Объективизация выбора концепции этапного хирургического лечения пациентов с распространенным перитонитом

Материалы и методы исследования
В основу диссертационной работы положен анализ результатов лечения
220больныхсраспространеннымиформамивторичногоперитонита
находившихся на лечении в хирургических отделениях №1 и №2 СПб ГБУЗ
«Елизаветинская больница» в период с 2013 по 2019 гг. В качестве основных
критериевисключенияпациентовизисследованиябыливыбраны
панкреатогенныеперитониты,прикоторыходномоментныйконтроль
источника инфекции априори невозможен; первичные формы перитонита ввиду
неприменимости к таким больным самого понятия «source control», а также
послеоперационные формы осложненной хирургической инфекции, которым
изначальноприсущичертытретичныхперитонитов(преобладание
нозокомиальной микрофлоры). Кроме того, из исследования закономерно
исключеныинкурабельныепациентысIVстадиейонкологического
заболевания и распространенными необратимыми сосудистыми поражениями
кишечника, а также больные, умершие в первые сутки госпитализации. Из
указанных пациентов были сформированы две группы:
– сравнения (ретроспективная, 2013 – 2015 гг.), состоявшая из 111
больных, которые получали лечение в более ранний временной период с
применениемстратегиирелапаротомий«потребованию».Результаты,
полученные в данной группе, послужили основой для разработки лечебного
алгоритма, использованного в основной группе;
– основная (проспективная, 2016 – 2019 гг.) группа, включавшая 109
больных,влечениикоторыхбылареализованастратегияплановых
санационных релапаротомий у пациентов с высокими рисками развития
третичного перитонита, оцениваемым на основе подсчета показателей балльно-
оценочных шкал.
Основную массу больных в обеих группах составили пациенты старших
возрастных групп (средний возраст 64,9±18,1 лет) с преобладанием среди
последних лиц женского пола – 45 (41,2%) и 41 (36,9%) человек в основной и
группе сравнения соответственно. С учетом этого, коморбидный фон также в
большинстве случаев был отягощен за счет хронических заболеваний сердечно-
сосудистой, дыхательной и эндокринной систем. Впрочем, статистически
значимой разницы между средними значениями шкалы APACHE II в
сравниваемых группах выявлено не было: 11,5±7,1 в группе сравнения против
11,6±6,5 баллов в основной.
Все больные поступали с явлениями генерализованной внутрибрюшной
инфекции на фоне различных хирургических заболеваний органов брюшной
полости. Среди последних преобладали перфоративные язвы различных
отделов желудочно-кишечного тракта (44 (40,0%) и 55 (49,5%) больных в
основной и группе сравнения соответственно). На втором месте по частоте
располагались опухоли различных отделов желудочно-кишечного тракта,
осложненные перфорацией или абсцедированием с прорывом в свободную
брюшную полость – 28 (25,6%) в основной и 24 (21,6%) в группе сравнения.
Сходная структура внебольничных источников внутрибрюшной инфекции
обусловила сравнимый бактериальный пейзаж перитонеального экссудата с
преобладанием представителей грамотрицательной микрофлоры. Средняя
дооперационная продолжительность заболевания как один из основных
прогностически значимых факторов в большинстве случаев превышала 24 часа,
составив 37,9±26,9 и 34,2±27,3 часов в основной и группе сравнения
соответственно.
В большинстве случаев характер абдоминального экссудата оценивался
как гнойный (66,5% от общего числа больных); серозный и с примесью
кишечного содержимого встречались значительно реже и примерно с
одинаковой частотой (16,3% и 14,5%). Более чем у половины больных в обеих
группах отмечены отек стенки тонкой кишки (66,8%) и отсутствие
стимулированной перистальтики (55%), сопровождавшееся в 36,8% случаев
существенным расширением кишечных петель с депонированием токсигенного
содержимого и газов. Наиболее тяжелые ишемические расстройства были
отмечены суммарно у 30 (13,6%) больных и выражались в развитии острых
перфоративных язв и вторичного мезентериального тромбоза у 22 (10%) и 8
(3,6%) больных соответственно.
С целью объективизации тяжести перитонита как одного из основных
параметров сравнения исследуемых групп, был проведен расчет показателей
индекса брюшной полости (ИБП) и мангеймского индекса перитонита (МИП).
МИП составил 27,4±9,9 и 26,7±10,8 в группах сравнения и основной
соответственно, ИБП – 14,4±4,2 и 14,2±4,1. Согласно полученным значениям
МИП около половины больных в обеих группах (45,0% в группе сравнения и
42,2% в основной) изначально имели высокий риск развития неблагоприятного
исхода.
Таким образом, исследуемые группы были сравнимы по возрастным,
половым критериям, характеристикам источника внутрибрюшной инфекции, а
также тяжести и дооперационной продолжительности распространенного
перитонита.
Общая характеристика методов исследования
Клинический материал был проанализирован по ряду параметров, на
основании которых была сформирована база данных в электронном виде,
включающая следующие разделы: 1. Общие данные (паспортная часть, сроки
госпитализации, длительность заболевания); 2. Результаты лабораторных и
инструментальных исследований при поступлении и в динамике; 3. Вид и
объем хирургического вмешательства; 4. Послеоперационные осложнения; 5.
Показания, характер и количество проведенных релапаротомий; 6. Результаты
лечения.
Для объективной оценки степени тяжести общесоматического фона и
распространенного перитонита использовались следующие шкалы: Acute
Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE II), ИБП и МИП.
Диагностика и оценка тяжести сепсиса производилась в соответствии с
критериями третьего пересмотра (Singer M. et al., 2016), подразумевающими
применение шкалы SOFA (Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment).
Тяжестьихарактерпослеоперационныхосложненийоценивалисьв
соответствии со шкалой Clavien-Dindo (Dindo D., 2004).
Все клинические и инструментальные показатели, зарегистрированные у
пациентов, были адаптированы для математической обработки. Впоследствии
при детальном анализе были выявлены и исследованы признаки, которые
позволили в дальнейшем решить поставленные задачи и достичь цели
настоящего исследования. Результаты диагностики и лечения пациентов с
распространенным перитонитом оценивались по таким показателям, как доля
послеоперационных осложнений, количество перенесенных оперативных
вмешательств, длительность общего и реанимационного койко-дней, сепсиса, а
также частота летальных исходов.
Статистическая обработка результатов
В исследовании были использованы медико-статистические методы,
которые обеспечили возможность получения достоверных данных при работе с
выборками. Методы описательной статистики включали в себя расчет
относительных величин частоты и распределения по исследуемым группам с
определением статистически значимых различий между ними, t-критерий
Стьюдентаприкритериизначимости0,05.Произведеныматематико-
статистическая обработка данных, расчеты интенсивных и экстенсивных
коэффициентов признаков, оценка статистической значимости различий
признаков по исследуемым группам, а также анализ корреляционных связей.
Обработкаполученногоматериалабылапроведенасиспользованием
специализированныхпрограммстатистическойобработкимедико-
биологических данных (Microsoft® Excel 2011, BioStat 2009).
Результаты исследования
После проведения срочных и экстренных оперативных вмешательств все
больные госпитализировались в реанимационные отделения для проведения
интенсивнойиантибактериальнойтерапиипостандартнымсхемам,
одинаковым в обеих сравниваемых группах.
Повторным оперативным вмешательствам среди больных группы
сравнения подверглись 23 (20,7%) пациента, которым суммарно было
выполнено 35 релапаротомий (1,5±0,7 в среднем). Аналогичные показатели для
основной группы составили 40 больных (36,7%), среди которых было
проведено 70 повторных вмешательств (от 1 до 8, в среднем 1,75±1,5
операций). Общими для обеих исследуемых групп показаниями к проведению
релапаротомий послужили признаки интраабдоминальных осложнений (9
повторных вмешательств в группе сравнения и 19 – в основной) и
необходимость в осуществлении реконструктивных вмешательств (2 и 5
релапаротомий соответственно). Что касается релапаротомий, проводившихся в
связи с подозрением на развитие третичного перитонита, то показания к их
проведению разнились в пределах сравниваемых групп.
В группе сравнения в 24 случаях была заподозрена автономная
персистенция воспалительного процесса в брюшной полости. Основой для
такого подозрения служили сохранение мутного отделяемого по дренажам,
длительный парез кишки на фоне проводимых прокинетических мероприятий и
нарастание септических явлений несмотря на адекватную первичную санацию
очага инфекции. Среди упомянутых случаев третичный перитонит в ходе
релапаротомии подтвердился у 13 больных, во время остальных 11
вмешательств были выявлены различные интраабдоминальные осложнения, не
демонстрировавшие специфических проявлений на дооперационном этапе.
Следуетотметить, чтосрокипроведенияэтихвмешательствв
значительной степени определялись временем, необходимым для оценки
клинической и лабораторной динамики. В подгруппе больных, оперированных
повторно в связи с подозрением на третичный перитонит, наблюдался рост
значений лейкоцитоза и шкалы SOFA к 3-5 суткам послеоперационного
периода. В комбинации с клиническими признаками эти данные определяли
сроки проведения санационных вмешательств в группе сравнении, составившие
3,9±2,0суток.ПрогностическойзначимостиC-реактивногобелкав
проведенном исследовании выявлено не было ввиду отсутствия какой-либо
тенденции на протяжении послеоперационного периода. Таким образом, анализ
динамики значений лейкоцитоза, C-реактивного белка и шкалы SOFA
продемонстрировал невысокую чувствительность существующих показателей в
плане раннего выявления прогрессирующих форм перитонита, что приводило к
несколько запоздалым повторным вмешательствам.
С учетом полученных данных признано целесообразным проведение
санационных вмешательств в более ранние сроки до развития манифестных
форм третичного перитонита у отобранных больных с высоким риском
персистенциивоспалительногопроцессавбрюшнойполости.Для
объективизации указанного риска был проведен анализ зависимости между
значениями существующих шкал оценки тяжести перитонита (ИБП и МИП) и
вероятностью проведения санационной релапаротомии по поводу третичного
перитонита. Выявлена умеренная корреляционная связь между значениями
ИБП и вероятностью релапаротомии «по требованию», причем частота
повторных вмешательств демонстрировала тенденцию к скачкообразному
росту: при значениях ИБП менее 16 баллов всего 6,1% больных группы
сравнения подверглись повторным вмешательствам, в то время как у пациентов
с ИБП ≥16 аналогичный показатель составил 29%. Для МИП также была
выявлена корреляционная связь с частотой релапаротомий «по требованию», в
большей степени, проявляющаяся при превышении МИП значения в 20 баллов.
С учетом полученных невысоких значений силы выявленной связи между
существующими шкалами и вероятностью развития третичного перитонита
(количественная мера тесноты связи для ИБП составила r=0,3), была
разработана собственная балльно-прогностическая шкала. Располагая данными
о выполненных в группе сравнения релапаротомиях «по требованию», была
проанализированакорреляционнаясвязьмеждурядомфакторови
вероятностью проведения повторных санационных вмешательств. На основе
этого была построена балльно-прогностическая шкала (БПШ), включавшая
критерии, обладавшие умеренной и заметной связью с вероятностью
проведения санационных вмешательств, после чего им были присвоены
цифровые значения в соответствии с выраженностью этой связи.
При наличии заметной корреляционной связи максимальное значение
рассматриваемого фактора могло составлять 3 балла, в то время как признакам,
характеризовавшимся средней степенью связи, присваивались показатели от 0
до 2 (таблица 1).
Таблица 1. Балльно-прогностическая шкала оценки тяжести распространенного
перитонита
ПоказательБаллы
Возраст, годы18-400
41-601
более 602
Баллы по шкале APACHE II0-70
8-151
16-232
более 233
Наличие злокачественногода2
новообразованиянет0
Перистальтика, стимулированнаянет3
есть0
Инфильтрация тонкой кишки, толщинанет0
стенки более 3 мместь3
Характер экссудатасерозный0
гнойный1
с примесью
кишечного2
содержимого
Баллы по шкале SOFA0-40
5 и более2
Уровень интраабдоминальнойI-II степень0
гипертензииIII-IV2
степень

Согласно разработанной шкале тяжесть распространенного перитонита и
соответствующий ей риск развития третичных форм выражается и в цифровом
эквиваленте, принимающем значения от 0 до 19 (средние значения БПШ
составили 8,3±4,6 и 8,3±4,5 в группах сравнения и основной соответственно).
Сравнение полученных результатов с вероятностью проведения санационных
релапаротомий в группе сравнения выявило следующую закономерность: если
значение шкалы составляло менее 7 баллов (33 больных), необходимости в
санационных релапаротомиях не возникло ни у одного больного. Среди 46
пациентов с промежуточными значениями шкалы (от 7 до 11), санационным
релапаротомиям подверглись всего 3-е больных (6,5%).При превышении
показателя в 11 баллов, вероятность развития третичного перитонита
возрастала до 31,2% – 10 больных из 32 с указанными значениями шкалы были
повторно оперированы.
Исходя из полученных данных, за пограничное было принято значение
БПШ в 11 баллов, превышение которого, наряду с ранее обоснованными
показателями ИБП и МИП, рассматривалось как показания к проведению
ранних санационных релапаротомий в сроки до 2-х суток после первичной
операции. На рисунке 1 представлен разработанный на основе приведенных
параметров лечебный алгоритм, реализованный в основной группе.

Оценка тяжести морфологических изменений в брюшной полости во время
первичного вмешательства

ИБП>15, МИП>20, БПШ>11ИБП≤15, МИП≤20, БПШ≤11

Формирование «открытого живота»Послойное ушивание
полузакрытым способомпослеоперационной раны

Санационная релапаротомия не позднее 24-Релапаротомия только при наличии
48 часов с повторной оценкой БПШпризнаков абдоминальных осложнений

ИБП≤15, БПШ≤11ИБП>15, БПШ>11

Прекращение санационных вмешательств с
первичным фасциопластическим закрытием
брюшной полости

Рисунок 1. Лечебно-диагностический алгоритм, применявшийся в
основной группе
Согласно разработанным критериям, показания к проведению плановых
повторных вмешательств были определены в 46 (65,7%) случаях основной
группы. Во время проведения 39 релапаротомий подтвердились явления
третичного перитонита, в то время как в 7 случаях были выявлены различные
абдоминальные осложнения, поддерживавшие очаг внутрибрюшной инфекции.
При выявлении признаков сохранения воспалительного процесса в брюшной
полостиосуществляласьмеханическаясанацияи,попоказаниям,
назогастроинтестинальная интубация разработанным двухпросветным зондом
(патент на полезную модель №197890 от 04.12.2019 г.). В дальнейшем
осуществлялась повторная интраоперационная оценка показателей ИБП и БПШ
с определением хирургической тактики в пользу продолжения плановых
санаций или их завершения с фасциопластическим закрытием брюшной
полости. Сравнение показателей балльных шкал во время повторных
вмешательств у больных основной группы продемонстрировало снижение
указанных значений по сравнению с таковыми группы сравнения, что
подтверждает преимущество более ранних вмешательств (рисунок 2).

Значения ИБП во время релапаротомий
100%
80%
60%Группа
сравнения
40%
Основная
20%
группа
0%
<1010-1516-1920-24>24
ИБП

Значения БПШ во время релапаротомий

100%
80%
Группа
60%сравнения
40%
Основная
20%группа
0%
<77-11≥12 БПШ Рисунок 2. Значения ИБП и БПШ во время релапаротомий среди больных сравниваемых групп Благоприятные условия для первичного фасциопластического закрытия брюшной полости были достигнуты у 10 повторно оперированных больных основной группы уже после одной плановой релапаротомии – послойное ушивание операционной раны было осуществлено во всех 10 случаях. Еще 13-и больным для адекватной санации брюшной полости понадобилось более одного вмешательства – от 2-х до 8-и. Среди этих больных первичное закрытие лапаростомы оказалось возможным лишь в 4-х случаях ввиду выраженной латерализации апоневротических оболочек брюшной стенки. Применение разработанного двухпросветного зонда позволило снизить среднюю длительность его нахождения в кишке (с 4,1±2,3 в группе сравнения до 2,9±2,0 суток в основной) без негативного влияния на частоту бронхолегочных осложнений. За счет конструкции зонда, снижающей вероятностьпреждевременнойобтурациикишечнымсодержимыми позволяющей проводить пролонгированный лаваж, достигнуты более раннее восстановление перистальтики и снижение внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде. Сравнениерезультатовлечениявисследуемыхгруппах продемонстрировало некоторый рост оперативной активности – 40 повторно оперированных больных (36,7%) основной группы против 23 пациентов (20,7%) группы сравнения. Данное обстоятельство связано, вероятнее всего с расширениемпоказанийкповторнымоперациямзасчетплановых санационных вмешательств. Более того, среди больных основной группы был зафиксированзначительныйростпродолжительностиполиорганной недостаточности (с 1,3±1,5 до 3,2±4,1 суток). Впрочем, это связано, вероятнее всего с большей выживаемостью наиболее тяжелых больных в основной группе, что закономерно привело к увеличению средней продолжительности сепсиса. Этим объясняется и рост средних койко-дня и длительности пребыванися в реанимационных отделениях больных основной группы – 17,3±12,2 и 6,2±8,3 суток против 11,3±4,7 и 3,0±2,4 суток аналогичных показателей группы сравнения. Структура и частота послеоперационных осложнений не претерпела существенных изменений на фоне внедрения разработанного лечебного алгоритма (таблица 2). Таблица 2. Тяжесть послеоперационных осложнений в сравниваемых группах по Clavien-Dindo Тяжесть послеоперационныхИсследуемые группы (N=220) осложнений по Clavien-DindoГруппа сравненияОсновная группа (N=111)(N=109) Неосложненное течение14 (12,6%)18 (17,0%) послеоперационного периода I10 (9,0%)12 (11,0%) II8 (7,2%)10 (9,1%) IIIа3 (2,7%)11 (10,0%) IIIb8 (7,2%)14 (12,7%) IVа2 (1,9%)1 (0,9%) IVb9 (8,1%)10 (9,1%) V57 (51,3%)33 (30,2%) Общая летальность в основной группе была статистически ниже (p<0,05): 30,2% против 51,3% в группе сравнения, при снижении относительного риска летального исхода в 41%. В структуре причин неблагоприятных исходов также имелись различия в виде меньшего удельного веса абдоминального сепсиса как причины летального исхода среди больных основной группы – 15 (45,5%) и 42 (73,7%) больных в основной и группе сравнения соответственно. Снижение частоты неблагоприятных исходов было получено, в основном, за счет снижения летальности среди повторно оперированных пациентов с 95,6% (22 больных из 23 повторно оперированных умерли) в группе сравнения до 57,5% (23 из 40) основной группы. Резюмируя вышесказанное, введение стратегии плановых релапаротомий, подразумевающей ранние плановые санационные вмешательства в подгруппе больных с высоким риском развития третичного перитонита, позволило снизить уровень летальности больных с распространенным вторичным перитонитом без существенного влияния на частоту послеоперационных осложнений.Закономерныйростосновныхвременны̀хпараметров (продолжительность сепсиса, средние общие и реанимационные койко-дни) обусловлен ростом выживаемости в наиболее тяжелой подгруппе больных. Данные результаты связаны, вероятнее всего, с некоторой несвоевременностью релапаротомий,осуществляемых«потребованию»,ввидумедленного нарастания клинических и лабораторных изменений, рассматриваемых как показания к повторным вмешательствам. Данный факт также подтверждают и более низкие значения ИБП и БПШ, зарегистрированные среди повторно оперированных больных основной группы. В связи с этим более активная хирургическаятактикараннихплановыхсанационныхрелапаротомий, построенная на изначальном отборе больных с высокими значениями оценочных шкал, оказалась более эффективна в плане предотвращения развития третичного перитонита. ВЫВОДЫ 1.Основнымифакторами,способствующимиперсистенциии прогрессированию воспалительного процесса в брюшной полости при условии адекватной первичной санации, являются отягощенный общесоматический фон (оцениваемый по шкале APACHE II), тяжесть органной недостаточности, наличие злокачественного новообразования, возраст, дооперационный уровень внутрибрюшного давления, характер экссудата, отсутствие перистальтики, наличие инфильтрации кишки. С учетом предиктивной значимости каждого из упомянутых факторов разработана и внедрена в клиническую практику балльно-прогностическаяшкалаоценкитяжестираспространенного перитонита. 2.Показаниями к проведению плановых санационных релапаротомий в сроки до 2-х суток среди больных с распространенным перитонитом являются превышение показателей разработанной балльно-прогностической шкалы, индекса брюшной полости и мангеймского индекса перитонита в 11, 15 и 20 баллов соответственно. 3.Применение разработанного двухпросветного назоинтестинального зонда позволяет проводить эффективную декомпрессию и пролонгированный лаваж кишечника, не увеличивая частоту бронхолегочных осложнений и способствуя снижению средней длительности нахождения зонда в кишечнике с 4,1±2,3 до 2,9±2,0 (р<0,05). 4.Разработанивнедренвклиническуюпрактикулечебно- диагностическийалгоритм,подразумевающийстратификациюбольных распространенным перитонитом в соответствии с риском развития третичных форм и последующими плановыми санационными вмешательствами, что позволило снизить послеоперационную летальность в 1,7 раза (p<0,05) за счет роста выживаемости в подгруппе больных с тяжелыми формами перитонита. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.При выявлении у больного осложненной внутрибрюшной инфекции целесообразно интраоперационное проведение оценки тяжести перитонита согласно значениям индекса брюшной полости, мангеймского индекса перитонита и разработанной балльно-прогностической шкалы. 2.Превышение пороговых значений указанных шкал в 15, 20 и 11 баллов соответственно следует рассматривать как высокий риск развития у больного третичного перитонита и показание к проведению плановых санационных вмешательств. Наиболее обоснованными сроками проведения таких релапаротомий следует считать 2-е сутки после первичной операции с учетом патогенеза третичного перитонита. При этом, более длительная задержка с проведением санационного вмешательства может быть обусловлена общим нестабильным состоянием пациента. 3.Дальнейшая хирургическая тактика должна строится на основе повторной интраоперационной оценки значений индекса брюшной полости и балльно-прогностической шкалы: сохранение высоких значений требует повторных санационных вмешательств, в то время как снижение показателей указанных шкал до пороговых и ниже позволяет завершить оперативное вмешательство первичным фасциопластическим закрытием брюшной полости. В последнем случае дальнейшие релапаротомии следует предпринимать в режиме «по требованию». 4.Для проведения назоинтестинальной интубации целесообразно применять разработанный зонд, обладающий пролонгированным санационным эффектом за счет двухпросветной конструкции и регулярного проведения послеоперационного лаважа. Извлечение зонда целесообразно при появлении первыхпризнакахадекватнойперистальтикиисниженииколичества отделяемого. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Дальнейший прогресс в лечении больных с тяжелыми формами вторичного перитонита, вероятно, должен идти по пути совершенствования подходовклечениюабдоминальногосепсиса,идентификацииновых биомаркеров,какпредикторовтяжелоготечениязаболеванияи неблагоприятного прогноза, внедрения в практику новых технологий ведения и закрытия открытого живота. Несомненно, поиск новых способов эффективной санациибрюшнойполостидолженспособствоватьсвоевременному купированию воспалительных изменений в брюшной полости и нормализации дизрегулированного ответа макроорганизма как основы течения септического процесса.