Хирургическое лечение метаболического синдрома

Применение имеющихся и разработка новых методов хирургического лечения ожирения, сопутствующей абдоминальной патологии, заболеваний ассоциированных с ожирением была начата в клинике хирургических болезней и новых технологий ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ с 1999 г. Данная работа является продолжением исследований в данном направлении, в котором проводится разработка новых методов оперативного лечения.
Безусловно, наиболее значимым критерием при отборе на операцию являлось желание пациента снизить вес и вернуться к полноценной жизни. Но также необходимо выполнение еще нескольких важных условий:
– наличия морбидного ожирения с явлениями метаболического синдрома; – минимального пятилетнего “стажа” ожирения;
– безуспешности консервативных мероприятий;
– отсутствия тяжелых психических расстройств;
– возраста 18-60 лет.
Выбирая подходящий метод бариатрического вмешательства, мы опирались на данные различных отечественных и зарубежных авторов, с учетом собственного опыта приобретенного во время проведения аналогичных операций. Современные тенденции ведут к смещению внимания в сторону шунтирующих операций, но популярнее остаются рестриктивные операции – продольная «рукавная» резекция желудка, ставшая за последние годы «золотым» стандартом среди рестриктивных методов оперативного лечения и операция гастропликации в различных видах, и на это есть существенные причины – эти операции наименее травматичны, а их
эффективность сопоставима с шунтирующими операциями. Доказанная эффективность рестриктивных методик дает возможность поставить их в один ряд с операциями, вызывающими мальабсорбцию, не смотря на более значимое снижение веса и длительный эффект последних. Однако, отсутствие потенциальной опасности появления дефицита витаминов и важнейших нутриентов позволяет рестриктивным методикам сохранять свои позиции среди
различных способов лечения ожирения.
С 2013 года в хирургических отделениях Клиники БГМУ и хирургическом
отделении ГКБ No3 г. Уфы по поводу МО были прооперированы 276 человек (ИМТ >35 кг/м2). Пациентам выполнялись различные виды бариатрических вмешательств, наиболее подходящие в каждом отдельном случае.
За период внедрения бариатрических операций вертикальная гастропластика по типу операции Mason выполнена 15 (5,4%) пациентам, из них 10 (3,6%) в модификации клиники, гастрошунтирование по типу операции Fobi выполнено 24 (8,7%) больным, гастрошунтирование по типу операции Mason 29 (10,5%) пациентам, минигастрошунтирование выполнено в 25 (9,05%) случаях, лапароскопическое нерегулируемое бандажирование желудка (ЛНБЖ), разработанным в клинике бандажом, произведено 11 (4,0%) пациентам, 51 (18,5%) пациенту была выполнена «рукавная» резекция желудка из них 45 (16,3%) в лапароскопическом варианте, 37 (13,4%) пациентов было оперировано с помощью новой методики лапароскопической гастропликации, с целью коррекции отвислых кожно-жировых лоскутов после потери массы тела 56 (20,3%) пациентам проводилась операция абдоминопластики.
В наше исследование вошло 82 пациента, которые были разделены на 2 группы: основную (1 группа) составили 37 пациентов, прооперированных за 2 года по новой методике лапароскопической гастропликации, у данных пациентов проводилось анкетирование на сроках от 6 месяцев, до 3 лет после операции, из них женщин было 25 (67,6%), мужчин – 12 (32,4%), в возрасте от 29 до 59 лет, средний возраст составил 37,1±0,54 года
В контрольную группу (2 группа) вошли 45 человек которым была выполнена лапароскопическая продольная резекция желудка, в её состав вошли 15
(33,3%) мужчин и 30 женщин (66,7%) в возрасте от 25 до 57 лет. Средний возраст
составил 34,4±0,81 года.
Средний возраст составил 34,4±0,81 года, при этом 87,3% больных были
моложе 50 лет, то есть находились в наиболее трудоспособном возрасте. У прооперированных больных масса тела колебалась от 110 до 208 кг, составив в среднем 166,41±3,61 кг. Избыток массы тела колебался от 49 до 92 %. Т.е. почти у всех больных масса тела превышала идеальную более, чем в 2 раза. Колебания индекса массы тела составили у оперированных больных от 35 до 57 кг/м2, при среднем значении ИМТ 48,6 ± 0,32 кг/ м2. Длительность существования ожирения колебалась от 5 до 17 лет, в среднем 10,4±0,6 лет.
Каждый больной неоднократно лечился в стационарах различного профиля. Лечебные диеты и голодание применяли 100 % больных, однако добиться снижения веса более чем на 20 кг не удалось ни одному. После прекращения консервативного лечения больные вновь набирали исходный вес и за короткий промежуток времени отмечали его прибавку.
У абсолютного большинства больных отмечены сопутствующие заболевания в стадии компенсации, которые, на наш взгляд, были связаны в основном с имеющимся патологическим ожирением. Так артериальная гипертензия выявлена у 67 (81,7%) пациентов основной группы, синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) у 44 (53,6%), заболевания опорно-двигательного аппарата у 36 (43,9%), сахарный диабет – 21 (25,6%), варикозная болезнь нижних конечностей у 19 (23,2%) (Таблица 1). Ожирение и сопутствующие заболевания привели к утрате трудоспособности у 55 (49,1%) больных. 14 (12,5%) больных не смогли сохранить семью, и были разведены.

Течение сопутствующих ожирению заболеваний, формирующих
метаболический синдром, в послеоперационном периоде было изучено в сроках от 6 месяцев до 3 лет. В этот период проводилось изучение изменений массы тела, течения сопутствующих заболеваний, наличия возможных осложнений, оценка качества жизни, с помощью осмотра и анкетирования пациентов.
Пациенты первой группы были прооперированы по предложенному новому способу лапароскопической гастропликации, который выступает альтернативой «рукавной» резекции желудка, данный метод также направлен на уменьшение объема желудка без изменения пути прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту. Технический результат достигается тем, что желудок после мобилизации его по большой кривизне с помощью специального инструмента – кишечного зажима сворачивают в трубочку в виде «рулета» на калибровочном желудочном зонде до объема 50 мл и фиксируют не рассасывающейся нитью.
На рисунке 1 изображена мобилизация вдоль большой кривизны желудка и захват ее зажимом.
А) Б)
Рисунок 1 – Мобилизация и фиксация зажимом большой кривизны желудка (А – во время операции, Б – схема).

На рисунке 2 изображено сворачивание большой кривизны в трубочку и
формирование в виде «рулета» стенки желудка.
А) Б)
Рисунок 2 – Гастропликация, путем сворачивания большой кривизны желудка «рулетом» (А – во время операции, Б – схема).
На рисунке 3 изображена фиксация непрерывным швом сформированной желудочной трубки на калибровочном желудочном зонде до объема 50 мл.
А) Б)
Рисунок 3 – Фиксация стенок сформированного малого желудка серозно- мышечными швами (А – во время операции, Б – схема).
Способ осуществляется следующим образом. Больному выполняют лапароскопию. Для доступа в брюшную полость использовали 5 портов, через которые вводили троакары (3 троакара диаметром 10мм, и 2 по 5мм). В желудок
устанавливается желудочный зонд диаметром 12 мм. Мобилизацию желудка вдоль большой кривизны до области пищеводно-желудочного перехода осуществляется с помощью аппарата LigaSure или ультразвукового скальпеля Harmonic. С помощью специальных лапароскопических инструментов хирург захватывает большую кривизну зажимом (Рисунок 1) и сворачивает стенку желудка в трубочку в виде «рулета» (Рисунок 2). После этого осуществляется фиксация непрерывным швом сформированной желудочной трубки на калибровочном желудочном зонде, при этом объем просвета сформированного желудка составляет 50 мл» (Рисунок 3). После наложения серозно-мышечных швов на желудок не рассасывающимся шовным материалом зонд удаляется и выполняется контрольное эндоскопическое
исследование. Инструменты извлекают, лапароскопические раны ушивают.
Очень важным считаем подбор больных для данной процедуры – пациенты должны быть с выраженной мотивацией, готовые к непрерывному соблюдению
диеты и физическим нагрузкам в сроки наблюдения после операции.
В послеоперационном периоде в сроки до 1 года 7 (58,3%) пациентам проведено комплексное обследование с выполнением фиброгастроскопии, рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастированием, компьютерная томография органов брюшной полости. Отмечено, что объем желудка у них был меньше, по сравнению с дооперационными показателями, а нарушений пассажа по желудочно-кишечному тракту, либо каких-то патологических изменений органов брюшной полости, связанных с
вмешательством, отмечено не было.
Проведен анализ для двух созданных групп. Для большей однородности
групп, усиления чувствительности анализа и большей показательности проводимых диагностических тестов, были установлены определенные критерии исключения. В контрольную группу не включались пациенты, ранее перенесшие инфаркт миокарда и острую недостаточность мозгового кровообращения (ОНМК). Для обеих групп критериями исключения стало наличие декомпенсированных хронических заболеваний, способных поменять качество жизни и повлиять на отдельные факторы, не имеющие значения для целей исследования.
В итоге, пациенты после ЛГ сравнивалась с выборкой пациентов перенесших ЛПРЖ, то есть, операцию являющуюся «золотым» стандартом рестриктивных
бариатрических вмешательств, с целью οценκи различий по результатам эффективность снижения массы тела, послеоперационного течения, течение сопутствующих заболеваний, показателям κачества жизни, и исследуемая выбοрκа
была репрезентативна для выбраннοй группы пациентов с МС.
Пациентам в стационаре проводилось общеклиническое обследование со
сбором анамнеза, измерение массы тела, роста и затем подсчетом индекса массы тела по стандартной формуле: ИМТ= вес(кг) / рост(м)2 (1) иные методы исследовании с фиксацией результатов в документах. Также велся учет динамики веса на всем протяжении лечения, с использованием специальных весов, так как обычные весы имеют предел измеряемой массы тела 180 кг.
Основные характеристики обследованных пациентов сравниваемых групп по уровню ИМТ согласно критериям ВОЗ представлены в таблице 2.
Таблица 2 – Основные показатели общеклинических данных
Возраст сред (лет) Наличие АГ Наличие СД
САД сред (мм рт.ст.) ДАД сред (мм рт.ст.) ЧСС сред (уд/мин) СОАС
Основная группа (ЛГ) 36,4±0,81
31 (83,8%)
9 (24,3%)
153±10,31 91±7,82 72±15,11 18 (48,6%)
Контрольная группа (ЛРЖ) 37,1±0,54
36 (80,0%)
12 (26,6%)
161±9,24 94±9,42 68±11,93 26 (57,7%)
Далее, при проведении оценки клинического статуса обследованных пациентов необходимо обратить внимание на отсутствие разительных отличий между сравниваемыми группами. У пациентов обеих групп зафиксировано регулярное повышение АД, без возможности контролировать его. Зафиксирована положительная корреляционная связь со многими жизненно важным функциями организма: наличием АГ (R = 0,39 р < 0,0001), гипергликемии (R = 0,21 р < 0,0001) и нарушением функции дыхания (R = 0,43 р < 0,0001). Ожирение также ведет к существенно большей распространенности и тяжести ХСН у пациентов. При сбοре инфοрмации в отдаленный период после операции выясняли характер питания, суточный калораж принимаемой пищи, эпизοд переедания, приемы пациентами мультивитаминοв, темпы снижения МТ, динамики трудοспособнοсти, сοциальную реабилитацию бοльных, возвращение к рабοте, изменения семейного положения. Крοме общеклинических исследοваний, антропοметричесκοго измерения, производили фотосъемку больных. Принимая во внимание наличие комплекса заболеваний у больных с МС, мы использовали индивидуальный подход к предоперационной подготовке. На амбулаторном этапе в рамках подготовки к оперативному лечению мы проводили тщательно обследование больных, в том числе с консультацией профильных специалистов для выявления и коррекции сопутствующих заболеваний. Для выявления происходящих изменений и оценки гистологической картины в пликированной части желудка, было проведено клинико-экспериментальное исследование, на базе ветеринарной клиники Башкирского Государственного Аграрного Университета. Было прооперировано 15 кроликов в период с 15 июня по 8 июля 2019 года. Все кролики были самцы, породы «Серый великан»» в возрасте от 12 до 16 месяцев. Вес кроликов варьировался от 3050 грамм до 3235, в среднем составил 3115 грамм. Примененные критерии исключения: наличие каких-либо заболеваний, перенесенные ранее операции на животе, вес менее 3 кг, женский пол, участие животного в каком-либо другом эксперименте. Операции выполнялись в условиях операционной, всем кроликам была выполнена операция гастропликации, время операции составило от 12 до 19 минут, в среднем 14,5 минут. В сроки через три и шесть месяцев после первых операций с проведением соответствующей подготовки и в аналогичных условиях было выполнено повторное оперативное вмешательство – резекция пликированной части желудка, резецированная часть помещена в 10% раствор формалина и отправлена на гистологическое исследование. Также был проведен забор материала через 6 и 12 месяцев после выполнения операции гастропликации. Для гистологических исследований из пликированной части желудка (из различных его отделов) брали кусочек ткани размером 1х1 см, содержащий все слои стенки органа. Взятый биопсийный материал фиксировали в 10%-м формалине и после гистологической проводки изготавливали срезы толщиной 7 мкм. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином. При исследовании материала через 3 месяца - макроскопическая картина без явных патологических изменений, отмечаются невыраженные рубцовые и склеротические изменения в пликированной части, не мешающие развернуть эту часть при рассечении шовного материала. При микроскопическом гистологическом исследовании срезов забранного материала, в сравнении с неизменной частью желудка в пликированной части желудка отмечаются слабые дистрофические изменения покровно-ямочного эпителия (однослойного призматического железистого эпителия); желудочные ямки мелкие, валики равномерно сглажены; слабая атрофия желез; слабая дистрофия эпителия желез; умеренный межуточный отек стромы; мелкие слабые очаги склероза; очаговая скудная лимфоидная инфильтрация; сосуды с неравномерным кровенаполнением, в части стенок сосудов явления склероза; в просветах местами эритроциты; в подслизистом и мышечном слоях: явления отека, очаговые периваскулярные кровоизлияния; в единичных срезах встречаются фрагменты шовного материала; серозная оболочка утолщена за счет неравномерных склеротических изменений и скудной очагово- лимфоидной инфильтрации. Рисунок 4 - Препарат неизмененной слизистой желудка (окраска гемотоксилин-эозин). Рисунок 5 - Препарат слизистой желудка из пликированной части через 3 месяца (окраска гемотоксилин-эозин). Рисунок 6 – Препарат слизистой желудка из пликированной части через 6 месяцев (окраска гемотоксилин-эозин). Через 6 месяцев, при исследовании материала макроскопическая картина следующая: рубцовые изменения выражены, развернуть пликированную часть желудка без повреждения или рассечения тканей острым путем не представляется возможным. При микроскопическом гистологическом исследовании срезов забранного материала, в сравнении препаратом No2 в пликированной части желудка дистрофические изменения покровно-ямочного эпителия выраженные, желудочные ямки и валики равномерно сглажены; умеренная атрофия желез; умеренная дистрофия эпителия желез; межуточный отек стромы снизился; отмечается распространение очагов склероза в субэпителиальных отделах слизистой и стенках сосудов; очаговая скудная лимфоидная инфильтрация; в просветах местами эритроциты; в подслизистом и мышечном слоях: явления отека снизились, отмечаются очаги неравномерного склероза; фрагменты шовного материала не найдены; серозная оболочка утолщена за счет разрастания грубоволокнистой фиброзной ткани. На основании данных исследований сделаны выводы что разработанный способ операции гастропликации не приводит к критическим изменениям в гистологической картине стенки желудка в пликированной части в сравнении с нетронутой частью, и не вызывает патологических изменений способных вызвать осложнения в послеоперационном периоде. Анализ осложнений в послеоперационном периоде, в обеих группах продемонстрировал, что самые популярные - гнойно-воспалительные осложнения послеоперационных ран - у 7 (8,5%) человек. Из них у 6 (7,3%) это были серомы и гематомы, которые легко удалось купировать, у 1 (1,2%) рана нагноилась, потребовалось снять несколько швов, и в результате заживление состоялось вторичным натяжением. Необходимо отметить, что практически все осложнения 6 (7,3%) возникли в области расширенного троакарного доступа, через который происходило извлечение резецированной части желудка у пациентов второй группы, в первой группе отмечено развитие гематомы в области троакарной раны лишь в 1 (1,2%) случае. Для оценки отдаленных результатов после применения ЛГ нами обследовано 29 (78,3%) пациентов. Ввиду того, что операция внедрена в клинике с 2016 года, мы можем говорить о результатах, проанализированных в течение 3 лет, что для такого рода вмешательств не дает полного представления об ее преимуществах. Но в то же время, благодаря этому удалось провести исследование у большинства оперированных данным способом пациентов. Все пациенты достигли снижения массы тела в течение первых 6 месяцев (23,3%) после операции. Постепенно к 9 месяцам она замедлялась (25,7%), в срок от 12 до 18 месяцев происходила стабилизация массы тела. Скорость снижения массы тела имела прямую корреляционную зависимость от стартового веса, правильности питания и получаемых физических нагрузок. Наибольшее снижение достигли пациенты, тщательно соблюдавшие рекомендации по питанию и ведущие активный образ жизни с увеличением физических нагрузок. В срок до года после оперативного лечения, вес снизился в среднем на 27,2% от начальных цифр. В 8 (21,6%) случаях не удалось добиться стойкого результата. После снижения массы тела на протяжении 3 месяцев, была отмечена отрицательная динамика, в течение следующих 18 месяцев пациенты снова начали набирать массу тела. Наибольший срок наблюдения составил 3 года, к концу данного срока отмечалось некоторое повышение массы тела, мы считаем, что это вызвано растяжением сформированного желудочка, а также изменением рациона питания в пользу высококалорийной пищи. Наблюдение продолжается. Таким образом, проводя оценку динамики снижения веса, приходим к выводу об удовлетворительном результате применения операции ЛГ. В течение первого года после операции процент потери избыточной массы тела составил 19,2%. Однако необходимо учитывать, что нами осуществлялся строгий отбор пациентов для данного вмешательства (мощная мотивация и готовность к выполнению физических упражнений, ИМТ от 30 до 45 кг/м2, отсутствие осложненного течения ассоциированной с ожирением патологии, возраст пациентов до 60 лет). При изучении показателей артериального давления мы получили следующие результаты - снижение массы тела достоверно приводит к изменению показателей артериального давления. Соответственно при снижении массы тела происходило снижение показателей артериального давления. Показатели внешнего дыхания свидетельствовали об увеличении показателей ЖЕЛ и РаО2 при снижении концентрации СО2 в артериальной крови в сравнении с дооперационными показателями. В основном, на наш взгляд, это было связано с нивелированием клиники СОАС, нормализацией сна у пациента, снижение частоты дыхания при выполнении физических нагрузок. Отмечалось улучшение липидного обмена и снижение частоты выявления гипергликемии с потерей массы тела. Общехирургические осложнения в отдаленный период были представлены только развитием грыж в области операционного доступа у 2 (4,4%) человек в группе контроля. Всем пациентам была проведена пластика грыжевых ворот с использованием различных типов эксплантатов. При этом во всех случаях коррекция грыжи произведена с иссечением подкожно-жирового фартука. Проводя оценку результатов хирургического лечения больных с МС, мы пришли к выводу, что выполнение операции по предложенной нами методике приводит к стойкому снижению массы тела. По нашим данным в сроки до 3 лет у 17 (45,9%) получены хорошие результаты после первичной операции, у 12 (32,4%) удовлетворительные, а у 8 (21,6%), которым выполнены повторные операции результат признан неудовлетворительным, хотя, в дальнейшем, после повторной операции необходимый эффект был достигнут. Достигнутое снижение массы тела, коррекция сопутствующих нарушений в зависимых органах и системах, нормализация показателей обменных процессов позволяют считать предложенный метод эффективными, а полученные результаты хорошими. Успешный результат после проведенного оперативного лечения при метаболическом синдроме измеряется рядом различных факторов. Степень потери веса, сохранение достигнутого эффекта и компенсация связанных сопутствующих заболеваний, имеют большое значение. Улучшение качества жизни и психосоциальных результатов также является важным фактором, хотя его труднее измерить. Улучшение качества жизни после операции особенно заметно в сфере физического функционирования, что неудивительно, учитывая влияние операции на сопутствующие заболевания. Все это может быть полезно для оценки исследований экономической эффективности, которая может включать количество лет жизни с поправкой на качество на основе оценки качества жизни. Предложенная методика лапароскопической гастропликации при лечении больных с метаболическим синдромом сопоставима по своей эффективности с другими рестриктивными методиками, технически проста в исполнении, экономически эффективна, способствует уменьшению числа осложнений. Также при недостаточном снижении веса и корректировки сопутствующей патологии данная операция всегда может быть переведена в одну из шунтирующих методик. В целом, хирургия продолжает быть наиболее распространенным, эффективным, длительным и действенным методом лечение ожирения и МС, а также отличным способом улучшить физическое состояние, благодаря значительному улучшению качества жизни. Таким образом, можно сделать вывод о целесообразности применения методики лапароскопической гастропликации, как вида бариатрического вмешательства с целью коррекции МС, что также, позволяет улучшить КЖ и помочь пациентам вернуть уровень, удовлетворяющий потребности людей, как в компенсации патологических изменений в органах и системах, но и повысить самооценку и придать активную жизненную позицию в социуме. ВЫВОДЫ 1. Наиболее эффективными и часто применяемыми видами оперативных вмешательств в клинике, из общего количества бариатрических операций, являются гастрошунтирование 28,3% и лапароскопическая продольная резекция желудка 16,3%. 2. Разработанный способ ЛГ является технически простым, не требует дорогостоящего расходного материала и позволяет снизить несостоятельность швов на желудке на 2,2%, летальность на 2,2%, при этом потеря массы тела в ранние сроки сопоставимы с таковыми после ЛПРЖ (через 6 месяцев после операции 23,3 – ЛГ, 28,9% - ЛПРЖ). 3. Проведенная экспериментальная работа на кроликах показала отсутствие деструктивных и некротических изменений во всех слоях пликированной части стенки желудка, имеется умеренное распространение очагов склероза в субэпителиальных отделах слизистой и стенках сосудов, что свидетельствует о безопасности применения метода лапароскопической гастропликации. 4. В результате применения разработанного способа и достигнутого снижения массы тела, также подтверждена положительная динамика показателей сопутствующих заболеваний, так у 14 (37,8%) (из числа отслеженных пациентов) удалось добиться нормализации артериального давления в срок от 12 до 18 месяцев после операции, также в отдаленные сроки регистрация случаев СОАС снизилось с 48,6% до 8,1%, во время предоперационной подготовки повышенный уровень глюкозы крови выявлен у 15,5%, через 6 мес. он установлен у 13,2% и в среднем составлял 7,2±3,1 ммоль/л, через 12 мес. у 11,4% пациентов. Достигнуто достоверное улучшение качества жизни в физическом компоненте (55,8 до операции, 77,1 балл после операции). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При наличии у пациентов с ожирением клиники «метаболического синдрома» и ассоциированной с ожирением патологии, необходимо предлагать хирургические методы коррекции веса. 2. При выборе метода бариатрической операции необходимо руководствоваться показателем индекса массы тела пациента, анамнезом ожирения, мотивацией пациента и выраженностью проявлений ассоциированной патологии. 3. Учитывая высокие риски тромбоэмболических и гнойно- воспалительных осложнений у тучных больных необходимо назначение низкомолекулярных гепаринов и антибиотиков в профилактических дозах на этапах перед операцией в ее ходе и раннем послеоперационном периоде. 4. Проведение лапароскопической гастропликации показано пациентам, имеющим ожирение с метаболическим синдромом, мотивированным на снижение массы тела, готовым к физическим нагрузкам после операции и выработке пищевого поведения, необходимым триггером для этого выступает разработанный метод. 5. Проведение бариатрических вмешательств позволяет пациентам вернуть активное существование в социуме и вернуть качество жизни на уровень пациентов без ожирения. 6. Выполнение косметических операций после потери веса улучшает качество жизни больных в отдаленный период.