Диагностика и лечение постманипуляционных осложнений при патологии гепатопанкреатодуаденальной зоны

В период с 2005 по 2018 гг. был проведён проспективный и ретроспективный анализ результатов антеградных методик (ЧЧХГ, ЧЧХС) под УЗИ и рентген- контролем, ретроградных (эндоскопических транспапиллярных), комбинированных методик и лапараскопических вмешательств, выполненных 392 пациентам, по поводу механической желтухи.
Большинство пациентов, а именно 213 (54,3%), были старше 60 лет. Из них пожилого возраста – 142(36,2%) человека, а старческого -71(18,1%)
Согласно статистическим данным ЖКБ была выявлена у 221 пациента, что составило 56,4%; опухоль головки поджелудочной железы диагностирована у 74(18,9%)человек, опухолевидные образования жёлчных протоков — у 57 (14,5%) пациентов, а стриктура терминального отдела холедоха (ТОХ) и БДС была обнаружена у 40 (10,2%) исследуемых. Продолжительность МЖ до поступления пациентов в хирургический стационар составляла от 3 до 45 дней. Пациенты были разделены на две группы. В контрольную группу вошли 200 пациентов, проходившие стационарное лечение в период с 2005 по 2012 гг. В основную группу вошли 192 человека, страдающих синдромом МЖ. Эти пациенты были пролечены в период с 2013 по 2018гг. В данной группе был проведён проспективный анализ, состоящий в динамическом наблюдении за состоянием пациентов, выяснении причин осложнений, усовершенствовании профилактики осложнений, оптимизации лечебно-диагностического алгоритма и подведении итогов.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ
В контрольной группе антеградные вмешательства под контролем УЗИ и рентген-контролем применили у 43 (21,5%) пациентов, лапароскопические вмешательства — у 23 (11,5%) пациентов, эндоскопические вмешательства — у 122 (61%) исследуемых и комбинированные вмешательства — в 12 (6%) случаях. В
38(19,1%) случаях применение малоинвазивных методов в контрольной группе пациентов стало окончательным этапом лечения ввиду разрешения механической желтухи или же у инкурабельных больных. (таблица 1).
Таблица 1. Малоинвазивные вмешательства в контрольной группе
Малоинвазивные вмешательства
Количество
ЭРПХГ
ЭРПХГ+ЭПСТ ЭРПХГ+ЭПСТ+литоэкстракция ЭРПХГ+ЭПСТ+стентирование ЭРПХГ+назобилиарное дренирование
Всего
24 22 52 16 8
12 11 26 8 4
Абс. (n)
Относ. (%)
Антеградные вмешательства под контролем лучевых методов визуализации
25
12,5
Лапароскопические дренирования жёлчных протоков
23
11,5
Антеградные вмешательства+стентирование жёлчных протоков
18
9
Комбинированная антеградная и ретроградная методика (rendez-vous)
12
6
Сроки выполнения билиарной декомпрессии. Оперативное лечение в экстренном порядке с целью декомпрессии жёлчных путей при МЖ было выполнено у 102 пациентов, что составило 51% от общего количества человек из

контрольной группы. У 57 (28,5%) человек этой группы общее состояние классифицировалось как среднетяжёлое, а у 45 (22,5%) находились в тяжёлом состоянии.
В срочном порядке декомпрессия жёлчных путей посредством применения малоинвазивных методов была выполнена 43 (21,5%) пациентам. При этом на момент операции у 20 (10%) пациентов, общее состояние расценивалось как лёгкой степени тяжести, а у 23 (11,5%) человек определено как средней степени тяжести.
После обследования и проведения дифференциального диагноза отсроченная декомпрессия жёлчных путей была выполнена у 40 (20%) пациентов, находящихся в состоянии лёгкой степени тяжести. Также, отсроченное оперативное вмешательство понадобилось 15(7,5%) пациентам, пребывающих в крайне тяжёлом состоянии. Пациентам, находящимся в среднетяжёлом состоянии, декомпрессию жёлчных путей проводили в минимально короткие сроки. Отсроченную декомпрессию жёлчных путей выполняли у пациентов, находившихся в состоянии лёгкой степени тяжести и пациентам, находившимся в крайне тяжёлом состоянии. Других, более чётких, критериев срочности выполнения вмешательства в контрольной группе не применяли.
Осложнения в контрольной группе. В контрольной группе после проведения 43 (21,5%) антеградных вмешательств на жёлчных путях по поводу манифестации синдрома МЖ, было получено 9 (20,9%) осложнений. В число этих осложнений вошли: жёлчеистечение, кровотечение в брюшную полость, гемобилия, подпечёночный абсцесс, перфорация печёночного протока, холангит, пневмоторакс, дислокация дренажа. После выполнения 122 (61%) ретроградных вмешательств, было получено 30 (24,6%) осложнений в виде острого панкреатита, кровотечения,
перфорации, холангита.
Методы лечения пациентов основной группы. В основной группе лечение пациентов, страдающих МЖ, также, как и в контрольной, проводили в два этапа. Однако в ходе исследовательской работы были изучены основные технические и медикаментозные аспекты профилактики осложнений при малоинвазивных

вмешательствах, определён и дополнен основной алгоритм профилактики осложнений после выполнения манипуляций.
Основные технические аспекты профилактики осложнений при антеградных вмешательствах
1. При УЗИ необходимо определять допплерографическую структуру трубчатых образований печени и печёночно–дуоденальной связки, а также проводить трёхмерную сонографию для получения чёткой топографии внутрипечёночных протоков, ветвей воротной вены и печёночной артерии. Эти меры позволили существенно снизить риск развития осложнений как во время, так и после проведённых вмешательств.
2. Перед началом выполнения манипуляции на жёлчных протоках с помощью УЗИ принципиально важно проводить определение нижней границы реберно-диафрагмального синуса во избежание попадания в плевральную полость инструментария при проведении чрескожной чреспечёночной антеградной пункции жёлчных путей.
3. Все малоинвазивные вмешательства на жёлчных протоках следует проводить под сочетанным ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем. Также после выполнения наружного дренирования жёлчных протоков через 2–3 суток надлежит выполнить фистулохолангиографию с целью контроля места стояния дренажа, а также для оценки состояния жёлчных протоков.
4. У пациентов, страдающих холангитом, накануне процедуры важно назначать антибактериальные препараты широкого спектра действия (фторхинолоны II–III поколения, цефалоспорины II–IV поколения).
5. Для снижения риска возникновения холангиовенозного рефлюкса перед введением контрастного вещества из жёлчных протоков необходимо эвакуировать 15–20 мл жёлчи для более чёткого контроля нахождения проводника в протоке и профилактики резкого повышения внутрипротокового давления при введении контрастного вещества.
6. Для проведения холангиостомии и холецистостомии целесообразно использовать иглы, имеющие специальные лазерные метки и нарезки на мандрене, которые обеспечат хорошую визуализацию при выполнении процедуры.
7. С целью профилактики повреждения и минимизации травмы печени введение катетера и дренажа надо выполнять по жёсткой направляющей линии под одномоментным рентгеноскопическим или УЗ–контролем.
8. При проведении холангиостомии дренаж необходимо вводить максимально глубоко в жёлчные протоки, что позволит снизить риск его дислокации.
9. Для профилактики миграции дренажа необходимо осуществить реканализацию протока и провести катетер за зону обструкции.
10. При холецистостомии следует использовать дренажи, имеющие на дистальном конце петлю, формирующуюся при натягивании фиксирующей нити. Такие дренажи не мигрируют в брюшную полость.
Наиболее серьёзным осложнением, заслуживающим наибольшее внимание является острый панкреатит. В процессе исследовательской работы были выделены две группы наиболее важных аспектов профилактики острого панкреатита после малоинвазивных манипуляций на жёлчных путях и БДС.
Технические аспекты профилактики острого панкреатита
1. Время проведения манипуляции не должно превышать 15–20 мин, а частота канюляций жёлчного протока не должна превышать 3–х попыток.
2. Для канюляции устья БДС следует использовать только канюли с атравматичным дистальным концом.
3. Если после выполненной папиллотомии не удаётся провести канюляцию, использовав 3 попытки, необходимо прекратить дальнейшее травмирование устья БДС и перейти к выполнению папиллотомии.
4. Вовремя и после транспапиллярного вмешательства необходимо производить санацию панкреатического протока, эвакуацию контрастного вещества с последующим промыванием физиологическим раствором.
5. Во время вмешательства следует использовать минимальный объём вводимого контрастного вещества с целью исключения повышения внутрипротокового давления в жёлчном протоке, которое чаще всего является пусковым механизмом развития острого панкреатита и холангита.
6. Принципиально важно использовать только 20–30% раствор контрастного вещества.
7. Надлежит достичь адекватного оттока содержимого из общего жёлчного протока и ГПП в 12-перстную кишку. В отдельных случаях необходимо дополнительно установить стент на 2–3 суток.
Медикаментозные и немедикаментозные аспекты профилактики острого панкреатита
1. Диета без клетчатки с преобладанием приёма жидкостей в течение 2–3–х суток до вмешательства.
2. До предполагаемого вмешательства следует назначать мебеверина гидрохлорид в дозе 300 мг внутрь 2 раза в день в течение 2–3–х суток.
3. Также необходимо применять ингибиторы протонной помпы по 80–160 мг внутривенно в течение 1–3 суток до исследования для профилактики стресс–язв и кровотечений.
4. Показаны ингибиторы протеолитических ферментов, например, октреотид в дозе 600 мкг подкожно за 12 и за 2 часа до исследования, а также в течение 3–4 суток после вмешательства.
5. Рекомендовать внутримышечное введение 0,1% раствора метацина в дозе 1 мл во время манипуляции, а также назначение апротинина дозе 40 АТрЕ по 1 разу до и после вмешательства.
6. После операции показаны инфузионная и спазмолитическая терапии.
7. Необходимо назначать адекватное обезболивание.
8. Осуществлять проведение терапии антибиотиками широкого спектра
действия до и после вмешательства.
9. Голодание в течение суток после выполнения малоинвазивного вмешательства, покой и холод на область эпигастрия.
Оптимизация лечебно–диагностического алгоритма в основной группе
Антеградные вмешательства при высоком блоке, показания, тактика. У пациентов, которым был диагностирован высокий блок жёлчных протоков, при подготовке к оперативному лечению прежде всего обращали внимание на наличие расширения внутрипечёночных протоков. Это обстоятельство создавало определённое удобство для выполнения антеградного дренирования, ЧЧХГ, ЧЧХС.
В данной группе пациентов были применены следующие виды антеградного дренирования:
• наружное дренирование было выполнено у 9 (19,1%)пациентов;
• наружно–внутреннее транспапиллярное дренирование
осуществили у 10 (21,3%) человек;
• наружно–внутреннее препапиллярное дренирование использовали при лечении 28 (59,6%) пациентов.
При наружно–внутреннем дренировании потеря жёлчи и дислокация дренажа исключаются, но, тем не менее, существует высокий риск развития острого панкреатита из–за нарушения оттока панкреатического сока при неизменённом протоке, а также рефлюкс–холангита, что было зафиксировано у 2-х пациентов.
При наружно–внутреннем препапиллярном дренировании устанавливались 2 стента в зоне стриктуры, которые исключали возможность развития рефлюкс– холангита и острого панкреатита.
После декомпрессии жёлчного дерева пациентам выполнялась КТ или МРТ– холангиография для выявления причин возникновения МЖ. При обнаружении опухолевого процесса в жёлчных протоках вторым этапом применяли следующие методы лечения:
1. наружно–внутреннее транспапиллярное дренирование жёлчных протоков, которое у 7 (3,6%) пациентов стало окончательным этапом лечения;
2. гепатикоеюностомия – эта операция была выполнена у 3-х пациентов, что составило 1,6% случаев из всех пациентов основной группы. Данное хирургическое лечение проводилось по поводу нерезектабельной опухоли головки поджелудочной железы;
3. ХДА – у 1 (0,5%) пациента был выполнен как окончательный этап паллиативного лечения;
4. радикальная операция в объёме резекция печени с опухолью – проведено у 15 (7,8%) пациентов;
5. ПДР выполнена у 11 (5,7%) человек из основной группы.
Если же при наличии высокого блока внутрипечёночные протоки были не расширены или расширены незначительно, пациентам выполняли МРПХГ. В ходе проведения этого неинвазивного метода исследования у 9 (4,7%) человек была выявлена стриктура жёлчных протоков. Учитывая характер патологических изменений жёлчного дерева, который является причиной неадекватного оттока жёлчи по протокам, всем пациентам было показано выполнение операции гепатикоеюностомия.
Основная проблема, которая встаёт перед хирургами при выполнении ретроградного доступа в случае высокого блока, заключается в том, что, несмотря на технически верно проведённое вмешательство, остаются недренируемые сегменты, сектора или даже доли печени. Так, при установке нитинолового или пластикового стента в один сектор, целая доля печени продолжает быть практически «выключенной» в плане оттока продуцируемой жёлчи. Именно этот недостаток ограничивает применение ретроградного метода при высоком блоке жёлчных протоков.
1. При 1–2 типе стриктуры по Бисмуту предпочтительно применяли все–таки, эндоскопический доступ.
2. При 3–4 типе стриктуры по Бисмуту – антеградный доступ.
Ретроградные вмешательства при низком блоке, показания, тактика. При низком блоке большое значение имеет ретроградное транспапиллярное обследование. В случае невозможности канюляции БДС выполняли КТ или МРТ с контрастированием с целью выяснения причины, вызвавшей затруднение оттока жёлчи. При низком блоке чаще всего диагностировали опухоль головки поджелудочной железы, которая была выявлена у 40 (34,4%) пациентов, и опухоль ТОХ, обнаруженную в 26 (22,4%) случаях. Если опухоль признавали резектабельной, отсутствовали симптомы острого холангита и лихорадка, пациентов готовили к операции. В случае манифестации острого холангита прибегали к установке короткого нитинолового стента, который применяли с целью предупреждения рубцовых изменений по линии предстоящей радикальной операции, затем проводили основной этап – операцию в объёме гастропанкреатодуоденальная резекция с лимфодиссекцией в объёме D2. В тех клинических случаях, когда опухоль расценивали как нерезектабельную, и имелись симптомы острого холангита, первым этапом выполняли эндоскопическую установку нитинолового стента в холедох, а уже вторым выполняли операцию BYPASS – гастроэнтероанастомоз. При стриктуре БДС осуществляли стентирование, которое было выполнено у 12 (10,3%) пациентов. У 35 (30,2%) пациентов, которым диагностировали холедохолитиаз, выполнили холедохотомию, лапароскопическую холецистэктомию, дренирование холедоха по Керу; остальным 3 (2,6 %) с тем же диагнозом формировали ХДА.
Если же канюляция БДС при низком блоке проходила успешно, выполняли полноценное ретроградное исследование с хорошей визуализацией жёлчного дерева, выявлением причины обструкции, протяжённость блока. В таких случаях проводили стентирование или же комбинированное вмешательство по методу «Рандеву», что было выполнено у 8 (4,2%) пациентов из основной группы. В основной группе были
выполнены различные виды малоинвазивных вмешательств, данные которых представлены в таблице 2.
Таблица 2. Малоинвазивные вмешательства в основной группе
Малоинвазивные вмешательства Количество
Лапароскопические дренирования жёлчных протоков
ЭРПХГ
ЭРПХГ+ЭПСТ ЭРПХГ+ЭПСТ+литоэкстракция ЭРПХГ+ЭПСТ+стентирование ЭРПХГ+назобилиарное дренирование
Всего
21 10,9
20 10,4 23 12 52 27,1 12 6,3
9 4,7
192 100
Абс. (n)
Относ. (%)
Антеградные вмешательства под контролем лучевых методов визуализации
13
Антеградные вмешательства+стентирования жёлчных протоков
22
11,4
Комбинированные антеградные и ретроградные вмешательства
8
4,2
Сроки выполнения билиарной декомпрессии. В экстренном порядке декомпрессия жёлчных путей была выполнена у 32 (16,7%) пациентов, находящихся в тяжёлом состоянии. Срочные вмешательства были выполнены у 123 (64,1%) пациентов. Из них 30(15,6%), человек находились в состоянии лёгкой степени

тяжести, 85(44,3%) пациентов— в состоянии средней степени тяжести и у 8 (4,2%) — в крайне тяжёлом. Отсроченные операции проведены у 37 (19,3%) пациентов, из них 10 (5,2%) — у пациентов в состоянии лёгкой степени тяжести, 27 (14,1%) — со средней степенью тяжести. Декомпрессия выполнялась в срочном порядке только в тех случаях, когда диагноз устанавливался в течение 2–х часов. Во всех остальных случаях проводили отсроченные вмешательства после проведения дифференциальной диагностики и подготовки пациентов.
Осложнения в основной группе. Анализ результатов проведённого лечения демонстрирует следующие данные: В основной группе были получены несколько иные результаты: всего было проведено 47 (24,5%) антеградных вмешательств на жёлчных путях. Из этого количества выполненных манипуляций было получено всего 3 (6,4%) осложнения. После проведения 116 (60,4%) ретроградных вмешательств было получено 9 (7,8%) осложнений от всего количества манипуляций этого вида.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Исходя из представленных данных, можно заключить, что посредством разработки алгоритма профилактики осложнений, оптимизации лечебно- диагностического алгоритма и сроков декомпрессий, тщательной предоперационной подготовки пациентов в основной группе удалось добиться существенных улучшений абсолютно во всех показателях. Об этом говорят статистические данные, полученные в ходе исследовательской работы: общее количество осложнений в контрольной группе составило 39(19,5%) случаев, летальных исхода было 3 (1,5%), а в основной группе было выявлено всего 12 (6,3%); осложнений после малоинвазивных вмешательств. Летальных исходов не было вовсе. Динамика
изменений показателей наглядно представлена на рисунке 1.
Рисунок 1 Сравнение количества осложнений в контрольной и основной группах
Благодаря внедрению кардинально новых лечебных, диагностических и профилактических подходов, удалось получить лучшие результаты в борьбе с заболеваниями органов ГПДЗ.
В ходе исследования обозначена динамика накопления опыта, сформулированы наиболее значимые технические и тактические причины, организационные и реализующие факторы, а также анатомические предпосылки к возникновению осложнений.
Таким образом, можно констатировать, что лечение МЖ на фоне различных заболеваний органов гепатобилиарной системы представляет собой сложную задачу, решение которой позволит не только сохранить здоровье, но и существенно увеличить продолжительность жизни, а также улучшить её качество.
ВЫВОДЫ
1. После проведения антеградных вмешательств (холангиостомия, холецистостомия) в контрольной группе наиболее часто были диагностированы

следующие осложнения: жёлчеистечение в брюшную полость, гемобилия, подпечёночный абсцесс, перфорация печёночного протока, пневмоторакс, дислокация дренажа – частота встречаемости каждого из них была одинакова и составила 2,3%, лишь кровотечение в брюшную полость было зарегистрировано в 4,7% случаев.
2. После выполнения ретроградных транспапиллярных вмешательств в контрольной группе острый панкреатит развился у 13% пациентов, перфорация общего желчного протока в 0,8% случаев, кровотечение из БСДК в 4,8%, холангит у 5,7% исследуемых; летальный исход зарегистрирован в 1,5% случаев.
3. Определены факторы риска развития постманипуляционных осложнений, и частота их реализации в группе исследования: недостаточность опыта специалистов (25%), анатомические особенности (17%), степень выраженности МЖ и печёночно–клеточной недостаточности (39%), коморбидность (19%). Одним из важнейших факторов, оказывающих существенное влияние на вероятность возникновения осложнений, является недостаток материально–технического оснащения конкретного лечебно-профилактического учреждения.
4. Внедрение в клиническую практику разработанных профилактических мер позволило снизить количество осложнений после антеградных вмешательств в основной группе на 14,5%. Целенаправленная и полноценная профилактика осложнений ретроградных вмешательств позволила снизить частоту развития острого панкреатита в основной группе на 8,6%, кровотечений на 3%, острого холангита на 3,9%. Летальности в основной группе не было.
5. Разработанные методы лечения постманипуляционных осложнений, которые были применены в основной группе, позволили значительно снизить частоту возникновения послеоперационных патологических состояний с 19,5%, которые были зарегистрированы в контрольной группе, до 6,3% случаев.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациенту, страдающему синдромом МЖ, который возник на фоне ЖКБ или опухолевого поражения жёлчных протоков, для оценки анатомических взаимоотношений структур органов ГПДЗ, а также уровня блока жёлчных путей и дальнейшего выбора метода малоинвазивной декомпрессии, необходимо проводить комплексное обследование, включающее сочетание таких методов диагностики, как УЗИ и КТ органов брюшной полости, МРТ области MRСP, ЭГДС с осмотром БДС и при необходимости дополнить ЭРПХГ или ЧЧХГ.
2. У пациентов, имеющих гипербилирубинемию выше 250 мкмоль/л и находящихся в крайне тяжёлом состоянии, необходимо выполнить декомпрессию жёлчных путей малоинвазивным методом в условиях реанимации в первые же часы после поступления в стационар, так как наличие МЖ усугубляет состояние пациента, и дальнейшие прогнозы могут быть крайне неблагоприятными.
3. Целенаправленная профилактика жёлчеистечения, кровотечения после выполнения антеградных вмешательств должна включать в себя изучение анатомических особенностей органов ГПДЗ, взаимоотношений трубчатых структур печени с использованием допплерографии и проведением трёхмерной сонографии, что позволяет адекватно применить различные технические приёмы.
4. После проведения ретроградных транспапиллярных вмешательств необходима реализация алгоритма медикаментозной и технической профилактики развития острого панкреатита.
5. Для оптимизации подхода лечения и выбора малоинвазивного метода декомпрессии у пациентов с синдромом МЖ рационально применение лечебно– диагностического алгоритма с учётом уровня блока жёлчных путей.