Персонифицированный подход к лечению камней почек

Материалы и методы исследования
В работе проанализированы результаты комплексного обследования и
лечения 220 пациентов (100%) с рецидивным течением нефролитиаза,
находившихся на обследовании и стационарном лечении в урологических
отделениях больниц г. Красноярска (ККБ, БСМП) в период с 2016 по 2019 гг.
Критериями включения пациентов в группу исследования являлись:
совершеннолетние пациенты с длительным анамнезом мочекаменной болезни,
давшие добровольное информированное согласие на участие в проведении
исследования,внутрипочечнаялокализацияконкрементов,размеры
конкремента от 10 мм, отсутствие острого пиелонефрита и тяжелой
сопутствующейсоматическойпатологии.Критерииисключения:отказ
пациентов с МКБ на участие в исследовании на любом из этапов, беременность.
Из 220 пациентов лиц мужского пола было 119 человек (54,1%), женского
– 101 (45,9%) человек. Для систематизации всего материала общая когорта
больных была разделена на 2 группы. В 1-ю (основную) группу включены 120
пациентов, которым на догоспитальном этапе помимо основных стандартных
методов лучевой диагностики МСКТ было заменено на ДЭКТ. Цель проведения
последнего–определениекомпонентногосоставакамня.Каждому
представителю этой группы был определен тип камнеобразования на основании
данных ДЭКТ, ИКС и биохимических анализах крови и суточной мочи.
Согласноэтомукомплексуданныхопределяласьпрограмма
метафилактического лечения.
Во 2-ю группу вошли 100 пациентов на основании вышеуказанных
критериев включения в исследование. Пациенты, сформировавшие эту группу,
обследованыпообщепринятомудиагностическомуалгоритму(не
включающему ДЭКТ). После оперативного лечения эти пациенты получали
метафилактическое лечение не в полном объеме, а рекомендации, данные им
лечащим врачом, выполнялись не регулярно.
Возраст пациентов составил от 22 до 80 лет, средний показатель –
50,68 ± 3,5 лет, а его медиана составила 50 лет (интерквартильный размах – от
44 до 55 лет). Пациентов трудоспособного возраста (от 18 до 60 лет) было
60,1%. Распределение больных обеих групп по полу и возрасту представлено в
таблице 1.
Таблица 1. – Распределение больных по полу и возрасту
Возраст больныхКоличество больных
МужчинЖенщинВсего%
18-30 лет119209,2
31-40 лет23214420
41-50 лет34326630
51-60 лет36215725,8
61-70 лет911209,2
Свыше 70 лет67135,8
Итого:119101220100

В зависимости от дальнейших обследований пациенты 1-й группы были
разделены на 2 подгруппы: А и Б.
Подгруппу А составили 50 пациентов, которым компонентный состав
конкрементов определяли методом ДЭКТ как in vivo, так и ex vivo. После
извлеченный камень подвергался и спектральному анализу (ИКС).
Подгруппу Б составили 70 пациентов. Их извлеченные конкременты были
изучены на предмет компонентного состава методом ДЭКТ только in vivo.
Затем эти камни, как и в подгруппе А, подвергались исследованию методом
ИКС. В таблице 2 представлено распределение пациентов с нефролитиазом по
группам.
Таблица 2. – Распределение пациентов по группам
1 группа (Основная группа)2 группа (Контрольная группа)
Подгруппа АПодгруппа Б100
5070
Всего:120100

Всем 120 пациентам (100%) 1-й группы на дооперационном этапе
выполнено сканирование с помощью двухэнергетической компьютерной
томографии.Исследованиепроводилосьнабазерентгенологического
отделения Красноярского краевого клинического онкологического диспансера
им. А. И. Крыжановского на компьютерном томографе Discovery 750 HD
GENERAL ELECTRIC Healthcare. Исследование уролитов методом ДЭКТ
включало в себя определение топографо-анатомических особенностей почек и
забрюшинного пространства, физические параметры камней (локализация,
размер, плотность); прицельное исследование конкремента с применением 2-х
энергетического режима томографа, что позволяло предположить состав камня.
Оно выполнялось в нативном режиме, в положении пациента лежа на спине.
При анализе изображений ДЭКТ оценивались следующие показатели:
– эффективноеатомноечисло(Z-eff)элементов,составляющих
конкремент, с представлением состава камня в виде гистограммы и сравнением
его со значениями эффективных атомных чисел известных веществ (апатита,
брушита, оксалата кальция, цистина, гидроксиапатита кальция, струвита,
ведделлита, вевеллита, мочевой кислоты), загруженных в рабочую станцию (Z-
анализ), картирование цветом различных компонентов камня осуществлялось
врачом-рентгенологом (рис. 1, рис. 2);
– рентгеновская плотность конкрементов (в единицах Хаунсфилда, HU) на
серияхвиртуальныхмонохроматическихизображенийсразличными
значениями энергии: 40 кВ, 70 кВ и 140 кВ.

аб
Рисунок 1. – На нативной ДЭКТ выявлен камень нижней группы чашечек
правой почки (а). ИКС подтверждает, что основным компонентом конкремента
является мочевая кислота (б). Размеры камня 2,25 х 0,96 х 2,36 см, плотность
при 40 кВ = 280,5 HU, при 80 кВ = 420,9 HU, при 140 кВ = 480 HU. ДЭО =
1,384, ДЭИ = 0,097, ДЭР = 498,6

аб
Рисунок 2. – ДЭКТ, выполнен Z-анализ конкремента с представлением
результата в виде гистограммы (а), на которую добавлено значение eff-Z
мочевой кислоты (линия желтого цвета), отражающее преобладание в составе
камня мочевой кислоты (б)
Всем больным 1-й группы проведена ПНЛЛ, во 2-й группе данный вид
оперативного лечения проведен лишь 21 (21%) пациенту. Большинству во 2-й
группе выполнена ДЛТ. Таким образом ПНЛЛ выполнена 141 (64%) пациенту
из общей когорты.
В процессе одномоментной нефролитотрипсии и литоэкстракции
полностью санированы почки в 112 (79,5%) случаях, а в результате повторных
операций – в 29 (20,5%).
Отмеченыследующиеинтраоперационныеосложнения:потеря
пункционного канала – 6 случаев (4,3%); перфорация лоханки – 2 (1,4%);
надрыв ЛМС – 3 (2,1%); кровотечение – 8 (5,7%); одно из которых
потребовало суперселективной эмболизации.
Все конкременты, извлеченные во время оперирования пациентов 1-й
группы,былиисследованыметодоминфракраснойспектроскопиис
преобразованием Фурье для определения компонентного состава. Часть
(подгруппа Б) уролитов, извлеченных в ходе оперативного вмешательства,
дополнительно была проанализирована методом ДЭКТ для сравнения с
дооперационными результатами.
На основании комплексного (лучевого и лабораторного) исследования
назначаласьперсонифицированнаяпрограммаметафилактики.Оценка
эффективности профилактики рецидивного камнеобразования у пациентов
первой группы осуществлялась методом капиллярного электрофореза. Данной
методикойопределялисодержаниеследующихкомпонентов:хлориды,
сульфаты, оксалаты, фосфаты мочи и хлориды крови.
Для статистической обработки данных использовали программу IBM SPSS
«Statistics 23.0». Во всех случаях использовали двусторонниеварианты
статистических тестов. Нулевую гипотезу отвергали при р < 0,05. Для оценки взаимосвязи между вариантами оценки плотности камней использовали метод корреляции Пирсона. Результаты клинических исследований и их обсуждение Анкетированием пациентов выявлено, что более половины из общего количества респондентов ведут малоподвижный образ жизни, используют для потребления водопроводную воду до 75% больных. Употребляли менее 1,5 литров жидкости в сутки 13 (28,9%) пациентов, а 2 (4,4%) – не более 500 мл. Лишь 7 (15,6%) пациентов с МКБ указали на употребление жидкости более 2 литров. В большинстве случаев пациенты с мочекислым нефролитиазом не придерживались четких ограничений в пищевом рационе. На преобладание пищи животного происхождения в рационе указали 3 больных (6,7%). Выявлено, что наиболее частыми сопутствующими заболеваниями или осложнениями нефролитиаза являлись воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы, ожирение, сердечно-сосудистые и заболевания органов пищеварения. У 1 (0,8%) пациента выявлен клинико-лабораторно подтвержденный гиперпаратиреоз. У 37% выявлены кисты почек, не нарушающих уродинамику. Всем больным рассчитан индекс массы тела (ИМТ). Этот показатель у 125 пациентов (57%) превышал нормативные значения в 25 кг/м 2, среди них 44 мужчин и 81 женщина. Локализация конкрементов представлена в таблице 3. Значимых различий в локализации камней у представителей обеих групп не было. Таблица 3 – Локализация камней почек Количество больных 1 группа2 группа Абс. число%Абс. число% Правосторонняя5848,34747 Левосторонняя5646,75050 Двусторонняя6533 Всего:120100100100 Пациентам 1-ой группы был выполнен анализ уролитов методом ДЭКТ на догоспитальном этапе, результаты представлены в таблице 4. Таблица 4 – Компонентный состав камней почек, определённый методом ДЭКТ Состав камнейЧастота% Камни из мочевой кислоты1512,5 Ca-содержащие камни без4840,0 вевеллита Струвитные камни65 Вевеллит5142,5 Итого120100,0 На рисунке 3 представлены этапы анализа камней пациентов подгруппы А 1-ой группы, дополнительно подвергнутых повторному анализу методом ДЭКТ. Рисунок 3. – Слева конкремент при исследовании методом ДЭКТ, in vivo; посередине представлен извлеченный конкремент; справа – его же изображение ex vivo. При анализе полученных результатов ни в одном случае не возникало расхождений полученных данных in vivo и ex vivo. Следующим этапом исследования стал анализ извлеченных уролитов методом ИКС. Результаты представлены на рисунке 4. По полученным данным преобладают двухкомпонентные уролиты, состоящие из апатита и ведделлита (51,8%), мочевая кислота выявлена в составе 15 уролитов. Рисунок 4. – Результаты данных инфракрасной спектроскопии о химическом составе мочевых камней Полученные результаты двух методов исследования состава камней мы сопоставили и представили результаты в виде таблицы 5. Анализ ошибочно выявленных компонентов мочевых камней методом ДЭКТ обнаружил: 5 камней из вевеллита (4,1%) были ошибочно определены как Ca-содержащие камни (без вевеллита); 4 конкремента (3,3%) были ложно отнесены в группу камней, содержащих струвит; 4 уролита (3,3%) из струвита были неверно отнесены в группу кальцийсодержащих (без вевеллита); 2 камня (1,6%) из струвитабылиотнесеныкмочекислымуролитам;3Ca-содержащих конкремента (3,3%) – в группу камней, состоящих из вевеллита и 3 камня (3,3%) – в группу мочекислых камней. Таблица 5 – Сопоставление результатов ДЭКТ и ИКС в определении компонентного состава конкрементов Результаты сравненияЧастота% Совпадение9982,6 Расхождение2117,4 Итого120100,0 ВидентификациимочекислыхконкрементоврезультатыДЭКТ соответствовали данным ИКС в 90,5% случаев (р<0,05). Далее мы провели ROC-анализ полученных данных, который позволяет определить чувствительность и специфичность в идентификации мочевых камней при 140, 70 и 40 кВ (полученных методом ДЭКТ). Чувствительность и специфичность в выявлении конкрементов, состоящих из мочевой кислоты, составляют 95,6% и 83,0% соответственно. При выполнении ROC-анализа установлено, что наибольшая специфичность и чувствительность в определении рентгеновской плотности выявлена при энергии 40 кВ, а при других показателях (70 и 140 кВ) чувствительность и специфичность снижаются. При МСКТ данный параметр ограничен 120 кВ. В зависимости от данных ДЭКТ, ИКС, биохимических анализов крови и суточной мочи всем пациентам 1-ой группы назначалась персонифицированная метафилактическая терапия, включающая в себя коррекцию метаболических нарушений, улучшение уро- и гемодинамики, диету, фитотерапию, ликвидацию гиподинамии. Метафилактика больных кальций фосфатным типом камнеобразования включала соблюдение диеты – подкисление, после купирования почечно- канальциевого ацидоза, ограничение приема животного белка до 150 гр/ сут, кальция до 800-1000 мг/сут. Подкисление мочи проводилось L метионином, назначались тиазидные диуретики – 25-50 мг/сут. Для коррекции почечно- канальциевого ацидоза использовались алкализирующие цитратные смеси. Метафилактика больных с камнями из мочевой кислоты проводилась, преждевсего,ограничениемприемапуринов,увеличениемдиуреза. Медикаментозное подщелачивание мочи проводилось приемом алкализирующих цитратных смесей (рН мочи 6,2-6,8). При гиперурикемии, гиперурикурии назначался аллопуринол. При инфицированных камнях все усилия были направлены на восстановление уродинамики верхних мочевых путей и проведение антибактериальной терапии. Назначали антибактериальное лечение после определения результатов посева мочи, антибиотикограммы, клиренса эндогенного креатинина. При динамическом наблюдении ежегодно выполнялось УЗИ почек, биохимический контроль (через 6 месяцев) и анализ крови и мочи методом капиллярного электрофореза (каждые 3 месяца). На рисунке 5 представлена динамика биохимических показателей за первый год наблюдения. Значимое снижение уровня креатинина крови, а также мочевой кислоты и цитратов в моче. p<0,05 p<0,05p<0,05 Рисунок 5. – Динамические изменения биохимических показателей за первый год наблюдения пациентов с мочекислым типом камнеобразования Методикой капиллярного электрофореза определяли ионы мочи (хлориды, сульфаты, оксалаты и фосфаты). Особенно она была эффективна у пациентов с оксалатным типом камнеобразования. Значимое изменение параметров мочи (р<0,05) отмечалось у большинства пациентов с кальций-оксалатным типом камнеобразования. Были зарегистрированы высокие показатели оксалат-ионов в моче. К 6 месяцу у 62% пациентов отмечалось снижение этого показателя. Примерно после 9-ти месяцев исследования часть пациентов отмечала несоблюдение рекомендаций по питанию и увеличению диуреза. Вне зависимости от типа камнеобразования у пациентов, следовавших рекомендациям по данным КЭ, увеличивалось содержание фосфат-ионов, что в комплексе с лабораторными данными свидетельствовало об эффективности проводимого лечения. При анализе абсолютного числа рецидивов мочекаменной болезни в контрольной группе за 2 года было установлено, что он составляет 39%. В то же время абсолютное значение риска в группе пациентов, получавших специализированное метафилактическое лечение, составило 8,3%. Такимобразом,наоснованиипроведенногоисследованиябыли проанализированывозможностидвухэнергетическойкомпьютерной томографии в определении химического состава мочевых камней, которые позволят улучшить диагностику мочекаменной болезни. Комплексное обследование пациента, направленное на определение типа камнеобразования, позволяет не только выбрать оптимальную тактику ведения пациента, но и эффективно препятствовать формированию новых камней почек или росту уже имеющихся. ВЫВОДЫ 1.Определены широкие возможности ДЭКТ в идентификации компонентного состава камней почек in vivo и ex vivo.При определении плотности и ДЭО различий не выявлено. Выявлена корреляция результатов о химическом составе мочевых камней методами ДЭКТ и ИКС, при этом частота совпадений составила 82,6 %, а в отношении мочевой кислоты — 90,5 %. 2.Разработанныйпротоколописаниямочевыхкамнейпри исследовании методом ДЭКТ, включающий определение средней плотности камня (HU) при 40 кВ, двухэнергетическое отношение (ДЭО) и Z-анализ позволяет повысить точность идентификации компонентов уролита. 3.Применение ДЭКТ на догоспитальном этапе, с обязательным соблюдениемпредложенногопротокола,позволяетопределить персонифицированную программу метафилактического лечения и возможности литолизамочекислыхкамней.У87,5%пациентовсмочекислым нефролитиазом удалось достичь положительного эффекта. 4.Метод капиллярного электрофореза может применяться для оценки эффективностипроводимогометафилактическоголечения.Онпоказал высокуюэффективностьпротиворецидивноголеченияупациентовс нефролитиазом.Персонифицированныйподходможетснизитьчисло рецидивов с 39% до 12%. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Пациентам с мочекаменной болезнью и размером камня более 10 мм, по возможности,следуетвключатьДЭКТвсхемупредоперационного обследования, а протокол описания результатов КТ должен включать следующие данные: плотность камня при 40 кВ, Z-анализ, ДЭО и ДЭР. При соблюдении этого алгоритма и выявлении мочевой кислоты повторное исследование камня не требуется. 2. Пациентам, у которых по данным ДЭКТ определяются камни из мочевой кислоты, может быть рекомендован цитратный литолиз, при его неэффективности (увеличение плотности более 800 HU) – ДЛТ или рентген- эндоскопические методы лечения. Также необходимо начинать специфическую профилактику рецидивного камнеобразования сразу после оперативного лечения и динамически оценивать эффективность проводимого лечения и своевременно корректировать для достижения стойкой ремиссии. После извлечения уролита нет необходимости в анализе методом ИКС. 3. С целью оценки эффективности проводимого персонифицированного метафилактического лечения необходимо регулярно проводить анализ мочи методом капиллярного электрофореза. Особенно это важно для пациентов с кальций-оксалатным типом камнеобразования.