«Эффективность применения лечебной физкультуры в пролонгировании активного долголетия пожилых людей с артериальной гипертензией»

Материалы и методы исследования
Работа выполнена на кафедре поликлинической терапии Ставропольского
государственного медицинского университета. В соответствии с целью и задачами в научное
исследование были включены больные старших возрастных групп (60-74 года) с АГ 1-2 ст.,
проходившие лечение в поликлиниках и больницах города Ставрополя. Из них 169 (64,0%)
составляли женщины и 95 (36,0%) – мужчины. Средний возраст составил 68,15±6,87 года. У
67,4% (178) пациентов продолжительность болезни составила 10 лет и более, до 10 лет – у 86
(32,6%) больных. Первая степень АГ установлена у 105 пациентов (39,8%) больных, вторая –
у 159 (60,2%).
Дизайн исследования. С целью формирования клинических групп на первом этапе
исследования был проведен анализ медицинской документации 2079 пациентов с
гипертонической болезнью в возрасте от 60 до 90 лет и более (средний возраст 74,8±6,3
года): медицинских карт стационарного больного (форма 003/у), медицинских карт пациента,
получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма 025-у). Во всех
случаях диагноз заболевания выставлен согласно клиническим рекомендациям диагностики
и лечения АГ (Москва, 2016 г.) и подтвержден данными инструментальных и лабораторных
исследований.
Критерии включения:
1) пациенты с АГ 1-2 степеней, согласно клиническим рекомендациям диагностики и
лечения АГ (Москва, 2016 г.); 2) возраст 60-74 года, согласно классификации ВОЗ (Киев,1963
г.); 3) добровольное согласие пациента на участие в исследовании.
Критерии исключения:
1) пациенты, имеющие в анамнезе осложнения АГ (мозговой инсульт, тяжелая хроническая
сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность); 2) тяжелые нарушения
сердечного ритма и проводимости; 3) симптоматические АГ; 4) психосоматические
нарушения; 5) наличие тяжелых соматических заболеваний; 6) нежелание дать
информированное согласие на участие в исследовании.
Минимальный объем репрезентативной выборки определяли по формуле:

, где:
n – размер выборочной совокупности
N – численность генеральной совокупности
e – предел погрешности (в виде десятичной дроби)
z – уровень доверия (в виде z-оценки)
p(1-р) – степень вариации распределения, где р – доля распределения исследуемого
признака в выборке (в виде десятичной дроби)
Для данного исследования выбраны следующие значения показателей:
z = 3 (для 99%-го доверительного интервала);
р = 0,5 (в связи с тем, что до начала исследования значение р неизвестно, его приняли в
размере 0,5, что позволяет получить максимально возможную величину степени вариации
распределения признака и, следовательно, наибольшее значение объема выборки при прочих
равных условиях);
е = 0,1 (предел погрешности 10%);
N = 2079 (численность генеральной совокупности, соответствующей требованиям
включения и исключения из исследования).
Исходя из указанных параметров, минимальный объем репрезентативной выборки
составил:
С учетом возможного выбывания пациентов из исследования, размер выборочной
совокупности был увеличен на 25% и составил 264 человека. Согласно целям и задачам
исследования, пациенты были разделены на 2 группы: основная (141 человек), в лечение
которых, помимо медикаментозной терапии, были включены регулярные занятия ЛФК, и
группа сравнения (123 пациента), получавшие только медикаментозную терапию.
Методы исследования. Все пациенты, участвовавшие в исследовании, проходили
стандартный план обследования (сбор анамнеза с обязательным уточнением средств и
методах терапии, ее переносимости и эффективности; проведение лабораторных,
инструментальных методов исследования, анкетирование. Вся информация о пациентах была
собрана до начала исследования, через 3, 6 и 12 месяцев.
Из лабораторных методов исследования были использованы следующие показатели:
общий анализ крови (ОАК) (эритроциты, тромбоциты, гемоглобин, лейкоциты, гематокрит);
биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, глобулины, креатинин, мочевина);
развернутая липидограмма (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ТГ); гомоцистеин. Показатели
лабораторных исследований регистрировались следующим образом: ОАК – на
гематологическом автоматическом анализаторе – NIHON KHONDEN Co, Япония, модель
«МЕК-7222К»;биохимическиеисследованияпроводились набиохимическом
автоматическом анализаторе – HIROSE El.Systems, Япония, модель «Sapphire 400».
Из инструментальных методов исследования применялись электрокардиография
(ЭКГ) – электрокардиограф ЭК1Т «АКСИОН» (Ижевск, Россия); эхокардиография (ЭхоКГ) –
в УЗ-аппарат диагностический Apogec 1100 Touch (Китай), кардиоинтервалография (КИГ) –
комплекс аппаратно-программный «Валента» для проведения исследований функциональной
диагностики (Санкт-Петербург, Россия), спирометрия – Спиротест портативном УСПЦ-1
(Москва, Россия).
Анкетирование: опросник качества жизни SF – 36 (Health Status Survey), тест
дифференциальной самооценки функционального состояния (САН), «Самооценка своего
здоровья».
После проведения комплексного обследования (физикального, лабораторного и
инструментального) пациенты 1 (основной) группы привлекались к выполнению физических
тренировок при сохранении адекватно подобранной медикаментозной терапии. Комплекс
индивидуально подобранных физических упражнений пациентам назначался в первой
половине дня, при относительно стабильном уровне АД, после получения
информированного согласия на участие в исследовании.
Перед каждым занятием, по предложенному методу ЛФК и в целях предотвращения
травматизма и подготовке организма (разогрев и растягивание мышц), пациентами
проводилась разминка в течение 3-5 минут для разогревания и подготовке мышц к
выполнению основного комплекса упражнений.
Основа метода занятий заключалась в следующем:
 в ходе проведения каждого занятия применялась адаптированная нагрузка ЛФК для
исследуемых пациентов. С этой целью подбиралось оптимальное исходное положение,
которое способствовало уменьшению явлений компрессии в зоне вертебрального
кровообращения, допускало возможность расширения амплитуды выполняемых упражнений;
 получаемая физическая нагрузка увеличивалась постепенно, подбор упражнений был
индивидуальным и зависел от симптомов и состояния пациентов;
 также в рамках занятия постепенно подключались дыхательные упражнения, упражнения
на растяжку и гибкость без резких движений и рывков, и упражнения, способствующие
расслаблению тела.
Принципы занятий ЛФК:
 одним из важных условий исследования было проведение занятий инструктором ЛФК под
обязательным контролем врача ЛФК или врача терапевта /ОВП;
 свободный выбор самим больным количественного повторения упражнения (в первый
месяц), обеспечивает безопасность здоровья и эффективную адаптацию организма к
физическим нагрузкам;
 пациент самостоятельно определяет периоды физической нагрузки и отдыха, которые
оказывают положительное влияние на увеличение общей продолжительности выполняемой
нагрузки в 5-7 раз (в первый месяц занятий).
Строгое соблюдение разработанных принципов занятий и добросовестное их
исполнение, позволили максимально оптимизировать и индивидуально адаптировать
физическую активность у пациентов пожилого возраста с АГ.
Общая длительность курса физических тренировок составила 12 месяцев.
Контроль в период проведения занятия
Перед началом занятий физическими нагрузками все пациенты проходили
собеседования и измерение АД и ЧСС, объективный осмотр для оценки их общего состояния
после, чего допускались к проведению занятий. В течение занятий проводился плановый
контроль этих показателей (во время и после занятия на 1-5 минуте восстановительного
периода).
Проводили устный опрос переносимости физических нагрузок в данном режиме:
появления головных болей, головокружений, слабости, одышки, болевых ощущений в
области грудной клетки и т.д.
Адекватным ответом на физическую нагрузку считали:
 умеренная или выраженная утомляемость, проходящая в течение пятиминутного отдыха;
 прирост частоты пульса не более 20 ударов в минуту;
 прирост частоты дыхания не более 8-10 в минуту;
 повышение АД (по сравнению с исходным) на пике нагрузки: САД на 20-40 мм рт. ст.,
ДАД – на 5-10 мм рт. ст.
Хорошей адаптацией пациента считали, возврат всех перечисленных показателей к
норме, после 5 минутного периода отдыха.
Критериями снижения интенсивности физических нагрузок или прекращения
тренировок у больных были:
 появление головной боли, головокружения, выраженной слабости, боли в области сердца
во время физической нагрузки и сохранение их длительное время после тренировки;
 чрезмерное снижение или повышение уровня АД во время занятий;
 отказ от дальнейшего участия в исследовании.
Критерии эффективности
Объективная оценка эффективности индивидуально подобранной физической
нагрузки, включенной в комплекс лечения пациентов пожилого возраста, имеющих АГ 1-2
степеней, проводилась с анализом состояния пациентов, психологических параметров,
клинических и параклинических показателей сразу после проведения курса лечения и в
отдаленный период через 3, 6 и 12 месяцев.
При этом под оценкой «улучшение» понималась полная переносимость
предложенного комплекса физических упражнений, нормализация основных исследуемых
показателей (лабораторных и инструментальных).
Оценка «без перемен» – констатировалась в тех случаях, когда не обнаруживалось
положительной динамики в течении патологического процесса и общего самочувствия
больных.
Оценка «ухудшение» характеризовалась отрицательной динамикой заболевания и
общего самочувствия пациента на фоне физической нагрузки, что вынуждало пациентов
отказать от исследования.
Оценка физической работоспособности организма пациента
Тест 6-минутной ходьбы: вначале исследования, после комплексного обследования и
перед началом проведения занятий ЛФК всем пациентам 1 (основной группы) для оценки
функциональной работоспособности было предложено пройти тест шестиминутной ходьбы
(ТШХ).
Методика проведения теста: тестирование пациентов проводилось в первой
половине дня, за 3-4 часа до проведения теста легкий завтрак, за 2 часа – не курить.
Тестирование проходило на фоне получаемой лекарственной терапии.
Для проведения теста коридор длиной 40 м необходимо разметить с интервалом
дистанции в 1 метр, при этом пациент не должен видеть разметку. Перед проведением ТШХ
испытуемому предлагалось в течение 10 минут спокойно посидеть. В этот момент пациенту
подробно объяснялся алгоритм проводимого теста: за 6 минут было необходимо пройти
набольшее расстояние (бежать или перемещаться перебежками запрещено). Движение по
коридору осуществляется в направление туда-обратно. При возникновении слабости и/или
одышки, допускается замедление темпа ходьбы, остановка и отдых. Во время отдыха
разрешается прислониться к стене, затем необходимо продолжить ходьбу. По окончанию 6
минут следует попросить пациента остановиться и не двигаться, с целью измерения
пройденного расстояния. Измерение расстояния должно быть с точностью до 1 м, затем
предложить пациенту присесть и наблюдать за ним как минимум 10 минут. Перед началом и
в конце теста оценивают показатели пульса, АД.
Оценка уровня функционирования сердечно-сосудистой системы: для оценки
показателей функционирования сердечно-сосудистой системы (ССС) применялись:
 Показателем деятельности ССС является коэффициент эффективности кровообращения
(КЭК), характеризующий минутный объем крови [165]. Определяется по формуле:
КЭК=(САД-ДАД)*ЧСС
Величина КЭК в норме равна 2600. При утомлении значение КЭК увеличивается.
 Коэффициент выносливости (КВ). Показатель деятельности ССС определяется на основе
анализа ЧСС, систолического и диастолического давления. Оценка КВ по формуле А.
Квааса:

, где

пульсовое давление = разница систолического и диастолического давления.
КВ в норме равен 16. Его увеличение указывает на ослабление деятельности ССС, а
уменьшение – на усиление деятельности ССС.
Методика лечения пациентов
Медикаментозное лечение больных обеих групп, включенных в исследование, было
аналогичным и проводилось согласно клиническим рекомендациям по диагностике и
лечению АГ ( 2016 г., Москва).
 Медикаментозная терапия
Все пациенты продолжали получать ранее проводимую комбинированную
антигипертензивную терапию, в которой для улучшения приверженности пациентов к
терапии использовались предпочтительно фиксированные формы: комбинации включали
блокатор ренин-ангиотензиновой системы (РААС) и дигидропиридиновый АК или диуретик.
Среди наиболее часто используемых классов антигипертензивных препаратов
блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (РААС) были ИАПФ и БРА – обладающие более
высокой эффективностью по сравнению с другими классами антигипертензивных средств и
более низкой частотой отмены из-за побочных эффектов, сопоставимой с плацебо.
В соответствии с действующими рекомендациями по ведению больных с АГ
лекарственные препараты назначались в форме монотерапии или комбинированной терапии,
включающей при необходимости два и более препарата:
 группа ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) – периндоприл в
средней дозировке 5 мг 1 раз в сутки;
 блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) – валсартан в средней дозировке 160 мг в
сутки;
 антагонистов кальция (АК) – амлодипин в средней дозировке 10 мг в сутки;
 тиазидоподобных диуретиков – индапамид в дозировке 2,5 мг 1 раз в сутки.
Пациентам 1 группы исследования помимо медиуаментозной назначалась
немедикаментозная терапия (ЛФК).
 Немедикаментозная терапия
Перед началом исследования со всеми пациентами с АГ были проведены мероприятия
по мотивации на изменение образа жизни.
Для улучшения контроля заболевания пациентам было рекомендовано исключить факторы
риска:
 ограничить употребления соли <5 г в сутки;  уменьшить употребление мяса;  принимать пищу 4-5 раз в день с крайним приемом пищи за 2-3 часа до сна;  избегать хронического злоупотребления алкоголем и ограничение употребления алкоголя: мужчинам не более 3 стандартных доз в день, женщинам – не более 2;  прекращение курения;  увеличить употребление овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), молочных продуктов низкой жирности;  контролировать массу тела. Рекомендации немедикаментозной коррекции были обязательными к соблюдению всеми участниками настоящего исследования. Статистический анализ данных Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием стандартного пакета прикладных программ SPSS 21.0 for Windows. Практическое проведение расчетов и теоретическую интерпретацию результатов осуществляли согласно руководству О.Ю. Ребровой [134]. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными (%) частотами, для количественных переменных определяли среднее арифметическое и стандартную ошибку средней (М±m). Для непрерывных числовых показателей был проведѐн анализ распределения и критериев его соответствия нормальному показателю. Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения проводили с применением критерия Шапиро-Уилка. Описательную статистику количественных признаков представляли в виде M±m, где М – среднее арифметическое, m – ошибка среднего арифметического. Выпадающие значения («выбросы») не исключали из анализа. При сравнении двух групп по качественным признакам использовали критерий хи-квадрат (χ2). Сравнение двух связанных между собой групп по количественным признакам осуществляли непараметрическим методом с использованием теста согласованных пар Вилкоксона. Сравнение двух не связанных между собой групп по количественным признакам осуществляли непараметрическим методом с использованием U-критерия Манна-Уитни. Анализ связи двух количественных признаков осуществляли непараметрическим методом ранговой корреляции по Спирмену. Силу корреляции оценивали по значению коэффициента корреляции (r): |r|≤0,29 – слабая корреляция; 0,3<|r|>0,69 – умеренная
корреляция; 0,7<|r|>1,0 – сильная корреляция. Знаком ‘ + ’ или ‘ – ’ при коэффициенте
корреляции указывали направление связи.
Для всех видов анализа статистически значимыми считали различия при р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Анализ изучаемых показателей через 3 месяца в обеих группах показывал, что достоверного влияния на динамику клинических симптомов, лабораторных и инструментальных показателей отмечено не было. Так, уровень гемодинамических показателей в обеих группа оставался идентичным уровню до начала занятий. У пациентов 1 (основной) группы было отмечено субъективное улучшение общего самочувствия, улучшение настроения и удовлетворенности некоторыми сторонами жизни (появление новых знакомых, увеличение времени общения, мотивация к занятиям физкультурой и др.). Однако достоверности в данных показателях отмечено не было. Это обосновало дальнейшее проведение сравнительного анализа изучаемых показателей за более длительный период – 6 и 12 месяцев наблюдения. Суточное мониторирование АД, проведенное у пациентов с АГ 1 и 2 ст., до начала исследования показало повышенную вариабельность АД, что ассоциируется у лиц пожилого возраста с увеличением риска осложнений сердечно-сосудистой патологии. Анализ результатов за 6-12 месяцев от начала исследования показал наличие достоверной положительной динамики в основной группе, выражавшейся в снижении значений АД (САД и ДАД), ЧСС и ЧДД. Так, уровень САД снизился с 157,2±10,4 до 140,1±10,6 (через 6 мес.) и 128,4±11,2 мм рт.ст. (через 12 мес.) (р<0,05). Во 2-й группе уровень АД не претерпел значительных изменений и оставался на стабильном уровне, значительно не превышая критических показателей, что, по-видимому, свидетельствует об эффективности применяемой медикаментозной терапии. В оценке показателей функционирования ССС у пациентов основной группы была отмечена положительная динамика - снижение показателей КЭК и КВ, в достоверных показателях через 12 месяцев наблюдения. Это свидетельствует об адекватном ответе сердечно-сосудистой системы на увеличение физической нагрузки при регулярных занятиях ЛФК (табл. 1). Таблица 1 – Показатели артериального давления в исследуемых группах через 6 и 12 месяцев наблюдения ПоказателиДо начала исследованияЧерез 6 месяцевЧерез 12 месяцев 1 группа2 группа1 группа2 группа1 группа2 группа (n=141)(n=123)(n=141)(n=123)(n=141)(n=123) САД157,2±10,4 155,4±9,7140,1±10,6* 149,6±9,3128,4±11,2*# 143,6±10,3*# мм.рт.ст. ДАД98,5±6,497,2±5,889,4±5,190,3±5,281,7±4,8*#86,8±5,4*# мм.рт.ст. ЧСС уд/мин87,6±6,286,4±5,976,5±4,2*#82,4±5,3#72,3±3,9*#80,1±4,7# ЧДД/мин19±2,419±2,618±3,119±3,616±3,0*#18±3,2# Примечание: * - достоверность различий в группах между показателями до начала исследования и в динамике через 6 и 12 мес. при р<0,05 (критерий Вилкоксона) # - достоверность различий между исследуемыми группами при р<0,05 (U-критерий Манна-Уитни) Положительная динамика АД коррелировала с данными лабораторных и инструментальных исследований. Обнаружено, что у пациентов основной группы на ЭКГ отмечено уменьшение признаков ишемии миокарда, а по данным ЭхоКГ гипертрофии левого желудочка (r=0,72). Использование кардиоинтервалографии играет важную роль в оценке адаптации организма пожилого пациента с АГ к физическим нагрузкам. В нашем исследовании анализ показателей кардиоинтервалограммы до начала исследования свидетельствовал о напряжении регуляторных систем у пациентов обеих исследуемых групп. Однако уже через 6 месяцев после начала исследования в основной группе зафиксировано достоверное снижение индекса напряженности (ИН) от 372,6±18,6 до 320,4±15,3 усл. ед. р<0,05, а спустя 12 месяцев регулярных занятий ЛФК – нормализация индекса вегетативного равновесия (ИВР) в пределах 185,4±8,6 усл.ед. р<0,05, снижение показателя активности процессов регуляции (ПАПР) с 57,8±2,4 до 39,6±1,9 усл. ед. р<0,05 и других показателей степени адаптации организма к физическим нагрузкам (табл. 2). Таблица 2 – Показатели КИГ ПоказателиДо начала исследованияЧерез 6 месяцевЧерез 12 месяцев 1 группа2 группа1 группа2 группа1 группа2 группа (n=141)(n=123)(n=141)(n=123)(n=141)(n=123) Мо (с)0,85±0,010,82±0,010,79±0,010,77±0,010,54±0,01*#0,62±0,01*# АМо, %40,5±1,1841,3±1,345,5±1,546,6±1,451,6±1,4*50,9±1,6* ARR (с)0,07±0,0030,07±0,0020,06±0,0020,07±0,0010,05±0,0020,06±0,002 ИН (усл.ед.)372,6±18,6369,8±16,5320,4±15,3*336,2±15,0276,7±16,2*#312,8±15,7*# ИВР (усл.ед.)234,3±12,1237,7±11,5210,6±9,8214,2±9,0185,4±8,6*#205,6±9,2# ПАПР (усл.ед.)57,8±2,458,2±2,649,3±2,252,1±2,439,6±1,9*#46,5±2,0*# ВПР (усл.ед.)9,7±0,49,4±0,58,9±0,69,0±0,57,3±0,48,2±0,5 Примечание: * - достоверность различий в группах между показателями до начала исследования и в динамике через 6 и 12 мес. при р<0,05 (критерий Вилкоксона) # - достоверность различий между исследуемыми группами при р<0,05 (U-критерий Манна-Уитни) Существенных изменений в изменении показателей спирографии не произошло, хотя в 2-х показателях ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ были отмечены минимальные, но достоверные тенденции улучшения. Данные КИГ и спирометрии свидетельствуют об удовлетворительной способности организма пожилого человека с артериальной гипертензией к формированию компенсаторно- приспособительных реакций на фоне регулярно проводимых дозированных физических нагрузок в комплексной терапии АГ. Под влиянием комплексного лечения с включением методик регулярных физических нагрузок в основной группе отмечена благоприятная динамика клинических симптомов заболевания: исчезали быстрая утомляемость, раздражительность, улучшались сон, настроение, физическая активность. 82,4% пациентов основной группы отметили исчезновение одышки при физической нагрузке, болей в области сердца и неприятных ощущений во время, и сразу после проведения физических занятий, а в конце исследования (через 12 месяцев) не было отмечено ни у одного больного. К концу проведения исследования отмечалась положительная динамика многих лабораторных клинических и биохимических показателей. Наиболее мобильная система, высокочувствительная к любым нарушениям во внутренней среде организма, – система гемостаза показала стабилизирующее действие фактора нагрузки, мобилизующей резервные силы организма, увеличивая способность крови транспортировать кислород к тканям. Необходимо отметить, что после стандартных занятий умеренной физической нагрузкой более значительные сдвиги были обнаружены у менее тренированных людей. Наиболее реактивным звеном оказались гемоглобин и эритроциты периферической крови, количество которых после выполнения регулярных физических нагрузок увеличилось на 5% через 6 месяцев и 9% через 12 месяцев. Данный факт, безусловно доказывает статистически достоверное влияние физической нагрузки на показатели периферической крови при уровне значимости p<0,05. Увеличение количества тромбоцитов у пациентов, занимающихся физическими нагрузками, было выявлено преимущественно через 6 месяцев со 2 ст. АГ, однако оно не превышало нормальных показателей на протяжении всего исследования – 256,6±10,4 и 253,2±12,4 через 6 и 12 месяцев, соответственно. Стабильное увеличение уровня гематокрита в основной группе пациентов как через 6, так и через 12 месяцев (40,3±4,8 и 45,3±5,3 соответственно) (р<0,05) расценено как компенсаторный процесс организма в ответ на возникающую гипоксию тканей и потребность увеличения в кислороде в период физической нагрузки, т.к. с возрастанием гематокрита увеличивается способность крови транспортировать кислород к тканям (табл.3). Таблица 3 – Динамика показателей ОАК в исследуемых группах ПоказателиДо начала исследованияЧерез 6 месяцевЧерез 12 месяцев 1 группа2 группа1 группа2 группа1 группа2 группа (n=141)(n=123)(n=141)(n=123)(n=141)(n=123) АГ 1АГ 2 АГ 1АГ 2АГ 1 АГ 2 АГ 1 АГ 2АГ 1 АГ 2 АГАГ ст.ст.ст.ст.ст.ст.ст.ст.ст.ст.1 ст. 2 ст. Эритроциты,4,1±0,4,0±04,1±0,4,1±0,4,5±04,3±04,1±04,1±04,5±04,4±04,2±4,2± 1012/л3,223,3*,3*,2,3,3*,3*0,30,4 Тромбоциты,248,3±241,7251,6240,6±251,6256, 250,8 243,2254,2253,2 251,245, 109/л,10,3±9,8±11,210,4±11,26±10, ±10,6 ±12,1±14,1±12,4 3±13±1 4**1,10,8 Гемоглобин,135,6± 129,5 132,4 131,2± 147,8 141,2 136,2 137,8142,4 136,0 138,135, г/л11,4±10,5 ±11,7 10,9±12,1 ±11,5 ±12,4 ±12,1±13,2 ±12,7 7±12±1 ****1,82,6 Гематокрит,38,1±3 37,2± 39,8± 38,6±4 40,1± 39,8± 40,3± 39,7±45,3± 42,3± 41,340,8 %,74,15,2,34,83,94,23,85,3*4,1*±3,9±3,7 Лейкоциты,5,4±1,5,6±25,5±0,5,7±1, 6,1±3 6,3±1 5,6±1 5,7±25,2±0 5,4±2 5,6±5,5± 10 /л8,482,2,4,3,8,8,21,52,7 Примечание: * - достоверность различий в группах между показателямидо начала исследованияив динамике через 6 и 12 мес. при р<0,05 (критерий Вилкоксона) Вместе с тем, необходимо отметить, что уровень гематокрита в нашем исследовании не повышался критически и был в пределах возрастной нормы (норма у пациентов 60-74 лет: женщины – до 45,0%, мужчины – до 50,0%). Физические нагрузки вызывают активизацию синтеза и распада белков в тканях, особенно в скелетных мышцах и печени. Степень выраженности их зависит как от интенсивности и длительности физических нагрузок, так и от подготовленности организма к физическим нагрузкам. Одним из основных показателей белкового обмена, положительно влияющих на критерии аэробной эффективности при занятиях физическими упражнениями, являются концентрация альбуминов, глобулинов и соответственно альбумино-глобулиновый коэффициент. В нашем исследовании отмечено достоверное повышение этих показателей: альбуминов – с 36,5±3,2 до 42,3±4,5 (р<0,05) и глобулинов – с 36,4±3,7 до 41,6±4,0 (р<0,05) у пациентов с АГ 1 ст. и с 36,3±3,4 до 41,6±4,1 (р<0,05) и 35,4±4,1 (р<0,05) до 41,3±4,1, соответственно, у пациентов со 2 ст. АГ уже через 6 месяцев занятий физическими упражнениями. В основной группе больных отмечено также повышение общего белка крови - через 6 месяцев от начала исследования отмечена положительная тенденция с 68,6±4,7 до 70,1±5,3г/л (р – не достоверно), а через 12 - достоверное повышение до 72,5±4,7 г/л в группе больных с 1 ст. АГ и 71,4±3,9 г/л – со 2 ст. (р<0,05).Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что при регулярных физических нагрузках в мышцах и других тканях активируется адаптивный синтез белка, увеличивается энергетический потенциал в работающих мышцах и улучшаются двигательные способности человека. При выполнения длительной и значительной физической нагрузки за счет усиления катаболизма белков в крови увеличивается содержание его конечного продукта распада - мочевины. Это связано активацией синтеза и распада белков в тканях организма, что свидетельствует о его хорошем восстановлении в период отдыха после физической нагрузки. В нашем исследовании уровень мочевины в обеих исследуемых группах был в пределах нормы и не претерпевал значительных изменений в течение всего периода исследования (5,3±0,5; 5,0±0,4 и 5,1±0,5 мкмоль/л, соответственно контрольным точкам наблюдения). Это свидетельствует о том, что физическая нагрузка была подобрана адекватно функциональным возможностям организма пациента и не приводила к повышенному распаду белка и длительному восстановлению после еѐ выполнения, что полностью согласуется с ранее проведенными исследованиями [Сейранов С.Г., Шикунов М.И., 1986; Чужинова Т.Д., 2011]. Занятия ЛФК оказали значительное влияние на показатели липидного спектра крови. Все изученные показатели липидного обмена (ОХ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ) достоверно изменялись в сторону нормализации показателей у лиц основной группы. Сравнивая данные липидного спектра крови, полученные в результате нашего исследования у пациентов основной группы через 6 и 12 месяцев от начала занятий комплексом физических нагрузок было выявлено достоверное снижение содержания общего холестерина в среднем с 6,95 до 5,6 ммоль/л и проатерогенных фракций липопротеидов (ЛПНП) с 3,89 до 3,4 ммоль/л. Также отмечено повышение ЛПВП до оптимальных показателей через 12 месяцев регулярных занятий физическими нагрузками. Данный факт можно объяснить тем, что под влиянием физической тренировки увеличивается роль жиров в энергообеспечении работы за счет увеличения скорости окисления жиров. Эффективность аэробного механизма энергообразования обеспечивается многими процессами, но прежде всего, от доли жиров, участвующих в энергообразовании. При регулярных физических нагрузках усиливается липидный метаболизм, как самой жировой ткани, так и скелетных мышц. Повышение интенсивности аэробных нагрузок приводит к увеличению мобилизации внутримышечных триглицеридов и утилизации жирных кислот в работающих мышцах за счет активизации процессов их транспорта (табл. 4). Таблица 4 – Динамика биохимических крови показателей в исследуемых группах ПоказателиДо начала исследованияЧерез 6 месяцевЧерез 12 месяцев 1 группа2 группа1 группа2 группа1 группа2 группа (n=141)(n=123)(n=141)(n=123)(n=141)(n=123) АГАГ 2АГ 1АГ 2АГ 1АГ 2АГ 1 АГ 2 АГ 1АГ 2АГ 1АГ 2 1 ст.ст.ст.ст.ст.ст.ст.ст.ст.ст.ст.ст. ОХ,7,1± 6,9±1, 7,0±0, 7,1±0, 6,5±0 6,3±0, 6,7±0 6,6±4,8±0 5,0±0, 6,4± 6,6±0, ммоль/л1,2443,44,30,4 ,3*3*0,44 ЛПВП,0,8± 0,8±0, 0,9±0, 0,8±0, 1,1±0 1,0±0, 1,0±0 0,9±1,4±0 1,2±0, 1,1± 1,0±0, ммоль/л0,06 050604,0605,040,03 ,08*06*0,0506 ЛПНП,3,8± 3,9±0, 3,8±0, 3,8±0, 3,6±0 3,7±0, 3,6±0 3,7±3,3±0 3,5±0, 3,5± 3,6±0, ммоль/л0,2232,22,30,3 ,3*3*0,33 ТГ,1,9± 1,9±0, 1,8±0, 1,9±0, 1,6±0 1,6±0, 1,7±0 1,8±1,4±0 1,5±0, 1,7± 1,8±0, ммоль/л0,05 040504,04*05*,040,04 ,03*04*0,0405 Общий68,6 65,9±67,3±4 66,0±5 70,1± 68,8± 67,8± 67,272,5± 71,4±68,268,0± белок, г/л ±4,7 5,2,8,15,36,25,0±5,3 4,7*3,9*±5,2 4,9 Креатинин, 80,4 82,4±81,2±5 83,6±6 80,3± 81,4± 80,7± 82,179,7± 80,1±79,281,2± мкмоль/л±5,46,1,1,25,05,74,9±5,4 4,35,3±5,05,4 Мочевина, 5,3± 5,6±0, 5,4±0, 5,5±0, 5,0±0 5,2±0, 5,2±0 5,3±5,1±0 5,1±0, 5,0± 5,2±0, мкмоль/л0,5453,44,50,6 ,450,64 Примечание: * - достоверность различий в группах между показателями до начала исследования и в динамике через 6 и 12 мес. при р<0,05 (критерий Вилкоксона) Анализ результатов маркера эндотелиальной дисфункции гомоцистеина показал, что его уровень у больных с АГ в начале исследования был повышен в обеих группах: 23,5±1,2 мкмоль/л – в основной группе и 25,3 ±1,5 мкмоль/л – в группе сравнения. Это подтверждает современную гипотезу о ведущей роли эндотелиальной дисфункции в развитии атеросклероза и артериальной гипертензии. Высокий гомоцистеин формирует цитотоксический эффект, повреждает стенки сосудов, делая их поверхность рыхлой. На поврежденнуюповерхностьосаждаютсяхолестериникальций,образуя атеросклеротическую бляшку, что приводит к увеличению риска атеросклеротического поражения сосудов. Это позволяет определить роль высокого уровня гомоцистеина как независимый фактор риска развития атеросклероза и АГ. Однако регулярные умеренные физические нагрузки (зарядка, прогулки) приводят к значительному его снижению, что убедительно показано в международных исследованиях, где было отмечено снижение гомоцистеина на 12% только за счет регулярных физических упражнений у молодых мужчин. Полученные результаты нашего исследования согласуются с данными ранее проведенных исследований. Выявлено, что концентрация гомоцистеина в основной группе достоверно снизилась до нормальных значений через 12 месяцев от начала исследования (с 23,5±1,2 до 11,4±1,1 мкмоль/л). Отмечено также, что снижение уровня гомоцистеина коррелировало с нормализацией основных гемодинамических показателей (r=0,87) и улучшением общего состояния пациентов. В группе сравнения существенных изменений данного показателя не произошло (табл. 5). Таблица 5 – Показатели уровня гомоцистеина в исследуемых группах ПоказателиДо начала исследованияЧерез 6 месяцевЧерез 12 месяцев 1 группа2 группа1 группа2 группа1 группа2 группа (n=141)(n=123)(n=141)(n=123)(n=141)(n=123) Гомоцистеин23,5±1,225,3 ±1,517,5±1,424,1±1,211,4±1,1*#23,9±1,4# мкмоль/л Примечание: * - достоверность различий в группах между показателями до начала исследования и в динамике через 6 и 12 мес. при р<0,05 (критерий Вилкоксона) # - достоверность различий между исследуемыми группами при р<0,05 (U-критерий Манна-Уитни) Результаты положительной динамики данного показателя обосновывают необходимость включения гомоцистеина в протоколы обследования пожилых больных с артериальной гипертензией, что будет способствовать улучшению диагностики и лечения АГ у пожилых пациентов с коморбидной патологией и обеспечивать контроль эффективности физических нагрузок в комплексной терапии пожилых пациентов. Оценка качества жизни и удовлетворѐнности ее различными сторонами является интегральной характеристикой, включающей и состояние здоровья. В исходном статусе по опроснику качества жизни SF-36 было снижено как физическое, так и психологическое здоровье. По шкале самооценки состояния здоровья 60% пациентов обеих групп оценили своѐ состояние как «удовлетворительное», а 16% – как – «плохое». Ко времени окончания исследования большинство пациентов основной группы отметило стабильное улучшение состояния здоровья, повышение функциональных возможностей организма и физической работоспособности, что выражалось в достоверном увеличении показателей КЖ, данных опросника САН. Субъективная оценка самочувствия пациентов достоверно подтвердилась результатами исследования КЖ по шкале SF-36. Суммарные показатели физического (PF+RP+BP+GH) и психического (V+SF+RE+MH) здоровья также были достоверно выше у пожилых людей, регулярно занимающихся ЛФК – 54,7±4,8 и 60,1±6,2 в начале исследования и 65,2±5,8 и 69,3±6,4 (р<0,05) – в конце исследования, соответственно (табл. 6). Таблица 6 – Динамика показателей КЖ ПоказателиДо началаЧерез 6 месяцевЧерез 12 месяцев исследования 1 группа2 группа1 группа2 группа1 группа2 группа (n=141)(n=123)(n=141)(n=123)(n=141)(n=123) PF51,6±5,150,3±4,660,3±5,2*54,7±6,167,9±7,5*#58,3±6,0*# RP41,1±4,343,2±5,247,3±5,248,2±5,553,4±4,3*50,3±5,6* BP57,4±6,358,1±5,764,8±6,162,0±5,468,7±5,7*#64,2±6,4*# GH47,2±4,650,1±5,352,4±5,353,2±4,856,1±5,2*54,3±5,2 VT52,4±5,253,4±6,262,7±6,0*57,2±6,268,9±6,0*#60,3±6,7*# SF63,5±6,860,2±5,770,3±8,264,9±6,574,3±6,0*#66,2±5,8*# RE44,7±4,045,2±3,856,7±6,0*50,3±5,264,2±5,2*#53,4±6,6*# MH55,7±4,456,3±5,064,8±4,9*58,1±5,669,1±7,0*#61,5±6,5*# Суммарный показатель54,7±4,855,1±5,062,1±7,257,2±6,065,2±5,8*#59,1±6,9# физического здоровья Суммарный показатель60,1±6,261,0±5,966,7±7,564,3±5,769,3±6,4*65,3±5,8 психического здоровья Примечание: * - достоверность различий в группах между показателями до начала исследования и в динамике через 6 и 12 мес. при р<0,05 (критерий Вилкоксона) # - достоверность различий между исследуемыми группами при р<0,05 (U-критерий Манна-Уитни) Таким образом, применение комплексов ЛФК в сочетании с медикаментозной терапией у больных пожилого возраста, страдающих АГ, оказывает позитивное влияние на общее самочувствие пациентов и течение основного заболевания. Регулярные дозированные физические нагрузки способствуют активизации резервных возможностей организма, повышению адаптационного потенциала в целом, что приводит к снижению частоты обострений АГ, а также улучшению психоэмоционального фона, который играет важную роль в развитии заболеваний у лиц пожилого возраста. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Исследование отдаленных результатов имеет большое значение для оценки долгосрочной эффективности комплексного лечения с включением физических нагрузок в группе пожилых пациентов с АГ. Проведен анализ отдаленных результатов у 85 из 141 пациента, получавших физические нагрузки, посредством обследования при повторном лечении или при активном вызове на прием к участковому терапевту через 6 и 12 месяцев после окончания исследования. Кроме того, в течение данного времени использовался телефонный опрос пациентов по поводу их самочувствия и состояния здоровья. Проведенный катамнестический анализ 85 пациентов показал, что продолжили заниматься физическими нагрузками в группах здоровья 54 пациента (63%). 31 пациент прекратил занятия по разным причинам (нежелание продолжать, ухудшение данного или сопутствующего заболевания, отсутствие групп здоровья в местах их проживания и др.). Таблица 7 – Основные инструментальные и лабораторные показатели пациентов в отдаленном периоде ОсновныеВ концеБольные АГБольные АГ, прекратившие показателиисследованияПродолжившие занятия ЛФКзанятия ЛФК (n = 31) (n = 54) Через 6Через 12Через 6Через 12 месяцевмесяцевмесяцевмесяцев Инструментальные показатели САД мм рт. ст.128,4±11,2127,4±10,4125,8±10,3#130,4±9,2132,1±8,6*# ДАД мм рт. ст.81,7±4,881,1±6,480,4±6,180,5±6,782,1±7,0 Лабораторные показатели Эритроциты/4,4±0,3/4,4±0,2/4,3±0,1/4,2±0,1/4,2±0,2/ гемоглобин136,0±12,7137,2±10,7139,0±11,2134,2±11,4132,2±10,1 Общий белок, г/л71,4±3,971,2±4,470,2±2,469,1±5,768,8±3,3 ГЦ (мкмоль/л)11,4±1,112,1±2,111,9±1,513,2±3,3*#15,6±2,3*# ОХ (ммоль/л)6,1±0,25,9±0,45,5±0,3*#6,2±2,26,7±0,1# Показатели функционирования ССС КЭК3384±87,43312±86,73150±83,5*3421±90,23600±98,5 КВ13,8±1,313,7±1,213,3±0,8*#14,0±1,714,4±2,0 Примечание: * - достоверность различий в группах между показателями в конце исследования и отдаленными результатами через 6 и 12 мес. при р<0,05 (критерий Вилкоксона) # - достоверность различий между группами продолживших занятия ЛФК и прекративших нагрузки при р<0,05 (U-критерий Манна-Уитни) Представленная таблица 7 наглядно демонстрирует, что улучшенные за период проведения исследования гемодинамические и биохимические показатели, оценка функционирования ССС 1 (основной) группы больных сохранили свои значения и в отдаленном периоде – через 6 и 12 месяцев. Однако у пациентов, прекративших занятия физическими упреждениями, по истечении 6 месяцев обнаружена отрицательная тенденция, хотя и не выходящая за пределы нормы. Кроме того, необходимо отметить, что положительная динамика, отмеченная по окончании комплексного лечения с включением физических нагрузок, сохранилась в показателях кардиоинтервалографии через год после наблюдения у пациентов, и продолживших, и прекративших занятия физическими упражнениями. Данный факт свидетельствует о относительно стабильном и долгосрочном эффекте, который оказывает лечебная физическая нагрузка на сердечно-сосудистую систему человека, страдающего артериальной гипертензией. Через год наблюдения после комплексной терапии показатели качества жизни сохранили идентичные значения, что и в конце проведенного исследования. Вместе с тем, необходимо отметить, что у лиц, продолживших физическую активность, показатели физического здоровья, а также суммарное измерение физического здоровья и социального функционирования проявились в более высоких баллах, чем у пациентов, прекративших занятия. Баллы психологического здоровья и суммарное измерение психического здоровья в обеих группах остались на прежнем уровне. Таким образом, анализ катамнестических данных показал преимущество включения регулярных физических нагрузок в комплексную терапию пожилых пациентов с артериальной гипертензией по всем основным параметрам: снижение уровня повышенного АД, нормализация показателей клеточного метаболизма, кардиоинтервалографии, улучшение показателей качества жизни. Вместе с этим отмечены повышение трудоспособности и мотивации к здоровому образу жизни у лиц, занимавшихся ЛФК, по сравнению с группой больных, получавших только медикаментозную терапию. ВЫВОДЫ 1. На начало исследования у пожилых пациентов 60-74 лет (средний возраст 68,15±6,87 года) САД в среднем составило 157,2±10,4 мм рт.ст., ДАД – 98,5±6,4 мм рт.ст. Частота обращаемости данных пациентов за медицинской помощью составила: «1 – 2 раза в год» – 33,3%; «2 – 3 и более раз в год» – 37,5%. В лабораторных показателях крови выявлены: умеренное снижение уровней альбуминовой и глобулиновой фракций белка, повышение уровня холестерина в среднем до 7,1 ммоль/л, липидных фракций низкой плотности. У всех пациентов выявили, значительно превышающий норму (24,4 мкмоль/л) уровень гомоцистеина. Данные КИГ свидетельствовали о напряжении регуляторных систем, в частности увеличение ИН до 372,6±18,6 усл. ед., ИВР до 234,3±12,1 усл.ед. и снижение значений Мо, АМо и ПАПР. В начале наблюдения по опросникам качества жизни SF-36 и САН физическое и психологическое здоровье было снижено у всех пациентов, включенных в исследование. 2. Дозирование физической активности лиц пожилого возраста с АГ целесообразно осуществлять с учетом индивидуальной адаптации к физической нагрузке, возраста пациента и уровня АД, что достигалось путем индивидуального подбора пациенту количества повторов и интенсивности физической нагрузки с учетом показателей физической тренированности, оценки функциональной работоспособности сердечно-сосудистой и функциональной работоспособности. 3. Включение комплекса упражнений лечебной физической культуры в программу лечения больных пожилого возраста с АГ показало положительное влияние на течение заболевания. Через 6 и 12 мес. наблюдения отмечено: достоверное снижение значений САД на 11% и 18,3%, (р<0,05), ДАД на 9,2% и 17% (р<0,05), соответственно; по данным ЭКГ произошло достоверное увеличение амплитуды зубца T и сегмента ST; результаты ЭхоКГ свидетельствовали об уменьшении размеров полости ЛЖ, уменьшении толщины межжелудочковой перегородки и увеличении ФВ с 6,8% до 14,1% (р<0,05). Существенно повысились адаптационные возможности организма: по показателям КИГ констатировано снижение ИН на 25,8% (р<0,05), ПАПР на 31,5% (р<0,05), ИВР на 21% (р<0,05). Оценка показателей КЭК И КВ продемонстрировала положительную динамику влияния регулярных физических нагрузок на адаптационные показатели организма у пациентов основной группы. Концентрация маркера эндотелиальной дисфункции гомоцистеина достоверно снизилась через 12 месяцев от начала исследования (с 23,5±1,2 до 11,4±1,1 мкмоль/л) (р<0,05) и прямо коррелировала с положительной динамикой гемодинамических показателей и показателями липидного обмена. Качество жизнипожилых пациентов с АГ по опроснику SF-36 и тесту САН достоверно улучшилось по всем показателям (р<0,05). В целом положительная динамика показателей АД, эндотелиальной дисфункции, метаболического обмена и качества жизни пациентов первой группы, получавших комплекс ЛФК, была на 20% более выраженной, чем в группе пациентов, получавших только медикаментозную терапию. 4. Результаты отдаленных наблюдений в первой группе (через 6 и 12 месяцев) также подтверждают преимущество комплексного лечения АГ с применением методов ЛФК, что проявилось в сохранении положительных результатов показателей: уровня САД и ДАД (р<0,05), альбуминов и глобулинов крови (р<0,05), липидных фракций (ОХ, ТГ, ЛПВП – p<0,05), маркера эндотелиальной дисфункции гомоцистеина (р<0,05), а так же уменьшении выраженности ишемии миокарда на ЭКГ (р<0,05), улучшении функции внешнего дыхания (p<0,001), показателей КЭК И КВ, КЖ и результатов тестирования самооценки здоровья, что так же отразилось на снижении частоты обострений заболевания и госпитализаций на 14%. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Основываясь на полученных результатах, показавших эффективность влияния при применении систематических адаптированных индивидуально подобранных умеренных физических нагрузок на основные клинические, лабораторные и инструментальные показатели рекомендуется использование предложенного метода немедикаментозной терапии в комплексном лечении и реабилитации пожилых пациентов АГ 1-2 степеней, как в стационарных, так и амбулаторных условиях. 2. В клинической практике у больных с АГ целесообразно использовать определение уровня гомоцистеина, как биохимического маркера эндотелиальной дисфункции и критерия эффективности проводимой антигипертензионной и антисклеротической терапии. 3. Подбор программ физических нагрузок необходимо проводить с учетом адаптации организма пожилого человека к физическим нагрузкам (возраста, самочувствия, возможности поддержания темпа и сложности занятий), с использованием разработанного комплекса физических упражнений. 4. Занятия физическими упражнениями должны проводиться регулярно не менее 2-3 раз в неделю по 40-60 мин и обеспечиваться тесным взаимодействием команды специалистов: врача терапевта/или кардиолога, врача ЛФК, инструктора ЛФК.