Компьютерно-томографическая анатомия почек в условиях нормы, при их раковом поражении и топографо-анатомические изменения после нефрэктомий (компьютерно-томографическое исследование)

Объектом исследования являлись 130 пациентов, среди которых 25 лиц без патологии брюшной полости и забрюшинного пространства и 105 больных раком почек. Всем пациентам было проведено исследование на мультиспиральном компьютерном томографе “LightSpeed RT16” (General Electric, США) в рентгеновском отделении (заведующий – А.В. Емельянов) Оренбургского областного клинического онкологического диспансера (главный врач – к.м.н. Л.А. Кудяков).
Из числа пациентов без признаков органической патологии в органах брюшной полости и забрюшинного пространства обследовано 25 человек (контрольная группа): 16 мужчин (64,0%) и 9 женщин (36,0%). Возраст пациентов составил от 33 до 74 лет.
С опухолевыми поражениями почек из 105 больных – 56 мужчин (53,3 %) и 49 женщин (46,7 %). Возраст обследуемых составил от 33 до 77 лет. Средний возраст пациентов – 57,9 лет.
Наибольшее количество опухолей у лиц обоих полов выявлено в возрастной группе 56/61 – 74 года – 52 человека (49,5%). При этом у мужчин рак почек имел преобладание в возрастной группе 36 – 55/60 лет – 34 человека (32,4%), а у женщин в возрастной группе 56/61 – 74 года – 31 человек (29,5%). У женщин в исследуемой группе отмечен один случай злокачественной опухоли почки в возрасте до 35 лет (0,9%), в то время как у мужчин этой возрастной группы опухоли почек выявлены не были.
Во всех случаях диагноз опухоли (почечно-клеточный рак и уротелиальный рак) был подтвержден пpи оперативном вмешательстве и последующем гистологическом исследовании. Из общего числа обследованных пациентов с подтвержденным раком почек, всем была выполнена радикальная нефрэктомия. Обследование проводилось через 6-8 суток после операции, через 3-4 месяца и через 6-8 месяцев после нефрэктомии. В первые сутки после нефрэктомий исследования выполнялись на предмет наличия ранних послеоперационных осложнений, в последующие сроки для своевременного выявления рецидивов и отдаленных метастазов, что не противоречит мировым стандартам наблюдения за онкологическими пациентами после радикальных операций на почках (Leibovich B.C. et al., 2003; Ljungberg B. et al., 2007).
В работе применены следующие методы исследования: мультиспиральная компьютерная томография, морфометрия компьютерных томограмм, вариационно- статистические методы.
Всем пациентам было проведено исследование на мультиспиральном компьютерном томографе “LightSpeed RT16” (General Electric, США). Выполняли топограмму с последующим спиральным сканированием без внутривенного контрастирования (нативная фаза) срезами толщиной 5,0 мм и шагом стола 5,0 мм. Положение пациента – лежа на спине с задержкой дыхания на вдохе.
Далее всем пациентам контрольной группы и группы с объемными образованиями почек выполняли внутривенное болюсное контрастное усиление неионным контрастным препаратом («Ультравист», Bayer, Германия) в объеме 100-150 мл с концентрацией 370 мг/мл йода и со скоростью введения 3,0–4,0 мл/с с применением трехфазного протокола сканирования и получением изображений в кортико-медуллярную (артериальную), нефрографическую (паренхиматозную) и экскреторную (отсроченную) фазы. Параметры сканирования были идентичными для всех трех фаз: толщина среза – 2,5мм, коллимация – 16х1,25, питч – 1,35. Задержку начала сканирования устанавливали автоматически по программе SmartPrep (программа автоматического распознавания плотности контраста) с установкой триггера на брюшной аорте (140HU).
Исследования послеоперационных пациентов выполняли по программе спирального сканирования брюшной полости и забрюшинного пространства с предварительным пероральным контрастированием желудочно-кишечного тракта рентгенконтрастным
веществом и без внутривенного контрастирования (нативное исследование) срезами толщиной 5,0 мм и шагом стола 5,0мм. Из всего массива полученных изображений для изучения структур полости живота были выбраны семь аксиальных (горизонтальных) МСКТ-грамм на уровне середин масс тел позвонков с ThXI по LV, обеспечивающих возможность сопоставительного анализа (рис. 1).
При анализе томограмм учитывали пол и возраст пациентов, локализацию и размеры новообразований почек, их взаимоотношение с другими органами и тканями, состояние регионарных лимфатических узлов, инвазию опухоли в почечные и нижнюю полую вены.
Обработку компьютерных томограмм проводили с помощью рабочей станции врача «EasyVision 4.4» и программ просмотра изображений e-Film и RadiAnt в формате DICOM.
При исследовании компьютерно-томографических срезов забрюшинного пространства с помощью опций пакета «VolumeViewer» выполнено посрезовое оконтуривание почек в норме и при объемных образованиях, опухолей почек, паранефральной клетчатки с последующим вычислением их объемов (рис. 2). Объем паренефральной клетчатки определен у пациентов без признаков патологии почек, при объемных процессах в них и на стороне контралатеральной почки.
АБ
ВГ
ДЕ
Рис.1. Аксиальные МСКТ-граммы органов брюшной полости и забрюшинного
пространства на уровнях середины масс тел позвонков: А – ThXII позвонка, Б – LI позвонка, В – LII позвонка, Г – LIII позвонка, Д – LIV позвонка, Е – LV позвонка. Условные обозначения: П – печень, С – селезенка, ПП – правая почка, ЛП – левая почка, Ж – желудок, ДПК – двенадцатиперстная кишка, ПЖ – поджелудочная железа, НПВ – нижняя полая вена, А – аорта, ВОК – восходящая ободочная кишка, НОК – нисходящая ободочная кишка, ТК – тонкая кишка, СК – слепая кишка, ППА/ЛПА – правая и левая подвздошные артерии.
7

АБ
Рис. 2. А, Б. Оконтуривание и определение объема правой почки с опухолью. Условные обозначения: ПП – правая почка, ЛП – левая почка, О – опухоль, К – контур почки с опухолью.
Проводилась морфометрия линейных параметров структур забрюшинного пространства. На аксиальных томограммах на уровне середины масс тел нижних грудных и поясничных позвонков (ThXI – LV) были проведены две взаимно перпендикулярные линии: сагиттальная – через остистые отростки позвонков и фронтальная – по передней поверхности тел соответствующих позвонков (рис. 3).
Всего у каждого пациента было изучено 17 параметров, из которых 8 сагиттальных и 9 фронтальных размеров.
Все полученные количественные данные обработаны методом вариационной статистики с использованием параметрических и непараметрических критериев, проверки нормальности распределения. Количественные показатели были проверены на соответствие нормальному распределению с помощью критериев Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова.
Рис. 3. Условные линии для морфометрии структур живота.
Для группы параметрических количественных данных были вычислены: минимальные (Min) и максимальные (Max) показатели, средние величины (X), ошибка средней величины (Sx), среднеквадратическое отклонение (σ). Для группы непараметрических показателей с малой выборкой были вычислены: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (δ), ошибка среднего (m), медиана (Ме), доверительный интервал 95%.
Достоверность различий параметрических количественных данных оценивали по критерию Стьюдента, непараметрических – Манна-Уитни. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Компьютерно-томографическая анатомия почек, забрюшинного пространства и органов брюшной полости
Объемы почек и паранефральной клетчатки имеют значительный диапазон индивидуальных различий, что подтверждается разницей между максимальным и минимальным значениями морфометрических показателей, которое составляет в большинстве случаев в два и более раз (табл. 1).
Таблица 1 – Сравнительная характеристика объемов почек и паранефральной клетчатки с правой и левой сторон (см3)
Сторона
X ± Sх
Объем почек
Min 102,1
97,1
Объем паранефральной клетчатки
Объем почек с паранефральной клетчаткой Min
Правя почка Левая почка
178,6± 6,4
182,0± 6,9
Max 225,5
231,8
X ± Sх 264,4± 39,0 324,9± 39,7
Min 40,2
46,1
Max 822,4
860,3
X ± Sх 443,0± 39,0 505,9± 40,2
159,7 151,9
Max 1021,9
1067,2
Имеет место увеличение расстояний от срединной сагиттальной плоскости до печени от ThXI к LIV позвонку в 2,2 раза. Выявлено увеличение расстояния между селезенкой и срединной сагиттальной плоскостью сверху вниз от ThXI к LII в два раза (табл. 2).
Все отделы поджелудочной железы у пациентов без признаков патологии в животе всегда располагаются кпереди от фронтальной плоскости.
Таблица 2 – Морфометрическая характеристика расстояния печени и селезенки от срединной сагиттальной плоскости (мм)
Уровни
Расстояние от печени до Расстояние от селезенки до Sag Sag
X ± Sх Min
ThXI 44,9±3,5 9,5
ThXII 55,8±4,2 15,6
LI 84,2±6,5 19,4
LII 88,3±5,7 23,2
LIII 90,4±6,2 54,5
LIV 98,1±10,7 80,1
Max X±Sх Min 69,7 54,0±3,6 27,5
96,5 57,7±3,8 28,2
132,1 76,2±5,2 29,5
129,5 102,6±6,2 75,5
130,9 – – – 127,9 – – –
Max
76,0 106,3 108,9 121,6
Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки по отношению к срединной сагиттальной плоскости имеет отклонение справа налево от ThXII к LIV и приближается к фронтальной плоскости сверху вниз от ThXII до LIV (табл. 3).
Таблица 3 – Морфометрическая характеристика расположения двенадцатиперстной кишки (мм)
Стандартные плоскости
Расстояние
от двенадцатиперстной кишки до Sag
Расстояние
от двенадцатиперстной кишки до Fr (+)
X±Sх Min Max 38,8±12,9 25,9 51,7 29,9±3,5 3,2 52,2 19,4±3,1 4,2 52,9 17,0±3,5 2,5 35,9 16,9±11,5 5,3 28,4
Уровни
X±Sх Min ThXI 43,2±6,4 36,8
LI 30,5±2,6 9,6
LII 35,7±2,2 19,3
LIII 26,1±2,2 10,9
LIV 24,5±2,1 22,4
Max 49,5
46,6 63,9 38,9 26,6
Условные обозначения: (+) – положение кпереди от фронтальной плоскости.
Анализируя общую картину взаимоотношений отделов ободочной кишки со срединной сагиттальной плоскостью, можно отметить особенность, заключающуюся в том, что восходящая ободочная кишка имеет отклонение справа налево, в то время как нисходящая наоборот – слева направо. Общий анализ динамики величин минимального расстояния от задней стенки отделов ободочной кишки по отношению к стандартной фронтальной плоскости демонстрирует общую для них закономерность – смещение кзади, то есть приближение к этой плоскости по направлению от ThXI к LV (табл. 4).
Таблица 4 – Морфометрическая характеристика расположения восходящей и нисходящей ободочной кишки (X±Sх, мм)
Стандартные плоскости
Уровни ThXI
ThXII LI LII LIII LIV LV
Восходящая ободочная кишка
Нисходящая ободочная кишка
Расстояние Расстояние Расстояние
Расстояние до Fr
до Sag
103,9±3,5 41,8±13,5 –
до Sag
–
– 62,1±9,5 63,0±5,2 63,2±5,0 72,9±3,7 70,2±3,1
до Fr
–
– 42,4±10,2 25,2±3,7 27,3±4,4 22,5±2,5 19,5±2,2
(+) (-)
98,7±4,2 100,2±4,0 103,4±3,0 107,6±3,6 96,8±4,7 91,1±3,8
31,1±5,6 – 23,4±4,0 –
30,1±4,1
23,3±5,0
25,6±2,9 – 21,2±3,0 –
19,2±3,0 24,5±4,2
Условные обозначения: (+) – положение кпереди от фронтальной плоскости, (-) – положение кзади от фронтальной плоскости.
Брюшная аорта большей частью своего диаметра имеет положение латерально влево от срединной сагиттальной плоскости и вентрально от фронтальной плоскости.
Нижняя полая вена характеризуется стабильностью своего положения по отношению к срединной сагиттальной плоскости на всех уровнях изучения и смещается кзади, то есть приближается к фронтальной плоскости от ThXI к LIV (табл. 5).
Таблица 5 – Морфометрическая характеристика нижней полой вены (мм)
Уровни
Стандартные плоскости
ThXI ThXII LI LII LIII LIV
Расстояние до Sag X±Sх Min Max 9,8±1,4 2,1 22,0
1,7 32,0
0,1 33,5 9,6±1,1 2,6 22,0 7,2±1,0 1,0 20,7 7,1±0,8 3,0 13,5
Расстояние до Fr
X±Sх Min Max
30,9±2,8 0,5 54,9 18,5±1,8 2,1 32,8 12,2±1,9 0,1 30,4
9,6±1,1 2,7 21,6 5,9±1,3 0,8 13,0 2,6±1,4 0,4 6,2
13,3±1,7 10,3±1,5
Изменения положения органов брюшной полости и забрюшинного пространства при раке почек по данным компьютерной томографии
Объемы обеих почек увеличиваются при опухолевом их поражении в сравнении с объемами не пораженных органов.
Объем паранефральной клетчатки при опухолях правой почки достоверно увеличен, в то время как с левой стороны это увеличение статистически недостоверно (табл. 6).
Таблица 6 – Сравнение объемов почек и паранефральной клетчатки в норме и при опухолях почек (см3)
Права почка 328,3±24,1 178,6±6,4 362,1±25,8 264,4±39,0 Левая почка 376,2±31,0 182,0±6,9 414,9±41,8 324,9±39,7
Опухоли с размерами менее 70 мм не вызывают значимых изменений в топографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
При опухолях правой почки с размерами более 70 мм имеют место изменения в топографии анатомических структур по отношению к стандартным ориентирам: к срединной сагиттальной линии смещаются медиальный край пораженного органа, нисходящая часть двенадцатиперстной кишки и нижняя полая вена, кпереди перемещаются передняя поверхность правой почки, восходящая ободочная кишка, головка поджелудочной железы, нисходящая часть двенадцатиперстной кишки и нижняя полая вена, кнаружи от срединной линии перемещаются восходящая ободочная кишка и печень, кзади – задняя поверхность правой почки, вниз – нижний полюс пораженного органа.
При опухолях левой почки с размерами более 70 мм имеют место изменения в топографии анатомических структур по отношению к стандартным ориентирам: кнаружи от срединной линии смещаются нисходящая ободочная кишка, селезенка и хвост поджелудочной железы, кпереди по отношению к стандартной фронтальной плоскости перемещаются нисходящая ободочная кишка и хвост поджелудочной железы, вниз – селезенка.
Изменения компьютерно-томографической анатомии и топографии забрюшинного пространства и органов брюшной полости
после нефрэктомий
Величины объемов
Сторона
Объем почки с опухолью
Объем почки в контрольной группе
Объем паранефральной клетчатки при наличии опухоли
Объем паранефральной клетчатки
в контрольной группе
11

Общий анализ динамики величин расстояний от восходящего отдела ободочной кишки до стандартных плоскостей демонстрирует следующие индивидуальные закономерности для пациентов после правосторонней нефрэктомии – смещение кишки вверх до уровня ThXII позвонка; отсутствие значимых изменений положения в сравнении с нормой по отношению к срединной сагиттальной плоскости; смещение дорсально, то есть приближение к стандартной фронтальной плоскости и кзади от неё по направлению сверху вниз, преимущественно на уровне ложа удаленной почки в проекции LII – LIII позвонков (Рис. 4).
АБ
Рис. 4. Варианты расположения восходящего отдела ободочной кишки (желтая стрелка) по отношению к стандартной фронтальной плоскости (красная линия) до и после правосторонней нефрэктомии. А – до операции, Б – после операции.
У пациентов после правосторонней нефрэктомии, как и в контрольной группе, сохраняется увеличение расстояния от срединной сагиттальной плоскости до печени от ThXI к LIV в 2,4 раза и отмечается значимое приближение её к срединной сагиттальной плоскости на уровне ThXI–LI позвонков в 1,2 раза (Рис. 5)
АБ
Рис. 5. Варианты расположения висцеральной поверхности правой доли печени (красная стрелка) к срединной сагиттальной плоскости (желтая линия) до и после правосторонней нефрэктомии. А – до операции, Б – после операции.
Головка поджелудочной железы у пациентов после правосторонней нефрэктомии имеет склонность к приближению к стандартной фронтальной плоскости на всех уровнях визуализации (Рис. 6).
АБ
Рис. 6. Варианты расположения головки поджелудочной железы (желтая стрелка) по отношению к стандартной фронтальной плоскости (красная линия) до и после правосторонней нефрэктомии. А – до операции, Б – смещение в дорсальном направлении после операции.
Сохраняется тенденция к уменьшению расстояния между нисходящей частью двенадцатиперстной кишки и срединной сагиттальной плоскостью сверху вниз от ThXII к LIII как в контрольной группе, так и после правосторонней нефрэктомии. Аналогичные изменения прослеживаются в отношениях со стандартной фронтальной плоскостью в виде приближения нисходящей части кишки к ней сверху вниз на уровнях ThXII – LI с дистопией кишки кзади в ложе удаленной почки от уровня LI к LIII (Рис. 7).
АБ
Рис. 7. Варианты расположения нисходящей части двенадцатиперстной кишки (желтая стрелка) по отношению к стандартной фронтальной плоскости (красная линия) до и после правосторонней нефрэктомии. А – до операции, Б – смещение нисходящей части двенадцатиперстной кишки дорсально после операции.
Общая оценка взаимоотношения НПВ со стандартными плоскостями показала, что в большей мере вена после правосторонней нефрэктомии смещается дорсально и меняет свою форму (Рис. 8)
13

АБ
Рис. 8. Варианты расположения нижней полой вены (желтая стрелка) по отношению к стандартной фронтальной плоскости (красная линия) и изменение ее формы в виде уплощения до и после правосторонней нефрэктомии. А – до операции, Б – после операции.
Анализируя общую картину взаимоотношений нисходящего отдела ободочной кишки со срединной сагиттальной плоскостью можно отметить особенность, заключающуюся в том, что в контрольной группе он имеет отклонение слева направо от уровня ThXI к LV позвонку. У прооперированных пациентов нисходящий отдел характеризуется большей вариабельностью положения с тенденцией к приближению к срединной плоскости сверху вниз от уровня ThXI к LII в ложе удаленной почки с последующим нарастающим смещением латерально от уровня LIII к LV позвонку.
АБ
Рис. 9. Варианты расположения нисходящей ободочной кишки (желтая стрелка) по отношению к стандартной фронтальной плоскости (красная линия) до и после нефрэктомии. А – до операции, Б – после операции.
Общий анализ динамики величин минимального расстояния от нисходящего отдела ободочной кишки по отношению к стандартной фронтальной плоскости у пациентов после левосторонней нефрэктомии демонстрирует общую закономерность – смещение кзади в сторону удаленной почки, то есть приближение к этой плоскости (Рис. 9).
Сохраняется тенденция к увеличению расстояния между селезенкой и срединной сагиттальной плоскостью сверху вниз от ThXI к LII как в контрольной группе, так и после левосторонней нефрэктомии. При этом у прооперированных больных наблюдается приближение селезенки к позвоночнику со значимыми показателями в 1,3 раза в сравнении с контрольной группой на уровне ThXI (Рис. 10).
14

АБ
Рис. 10. Варианты расположения селезенки (красная стрелка) по отношению к срединной сагиттальной плоскости (желтая линия) до и после левосторонней нефрэктомии. А – до операции, Б – после операции.
При общем анализе анатомометрических характеристик выявлено смещение тела поджелудочной железы у пациентов после левосторонней нефрэктомии кзади к уровню передних поверхностей тел позвонков в сравнении с контрольной группой. При оценке взаимоотношений хвоста поджелудочной железы со стандартными плоскостями отмечено приближение его к срединной сагиттальной плоскости на уровне LI позвонка в 1,3 раза. На всех уровнях, в сравнении с контрольной группой, отмечена дистопия хвоста поджелудочной железы кзади от стандартной фронтальной плоскости со значимым показателем в 2,1 раза на уровне LI позвонка (Рис. 11).
АБ
Рис. 11. Варианты расположения тела (зеленая стрелка) и хвоста (синяя стрелка) поджелудочной железы по отношению к стандартным плоскостям (сагиттальная – красная линия, фронтальная – желтая линия) до и после левосторонней нефрэктомии. А – до операции, Б – после операции.
Общий анализ взаимоотношений брюшной аорты со стандартными плоскостями не выявил значимых различий средних показателей у пациентов в норме и после левосторонней нефрэктомии, что может свидетельствовать о стабильном положение аорты в забрюшинном пространстве (Рис.12).
15

АБ
Рис. 12. Варианты расположения брюшной аорты (зеленая стрелка) по отношению к стандартным плоскостям (сагиттальная – красная линия, фронтальная – желтая линия) до и после правосторонней нефрэктомии. А – до операции, Б – после операции.
ЗАКОНОМЕРНОСТИ КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ПОЧЕК И ОКРУЖАЮЩИХ ОРГАНОВ В УСЛОВИЯХ НОРМЫ, ПРИ РАКЕ ПОЧЕК И ПОСЛЕ НЕФРЭКТОМИЙ
В результате проведенного исследования получены новые сведения по морфометрии структур брюшной полости и забрюшинного пространства в динамике развития опухолевого процесса и после нефрэктомий, которые дополняют данные об анатомическом строении полости живота при этом виде патологии и после радикальных хирургических вмешательств. Полученные сведения позволили сформулировать ряд закономерностей.
Первая закономерность. Применение мультиспиральной компьютерной томографии позволило расширить существующие представления об анатомической изменчивости топографии почек и органов брюшной полости и дать им анатомометрическую оценку.
В большей степени индивидуальные различия выражены в морфометрических показателях объема почек и паранефральной клетчатки. Так, соотношение между максимальными и минимальными значениями изучаемых параметров объема почек составляет не менее чем в 2 и более раз (например, минимальный объем правой почки варьирует от 102,1 см3 до 225,5 см3 со средним значением 178,6±6,4 см3; аналогичные показатели для левой почки варьируют от 97,1 см3 до 231,8 см3 при среднем показателе 182,0±6,9 см3). Но наиболее часто встречаются средние показатели, крайние формы наблюдались у пациентов не более, чем в 7-9% случаев.
Изучение диапазонов индивидуальных различий морфометрических показателей голотопии и синтопии почек подтвердило известные данные, что по отношению к позвоночному столбу обе почки располагались на уровне ThXII – LIV и лишь у одного пациента нижний полюс почек определялся на уровне LV. При изучении пространственной ориентации почек подтверждено, что среднее расстояние от медиального края почек до срединной сагиттальной плоскости нарастало от уровня ThXII до уровня LIV в 1,5 раза с обеих сторон. Расстояние от медиального края почек до срединной сагиттальной плоскости увеличивается в 1,4 раза от уровня ThXII до уровня LIV. Передняя поверхность почек всегда находилась кпереди от стандартной фронтальной плоскости. Так, справа расстояние от передней поверхности почек до указанной плоскости от уровня ThXII до LIV нарастало в 2,5 раза, а слева в 3,6 раз. Задняя поверхность почек всегда находилась кзади от стандартной фронтальной плоскости. Анализируя динамику морфометрического показателя расстояния от фронтальной плоскости до задней поверхности почек в зависимости от уровня, оказалось
возможным выявить его нарастание от ThXII до LII в 1,1 раза, а затем уменьшение к уровню LIV в 2,2 раза.
Вторая закономерность. При злокачественных поражениях почек наблюдаются изменения формы, размеров и топографии пораженной почки, увеличение околопочечной клетчатки, топографические изменения окружающих органов брюшной полости, которые начинаются при опухолях размером более 40 мм и становятся статистически значимыми при размере опухоли более 70 мм.
Объемы обеих почек и паранефральной клетчатки имеют тенденцию к увеличению при опухолевых поражениях почек в сравнении с объемами интактных органов. Так, среднее значение объема правой почки с опухолью составило 328,3±24,1 см3, при аналогичном параметре в контрольной группе 178,6±6,4 см3, а средний показатель объема левой почки с опухолью составил 376,2±31,0 см3, при подобном значении в контрольной группе 182,0±6,9 см3. Объем паранефральной клетчатки при опухолях правой почки достоверно увеличен – средний показатель составил 362,1±25,8 см3 при аналогичном параметре в контрольной группе 264,4±39,0 см3. Одновременно с этим с левой стороны это увеличение статистически недостоверно, хотя тенденция к увеличению существует (среднее значение при опухолевом поражении составляет 414,9±41,8 см3 при аналогичном параметре контрольной группы 324,9±39,7 см3 (р=0,1)).
Объемные образования почек приводят к изменению их локальной топографии. Этот факт отмечен при размерах опухолей начиная с 40 мм, а статистически значимые изменения имеют место лишь при их величине более 70 мм. При опухолях почек с размерами более 70 мм к срединной сагиттальной линии смещаются медиальный край пораженного органа, вентрально перемещается передняя поверхность почки, дорсально – задняя поверхность, вниз–нижнийполюспораженногооргана. Так,например,приракеправойпочкибольших размеров наиболее значимые смещения медиального края почки выявлены на уровне LII позвонка (средние значения составляют 31,7±2,0 мм при подобном параметре контрольной группы 42,7±1,6 мм), передней поверхности – на уровне ThXII позвонка (средние значения составляют 19,3±2,9 мм при подобном параметре контрольной группы 10,0±2,7 мм), задней поверхности – на уровне LIV позвонка (средние значения составляют 39,4±4,6 мм при подобном параметре контрольной группы 24,7±4,2 мм).
При раке левой почки больших размеров наиболее значимые смещения медиального краяпочкивыявленынауровнеThXII позвонка(средниезначениясоставляют27,2±4,6мм при подобном параметре контрольной группы 40,5±4,5 мм), передней поверхности – на уровне ThXII позвонка (средние значения составляют 12,5±2,4 мм при подобном параметре контрольной группы 5,9±2,1 мм), задней поверхности – на уровне LIV позвонка (средние значения составляют 35,4±4,7 мм при подобном параметре контрольной группы 20,7±4,3 мм).
Третья закономерность. Образовавшаяся в забрюшинном пространстве после операции нефрэктомии полость заполняется окружающими органами независимо от степени их фиксированности и покрытия брюшиной и при отсутствии западения заднебоковой мышечной стенки забрюшинного пространства.
Настоящим исследованием доказано, что ликвидация полости в забрюшинном пространстве после нефрэктомии, происходит за счет частичных смещений органов брюшной полости: справа восходящей ободочной кишки, правой доли печени, головки поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой, слева нисходящей ободочной кишки, тела и хвоста поджелудочной железы, селезенки, то есть в большинстве своем хорошо фиксированных органов, покрытых брюшиной экстра- или мезоперитонеально и связанных анатомически с забрюшинным пространством.
Что касается заднебоковой стенки живота, составляющей мышечную основу задней стенки забрюшинного пространства, то полученные данные свидетельствуют о том, что
17

мышечная заднебоковая стенка живота на возникновение послеоперационной полости в забрюшинном пространстве никак не реагирует.
Четвертая закономерность. После правосторонней нефрэктомии заполнение образовавшейся полости происходит за счет смещений в неё восходящей ободочной кишки, двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы, правой доли печени.
Восходящая ободочная кишка после правосторонней нефрэктомии смещается вверх до уровня ThXII позвонка и дорсально, к стандартной фронтальной плоскости и кзади от неё, преимущественно на уровне ложа удаленной почки в проекции LII – LIII позвонков. Так, например, на уровне LII позвонка отмечено смещение кишки дорсально от стандартной фронтальной плоскости со средним значением 37,2±1,9 мм при аналогичном параметре контрольной группы 25,2±3,7 мм.
После правосторонней нефрэктомии уменьшается расстояние между нисходящей частью двенадцатиперстной кишки и срединной сагиттальной плоскостью сверху вниз от ThXII к LIII. По отношению к стандартной фронтальной плоскости она приближается к ней на уровнях ThXII – LI с дистопией кишки кзади в ложе удаленной почки от уровня LI к LIII. Так, например, на уровне LIII позвонка отмечено смещение нисходящей части двенадцатиперстной кишки к срединной сагиттальной плоскости (26,1±2,2 мм → 32,1±1,0 мм) и перемещение её дорсально от стандартной фронтальной плоскости со средним значением 14,4±1,8 мм при аналогичном параметре контрольной группы 17,0±3,5 мм.
Головка поджелудочной железы после правосторонней нефрэктомии приближается к стандартной фронтальной плоскости на всех уровнях визуализации. Так, например, на уровне LI позвонка головка поджелудочной железы после операции перемещается к стандартной фронтальной плоскости со средним показателем 16,9±1,5 мм при аналогичном значении контрольной группы 37,3±3,0 мм.
Правая доля печени замещает верхние отделы ложа удаленной почки, при этом висцеральная поверхность печени приближается к срединной сагиттальной плоскости на уровне ThXII–LI позвонков. На уровне LI позвонка отмечено значимое смещение печени к срединной сагиттальной плоскости со средним значением 69,2±3,2 мм при аналогичном параметре контрольной группы 84,2±6,5 мм.
После правосторонней нефрэктомии нижняя полая вена смещается дорсально и изменяет свою форму. На уровне LII позвонка выявлено значимое смещение вены к стандартной фронтальной плоскости в 2,3 раза.
Пятая закономерность. После левосторонней нефрэктомии заполнение образовавшейся полости происходит за счет смещений в неё нисходящей ободочной кишки, хвоста поджелудочной железы, селезенки.
При анализе КТ-грамм у пациентов после левосторонней нефрэктомии нисходящая ободочная кишка имеет тенденцию к дислокации, заключающуюся в приближении к срединной плоскости от уровня ThXII к LII в ложе удаленной почки с последующим нарастающим смещением кнаружи от LIII к LV позвонку. Одновременно с этим кишка смещается кзади в сторону ложа удаленной почки. Так, например, на уровне LI позвонка нисходящая ободочная кишка смещается к срединной сагиттальной плоскости (100,2±4,0 мм →74,5±3,9 мм) и располагается позади стандартной фронтальной плоскости со значимым смещением её дорсально (23,4±4,0 мм → 32,2±3,0 мм) (р=0,001).
После левосторонней нефрэктомии выявлено смещение тела поджелудочной железы кзади к уровню передних поверхностей тел позвонков. Так, например, на уровне ThXII позвонка выявлено смещение тела железы к стандартной фронтальной плоскости (58,3±3,4мм → 32,9±2,0 мм). Хвост поджелудочной железы приближается к срединной сагиттальной плоскости на уровне LI позвонка. На всех уровнях визуализации выявлена дистопия хвоста поджелудочной железы дорсально от стандартной фронтальной
18

плоскости. Значимое смещение хвоста железы к стандартной фронтальной плоскости отмечено, в частности, на уровне LI позвонка (17,0±2,9 мм → 35,6±3,1 мм).
У прооперированных больных увеличивается расстояние между селезенкой и срединной сагиттальной плоскостью от ThXII к LII, наблюдается приближение селезенки к позвоночнику со значимыми показателями на уровне ThXII (54,0±3,6 мм → 41,5±1,8 мм).
Шестая закономерность. Смещения после нефрэктомий абдоминальных органов в забрюшинное пространство носят устойчивый характер и приводят к существенным изменениям послеоперационной топографической анатомии брюшной полости. В настоящем исследовании МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с последующим морфометрическим анализом данных выполнялись в сроки через 6-8 суток после нефрэктомий, через 3-4 месяца и через 6-8 месяцев после операции. Значимых изменений всех изучаемых параметров в различные сроки после оперативных вмешательств выявлено не было. Изменения положения восходящей ободочной кишки, головки поджелудочной железы с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки, нижней полой вены, правой доли печени после правосторонней нефрэктомии и нисходящего отдела ободочной кишки, хвоста поджелудочной железы, селезенки после левосторонней нефрэктомии выявляются при МСКТ в раннем послеоперационном периоде и сохраняют свои морфометрические параметры в последующие сроки наблюдения, что подтверждает их устойчивый характер.
ВЫВОДЫ
1. Данные компьютерно-томографической анатомии почек подтверждают описанную в литературе закономерность о наличии у них широкого диапазона индивидуальной изменчивости и уточняют его анатомометрическую оценку в норме и при опухолевых процессах.
2. Индивидуальные различия объемов почек и паранефральной клетчатки образуют диапазоны, ограниченные минимальными и максимальными значениями: для правой почки 102,1 см3 и 225,5 см3 при среднем значении 178,6±5.4 см3, для левой почки 97,1 см3 и 231,8 см3 при среднем значении 182,0±6.9 см3, для паранефральной клетчатки: справа 40,2 см3 и 822,4 см3 при среднем значении 264,4±39,0 см3, слева 46,1 см3 и 860,3 см3 при среднем значении 324,9±39,7 см3.
3. Индивидуальные различия пространственного положения органов брюшной полости и забрюшинного пространства анатомометрически выражаются различиями расстояний на разных уровнях от стандартных плоскостей: срединной сагиттальной и основной фронтальной, определяемой по передним краям позвонков.
4. После правосторонней нефрэктомии заполнение образовавшейся полости происходит за счет смещений в неё восходящей ободочной кишки, двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы, правой доли печени.
5. После левосторонней нефрэктомии заполнение образовавшейся полости происходит за счет смещений в неё нисходящей ободочной кишки, хвоста поджелудочной железы, селезенки.
6. Смещения после нефрэктомий абдоминальных органов в забрюшинное пространство носят устойчивый характер и приводят к существенным изменениям послеоперационной топографической анатомии брюшной полости, которые необходимо учитывать в дальнейшем при индивидуализации диагностических и оперативных вмешательств.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Данные по компьютерно-томографической анатомии почек и органов брюшной полости расширяют представления по их клинической анатомии, являются анатомической основой для расшифровки диагностических компьютерных томограмм. Они могут использоваться в учебных целях в учебном процессе кафедр: оперативной хирургии и топографической (клинической) анатомии, анатомии человека, лучевой диагностики и лучевой терапии.
Сведения об изменениях топографии почек, пораженных злокачественной опухолью, могут использоваться для обоснования индивидуализации техники выполнения нефрэктомии, то есть содействовать персонификации типового оперативного вмешательства.
Полученные новые данные по топографо-анатомическим изменениям в забрюшинном пространстве и брюшной полости являются частью формирующегося в настоящее время нового раздела современной клинической анатомии – послеоперационной топографической анатомии полостей тела и могут использоваться при выполнении послеоперационных диагностических и лечебных процедур, повторных операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.