Хроническая обструктивная болезнь легких с коморбидной артериальной гипертензией: клинико-функциональные особенности и лечебная тактика в период отказа от табакокурения

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование для выработки рекомендаций по ведению курящих пациентов с
коморбидной патологией выполнялось в два этапа.
На первом этапе было обследовано 108 женщин и мужчин работоспособного возраста
от 20 до 60 лет, имеющих средний социально-экономический стату. Все включенные в
исследование лица были опрошены с помощью специально разработанных анкет. Всем
обследуемым проводилась спирометрия и определение СО (ppm) в выдыхаемом воздухе. Для
оценки бронхообструктивного синдрома по данным спирометрии был использован
интегральный показатель, включающий ОФВ1, индекс Тиффно, а также форму кривой
«поток-объем».
Второй этап выполнялся на базе кабинета по отказу от табакокурения ГБУЗ ГП № 54.
Проводилось скрининговое обследование пациентов c ХОБЛ II – IV степенью обструкции с
сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.
В исследование согласно критериям включения/невключения было включено 155
амбулаторных пациентов, из которых 41 пациент закончил исследование в соответствии с
протоколом. В исследование включались: мужчины и женщины старше 40 лет, с ИКЧ более
10 пачко/лет, степенью никотиновой зависимости более 4-х баллов, ХОБЛ II – IV степени
тяжести по спирометрическим показателям, с фенотипом ХОБЛ с частыми обострениями,
отсутствием отягощенного аллергологического анамнеза и отягощенной наследственности
по аллерголической патологии, отсутствием тревоги и депрессии, а также наличием
сердечно-сосудистой патологии (АГ I-III стадии, ишемической болезни сердца (ИБС)).
Критериями невключения в исследование были: наличие БА, острые сердечно-
сосудистые состояния, значимые нарушения функции почек и печени, декомпенсированный
сахарный диабет I и II типов, обострение заболевания в течение 4-х недель.
Методыисследованиявключаливсебякроместандартногоклинического
обследования анкетирование пациентов для определения статуса курения, никотиновой
зависимости и мотивации к отказу от курения, оценку состояния здоровья (СAT-тест),
лабораторноеисследование(клиническийанализкрови,холестерин,СРБ),
спирографическое исследование. Все обследованные больные наблюдались в кабинете по
отказу от табакокурения ГБУЗ ГП № 54. Протокол исследования был одобрен Этическим
Комитетом при ФГБОУ ВО ПСПб ГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России.
Согласно поставленным задачам пациенты были разделены на группы больных,
получавших разные ДДБА: индакатерол или формотерол в сочетании с тиотропиум
бромидом. В группу сравнения вошли пациенты мужчины и женщины трудоспособного
возраста, продолжавшие курить и имевшие ХОБЛ средней степени обструкции. Клинико-
функциональная характеристика групп представлена в таблице 1, статус курения в таблице 2.
Все пациенты, несмотря на прием ИГКС и длительно действующих бронхолитиков,
дополнительно пользовались КДБА, что свидетельствовало о нестабильном состоянии
обследуемых. В группу индакатерола вошли пациенты, которые значимо отличалась по
более старшему возрасту, большей длительностью течения ХОБЛ и более высокому индексу
курения, более низкими показателями функции внешнего дыхания, что существенно
отразилось на объеме используемой кортикостероидной терапии и большей частотой приема
КДБА.
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов.
Отказ от куренияБез отказа
ПризнакГруппаот курения
(М±m)в целомГруппа IГруппа IIГруппа IIIp (t)p (t)p (t)
индакате-формоте-сравненияI – III – IIIII – III
роларола
Пол, м (%) /27(66%)/15(79%) /7(58%) /5(50%) /—
ж(%)14(34%)4 (21%)5 (42%)5 (50%)
Возраст, лет57,1  8,261,2  8,452,7  5,954,5  6,70,0030,0290,530
(-3,277)(-2,338)(0,641)
ИМТ, кг/м227,1  3,927,2  4,326,2  3,327,8  3,80,4870,6970,314
(0,705)(-0,395)(-1,035)
АД сист,162,110,161,510,0162,510,5163,010,30,8090,7220,912
мм рт.ст.0(0,244)(0,360)(0,112)
АД диаст,96,315,098,46,697,95,890,528,70,8260,2560,391
мм рт.ст.(0,222)(1,162)(0,877)
ИГКС по (буде-643,9±821,0±88,1466,6 ±520,0 ±0,002 (-0,010 (-0,491
сониду) мкг333,2155,6193,23,5)2,9)(0,7)

Таблица 2. Статус курения.
Отказ от куренияБез отказа
ПризнакГруппаот
(М±m)в целомкуренияp (t)p (t)p (t)
в баллахГруппа IГруппа II Группа IIII – III – IIIII – III
индакатеролаформотерола сравнения
Кол-во выкури-18,4 0,2630,2060,737
ваемых сигарет5,019,6  3,917,0  7,217,3  3,4(1,164)(1,305)(-0,341)
в день
Индекс курения34,8 41,0  10,725,9  8,033,6  8,00,00010,0490,038
(пачка-лет)11,2(4,442)(2,080)(-2,230)
Никотиновая5,9  0,85,8  0,65,75  0,96,1  0,70,7880,4030,347
зависимость(0,272)(-0,855)(-0,963)
Мотивация к0,7800,00010,0001
отказу от куре-6,1  0,86,3 0,56,5  0,65,1  0,7(0,444)(4,522)(4,647)
ния (исходно)

Группа II формотерола с отказом и группа III сравнения без отказа от табакокурения
были сопоставимы по клинико-демографическим показателям и у всех пациентов этих двух
групп в начале исследования была верифицирована по данным спирометрии среднетяжелая
обструкция. Все пациенты в начале исследования, учитывая частоту документированных
среднетяжелых и тяжелых обострений, а также показателя CAT-теста более 10 баллов, были
отнесены в группу D (классификация GOLD 2013, 2015, 2017).
Оценка коморбидной патологии у обследованных больных представлена в таблице 3.
Как видно из таблицы 3, в группе I индакатерола отмечался высокий процент ССО: 21,1%
против 8,3% и 0% в группе II формотерола и группе III сравнения.
Все пациенты, участвовавшие в нашем исследовании, имели гиперхолестеринемию в
среднем 6,4 ±0.6 мммоль/л, АГ, в основном, 2 – 3 степени, у 30% наблюдался сахарный
диабет (СД) II типа.
Таблица 3. Сопутствующая патология у больных ХОБЛ
ГруппыАГССОИБС СНСД IIРиск ССО
III-IIIИМI-IIIIIIV
Группа в целом31,7%68,3%12,2%19,5%29,3%60,9%39,1%
Группа I31,6%68,4%21,1%21,1%31,6%52,6%47,4%
Группа II25%75%8,3%16,7%33,3%66,7%33,3%
Группа III40%60%0%20%20%70%30%

Дизайн исследования включал в себя 3 периода наблюдения. Вводный период составил
2-4 недели с оценкой респираторного и кардиального статуса; проведением 30-40 мин.
мотивационной беседы. Во второй период длительностью 3 месяца осуществлялась
стабилизация респираторного статуса и гемодинамических показателей пациента. Обучение
пациентов проводилось в рамках самостоятельно разработанной программы школы для
больных с ХОБЛ с сопутствующей АГ (2 занятия, каждое занятие один раз в неделю,
длительность 1,5 – 2 часа). Пациенты с тяжелой и крайне тяжелой степенью обструкции из
группы I из-за тяжести состояния проходили обучение индивидуально (3-4 беседы-
консультации длительностью приблизительно 30 мин. с участием подготовленной
медсестры). В третий период длительностью 6 месяцев выполнялся отказ пациентов от
табакокурения с использованием варениклина на фоне адекватной физической активности и
рационального питания, а также коррекция терапии ХОБЛ. Отмена ИГКС проводилась в
зависимости от тяжести обструкции, получаемой пациентом дозы ИГКС и/или наличия
побочных эффектов действия ИГКС.
Статистическая обработка материала выполнялась на ПЭВМ с использованием
стандартных пакетов прикладного профессионального статистического анализа данных
(SPSS 19) с учетом характеристик малой выборки. Для выделения переменных
доминирующего влияния на отказ от табакокурения использовался факторный анализ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
При исследовании гендерных особенностей влияния курения на развитие ХОБЛ
было показано, что количество сигарет, выкуриваемых в день у мужчин было достоверно
больше, чем у женщин (20,7±1,5; 14,0±1,0 соответственно, p<0,001), индекс курения, выраженный в пачко/лет у женщин в среднем составил 16,6±1,5 и у мужчин – 25,2±2,3, (p=0,002), степень никотиновой зависимости у женщин оказалась равной в среднем 4,6±0,2, у мужчин – 5,6±0,3, (p=0,01), содержание СО (ppm) в выдыхаемом воздухе у женщин оказалось ниже, чем у мужчин, и составило 12,6±0,7 и 19,9±1,4 ppm соответственно, (p=0,001), Респираторные жалобы были выявлены у 26 обследованных мужчин (63 %) и 34 женщин (51 %). Бронхообструктивный синдром по данным функции внешнего дыхания (ФВД) был выявлен у 23 мужчин (56 %) и 27 женщин (40 %), По результатам корреляционного анализа получено, что наличие респираторных симптомов у респондентов было достоверно взаимосвязано с числом выкуриваемых сигарет (r=0,43, p<0,01), длительностью курения (r=0,46, p<0,01) и степенью никотиновой зависимости (r=0,43, p<0,01). Достоверные взаимосвязи между длительностью курения и респираторными жалобами имели место и у женщин, и у мужчин, однако у женщин связь была более сильной (r=0,53, p<0,01 и r=0,37, p<0,05, соответственно). Степень никотиновой зависимости и респираторные симптомы были взаимосвязаны между собой только у женщин (r=0,50, p<0,01), у мужчин достоверной связи получено не было. Степень никотиновой зависимости и ИМТ были взаимосвязаны с изменениями ФВД преимущественно у женщин (с достоверностью p<0,01), у мужчин эта связь была менее выражена (см. таблице 4). Таблица 4. Результаты корреляционного анализа между признаками, указанными в анкете, с респираторными симптомами и интегральным показателем данных ФВД. ПервыйВторойЗначение корреляция rУровень вероятности p признакпризнакВсяЖенщи-Мужчи-ВсяЖенщи-Мужчи- группаныныгруппаныны Число сигаретРеспира-0,4260,4300,388<0,01<0,01<0,05 Степень нико-торные0,4290,4980,260<0,01<0,01>0,05
тиновой зави-жалобы
симости (баллы)
Длительность0,4610,5340,368<0,01<0,01<0,05 курения (лет) ИМТ (кг/м2)0,2030,291-0,027<0,05<0,05>0,05

Индекс куренияИнтег-0,4840,5220,372<0,01<0,01>0,05
(пачко/лет)ральный
Степень нико-показа-0,2950,3990,027<0,01<0,01>0,05
тиновой зависи-тель
мости (баллы)бронхо-
Длительностьобструк-0,5200,6000,424<0,01<0,01<0,01 курения (лет)тивного ИМТ(кг/м2)синд-рома0,1780,285-0,089>0,05<0,05>0,05

Данные факты указывают на более выраженное влияние табакокурения на женский
организм, чем на мужской.
На рисунок 1 показана диаграмма рассеивания с линией регрессии мотивации в баллах
от длительности отказа от курения (по результатам регрессионного анализа). Как видно из
рисунок 1 б) и в), эта зависимость выражена более явно у женщин.
Рисунок 1. Диаграмма рассеивания с линией регрессии мотивации в баллах от
длительности отказа от курения в месяцах: а – группа в целом; б –женщины; в – мужчины.

Выявленные по результатам проведенного исследования гендерные различия в
курительном статусе и мотивации к отказу от табакокурения показывают необходимость
разработки различных антисмокинговых программ для лиц разного пола.
Коррекция терапии ХОБЛ включала в себя изучение возможности уменьшения
дозы или отмены ИГКС у больных ХОБЛ с сопутствующей кардиальной патологией в
период отказа от табакокурения при условии отсутствия отрицательной динамики в
состоянии пациента (наличие и характер кашля, мокроты, обструктивного синдрома,
одышки, мониторинг пиковой скорости выдоха, артериального давления и пульса).
Лечение, которое получали пациенты группы I в период наблюдения отражено на
рисунке 2. Как видно из рисунка 2 исходно все 19 пациентов группы индакатерола с отказом
от табакокурения получали терапию ДДБА и ИГКС: будесонид в средней дозе 667,5 ± 195,3
мкг в сутки и формотерол 20,4 ± 6,2 мкг в сутки (16 пациентов) или флютиказон в дозе 1000
мкг в сутки и сальметерол в дозе 100 мкг в сутки, 9 пациентов дополнительно принимали
ДДАХ (тиотропиум бромид 18 мкг в сутки). В начале подготовительного 3-х месячного
периода все пациенты были переведены на тройную терапию. Доза индакатерола зависела
от степени обструкции, пациентам с тяжелой и крайне тяжелой степенью обструкции и
имевшим постоянную ежедневную потребность в КДБА (беродуал)  4-м дозам был
назначен индакатерол в дозе 300 мкг в сутки, а остальным – в дозе 150 мкг/сутки.
Пациенты были переведены на мометазон (асманекс) в эквипатентных дозах, учитывая
преимущество однократного применения данного ИГКС в реальной клинической практике.
Динамическое наблюдение за больными показало, что 5 пациентам из этой группы оказалось
возможным отменить ИГКС в течение первой недели наблюдения (ОФВ1 > 50%); 14
пациентов остались на тройной терапии: ДДБА, ДДАХ и ИГКС.
Через 6 месяцев к концу периода отказа от табакокурения оказалось возможным
провести следующие изменения в базисной терапии ХОБЛ: у 9 пациентов были отменены
ИГКС; у 5 пациентов удалось перейти на монотерапию: ДДБА (индакатерол в дозе 150 мкг в
сутки).

452,644
347,4373,7326,3
2226,3247,4

11126,3

050100050100050100

ИсходноЧерез 3 месяцаЧерез 9 месяцев
1 – .. 1-ДДБА; 2 – .. 2 – ДДБА+ ДДАХ; 3- .. 3- ДДБА+ ДДАХ+ИГКС;
4 – .. 4 – ДДБА+ИГКС
Рисунок 2. Частота (в %) применявшихся препаратов в схемах лечения больных
ХОБЛ в группе I индакатерола.
Для пациентов с тяжелой и крайне тяжелой степенью обструкции доза ИГКС у 2-х
пациентов была снижена в 2 раза с 1600 мкг до 800 мкг по будесониду, а в 3-х случаях
оставалась неизменной (800 мкг по будесониду), доза ДДБА осталась прежней у всех 5
пациентов (индакатерол 300 мкг в сутки).
Лечение, которое получали пациенты группы II в период наблюдения отражено на
рисунке 3. Первоначально пациенты группы II формотерола с отказом от табакокурения
получали: ДДБА+ИГКС (будесонид в средней дозе 466,6 ± 155,6 мкг и формотерол в средней
дозе 18,0 ± 0.6 мкг в сутки). Дополнительно 4 пациента принимали ДДАХ (тиотропиум
бромид 18 мкг в сутки).

550550
466,74040
333,33100316,6
220216,6
11010
050100050100050100

ИсходноЧерез 3 месяцаЧерез 9 месяцев
.. 1-ДДБА; .. 2 – ДДБА+ ДДАХ; .. 3- ДДБА+ ДДАХ+ИГКС; .. 4 – ДДБА+ИГКС; .. 5 -ДДАХ
Рисунок 3. Частота (в %) применявшихся схем лечения больных ХОБЛ в группе II
формотерола.
В подготовительный период всем пациентам была назначена тройная терапия ДДБА,
ДДАХ и ИГКС. Дозы ИГКС и ДДБА остались прежними. В результате отсутствия влияния
табачного дыма на состояние больных ХОБЛ и стабилизации респираторного статуса в
конце 9 месячного периода оказалось возможным отменить ИГКС у 10 из 12 пациентов. При
этом у 2-х оставшихся пациентов на тройной терапии доза ИГКС была снижена в 2 раза и
составила (200 и 400 мкг будесонида в сутки); у 2-х пациентов осталась двойная
бронхолитическая терапия ДДБА и ДДАХ (формотерол 12 мкг в сутки и тиотропиум бромид
18 мкг в сутки); у 6 пациентов стал возможным переход на монотерапию ДДАХ (тиотропиум
бромид 18 мкг в сутки); 2 пациента с ОФВ1  80% перешли на ситуационный прием КДБА
(беродуал).
Лечение, которое получали пациенты группы III в период наблюдения отражено на
рисунке 4. В начале исследования в группе III сравнения без отказа от табакокурения все
пациенты получали: ДДБА+ИГКС (будесонид в средней дозе 520,0 ± 193,2 мкг и формотерол
в средней дозе 16,8 ± 6,1 мкг в сутки), из них тройная терапия была у 2-х пациентов.

4804040
3203100380
2020220
101010

050100050100050100

ИсходноЧерез 3 месяцаЧерез 9 месяцев
исследования
.. 2 – ДДБА+ ДДАХ; .. 3 – ДДБА+ ДДАХ+ИГКС; .. 4 – ДДБА+ИГКС;
Рисунок 4. Частота (в %) применявшихся схем лечения больных ХОБЛ в группе
сравнения III бе отказа от табакокурения.
В подготовительный период наблюдения пациентам была назначена тройная терапия
(добавлен тиотропиум бромид 18 мкг), доза ДДБА (формотерол) у всех пациентов доведена
до 24 мкг в сутки. Доза ИГКС осталась прежней.
Продолжение курения, снижение чувствительности к ИГКС, низкий комплайнс
привели к худшим результатам уменьшения терапии у пациентов группы сравнения. Только
2 пациента в конце наблюдения через 9 месяцев смогли отменить ИГКС, 4 пациента снизили
ее в 2 раза, что составило 200 мкг будесонида.
Проанализированныесравненияизмененийдозингаляционныхглюко-
кортикостероидов в разных клинических группах проиллюстрированы в таблице 5.

Таблица 5. Динамика снижения доз ингаляционных глюкокортикостероидов в схемах
терапии пациентов разных клинических групп; (М ± σ) мкг.
ПериодОтказ от табакокуренияБез отказаРазличие между группами
наблю-Группа IГруппа IIГруппа IIIp (t) I-II p (t) I-III p (t) I-III
денияиндакатеролаформотероласравнения
Исходно821,0±88,1466,6 ± 155,6520,0 ± 193,20,002 (-3,5)0,010 (-2,9)0,491 (0,7)
Ч/3 мес.610,5 ± 487,5466,6 ± 155,6520,0 ± 193,20,245 (-1,2)0,484 (-0,7)0,491 (0,7)
Ч/9 мес.231,5 ± 360,650,0± 124,3280,0 ± 234,70,055 (-2,0)0,436 (0,7)0,015 (2,8)
Важно отметить, что в 1-й группе (принимавшие индакатерол) используемая исходная
доза ИГКС была достоверно выше, чем в 2 других группах, что говорит о тяжести течения
ХОБЛ. Однако по данным анализа полученных результатов в группе индакатерола показано
устойчивое и более быстрое достоверное снижение дозы ИГКС (см. таблицу 5).
Согласно стандартам (GOLD, 2019, Клинически рекомендациям РРО, 2018) маркером
нестабильности и тяжести состояния больного ХОБЛ является использование препаратов
скорой помощи КДБА, в том числе беродуала, поэтому задачей базисной терапии ХОБЛ
являлось также снижение потребности в препаратах скорой помощи (КДБА).
ПрианализеежедневнойпотребностивКДБАустановлено,чтов
1-й группе она составила 3,94 ± 2,06, во 2-й – 2,17 ± 1,19, в 3-й – 2,20 ± 1,14 дозы в сутки.
Через 3 мес. стабилизационного периода во 2-й и 3-й группах потребность в КДБА была
ситуационной, а в 1-й группе 1,15±1,92 с p = 0,017.
Основные показатели состояния респираторной системы у больных ХОБЛ являются
следующие : прогностический оценочный балл CAT., ОФВ1, частота обострений ХОБЛ, их
анализ позволяет подтвердить эффективность стратегии лечения.
У больных 1-й группы после отказа от табакокурения через 9 мес. от начала
исследования наблюдалась достоверная положительная динамика САТ, но сохранялось
высокое и среднее влияние болезни настатус здоровья, что требовало постоянного
мониторинга состояния с целью профилактики обострений ХОБЛ. В конце наблюдения
после периода отказа от табакокурения (через 9 мес.) низкий показатель САТ отмечен только
во 2-й группе (лица, принимавшие формотерол) при ХОБЛ среднетяжелого течения и
исходно менее тяжелом течении заболевания, поэтому проводилась терапия минимальными
дозами препаратов, которая назначалась на основе клинического обследования, при этом
прогноз заболевания был благоприятным. В 3-й группе (сравнения) достоверных различий
между показателями САТ через 3 и 9 мес. в конце наблюдения не отмечено, сохранялись
средняя степень влияния заболевания на статус здоровья и средняя вероятность развития
обострения.
Основные результаты оценки динамики состояния пациентов с ХОБЛ по САТ
представлены в таблице 6, при этом во всех группах наблюдения отмечается статистически и
клинически (> 2 баллов) значимое уменьшение индикативных показателей состояния
респираторной системы по CAT через 9 мес. наблюдения, что свидетельствует об
эффективности проводимой терапии.
При исследовании показателей ОФВ1 в динамике между пациентами исследуемых
групп выявлены существенные различия (см. таблицу 7).
Таблица 6. Динамика оценки состояния пациентов с хронической обструктивной
болезнью легких по САТ в период отказа от табакокурения; баллы (М ± σ).
ПериодОтказ от табакокуренияБез отказаРазличие между группами
наблю-Группа IГруппа IIГруппа IIIp I-IIp I-IIIp I-III
денияиндакатеролаформотероласравнения
Исходно23,47±5,9521,75±2,7020,80±2,140,2830,1840,379
Ч/3 мес.21,00±6,5411,50±2,7111,90±1,590,0010,0010,686
Ч/9 мес.18,78±6,846,50±1,9310,80±1,310,0010,0010,001

Таблица 7. Динамика изменения показателей объема форсированного выдоха за 1-ю
секунду у пациентов с ХОБЛ в процессе исследования (М ± σ).
ПериодОтказ от табакокуренияБез отказаРазличие между группами
наблю-Группа IГруппа IIГруппа IIIp I-IIp I-IIIp I-III
денияиндакатеролаформотероласравнения
Исходно1,32±0,552,10±0,581,82±0,450,0010,0210,226
Исходно46,41±14,2762,83±4,7861,20 ±2,820,0010,0030,354
Ч/3 мес.1,62±0,652,38±0,612,15±0,550,0030,0390,384
Ч/3 мес.53,94±14,2873,08±7,4771,80±3,670,0010,0010,627
Ч/9 мес.1,66±0,682,44±0,622,04±0,510,0030,1380,120
Ч/9 мес.56,31±15,2975,50±7,1568,50±5,270,0010,0220,019

В 1-й группе (получавшие индакатерол) исходно отмечены достоверно более низкие
показатели функции внешнего дыхания (ФВД) по сравнению с таковыми во 2-й и 3-й
группах (получавшие формотерол), что отражает бóльшую тяжесть течения ХОБЛ у больных
1-й группы (исходно у некоторых пациентов (n = 10) данной группы отмечен
ОФВ1 < 50 %долж.). Через 3 мес. после периода оптимизации лечения и стабилизации функционального состояния пациентов с ХОБЛ и через 9 мес. от начала наблюдения после периода отказа от ТК в 1-й и 2-й группах наблюдался достоверный прирост показателей ОФВ1%долж., причем через 9 мес. после отказа от табакокурения показатели ОФВ1 во 2-й группе возросли, а в 3-й группе (без отказа от табакокурения) – практически не изменились. Полученные данные подтверждают положительное влияние отказа от табакокурения и назначения адекватной терапии на показатели ФВД (таблица 8), при этом у некоторых пациентов степень тяжести обструкции понизилась по спирометрической классификации GOLD 2019. При анализе прогноза риска обострений в исследовании учитывались только среднетяжелые и тяжелые обострения (по GOLD). До начала исследования у 7 пациентов 1-й группы (получавшие индакатерол) отмечены обострения, при которых потребовалась госпитализация. У всех госпитализированных с обострением ХОБЛ наблюдалось тяжелое и крайне тяжелое течение заболевания. Обострения характеризовались дестабилизацией респираторного и сердечного-сосудистого статуса. Через 9 мес. наблюдения число обострений, при которых потребовалась госпитализация, уменьшилось более чем в 2 раза (n = 3). Таблица 8. Динамика изменения показателей объема форсированного выдоха за 1-ю секунду у пациентов с ХОБЛ в процессе наблюдения по группам; % Ч/3 месяца - ИсходноЧ/9 месяца - Ч/3 месяцев ОФВ1 (%)М±mpt-критерийМ±mpt-критерий Группа I7,52±4,990,00016,5712,36±2,490,0014,131 Группа II10,25±6,550,00015,4192,41±1,560,00015,352 Группа III10,60±2,540,000113,159-3,30±6,030,118-1,728 Исходно в случае обострения ХОБЛ госпитализация в стационар потребовалась 2 пациентам 2-й группы (получавшие формотерол), в 3-й группе – 3 больным. В течение периоданаблюдениявобеихгруппахтяжелыхобостренийснеобходимостью госпитализации не наблюдалось. Среднее значение числа случаев документированных амбулаторных среднетяжелых обострений в исследуемых группах составило в группе I – 2.05 и 0.42, в группе II – 1.91 и 0.16, в группе III – 1.90 и 0.30,соответствено, различия достоверны (p < 0.05). Таким образом, у пациентов 1-й группы (n = 19), несмотря на более тяжелое течение ХОБЛ и исходно более выраженные нарушения бронхиальной проходимости, при которых показатели ОФВ1 составили менее 50%долж. иу более 50% больных отмечена более выраженная положительная динамика улучшения статуса здоровья и показателей спирометрии, при этом оказалась возможной более быстрая отмена ИКГС по сравнению с обследуемыми 2-й группы (n = 12), в которую исходно были включены лица со среднетяжелой обструкцией. В 3-й группе (n = 10) значимая эффективность терапии наблюдалась только в самом начале клинического наблюдения, в период стабилизации; в дальнейшем у этих лиц наблюдалась сниженная клинико-функциональная положительная динамика. Полученные нами результаты подтвердили исследования последних лет о высокой частоте встречаемости АГ и других ССЗ при ХОБЛ. Следовательно, применение индакатерола представляется оправданным как по клиническим, так и по экономическим соображениям (с учетом сопоставления цены препаратов по данным реестра стоимости препаратов). Оценка клинического статуса пациентов, проводимая с использованием ежедневного мониторинга АД, ЧСС и ПСВ, не выявила отрицательной динамики состояния пациентов на изменение объема базисной терапии. При выявлении предикторов успешного отказа от табакокурения использовались методы факторного анализа (ФА). Проверялись значения меры адекватности и критерий Бартлетта, говорящие о возможности применения методов ФА к данной выборке, и рассматривались собственные значения корреляционной матрицы. Пациенты группы I (группа индакатерола) значимо отличались от пациентов других групп по возрасту, тяжести ХОБЛ, наличию коморбидной патологии, применяемой для лечения дозой ИГКС, по результатам ФА было выявлено три основных фактора: I фактор - влияние ХОБЛ на состояние здоровья пациентов - включал наиболее значимые параметры: САТ1 - исходно, САТ2 – ч/3 мес. и САТ3 – ч/9 мес., определяющие статус здоровья в исследуемой I группе, принимавшей индакатерол; II фактор – фактор, обеспечивающий сознательный подход к участию в антисмокинговой программе, - включал значимые переменные: возраст больного и длительность заболевания; III фактор – фактор гормональной нагрузки при лечении ИГКС в период исследования - включал параметры: дозы ИГКС исходно (ИГКС1), через 3 месяца (ИГКС2) и через 9 месяцев наблюдения (ИГКС3). В группе II (группа формотерола) пациентов со среднетяжелой ХОБЛ по результатам проведенного ФА было выявлено три фактора: I фактор, аналогичный фактору в I группе индакатерола; II фактор, аналогичный фактору II в группе I индакатерола; III фактор – это фактор гормональной нагрузки в начале исследования, что объясняет медленную динамику снижения ИГКС в данной группе, значимыми параметрами оказались исходные дозы ИГКС (ИГКС1). В группе III (группа сравнения формотерола) со среднетяжелой ХОБЛ без отказа от табакокурения по результатам ФА позволили выделить 3 наиболее значимых фактора: I фактор – это фактор влияния заболевания на состояние пациента в начале исследования, что обеспечило его согласие на участие в антисмокинговой программе; наиболее значимыми параметрами оказались: возраст больного, длительность заболевания и САТ1; II фактор был определен, как фактор характеризующий курительный статус пациента, в него вошел индекс курящего человека (ИКЧ); III фактор – это фактор гормональной нагрузки в начале наблюдения, так как значимым параметром оказалась первоначальная доза ИГКС (ИГКС1). При сравнении факторов пациентов, успешно отказавшихся от табакокурения, от пациентов, продолжающих табакокурение, обращает на себя внимание отсутствие влияния результатов вопросников САТ (САТ2 и САТ3), а также интенсивности и дозы ингаляционной гормональной терапии в динамике (ИГКС2, ИГКС3) у пациентов группы сравнения III, что может быть связано с утратой решения продолжать участие в антисмокинговой программе. Одним из возможных маркеров, негативно влияющих на отказ от табакокурения и определяющих объем необходимой терапии (достижение минимальных доз, используемых препаратов) является недостаточная комплаентность пациентов, связанная с их низкой приверженностью к лечению. Полностью комплаентными (т.е. имевшие 4 балла)в этой группе в начале исследования были 37% (7) пациентов, через 9 месяцев – уже 80% (15) пациентов. В группе II (формотерола) в начале исследования полностью комплаентных пациентов не было, но через 9 месяцев после отказа от табакокурения этот показатель равнялся 83% (10) пациентов. Третья группа сравнения (пациенты без отказа от табакокурения) исходно имела низкую приверженность к проводимой терапии аналогичную второй группе. Через 9 месяцев в конце исследования показатель теста Мориски-Грина, показывающая приверженность к терапии ХОБЛ вырос, но имел достоверное отличие от групп с отказом от табакокурения. Полное терапевтическое сотрудничество наблюдалось только у 40% (4) пациентов, что практически в 2 раза меньше, чем у обоих предыдущих групп. Из всех вопросов анкеты наиболее значимыми оказались 2 параметра: пассивное курение и нестабильное трудоустройство. В группе сравнения, т.е. у пациентов без отказа от табакокурения % пассивного курения оказался равным 70%, что в 4 раза больше, чем у пациентов с отказом от табакокурения. Нестабильное трудоустройство отмечалось у половины пациентов из группы сравнения. Приведенные факты свидетельствуют о необходимости консультативной помощи клинического психолога и/или психотерапевта пациентам ХОБЛ с низкой приверженностью терапии и обучению, особенно в период отказа от табакокурения. При отказе от табакокурения при условии здорового образа жизни и адекватной базисной терапии ХОБЛ у пациентов, участвующих в исследовании, наблюдалось улучшение течения коморбидной артериальной гипертензии (АГ) без изменения объема ее терапии. Пациентам всех групп была продолжена комбинированная терапия, в форме фиксированных комбинаций (ИАПФ + диуретик, ИАПФ + АК, БРА + диуретик, БРА + АК, β-блокатор + АК), согласно общепринятым рекомендациям по лечению АГ для стабилизации кардиологического статуса. Анализ приведенных в таблице 9 данных показывает значимые достоверные положительные изменения АД во всех группах наблюдения в сторону достижения целевых значений на фоне неизменной антигипертензивной терапии, а также достоверные различия в группах I и II с отказом от табакокурения по сравнению с группой III без отказа от табакокурения. Необходимо отметить, что динамика изменения АД, приведенная в таблице 9, показывает, что в группе III нет достоверного положительного эффекта лечения в шестимесячный период отказа от табакокурения по сравнению с группами I и II с отказом от табакокурения. Таблица 9. Динамика изменения АД в группах в процессе исследования. АД сист. ( Ч/3 месяца - Исходно) /АД сист. (Ч/9 месяца - Ч/3 месяцев) / ОФВ1АД диаст. (Ч/3 месяца - Исходно)АД диаст. (Ч/9 месяца - Ч/3 месяцев) М±mpt-критерийМ±mpt-критерий 23,42±10,93 /0,0001 /9,335 /7,63±9,18 /0,002 /3,622 / Группа I 12,10±8,040,00016,5574,47±4,040,00044,819 24,16±9,00 /0,0002 /9,298 /11,66±5,77 /0,0003 /7,000 / Группа II 11,66±6,150,00016,5677,91±7,820,0053,506 25,50±12,79 /0,0002 /6,304 /-2,50±7,16 /0,299 /-1,103 / Группа III 15,50±5,980,00015,3551,50±6,680,4968,188 В процессе наблюдения у подавляющего большинства пациентов были достигнуты целевые значения АД за исключением группы III, поскольку пациенты III группы отличались низкой приверженностью к назначенной терапии и продолжением пагубного влияния табакокурения. Таким образом, полученные нами в работе данные выявили не только значимость отказа от табакокурения на благоприятное течение заболевание и возможность уменьшения базисной терапии у коморбидного пациента в реальной клинической практике, но и позволили выявить факторы препятствующие отказу от табакокурения и наметить пути их преодоления. ВЫВОДЫ 1.Наличие респираторных симптомов и обструктивных нарушений функции внешнего дыхания документированные по результатам проведенного исследования более чем у 50% курящих лиц, обследованных на рабочем месте,с отсутствием анамнеза респираторной патологии указывают на значительную гиподиагностику ХОБЛ в реальной клинической практике. 2.Пациенты с ХОБЛ имеют гендерные особенности влияния курения на развитие заболевания, проявляющееся более выраженной взаимозависимостью между длительностью курения, степенью никотиновой зависимости и развитием бронхообструктивного синдрома у женщин. 3.ПоложительнаядинамикаСАТ-теста,уменьшениечислаобострений взаимосвязана с базисной терапией больных ХОБЛ в период отказа от табакокурения, что подтверждает эффективность проводимого нами лечения заболевания в течение наблюдения и свидетельствует об улучшении прогноза ХОБЛ. 4.Показана возможность снижения дозы ИГКС или их полной отмены у пациентов с ХОБЛ при адекватной базисной терапии бронходилататорами длительного действия на фоне отказа от табакокурения в реальной клинической практике. 5.При условии отказа от табакокурения и соблюдения рекомендаций по здоровому образу жизни у отдельных больных со среднетяжелой степенью обструкции существуетвозможностьпереводапациентовнабазиснуютерапиюодним бронходилататором длительного действия. 6.Анализ динамики АГ пациентов с коморбидной ХОБЛ, получавших тройную терапию в стабилизационный 3-х месячный период, показывает значимые достоверные положительные изменения АД без изменения объема антигипертензивной терапии. Дальнейшее улучшение симптоматики АД сохраняется только в группах отказа от табакокурения. 7.Предикторами успешного отказа от табакокурения являются: возраст больного и длительность заболевания ХОБЛ – осознанное отношение к своему здоровью; отсутствие пассивного курения в семье; стабильное трудоустройство; мотивация к улучшению статуса здоровья (по данным CAT-теста); начальная высокая мотивация к отказу от табакокурения и отмене ИГКС; приверженность пациента к обучению и здоровому образу жизни. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ С учетом результатов нашей работы был предложен алгоритм ведения больных ХОБЛ в сочетании с АГ, который включал в себя: 1. Определение курительного статуса у пациентов с ХОБЛ с оценкой ИКЧ, степени мотивации к отказу от курения и тест Фагерстрема. 2. Выявление риска обострений ХОБЛ. 3. Определение фенотипа ХОБЛ. 4.Стратификацию факторов риска АГ у пациентов с ХОБЛ (степени АГ, пораженияорганов-мишеней,определениеассоциированныхклиническизначимых состояний). 5.Назначение медикаментозной терапии (варениклин, НЗТ) при никотиновой зависимости более или равной 5 баллам. 6.Терапия больных ХОБЛ и коморбидной АГ на основании пульмонологических стандартов ведения этих пациентов. 7.Стабилизацию функционального статуса в 3-х месячный период на фоне коррекции терапии ХОБЛ и АГ для успешного отказа от курения табака. 8.Ежедневное мониторирование ПСВ, АД и ЧСС для контроля эффективности и переносимости проводимой терапии. 9.Обучение больных ХОБЛ с коморбидной АГ элементам самоконтроля в зависимости от тяжести обструктивных нарушений: у пациентов со среднетяжелой степенью обструкции – групповые занятия в школе, у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой степенью обструкции – индивидуальные занятия в виде беседы-консультации. 10.Поэтапное снижение или полная отмена ИГКС, минимизация бронхо- литической терапии в период отказа от табакокурения (возможность терапии step down). 11.Необходимость консультации психолога или психотерапевта на этапе отказа от табакокурения. Предложенный нами алгоритм позволяет повысить эффективность отказа от табакокурения и стабилизировать состояние пациента с ХОБЛ на минимальных доза[ базисной терапии.