Профилактика и лечение параколостомических осложнений у больных после обструктивной резекции сигмовидной кишки

Общая характеристика больных
Исследование проведено на кафедре факультетской хирургии ФГБОУ
ВО «Ульяновский государственный университет», на базах хирургических
отделений ГУЗ «Ульяновскийобластнойклиническийцентр
специализированных видов медицинской помощи» г. Ульяновска, ГУЗ «ГКБ
№15 им. О.М. Филатова» г. Москва с 2007-2020 гг. Выполнен анализ
оперативного лечения 122 больных с острой обтурационной кишечной
непроходимостью,локализацияопухоли-сигмовиднаякишка,
ректосигмоидный отдел.
Первый этап исследования. В первый этап исследования было
включено больных 46 лет и старше обоего пола, с острой обтурационной
кишечной непроходимостью, локализация опухоли – сигмовидная кишка,
ректосигмоидный отдел, с индексом массы тела 18,5 – 24.
В исследование не включены пациенты младше указанного возраста, с
IV стадией опухолевого процесса, сопутствующими острыми патологическими
состояниями, требующими интенсивной терапии, с индексом массы тела <18,5 и >24. Исследованы 60 пациентов, оперированных в ГУЗ «УОКЦСВМП» г.
Ульяновска, ГУЗ «ГКБ №15 им. О.М. Филатова» г. Москва с 2007-2020 гг.
Работа проведена с информированного согласия пациентов и разрешения
Этического комитета Института медицины экологии и физической культуры
Ульяновскогогосударственногоуниверситетавсоответствиис
законодательством РФ и в соответствии с Хельсинкской декларацией 1975 г. В
работе применялись стандартные методы исследования (клинико-
лабораторные,рентгенологический,эндоскопический,ультразвуковой,
гистологический анализ).
Всем пациентам выполнялась обструктивная резекция сигмовидной
кишки (ректосигмоидного отдела ободочной кишки) с наложением колостомы.
Распределение больных по группам по способу формирования
колостомы. Группы были сопоставимы по полу и возрасту.
Первая группа – 30 больных с традиционным способом формирования
колостомы в соответствии с рекомендациями ФГБУ ГНЦК им. А.Н. Рыжих.
Вторая группа – 30 пациентов, колостома наложена разработанным способом
(«Способ профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений
колостомы», патент № 2704477 от 28.10.2019 г. Авторы: Чарышкин А.Л.,
Кешян Э.А.).
Описание способа формирования колостомы (рисунок 1).
Результат оригинального способа достигается тем, что формируется
отверстие в передней брюшной стенке в направлении намеченной проекции
стомы, выполняется наложение узловых швов между кожей, апоневрозом,
париетальной брюшиной и фиксация колостомы данными несрезанными
лигатурами. Особенностью является то, что перед наложением узловых швов,
вокруг отверстия для стомы, отступив от края отверстия на 3-4 см,
устанавливается первый катетер со сквозными отверстиями на всем
протяжении в предбрюшинное пространство параколостомической зоны путем
фиксации к париетальной брюшине двумя узловыми швами из
рассасывающегося материала. Концы катетера выводятся на переднюю
брюшную стенку через отдельное отверстие (контрапертура) на коже, отступив
2,0 см (при колостоме более 1,0 см в диаметре, отступать на 4,0 – 6,0 см) от
нижнего края кожной раны, второй катетер со сквозными отверстиями на всем
протяжении устанавливают в подапоневротическое пространство вокруг
отверстия для стомы, отступив от края отверстия на 3-4 см путем фиксации к
апоневрозу двумя узловыми швами из рассасывающегося материала.
Рисунок 1 – Формирование колостомы предложенным способом
(схема)
(Обозначения: 1 – сформированное отверстие в передней брюшной стенке, 2 – передняя
брюшная стенка, 3 – апоневроз, 4 – париетальная брюшина, 5 – первый катетер, 6 –
предбрюшинное пространство, 7 – два узловых шва на париетальной брюшине фиксирующие
первый катетер, 8 – отдельное отверстие (контрапертура) на коже ниже нижнего края
кожной раны, 9 – нижний край кожной раны, 10 – второй катетер, 11- подапоневротическое
пространство, 12,13 – два узловых шва на апоневрозе фиксирующие второй катетер, 14 –
отдельное отверстие (контраппертура) на коже выше верхнего края кожной раны, 15 –
верхний край кожной раны)

Концы катетера выводятся на переднюю брюшную стенку через
отдельное отверстие (контрапертура) на коже, отступив 2,0 см (при колостоме
более 1,0 см в диаметре, отступать на 4,0 – 6,0 см) от верхнего края кожной
раны. В послеоперационном периоде по катетерам поочередно вводят местный
анестетик для обезболивания и антибактериальный препарат для профилактики
и лечения гнойно-воспалительных осложнений.
Во второй группе больных параколостомическое пространство в течение
5 дней промывалось 2 раза в сутки раствором 20 мл 1 % новокаина и
цефтриаксона 1000 мг, на 6 сутки дренажи из параколостомического
пространства удаляли.
На первом этапе работы медиана возраста обследованных пациентов
составила 61 год, интерпроцентильный интервал 25-75% – 46-65 лет (мужчины
– 60 лет, интерпроцентильный интервал – 46-59 лет, женщины – 62 года,
интерпроцентильный интервал – 48 – 60 лет). В 1 и 2 группах больные
сопоставимы по возрасту, средний возраст в первой группе 62,8±8,2, во второй
63,2±6,1 лет. Преобладали больные женского пола (Таблица 1).
Таблица 1 – Распределение по полу
Пол1-я группа (n=30)2-я группа (n=30)χ2*p
Мужчины10 (33,3 %)10 (33,3 %)0,0750,785
Женщины20 (66,7 %)20 (66,7 %)0,0750,785
Всего:30 (100%)30 (100%)–
Примечание – χ2- критерий Хи-квадрат. Группы сопоставимы (p>0,05)
У всех больных на гистологическом исследовании выявлена
аденокарцинома разной степени дифференцировки.
Больные исследуемых групп сопоставимы по сопутствующей патологии.
Индекс массы тела у всех пациентов был 18,5 – 24, согласно рекомендациям
ВОЗ, соответствует норме (Таблица 2).

Таблица 2 – Характеристика больных по сопутствующей патологии
Сопутствующая патология 1-я группа2-я группа χ2*p
(n=30)(n=30)
Гипертоническая болезнь9 (30 %)10 (33,3 %) 0,077 0,782

Ишемическая болезнь11 (36,7 %)10 (33,3 %)0,0730,787
сердца
Сочетание сопутствующей7 (23,3 %)7 (23,3 %)0,0930,761
патологии
Примечание – χ2- критерий Хи-квадрат, Группы сопоставимы (p>0,05)

Таблица 3 – Индекс массы тела
Группы больныхИндекс массы телаt*p
1 группа(n=30)21,6 ± 2,10,160,876
2 группа(n=30)22,1 ± 2,4
Примечание – t- критерий Стьюдента, p> 0,05

Группу сопоставимы по индексу массы тела, данные в таблице 3.
В послеоперационном периоде выполняли обезболивание, инфузионную
терапию, антибиотикотерапию, перевязки, неспецифическую и специфическую
профилактику тромбоэмболических осложнений (бинтование нижних
конечностей, ранняя активизация, фраксипарин).

Второй этап исследования. Во второй этап исследования мы включили
больных 46 лет и старше, обоего пола, с острой обтурационной кишечной
непроходимостью,локализацияопухоли- сигмовиднаякишка,
ректосигмоидный отдел, с индексом массы тела более 30. В исследование не
включены пациенты младше указанного возраста, с IV стадией опухолевого
процесса, сопутствующими острыми патологическими состояниями,
требующие интенсивной терапии, с индексом массы тела менее 30.
Исследовано 62 пациента, оперированных в ГУЗ «УОКЦСВМП» г. Ульяновска,
ГУЗ «ГКБ №15 им. О.М. Филатова» г. Москва с 2007-2020 гг. Всем пациентам
выполнялась обструктивная резекция сигмовидной кишки (ректосигмоидного
отдела ободочной кишки) с наложением колостомы. Распределение больных по
группам по способу формирования колостомы. Группы были сопоставимы по
полу и возрасту.
Первая группа – 30 больных с традиционным способом формирования
колостомы в соответствии с рекомендациями ФГБУ ГНЦК им. А.Н. Рыжих.
Вторая группа – 32 пациента, колостома наложена разработанным
способом («Способ профилактики и лечения гнойно-воспалительных
осложнений колостомы», патент № 2704477 от 28.10.2019 г. Авторы:
Чарышкин А.Л., Кешян Э.А.).
На первом этапе работы медиана возраста обследованных пациентов
составила 61 год, интерпроцентильный интервал 25-75% – 46-65 лет (мужчины
– 60 лет, интерпроцентильный интервал – 46-59 лет, женщины – 62 года,
интерпроцентильный интервал – 48 – 60 лет). В 1 и 2 группах больные
сопоставимы по возрасту, средний возраст в первой группе – 63,1±8,4, во
второй – 63,8±6,5 лет. Преобладали больные женского пола (Таблица 4).

Таблица 4 – Распределение по полу
Пол1-я группа2-я группа (n=32)χ2*p
(n=30)
Мужчины10 (33,3 %)11 (34,4%)0,0080,931
Женщины20 (66,7 %)21 (65,6%)0,0080,931
Всего:30 (100%)32 (100%)–
Примечание – χ2 – критерий Хи-квадрат. Группы сопоставимы (p>0,05)

У всех больных на гистологическом исследовании выявлена
аденокарцинома разной степени дифференцировки. Больные исследуемых
групп сопоставимы по сопутствующей патологии. Индекс массы тела у всех
пациентов был свыше 30, согласно рекомендациям ВОЗ, соответствует
ожирению (Таблица 5).

Таблица 5 – Характеристика больных по сопутствующей патологии
Сопутствующая1-я группа2-я группаχ2*p
патология(n=30)(n=32)
Гипертоническая9 (30 %)10 (31,2 %) 0,0290,866
болезнь
Ишемическая болезнь11 (36,7 %)12 (37,5 %) 0,0380,846
сердца
Сочетание7 (23,3 %)7 (21,9%)0,0280,868
сопутствующей
патологии
Ожирение30 (100%)32 (100%)->0,05
Примечание – χ2- критерий Хи-квадрат с поправкой Йейтса, Группы
сопоставимы (p>0,05)
Группа сопоставимых по индексу массы тела представлена в таблице 6.

Таблица 6 – Индекс массы тела
Группы больныхИндекс массы тела t*p
1 группа(n=30)32,8 ± 3,10,220,8302
2 группа(n=32)31,9 ± 2,8
Примечание – t-критерий Стьюдента, p> 0,05

В послеоперационном периоде выполняли обезболивание, инфузионную
терапию, антибиотикотерапию, перевязки, неспецифическую и специфическую
профилактику тромбоэмболических осложнений (бинтование нижних
конечностей, ранняя активизация, фраксипарин).
Для реализации нашей цели и задач исследования в диссертационной
работе были использованы следующие методы: клинические, лабораторные,
рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые, морфологические.
Статистический анализ результатов выполняли при помощи пакета
программ IBM SPSS Statistics 20.0. Для изучения полученных в ходе
исследования данных применяли описательную статистику, параметрические и
непараметрические методы. За величину уровня статистической значимости (p)
принимали 0,05. С помощью методов описательной статистики для
количественных данных вычисляли среднее значение (М), среднее
квадратическое отклонение (σ) и ошибку среднего (m). Значимость различий
между двумя группами по каждому количественному признаку оценивали по t-
критерию Стьюдента при нормальном распределении. При распределении,
отличном от нормального, использованы непараметрические методы оценки
(U-критерий Манна-Уитни). При p < 0,05 отличие считали значимым. Для оценки значимости малых по объему выборок применяли точный критерий Фишера. При анализе качественных признаков применяли таблицы сопряженности: критерий χ2 и уровня значимости (р). РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Первый этап исследования. Мы провели анализ послеоперационных осложнений у больных с традиционным способом формирования колостомы. Наиболее частыми осложнениями являлись: парастомальное поражение кожи - 38,3% (23 больных), гнойно-воспалительные осложнения - 41,7% (25 больных), диастаз между колостомой и кожей - 26,7% (16 больных), параколостомные абсцессы - 16,7% (10 больных) (Таблица 7). Таблица 7 – Количество парастомальных осложнений Кол-во парастомальн диастаз между гнойно-параколостомны больных ое поражение колостомой и воспалительн е абсцессы кожикожейые осложнения 6023(38,3%)16 (26,7%)25 (41,7%)10 (16,7%) По длительности оперативного вмешательства достоверной разницы не выявлено (Таблица 8). Таблица 8 – Время операции Группы больныхВремя операции (мин.) t *p 1 группа(n=30)54,2 ± 15,10,220,824 2 группа(n=30)58,7 ± 13,4 Примечание - t- критерий Стьюдента, p> 0,05

В раннем послеоперационном периоде парастомальное поражение кожи
было в обеих группах (Таблица 9).

Таблица 9 – Количество парастомальных поражений кожи
Осложнения1-группа 2-группа χ2*pF*p
(n=30)(n=30)
Парастомальное7 (23,3%) 8 (26,7%) 0,0890,7660,776 p>0,05
поражение кожи
Примечание – χ2- критерий Хи-квадрат с поправкой Йейтса. F – точный критерий
Фишера (двусторонний)

Различия статистически не значимы (p>0,05). Данное осложнение мы
связываем с плохим прилеганием калоприемника, утечкой, раздражением кожи,
травмой и плохой визуализацией самой стомы. Все это приводит к трудностям
ухода за стомой и возникновению парастомальных поражений кожи.
При исследовании высоты колостомы над поверхностью кожи выявлено,
что средняя высота в первой составляет 13,8± 1,2 мм, во второй группе 14,1±
1,2 мм, разница статистически не значима (p>0,05) (Таблица 10).

Таблица 10 – Высота колостомы над поверхностью кожи в исследуемых
группах
Осложнения1-группа (n=30) 1-группа (n=30) t *p

Высота колостомы над 13,8± 1,214,1± 1,20,18 0,86031
поверхностью кожи
(мм)
Примечание – t- критерий Стьюдента, p >0,05
Таблица 11 – Высота колостомы над поверхностью кожи у больных 1
группы
Осложнения1-группа (n=23) 1-группа (n=7)t*p
Парастомальное
поражение кожи
Высота колостомы над14,1± 1,38,8± 1,13,11 0,004
поверхностью кожи (мм)
Примечание – t- критерий Стьюдента, p < 0,05 Таблица 12 – Высота колостомы над поверхностью кожи у больных 2 группы Осложнения2-группа (n=22) 2-группа (n=8)t*p Парастомальное поражение кожи Высота колостомы над14,5± 1,19,0± 1,23,38 0,002 поверхностью кожи (мм) Примечание - t- критерий Стьюдента, p < 0,05 Исследование высоты колостомы над поверхностью кожи в первой и второй группе показало, что средняя величина у больных без парастомальных поражений кожи превышала 10 мм и составила 14,1± 1,3 мм в первой группе, 14,5± 1,1 - во второй группе, у больных с парастомальными поражениями кожи была менее 10 мм и составила 8,8± 1,1 мм в первой группе, 9,0± 1,2 - во второй группе различия статистически значимы p < 0,05 (Таблицы 11,12). В раннем послеоперационном периоде диастаз между колостомой и окружающей парастомальной кожей выявлен у 5 (10%) больных первой группы и у 2 (6,7%) - второй группы. Различия статистически не значимы (p>0,05).
Данное осложнение мы связываем с гнойно-воспалительными осложнениями
окружающей колостому подкожно-жировой клетчатки, подапоневротического
пространства.
В раннем послеоперационном периоде парастомальные гнойно-
воспалительные осложнения были у 11 (36,7%) больных первой группы и у 5
(16,7%) – второй группы.
Данное осложнение мы связываем с плохим прилеганием калоприемника,
утечкой, раздражением кожи, травмой и плохой визуализацией самой стомы.
Все это приводит к возникновению парастомальных гнойно-воспалительных
осложнений.
Значения лейкоцитарного индекса интоксикации в первой группе
пациентов на 4 сутки после операции составил 5,7±0,3, во второй группе –
5,9±0,4, статистически значимых различий нет (p>0,05), на 7 сутки в обеих
группах ЛИИ достоверно снижалось. Индекс токсичности в обеих группах на
4 и 7 сутки составил 0,45±0,02 и 0,40±0,02 в первой группе, во второй группе –
0,44±0,02 и 0,39±0,01 (p >0,05), разница статистически не значима между
группами (Таблица 20).
В раннем послеоперационном периоде стомальные кровотечения были у
3 (10%) больных первой группы и у 2 (6,7%) второй группы.Различия
статистически не значимы (p>0,05).
Данное осложнение мы связываем с абразивной травмой стомы, плохо
подогнанным и слишком тугим калоприемником. Кровотечение устранялось с
помощью прямого давления.
Таким образом, на первом этапе исследования в раннем
послеоперационном периоде в исследуемых группах возникали следующие
осложнения: парастомальное поражение кожи, парастомальные гнойно-
воспалительные осложнения, стомальные кровотечения.
Статистических значимых различий по количеству осложнений в первой
и второй группе у больных с индексом массы тела 18,5 – 24 не выявлено.
Учитывая данные результаты, считаем формирование колостомы
разработанным способом у больных с индексом массы тела 18,5 – 24 не имеет
преимуществ перед традиционным способом.Установлено, что высота
колостомы над поверхностью кожи у больных с парастомальными
поражениями кожи была менее 10 мм, p < 0,05. Послеоперационный период в течение первого года У 6 (20%) больных первой группы и 3 (10%) больных второй группы в течение двух месяцев возникла ретракция колостомы. Различия статистически не значимы (p>0,05). Возникновения данного осложнения мы связываем с
утечкой и раздражением парастомальной кожи, парастомальными гнойно-
воспалительными осложнениями, так как у всех пациентов с ретракцией
колостомы данные осложнения присутствовали. Количество больных с
ретракцией колостомы в нашем исследовании совпадает с литературными
данными, во второй группе значение данного осложнения – 10%, оно меньше,
чем в первой группе, но статистически не значимо (p>0,05).
Классический стомальный пролапс мы наблюдали только в первой
группе у 3 (10%) больных. Различия статистически не значимы (p>0,05).
Факторы риска образования пролапса у данных больных соответствовали
литературным данным: пожилой возраст (>65 лет), слабость брюшной стенки,
непроходимость кишечника в момент образования колостомы, запор.
Острый пролапс ликвидирован с помощью мягкого сокращения у постели
больного и с помощью осмотических агентов, чтобы уменьшить отек стенки
кишки. В течение 3 месяцев в послеоперационном периоде параколостомные
абсцессы были у 4 (13,3%) больных первой группы, во второй группе не было
данного осложнения (p>0,05). Данное осложнение мы связываем с наличием
парастомальных гнойно-воспалительных осложнений и плохим дренированием
парастомального пространства. Больным с параколостомными абсцессами
выполнено вскрытие, санация и дренирование полости абсцесса.
В течение 4 месяцев послеоперационного периода стомальные
кровотечения были у 4 (13,3%) больных первой группы и у 1 (3,3%) второй
группы. Различия статистически не значимы (p>0,05).
Данное осложнение мы связываем с абразивной травмой стомы, плохо
подогнанным и слишком тугим калоприемником. Кровотечение устранялось с
помощью прямого давления.
В течение первого года после операции парастомальная грыжа возникла у
4 (13,3%) больных первой группы, во второй группе не было данного
осложнения (p>0,05).
Данное осложнение мы связываем с наличие парастомальных гнойно-
воспалительных осложнений, параколостомными абсцессами и плохим
дренированием парастомального пространства.
У всех больных с парастомальными грыжами дефект передней брюшной
стенки закрыт при выполнении реконструктивно-восстановительной операции
на толстой кишке.
Таким образом, на первом этапе исследования в послеоперационном
периоде в течение первого года в исследуемых группах возникали следующие
осложнения: ретракция колостомы, пролапс колостомы, параколостомный
абсцесс, стомальные кровотечения, парастомальные грыжи. Во второй группе
пролапса колостомы, параколостомного абсцесса, парастомальных грыж не
было, но статистических значимых различий по количеству осложнений в
первой и второй группе у больных с индексом массы тела 18,5 – 24 не
выявлено.
Второй этап исследования. По длительностиоперативного
вмешательства достоверной разницы не выявлено (Таблица 13).

Таблица 13 – Время операции
Группы больныхВремя операции (мин.) t *p
1 группа(n=30)57,9 ± 16,20,110,913
2 группа(n=32)60,7 ± 19,6
Примечание – t- критерий Стьюдента, p> 0,05

В раннем послеоперационном периоде парастомальное поражение кожи
было в обеих группах. В первой группе – у 15(50%) больных и во второй – у 6
(18,7%), различия статистически значимы (p<0,05) (Таблица 14). Таблица 14 – Количество парастомальных поражений кожи Осложнения1-группа 2-группа χ2*pF*p (n=30)(n=32) Парастомальное15(50%)6 (18,7%) 6,874 0,009 0,00609 p<0,05 поражение кожи Примечание - χ2- критерий Хи-квадрат с поправкой Йейтса. F- точный критерий Фишера (двусторонний) Во второй группе на 31,3% парастомальных поражений кожи было меньше (p<0,05), что доказывает эффективность предложенного способа формирования колостомы. Данное осложнение мы связываем с плохим прилеганием калоприемника, утечкой, раздражением кожи, травмой и плохой визуализацией самой стомы, не эффективным дренированием параколостомного пространства. Все это приводит к трудностям ухода за стомой и возникновению парастомальных поражений кожи. При исследовании высоты колостомы над поверхностью кожи выявлено, что средняя высота в первой группе составляет 11,6± 1,1 мм, а во второй группе - 14,9± 1,2 мм, разница достоверно значима p < 0,05 (Таблица 15). Данный факт также объясняет то, что во второй группе меньше больных с парастомальными поражениями кожи. Таблица 15 – Высота колостомы над поверхностью кожи в исследуемых группах Осложнения1-группа (n=30) 2-группа (n=32) t*p Высота колостомы над 11,6± 1,114,9± 1,22,03 0,04717 поверхностью кожи (мм) Примечание- t- критерий Стьюдента, p < 0,05 Исследование высоты колостомы над поверхностью кожи в первой и второй группе показало, что средняя величина у больных без парастомальных поражений кожи превышала 10 мм и составила 13,5± 1,3 мм в первой группе, 15,4± 1,1 - во второй группе, у больных с парастомальными поражениями кожи была менее 10 мм и составила 8,4± 1,1 мм в первой группе, 9,3± 1,2 - во второй группе различия статистически значимы p < 0,05 (Таблицы 16,17). Таблица 16 – Высота колостомы над поверхностью кожи у больных 1 группы Осложнения1-группа1-группа (n=15) t*p (n=15)Парастомальное поражение кожи Высота колостомы над 13,5± 1,38,4± 1,12,99 0,004009 поверхностью кожи (мм) Примечание- t- критерий Стьюдента, p < 0,05 Таблица 17 – Высота колостомы над поверхностью кожи у больных 2 группы Осложнения2-группа (n=26) 2-группа (n=6) t*p Парастомальное поражение кожи Высота колостомы над 15,4± 1,19,3± 1,23,75 0,000409 поверхностью кожи (мм) Примечание- t- критерий Стьюдента, p < 0,05 Полученные нами результаты подтверждают литературные данные о том, что колостомы должны выступать над поверхностью кожи, так как те, которые имеют высоту менее 1 см в ближайшем послеоперационном периоде, вызывают у больных парастомальные кожные осложнения. В раннем послеоперационном периоде диастаз между колостомой и окружающей парастомальной кожей выявлен у 11 (36,7%) больных первой группы и у 2 (6,2%) - второй группы (Таблица 18). Таблица 18 – Количество больных с диастазом между колостомой и окружающей парастомальной кожей Осложнения1-группа2-группаχ2*pF*p (n=30)(n=32) диастаз между11 (36,7%) 2 (6,2%)6,9070,009 0,00447 p<0,05 колостомой и окружающей парастомальной кожей Примечание- χ2- критерий Хи-квадрат с поправкой Йейтса. F- точный критерий Фишера (двусторонний). Различия статистически значимы (p<0,05) Различия статистически значимы (p<0,05). Данное осложнение мы связываем с гнойно-воспалительными осложнениями окружающей колостому подкожно-жировой клетчатки подапоневротического пространства, плохим дренированием параколостомного пространства. В раннем послеоперационном периоде парастомальные гнойно- воспалительные осложнения были у 14 (46,7%) больных первой группы и у 5 (15,6%) - второй группы (Таблица 19). Различия статистически значимы (p<0,05). Данное осложнение мы связываем с плохим прилеганием калоприемника, утечкой, раздражением кожи, травмой и плохой визуализацией самой стомы, плохим дренированием параколостомного пространства. Все это приводит к возникновению парастомальных гнойно-воспалительных осложнений. Таблица 19 – Количество больных с парастомальными гнойно- воспалительными осложнениями Осложнения1-группа 2-группа χ2*pF*p (n=30)(n=32) гнойно-14 (46,7%) 5 (15,6%) 5,635 0,018 0,01258 p<0,05 воспалительные осложнения Примечание- χ2- критерий Хи-квадрат с поправкой Йейтса. F- точный критерий Фишера (двусторонний). Различия статистически значимы (p<0,05) В раннем послеоперационном периоде стомальные кровотечения были у 4 (13,3%) больных первой группы и у 2 (6,2%) второй группы. Различия статистически не значимы (p>0,05).
Данное осложнение мы связываем с абразивной травмой стомы, плохо
подогнанным и слишком тугим калоприемником. Кровотечение устранялось с
помощью прямого давления.
Таким образом, на втором этапе исследования в раннем
послеоперационном периоде выявлено, что во второй группе больных
количество парастомальных поражений кожи было меньше на 31,3% (p <0,05), диастаз между колостомой и окружающей парастомальной кожей на - 30,5% (p <0,05), парастомальных гнойно-воспалительных осложнений на - 31,1% (p <0,05), что доказывает эффективность применения предложенной оригинальной колостомы, у больных с индексом массы тела более 30. Послеоперационный период в течение первого года В течение двух месяцев после операции была выявлена ретракция колостомы у 9 (30%) больных первой группы, а во второй группе - у 2 (6,2%) больных, что указывает на преимущество применения предложенной оригинальной методике формирования колостомы (Таблица 20). Различия статистически значимы (p<0,05). Таблица 20 – Количество больных с ретракцией колостомы Осложнение1-группа 2-группа χ2*pF*p (n=30)(n=32) ретракция9 (30%) 2 (6,2%)4,4680,035 0,02002 p<0,05 колостомы Примечание- χ2 - критерий Хи-квадрат с поправкой Йейтса. F - точный критерий Фишера (двусторонний). Различия статистически значимы (p<0,05) Возникновения данного осложнения мы связываем с утечкой и раздражениемпарастомальнойкожи,парастомальнымигнойно- воспалительными осложнениями, плохим дренированием параколостомального пространства. Количество больных с ретракцией колостомы в нашем исследовании совпадает с литературными данными. Классический стомальный пролапс мы наблюдали только в первой группе у 6 (20%) больных (Таблица 21). Различия статистически значимы (p<0,05). Факторы риска образования пролапса у данных больных соответствовали литературным данным: пожилой возраст (>65 лет), слабость брюшной стенки,
индекс массы тела >30, непроходимость кишечника в момент образования
колостомы, запор.

Таблица 21 – Количество больных с пролапсом колостомы
Осложнение1-группа 2-группа χ2*pF*p
(n=30)(n=32)
пролапс колостомы 6 (20%)0 (0%)4,9820,026 0,00966 p<0,05 Примечание- χ2- критерий Хи-квадрат с поправкой Йейтса. F- точный критерий Фишера (двусторонний). Различия статистически значимы (p<0,05) Отсутствие пролапса колостомы во второй группе больных доказывает то, что предложенный метод обеспечивает профилактику данного осложнения у больных с индексом массы тела более 30. В течение 3 месяцев послеоперационного периода параколостомные абсцессы возникли у 6 (20%) больных первой группы, во второй группе не было данного осложнения (p<0,05) (Таблица 22). Таблица 22 – Количество больных с параколостомными абсцессами Осложнения1-группа 2-группа χ2*pF*p (n=30)(n=32) параколостомные6 (20%)0 (0%)4,9820,026 0,00966 p<0,05 абсцессы Примечание- χ2- критерий Хи-квадрат с поправкой Йейтса. F - точный критерий Фишера (двусторонний). Различия статистически значимы (p<0,05) Данное осложнение мы связываем с наличием парастомальных гнойно- воспалительных осложнений и отсутствием дренированием парастомального пространства. Больным с параколостомными абсцессами выполнено вскрытие, санация и дренирование полости абсцесса. В течение 4 месяцев послеоперационного периода стомальные кровотечения были у 4 (13,3%) больных первой группы и у 2 (6,2%) - второй группы. Различия статистически не значимы (p>0,05).Применение
разработанного способа формирования колостомы не оказывает влияние на
стомальные кровотечения.
В течение первого года после операции парастомальная грыжа возникла у
6 (20%) больных первой группы, во второй группе не было данного осложнения
(p<0,05) (Таблица 23). Данное осложнение мы связываем с наличие парастомальных гнойно- воспалительных осложнений, параколостомными абсцессами и отсутствием дренирования парастомального пространства. У всех больных с парастомальными грыжами, дефект передней брюшной стенки закрыт при выполнении реконструктивно-восстановительной операции на толстой кишке. Таблица 23 – Количество больных с парастомальными грыжами Осложнения1-группа2-группаχ2*pF*p (n=30)(n=32) парастомальная6 (20%)0 (0%)4,9820,026 0,00966 p<0,05 грыжа Примечание- χ2- критерий Хи-квадрат с поправкой Йейтса. F- точный критерий Фишера (двусторонний) Таким образом, на втором этапе исследования в послеоперационном периоде в течение первого года доказано, что применение предложенного способа формирования колостомы во второй группе больных с индексом массы тела более 30 снижает количество ретракций колостомы на 23,8% (p <0,05) и обеспечивает профилактику (p<0,05) возникновения пролапса колостомы, параколостомного абсцесса, парастомальных грыж. ВЫВОДЫ 1. Наиболее частыми параколостомическими осложнениями у больных послеобструктивнойрезекциисигмовиднойкишкивраннем послеоперационном периоде являются: гнойно-воспалительные осложнения - 41,7%, парастомальное поражение кожи - 38,3%, диастаз между колостомой и кожей - 26,7%, в отдаленном периоде параколостомные абсцессы - 16,7%. 2. Предложенный метод формирования колостомы у больных после обструктивной резекции сигмовидной кишки показан больным с индексом массы тела более 30. 3. В раннем послеоперационном периоде у больных (имт 18,5 - 24) после формирования колостомы разработанным способом статистических значимых различий по количеству осложнений в сравнении с традиционным способом не выявлено(p>0,05). Предложенный способ колостомы у больных (имт> 30)
снижает количество больных с парастомальными поражениями кожи на 31,3%
(p=0,009), диастазом между колостомой и кожей на – 30,5% (p=0,009),
парастомальными гнойно-воспалительными осложнениями на – 31,1% (p=0,018)
в сравнении с традиционным способом формирования колостомы.
4. В отдаленном послеоперационном периоде у больных (имт 18,5 – 24)
после формирования колостомы разработанным способом статистических
значимых различий по количеству осложнений в сравнении с традиционным
способом не выявлено(p>0,05). Применение предложенного способа
формирования колостомы у больных (имт> 30) способствует в отдаленном
послеоперационном периоде снижению количества ретракций колостомы на
23,8% (p=0,035) и обеспечивает профилактику (p=0,026) возникновения
пролапса колостомы, параколостомного абсцесса, парастомальных грыж.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.У больных с индексом массы тела более 30 после обструктивной
резекции сигмовидной кишки формирование колостомы целесообразно
выполнять предложенным способом (Патент РФ на изобретение № 2704477).
2.Дляэффективногодренированияпредбрюшинногои
подапоневротическогопространствапараколостомическойзоныи
профилактики параколостомических осложнений у больных с индексом массы
тела более 30 после обструктивной резекции сигмовидной кишки необходимо
выполнять по разработанному способу (Патент РФ на изобретение №2704477).

Перспективы дальнейшей разработки темы
Перспективнымявляетсядальнейшееизучениетематики
диссертационного исследования, результаты которого имеют важное научно-
практическое значение для абдоминальной хирургии с целью дальнейшего
совершенствования лечения и профилактики заболеваний органов брюшной
полости.