Тактика лечения беременных женщин с симптомным течением желчекаменной болезни

Материалы и методы
В настоящем исследовании представлен анализ результатов лечения 221
беременной. Все пациентки проходили лечение в клинике НИИ хирургии и
неотложной медицины ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова
Министерства Здравоохранения РФ в период с января 2010 по ноябрь 2019 гг.
Беременные были распределены на 2 группы:
– ретроспективная группа (2010г. – 2015г.), состоящая из 117 женщин;
– проспективная группа (2015г. – 2019 г.), состоящая из 104 женщин.
В исследование были включены пациентки, отвечающие следующим
критериям: беременные с симптомным течением желчнокаменной болезни,
госпитализированные в экстренном порядке в ПСПбГМУ им. акад. И.П.
Павлова.
Критерии исключения:
– отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;
– пациентки с абсолютными противопоказаниями для выполнения
лапароскопическоговмешательства(множественныеоперативные
вмешательства на брюшной полости в анамнезе; оперативные вмешательства
c имплантацией cетчатых эндопротезов передней бpюшной стенки в местах
установки лапароскопических портов в анамнезе; поpтальная гипертензия,
циppоз печени стадии С по Child-Pugh; декомпенсированная сердечно-
сосудистаянедостаточность;декомпенсированнаядыхательная
недостаточность);
– пациентки с многоплодной беременностью;
– пациентки, у которых беременность наступила после процедуры ЭКО;
-пациентки с хроническими и наследственными заболеваниями;
– отказ пациентки от участия в исследовании.
В ходе исследования ретроспективной группы выделены и
проанализированы факторы, которые могли повлиять на развитие осложнений
ЖКБ во время беременности.
Каждой беременной женщине проспективной группы при поступлении
была определена группа риска развития осложненных форм ЖКБ, по
результатам оценки выявленных в ретроспективной группе факторов.
Проанализировал полученные результаты, был сформулирован лечебно-
диагностический алгоритм для беременных с симптомным течением
желчекаменной болезни.
Однородность исследуемых групп подтверждена следующими
параметрами: срок гестации, возраст, количество беременностей в анамнезе,
ИМТ, количество печеночных колик за время гестации, ИМТ, наличие ЖКБ в
анамнезе у пациентки и ее близких (Таблица 1).

Таблица 1 – Распределение пациенток по возрасту, сроку гестации,
количеству беременностей, ИМТ, среднему количеству печеночных колик,
частоте встречаемости ЖКБ у женщин до наступления беременности и
наличия ЖКБ у прямых родственников

РетроспективнаяПроспективнаяp
группа, n=117группа, n=104
Средний возраст25,4±6,229,1±7,80,711
Средний срок25,1±4,324,7±5,80,961
гестации
Среднее3,4±2,12,7±3,40,861
количество
беременностей
ИМТ22,1±3,523,8±4,20,756
Среднее3,3±1,12,4±1,30,598
количество
колик
Наличие ЖКБ в45 (38,5%)48 (46,2%)0,248
анамнезе до
наступившей
беременности
Наличие ЖКБ в29 (24,8%)33 (31,7%)0,252
анамнезе у
близких
родственников

Всем пациенткам для верификации диагноза и сопутствующих
заболеваний проводили стандартный комплекс клинических, лабораторных и
инструментальных исследований: клинический и биохимический анализы
крови, мочи, коагулограмма, электрокардиография, кардитокография плода
при сроке гестации более 30 недель, определение антител к Нbs-антигену,
реакция Вассермана, коагулограмма, а также все пациентки вне зависимости
от срока гестации были осмотрены акушером-гинекологом с целью
исключения акушерско-гинекологической патологии.
Исследование клинического и биохимического анализа крови
производилось на аппаратах фирмы Konelab Corporation моделях Cell-Dyn
1800, Vitalab Selectra 2, Selective Chemistry Analyser. При оценке лейкоцитоза
у беременных, учитывался характерный для них «физиологический
лейкоцитоз» и, при отсутствии других признаков системной воспалительной
реакции, показатели до 15х109/л считали нормой.
Ультразвуковое исследование билиарной системы проводилось на
аппарате Siemens Voluson 730 PRO V конвексным датчиком З,5 МГц с
переменной частотой. Основной целью данного метода исследования у
беременных женщин с симптомным течением хронического калькулезного
холецистита явилось определение размеров желчного пузыря, характеристики
его стенки, визуализация конкрементов в полости желчного пузыря и
определения их размеров, определение ширины и патологических
образований во внутри- и внепечночных желчных протоков, а также
визуализация и определение состояние поджелудочной железы.
Видеоэзофагогастродуоденоскопия выполнялась с использованием
дуоденоскопа фирм Olympus и Pentax. Проведение ВГДС считалось
показанной всем беременным с подозрением на холедохолитиаз и острый
панкреатит, а также невозможности исключить патологию желудка и ДПК.
Целью ВГДС являлось визуализация и оценка состояния БДС, а также
поступления желчи в ДПК.
Магниторезонанснаятомографияихолангиопанкреатография
выполнялись на МРТ аппарате Signa HDx 1,5T с целью верификации
конкрементов во внутри- и внепеченочных протоках. Этот неинвазивный
метод исследования применялся у женщин с подозрением на холедохолитиаз
и острый билиарный панкреатит, начиная со второго триместра гестации.
Лапароскопический этап операции выполнялась на лапароскопической
стойке фирмы «Karl Storz».

Методы статистического анализа
Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с
использованием методов параметрического и непараметрического анализа.
Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и
визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных
таблицах Microsoft Office Excel 2018. Статистический анализ проводился с
использованием программы IBM SPSS Statistics v.23 (разработчик – IBM
Corporation).
Количественные показатели оценивались на предмет соответствия
нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова-Смирнова
(при числе исследуемых более 50), а также показателей асимметрии и
эксцесса.
При сравнении средних величин в нормально распределенных
совокупностях количественных данных рассчитывался t-критерий Student.
Для сравнения независимых совокупностей в случаях отсутствия признаков
нормального распределения данных использовался U-критерий Mann–
Whitney. Сравнение номинальных данных проводилось при помощи критерия
χ2 Pearson. Значения коэффициента корреляции интерпретировались в
соответствии со шкалой Chaddock. С целью изучения связи между явлениями,
представленными количественными данными, распределение которых
отличалось от нормального, использовался непараметрический метод – расчет
коэффициента ранговой корреляции Spearman. Для объединения пациентов по
группам, исходя из их сходства по измеренным признакам, нами применялся
кластерный анализ методом К-средних. После формирования кластеров, для
каждого из них с помощью методов описательной статистики рассчитывались
средние значения изучаемых показателей, которые затем сравнивались друг с
другом.

Результаты исследования и их обсуждение

Проводя анализ лечения беременных женщин с симптомным течением
хронического калькулезного холецистита в ретроспективной группе, отмечена
тенденция к лечению данной патологии консервативными методами. Однако,
изучая данную группу, выявлено, что у большинства пациенток заболевание
имело рецидивирующий характер и приводило не только к многократным
госпитализациям, но и к таким осложненным формам ЖКБ, как острый
холецистит, билиарный панкреатит, холедохолитиаз. Данные осложнения не
всегда положительно отвечали на консервативные методы лечения, что вело к
оперативным вмешательствам в экстренном порядке (18,8%), в 15,9% случаев
сопровождавшиеся экстренным родоразрешением.
В ходе детального анализа каждого случая лечения была выдвинута
гипотеза, что частота развития осложнений ЖКБ у беременных имеет связь со
следующими параметрами: возраст, количество беременностей в анамнезе,
срок гестации, на котором возникли первые симптомы ЖКБ, наличие данного
заболевания в анамнезе, количество переносимых билиарных колик за время
гестации, ИМТ беременной, семейный анамнез по ЖКБ.

Таблица 2 – Степень связи факторов с риском развития осложненных форм
ЖКБ

Фактор, влияющий на рискКоэффициентСила связи (пор
развития осложненных формкорреляцииChaddock Scale)
ЖКБ
Возраст0, 195слабая0,017
Количество беременностей в0,663заметная0,02
анамнезе
Срок гестации, на котором-0,647заметная0,025
возникла первая печеночная
колика
Анамнез ЖКБ0,612заметная0,036
Количество печеночных колик0,764высокая0,005
Для доказательства данного предположения был проведен
корреляционный анализ (с использованием коэффициента ранговой
корреляции Spearman), в ходе которого была установлена статистически
достоверная связь развития осложнений ЖКБ у беременных с такими
факторами как возраст (слабая сила связи); количество беременностей в
анамнезе (заметная); срок гестации, на котором возникла первая печеночная
колика (заметная); наличие ЖКБ в анамнезе до беременности (заметная);
количество печеночных колик за время беременности (высокая) (Таблица 2).
Каждому из факторов, влияющих на вероятность развития осложнений,
присвоены бальные значения от 1 до 3, а для их ранжирования был проведен
повторный статистический анализ. Разделение на возрастные группы
проводилось с учетом распределения в них частоты развития осложнений и
количества билиарных колик. Используя кластерный анализ данных, при
помощи метода k-средних, пациентки были объединены в следующие группы
по возрасту: I группа 18-25 лет, II группа -26-34 года, III от 35 лет. Для
ранжирования баллов в показателе количества беременностей, а также для
увеличения объема выборки и проведения более качественного
статистического анализа, женщины, имевшие две и более гестации, были
объединены в одну группу- повторнобеременные. Также пациентки были
распределены по триместрам беременности (в I, в II или III), в котором возник
дебют печеночной колики; по наличию в анамнезе ЖКБ (впервые выявленное
во время беременности, ранее известное смиптомное или бессимптомное), а
также по количеству перенесенных печеночных колик за время гестации
(одна, две , три и более).
Таблица 3 – Ранжирование баллов к факторам, влияющих на развитие
осложненных форм ЖКБ.
Возраст
18-25 лет26-34 лет35 лет и более
1б2б3б
Количество беременностей
ПервобеременнаяПовторно беременная
1б2б
Срок беременности на момент первой печеночной колики
I триместрII триместрIII триместр
(1-13 нед)(14-27 нед)(28-40 нед)
3б2б1б
Анамнез ЖКБ до беременности
Впервые выявленное при настоящейРанееРанее
беременностиизвестноеизвестное
бессимптомное симптомное
1б2б3б
Частота приступов печеночной колики
1 приступ2 приступа3 и более
1б2б3б
Согласно статистическим данным, частота встречаемости осложненных
форм ЖКБ росла с увеличением возраста, количеством гестаций, у женщин с
ранее известным симптомным течением ЖКБ, с возникшим дебютом
печеночных колик в первом триместре беременности и перенесших более 3х
печеночных колик (Таблица 3).
Выполнив ранжирование баллов к каждому из вышеуказанных
составляющих параметров, оценив каждый случай в ретроспективной группе
с помощью баллов, был проведен кластерный анализ методом k-средних с
целью формирования групп риска осложненного течения ЖКБ. В результате
было установлено, что при наличии у пациентки суммарно по всем пунктам:
5-7 баллов, имеется низкий риск развития осложнений ЖКБ; 8-10 баллов –
средний риск; и 11-14 баллов – высокий.
Исходя из полученных данных были сформулированы алгоритм
диагностики и лечения беременных с симптомным течением хронического
калькулезного холецистита на разных сроках гестации для каждой группы
риска.
Пациентки, имеющие низкий риск развития осложнений ЖКБ,
заносились в электронную базу для обратной связи и после купирования
болевого синдрома в условиях желтой зоны СтОСМП выписывались на
амбулаторное лечение. Срок госпитализации составлял не более 24 часов.
Если беременная набирала балл, соответствующий среднему риску, ее
данные также вносились в нашу электронную базу, а на руки выдавалась
выписная справка, в рекомендациях которой был указан риск развития
осложнений ЖКБ, и при возникновении еще хотя бы одного рецидива,
рекомендовалось оперативное вмешательство в плановом порядке. Весь объем
лечебно-диагностических мероприятий данных пациенток также проходил в
условиях СтОСМП.
Женщинам на разных сроках гестации, входивших в высокую группу
риска, была рекомендована лапароскопическая холецистэктомия в плановом
порядке в период с 14 по 32 неделю беременности. Если на момент
госпитализации ее период гестации соответствовал этим срокам, то из
стационарного отделения скорой медицинской помощи после выполнения
всех диагностических мероприятий пациентка переводилась на хирургическое
отделение, где после купирования болевого синдрома в среднем 2,3±1,2 дня
после повторного осмотра акушера-гинеколога, анестезиолога решался вопрос
о лапароскопической холецистэктомии. Оценка пациенток, набирающих
пограничный балл между группами рисков, оставалась на усмотрение врача-
хирурга (Рисунок 1).
Рисунок 1 – Лечебно-диагностический алгоритм для беременных с
симптомным течением ЖКБ

Беременная с
Срок гестациипеченочной коликойСрок гестации
≤22 недель≥22 недель

СтОМП (Врач СтОМП,
Хирург, Акушер-Акушер-гинеколог
гинеколог)

Желтая зона-
консервативна
я терапия

НИЗКИЙ РИСКСРЕДНИЙВЫСОКИЙ
РИСКРИСК

Срок гестации
Срок гестации
14-32
≤14; ≥32

АмбулаторноеХирургическое
лечениеотделение,
операция
Для оценки эффективности предложенного алгоритма было проведено
проспективное исследование.
Оценивая данные ретро- и проспективного исследования, статистически
достоверно отмечено, что результаты лечения в проспективной группе
оказались лучше. Снизился суммарный койко-день (среднее количество
койко-дней в ретроспективной группе 16,9±5,1; в проспективной 5,2±2,7;
p=0,045), проведенный беременными в стационаре по поводу заболеваний
желчевыводящей системы. Отмечается достоверно меньшая частота
возникновения осложненных форм ЖКБ в проспективной группе (в
ретроспективной группе – 34,9%; в проспективной 10,1%; р=0,001), что в свою
очередь привело к снижению оперативных вмешательств в экстренном
порядке по поводу осложнений ЖКБ (в ретроспективной группе 19,0%, в
проспективной 7,2%; р=0,044), тем самым практически полностью нивелируя
неблагоприятные исходы беременности такие каксрочные и
преждевременные роды в экстренном порядке (в ретроспективной группе
15,9%; в проспективной группе 4,3%; р=0,027) (Таблица 4).

Таблица 4 – Анализ результатов лечения беременных женщин с симптомным
течением хронического калькулезного холецистита

РетроспективнаяПроспективнаяР
группа, n=117группа, n=104

Среднее время110,3 (20;210)61,1 (20;125)<0,001 постановки диагноза, мин Среднее кол-во койко-10,5 (2;22)5,1 (2;10)<0,001 дней % осложнений ЖКБ41 (35,0%)13 (12,5%)0,001 после перенесенных печеночных колик % экстренных операций22 (18,8%)8 (7,7%)0,017 во время беременности % экстренных срочных и18 (15,4%)5 (4,3%)0,011 преждевременных родов Средний балл7,6 (6;8)7,7 (6;8)0,955 новорожденных по шкале Апгар Также стоит отметить, что разницы в оценке новорожденных по шкале Апгар в группах не отмечалось. На основании данного факта можно судить о том, что лапароскопическая холецистэктомия, в плановом порядке во II и начале III триместра беременных не несет вреда ни женщине, ни плоду. Исходя из того, что плановое оперативное вмешательство должно нести минимально возможные риски интра- и послеоперационных осложнений, нами были установлены сроки плановой лапароскопической холецистэктомии от 14 до 32 недель беременности. Обосновывая этот период, мы ориентировались на сроки внутриутробного органогенеза, который ко второму триместру беременности считается уже завершенным, а также на те размеры матки, которые позволяют получить интраоперационную картину идентичнуюпри«классической»расстановкетроакаровна лапароскопической холецистэктомии, при этом минимизировав контакт матки с троакаром и инструментами. Данные сроки не являются жестким ограничением, однако они наиболее безопасны для женщины и плода (Рисунок 2). Рисунок 2- Установка троакаров для ЛХЭ «Классическая» установка троакаров Оптимальныйуголмежду при ЛХЭпараумбиликальными «эпигастральным» троакарами Полученные результаты в проспективной группе доказывают эффективность разработанного лечебно-диагностического алгоритма для беременных на разных сроках гестации с симптомным течением хронического калькулезного холецистита. Выводы 1. Анализ результатов диагностики и лечения пациенток в ретроспективной группе показал, что при консервативном ведении беременных с симптомным течением ЖКБ, имеется высокий риск развития осложнений, влекущий за собой значительное увеличение вероятности экстренного вмешательства (18,8%; p=0,017) , родоразрешения в экстренном порядке (15,9%; p=0,011), а так же увеличения койко-дня. 2. Факторами, влияющими на течение ЖКБ у беременных являются: возраст (p=0,017); количество гестаций в анамнезе (p=0,02); срок беременности, на котором возникла первая билиарная колика (p=0,025); наличие симптомного течения ЖКБ в анамнезе (p=0,036); количество печеночных колик за текущую беременность (p=0,005). 3. Беременным пациенткам с симптомным течением хронического калькулезного холецистита показана госпитализация в хирургический стационар для определения группы риска развития осложнений ЖКБ: 1- с низким риском; 2- со средним риском; 3- с высоким риском. 4. Хирургическое лечение симптомного течения хронического калькулезного холецистита в плановом порядке во время беременности следует выполнять при высоком риске развития осложнений ЖКБ. В случаях низкого и среднего рисков – выполнение плановой ЛХЭ после родоразрешения. 5. Выполнение лапароскопической холецистэктомии в плановом порядке допустимо с 14 до 32 недели гестации, а при развитии осложненных форм ЖКБ и необходимости экстренного оперативного вмешательства срок гестации и хирургический доступ не играет значимой роли. Практические рекомендации 1.Беременных женщины с симптомным течением ЖКБ необходимо концентрировать в многопрофильный стационар, желательно с наличием стационарного отделения скорой медицинской помощи, в штате которого есть акушер-гинеколог, а также специалисты разных профилей ургентной медицины. 2.Всех беременных женщин с симптомным течением хронического калькулезного холецистита рекомендовано распределять по 3 группам риска. 3.Консервативные методы лечения беременных женщин с симптомным течением желчнокаменной болезни применимы для пациенток с низким риском развития ее осложненных форм. 4.Беременных женщин со средним риском развития осложненных форм ЖКБ целесообразно динамически наблюдать и вести на спазмолитической терапии до очередного рецидива печеночной колики, при появлении которой показана лапароскопическая холецистэктомия. 5.Методом выбора лечения беременных с симптомным течением хронического калькулезного холецистита и высоким риском развития осложненных форм ЖКБ является лапароскопическая холецистэктомия. 6.Оптимальными сроками для выполнения лапароскопической холецистэктомии беременным женщинам с симптомным течением хронического калькулезного холецистита и высоким риском развития осложнений ЖКБ являются сроки с 14 по 32 неделю беременности.