Совершенствование экспертизы связи заболевания с профессией и реабилитации при профессиональных заболеваниях у медицинских работников

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи
исследования, раскрывается научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе проводится анализ литературных источников и нормативно-правовых актов по вопросам экспертизы связи заболевания с профессией, мнения оценки отечественных и зарубежных авторов, показавших, что проблема постановки диагноза профессионального заболевания при проведении экспертизы связи заболевания с профессией и проведении реабилитационных мероприятий у МР остается актуальной.
Во второй главе представлены программа, объем работы и характеристика объектов и методов исследования. Для реализации поставленной цели и задач была разработана программа исследования (таблица 1).
Таблица 1. – Программа, методы и объем исследований
Методы исследования Единицы наблюдения Число единиц информации
Анализ литературных источников, нормативно-правовых актов по вопросам экспертизы связи заболевания с профессией
Информационно-аналитический Отечественная и зарубежная литература, 170 законодательные, нормативно-правовые акты
Анализ официально регистрируемой профессиональной заболеваемости медработников в СЗФО

Государственные доклады «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации» за 2000- 2017 гг.
Информационно-аналитический Выкопировка сведений (сплошное исследование)
Медицинская карта стационарного больного (ф. 185 No003/у)
Медицинская карта пациента, получающего
медицинскую помощь в амбулаторных 42 условиях (ф. No025/у)
Акт о случае ПЗ 227 Извещение о заключительном диагнозе ПЗ 227 Карта эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания (ф. No357-у) 118

Продолжение таблицы 1
123 Анализ результатов ПМО и оценка их
Результаты ПМО (медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (ф. No025/у; паспорт здоровья работника (ф. No025/у-ПЗ))
1359
эффективности
(выборочное исследование) Клинико-инструментальный Информационно-аналитический Когортный эпидемиологический
Заключительный акт по результатам ПМО 12
Когортный эпидемиологический Анализ заболеваемости по формам государственного статистического наблюдения
Оценка относительного риска Статистический анализ (параметрический и непараметрический) (сплошное исследование)
Отчетные формы ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ленинградской области» по частоте выявления поверхностного антигена вируса гепатита B (HBsAg) и антител к вирусному гепатиту C (анти-ВГC) за 2009- 2017 гг.
9
Данные (ф. No60/у) ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Санкт-Петербург» о регистрации первичных случаев гепатитов и туберкулеза за 2007-2017 гг.
20
Анализ эффективности проведения процедур учета и расследования ПЗ
Анализ причин, препятствующих установлению ПЗ
(сплошное исследование) Гигиеническая оценка условий труда (сплошное исследование)
Протокол (решение) заседания врачебной
комиссии по экспертизе связи заболевания с 259 профессией
Санитарно-гигиеническая характеристика
условий труда (ф. No362-1/у-01) 259
Анкетирование пациентов с установленным диагнозом ПЗ Статистический анализ (параметрический и непараметрический) (выборочное исследование)
Анкета по оценке качества процедуры установления ПЗ и МСЭ (Дополнение к краткому опроснику ВОЗ для оценки качества жизни (Whoqol-bref))
118
Анкетирование МР Статистический анализ (параметрический и непараметрический) (выборочное исследование)
Анкета по самооценке состояния здоровья и условий труда у МР
1905
Анализ эффективности медицинской и профессиональной реабилитации у МР с ПЗ
Программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания
225
Анализ эффективности реабилитационных мероприятий (сплошное исследование)
Анкетирование пациентов, получавших реабилитационные мероприятия
Статистический анализ (параметрический и непараметрический)
(сплошное исследование)
Анкета по оценке качества жизни МР (Краткий опросник ВОЗ для оценки качества жизни (Whoqol-bref))
169
Итого единиц информации:
Дело освидетельствования гражданина 63 в учреждении МСЭ
5384
Объекты исследования – медицинские работники в возрасте от 23 до 72 лет, направленные в ЦПП субъектов СЗФО для экспертизы связи заболевания с профессией (259 медработников, в отношении которых проводилась экспертиза связи заболевания с профессией, из них 227 с установленным диагнозом профессионального заболевания). В процессе оценена
частота и динамика регистрации профессиональных заболеваний, и структура профессиональной заболеваемости.
Предмет исследования – процедуры проведения экспертизы связи заболевания с профессией и реабилитации при ПЗ у МР, в том числе полнота реализации потребностей указанных пациентов в мерах медицинской и профессиональной реабилитации. По данным анкетирования МР оценены уровень их знаний о ПЗ, риске развития и мотивация к официальному установлению диагноза ПЗ.
Материалами для решения первой задачи послужили данные об официально установленных ПЗ у МР на территории РФ за период 2000 – 2017 гг., представленные в Государственных докладах «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Сведения об установленных случаях ПЗ медработников в СЗФО выкопировывались из 227 «Медицинских карт» (185 стационарных и 42 амбулаторных), 227 «Актов о случае ПЗ» и «Извещений о заключительном диагнозе ПЗ», а также 118 «Карт эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания». Указанные материалы предоставлены ФБУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья» и 11 ЦПП субъектов СЗФО.
Анализ результатов ПМО и их эффективности проводился для оценки частоты выявления признаков возможных ПЗ у МР. ПМО медицинского персонала осуществлялись в 2018-2019 гг. на базе ФБУН «СЗНЦ гигиены и общественного здоровья» в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 г. No302н (ред. от 06.02.2018 г.).
Анализ заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами и туберкулезом по формам государственного статистического наблюдения был выполнен с целью оценки возможности прогнозирования истинных масштабов распространенности среди МР тех случаев указанных заболеваний, которые развились вследствие выполнения ими профессиональных обязанностей. В исследовании были проанализированы отчетные формы ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ленинградской области» по частоте выявления поверхностного антигена вируса гепатита B и антител к вирусному гепатиту C среди различных контингентов населения за 2009-2017 гг. (9 отчетных форм). Выполнен анализ данных (форма No60/у) «ФБУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в городе Санкт-Петербург» о регистрации первичных случаев гепатитов среди и туберкулеза среди населения Санкт-Петербурга за 2007-2017 гг (20 отчетных форм). Оценивалась информативность документации в плане наличия или отсутствия информации о контакте заболевших с источником заражения в процессе трудовой деятельности.
Материалами для решения второй задачи послужили 259 «Протоколов (решений) заседаний врачебной комиссии по экспертизе связи заболевания с профессией», «Санитарно- гигиенических характеристик условий труда» (ф. No362-1/у-01), в 32 из которых были проанализированы причины, препятствующие установлению ПЗ.
При проведении анализа данных СГХ условий труда (как возможной причины развития ПЗ) сопоставлялись интенсивность и длительность воздействия таких ВПФ как биологический, химический, тяжесть трудового процесса. Степень соответствия интенсивности воздействия ВПФ гигиеническим нормативам оценивалась по критериям «Руководства по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» (Р.2.2.2006-05).
Для анализа эффективности проведения процедур учета и расследования ПЗ было проведено анкетирование для выяснения мнения самих пациентов о качестве проводившейся в их отношении экспертизы связи заболевания с профессией при помощи дополнительно разработанной анкеты к краткому адаптированному опроснику ВОЗ (WHOQOL-BREF). В исследовании приняли участие 118 респондентов из выборки 169 пациентов с установленным диагнозом ПЗ и нуждающихся в реабилитационных мероприятиях. На основании данного анкетирования проводился также анализ эффективности проведения медико-социальной экспертизы.
Для оценки уровня знаний МР о степени влияния условий труда на состояние своего здоровья, изучения наличия у них признаков возможных ПЗ и выявления мотивации к диагностике или сокрытию возможно развившихся ПЗ с помощью специально разработанной анкеты было проведено анонимное анкетирование 1905 медработников: 1129 врачей и 776 лиц среднего и младшего медицинского персонала, работающих в учреждениях здравоохранения города Санкт-Петербурга, Москвы, Красноярска, Вологды и Орла).
Материалами для решения третьей задачи послужили 225 «Программ реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания», предоставленные ФБУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья» и 11 ЦПП субъектов СЗФО, и 63 «Дела освидетельствования гражданина в учреждении МСЭ» из ФКУ «Бюро МСЭ No15 по г. Санкт-Петербургу». На основании этого были оценены данные по первичному определению степени утраты трудоспособности и инвалидности, динамика при переосвидетельствовании, доступность медикаментозной помощи и санаторно-курортного лечения. Сбор информации по оценке качества жизни у 169 респондентов, в отношении которых после установления диагноза ПЗ проводились реабилитационные мероприятия, проводился посредством стандартизированного краткого опросника ВОЗ (WHOQOL-BREF). Анализировалось общее восприятие качества жизни и здоровья до и после проведения реабилитационных мероприятий, а также физическое и психологическое здоровье, социальные отношения и окружающая среда.
Четвертая задача исследования состояла в разработке и научном обосновании рекомендаций по совершенствованию экспертизы связи заболевания с профессией и мероприятиям медицинской и профессиональной реабилитации при наиболее типичных профессиональных заболеваниях у МР.
Математико-статистическая обработка данных выполнена с использованием программы Statistica for Windows (версия 10, лицензия BXXR310F964808FA-V).
В третьей главе представлен анализ профессиональной заболеваемости медработников СЗФО.
При сопоставлении показателей профессиональной заболеваемости МР (число случаев ПЗ на 10 тыс. работающих) по РФ и СЗФО выявляется превышение указанных величин в СЗФО, начиная с 2005 г., над аналогичными данными по РФ. Диапазон колебаний заболеваемости в СЗФО находится в пределах от 1,71 (2005) до 2,56 (2007), тогда как в целом по РФ этот диапазон был 1,31 – 1,99.
В период с 2000 по 2017 гг. в СЗФО официально зарегистрировано 227 случаев ПЗ у МР. Распределение ПЗ по нозологическим группам представлено в таблице 2. Группировка заболеваний произведена на основании действующего перечня ПЗ (приказ Минздравсоцразвития РФ от 27.04.2012 No 417н “Об утверждении перечня профессиональных заболеваний”).
Таблица 2. – Распределение ПЗ у медицинских работников в СЗФО по нозологическим группам
Группы ПЗ 12345
Код заболевания по МКБ-10
Пункт/раздел перечня ПЗ
Число Удельный случаев, вес, %
III
абс.
Инфекционные заболевания, связанные с воздействием инфекционных агентов
А15/А18 п.3.1 А15 п.3.1
Туберкулез легочной и вне легочной локализации, всего случаев Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически
114 50,3 95 41,9

Продолжение таблицы 2
12345
А18 В18
J45.0
L23 J68.2
G62.8
M53.1 M62.8
M77.1
ВСЕГО:
п.3.1 п.3.1
п.1.59
п.1.55/п.3.3 п.1.56/п.3.7
Туберкулез других органов 19 8,4 Хронический вирусный гепатит 4 1,8
Заболевания, связанные с воздействием производственных химических/биологических факторов (аллергические)
Профессиональная бронхиальная астма аллергическая
Аллергический контактный дерматит 10 Аллергический ринит 16
Заболевания, вызванные физическими перегрузками и функциональным перенапряжением
I/III
37 16,3
4,4 7,3
IV
п.4.1
п.4.4.1 п.4.5.1
п.4.5.4
Полинейропатия верхних конечностей, связанная с воздействием функционального перенапряжения
Мышечно-тонический (миофасциальный) синдром шейного уровня
Хронический миофиброз предплечий и плечевого пояса
Эпикондилез надмыщелка плечевой кости латеральный
19 8,4
12 5,3 8 3,2
4 1,6 227 100
M75.0
п.4.5.2
Поражения плеча, связанные с физическим функциональным
перенапряжением (плече-лопаточный периартроз)
3
1,4
Как следует из представленных данных, первое место в структуре официально регистрируемой профессиональной заболеваемости МР в СЗФО занимают инфекционные заболевания, представленные туберкулезом. Случаи профессионального туберкулеза легких чаще всего отмечались среди работников противотуберкулезных учреждений (67% от всех выявленных случаев), но они также фиксировались и в судебно-медицинских бюро (14%), эндоскопических отделениях и инфекционных стационарах (10%), отделениях торакальной хирургии (9%). Среди заболевших туберкулезом МР наибольшую долю составили фтизиатры – 43%, в меньшей частоте это ПЗ отмечалось у судмедэкспертов – 21%, хирургов – 16%, бактериологов – 12%, стоматологов – 2%. Туберкулез, как ПЗ, среди сотрудников противотуберкулезной службы встречался в 6,7 раз чаще по сравнению с работниками общей лечебной сети.
При сравнении структуры официально регистрируемой профессиональной заболеваемости МР в СЗФО с иными субъектами РФ в первую очередь обращает на себя внимание низкая частота выявления в СЗФО профессиональных вирусных гепатитов. Эти ПЗ в Москве, Московской области, Казани, Владивостоке и Самаре составляют в общей структуре профессиональной заболеваемости у МР 20-40%, тогда как в СЗФО – 1,8%.
Выделенные 3 основные группы ПЗ (инфекционные, аллергические и связанные с физическими перегрузками) различаются по этиологии, патогенезу и прогнозу. В связи с этим, при дальнейшем анализе определялись основные показатели профессиональной заболеваемости и реабилитации не только всей совокупности ПЗ, но и по каждой из указанных групп.
ПЗ у МР являются серьезной социальной проблемой, так как они чаще всего (60%) регистрируются у МР в средней и старшей возрастных группах (старше 45 лет) у стажированных специалистов (более 70% случаев при стаже более 10 лет), когда в связи с расстройством здоровья сложно менять профессию и специальность. Возраст и стаж работы на момент диагностики ПЗ у разных категорий МР приведены в таблице 3. При этом отдельно учитывался стаж работы на момент появления первых достоверных признаков ПЗ и стаж на момент их официальной диагностики.

Показатели
Возраст на момент диагностики ПЗ, лет
Общий стаж работы, лет
Стаж работы по специальности, лет
Стаж работы с ВПФ, лет Период от появления симптомов ПЗ до его официальной регистрации, лет Примечание:
врачи (n=80)
49,4 ± 11,1* 27,5 ± 9,9*
23,0 ± 9,7* 23,1 ± 10,0*
7,1 ± 6,3
средний персонал (n=136)
44,4 ± 10,9 23,3 ± 10,4
16,4 ± 9,7 16,2 ± 9,2
5,4 ± 4,4
младший персонал (n=43)
45,3 ± 14,7 23,2 ± 13,6
15,4 ± 10,4 15,0 ± 10,8
5,0 ± 4,8
Официальная диагностика ПЗ не является ранней. Диагноз ПЗ устанавливался через несколько (обычно 5-7) лет после появления явных для заболевшего признаков ПЗ. Наибольший срок от дебюта проявлений заболевания до его регистрации был у ПЗ от физических перегрузок – от 11 до 15 лет. Последнее обстоятельство может объясняться тем, что данные ПЗ у МР – это в большинстве своем медленно развивающиеся нозологические формы (миофиброз, полиневропатия).
Была оценена эффективность ПМО по выявлению ПЗ работников здравоохранения, так как согласно действующим нормативным актам в области профпатологии основным способом выявления ранних признаков ПЗ среди работающих во вредных условиях труда являются именно ПМО. Обстоятельства выявления признаков ПЗ среди МР приведены в таблице 4.
Таблица 3. – Возраст и стаж работы на момент диагностики ПЗ у разных категорий МР Категория МР
*p<0,001- достоверность различия признака между группами категорий МР (критерий Краскала-Уоллиса) Таблица 4. – Обстоятельства выявления признаков ПЗ среди МР Обстоятельства выявления признаков ПЗ абс ПМО 32 Диспансеризация 40 Самообращение к профпатологу 49 Самообращение к участковому терапевту 51 Самообращение к специалистам по профилю заболевания (пульмонолог, 87 невролог и др.) Выявлено пациентов % 12,4 15,4 18,9 19,7 33,6 Представленные данные указывают, что ПМО оказались самым низкоэффективным вариантом выявления ПЗ. Более 72% МР с признаками ПЗ было отмечено по факту активного обращения, заболевшего к участковому терапевту или врачу по профилю. В связи с установленной низкой эффективностью выявления признаков ПЗ на ПМО для выявления причин такой ситуации была дополнительно изучена практика проведения этих осмотров отделением профпатологии. Для этого были проанализированы результаты ПМО работников различных медицинских учреждений Санкт-Петербурга, проводившихся врачебной комиссией «Северо-Западного научного центра гигиены и общественного здоровья». В период с 2015-2020 гг. в этом учреждении было обследовано 1359 работников здравоохранения. Из 1300 осмотренных работников (из них 890 собственно МР) не найдено ни одного подозрения на ПЗ. Из этих данных следует, что причинами низкого выявления признаков ПЗ на ПМО могут быть и иные факторы, чем просто низкая компетенция врачебных комиссий, выполняющих данные осмотры. Одной из возможных причин описанной ситуации является то обстоятельство, что МР с высоким риском развития ПЗ распределены по различным учреждениям и их структурным подразделениям весьма неравномерно. Вместе с тем, особенности конкурсных процедур при выборе исполнителей для проведения ПМО построены таким образом, что ЦПП десятилетиями не выигрывают конкурсы для осмотра групп МР с высоким риском развития ПЗ, в частности работников фтизиатрических учреждений, судебно-медицинских бюро, персонала отделений переливания крови и гемодиализа и др. В СЗФО из 227 МР с установленным диагнозом ПЗ вирусные гепатиты В и С были диагностированы у 4 пациентов (1,8% от всех диагнозов ПЗ). С целью оценки возможностей выявления не учтенных официальной статистикой случаев заражения МР была исследована система учета случаев инфицирования гепатитами В и С МР и всего населения города. Корректный расчет этиологической доли (привносимого риска) на основе существующих отчетных документов оказался затруднен, так как для получения адекватных оценок необходимы сведения об абсолютных величинах профессиональных групп МР, работающих в контакте с источниками заражения, и числе представителей этих групп, заболевших анализируемыми инфекциями. На сегодняшний день в документации о регистрации инфекционных заболеваний и расследовании причин заражения подобные сведения отсутствуют. Исследовалась практика проведения экспертизы связи заболевания с профессией. Важным элементом в процедуре этой экспертизы является подготовка соответствующей документации. В период 2000 по 2017 гг. в СЗФО у МР было проведено 259 экспертиз по связи заболевания с профессией у МР. При этом только в 12% случаев заболевшие МР направлялись на указанную экспертизу с полным комплектом документов. В остальных случаях выявлялись следующие недостатки в подготовке и оформлении документации: в 45% не имелось сведений о результатах предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров за весь период профессиональной деятельности (в случаях направления на экспертизу после 2012 г., отсутствовали паспорта здоровья работника); в 36% не предоставлялась выписка из медицинской карты амбулаторного больного, отражающая состояние здоровья пациента за период профессиональной деятельности; в 7% случаев пациентам не выдавалось направление на обследование (госпитализацию) в ЦПП по форме 057/у-04. Проведённый анализ СГХ условий труда свидетельствует о недостаточной объективности оценки условий труда МР. В большинстве случаев (62,3%) составителями СГХ не учитывалась ведущая роль биологического фактора в развитии риска ПЗ, в результате чего класс условий труда пациентов устанавливался с оценкой 2 (допустимый) или 3.1 (вредный 1 степени), что противоречит требованиям «Руководства по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификации условий труда» (Руководство Р2.2.2006-05). В 40% СГХ не указывались ВПФ, присутствующие на рабочих местах (биологический фактор, наличие аллергенов - витаминные и антибактериальные препараты, дезинфицирующие средства и др., в 20% отмечалась значительно заниженная оценка физических нагрузок. В результате условия труда МР с ПЗ от воздействия физических перегрузок и биологического фактора квалифицировались как допустимые (2 класс), что не соответствовало реальному положению дел. Указанное обстоятельство при наличии клинических симптомов ПЗ, при значительном стаже работы в профессии явно высокого риска ПЗ (например, массажиста) иногда до 20-30 лет и более, не позволяло на практике доказать связь имеющегося заболевания с профессиональной деятельностью работника. Из 259 пациентов, направленных для проведения экспертизы связи заболевания с профессией, у 32 причинно-следственная связь заболевания с профессиональной деятельностью не была установлена. К данному заключению приводили недостатки СГХ в виде необъективной заниженной оценки условий труда и, следовательно, возможного негативного влияния ВПФ на здоровье МР, значительные пробелы в сведениях об условиях труда, а также прерывистый стаж работы с частой сменой рабочих мест, отсутствие документированной обращаемости в виду отсутствия медицинской документации из-за утери амбулаторных карт и данных ПМО. Для оценки степени удовлетворенности процедурой экспертизы связи заболевания с профессией было проведено анкетирование 118 пациентов с установленным диагнозом ПЗ. Только 10% пациентов отметили удовлетворенность в отношении процедуры установления диагноза ПЗ. В четвертой главе представлен анализ самооценки МР условий труда и риска развития ПЗ. С целью оценки уровня знаний МР о риске развития ПЗ на своем рабочем месте, их мотивации к официальной диагностике ПЗ и оценки распространенности среди МР профессиональных заболеваний нами было проведено анкетирование 1905 работников здравоохранения. По данным анкетирования исследовались также возможные причины, побуждающие МР не добиваться официальной диагностики случаев явно ПЗ или скрывать их. Одной из важнейших причин для такого поведения МР являлась низкая эрудиция всех групп МР в вопросах оценки профессионального риска на своем рабочем месте. Опрос показал, что 32,5% МР не знают о результатах проведенной по месту своей работы специальной оценки условий труда (СОУТ). По своим представлениям большинство МР ранжируют условия труда по силе влияния на свое здоровье на предпоследнее место (оценивая их в 1,5-2 раза ниже, чем образ жизни и экологию) и не считают ПМО важным мероприятием в плане улучшения здоровья. В ходе исследования была выявлена зависимость уровня знаний МР о степени профессионального риска от уровня образования, стажа, возраста и иных характеристик. Так, среди медицинского персонала 38% врачей, 48% средних МР и большинство младших медицинских работников не имеют знаний о принципиальной возможности развития ПЗ в своей профессии. Респонденты с высшим образованием чаще (23,4%) по сравнению с лицами со средним образованием (15,6%) указывают профессиональную деятельность как причину, влияющую на состояние здоровья (р<0,001). Наибольшее внимание перспективе негативного воздействия условий труда на свое здоровье уделяют МР со степенью трудовой занятости более, чем на 1,0 ставки, находящиеся в более старших возрастных группах и с большим стажем работы по специальности. Эти данные следует учитывать при формировании соответствующих циклов повышения квалификации в рамках дополнительного профессионального образования. С помощью анкетирования изучалась распространенность среди МР признаков ряда ПЗ. Полученный прогноз указал на весьма широкую распространенность среди МР вероятных признаков ПЗ. Так доля для прогнозируемой (p <0,05) по данным опроса частоты аллергических реакций на профессиональные аллергены среди младшего и среднего медицинского персонала составила 19,5% (95% ДИ 14-25%). Среди врачей она меньше – 11% (95% ДИ 10-12%), но и этот показатель (примерно каждый десятый) является достаточно высоким в сравнении с официальными данными по регистрации аллергических ПЗ у МР (за 17 лет среди МР в СЗФО установлено 63 аллергических ПЗ). Если, исходя из абсолютной численности МР в СЗФО, по частотам, соответствующим верхней и нижней границам доверительного интервала, определить абсолютное число МР с аллергическими реакциями на профессиональные аллергены, то получается прогноз в несколько тысяч врачей и средних МР. Распространенность болей в руках после физических нагрузок отмечается у 50% стажированных МР (95% ДИ 40-60%). Следует отметить, что, далеко не во всех случаях данные жалобы можно квалифицировать в качестве проявлений ПЗ, так как они могут быть связаны и с общими неврологическими или ортопедическими заболеваниями. Однако если из общего числа расстройств на долю возможно ПЗ оставить, например 10% (удвоенная величина ошибки в 5%, которая наиболее часто принимается в исследованиях), то число пациентов, нуждающихся в экспертизе связи заболевания с профессией, составит не менее 1,5 тысяч МР. Конечно, при дальнейшем обследовании в ЦПП подтвердятся не все предварительные диагнозы, но и с учётом этого обстоятельства, полученные в результате исследования цифры численности МР, нуждающихся в проведении экспертизы связи заболевания с профессий, очевидно, несопоставимы в кратном размере с официальными данными проведенных за время исследования (2000 – 2017 гг.) экспертиз такого профиля (259) и установленных диагнозов ПЗ от физических перегрузок (46). Масштабы числа экспертиз по связи заболевания с профессией, которые необходимо провести в СЗФО в случае официального признания в рамках реализации решения ВОЗ от 20-28 мая 2019 г. синдрома эмоционального выгорания ПЗ, также значительны и составляют тысячи врачей и среднего медицинского персонала. Прогноз реальной диагностики ПЗ и в данном случае должен быть ниже приведенных цифр, так как они получены по результатам анкетирования, основанного на субъективных оценках респондентов. По данным анкетирования изучались и возможные причины, побуждающие МР не добиваться официальной диагностики случаев вероятных ПЗ или скрывать. Наиболее частыми возможными причинами для сокрытия респондентами официального установления диагноза ПЗ оказались страх потери работы и сложность процедуры установления ПЗ (58,7% и 47,5% соответственно). В пятой главе представлен анализ результатов МСЭ и реабилитации МР, с установленным диагнозом ПЗ. За период 2000-2017 гг. на МСЭ с целью определения степени утраты профессиональной трудоспособности и (в ряде случаев) группы инвалидности из 227 МР с официально установленным диагнозом ПЗ было направлено 225 пациентов. Наиболее частым экспертным решением бюро МСЭ было определение степени утраты трудоспособности в размере от 10 до 30% без определения группы инвалидности. Данное решение было принято у 61% освидетельствованных. Вдвое реже (порядка 36%) пациентам установлена III группа инвалидности и от 40 до 70% утраты трудоспособности. Данные варианты экспертных решений принимались у пациентов с ПЗ всех трех основных нозологических групп и были обусловлены незначительными или умеренными стойкими нарушениями функций организма, а решение об определении инвалидности принималось в зависимости от сохранившейся способности к выполнению трудовой деятельности. У подавляющего большинства пациентов со стойкой утратой трудоспособности, вызванной ПЗ, страховщиком было принято решение о назначении страховых выплат (212 пациентов 94,2%). Однако, 13 случаев ПЗ (5,8%) были квалифицированы ФСС как не страховые. Отказы в назначении выплат встречались в отношении пациентов с инфекционной патологией (6 случаев в группе из 118 пациентов - 5,1%) и аллергической патологией (7 случаев в группе из 63 заболевших - 11,2%). Всего реабилитационные мероприятия были оказаны 124 пациентам из 169 нуждающихся, что составляет 73,4%. Санаторно-курортное лечение получали 19 пациентов (11,2% от числа всей группы), его оплата осуществлялась ФСС. Пациентам с бронхиальной астмой в 26 случаях (15,4%) осуществлялось медикаментозное лечение, из которых 6 человек прошли и санаторно-курортное лечение. Пациенты с ПЗ, вызванными физическими перегрузками, санаторно-курортное лечение не получали. Причины отказа в обеспечении пациентов путевкой в санаторий состояла в том, например, что миофиброз не входит в число показаний к санаторно-курортному лечению. При этом медикаментозное лечение получали 23 пациента (13,6%). Всего в профессиональной реабилитации ввиду частых обострений или существенной выраженности клинических симптомов ПЗ нуждались 76 пациентов. В дальнейшем фактически рационально трудоустроены были только 7 пациентов, что составляет 9,1% от общего числа нуждающихся. То есть, реализация данного пункта программы реабилитации пострадавшего осуществлялась в единичных случаях. Из указанных пациентов, трое МР переведены на работу со снижением квалификации и заработной платы. Остальным пациентам, нуждающимся в работе вне контакта с ВПФ, каких-либо вариантов трудоустройства предложено не было в связи с отсутствием у работодателя вакансий. Направление пациентов на переобучение в другую специальность не осуществлялось. Также при попытке подбора для больных иных рабочих мест и специальностей никогда не использовались возможности службы занятости. Из 124 пациентов, получавших реабилитационные мероприятия, положительная динамика в течении ПЗ, заключавшаяся в снижении частоты обострений, уменьшении степени выраженности клинических симптомов заболевания отмечена лишь у 28 пациентов (22,5%). Оценка качества жизни проводилась у пациентов с установленным диагнозом ПЗ до и после начала реабилитационных мероприятий. У большей части МР (64%) отмечалось умеренное улучшение качества жизни с изменением доли положительных оценок этого показателя на 3- 4%. Следует учитывать, что, несмотря на то, что, доля удовлетворительных оценок после проведения реабилитации возрастает, но этот прирост незначительный и недостоверный С целью оценки удовлетворенности больных проведенной МСЭ и экспертизой страхового случая было проведено дополнительное анкетирование 118 пациентов с ПЗ. Если сроками проведения МСЭ большинство респондентов были удовлетворены, то по срокам проведения ФСС экспертизы страхового случая преобладали нейтральные и отрицательные оценки. Только для 10% пациентов полученные результаты в отношении размера страхового возмещения и качества лечения соответствовали ожидаемым. Однако, несмотря на недостаточно высокие показатели эффективности реабилитации, медицинские работники с ПЗ более чем в 90% не имеют полной стойкой утраты профессиональной трудоспособности (по данным бюро МСЭ), из чего можно сделать вывод о наличии для них возможности продолжить работу в здравоохранении при устранении вышеуказанных недостатков. В шестой главе приведено обоснование практических рекомендаций по совершенствованию экспертизы связи заболевания с профессией и последующей реабилитации медработников с профзаболеваниями. Представлен алгоритм экспертизы связи заболевания с профессией у МР (рисунок 1). Практически на каждом из приведенных на ней этапов экспертной работы выявлялись серьезные недостатки. С целью коррекции недостатков предоставляемой на экспертизу связи заболевания с профессией документации предлагается углубить межведомственное взаимодействие её участников введением обратных связей от ЦПП к ЛПУ (по месту жительства или работы больных) и учреждениям Роспотребнадзора путем включения возможности реакции от ЦПП в сторону исполнителя при подаче на экспертизу связи заболевания с профессией неадекватной медицинской документации для её коррекции. Необходимо добиться реализации на практике положения о регулярном проведении ПМО работников здравоохранения с повышенным риском развития ПЗ (в частности, работников фтизиатрической службы, персонала отделений гемодиализа и переливания крови, оперирующих хирургов и процедурных сестер) в ЦПП. Представляется целесообразным на основании работы эпидемиологов производить поиск случаев инфекционных заболеваний, которые могли развиться вследствие заражения в процессе работы. При подозрении на профессиональный характер заражения сведения об этом должны передаваться в ЦПП для того, чтобы он смог начать процедуру экспертизы связи заболевания с профессией. Такую информацию предлагается обобщать в отчетных формах Роспотребнадзора, что повысит объективность оценки риска заражения МР инфекционными заболеваниями в процессе трудовой деятельности. Параллельно информированность МР о степени профессионального риска может быть улучшена путем проведения следующих мероприятий: совершенствование программ дополнительного профессионального образования в соответствии с учетом категории и специализации МР; контроль за качеством проведения СОУТ, в том числе, со стороны администрации ЛПУ, и достижение адекватного информирования работников о её результатах; анкетирование МР по вопросам в области профессионального риска, в частности, в ходе обучения на циклах профессионального усовершенствования и перед проведением СОУТ. Мотивация МР к официальной диагностике ПЗ может быть повышена введением в работу органов МСЭ возможности определения степени утраты профессиональной трудоспособности больным с ПЗ, в том числе и МР, на основании не только степени нарушения функций организма, вызванных ПЗ, но и в случаях отсутствия таких нарушений, если имеющиеся расстройства здоровья все же создают ограничения для продолжения профессиональной деятельности. В заключении диссертации кратко изложена суть проведенного исследования и подведены его итоги. Профмаршрут (наличие типичной профессии, в которой рассматриваемая нозология встречается наиболее часто) Условия труда (наличие на рабочем месте контакта с биологическими агентами, аллергенами и др. факторами, ассоциированными с рассматриваемой нозологий, и подтвержденными СГХ условий труда) Составление СГХ условий труда территориальным отделением Роспотребнадзора Стаж работы во вредных условиях с учетом особенностей течения хронических инфекционных и аллергических нозологий Класс оценки условий труда -для инфекционных нозологий – класс 3.1-3.3 -для аллергических нозологий – факт наличия профаллергена на рабочем месте ЛПУ по месту жительства или наблюдения по состоянию здоровья пациента Анамнез заболевания (результаты ПМО, сведения об обращаемости в ЛПУ) Клиническая картина и динамика заболевания (выраженность клинических симптомов, результаты лабораторных и инструментальных исследований) Экспертиза связи заболевания с профессией (центр профпатологии) Заключительный диагноз профзаболевания (согласно приказу от 27 апреля 2012 г No417н) Заключительный диагноз общего заболевания (если имеется) Центр профпатологии Минздрава РФ (рассмотрение сложных случаев в досудебном порядке) Динамическое наблюдение в ЦПП (динамика течения профзаболевания и выраженности симптомов) Рисунок 1. – Алгоритм экспертизы связи заболевания с профессией у медицинских работников Судебное рассмотрение ВЫВОДЫ 1. В структуре официально регистрируемых ПЗ медицинских работников доминирующее положение занимают инфекционные (52,1%) и аллергические (28%) заболевания, требующие длительного лечения и приводящие к стойкому снижению профессиональной трудоспособности. 2. Профессиональные заболевания МР в 60% случаев регистрируются у квалифицированных сотрудников в возрасте более 45 лет и при стаже более 10 лет, когда освоение новой профессии, труд в которой не противопоказан для заболевшего, потребует проведения длительной и сложной профессиональной реабилитации. Контингентами повышенного риска развития ПЗ являются работники противотуберкулезных учреждений (67%), судебно-медицинских бюро (14%), персонала эндоскопических (10%) и хирургических отделений (9%). 3. Официальная регистрация ПЗ среди МР происходит с опозданием на 5-7 лет и в существенно заниженном размере. Основными причинами заниженной регистрации ПЗ являются: низкая осведомленность значительной части (61%) МР о профессиональном риске на своем рабочем месте, выраженная мотивация к сокрытию ПЗ из-за боязни потери привычной работы, несовершенство нормативно-правовой базы МСЭ, а также недостатки в организации и контроле качества ПМО и мониторинга заболеваемости. 4. При подготовке документации для экспертизы связи заболевания с профессией в отношении МР более, чем в 80% случаев отмечаются недостатки, причиной которых является отсутствие координации между органами Роспотребнадзора, медицинскими учреждениями общей сети и центрами (отделениями) профпатологи, выражающиеся в отсутствии обратных связей и взаимодействия, направленных на устранение выявляемых в ЦПП недостатков представляемой на экспертизу документации об условиях труда и состоянии здоровья МР. 5. Более 90% МР с профессиональной патологией не имеют полной стойкой утраты трудоспособности и в дальнейшем при постоянном трудоустройстве вне контакта с противопоказанным ВПФ могут продолжать трудовую деятельность в здравоохранении. Обеспечивались таким трудоустройством лишь 10% от численности указанного контингента. Большинство пациентов (73%) не получают регулярного медикаментозного и санаторно- курортного лечения, что ведет к снижению эффекта реабилитации и возможному прогрессированию ПЗ. 6. Специфика ПЗ среди МР и особенности нормативно-правой базы МСЭ с частой до 10% случаев приводят к признанию случая ПЗ не страховым, что влечет отсутствие финансирования реабилитации пациентов и снижает их мотивацию добиваться официальной диагностики ПЗ. 7. Разработанные в ходе исследования методические рекомендации «Критерии постановки диагноза профессионального заболевания у медицинских работников» апробированы и приняты в работу региональными ЦПП СЗФО, что способствует повышению эффективности экспертизы связи заболевания с профессией, а также мероприятий медицинской и профессиональной реабилитации при типичных ПЗ у МР. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Министерству здравоохранения Российской Федерации: - ЦПП использовать разработанные методические рекомендации «Критерии постановки диагноза профессионального заболевания у медицинских работников» при подготовке и проведении процедуры экспертизы связи заболевания с профессией; - внедрить в практику регулярные периодические медицинские осмотры в ЦПП групп работников здравоохранения с повышенным риском развития ПЗ; - ввести в практику работы ЦПП анкетирование пациентов о степени удовлетворенности качеством медицинских услуг, в том числе экспертизы связи заболевания с профессией; - обеспечить широкое информирование МР о профессиональных рисках на рабочих местах с учетом их уровня образования и стажа, в том числе в рамках последипломного образования на специализированных циклах. 2. Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзору): -усовершенствовать систему мониторинга за заболеваемостью МР туберкулезом и гемоконтактными гепатитами с внесением на каждого заболевшего информации о факторах риска заражения на рабочем месте с последующей передачей информации в ЦПП для инициирования в случае подтверждения диагноза процедуры экспертизы связи заболевания с профессией. 3. Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации: - внести в подзаконные акты по определению степени утраты профессиональной трудоспособности при проведении МСЭ изменения, предусматривающие возможность ее определения в случаях нуждаемости больного в мерах медицинской и/или профессиональной реабилитации. Для инфекционных ПЗ, таких как туберкулез, гемоконтактные гепатиты и другие, завершившиеся полным выздоровлением, рекомендуется установить гарантии работникам на получение единовременных страховых выплат; - использовать возможности службы занятости для профессионального переобучения МР, пострадавших от ПЗ. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Дальнейшие исследования по заявленной теме могут быть направлены на уточнение механизма влияния комплекса социальных факторов на официальную регистрацию профессиональных заболеваний у работников здравоохранения, обоснования критериев связи заболевания с профессией, усовершенствование критериев экспертизы профессиональной профпригодности и определение степени утраты профессиональной трудоспособности при типичных ПЗ работников здравоохранения, формирования адекватной информированности МР о степени профессионального риска на рабочем месте.