированных на ранних сроках ХП (рис. 8). При этом достоверными были показатели физического состояния (PF) (при сроке вмешательства до 36 мес. — 96,3±6,6, при вмешательстве позднее 36 мес. — 81,6±25,1, р=0,02) и ролевого функционирования (RF) (способности выполнять свою роль в повседневной жизни) (95,2±3,3 и 80 ±18,2, р=0,05, соответственно).
120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00
>0,05 >0,05
QoL PF RF EF CF SF
до 36 мес. > 36 мес.
>0,05
0,02 0,05
>0,05
Рис. 8. КЖ пациентов (QLQ-C30) в зависимости от срока хирургического вмешательства
Анкета QLQ-C30 также позволила определить наличие симптомов, влияющих на КЖ и оценить степень их выраженности. Например, нарушения пищеварения, проявляющиеся в виде тошноты и рвоты (NV), эпизодов запора (CO) либо диареи (DI) чаще беспокоили пациентов, оперированных позднее 36
мес. от первичной манифестации ХП. Однако, результаты не были статистически достоверными р>0,05 (рис. 9).
30,00 25,00 20,00 15,00 10,00
5,00 0,00
до 36 мес. > 36 мес.
р>0,05
FA NV PA SL AP CO DI FI
Рис. 9. Показатели шкалы симптомов (QLQ-C30) в зависимости от срока хирургического вмешательства (пояснения в тексте)
Удаление «блокирующего» вирсунголита способствовало улучшению КЖ (рис. 10). Показатели физического состояния (PF), работоспособности (RP), психологического (MH) и физического (PH) компонентов здоровья анкеты SF-36 превосходили соответствующие результаты пациентов, у которых «блокирующий» вирсунголит не был извлечён во время операции. Статистически достоверными были различия в характеристике физического состояния пациентов: индекс PF составил 92,5±9,1 балла среди пациентов, у которых был извлечён «блокирующий» вирсунголит и 81,5±26,71 балла – при невозможности его удаления (р=0,0058), индекс PH (общий физический статус) был равен 52,8±6,9 и 48,8±9,9, соответственно (р=0,02).
р=0,0058
100,00 80,00 60,00 40,00 20,00
0,00
р=0,02
MH PH
да нет
PF RP
BP (боль)
Рис. 10. КЖ пациентов в отдалённом периоде в зависимости от удаления «блокирующего» вирсунголита, анкета SF-36
В результате анализа КЖ пациентов с различным объёмом резекции головки ПЖ были зарегистрированы достоверно более высокие показатели физического статуса (PF) у пациентов с обширной резекцией (более 50% объема): 92,9±8,83 против 81,43±25,1 балл, р=0,02 (анкета SF-36). Максимально близкими по статистической значимости были некоторые показатели анкеты QLQ-C30. Например, была отмечена тенденция к ощутимому купированию болевого синдрома при резекции более 50% объёма головки ПЖ (индекс РА анкеты QLQ-C30 — 10,6±13,2 балла при обширной резекции против и 21,1±23,9 – при минимальной, р=0,09). Также указанные пациенты реже отмечали потерю аппетита и ухудшение эмоционального статуса (индекс АР 3±9,8 против 13,3±24,6, р=0,08, индекс ЕF 92,1±10 против 83,3±19,4, соответственно, p=0,09) (рис. 11).
Близкие к статистически значимым различия в показателях физического, эмоционального состояния, интенсивности болевого синдрома и потери аппетита позволяют говорить о положительном влиянии обширной резекции на КЖ в отдалённом периоде. По мере пополнения выборки новыми наблюдениями, статистическая достоверность результатов возрастёт.
100,00 80,00 60,00 40,00 20,00
0,00
р=0,09
QoL PF RF EF SF
30,00 25,00 20,00 15,00 10,00
5,00 0,00
р=0,09
>50%
FA NV PA AP CO DI
<50% р=0,08 Рис. 11. КЖ пациентов и показатели шкалы симптомов (QLQ-C30) в зависимости от объёма резекции головки ПЖ КТ-плотность паренхимы ПЖ. Показатели КЖ пациентов с КТ- плотностью паренхимы ПЖ большей в венозную фазу, чем в отсроченную были достоверно выше, чем у пациентов с преобладающей плотностью паренхимы ПЖ в отсроченную фазу КТ (р<0,05). Например, индекс BP анкеты SF-36, отражающий состояние пациента в зависимости от болевого синдрома составил 87,7±13,8 баллов среди пациентов с КТ-плотностью большей в венозную фазу и 72,64±22,3 балла среди пациентов с преобладающей плотностью в отсроченную фазу КТ (р=0,0002) (рис. 12). 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 PF RP BP GH VT SF RE MH PH КТ-плотность > в венозную фазу
КТ-плотность > в отсроченную фазу
p<0,05 Рис. 12. КЖ пациентов после операции в зависимости от показателей КТ плотности ПЖ(SF-36) Число ацинарных структур паренхимы ПЖ. Пациенты с долей сохранный ацинарных структур более 20% по сравнению с пациентами с минимальным количеством функционирующей паренхимы отметили значимое улучшение физического состояния (PF) (90,7±14,6 против 84,5±10 с менее 20% сохранных ацинусов), общего состояния здоровья (GH) (72,6±23,4 против 61,5±17,5) и жизненной активности (VT) (75,9±13,3 против 68,5±14,6), р<0,05. Различия в работоспособности (RP) были близки к статистически достоверным (96,7±14,7 и 82,3±32,2, соответственно, р=0,07) (Рис. 13). 100 60 20 0 0,07 >0,05
>0,05
0
,03
>0,
0,0
0,0
>0,
0-20% >20%
PF RP BP GH VT SF RE MH
Рис. 13. КЖ пациентов после операции в зависимости от доли сохранных ацинарных структур (SF-36).
Таким образом, раннее хирургическое вмешательство, обширная резекция головки ПЖ, а также удаление «блокирующего» вирсунголита позволяют повысить эффективность резекции головки ПЖ с продольной панкреатоеюностомией и гарантируют улучшение КЖ, связанного со здоровьем. Именно эти факторы зависят от оперирующего хирурга. Полученная при обследовании информация о выраженности фиброзных изменений паренхимы ПЖ может быть использована при назначении терапии в отдалённом периоде.
ВЫВОДЫ
1. Резекция головки ПЖ с продольной панкреатоеюностомией позволяет достичь значимого купирования болевого синдрома у 80,9% пациентов и достоверно улучшить качество жизни в отдалённом периоде.
2.Продолжительность заболевания до операции свыше 36 мес. отрицательно влияет на качество жизни, интенсивность и характер болевого синдрома, потребность в симптоматической анальгетической терапии и панкреатических ферментах. Доказано достоверное уменьшение количества
функционирующей паренхимы ПЖ у пациентов, длительно страдающих ХП (р=0,01).
3. Хирургическое вмешательство, выполненное в течение первых 36 мес. от начала заболевания, объём резекции головки ПЖ более 50% способствуют купированию болевого синдрома, уменьшению потребности в приёме анальгетических препаратов и панкреатических ферментов. Показатели качества жизни пациентов, оперированных на ранних сроках ХП, превосходят отдалённые результаты пациентов, длительно страдающих ХП.
4.Достоверными факторами риска сохранения болевого синдрома в отдалённом периоде являются хирургическое вмешательство позднее 36 мес. от первичной манифестации ХП, курение и панкреатическая гипертензия. Предикторами развития послеоперационной экзокринной недостаточности являются хирургическое вмешательство на поздних сроках ХП, минимальная резекция головки ПЖ и наличие «блокирующего» вирсунголита, а также выраженный фиброз паренхимы ПЖ. Достоверным предиктором развития эндокринной недостаточности в отдалённом периоде является наличие «блокирующего» вирсунголита.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациентам с осложнёнными формами ХП рекомендовано выполнение хирургического вмешательства в течение первых 36 мес. от начала заболевания с целью достижения значимого купирования болевого синдрома и улучшения качества жизни.
2. Объем резецируемой ткани головки ПЖ должен превышать 50%, при этом следует удалять «блокирующий» конкремент.
3. С целью прогноза отдалённого результата хирургического лечения ХП и подбора адекватной послеоперационной терапии необходимо учитывать информацию о структуре ПЖ, а именно: о наличии «блокирующего» вирсунголита, степени фиброзных изменений и количестве сохранных ацинарных структур.