Фибрилляция предсердий у пациентов с дисфункцией синусового узла неишемического генеза: клинико-функциональные особенности и тактические аспекты ведения

Данное проспективное когортное исследование выполнялось на кафедре терапии ФПК и ПП ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Архипов М.В.) в период с 2017 по 2020 г.г. Набор пациентов в исследование осуществлялся на клинической базе кафедры – в отделении кардиологии МО «Новая больница» при наличии разрешения локального этического комитета лечебного учреждения.
В основную группу исследования составили 32 пациента с ДСУ и пароксизмальной формой ФП при отсутствии клинических проявлений ИБС, а группу сравнения – 26 пациентов с ДСУ, но без пароксизмальных нарушений сердечного ритма и при аналогичном отсутствии клинических проявлений ИБС. При включении пациентов в исследование руководствовались следующими критериями:
– возраст пациентов старше 18 лет;
– наличие верифицированного диагноза ДСУ, подтвержденного результатами записи одномоментной ЭКГ в 12 отведениях (зарегистрированная частота сердечных сокращений (ЧСС) днем менее 40 уд./мин в покое), суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру (максимальная дневная ЧСС менее 100 уд./мин на синусовом ритме, отсутствие адекватного прироста ЧСС при физических нагрузках, снижение среднесуточной ЧСС менее 50 уд./мин на синусовом ритме, снижение средней ЧСС ночью менее 40 уд./мин., паузы от 2,5 до 3 сек и более, эпизоды «синус-арест», пароксизмы ФП на фоне ригидной синусовой брадикардии), а также явлениями хронотропной некомпетентности по данным нагрузочного тестирования со снижением значения хронотропного индекса менее 80 %;
– отсутствие клинических проявлений ИБС, исходя из данных анамнеза, клинического осмотра, низкой претестовой вероятности наличия ИБС, результатов ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру (ХМ-ЭКГ) (отсутствие зарегистрированных ишемических и рубцовых изменений), данных ЭХО-КГ (отсутствие зон гипо- и акинезии), а также отсутствия клинических и электрокардиографических проявлений коронарной недостаточности при проведении нагрузочного тестирования.
Группы пациентов достоверно не различались между собой по основным клинико-демографическим характеристикам (таблица 1).
Таблица 1. Клинико-демографические характеристики пациентов
из основной группы и группы сравнения
Характеристики
Пол, ж/м, n/n (%/%) Возраст, годы Курение «+», n (%) ГБ «+», n (%)
АГ 3 степени, n (%) Сахарный диабет «+», n (%) Алкоголь «+», n (%)
KK мл/мин
СКФ, мл/мин/1,73м2
Группы P Сравнения
15/11 (57/43) 0,09 60,5 (54,2÷66,7) 0,47 5 (20) 0,72
25 (100) 1 4 (15,4) 0,13 5 (19,2) 0,72
2 (7,6) 0,39 74,3 (66,3÷84,3) 0,79 70,8 (61,9÷80,3) 0,85
Основная 24/8 (75/25) 61,4 (53,3÷67,2) 5 (15,6)
32 (100)
11 (34,4)
5 (15,6)
4 (12,5) 75,8 (67,2÷84,9) 71,2 (62,4÷79,7)
Всем пациентам на этапе первичного аритмологического приема были проведены клинический осмотр с подробным сбором анамнеза, тест оценки вегетативной дисфункции (ВД) и комплексное исследование тонуса вегетативной нервной системы по А.М. Вейну [А.М. Вейн и др., 2003], тест оценки дефицита магния (ДМ) в модификации Е.А. Тарасова с соавт. [Е.А. Тарасов и др., 2015], регистрация стандартной ЭКГ в 12 отведениях с оценкой маркеров кардиомиопатии левого предсердия (ЛП), тест шестиминутной ходьбы, нагрузочный тест (тредмил), ХМ-ЭКГ с оценкой ВРС, ЭХО-КГ с оценкой структурных и функциональных показателей левого предсердия и левого желудочка. Дополнительно осуществлялось проведение ультразвукового исследования сосудов головы и шеи, а также органов брюшной полости. Из лабораторных исследований были проведены общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, включая определение содержания кальция, магния, фосфора в плазме крови и форменных элементах, свободных жирных кислот в плазме крови, магния в цельной крови. Также была
определена осмолярность плазмы крови. Далее был проведен поиск межгрупповых различий по изученным показателям.
Для верификации состояния гастро-дуоденальной зоны всем пациентам из основной группы исследования была проведена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), после чего на основании полученных результатов больные были разделены на 2 подгруппы – с наличием эрозий ДПК (17 пациентов) и без эрозий ДПК (15 пациентов). Пациенты в сформированных подгруппах также изначально не различались между собой по основным клинико-демографическим характеристикам (таблица 2).
Таблица 2. Клинико-демографические характеристики пациентов
в подгруппах основной группы после проведения ЭГДС
Характеристики
Пол, ж/м, n/n (%/%) Возраст, годы
Курение «+», n (%) Сахарный диабет «+», n (%) Алкоголь «+», n (%)
ГБ, n, (%)
ИМТ, кг/м2
СКФ, мл/мин/1,73м2 СHA2DS2-VASc, балл HAS-BLED, балл
Подгруппы в основной группе p
С эрозиями ДПК 12/5 (70/30) 60,8 (54,2÷66,1) 3 (17)
3 (17)
3 (17)
22 (100) 29,7 (27,2÷31,4) 72,5 (63,4÷77,9) 3,1 (1,9÷4,1) 1,7 (1÷2,3)
Без эрозий ДПК
12/3 (80/20) 0,54
61,3 (53,4÷66,5) 0,89 2 (13) 0,74 2 (13) 0,74 1 (7) 0,35
13 (100) 1 29,2 (27÷30,9) 0,83 71,4 (62,4÷78,4) 0,75 3 (1,7÷4) 0,56 1,8 (1,1÷2,4) 0,84
Между подгруппами пациентов дополнительно был проведен поиск различий в частоте возникновения симптомов, связанных с пароксизмами ФП, показателях вариабельности сердечного ритма (ВРС), а также в содержании магния в плазме крови, цельной крови и форменных элементах. В последующем подгруппа пациентов с диагностированными хеликобактер-
негативными эрозиями ДПК получала терапию пантопразолом в дозе 20 мг 2 раза в день в течение 6 недель, после чего в подгруппах было повторно проведено определение содержания магния в плазме крови, цельной крови и форменных элементах. Для объективной оценки влияния приема ИПП на магниевый статус пациентов в процессе проспективного наблюдения исключалась любая направленная коррекция дисэлектролитных нарушений. Дополнительно была разработана методика, позволяющая in vitro оценить степень комплексообразующей активности растворов различных ИПП – омепразола, пантопразола, эзомепразола и рабепразола по отношению к катионам магния.
С учетом того, что по результатам проведенного обследования у пациентов была четко определена взаимосвязь между электрофизиологическими проявлениями ДСУ и клиническими симптомами, обусловленными брадикардией, в соответствии с рекомендациями ВНОА от 2017 года всем пациентам из основной группы и группы сравнения был имплантирован двухкамерный ЭКС Altrua DR (Boston Scientific, CША) в режиме DDDR. Телеметрия ЭКС проводилась через 1 и 3 месяца после имплантации.
Таким образом, дизайн исследования отражает схема, представленная на рисунке 1.
Рис. 1 Дизайн исследования

Статистическая обработка результатов проводилась в программном пакете SPSS 16.0. Проверка наличия нормального распределения осуществлялась с использованием теста Колмогорова-Смирнова. Описательная статистика включала расчет долей от целого (%), медианы (Me), 25 и 75-го процентилей (25% ÷ 75%). Для оценки достоверности межгрупповых различий в независимых выборках использовали U-критерий Манна-Уитни, для связанных выборок – критерий Уилкоксона. Корреляционные связи между парами количественных признаков оценивали с помощью коэффициента Спирмена. Определение независимых предикторов осуществлялось с помощью метода множественной линейной регрессии. Для сравнений ошибка первого рода признавалась статистически значимой при p < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Первоначально нами были проанализированы особенности клинического статуса пациентов с пароксизмальной формой ФП на фоне ДСУ неишемического генеза. В таблице 3 представлены клинические характеристики пациентов из основной группы, продемонстрировавшие различия при изучении их в сопоставлении с пациентами из группы сравнения. Таблица 3. Клинические характеристики, различающиеся в группах Характеристики ТИА «+», n (%) ЖКБ в анамнезе «+», n (%) Эрозии ДПК, n (%) ИМТ, кг/м2 СHA2DS2-VASc, балл HAS-BLED, балл Группы P Сравнения Основная 9 (28) 16(50) 17 (53) 29,5 (27,1÷31,6) 3,2 (2,1÷4) 1,9 (1÷2,6) 0 (0) 4(15) 5 (19) 27,6 (24,9÷29,1) 0,01 - - - - 0,004 0,006 0,009 Из представленных результатов следует, что в группе пациентов с наличием ДСУ и пароксизмальной формой ФП анамнестически чаще выявлялось наличие транзиторной ишемической атаки (ТИА), причем различия с пациентами из группы сравнения оказались статистически достоверными (p=0,004). В связи с тем, что у пациентов из основной группы имела место пароксизмальная форма ФП, мы полагаем, что кардиоэмболический генез ТИА представляется наиболее вероятным. С учетом балла, определенного по шкале СHA2DS2-VASc, всем пациентам из основной группы в целях профилактики тромбоэмболических осложнений были назначены прямые оральные антикоагулянты. При анализе частоты встречаемости симптомных пароксизмов ФП у пациентов основной группы выявлено, что у 10 (32%) обследованных больных она составляла 1-2 раза в месяц, у 11 (34%) - 2-3 раза в неделю, у 5 (16%) - 1 раз в неделю. 6 (18%) пациентов ощущали ежедневные симптомы, связанные с пароксизмальной формой ФП, что существенно снижало их качество жизни. У 16 из 32 (50%) пациентов из основной группы была выявлена ЖКБ, при этом у 7 (21%) пациентов ранее было проведено оперативное лечение ЖКБ в объеме холецистэктомии. У 9 (28%) пациентов в основной группе по данным УЗИ органов брюшной полости наблюдался хронический калькулезный холецистит. Стоит отметить, что частота встречаемости ЖКБ в группе сравнения оказалась статистически значимо ниже - 4 из 26 (15%), p=0,006. По данным ФГДС исследования у 17 из 32 пациентов из основной группы (53%) диагностированы хеликобактер-негативные эрозии двенадцатиперстной кишки, потребовавшие в последующем назначения ингибиторов протонной помпы. В группе сравнения из 26 пациентов эрозии ДПК наблюдались лишь у 5 человек (19%), статистические различия между группами оказались достоверными (p=0,009). Стоит отметить, что пациенты из основной группы имели также статистически значимое увеличение индекса массы тела при сопоставлении их с пациентами из группы сравнения 29,5 (27,1÷31,6), против 27,6 (24,9÷29,1), p=0,01. Найденные клинические особенности характеризует основную группу пациентов как имеющую очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений с одной стороны, а с другой - как представляющую интерес в плане наличия вегетативных нарушений, сопряженных с установленной патологией гастродуоденальной зоны, ЖКБ, увеличением ИМТ. В этой связи в ходе первичного аритмологического приема нами были проведены клиническая оценка выраженности вегетативной дисфункции (ВД), а также комплексное исследование тонуса вегетативной нервной системы по А.М. Вейну. Общий балл ВД, рассчитанный у пациентов из основной группы, составил 34,5 (27,25÷40), против полученных 22,5 (19÷24,25) баллов у пациентов из группы сравнения (p=0,002). Согласно суммарному баллу, полученному при комплексном исследовании вегетативного тонуса пациентов, в основной группе чаще определялась ваготония. Балл, свидетельствующий о преобладании парасимпатических реакций в регуляции функциональных систем, у пациентов из основной группы составил 152 (141÷163), в то время как в группе сравнения - 120 (111÷132); последний больше свидетельствовал об эйтонии (p<0,001). В структуре поиска дополнительных характеристик пациентов также была проведена оценка клинических проявлений дефицита магния (ДМ). В основной группе значение общего балла, полученного в ходе тестирования на наличие ДМ, составило 17,5 (14÷19,8), против 12 (10,75÷14) баллов в группе сравнения (p<0,001). Пациенты с пароксизмальной формой ФП на фоне ДСУ, по сравнению с пациентами с ДСУ без пароксизмальных нарушений сердечного ритма, значительно чаще испытывали проявления вегетативной дисфункции, причем выраженность последней сильно коррелировала с уровнем клинических проявлений дефицита магния (коэффициент корреляции Спирмена 0,775, p=0,001). В ходе обследования пациентов из исследуемых групп после регистрации электрокардиограмм в 12 отведениях на синусовом ритме был проведен анализ ЭКГ-маркеров кардиомиопатии левого предсердия. Данные представлены в таблице 4. Таблица 4. Анализ ЭКГ-маркеров кардиомиопатии левого предсердия Показатель Частота сердечных сокращений, уд./мин. Группы Р Сравнения Основная 52,1 (46,5÷56,2) 49,8 (44,1÷54,1) 0,15 Длительность PR интервала на ЭКГ, мсек 178,2 (157,3÷195,4) 174,1 (154,8÷190,2) 0,57 Максимальная длительность зубца P, мсек 128 (119,25÷135) 101 (97÷ 105,25) 0,002 Отклонение терминального отрезка зубца P в отведении V1, мсек × мм 52 (49÷56,75) 30 (27,5÷35,25) 0,001 Дисперсия зубца P, мсек 51 (47,25÷54,75) 31,5 (26,75÷36,25) <0,001 Статистически значимыми оказались различия между группами по показателям максимальной длительности зубца P, отклонения терминального отрезка зубца P в отведении V1 и дисперсии зубца P, что позволило выявить наличие ЭКГ признаков кардиомиопатии левого предсердия у пациентов с пароксизмальной формой ФП на фоне ДСУ. Достоверных различий по показателям ЧСС и длительности PR интервала между группами выявить не удалось. Показатели, характеризующие структурно-геометрические и функциональные показатели левого предсердия у пациентов по данным ЭХО- КГ представлены в таблице 5. Таблица 5. Особенности структурно-геометрических и функциональных показателей левого предсердия у пациентов из исследуемых групп по данным эхокардиографии Признак Ширина ЛП, cм Длина ЛП, cм Макс. объем ЛП, мл Мин. объем ЛП, мл Индекс ЛП, мл/м2 пре-А объем ЛП, мл Группа P 0,002 <0,001 0,012 0,001 <0,001 0,001 Основная 4,5 (4,1÷4,8) 5,3 (5÷5,4) 78,4 (64,7÷92,5) 52,1 (42,8÷63,2) 42,5 (39,2÷45,6) 58,7 (50,1÷65,7) Сравнения 3,7 (3,5÷4,0) 4,5 (4,2÷5,1) 55,2 (47,3÷65,6) 30,2 (22,1÷39,7) 29,2 (25,3÷32,8) 36,3 (31,15÷42,5) Общая фракция изгнания ЛП, % 32,3 (26,3 ÷39,1) 42 (38,2÷46,5) 0,01 Пассивная фракция изгнания ЛП, % 24,6 (19,4÷29,22) 33,2 (28,6÷39,1) 0,03 Активная фракция изгнания ЛП, % 14,50 (12,2 ÷ 16,1) 17,8 (15,4÷20,1) 0,045 Индекс экспансии ЛП, % 50,4 (42,3÷61,3) 65,2 (53÷78,3) 0,032 Из представленных результатов следует, что у пациентов из основной группы имело место статистически значимое увеличение ширины и длины левого предсердия, сопряженное с увеличением максимального, минимального и пре-А объемов, а также значения индекса левого предсердия. Наличие функциональных изменений левого предсердия у пациентов из основной группы было подтверждено достоверным снижением общей, активной и пассивной фракций изгнания левого предсердия, а также индекса экспансии левого предсердия. Пациенты из основной группы имели статистически значимое увеличение массы миокарда левого желудочка, индексированной к росту в степени 2,7 (49,2 (46,4÷52,5), против 44,1 (41,8÷46,1), p=0,001), а также различались по толщине межжелудочковой перегородки (1,2 (1÷1,3), против 1 (1÷1,1), p=0,01). Достоверных различий по показателям систолической и диастолической функции левого желудочка между группами группах выявить не удалось. Результаты суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру позволили документировать наличие пароксизмальной формы ФП с продолжительностью пароксизмов от 5 минут до нескольких часов у всех пациентов основной группы. Оценка вариабельности сердечного ритма вне эпизодов ФП (таблица 6) свидетельствует об усилении влияния парасимпатической нервной системы на регуляцию ритма сердца у изучаемой когорты больных. Таблица 6. Показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов Параметр ЦИ rMSSD, мс PNN50, % SDNN, мc по данным ХМ-ЭКГ Группы p 0,16 0,001 <0,001 0,003 Основная 1 (0,92÷1,12) 30,5 (27÷34,75) 12 (10,25÷15) 155 (144,25 ÷163,75) Сравнения 1,08 (0,95÷1,15) 22 (19,5÷25) 9 (7÷11) 99,5 (92÷111,7) Отличия в группах оказались статистически значимыми по показателям концентрации сердечного ритма (rMSSD) и выраженности парасимпатических влияний в регуляции сердечного ритма (PNN 50). Данные индексы являются линейными и в большей степени характеризуют ваготонический профиль ВРС. Снижение общей вариабельности сердечного ритма отражает показатель SDNN, при этом более ригидным оказался ритм у пациентов в группе контроля. Дополнительно стоит отметить, что между группами были получены статистически значимые различия по количеству пауз более 2500 мс (17,5 (9÷25,8), против 11 (4÷18,6), p=0,02). В таблице 7 представлены результаты определения лабораторных показателей пациентов. Таблица 7. Лабораторные показатели крови пациентов из исследуемых групп Признак Фосфор, ммоль/л Магний, ммоль/л Кальций, ммоль/л КМИ Mагний, ммоль/л Магний, ммоль/л Кальций, ммоль/л КМИ Группа Плазма крови (внеклеточно) P <0,001 0,124 0,001 0,004 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Основная Сравнения Осмолярность, ммоль/кг 258 (238,2÷271,7) 284,5 (280÷289,2) 0,001 1,25 (1,08÷1,43) 0,83 (0,82÷0,84) 2,18 (2,1÷2,43) 2,6 (2,5÷2,9) Цельная кровь 0,54 (0,46÷0,60) 0,92 (0,87÷1,02) 0,85 (0,83÷0,87) 2,54 (2,39÷2,77) 3 (2,8÷3,1) Свободные жирные кислоты, мкмоль/л 655 (580,5÷823) 416,5 (329,2÷522) 0,001 0,61 (0,59÷0,64) Форменные элементы (внутриклеточно) 0,68 (0,53÷1,07) 3,9 (3,11÷4,87) 4,85 (2,62÷9,3) 1,31 (1,07÷1,44) 2,39 (2,12÷2,56) 1,85 (1,57÷2,07) В плазме крови пациентов из основной группы и группы сравнения статистически значимых различий по показателю содержания внеклеточного магния выявить не удалось. Несмотря на это, параллельное определение плазменных концентраций кальция позволило установить существенное снижение содержания данного катиона в плазме крови, что в дальнейшем повлекло за собой уменьшение значения внеклеточного кальциево-магниевого индекса и осмолярности плазмы крови. Медианное значение соотношения кальция к магнию в плазме крови у пациентов основной группы составило 2,6 к 1, у пациентов из группы сравнения - к 3 к 1 (p=0,004). У пациентов из группы сравнения медианное значение внутриклеточного кальциево-магниевого соотношения составило 1,85 к 1, в то время как данный показатель был существенно выше у пациентов из основной группы за счет статистически значимого увеличения содержания кальция в форменных элементах и снижения внутриклеточного магния. Общее содержание магния, определенное в цельной крови по результатам проведения МС-ИСП, также было достоверно ниже у пациентов из основной группы. Стоит обратить особое внимание на то, что традиционный метод определения плазменных концентраций магния не позволил информативно оценить содержание катиона, в отличие от изучения содержания магния внутри форменных элементов и в цельной крови [О.А. Громова и др., 2014]. По данным корреляционного анализа, балл, полученный при использовании теста оценки дефицита магния, продемонстрировал среднюю отрицательную корреляционную взаимосвязь с содержанием магния в цельной крови (коэффициент корреляции Спирмена-0,65, p<0,001), а также обнаружил умеренную отрицательную корреляцию с внутриклеточным содержанием магния (коэффициент корреляции Спирмена -0,44, p=0,007). Кроме того, показатель содержания магния в форменных элементах имел среднюю отрицательную корреляционную взаимосвязь с частотой пароксизмов ФП до имплантации ЭКС (коэффициент корреляции Спирмена -0,51, p<0,001), что важно иметь ввиду при определении магниевого статуса пациентов. Умеренно с частотой пароксизмов ФП был связан внутриклеточный кальциево-магниевый индекс (коэффициент корреляции Спирмена 0,43, p=0,002). В таблице 8 представлены результаты определения магния в плазме крови, форменных элементах, а также в цельной крови до и после назначения пациентам с эрозиями ДПК пантопразола. Таблица 8. Определение магния у пациентов в подгруппах основной группы до и после назначения пантопразола пациентам с эрозиями ДПК Показатель Подгруппы основной группы p С эрозиями ДПК Без эрозий ДПК До назначения ИПП Магний в плазме, ммоль/л 0,84 (0,82÷0,85) 0,82 (0,81÷0,84) 0,07 Магний в форменных элементах, ммоль/л 0,6 (0,51÷1,0) 0,73 (0,62÷1,3) 0,11 Магний в цельной крови, ммоль/л 0,51 (0,45÷0,59) 0,56 (0,5÷0,61) 0,3 После назначения ИПП Магний в плазме, ммоль/л 0,83 (0,82÷0,84) 0,82 (0,81÷0,85) 0,24 Магний в форменных элементах, ммоль/л 0,52 (0,45÷0,67) 0,75 (0,65÷1,2) 0,009 Магний в цельной крови, ммоль/л 0,48 (0,44÷0,51) 0,55 (0,5÷0,61) 0,01 Изначально при определении содержания магния различными методами достоверных различий между подгруппами по исследуемым лабораторным показателям выявить не удалось. После окончания приема пантопразола в дозе 20 мг 2 раза в день в течение 6 недель пациентами из подгруппы с эрозиями ДПК были обнаружены достоверные различия между подгруппами по показателям магния в цельной крови и его значениям в форменных элементах. Анализ изменения содержания магния у пациентов, принимавших 6-недельный курс пантопразола, продемонстрировал статистически значимое снижение внутриклеточных концентраций магния (0,6 (0,51÷1,0), против 0,52 (0,45÷0,67), p=0,002), а также уменьшение его общего содержания в цельной крови (0,51 (0,45÷0,59), против 0,48 (0,44÷0,51), p=0,04). Примечательно, что еще до назначения ИПП все пациенты с пароксизмальной формой ФП и ДСУ уже имели гипомагниевое состояние, достаточно точно верифицируемое по внутриклеточным концентрациям элемента. При том, что в тактических аспектах ведения пациентов с диагностированными эрозиями ДПК назначение ИПП не вызывает сомнений, факт дополнительного усугубления гипомагниемии после применения пантопразола первоначально поставил вопрос о целесообразности минимизации курса ИПП в данной клинической ситуации, а затем о необходимости разработки подхода к выбору ИПП в случае их назначения пациентам аритмологического профиля. Нами была сформулирована гипотеза, что наблюдаемое снижение магния у пациентов, которым был назначен пантопразол, можно объяснить с позиции образования прочных комплексных соединений между ионами магния и ИПП, которые, в свою очередь, затрудняют всасывание макроэлемента, замедляют его внутриклеточный транспорт и способствуют быстрому выведению из организма. Комплексообразование в данном случае представляется возможным за счет наличия в структуре молекул ИПП активных фторидных центров. В ходе эксперимента in vitro было определено, что ИПП обладают разной комплексообразующей активностью по отношению к катиоионам магния: наибольшее взаимодействие с магнием, сопоставимое с трилоном Б, проявили рабепразол и пантопразол (Ka в перерасчете на содержание ООУ 1,5 и 0,72, соответственно) а наименьшее - эзомепразол и омепразол (Ka 1,5 и 0,72, соответственно. С учетом того, что по результатам проведенного обследования у пациентов, включенных в исследование, была четко документирована взаимосвязь между электрофизиологическими проявлениями ДСУ и клиническими симптомами, обусловленными брадикардией, в соответствии с рекомендациями ВНОА от 2017 года после получения информированного добровольного согласия всем пациентам из основной группы и группы сравнения был имплантирован двухкамерный ЭКС Altrua DR (Boston Scientific, CША) в режиме DDDR, после чего у пациентов с синдромом тахи-брадикардии при телеметрии устройства через 1 и 3 месяца были отслежены девайс- детектируемые проявления пароксизмальной формы ФП. Через 1 месяц частота возникновения пароксизмов ФП без назначения базисной антиаритмической терапии в основной группе пациентов достоверно снизилась на 54,5 % от исходного уровня, а через 3 месяца дополнительное снижение составило еще 36,4 %. Средняя продолжительность определенных пароксизмов ФП через 1 месяц составила 9,3 (6,5÷12,8) мин, а через 3 месяца – 2,8 (1,7÷5,1) мин (p=0,008). Вероятно, что устранение фоновой брадикардии при работе ЭКС способствовало снижению симпатического ответа, инициируемого ею, а также уменьшению активации парасимпатической нервной системы, что послужило основанием для снижения частоты и длительности пароксизмов ФП после имплантации ЭКС. Нами был проведен анализ факторов, влияющих на наличие и длительность пароксизмов ФП через 1 месяц после имплантации ЭКС. В проведенном исследовании статистическую значимость и независимость в отношении количества и длительности пароксизмов ФП через 1 месяц после имплантации ЭКС показали такие факторы, как АГ ≥ 2 степени и снижение показателя содержания магния в форменных элементах крови, имеющего обратную взаимосвязь с изучаемыми характеристиками аритмии. Дополнительным независимым фактором, влияющим на наличие пароксизмов ФП после операции, стал факт выявления у пациентов ТИА в анамнезе. Полученные результаты нашли отражение в тактике ведения пациентов в виде назначения им адекватной антигипертензивной терапии и эффективной дозы перорального антикоагулянта, основываясь на критерии СHA2DS2-VASс. С учетом того, что лечение эрозий ДПК пациентам основной группы не показало статистически значимых корреляционных взаимосвязей в предотвращении пароксизмов ФП после имплантации ЭКС, а ИПП, используемые для лечения эрозий, по данным нашего исследования способны влиять на содержание внутриклеточного магния, то минимизация длительности приема ИПП и осуществление выбора препарата с учетом комплексообразующих свойств по отношению к магнию являются важными дополнениями к обеспечению рациональности фармакотерапии у изученных аритмологических больных. На основании положений, полученных в ходе проведенного исследования, представляется возможным сформировать следующий алгоритм ведения пациентов с пароксизмальной формой ФП на дисфункции синусового узла неишемического генеза: 1 этап. Верификация диагноза ДСУ на основании наличия клинической симптоматики пациентов, данных записей одномоментной ЭКГ в 12 отведениях (зарегистрированная ЧСС днем менее 40 уд./мин в покое), результатов суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру (максимальная дневная ЧСС менее 100 уд./мин на синусовом ритме, отсутствие адекватного прироста ЧСС при физических нагрузках, снижение среднесуточной ЧСС менее 50 уд./мин на синусовом ритме, снижение средней ЧСС ночью менее 40 уд./ мин., наличие большого количества пауз от 2,5 до 3 сек и более, эпизоды «синус-арест», наличие пароксизмов ФП на фоне ригидной синусовой брадикардии), а также зарегистрированных явлений хронотропной некомпетентности по данным нагрузочного тестирования со снижением значения хронотропного индекса менее 80 %. 2 этап. Подтверждение неишемической природы ДСУ, опираясь на данные клинического осмотра, низкую претестовую вероятность наличия ИБС, отсутствие клинических и электрокардиографических проявлений коронарной недостаточности при проведении нагрузочного тестирования, результаты ЭКГ и ХМ-ЭКГ (отсутствие зарегистрированных ишемических и рубцовых изменений), а также ЭХО-КГ (отсутствие зон гипо- и акинезии). По показаниям для уточнения состояния коронарного русла возможно проведение КТ- коронарографии или коронароангиографии. 3 этап. Определение клинического статуса пациентов, уделяя внимание особое внимание гипертоническому анамнезу, наличию перенесенных нарушений мозгового кровообращения, а также расчету индивидуального риска возникновения ишемического инсульта и системных тромбоэмболий по шкале CHA2DS2-VASc. Вне зависимости от длительности и формы ФП незамедлительно назначить оральные антикоагулянты, руководствуясь исключительно баллом, определенным по шкале CHA2DS2-VASc, согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ по ФП от 2020 г. При проведении инструментального исследования (ЭХО-КГ) уделить внимание состоянию левых камер сердца, включая наличие кардиомиопатии левого предсердия, гипертрофии миокарда левого желудочка. В случае необходимости провести коррекцию антигипертензивной терапии, воздержаться от применения антиаритмической терапии. 4 этап. Исследование вегетативного статуса пациентов, включая скрининговый тест на наличие вегетативной дисфункции, определение состояний, сопутствующих развитию парасимпатикотонии (желчекаменная болезнь, патология гастро-дуоденальной зоны). В случае наличия эрозивно- язвенного поражения гастро-дуоденальной зоны провести соответствующее лечение, применяя ИПП, минимально влияющие на магниевый гомеостаз (омепразол, эзомепразол). Подтвердить усиление парасиматических влияний в регуляции сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ, анализируя показатели ВРС - PNN 50%, rMSSD. 5 этап. Определение электролитного статуса пациентов, включая анализ содержания кальция и магния в плазме крови, а также форменных элементах. В случае наличия выраженной гипомагниемии, особенно в форменных элементах крови, провести направленную коррекцию электролитных нарушений. Ориентировочным нормальным отношением кальция к магнию в плазме крови считать 3 к 1, в форменных элементах – 2 к 1. 6 этап. Имплантация двухкамерного ЭКС при наличии установленной взаимосвязи между брадикардией и обусловленной ею симптомами, согласно клиническим рекомендациям ВНОА от 2017 г. и рекомендациям Минздрава России «Брадиаритмии и нарушения проводимости» от 2020 г. Последующее осуществление телеметрического мониторинга ЭКС, уделяя внимание возникновению пароксизмальных нарушений сердечного ритма. В качестве критерия дискриминации сердечного ритма при ФП учитывать значительное преобладание As над Vs (Vp) при нерегулярной (если Vs) или регулярной (если Vp или сработал алгоритм Switch Mode) желудочковой активности. Проведение индивидуальной коррекции параметров устройства сразу после имплантации, через 1, 3, 6, 12 месяцев, далее 1 раз в 6 месяцев. ВЫВОДЫ 1. Наиболее важными клинико-функциональными характеристиками пациентов с пароксизмальной формой ФП на фоне ДСУ неишемического генеза являются высокая распространенность ТИА в анамнезе (28,1%, против 0%, p=0,004), ЖКБ (50%, против 15%, p=0,006), эрозий ДПК (53%, против 19%, p=0,009), увеличение ИМТ (29,5 (27,1÷31,6), против 27,6 (24,9÷29,1), p=0,01), выраженные клинические проявления дефицита магния (17,5 (14÷19,8), против 12 (10,75÷14), p<0,001) и вегетативной дисфункции (34,5 (27,25÷40), против 22,5 (19÷24,25), p=0,002), преобладание парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы (сумма парасимпатических баллов 152 (141÷163), против 120 (111÷132), p<0,001), усиление парасимпатических влияний в регуляции сердечного ритма по показателям rMSSD (30,5 (27÷34,5), против 22 (19,5÷25), p=0,001) и PNN 50% (12 (10,25÷15), против 9 (7÷11), p<0,001), наличие электрокардиографических (увеличение максимальной длительности зубца P и отклонения терминального отрезка зубца P в отведении V1, изменение дисперсии зубца P) и эхокардиографических (увеличение размеров, объемов ЛП, сопровождающееся снижением его фракций изгнания и индекса экспансии) признаков кардиомиопатии левого предсердия, а также ГЛЖ с увеличением толщины МЖП. 2. Пациенты с пароксизмальной формой ФП на фоне ДСУ неишемического генеза обнаруживают изменения в электролитном статусе, заключающиеся в снижении кальциево-магниевого индекса в плазме крови (2,6 (2,5÷2,9), против 3 (2,8÷3,1), p=0,004) и его увеличении внутри форменных элементов (4,85 (2,62÷9,3), против 1,85 (1,57÷2,07), p<0,001), снижении содержания магния в форменных элементах (0,68 (0,53÷1,07), против 1,31 (1,07÷1,44), p<0,001) и в цельной крови (0,54 (0,46÷0,60), против 0,61 (0,59÷0,64), p<0,001), а также увеличении содержания внутриклеточного кальция (3,9 (3,11÷4,87), против 2,39 (2,12÷2,56), p<0,001). Показатель содержания магния в форменных элементах находится в средней отрицательной корреляционной взаимосвязи с частотой возникновения пароксизмов ФП (коэффициент корреляции Спирмена -0,51, p<0,001). 3. Применение пантопразола для лечения эрозий ДПК у пациентов с пароксизмальной формой ФП на фоне ДСУ неишемического генеза приводит к дополнительному снижению магния в форменных элементах (0,6 (0,51÷1,0), против 0,52 (0,45÷0,67), p=0,002) и цельной крови (0,51 (0,45÷0,59), против 0,48 (0,44÷0,51), p=0,04) за счет активного комплексообразования. Рабепразол и пантопразол имеют наибольшие коэффициенты комплексообразующей активности по отношению к катионам магния. 4. У пациентов с пароксизмальной формой ФП на фоне ДСУ неишемического генеза через 1 месяц после имплантации двухкамерного ЭКС частота возникновения пароксизмов ФП без базисной антиаритмической терапии достоверно снизилась на 54,5 % от исходного уровня (p<0,001), а через 3 месяца дополнительное снижение составило еще 36,4 % (p=0,014). Средняя продолжительность определенных пароксизмов ФП через 1 месяц составила 9,3 (6,5÷12,8) мин, а через 3 месяца – 2,8 (1,7÷5,1) мин, p=0,008. 5. Наиболее значимыми независимыми факторами, влияющими на наличие и длительность пароксизмов ФП после имплантации ЭКС пациентам из основной группы исследования, являются степень артериальной гипертензии ≥ 2 (коэффициенты регрессии 0,484, р=0,023 и 5,38, p=0,001, соответственно) и снижение показателя содержания магния в форменных элементах крови (коэффициенты регрессии -0,995, p=0,016 и -9,292, p=0,008, соответственно), продемонстрировавшего обратную взаимосвязь с изучаемыми характеристиками аритмии. Дополнительным независимым фактором, влияющим на наличие пароксизмов ФП после операции, стал факт выявления у пациентов ТИА в анамнезе (коэффициент регрессии 0,721, p=0,027). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При обследовании пациентов с пароксизмальной формой ФП на фоне ДСУ неишемического генеза целесообразно руководствоваться предложенным в работе алгоритмом, уделяя особое внимание аспектам ваготонии, включая определение наличия эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны и желчекаменной болезни, выявление усиления парасимпатических влияний в регуляции сердечного ритма по показателям rMSSD и PNN 50, проведение оценки клинических проявлений вегетативной дисфункции и дефицита магния, а также установление изменений в электролитном статусе пациентов по показателям внутри- и внеклеточного кальциево-магниевого соотношения с прицелом на снижение магния в форменных элементах крови. В рамках поиска структурных изменений сердца рекомендуется устанавливать изолированные или сочетанные с гипертрофией левого желудочка признаки кардиомиопатии левого предсердия по данным ЭКГ и ЭХО-КГ. 2. Увеличение соотношения кальция к магнию в форменных элементах крови в сторону, большую, чем 2 к 1, является важным критерием диагностики клинически значимых электролитных нарушений у обсуждаемых больных. 3. Для лечения эрозивно-язвенных поражений ЖКТ у пациентов аритмологического профиля целесообразно использовать эзомепразол или омепразол как ингибиторы протонной помпы, оказывающие минимальное влияние на комплексообразование с магнием. 4. Имплантация двухкамерного ЭКС с осуществлением последующего телеметрического мониторинга является важным аспектом ведения пациентов с пароксизмальной формой ФП на фоне ДСУ неишемического генеза, предотвращающим возникновение повторных пароксизмов ФП у данной когорты больных. Имплантация ЭКС показана только при наличии установленной взаимосвязи между брадикардией и обусловленной ею симптомами.