Скрининг и оценка предтестовой вероятности ишемической болезни сердца при направлении на визуализирующие методы диагностики в клинической практике

В ретроспективное исследование были включены данные 364 мужчин и женщин в возрасте старше 18 лет, находившихся на стационарном лечении в ФГБУ “Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова” Минздрава России c марта 2014 по декабрь 2018 года с предполагаемым диагнозом ИБС, направленные на проведение контрастной коронароангиографии для решения вопроса о необходимости реваскуляризации миокарда. Клиническая характеристика исследуемой группы пациентов приведена в табл. 1.
Табл. 1. Исходная клиническая характеристика исследуемых пациентов.
Параметры
Средний возраст (лет) Мужчины
Стенокардия напряжения
Функциональный класс стенокардии по CCS
I II III
n=364
60,4 ± 9,1 232 (63,7%) 108 (29,7%) 34 (31,5%) 61 (56,5%) 13 (12,0%) 166 (45,6%) 63 (17,3%) 307 (84,3%) 49 (13,5%) 46 (12,6%) 269 (73,9%) 154 (42,3%) 27,9 ± 3,5 359 (98,6%) 225 (61,8%) 112 (30,8%)
Отягощенный семейный анамнез по ССО Сахарный диабет II типа
Артериальная гипертония
Хроническая болезнь почек I-II стадии ТИА и/или ОНМК
Дислипидемия Курение
Индекс массы тела
Число ФР, повышающих ПТВ ИБС
2
3 и более
У всех пациентов, включенных в исследование, исходно определяли уровни общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) и глюкозы в сыворотке крови. Была проведена клиническая оценка, изучен семейный анамнез, проанализированы основные факторы риска ССО – курение, мужской пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ). Также было принято во внимание наличие таких сопутствующих заболеваний, как артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет II типа
(СД 2), хроническая болезнь почек (ХБП) I-II стадии, транзиторная ишемическая атака или острое нарушение мозгового кровообращения (ТИА/ОНМК) (Табл. 1). Согласно рекомендациям ЕОК 2019, ПТВ ИБС, основанная на данных о возрасте, поле и характере симптомов, повышается при наличии у пациента следующих ФР: дислипидемия, СД, АГ, курение, отягощенный семейный анамнез. Число имеющихся из этого списка ФР у обследованных пациентов также приведено в табл. 1.
Всем пациентам на базе основного лечебного учреждения наблюдения выполнена синхронизированная с ЭКГ перфузионная ОЭКТ миокарда по протоколу покой+нагрузка и инвазивная коронароангиография. Срок между получением данных ОЭКТ и КАГ не превышал 3 месяцев. У пациентов без соматических ограничений проводилась проба с физической нагрузкой на велоэргометре. У пациентов, имеющих противопоказания к велоэргометрии, была выполнена фармакологическая проба с натрием АТФ. Ретроспективно рассчитывалась ПТВ ИБС согласно рекомендациям ЕОК 2013 и 2019 гг. с формированием групп низкой (<15%), промежуточной (15-85%) и высокой (>85%) ПТВ ИБС. Дизайн исследования приведен на рис. 1.
Критерии исключения: установленная ИБС (в том числе ОИМ или реваскуляризация миокарда в анамнезе), почечная недостаточность (клиренс креатинина ≤30 мл/мин), сердечная недостаточность 3-4 ФК по NYHA, острые и хронические воспалительные заболевания, онкологические заболевания с активностью процесса в течение последних 5 лет.
9

Рис. 1. Дизайн исследования
Протокол проб с физической нагрузкой и натрия АТФ
При отсутствии противопоказаний к выполнению пробы с физической нагрузкой пациентам была проведена велоэргометрическая проба (ВЭМ). Протокол нагрузочной пробы является стандартизованным и одинаковым для всех пациентов. Перед проведением исследования за 2 суток пациенты отменяли прием β-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, нитратов. Нагрузочная пробы проводилась на универсальном ЭКГ-комплексе GE “Ergometrics 900” GE с 12-канальным электрокардиографом “Corinia Marquette” фирмы GmbH (Германия) и программным обеспечением “GE Marquette Cardiosoft (Supervisor) начиная с 25 Вт, с увеличением на 25 Вт каждые 3 мин при частоте вращения педалей, соответствующей среднему положению на шкале интенсивности. Непрерывно в течение пробы и последующего за ней восстановительного периода проводился мониторинг ЭКГ и АД. Критерии преждевременного прекращения пробы соответствовали текущим рекомендациям. На максимуме нагрузки (при достижении субмаксимальной ЧСС) внутривенно вводили РФП (99mTc- МИБИ), после чего нагрузка выполнялась еще в течение 1-2 мин для достижения ишемического равновесного состояния.
Фармакологическая проба выполнялась с применением сосудорасширяющего лекарственного препарата натрия АТФ. Препарат вводили внутривенно с помощью инфузомата со скоростью инфузии 0,96мг/кг/мин (160 мкг/кг/мин) в течение 6 минут. На 3 минуте инфузии натрия АТФ внутривенно вводили РФП (99mTc-МИБИ). Также, как и при ВЭМ, непрерывно в течение пробы и восстановительного периода проводилось мониторирование ЭКГ и АД. Критерии прекращения пробы с медикаментозной нагрузкой и интерпретация результатов аналогичны таковым при пробе с физической нагрузкой.
Активность РФП (99mTc-МИБИ) при однодневном протоколе составляла 300+900 МБК, при двухдневном – 370+370 МБк. Эффективная доза в первом случае составляла 10,2 мЗв, во втором – 6,3 мЗв.
Протокол перфузионной ЭКГ-синхронизированной ОЭКТ миокарда
Перфузионная ОЭКТ миокарда с 99mTc-МИБИ проводилась на двухдетекторной ротационной гамма-камере GE Discovery NM/CT 670 с LEHR-коллиматорами и КТ-подсистемой. Сбор данных осуществляли спустя 40 минут после введения РФП. Запись исследования синхронизировали по основному зубцу желудочкового комплекса ЭКГ пациента. Длительность сбора данных составляла 12 минут.
Реконструкцию и обработку проекций выполняли в программном пакете Cedar-Sinai AutoSPECT и QPS/QGS. Распределение РФП в миокарде в покое и после стресс-теста анализировалась в виде томосцинтиграмм и полярных карт, оценивались разностные изображения (преходящая ишемия).
Оценка дефектов перфузии выполнялась с использованием стандартного 20-сегментного картирования, с оценкой стандартных интегральных показателей тяжести поражения миокарда параметров: SSS (Summed Stress Score), SRS (Summed Rest Score), SDS (Summed Difference Score). Эти показатели являются суммой баллов относительных нарушений перфузии от 0 (норма) до 4 (трансмуральный дефект перфузии) в соответствии с “базой нормы” в каждом из 20 стандартных сегментов. Значения показателя SSS, суммирующего показатели стабильных и преходящих нарушений перфузии, интерпретировали как нормальную перфузию (SSS 0-3), начальное (SSS 4-8), умеренное (SSS 9-13) и выраженное (SSS >13) снижение перфузии миокарда ЛЖ. Показатели SDS, отражающие степень выраженности преходящей ишемии миокарда ЛЖ, классифицировали как отсутствие ишемии (SDS 0-1), начальная (SDS 2-4), умеренная (SDS 5-8), выраженная (SDS >8) ишемия. Наличие умеренной или выраженной преходящей ишемии миокарда считалось достоверной, то есть значимой с точки зрения принятия клинических решений. Оценка систолической и диастолической функции ЛЖ включала объемы ЛЖ в систолу и диастолу (КДО и КСО), ФВ (нормой считалось значение ФВ ЛЖ >50%).
Инвазивная коронароангиография
КАГ выполнялась пациентам по стандартной методике Judkins трансфеморальным или трансрадиальным доступом, с цифровой обработкой данных и оценкой тяжести стенозов основных КА. Изображение ЛКА регистрировалось не менее чем в пяти, ПКА – в трех различных проекциях. Левая вентрикулография проводилась в правой косой проекции 30°, скорость

регистрации изображения – 25 кадров в секунду. При выполнении исследования проводился постоянный мониторинг АД и ЭКГ в трех стандартных отведениях. Критерием обструктивной коронарной болезни считалось наличие хотя бы одного стеноза в какой-либо из КА ≥50%, в том числе – ствол ЛКА, ПНА, ОА, ПКА, 1ДА, ИМА, ЗНА, АТК, ЗБВ. Пациенты с интактными КА или неровностями контуров составили группу I (стенозы <20%), в группу II включены пациенты с стенозами КА 20-49%, в группу III – ≥50%. Статистическая обработка Статистический анализ выполнен с использованием программных пакетов MedCalc 15,8, Microsoft Excel 2016. Количественные данные в группах представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±σ), порядковые (баллы) – в виде медианы и квартилей (Me [Q1-Q3]). Сравнение средних значений двух групп с нормальным распределением выполняли с использованием t-критерия Стьюдента, для порядковых данных – с использованием теста Манна-Уитни. Сравнение средних значений более чем двух групп с нормальным распределением выполняли с использованием теста ANOVA, для порядковых данных – с использованием теста Краскела- Уоллиса. Категориальные данные в группах представлены долями категорий (%), при их сравнении использовался критерий χ2 для таблиц различной размерности. Статистически значимыми считались различия при p<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В среднем у обследованных пациентов уровень ОХС составил 5,69±1,28 ммоль/л, уровень ХС-ЛНП – 3,94±1,01 ммоль/л, глюкозы – 5,32±0,86 ммоль/л. Различные варианты дислипидемий на момент включения были диагностированы у 269 (73,9%) пациентов, из них лишь 67 (24,9%) находились на терапии статинами, из них целевых уровней ХС-ЛНП достигли 23 (34,3%). Среди факторов риска и частоты сопутствующих заболеваний у мужчин и женщин отмечались достоверные различия по возрасту, проценту курящих и индексу массы тела (табл. 2). Табл. 2. Сравнительная характеристика ФР и наличия сопутствующих заболеваний у мужчин и женщин, включенных в исследование. Параметр Мужчины Женщины p Возраст СД АГ ХБП ТИА/ОНМК (n=232) 58,3 ± 9,0 38 (16,3%) 190 (81,9%) 31 (13,3%) 28 (12,1%) 5,6 ± 1,2 3,8 ± 1,2 123 (53,0%) 5,3 ± 0,9 27,3 ± 3,9 (n=132) 64,0 ± 8,7 25 (18,9%) 117 (88,6%) 18 (13,6%) 18 (13,6%) 5,9 ± 1,3 4,1 ± 0,9 31 (23,5%) 5,3 ± 0,8 28,6 ± 3,3 <0,01* 0,63** 0,12** 0,93** 0,79** 0,03* 0,013* <0,01** 0,97* <0,01* Отягощенный семейный анамнез 107 (46,1%) 59 (44,7%) 0,75* ОХС, ммоль/л ХС ЛНП, ммоль/л Курение Глюкоза, ммоль/л ИМТ, кг/м2 *ANOVA **тест χ2 для таблицы 2x2. По результатам инвазивной КАГ пациенты с интактными КА или неровностями контуров (стенозы <20%) составили группу I, с стенозами КА 20-49% – группу II, стенозами ≥50% – группу III. Из числа 364 обследованных пациентов в группу I вошло 69 (18,9%), в группу II – 126 (34,6%), в группу III – 169 (46,4%) пациентов. Из 169 пациентов с наличием обструктивного поражения коронарного русла однососудистое поражение было выявлено у 112 пациентов (66,3%), двухсосудистое поражение – у 42 пациентов (24,9%), поражение более чем двух КА – у 15 пациентов (8,9%), в том числе поражение ствола ЛКА ≥50% было выявлено у 9 (5,3%) пациентов. Общее число локальных стенозов КА в группе III составило 250 (в среднем 1,48 на 1 пациента), в том числе 164 (65,6%) стеноза 50-70%, 86 (34,4%) стенозов 71-90% (максимальная тяжесть выявленного стеноза 90% отмечалась у 23 пациентов). В группе III отмечались достоверно более высокие уровни ОХС, ХС ЛНП (p<0,01), более высокий ИМТ (p<0,01), чаще имелся отягощенный семейный анамнез по ССО (p=0,062), чаще выявлялись некоторые из ассоциированных заболеваний – АГ (p=0,05), ТИА/ОНМК (p=0,046), ХБП (p=0,01). Доли мужчин и женщин во всех трех группа не различались (табл. 3). Табл. 3. Сравнительная характеристика ФР и ассоциированных заболеваний у пациентов ИБС при наличии различной степени стенозирования КА по данным КАГ. Параметры р Степень стенозирования коронарных артерий группа I (< 20%, n=69) группа II (20%-49%, n=126) группа III (≥50%, n=169) Возраст Мужской пол СД АГ ХБП ТИА/ОНМК ОХС, ммоль/л ХС ЛНП, ммоль/л Курение Глюкоза, ммоль/л ИМТ, кг/м2 *ANOVA **тест χ2 для таблицы 3x2. 58,2 ± 11,0 43 (62,3%) 11 (15,9%) 53 (76,8%) 2 (2,9%) 3 (4,3%) 60,1 ± 8,7 83 (65,9%) 23 (18,2%) 104 (82,5%) 18 (14,3%) 21 (16,7%) 61,0 ± 7,9 106 (62,7%) 29 (17,1%) 150 (88,7%) 29 (17,2%) 22 (13,0%) 6,3 ± 1,2 4,4 ± 0,8 69 (40,8%) 5,5 ± 0,8 28,7 ± 2,6 0,041* 0,82** 0,92** 0,050* * 0,010* * 0,046* * <0,01* <0,01* 0,71** 0,12* <0,01* Отягощенн ый семейный анамнез 26 (37,7%) 52 (41,3%) 88 (52,1%) 0,062* 5,5 ± 1,5 5,6 ± 1,1 3,9 ± 1,2 28 (40,6%) 5,3 ± 0,9 26,7 ± 3,9 3,8 ± 0,9 57 (45,2%) 5,3 ± 0,8 27,6 ± 3,3 При анализе результатов оценки перфузии миокарда ЛЖ по данным С- ОЭКТ нормальная перфузия миокарда после нагрузочной пробы в III группе (пациенты с наличием стенозов КА ≥50%) была выявлена у 17,8% пациентов, что достоверно реже, чем в группах II и I. Аналогично, в III группе суммарная частота умеренных и выраженных нарушений перфузии (по значению параметра SSS) составила 58,0%, против 8% в группе II и 5,7% в группе I (p<0,01). Умеренная или выраженная преходящая ишемия миокарда (по значению параметра SDS) отмечалась у 109 пациентов (29,9% от общего числа), из них 98 пациентов из группы III (58,0% от числа пациентов в этой группе, табл. 4). Выраженная преходящая ишемия миокарда (по значению параметра SDS) отмечалась у 57 пациентов (15,6% от общего числа), из них 55 пациентов из группы III (32,5% от числа пациентов в этой группе, табл. 4). Табл. 4. Частота выявления нарушений перфузии миокарда ЛЖ при нагрузке (SSS) и преходящей ишемии (SDS) по результатам С-ОЭКТ у пациентов при наличии различной степени стеноза КА по данным КАГ. Степень стенозирования коронарных артерий р группа I (< 20%, n=69) группа II (20%-49%, n=126) группа III (≥50 %, n=16 9) Нарушения перфузии миокарда после нагрузочной пробы Отсутствуют (SSS <4) Начальные (SSS 4-7) Умеренные (SSS 8-12) Выраженные (SSS >12)
59 (85,5%) 6 (8,7%) 3 (4,3%) 1 (1,4%)
104 (82,5%)
12 (9,5%) 6 (4,8%) 4 (3,2%)
107 (84,9%)
10 (7,9%) 7 (5,6%) 2 (1,6%)
30 (17,8%)
41 (24,3%) 44 (26,0%) 54 (32,0%)
31 (18,3%)
40 (23,7%) 43 (25,4%) 55 (32,5%)
<0,01 * <0,01 * Тяжесть преходящей ишемии Отсутствует (SDS <2) Начальная (SDS 2-4) Умеренная (SDS 5-8) Выраженная (SDS >8)
* тест χ2 для таблицы 3×4.
59 (85,5%) 8 (11,6%) 2 (2,9%) 0 (0,0%)
Частота выявления преходящей ишемии миокарда у поступательно возрастала по мере увеличения тяжести стенозов КА и их количества (рис. 2).
пациентов

Рис. 2. Частота выявления умеренной (SDS>4) и выраженной (SDS>8) преходящей ишемии миокарда по данным перфузионной ОЭКТ при наличии стенозов КА различной тяжести и распространенности (1-сосудистое, 2- сосудистое, 3-сосудистое поражения КА).

У пациентов групп I и II признаки ишемии миокарда не сопровождались значимым атеросклерозом коронарных артерий и носили неочаговый (диффузный) характер, что трактовалось как нарушения микроциркуляции на фоне сопутствующих заболеваний. Тяжесть нарушений перфузии миокарда имела достоверные связи с наличием ассоциированных заболеваний. Так, у пациентов с умеренными и выраженными нарушениями перфузии миокарда ЛЖ на фоне нагрузочной пробы по результатам С-ОЭКТ чаще имелась артериальная гипертония и сахарный диабет (табл. 5).
Табл. 5. Выраженность снижения перфузии миокарда после нагрузочной пробы по результатам С-ОЭКТ (SSS) у пациентов с различными ассоциированными заболеваниями.
Параметры Показатель SSS
<4 4-7 8-12 >12 р
(n=197) (n=58) (n=52) (n=57)
Мужской пол
АГ СД
ТИА/ОНМК ХБП
128 (65,0%)
158 (80,2%) 22 (11,2%)
22 (11,2%) 25 (12,7%)
36 (62,1%)
49 (84,5%) 10 (17,2%) 7 (12,1%) 9 (15,5%)
32 (61,5%)
46 (88,5%) 13 (25,0%) 8 (15,4%) 7 (13,5%)
36 (63,2%)
54 (94,7%) 18 (31,6%) 9 (15,8%) 8 (14,0%)
0,96*
0,048 * 0,002 * 0,74* 0,95*
Отягощенны й
семейн
ый
анамнез
81 (41,1%)
25 (43,1%)
26 (50,0%)
34 (59,6%)
0,083 *
*тест χ2 для таблицы 4×2.
По данным С-ОЭКТ миокарда у всех пациентов не было отмечено снижения сократимости миокарда ЛЖ (средняя ФВ ЛЖ 60,9±3,7 при норме >50%). ФВ ЛЖ по данным С-ОЭКТ имела высокую корреляцию с значениями ФВ ЛЖ по данным Эхо-КГ (r=0,62, p<0,001) При регрессионном анализе не было получено статически значимых корреляций между уровнями ХС ЛНП, глюкозы и показателем SSS по данным С-ОЭКТ в общей выборке пациентов. Слабые корреляции были выявлены между уровнем ОХС/ХС ЛНП и степенью стеноза КА (r=0,25 и 0,18, соответственно, р<0,001), между уровнем ОХС/ХС ЛНП и значением SSS/SDS (r=0,29/0,21 и 0,30/0,22, соответственно, р<0,001), между SSS/SDS и тяжестью поражения КА (r=0,32 и 0,31, соответственно, р<0,001). В группе исследуемых пациентов проведен ретроспективный анализ предтестовой вероятности обструктивной коронарной болезни сердца согласно рекомендациям ЕОК 2013 и 2019 года. На момент обследования типичная стенокардия напряжения была диагностирована у 108 (29,7%) пациентов, в том числе I ФК – у 34 пациентов (31,5%), II ФК – 61 (56,5%), III ФК – 13 (12,0%). Атипичная стенокардия диагностирована у 81 (22,3%) пациентов, неангинозная боль – у 74 (20,3%), одышка – у 86 (23,6%). Кроме того, 15 пациентов (4,1%, все мужчины) не предъявляли никаких жалоб. Эти 15 пациентов первоначально были направлены на обследование к кардиологу по другому поводу (некардиологическое вмешательство или расширенная диспансеризация с связи с профессиональной деятельностью), при этом у всех из них был выявлен хотя бы 1 ФР. Частота симптомов различалась у мужчин и женщин: у мужчин преобладала типичная и атипичная стенокардия, у женщин – одышка и неангинозная боль. Распределение пациентов по ячейкам предтестовой вероятности ИБС согласно рекомендациям ЕОК 2013 и 2019 г. приведено в табл. 6 и 7. Поскольку в шкале ПТВ ЕОК 2013 года отсутствует столбец “одышка”, пациенты с одышкой были объединены с столбцом “неангинозная боль”. Кроме того, в обеих шкалах отсутствует возможность оценки ПТВ у бессимптомных пациентов. Таким образом, 15 пациентов мужского пола без симптомов оказались за пределами этих шкал. Табл. 6. Распределение пациентов исследуемой группы по шкале ПТВ CAD Consortium (CAD Basic, ЕОК 2013). Возраст , лет 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80
Муж. Жен.
Муж. Жен.
Муж. Жен.
Типичная стенокард ия
Атипична я стенокард ия
Неангинозная боль + одышка
206
0
2
6
27
2 26 3
15
45
12 22 12
63
8
0
00
0
0
0
Примечание: зеленым цветом отмечены зоны ПТВ<15%, желтым – 15-65%, оранжевым – 55-85%, красным – >85%.
Табл. 7. Распределение пациентов исследуемой группы по шкале ПТВ CAD ЕОК 2019.
Возраст, Типичная Атипична Неангинозн
Одышка

лет
стенокард ия
я стенокард ия
ая боль
30-39
40-49
50-59
60-69
>70
Муж. Жен.
Муж. Жен.
Муж. Жен.
Муж. Жен.
20600200
0715250
2
3 17 9
6
12
22
12
18
16
8
47
6
2
3
9
Примечание: зеленым цветом отмечены зоны ПТВ<15%, желтым – 15% и выше. Согласно табл. 6 и 7 было получено распределение пациентов, включенных в исследование по категориям ПТВ согласно рекомендациям ЕОК 2013 и 2019 г. Согласно рекомендациям ЕОК 2019, ПТВ ИБС, основанная на данных о возрасте, поле и характере симптомов, повышается при наличии у пациента следующих ФР: дислипидемия, СД, АГ, курение, отягощенный семейный анамнез. Хотя бы один из этих факторов присутствовал у 359 пациентов из 364 (98,6%), в том числе у 151 пациента из 154 с низкой ПТВ ИБС (98,0%). В рекомендациях не указывается, насколько именно повышается клиническая ПТВ ИБС при наличии ФР. Однако если подразумевается, что наличие ФР реклассифицирует пациентов в группу “промежуточной клинической вероятности”, то в этой группе оказывается 346 пациент из 349 (99,1%). При сопоставлении данных инвазивной КАГ и расчетной ПТВ ИБС согласно рекомендациям ЕОК 2013 года, у пациентов с низкой ПТВ (<15%) по данным КАГ значимые стенозы КА (≥50%) не выявлялись. Среди пациентов с промежуточной ПТВ частота выявления значимых стенозов КА составила 42,6% при ПТВ 15-65% и 53,5% при ПТВ 66-85%. У всех пациентов с высокой ПТВ ИБС (>85%) были выявлены значимые стенозы КА.
При сопоставлении данных инвазивной КАГ и расчетной ПТВ ИБС согласно рекомендациям ЕОК 2019 года, у пациентов с низкой ПТВ (<15%) по данным КАГ значимые стенозы КА были выявлены в 43,5% случаев. Среди пациентов с промежуточной ПТВ (15-65%) частота выявления значимых стенозов КА составила 44,6%. Кроме того, значимые стенозы КА были выявлены у всех 15 бессимптомных пациентов мужского пола, выходящих за рамки шкал ПТВ (табл. 8). Табл. 8. Частота выявления стенозов КА≥50% Низкая ПТВ (<15 %) Промежуточная ПТВ Высокая ПТВ (>85%)
15-65%
66-85%
ЕОК (2013)
Всего 0 (0,0%) Муж.
Жен. 0 (0,0%)
ЕОК (2019)
100 (42,6%) 41 (31,8%) 59 (55,7%)
87 (44,6%) 74 (42,3%) 13 (65,0%)
46 (53,5%) 8 (100,0%)
42 (52,5%) 8 (100,0%)
4 (66,7%)
Вне
шкал ПТВ
15 (8,9%) 15 (14,2%) 0 (0,0%)
15 (8,9%) 15 (14,2%) 0 (0,0%)
Всего Муж. Жен.
67 (43,5%) 17 (40,5%) 50 (44,6%)
При расчете “клинической ПТВ” (с учетом предположения о том, что наличие ФР реклассифицирует ПТВ на 1 ступень вверх), в группе “низкой клинической ПТВ” оказалось всего лишь 3 пациента (1 мужчина, 2 женщин), у всех из них были выявлены интактные КА.
При сопоставлении данных перфузионной ОЭКТ миокарда и расчетной ПТВ ИБС согласно рекомендациям ЕОК 2013 года, у пациентов с низкой ПТВ (<15%) значимая преходящая ишемия миокарда ЛЖ (SDS>4) была выявлена у 25% (5 из 20 женщин). Среди пациентов с промежуточной ПТВ частота выявления значимой преходящей ишемии миокарда ЛЖ составила 17,9% при ПТВ 15-65% и 45,3% при ПТВ 66-85%. У всех пациентов с высокой ПТВ ИБС (>85%) была выявлена значимая преходящая ишемия миокарда ЛЖ.
При сопоставлении данных перфузионной ОЭКТ миокарда и расчетной ПТВ ИБС согласно рекомендациям ЕОК 2019 года, у пациентов с низкой ПТВ (<15%) значимая преходящая ишемия миокарда ЛЖ (SDS>4) была выявлена у 26,6%. Среди пациентов с промежуточной ПТВ (15-65%) частота выявления значимой преходящей ишемии миокарда ЛЖ составила 27,2%. Кроме того, значимая преходящая ишемия миокарда ЛЖ была выявлена у всех 15 бессимптомных пациентов мужского пола, выходящих за рамки шкал ПТВ (табл. 9) При расчете “клинической ПТВ” у всех 3 пациентов “низкой клинической ПТВ” была выявлена нормальная перфузия миокарда ЛЖ.

Табл. 9. Частота выявления значимой ишемии миокарда (SDS>4)
Низк ая ПТВ (<15%) Промежуточная ПТВ Высок ая ПТВ (>85%)
15-65%
66-85%
ЕОК (2013)
Всего 5 (25,0%) Муж.
42 (17,9%) 10 (7,8%) 32 (30,2%)
53 (27,2%) 44 (25,1%) 9 (45,0%)
39 (45,3%) 35 (43,8%) 4 (66,7%)
Вне
шкал ПТВ
8 15 (13,8%) (100,0%)
8 15 (22,1%) (100,0%)
0 (0,0%)
15 (13,8%) 15 (22,1%) 0 (0,0%)
5 (25,0%)
ЕОК (2019)
Жен.
Всего Муж. Жен.
41 (26,6%) 9 (21,4%) 32 (28,6%)
По итогам комплексного обследования, с учетом всех полученных клинических и инструментальных данных, в том числе перфузионной ОЭКТ миокарда и инвазивной КАГ, в исследуемой группе пациентов были определены показания к реваскуляризации миокарда. Число пациентов с интактными или малоизмененными КА и без значимой преходящей ишемии миокарда составило 184 (50,5%, из них 67,4% мужчин). В зависимости от характера жалоб им были даны рекомендации по оптимизации образа жизни и/или назначение медикаментозной терапии (рис. 3). Число пациентов с интактными или малоизмененными КА и значимой преходящей ишемией миокарда составило 11 (3%). Из них 9 (81,8%) женщин, в том числе 5 низкой ПТВ согласно рекомендациям ЕОК 2013, 4 – промежуточной. У этих пациентов была диагностирована микрососудистая стенокардия, была

назначена медикаментозная терапия.
Рис. 3. Доли пациентов исследуемой группы, в том числе мужчин и женщин, с наличием и отсутствием стенозов КА ≥50% и/или значимой преходящей ишемии миокарда.
Число пациентов с наличием значимых стенозов КА и отсутствием значимой преходящей ишемией миокарда составило 71 (19,5%, из них 56,3% мужчин). Этим пациентам преимущественно была назначена медикаментозная терапия для замедления прогрессирования атеросклероза. Тем не менее, 15 пациентам из этой группы (8 мужчин и 7 женщин) была выполнена реваскуляризация миокарда.
Число пациентов с наличием значимых стенозов КА и значимой преходящей ишемией миокарда (и таким образом имевших показания к реваскуляризации) составило 98 (26,9%, из них 67,3% мужчин, см. Рис. 3). С учетом “клинической вероятности ИБС” согласно рекомендациям ЕОК 2019 г. показания к реваскуляризации имелись у 98 из 361 пациента “средней клинической вероятности” (27,1%). У 84 пациентов из 98 была выполнена реваскуляризация миокарда в плановом порядке, в том числе у 15 пациентов с диагностированной значимой безболевой ишемией миокарда. У остальных 14 пациентов, в связи с отсутствием стенокардии напряжения, первым этапом было принято решение о назначении медикаментозной терапии.
В целом, наши результаты позволяют предположить, что в российской популяции, характеризующейся чрезвычайно высоким риском ССЗ, недооценкой пациентами тяжести своего состояния, низкой приверженностью к гиполипидемической терапии, более подходящей может оказаться не шкала CAD Clinical (ЕОК 2019), а шкала CAD Basic (ЕОК 2013), которая точнее предсказывает наличие у пациентов с предполагаемой ИБС поражений коронарных артерий, преходящей ишемии миокарда и, в сумме, показаний к реваскуляризации.
ВЫВОДЫ
1. В ретроспективном исследовании у впервые обследованных пациентов без установленного диагноза ИБС интактные/малоизмененные КА были выявлены у 18,9%, стенозы КА 20-49% – у 34,6%, стенозы КА ≥50% – у 46,4%. Стенозы КА ≥50% чаще выявляли у пациентов с АГ (p=0,05), отягощенным семейным анамнезом (p=0,06) более высоким ИМТ (p<0,01), а также более высокими уровнями ОХС/ХС ЛНП (p<0,01). 2. При стенозах КА 50-70% значимая ишемия миокарда по данным перфузионной ОЭКТ отмечается в 29,7% случаев. При увеличении тяжести стенозов одной КА, а также при двух- и многососудистом поражении частота значимой преходящей ишемии увеличивалась до 63,2%, 88,1% и 100,0%, соответственно. Нарушения перфузии миокарда после нагрузки возникали чаще на фоне сопутствующих заболеваний, прежде всего АГ (p<0,05) и СД 2 типа (p<0,01), а также при отягощенном семейном анамнезе ИБС (p=0,08). 3. По шкале предтестовой вероятности (ПТВ) ИБС согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2013 г. в категорию низкой ПТВ было отнесено 5,5% пациентов. 64,6% пациентов было отнесено к “промежуточно-низкой” ПТВ (15-65%), 23,6% – к категории “промежуточно- высокой” ПТВ (66-85%), 2,2% – к высокой ПТВ. По шкале ПТВ ИБС согласно рекомендациям ЕОК 2019 г. 42,3% пациентов отнесено к низкой ПТВ, из них 84,8% – женщины. 53,6% пациентов отнесены к промежуточной ПТВ, из них 75,4% мужчин. 15 мужчин (4,1% пациентов) с безболевой ишемией оказались за пределами шкал ПТВ. 4. По шкале ЕОК 2013 г. частота выявления стенозов КА≥50% находится в пределах ожидаемой во всех категориях, кроме промежуточно-высокой, где она ниже ожидаемой. Показания к реваскуляризации были выявлены у 15,3% пациентов промежуточно-низкого риска, 45,3% пациентов промежуточно- высокого риска и у 100% пациентов высокого риска. Шкала ЕОК 2019 не показала значимых различий между низкой и промежуточной ПТВ по частоте выявления стенозов КА≥50%, значимой преходящей ишемии миокарда и показаний к реваскуляризации. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. У пациентов, впервые обратившихся к врачу общей практики с болевым синдромом в грудной клетке и предполагаемой ИБС рекомендуется оценивать предтестовую вероятность ИБС с точки зрения оптимальной тактики дальнейшего ведения с целью улучшения прогноза, а не с точки зрения выявления стенозов коронарных артерий (обструктивной КБС). 2. У пациентов промежуточного предтестового риска ИБС рекомендуется выполнение перфузионной ОЭКТ миокарда в покое и после нагрузочной пробы в качестве метода отбора для проведения коронароангиографии. 3. Шкала ПТВ ИБС, приведенная в рекомендациях ЕОК 2019 г. имеет значительные ограничения для применения в Российской популяции и не рекомендуется к использованию для большинства пациентов с предполагаемым диагнозом ИБС. Шкала ПТВ ИБС, приведенная в рекомендациях ЕОК 2013 г., в целом может использоваться в Российской популяции. 4. Шкалы предтестового риска ИБС имеют ограничения в выявлении пациентов с безболевой ишемией миокарда и микрососудистой стенокардией. У пациентов с подозрением на эти состояния необходимо проводить расширенную клиническую и инструментальную оценку.