СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………..…………………..6
ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………….…..……………7
Цель исследования……………………………………………………………………8
Задачи исследования………………………………….……………………………….8
Научная новизна работы……………………………….……………………………..9
Теоретическая и практическая значимость работы…………….………………..9
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………….………………..…….14
1.1. Проблема внезапной сердечной смерти в кардиологии………………………14
1.1.1. Основные этиологические факторы внезапной сердечной смерти…..14
1.1.2. Патогенетические механизмы развития внезапной сердечной смерти у
больных хронической сердечной недостаточностью………………………..16
1.1.3. Современные пути профилактики внезапной сердечной смерти …….18
1.1.3.1. Лекарственная антиаритмическая терапия…….………………………19
1.1.3.2. Имплантация автоматических кардиовертеров-дефибрилляторов…..20
1.2. Проблема хронической сердечной недостаточности в кардиологии…..……22
1.2.1. Место определения уровня биомаркера NT-proBNP в ведении
пациентов с хронической сердечной недостаточностью…………………….24
1.2.2. sST2 – новый потенциальный биомаркер прогноза и эффективности
лечения больных хронической сердечной недостаточностью ………….…..27
1.2.3. Преимущества комбинированного анализа sST2 и натрийуретических
пептидов у кардиологических пациентов…….……………………………….30
1.2.4. Перспективы исследования биомаркеров крови в ведении больных
хронической сердечной недостаточностью и желудочковыми
тахиаритмиями …………………………………………………………………32
1.3. Современные методы лечения хронической сердечной недостаточности…33
1.3.1. Медикаментозная терапия хронической сердечной
недостаточности……………………………………………………………..33
1.3.2. Применение устройств сердечной ресинхронизирующей
терапии……………………………………………………………………….35
1.3.3. Применение устройств модуляции сердечной сократимости…………36
1.4. Заключение…………………………………………………………………..…37
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………….……39
2.1. Критерии включения пациентов в исследование………………….…….………39
2.2. Характеристика исследуемой группы пациентов………………….……………40
2.3. Структура исследования…………………………………………………………….41
2.4. Характеристика методов обследования больных……………………………….43
2.4.1. Клинический опрос и осмотр………………………………………………43
2.4.2. Определение функционального класса сердечной
недостаточности……………………………………………………………………… .44
2.4.3. Тест 6-минутной ходьбы……………………………………………………44
2.4.4. Метод оценки ЭКГ в 12 стандартных отведениях…….…………………..44
2.4.5. Метод трансторакальной эхокардиографии………………………………45
2.4.6. Метод суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, принципы оценки
желудочковой эктопической активности…………………………………………………45
2.4.7. Метод исследования сигнал-усредненной ЭКГ по результатам
суточного мониторирования ЭКГ………………………………..…………………..46
2.4.8. Метод магнитно–резонансной томографии сердца с контрастным
усилением…………………………………………………………………….………..47
2.4.9. Оценка функции имплантированных устройств……..……….…………..48
2.4.10. Определение биомаркеров крови………………….……………………..49
2.4.10.1. Определение концентрации NT-proBNP…………………..……..…….49
2.4.10.2. Определение концентрации растворимого sST2-рецептора………….49
2.5. Методы статистической обработки данных…………………………..………..50
ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ………………………………….…51
3.1. Общие результаты наблюдения за пациентами……………………….…….51
3.2. Результаты корреляционного анализа между значениями sST2 в динамике
и исходными параметрами по данным эхокардиографии ………………………..54
3.3. Результаты корреляционного анализа между значениями NT-proBNP в
динамике и исходными параметрами структурного поражения миокарда по
данным трансторакальной эхокардиографии ……………………………………56
3.4. Результаты корреляционного анализа между значениями sST2 в динамике
и исходными параметрами структурного поражения миокарда по данным
магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием……………..59
3.5. Результаты корреляционного анализа между значениями NT-proBNP в
динамике и исходными параметрами структурного поражения миокарда по
данным магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием……61
3.6. Результаты корреляционного анализа между значениями sST2 в динамике
и исходными показателями желудочковой эктопической активности по
данным ХМЭКГ ………………………………………………..…………………63
3.7. Результаты корреляционного анализа между значениями NT-proBNP в
динамике и исходными показателями желудочковой эктопической активности
по данным ХМЭКГ………………………………………………………………..64
3.8. Результаты корреляционного анализа между значениями sST2 в динамике
и исходными показателями сигнал-усредненной ЭКГ………………………….65
3.9. Результаты корреляционного анализа между значениями NT-proBNP в
динамике и исходными показателями сигнал-усредненной ЭКГ ………..……66
3.10. Результаты корреляционного анализа между значениями биомаркеров
sST2 и NT-proBNP в динамике и показателями выраженности сердечной
недостаточности…………………………………………..………………………67
3.11. Результаты сравнительного анализа клинико-инструментальных
показателей у больных с наличием и отсутствием декомпенсации сердечной
недостаточности по результатам наблюдения…………………………………..69
3.12. Сравнение диагностической ценности признаков, ассоциированных с
развитием декомпенсации сердечной недостаточности по результатам
наблюдения (результаты ROC-анализа)………………………………………….72
3.13. Результаты сравнительного анализа клинико-инструментальных
показателей у больных с наличием и отсутствием пароксизмальных
желудочковых тахиаритмий по результатам наблюдения……………………..74
3.14. Сравнение диагностической ценности признаков, ассоциированных с
развитием пароксизмальных желудочковых тахиаритмий по результатам
наблюдения (результаты ROC-анализа)………………………………………….76
3.15. Определение независимых факторов, ассоциированных с
возникновением пароксизмальных желудочковых тахиаритмий по результатам
многофакторного анализа………………………………………………..……….79
3.16. Определение факторов, ассоциированных с возникновением
«электрического шторма» по результатам многофакторного анализа…………79
3.17. Результаты сравнительного анализа клинико-инструментальных
показателей у больных с наличием и отсутствием ответа на применение
сердечной ресинхронизирующей терапии………………………………………80
3.18. Результаты сравнительного анализа клинико-инструментальных
показателей у больных с наличием и отсутствием ответа на применение
устройств модуляции сердечной сократимости…………………………………82
3.19. Определение независимых факторов, ассоциированных с
положительным ответом исследованных больных на применение сердечной
ресинхронизирующей терапии, по результатам многофакторного анализа….84
3.20. Определение независимых факторов, ассоциированных с
положительным ответом исследованных больных на применение системы для
МСС по результатам многофакторного анализа………………………..………85
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ…………………………………….……………………87
ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………….100
ВЫВОДЫ..…………………………………………………………………………..101
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………………103
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………..……….104
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВСС – внезапная сердечная смерть
ДСН – декомпенсация сердечной недостаточности
ЖТ – желудочковая тахикардия
ЖЭ – желудочковая экстрасистолия
ИБС – ишемическая болезнь сердца
КВД – кардиовертер-дефибриллятор
КДР – конечно-диастолический размер
КСО – конечно-систолический объем
КСР – конечно-систолический размер
ЛЖ – левый желудочек
МРТ – магнитно-резонансная томография
МСС – устройство для проведения модуляции сердечной сократимости
ПЖТ – пароксизмальная желудочковая тахикардия
СРТ – устройство для проведения сердечной ресинхронизирующей терапии
СРТ-Д – устройство для проведения сердечной ресинхронизирующей терапии с
функцией дефибриллятора
СУЭКГ – сигнал-усредненная электрокардиограмма
ФВ – фракция выброса
ФЖ – фибрилляция желудочков
ФК – функциональный класс
ХМЭКГ – суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
ЭШ – «электрический шторм»
BNP – мозговой натрийуретический пептид
NT-proBNP – N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида
NYHA – Нью-Йоркская ассоциация сердца (New York Heart Association)
sST2 – растворимый супрессор туморогенности 2-го типа

В проспективное исследование включались пациенты, которые проходили обследование в ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» Минздрава России.
Критерии включения: возраст старше 18 лет; органическое поражение сердца со снижением ФВ ЛЖ ≤ 35%; симптомы ХСН II-III ФК (по NYHA) на фоне оптимальной медикаментозной терапии в течение не менее 3 месяцев.
Критерии невключения: наличие противопоказаний к имплантации КВД, СРТ-Д или/и МСС; признаки ДСН, показания к выполнению экстренной/срочной операции; активные онкологические заболевания; условия, препятствующие участию пациента в исследовании и динамическому наблюдению.
Критериям включения в исследование соответствовали 69 пациентов (59 мужчин и 10 женщин, средний возраст – 59 лет (от 26 до 86 лет). Из них 36 (52%) больных страдали ишемической болезнью сердца (преимущественно постинфарктным кардиосклерозом), 33 (48%) – неишемической кардиомиопатией: у 20 (29%) – дилатационная кардиомиопатия, у 11 (16%) – декомпенсированное «гипертоническое сердце», у 2 (3%) – постмиокардитический кардиосклероз. ХСН II ФК имелась у 37 (54%) больных, III ФК – у 32 (46%) больных.
Все пациенты получали оптимальную медикаментозную терапию согласно клиническим рекомендациям: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или антагонисты рецепторов ангиотензина II принимали 60 (88%) пациентов, бета- адреноблокаторы – 68 (98%), антагонисты минералокортикоидных рецепторов – 65 (94%), петлевые диуретики – 63 (92%), дигоксин – 28 (41%).
Общеклиническое и клинико-лабораторное обследование включало: осмотр врача кардиолога, оценку выраженности ХСН, клиническое и биохимическое исследование крови, определение ТТГ, Т4 свободного, измерение биомаркеров NT-proBNP и sST2, тест 6-минутной ходьбы. Инструментальные методы обследования: рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ в 12-ти отведениях, ЭхоКГ, 12-ти канальное ХМЭКГ, МРТ сердца с контрастированием. Методики оценки общей и локальной сократимости ЛЖ по ЭхоКГ, расчета показателей сигнал-усредненной ЭКГ по ХМЭКГ, анализа фиброзно- рубцового поражения миокарда по МРТ с контрастированием описаны в опубликованных работах по теме диссертации.
По окончании исходного обследования пациентам были имплантированы: СРТ-Д – 39 (57%) больным, КВД – 23 (33%) больным и устройства для проведения МСС – 12 (17%) больным. При этом, у 5 пациентов (7%) с ранее имплантированными КВД в рамках данного исследования были дополнительно имплантированы МСС. Клинико- инструментальные характеристики больных с различными имплантированными устройствами представлены в таблице 1.
Методики определения концентраций биомаркеров NT-proBNP и sST2
Определение концентрации NT-proBNP проводилось в сыворотке крови на электрохемилюминесцентном анализаторе Cobas e 411 Roche HITACHI (Japan) с помощью набора proBNP II (Cobas Roche Diagnostics, Germany). Определение концентрации sST2-рецептора проводилось в плазме крови. Анализ осуществлялся на приборе Luminometer Photometer LMA 01 фирмы Beckman Coulter (450 нм) с помощью набора для количественного определения sST2 методом иммуноферментного анализа (Critical Diagnostics Presage® ST2 Assay).
Структура исследования
Динамическое наблюдение за пациентами составляло 24 месяца. На каждом этапе проводилась оценка общего состояния пациента, выполнялись клинический осмотр и опрос врачом кардиологом, тест 6-минутной ходьбы, определение класса ХСН, наличия и выраженности застойных явлений, запись ЭКГ в 12-ти отведениях, определение уровня биомаркеров (NT-proBNP и sST2). Исходно, через 1, 6, 12 и 24 месяца после имплантации устройства проводилось ХМЭКГ, ЭхоКГ, проверка параметров работы имплантированного устройства.
Промежуточные точки исследования:
1) возникновение устойчивых ЖТ/ФЖ, требовавших срабатывания КВД/СРТ-Д; 2) возникновение «ЭШ» (3-х и более устойчивых ЖТ/ФЖ в течение 24 часов);
3) наличие положительных результатов применения СРТ и МСС-устройств
(уменьшение КСО ЛЖ по ЭхоКГ на ≥ 15% от исходного через 6 мес. наблюдения) 4) ДСН, потребовавшая госпитализации в стационар.
Конечные точки исследования:
1) смерть пациента от сердечных причин (ВСС, ДСН);
2) окончание полного периода наблюдения в течение 24 месяцев.
Таблица 1. Характеристика больных по типам имплантированных устройств
Параметры
Возраст, лет Наличие ПИКС, n ХСН II / III ФК, n
NT-proBNP, пг/мл
sST2, нг/мл
Наличие ФП, n Длит-ность QRS, мс Наличие БЛНПГ, n
Сред. ЧСС, уд./мин. Общее кол-во ЖЭ Есть парные ЖЭ Есть пробежки ЖТ Фильтрован. QRS, мс «L40», мс
«A40», мкВ
ЛП, см
КСР ЛЖ, см КДР ЛЖ, см СДЛА, мм.рт.ст. ФВ ЛЖ, %
Пациенты Пациенты с СРТ (n=39) с МСС (n=12)
Клинические параметры
Пациенты с КВД (n=18)
63 [55;69] 12 (67%) 14(78%)/4(22%)
1011 [333;1993] 22 [20;30]
2 (11%) 123[100;127] 0 (0%)
59 [54;64] 876 [224;4136] 17 (74%)
9 (39%) 126 [120;146] 67 [36;77] 7,6 [5,5;18,0]
4,55 [4,4;4,9] 5,6 [4,6;6,3] 6,5 [6,4;7,0] 36 [30;42] 35 [24;40]
105 [99,7;123,5] 14,4 [6,5;22,3] 22,7 [17,9;25,4] 6 [4;8]
61[56;69]
21 (54%) 17(43%)/22(57%)
45 [37;56]
3 (25%)
6 (50%) / 6 (50%)
Значения биомаркеров крови
2343[1075;3468] 1110 [687;2210] 26 [21;50] 21 [20;37]
Данные ЭКГ
16 (40%) 180[159;192] 34 (87%)
3 (25%) 113[106;125] 2 (17%)
Данные ХМЭКГ и СУЭКГ
68 [64;74] 605 [230;3223] 23 (70%)
8 (24%) Нет анализа Нет анализа Нет анализа
63 [57;76] 531 [359;977] 4 (33%)
2 (17%)
125 [122;128] 36 [27;44] 8,4 [5,7;27,3]
Данные ЭхоКГ
4,9 [4,6;5,2] 6,2 [5,7;6,8] 7,3 [6,9;7,8] 41 [35;57] 25 [24;33]
5,0 [4,4;5,2] 6,5 [5,8;7,3] 7,2 [7,0;8,3] 30 [23;33] 26 [23;30]
Данные МРТ сердца с контрастированием
Масса миокарда,г Масса фиброза, г Масса «серой зоны»,г Кол-во сегментов ЛЖ с фиброзом
122 [97;159] 10,2 [5,1;16,6] 25,0 [20,8;31,4] 3 [1;6]
100 [97;130] 6,5 [4,2;8,2] 25,3 [15,9;29,1] 1 [0;3]
Примечания: БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса, «A40» –среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс фильтрованного QRS, «L40» – длительность низкоамплитудных сигналов в конечной части QRS
Статистическая обработка результатов исследования
Статистическая обработка данных исследования проводилась с использованием пакетов программ Statistica 12,0, SPSS 22,0 и MedCalc 5,0. Изучаемые параметры были
обозначены в качестве медианы и интерквартильного размаха 25 и 75 перцентили. Количество случаев в группах обозначали как «n». Для сравнительного анализа признаков использовали U-тест Манна–Уитни для сравнения непрерывных величин и точный двусторонний тест Фишера для сравнения дискретных величин. Корреляционный анализ между переменными проводился по методу Спирмена. Связь характеризовалась как сильная – при значениях коэффициента корреляции R>0,7, средней силы – при 0,530 нг/мл имел большее значение площади под ROC-кривой (S=0,704) и наиболее высокую специфичность (79%) для выявления ДСН, по сравнению со значениями NT-proBNP>1000 пг/мл (S=0,637) у исследованных
пациентов (рисунок 3).
Таблица 6. Сравнение диагностической ценности исследованных показателей в отношении развития декомпенсации ХСН по итогам наблюдения
Параметры
Площадь под ROC-кривой (95%ДИ)
Чувстви- тельность
Специфич- ность
СДЛА≥40 мм рт ст (ЭхоКГ) Размер ЛП > 48 мм (ЭхоКГ) sST2 (исх.) > 30 нг/мл Возраст старше 63 лет
ХСН III ФК (по NYHA)
0,726 (0,597-0,855) 72% 0, 723 (0,593-0,853) 86% 0,704 (0,576-0,832) 69% 0,641 (0,504-0,778) 55% 0,638 (0,497-0,779) 66% 0,637 (0,500-0,775) 76%
74 % 68 % 79 % 71% 65 % 50 %
NT-proBNP(исх.) >1000 пг/мл
Примечания: ДИ – доверительный интервал, ЛП – левое предсердие
Рисунок 3. ROC-кривые для исходных значений биомаркеров NT-proBNP и sST2 в отношении развития декомпенсации ХСН по итогам наблюдения
Результаты анализа факторов, ассоциированных с положительными результатами применения СРТ у исследованных больных
По результатам однофакторного анализа больные ХСН с наличием положительных результатов (группа «СРТ+», n=21) применения СРТ статистически значимо отличались от пациентов с отсутствием такового (группа «СРТ-», n=18) по 11 признакам (таблица 7).
Таблица 7. Результаты однофакторного и многофакторного анализов признаков, ассоциированных с наличием эффекта от применения СРТ у исследованных больных
Параметры
ХСН II / III ФК, n Наличие ФП, Терапия дигоксином NT-proBNP, пг/мл sST2, нг/мл
ПЗР ЛП, см (ЭхоКГ)
ПЗР ПЖ, см (ЭхоКГ)
Масса фиброза, г (МРТ)
Группа «СРТ+» (n=21)
13(61%)/8(39%) 3 (14 %)
6 (29 %) 1554 [762;2343] 24[19;45] 4,7[4,5;5,2]
2,8[2,4;3,1] 4,2[3,7;6,7]
Группа «СРТ-» (n=18)
5(28%)/13(72%) 8 (44 %)
12 (67 %) 3607 [1367;5171] 50[23;69] 5,2[4,9;5,4]
3,5 [2,7;3,7] 11,6[8,1;21,5]
Р (одноф.)
0,045 0,041 0,025 0,028 0,019 0,022
0,009 0,003
Р (многоф.)
> 0,05 > 0,05 > 0,05 0,005 0,005 0,002
> 0,05 > 0,05
Количество сегментов
фиброза в ЛЖ (МРТ)
Примечания: ЛП – левое предсердие, ПЖ – правый желудочек, ПЗР – переднезадний размер, «СРТ+» – наличие эффекта СРТ, «СРТ-» – отсутствие эффекта СРТ, статистически значимые различия выделены жирным шрифтом
По данным многофакторного и ROC-анализов признаков независимыми факторами, ассоциированными с достижением эффекта от проведения СРТ, являлись:
1) значение NT-proBNP в плазме крови исходно менее 3900 пг/мл;
2) значение sST2 в плазме крови исходно менее 50 нг/мл;
3) переднезадний размер левого предсердия менее 4,8 см по данным ЭхоКГ;
4) наличие менее 3-х сегментов фиброза в ЛЖ по данным МРТ сердца.
Наличие 2-х из 4-х представленных выше признаков позволяло прогнозировать
положительный результат применения СРТ с точностью 87% (чувствительность 90%, специфичность 83%).
1 [0;1]
5 [3;8]
0,019
0,001
15

Результаты анализа факторов, ассоциированных с положительными результатами применения устройств МСС у исследованных больных
По результатам однофакторного анализа больные ХСН с наличием положительных результатов (группа «МСС+», n=21) применения МСС-устройств статистически значимо отличались от пациентов с отсутствием такового (группа «МСС- », n=18) по 9 признакам (таблица 8).
Таблица 8. Результаты одно- и многофакторного анализа клинико- инструментальных показателей между группами больных ХСН с наличием («МСС+») и отсутствием («МСС-») ответа на применение имплантированных устройств МСС
Группа Группа Р Р «МСС+»(n=7) «МСС-»(n=5) (одноф.) (многоф.)
Параметры
Возраст, лет
Масса тела, кг
ИМТ, кг/м2
NT-proBNP, пг/мл
sST2, нг/мл
Длит-ть QRS, мс ПЗР ЛП, см (ЭхоКГ)
КДР ЛЖ, см (ЭхоКГ)
различия выделены жирным шрифтом
По данным многофакторного и ROC-анализов признаков независимыми факторами, ассоциированными с достижением эффекта от применения устройств МСС, являлись:
1) возраст больных менее 56 лет;
2) значение индекса массы тела менее 28 кг/м2;
3) исходное значение биомаркера sST2 в плазме крови менее 30 нг/мл;
4) значение КДР ЛЖ менее 7,8 см по данным ЭхоКГ.
При наличии 2-х из 4-х вышеуказанных признаков было возможно
прогнозировать положительный результат применения МСС с точностью 92% (чувствительность 86%, специфичность 100%).
39 [33;51]
80 [69;85]
25 [22;27]
791 [596;1054] 20 [19;21] 110 [95;125]
4,5 [4,0;4,7]
7,1 [6,9;7,2]
57 [39;65]
95 [89;95]
32 [29;33]
2340[1110;2930] 41 [26;49] 125[114;135]
5,2 [5,0;5,4]
8,4 [8,2;8,5]
0,045 0,047 0,041 0,031 0,042 0,048
0,01
0,048
0,049
> 0,05
0,048
> 0,05
0,042
> 0,05
> 0,05
0,002
6,1 [5,8;6,5]
Примечания: ЛП – левое предсердие, «МСС+» – наличие эффекта МСС, «МСС-» –
7,5 [7,2;7,6]
отсутствие эффекта МСС, ПЗР – переднезадний размер, статистически значимые
КСР ЛЖ, см
0,048
0,002
16

Результаты анализа факторов, ассоциированных с возникновением ПЖТ у исследованных больных
По результатам наблюдения, составившего 28 (22-33) месяцев, эпизоды ЖТ/ФЖ были зарегистрированы у 33 (48%) пациентов, из них ЖТ/ФЖ без ЭШ у 24 (35%) больных и явление ЭШ – у 9-ти (13%) пациентов. По результатам однофакторного анализа больные с наличием ПЖТ (группа «ЖТ без ЭШ», n=15) статистически значимо отличались от пациентов с отсутствием ПЖТ (группа «Нет ЖТ», n=45) по 29 признакам, в том числе по значениям биомаркеров NT-proBNP и sST2 (исходно и в динамике, см. рисунок 4).
Рисунок 4. Динамика значений биомаркеров NT-proBNP и sST2 у больных с наличием и отсутствием ЖТ
По итогам ROC-анализа наибольшую диагностическую ценность имело исходное значение NT-proBNP (S=0,73, см.таблицу 9). Несколько меньшую диагностическую ценность имели минимальное значение NT-proBNP за 12 месяцев (S=0,691) и уровень sST2 через 3 месяца после имплантации устройств (S=0,628).
Таблица 9. Сравнение диагностической ценности клинико-инструментальных показателей в отношении развития ЖТ (без «ЭШ»)
Параметры
NT-proBNP исходно>1270пг/мл Миним. значение NT-proBNP за 12 мес. наблюдения>1100 пг/мл sST2 исходно > 26 нг/мл
sST2 через 3 мес. после имп.устройств> 30 нг/мл
Площадь (S) под ROC-кривой 0,73 (ДИ: 0,58-0,88) 0, 691
(ДИ: 0,53-0,85)
0, 608 (ДИ: 0,50-0,80) 0, 628
(ДИ: 0,50-0,78)
Чувстви- тельность 87 % 67 %
73 % 60 %
Специфич- ность 54 %
79 %
59 % 65 %
17

По результатам многофакторного анализа независимыми факторами, ассоциированными с возникновением ПЖТ у исследованных больных, являлись:
1) отсутствие положительных результатов применения СРТ или МСС-устройств; 2) наличие постинфарктного кардиосклероза;
3) исходное значение NT-proBNP >3200 пг/мл;
4) минимальное значение NTproBNP >1100 пг/мл за 12 месяцев наблюдения;
5) значение sST2 >26 нг/мл через 3 мес. после имплантации устройств.
Наличие 3-х из 5-ти вышеперечисленных признаков позволяло прогнозировать возникновение ЖТ у исследованных больных с точностью 82% (чувствительность 89%, специфичность 60%).
По результатам однофакторного анализа больные с наличием ЭШ (n=9) статистически значимо отличались от пациентов с отсутствием ПЖТ (группа «Нет ЖТ», n=45) по 13 признакам. При этом различий между группами по значениям биомаркеров NT-proBNP и sST2 в динамике выявлено не было (рисунок 5).
Рисунок 5. Динамика значений биомаркеров NT-proBNP и sST2 в группах больных с отсутствием ЖТ и наличием ЭШ
Принимая во внимание, что значения биомаркеров NT-proBNP и sST2 статистически значимо не различались у пациентов без ЖТ и с ЭШ, они не были включены в ROC-анализ. По результатам ROC-анализа наибольшую диагностическую ценность (S=0,729) имело повышение КСР ЛЖ более 7,0 см по данным исходной ЭхоКГ (таблица 10).
Результаты анализа факторов, ассоциированных с возникновением «электрического шторма» у исследованных больных
Таблица 10. Сравнение диагностической ценности показателей в отношении развития ЭШ у исследованных пациентов (n=69)
Параметры
КСР ЛЖ >7 см (по ЭхоКГ) Регистрация>540 ЖЭ/сут Наличие пробежек ЖТ Положительный результат применения СРТ/МСС
Площадь (S)
под ROC-кривой 0,729 (ДИ: 0,62-1,0) 0,717 (ДИ: 0,552-0,881) 0,714(ДИ: 0,504-0,923) 0,689
(ДИ: 0,520-0,858)
Чувствитель- ность 78% 78% 56% 67%
Специфич- ность 71% 61% 87% 66%
По результатам
ассоциированными с возникновением ЭШ у исследованных больных, являлись:
1) значение КСР ЛЖ более 7,0 см (по ЭхоКГ);
2) наличие пробежек ЖТ по данным ХМЭКГ;
3) отсутствие положительных результатов применение СРТ или МСС-устройств. Наличие 2-х из 3-х вышеперечисленных признаков позволяло прогнозировать
возникновение «электрического шторма» у исследованных больных с точностью 90% (чувствительность 93%, специфичность 78%).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Поиск оптимальных методов ведения больных ХСН и ПЖТ продолжает быть одной из актуальных задач современной кардиологии. Полученные в настоящей работе результаты указывают на перспективность динамической оценки уровней NT-proBNP и sST2 у пациентов с систолической ХСН не только для оценки риска ДСН, но и для прогнозирования возникновения пароксизмов ЖТ/ФЖ. В то же время мониторирование значений этих биомаркеров не позволяло предсказывать возникновение ЭШ у больных ХСН. Различия между факторами, ассоциированными с развитием приступов ЖТ и явлений ЭШ косвенно указывают на разные патогенетические механизмы, лежащие в основе этих явлений. В то же время, в работе было показано, что процессы обратного ремоделирования сердца вследствие применения СРТ или МСС-устройств сопряжены со значительным снижением риска возникновения приступов ЖТ и явлений ЭШ.
Другим не менее важным результатом работы явилась верификация возможности использования биомаркеров NT-proBNP и sST2 в качестве дополнительных маркеров положительных результатов применения СРТ и МСС устройств у больных систолической ХСН. При этом, единственным универсальным маркером «отклика» больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ на применение обоих типов устройств для лечения
ХСН являлись меньшие исходные значения sST2 (менее 50 нг/мл – для СРТ-Д; менее 30
многофакторного анализа
независимыми
факторами,
нг/мл – для МСС). Это указывает на потенциальную возможность повышения эффективности использования этих методов при их применении в более ранние сроки от дебюта заболевания, а также после достижения максимально возможной компенсации явлений ХСН у данной категории пациентов.
ВЫВОДЫ
1. У больных со сниженной сократительной функцией левого желудочка (ФВ ЛЖ ≤35%) и сердечной недостаточностью II–III ФК (по NYHA) значения биомаркера NT-proBNP имеют средней силы положительные корреляции с размером левого предсердия, систолическим давлением в легочной артерии по данным ЭхоКГ и с общим количеством сегментов фиброзно-рубцового поражения левого желудочка по данным МРТ сердца с контрастированием, а также слабые положительные корреляционные связи – с размерами обоих желудочков и наличием множественных форм желудочковой эктопической активности по ХМЭКГ.
2. У исследованных больных значения биомаркера sST2 имеют средней силы положительные корреляционные связи исключительно с общим количеством сегментов фиброзно-рубцового поражения левого желудочка по данным МРТ сердца с контрастированием, а также слабые положительные корреляционные связи – с размерами левого предсердия и обоих желудочков, систолическим давлением в легочной артерии по данным ЭхоКГ и наличием множественных форм желудочковой эктопической активности по ХМЭКГ.
3. У больных со сниженной сократительной функцией левого желудочка (ФВ ЛЖ ≤35%) и сердечной недостаточностью II–III ФК (по NYHA) значения биомаркера sST2 более 30 нг/мл при выписке из стационара имеют более высокую диагностическую значимость (чувствительность=69%, специфичность=79%) в отношении прогнозирования возникновения декомпенсации сердечной недостаточности в течение 2-х лет наблюдения, чем аналогичные значения биомаркера NT-proBNP (более 1000 пг/мл).
4. Факторами, ассоциированными с возникновением ПЖТ у исследуемых пациентов, являются: 1) отсутствие положительных результатов применения СРТ или МСС устройств; 2) наличие постинфарктного кардиосклероза; 3) исходное значение NT- proBNP >3200 пг/мл; 4) минимальное значение NTproBNP >1100 пг/мл за 12 месяцев наблюдения; 5) значение sST2 >30 нг/мл через 3 месяца после имплантации устройств.
Наличие 3-х из 5-ти вышеперечисленных признаков позволяло прогнозировать возникновение ЖТ у исследованных больных с точностью 82% (чувствительность 89%, специфичность 60%).
5. Значения биомаркеров sST2 и NT-proBNP, определяемые непосредственно после имплантации КВД, СРТ-Д и/или МСС устройств, а также в течение последующего года наблюдения не позволяют прогнозировать возникновение у пациентов со сниженной сократительной функцией ЛЖ и сердечной недостаточностью II–III ФК (по NYHA) явления «электрического шторма».
6. Факторами, ассоциированными с возникновением «электрического шторма» у исследуемых пациентов, являются: 1) значение КСР ЛЖ более 7,0 см (по ЭхоКГ); 2) наличие пробежек ЖТ по данным ХМЭКГ; 3) отсутствие положительных результатов применение СРТ или МСС устройств. Наличие 2-х из 3-х признаков позволяло прогнозировать возникновение ЭШ у исследованных больных с точностью 90% (чувствительность 93%, специфичность 78%).
7. Факторами, ассоциированными с достижением эффекта от проведения СРТ, являются: 1) наличие менее 3 сегментов фиброза в ЛЖ по данным МРТ сердца; 2) переднезадний размер левого предсердия менее 4,8 см по данным ЭхоКГ; 3) значение концентрации NT-proBNP исходно менее 3900 пг/мл; 4) значение концентрации sST2 исходно менее 50 нг/мл. Наличие 2-х из 4-х признаков позволяло прогнозировать положительный результат применения СРТ с точностью 87% (чувствительность 90%, специфичность 83%).
8. Факторами, ассоциированными с достижением эффекта от применения МСС устройств, являются: 1) возраст больных менее 56 лет; 2) значение индекса массы тела менее 28 кг/м2; 3) исходное значение биомаркера sST2 в плазме крови менее 30 нг/мл; 4) значение КДР ЛЖ менее 7,8 см по данным ЭхоКГ. Наличие 2-х из 4-х вышеуказанных признаков позволяло прогнозировать положительный результат применения устройств МСС с точностью 92% (чувствительность 86%, специфичность 100%).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для прогнозирования возникновения пароксизмальных желудочковых тахикардий у больных со сниженной сократительной функцией левого желудочка (ФВ ЛЖ ≤35%) и сердечной недостаточностью II–III ФК (по NYHA) целесообразно
рассмотрение следующих признаков: 1) наличие ПИКС в анамнезе, 2) значение NT- proBNP исходно до имплантации устройств и через 12 месяцев после имплантации
устройств, 3) значение sST2 через 3 месяца после имплантации устройств, 4) отсутствие эхокардиографических признаков «ответа» на применение СРТ или МСС.
2. У больных со сниженной сократительной функцией левого желудочка (ФВ ЛЖ ≤35%) и сердечной недостаточностью II–III ФК (по NYHA) для прогнозирования ответа на ресинхронизирующую терапию может быть рассмотрена целесообразность оценки следующих показателей: 1) значение NT-proBNP исходно до имплантации СРТ (СРТ-Д), 2) значение sST2 менее 50 нг/мл исходно до имплантации СРТ (СРТ-Д), 3) ПЗР ЛП менее 4,8 см по данным ЭхоКГ, 4) наличие менее 3-х сегментов фиброза в ЛЖ по
данным МРТ сердца.
3. У больных со сниженной сократительной функцией левого желудочка (ФВ
ЛЖ ≤35%) и сердечной недостаточностью II–III ФК (по NYHA) для прогнозирования ответа на применение устройств для модуляции сердечной сократимости может быть рассмотрена целесообразность оценки следующих показателей: 1) возраст менее 56 лет, 2) ИМТ менее 28 кг/м2, 3) значение sST2 менее 30 нг/мл исходно до имплантации МСС, 4) значение КДР ЛЖ менее 7,8 см по данным ЭхоКГ.

Актуальность и степень разработанности темы исследования

Наиболее неблагоприятными проявлениями различных заболеваний сердца
являются хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и пароксизмальные
желудочковые тахиаритмии (ПЖТ) [7; 36; 51; 58]. Они, как известно, нередко
развиваются у одних и тех же пациентов. Именно поэтому эффективное лечение
больных ХСН требует не только комплексного воздействия на патогенетические
механизмы недостаточности кровообращения, но и применения средств для
профилактики возникновения внезапной сердечной смерти (ВСС) и/или
рецидивирования ПЖТ [7; 36; 40; 58; 85].
Как показали многочисленные исследования последних лет, лекарственные
методы лечения ХСН и ПЖТ далеко не всегда достигают положительного
результата [7; 40; 85]. В этих случаях для отдельных категорий больных
целесообразно применение немедикаментозных методов лечения ХСН, включая
имплантацию устройств для сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) или/и
устройств для модуляции сердечной сократимости (МСС) [36; 58]. Основным
методом снижения риска внезапной ВСС вследствие возникновения ПЖТ является
имплантация кардиовертера-дефибриллятора (КВД) [36; 56; 58]. Известно, что у
ряда пациентов возможны случаи частого срабатывания КВД, что ухудшает
качество и прогноз жизни и могут стать причиной раннего истощения батареи КВД,
что требует необходимости дополнительного применения антиаритмических
препаратов [13; 21].
Современные принципы лечения больных ХСН предполагают
динамический контроль уровней мозгового натрийуретического пептида (BNP) и
N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пропептида (NT-
proBNP) для оценки эффективности медикаментозного лечения и результатов
применения имплантируемых устройств [7; 15; 16; 53; 85]. Существенным
ограничением широкого использования данных показателей является их
недостаточная специфичность, что является основанием для поиска других,
альтернативных маркеров эффективности лечения ХСН [38]. Особый интерес в
этой связи представляет изучение не так давно выделенного нового биомаркера –
растворимого супрессора туморогенности 2-го типа (sST2), первые исследования
которого показали высокий потенциал для стратификации больных по риску
развития и прогрессирования сердечной недостаточности [23; 24; 33]. При этом
практически не исследована роль оценки динамических изменений уровня sST2-
маркера у больных ХСН на фоне применения различных стратегий их
немедикаментозного лечения, таких как ресинхронизирующая терапия и
использование МСС. Так же до настоящего времени не изучена взаимосвязь между
уровнем биомаркеров (sST2 и NT-proBNP) и риском возникновения у больных
ХСН жизнеугрожающих ПЖТ. Все это послужило основанием для планирования
настоящей работы с целью улучшения прогноза и качества жизни больных, а также
проведения их более точной стратификации по степени риска ВСС.

Поиск оптимальных методов ведения больных ХСН и ПЖТ продолжает
быть одной из актуальных задач современной кардиологии. Полученные в
настоящей работе результаты указывают на перспективность динамической оценки
уровней NT-proBNP и sST2 у пациентов с систолической ХСН не только для оценки
риска ДСН, но и для прогнозирования возникновения пароксизмов ЖТ/ФЖ. В то
же время мониторирование значений этих биомаркеров не позволяло
предсказывать возникновение ЭШ у больных ХСН. Различия между факторами,
ассоциированными с развитием приступов ЖТ и явлений ЭШ косвенно указывают
на разные патогенетические механизмы, лежащие в основе этих явлений. В то же
время, в работе было показано, что процессы обратного ремоделирования сердца
вследствие применения СРТ- или МСС-устройств сопряжены со значительным
снижением риска возникновения приступов ЖТ и явлений ЭШ.
Другим не менее важным результатом работы явилась верификация
возможности использования биомаркеров NT-proBNP и sST2 в качестве
дополнительных маркеров положительных результатов применения СРТ и МСС
устройств у больных систолической ХСН. При этом, единственным
универсальным маркером «отклика» больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ на
применение обоих типов устройств для лечения ХСН являлись меньшие исходные
значения sST2 (менее 50 нг/мл – для СРТ-Д; менее 30 нг/мл – для МСС). Это
указывает на потенциальную возможность повышения эффективности
использования этих методов при их применении в более ранние сроки от дебюта
заболевания, а также после достижения максимально возможной компенсации
явлений ХСН у данной категории пациентов.
ВЫВОДЫ
1. У больных со сниженной сократительной функцией левого желудочка (ФВ
ЛЖ ≤35%) и сердечной недостаточностью II–III ФК (по NYHA) значения
биомаркера NT-proBNP имеют средней силы положительные корреляции с
размером левого предсердия, систолическим давлением в легочной артерии по
данным ЭхоКГ и с общим количеством сегментов фиброзно-рубцового поражения
левого желудочка по данным МРТ сердца с контрастированием, а также слабые
положительные корреляционные связи – с размерами обоих желудочков и
наличием множественных форм желудочковой эктопической активности по
ХМЭКГ.
2. У исследованных больных значения биомаркера sST2 имеют средней силы
положительные корреляционные связи исключительно с общим количеством
сегментов фиброзно-рубцового поражения левого желудочка по данным МРТ
сердца с контрастированием, а также слабые положительные корреляционные
связи – с размерами левого предсердия и обоих желудочков, систолическим
давлением в легочной артерии по данным ЭхоКГ и наличием множественных форм
желудочковой эктопической активности по ХМЭКГ.
3. У больных со сниженной сократительной функцией левого желудочка (ФВ ЛЖ
≤35%) и сердечной недостаточностью II–III ФК (по NYHA) значения биомаркера
sST2 более 30 нг/мл при выписке из стационара имеют более высокую
диагностическую значимость (чувствительность=69%, специфичность=79%) в
отношении прогнозирования возникновения декомпенсации сердечной
недостаточности в течение 2-х лет наблюдения, чем аналогичные значения
биомаркера NT-proBNP (более 1000 пг/мл).
4. Факторами, ассоциированными с возникновением ПЖТ у исследуемых
пациентов, являются: 1) отсутствие положительных результатов применения СРТ
или МСС устройств; 2) наличие постинфарктного кардиосклероза; 3) исходное
значение NT-proBNP >3200 пг/мл; 4) минимальное значение NTproBNP >1100
пг/мл за 12 месяцев наблюдения; 5) значение sST2 >30 нг/мл через 3 месяца после
имплантации устройств. Наличие 3-х из 5-ти вышеперечисленных признаков
позволяло прогнозировать возникновение ЖТ у исследованных больных с
точностью 82% (чувствительность 89%, специфичность 60%).
5. Значения биомаркеров sST2 и NT-proBNP, определяемые непосредственно
после имплантации КВД, СРТ-Д и/или МСС устройств, а также в течение
последующего года наблюдения не позволяют прогнозировать возникновение у
пациентов со сниженной сократительной функцией ЛЖ и сердечной
недостаточностью II–III ФК (по NYHA) явления «электрического шторма».
6. Факторами, ассоциированными с возникновением «электрического шторма»
у исследуемых пациентов, являются: 1) значение КСР ЛЖ более 7,0 см (по ЭхоКГ);
2) наличие пробежек ЖТ по данным ХМЭКГ; 3) отсутствие положительных
результатов применение СРТ или МСС устройств. Наличие 2-х из 3-х признаков
позволяло прогнозировать возникновение ЭШ у исследованных больных с
точностью 90% (чувствительность 93%, специфичность 78%).
7. Факторами, ассоциированными с достижением эффекта от проведения СРТ,
являются: 1) наличие менее 3 сегментов фиброза в ЛЖ по данным МРТ сердца; 2)
переднезадний размер левого предсердия менее 4,8 см по данным ЭхоКГ; 3)
значение концентрации NT-proBNP исходно менее 3900 пг/мл; 4) значение
концентрации sST2 исходно менее 50 нг/мл. Наличие 2-х из 4-х признаков
позволяло прогнозировать положительный результат применения СРТ с точностью
87% (чувствительность 90%, специфичность 83%).
8. Факторами, ассоциированными с достижением эффекта от применения МСС
устройств, являются: 1) возраст больных менее 56 лет; 2) значение индекса массы
тела менее 28 кг/м2; 3) исходное значение биомаркера sST2 в плазме крови менее
30 нг/мл; 4) значение КДР ЛЖ менее 7,8 см по данным ЭхоКГ. Наличие 2-х из 4-х
вышеуказанных признаков позволяло прогнозировать положительный результат
применения устройств МСС с точностью 92% (чувствительность 86%,
специфичность 100%).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для прогнозирования возникновения пароксизмальных желудочковых
тахикардий у больных со сниженной сократительной функцией левого желудочка
(ФВ ЛЖ ≤35%) и сердечной недостаточностью II–III ФК (по NYHA) целесообразно
рассмотрение следующих признаков: 1) наличие ПИКС в анамнезе, 2) значение NT-
proBNP исходно до имплантации устройств и через 12 месяцев после имплантации
устройств, 3) значение sST2 через 3 месяца после имплантации устройств, 4)
отсутствие эхокардиографических признаков «ответа» на применение СРТ или
МСС.
2. У больных со сниженной сократительной функцией левого желудочка (ФВ
ЛЖ ≤35%) и сердечной недостаточностью II–III ФК (по NYHA) для
прогнозирования ответа на ресинхронизирующую терапию может быть
рассмотрена целесообразность оценки следующих показателей: 1) значение NT-
proBNP исходно до имплантации СРТ (СРТ-Д), 2) значение sST2 менее 50 нг/мл
исходно до имплантации СРТ (СРТ-Д), 3) ПЗР ЛП менее 4,8 см по данным ЭхоКГ,
4) наличие менее 3-х сегментов фиброза в ЛЖ по данным МРТ сердца.
3. У больных со сниженной сократительной функцией левого желудочка (ФВ
ЛЖ ≤35%) и сердечной недостаточностью II–III ФК (по NYHA) для
прогнозирования ответа на применение устройств для модуляции сердечной
сократимости может быть рассмотрена целесообразность оценки следующих
показателей: 1) возраст менее 56 лет, 2) ИМТ менее 28 кг/м2, 3) значение sST2 менее
30 нг/мл исходно до имплантации МСС, 4) значение КДР ЛЖ менее 7,8 см по
данным ЭхоКГ,

Заказать новую

Лучшие эксперты сервиса ждут твоего задания

от 5 000 ₽

Не подошла эта работа?

Закажи новую работу, сделанную по твоим требованиям

Читать

Публикации автора в научных журналах

Изучение динамики биомаркеров NT-proBNP и sST2 для прогнозирования одиночных желудочковых тахиаритмий и “электрического шторма” у больных с систолической сердечной недостаточностью и различными имплантированными устройствами.

Гаспарян А.Ж., Гусева Е.В., Тарасовский Г.С., Каштанова С.Ю., Уцумуева М.Д., Шарф Т.В., Миронова Н.А., Соколов С.Ф., Масенко В.П., Скворцов А.А., Шлевков Н.Б. // Российский кардиологический журнал. – 2– 25(12). – С. 72–Шлевков Н.Б. Растворимый рецептор подавления туморогенности второго типа (sST2) – новый потенциальный биомаркер положительных результатов применения сердечной ресинхронизирующей терапии и модуляции сердечной сократимости у больных хронической сердечной недостаточностью. / Шлевков Н.Б., Гаспарян А.Ж., Жамбеев А.А., Салами Х.Ф., Гусева Е.В., Тарасовский Г.С., Шарф Т.В., Стукалова О.В., Гупало Е.М., Миронова Н.А., Скворцов А.А., Голицын С.П. // Альманах клинической медицины. – 2– – С. 99–22

Возможности современных биомаркеров для оценки риска развития желудочковых тахиаритмий и внезапной сердечной смерти у больных хронической сердечной недостаточностью.

Гаспарян А.Ж., Шлевков Н.Б., Скворцов А.А. // Кардиология. – 2– 60 (4). – С. 101–Жамбеев А.А. Возможности магнитно-резонансной томографии с контрастированием для оценки риска внезапной сердечной смерти у различных категорий кардиологических пациентов. / Жамбеев А.А., Гаспарян А.Ж., Стукалова О.В., Шлевков Н.Б. // REJR. – 2– 7(4). – С. 130

Особенности фиброзного поражения миокарда, ассоциированные с жизнеугрожающими желудочковыми тахиаритмиями у больных постинфарктным кардиосклерозом и неишемической кардиомиопатией.

Шлевков Н.Б., Жамбеев А.А., Гаспарян А.Ж., Шитов В.Н., Стукалова О.В. // Терапевтический архив. – 2– 90(9). – С. 42–Гаспарян А.Ж. Оценка значимости динамического мониторирования уровней sST2 и NT-proBNP у больных хронической сердечной недостаточностью и различной эффективностью применения имплантируемых устройств. / Гаспарян А.Ж., Шлевков Н.Б., Шарф Т.В., Шитов В.Н., Каштанова С.Ю., Уцумуева М.Д., Миронова Н.А., Масенко В.П., Скворцов А.А. // 6-ой Евразийский конгресс кардиологов. – 2– Материалы. – С.

Динамические изменения уровней нейрогормональных маркеров sST2 и NT-pro-BNP у больных ХСН и различными результатами применения имплантированных устройств.

Гаспарян А.Ж., Шлевков Н.Б., Шарф Т.В., Масенко В.П. // 19-ый Конгресс РОХМиНЭ. – 2– Материалы. – С. 54–Salami H.F. Last but not least: second half of the QRS complex is more important for differential diagnosis between ventricular tachycardias and various aberrant supraventricular tachycardias./ Salami H.F., Zhambeev A.A., Gasparyan A.Zh., Novikov P.S., Mironov N.YU., Shlevkov N.B. // European Journal of Heart Failure. – 2– Suppl. S. – P.

Динамика уровней нейрогормональных маркеров sST2 и NT- proBNP у больных с различными имплантируемыми устройствами.

Гаспарян А.Ж., Шлевков Н.Б., Шарф Т.В., Шитов В.Н., Каштанова С.Ю., Уцумуева М.Д., Миронова Н.А., Масенко В.П., Скворцов А.А. // Конференция «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы». – 2– Материалы. – С. 98–Гаспарян А.Ж. Прогнозирование желудочковых тахиаритмий у больных систолической сердечной недостаточностью и имплантированными устройствами с помощью биомаркеров. / Гаспарян А.Ж., Тарасовский Г.С., Каштанова С.Ю., Уцумуева М.Д., Шарф Т.В., Миронова Н.А., Соколов С.Ф., Шлевков Н.Б. // Конференция «Кардиология на марше!». – 2– Материалы. – С.

Место биомаркеров NT-proBNP и sST2 в оценке риска развития жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий у больных систолической сердечной недостаточностью и имплантированными устройствами.

Гаспарян А.Ж., Тарасовский Г.С., Каштанова С.Ю., Уцумуева М.Д., Шарф Т.В., Миронова Н.А., Соколов С.Ф., Шлевков Н.Б. // 21-й Конгресс РОХМиНЭ. – 2– Материалы. – С. Гаспарян А.Ж. sST2 — новый потенциальный биомаркер «ответа» пациентов с систолической хронической сердечной недостаточностью и имплантированными устройствами. / Гаспарян А.Ж., Шлевков Н. Б., Тарасовский Г. С., Шитов В. Н., Шарф Т. В., Масенко В. П., Стукалова О. В., Скворцов А. А. // 22-й Конгресс РОХМиНЭ. – 2– Материалы. – С. 25

Помогаем с подготовкой сопроводительных документов

Совместно разработаем индивидуальный план и выберем тему работы Подробнее

Помощь в подготовке к кандидатскому экзамену и допуске к нему Подробнее

Поможем в написании научных статей для публикации в журналах ВАК Подробнее

Структурируем работу и напишем автореферат Подробнее

Хочешь уникальную работу?

Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!

Преподаватель ВУЗа, опыт выполнения студенческих работ на заказ (от рефератов до диссертаций): 20 лет. Образование высшее . Все заказы выполняются в заранее согласован... Читать все

Преподаватель ВУЗа, опыт выполнения студенческих работ на заказ (от рефератов до диссертаций): 20 лет. Образование высшее . Все заказы выполняются в заранее согласованные сроки и при необходимости дорабатываются по рекомендациям научного руководителя (преподавателя). Буду рада плодотворному и взаимовыгодному сотрудничеству!!! К каждой работе подхожу индивидуально! Всегда готова по любому вопросу договориться с заказчиком! Все работы проверяю на антиплагиат.ру по умолчанию, если в заказе не стоит иное и если это заранее не обговорено!!!

#Кандидатские #Магистерские

21 Выполненная работа

Специализируюсь на правовых дипломных работах, магистерских и кандидатских диссертациях

#Кандидатские #Магистерские

495 Выполненных работ

Занимаю 1 место в рейтинге исполнителей по категориям работ "Научные статьи" и "Эссе". Пишу дипломные работы и магистерские диссертации.

#Кандидатские #Магистерские

5125 Выполненных работ

Добрый день, работаю в сфере написания студенческих работ более 7 лет. Всегда довожу своих студентов до защиты с хорошими и отличными баллами (дипломы, магистерские ди... Читать все

Добрый день, работаю в сфере написания студенческих работ более 7 лет. Всегда довожу своих студентов до защиты с хорошими и отличными баллами (дипломы, магистерские диссертации, курсовые работы средний балл - 4,5). Всегда на связи!

#Кандидатские #Магистерские

138 Выполненных работ

Кандидат технических наук. Специализируюсь на выполнении работ по метрологии и стандартизации

#Кандидатские #Магистерские

836 Выполненных работ

Образование высшее (2009 год) педагог-психолог (УрГПУ). В 2013 году получено образование магистр психологии. Опыт преподавательской деятельности в области психологии ... Читать все

Образование высшее (2009 год) педагог-психолог (УрГПУ). В 2013 году получено образование магистр психологии. Опыт преподавательской деятельности в области психологии и педагогики. Написание диссертаций, ВКР, курсовых и иных видов работ.

#Кандидатские #Магистерские

592 Выполненных работы

Мой опыт в написании работ - 9 лет. Я специализируюсь на написании курсовых работ, ВКР и магистерских диссертаций, также пишу научные статьи, провожу исследования и со... Читать все

Мой опыт в написании работ - 9 лет. Я специализируюсь на написании курсовых работ, ВКР и магистерских диссертаций, также пишу научные статьи, провожу исследования и создаю красивые презентации. Сопровождаю работы до сдачи, на связи 24/7 ?

#Кандидатские #Магистерские

359 Выполненных работ

руководитель успешно защищенных диссертаций, автор около 150 работ, в активе - оппонирование, рецензирование, написание и подготовка диссертационных работ; интересы - ... Читать все

руководитель успешно защищенных диссертаций, автор около 150 работ, в активе - оппонирование, рецензирование, написание и подготовка диссертационных работ; интересы - медицина, биология, антропология, биогидродинамика

#Кандидатские #Магистерские

12 Выполненных работ

Читаю лекции и веду занятия со студентами по матанализу, линейной алгебре и теории вероятностей. Защитил кандидатскую диссертацию по качественной теории дифференциальн... Читать все

Читаю лекции и веду занятия со студентами по матанализу, линейной алгебре и теории вероятностей. Защитил кандидатскую диссертацию по качественной теории дифференциальных уравнений. Умею быстро и четко выполнять сложные вычислительные работ

#Кандидатские #Магистерские

117 Выполненных работ