Клинико-гемодинамические предикторы развития артериальной гипертонии у лиц молодого возраста с высоким нормальным артериальным давлением

На базе консультативно-поликлинического отделения No2 КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края» и терапевтического отделения ЧУЗ КБ «РЖД Медицина г. Барнаула» в 2014-2020 гг. проведено обследование 154 пациентов (34 женщины, 120 мужчин), средний возраст составил 35,1±3,2 лет. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.
Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 45 лет; наличие у пациентов критериев артериальной гипертонии 1 степени или ВНАД по данным анамнеза, измерений офисного АД; отсутствие регулярного приема антигипертензивных препаратов; информированное согласие пациента.
Критериями исключения больных из исследования были: отказ от участия в исследовании; беременность и период лактации у женщин; ИБС, другие ассоциированные клинические состояния; симптоматические формы АГ; нарушения ритма сердца высоких градаций; аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования, эндокринная патология, заболевания почек, заболевания нервной системы; острые заболевания или хронические в стадии обострения; другие хронические заболевания с недостаточностью органов и систем.
Рисунок 1 – Дизайн исследования
В группе с ВНАД состояло 59 человек, из них 66,1% мужчин, средний возраст обследуемых составил 33,1±7,5 лет. В группе с АГ было 95 человек со средним возрастом 36,4±6,6 лет, из них 85,3% мужчин. В группе АГ средняя продолжительность заболевания составила 2,1±1,2 лет, у 42,8% пациентов из группы АГ давность гипертензии составила менее 1 года, у 47,6% длительность гипертензии составила 1-5 лет.

Общеклинические методы исследования
Проводился сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование, офисная оценка АД автоматическим тонометром «OMRON M2 Basic» с пределом допустимой погрешности измерений ±3 мм рт. ст. (ESH 2002), согласно правилам, изложенными в европейских клинических рекомендациях по диагностике и лечению АГ, 2018 г. Критериями ВНАД было офисное АД 130- 139/85-89 мм. рт. ст., АГ 1 степени – 140-159/90-99 мм рт. ст.
Антропометрия (рост, м; вес, кг) сопровождалась расчетом индекса массы тела (ИМТ) по формуле вес, кг/ рост, м2. Измерение окружности талии осуществлялось на уровне середины расстояния между нижним краем реберной дуги и верхней подвздошной остью.
Оценка биохимических параметров крови проводилась на оборудовании экспертного класса, автоматическом биохимическом анализаторе Cobas 6000 c501 (Roche, ООО «Рош Диагнотика Рус») оснащенным фотометрическим блоком и блоком ISE (Ион-Селективный). Определялся уровень глюкозы сыворотки крови, проводился тест толерантности к глюкозе (по показаниям), липидограммы, мочевой кислоты, содержания креатинина. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывалась по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) по уровню креатинина, оценивалась согласно клиническим рекомендациям (KDIGO 2017). Микроальбуминурию определяли в суточной пробе мочи, за пороговые принимали значения 30–300 мг / 24 ч.
Эхокардиография проводилась с помощью ультразвукового аппарата EnVisor C (Philips, Голландия) датчиком частотой 3,5 МГц по стандартной методике. Исследование выполнялось в М- и В-режиме с использованием непрерывно волнового, импульсного и цветного доплеров. Рассчитывался индекс массы миокарда левого желудочка и индекс относительной толщины стенок, на основании которых определялся тип ремоделирования: нормальная геометрия; концентрическое ремоделирование; концентрическая и эксцентрическая гипертрофия левого желудочка.
Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов проводилось на ультразвуковом аппарате EnVisor C линейным сканером для поверхностных исследований. Состояние сосудистой стенки изучалось в В-режиме, кровотока – с использованием импульсного и цветного доплера. Оценивалась толщина комплекса «интима-медиа» (КИМ) сонных артерий в зонах каротидных бифуркаций и в области общих сонных артерий.
Специальные методы исследования
Путем использования авторской анкеты проводилась оценка статуса курения, принципов правильного питания, уровня физической активности (опросник IPAQ), оценка наличия тревоги и депрессии (госпитальная шкала HADS).
Порог вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) определяли по модифицированной методике R. Henkin (1964), с использованием набора оригинальных запатентованных тест-полосок.
Оценка калия и натрия в образцах мочи проводилась с учетом суточного количества выделенной мочи пациентов ион-селективным методом. Повышенная экскреция калия расценивалась при уровне более 30 ммоль/сутки, повышенная экскреция натрия – при уровне более 220 ммоль/сутки.
Количественное определение альдостерона в образцах крови определяли методом конкурентного иммуноферментного анализа.
Количественное определение ангиотензина II в сыворотке крови было основано на проведении иммуноферментного анализа с использованием поликлональных и биотилинированных антител.
Проведена количественная оценка цистатина С в крови, «сэндвич»-методом с использованием поликлональных антител к цистатину С человека. Для оценки СКФ по уровню цистатина С использовалась формула (KDIGO, 2017).
Суточное мониторирование (СМАД) проводилось в течение 24 часов прибором BpLAB (ООО «Петр Телегин») на плечевой артерии. Процедура установки прибора соответствовала утвержденным стандартом и инструкции к используемому оборудованию для СМАД (O’Brien E., Asma R., 2003). Между измерениями интервалы составляли 15 минут с 7:00 до 22:00 и 30 минут с 22:00 до 7:00. Результаты анализировались при наличии не менее 80% успешных измерений. В приборах, использующих осциллометрический метод, систолическое АД (САД) и диастолическое АД (ДАД) определяется при помощи специальных алгоритмов анализа формы осциллометрической кривой. При оценке гемодинамических показателей использовались критерии измерения параметров СМАД (ESH, 2003; Pena-Hernandez C., 2020). Система Vasotens®, интегрированная в программное обеспечение прибора для СМАД BpLAB (ООО «Петр Телегин»), позволила неинвазивным методом оценить показатели центральной гемодинамики и оценивающие жесткость аорты: среднесуточное, среднедневное, средненочное центральное САД, центральное пульсовое давление, индекс аугментации и амплификации, скорость пульсовой волны в аорте.
Статистическая обработка материала
Структурированный сбор данных для исследования осуществлялся в электронных таблицах. Достоверность полученных данных и обоснованность результатов обусловлена достаточным размером изучаемой выборки, использованием современных методов статистической обработки данных с применением современного программного обеспечения RStudio (версия 1.2.5001 – © 2009-2019 RStudio, Inc., USA, URL https://www.rstudio.com/) на языке R (версии 3.6.1, URL https://www.R- project.org/). Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости 0,05, т.е. различие считалось статистически значимым при достигнутом уровне p < 0,05. ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Кардиоваскулярные факторы риска у лиц с ВНАД и АГ Ряд ограничений и сложностей в оценке абсолютного сердечно-сосудистого риска у лиц молодого возраста с использованием шкалы SCORE актуализирует проблему изучения частоты факторов риска, повышают интерес к получению новых знаний об их прогностической значимости. Анализ факторов риска продемонстрировал достаточно высокую их частоту у пациентов молодого возраста. У 43,5% обследованных пациентов молодого возраста выявлено сочетание 2-3 факторов риска. В рамках проведенного исследования, среди лиц молодого возраста с ВНАД и АГ тройку лидеров по частоте составили: избыточный вес/ожирение (67,6%), дислипидемия (48,1%) и гиперурикемия (42,8%). По результатам анкеты, выявлено злоупотребление поваренной солью у 36,4% обследованных молодых лиц. Данный показатель оказался несколько ниже популяционного (Молчанова О.В., 2015 г.). Нами выявлен субклинический уровень тревоги у 20,1% всех обследованных, клинически выраженный уровень тревоги – у 4,5%, субклинический уровень депрессии – у 5,2% пациентов, клинически выраженного уровня депрессии выявлено не было. Полученные данные подчеркивают необходимость оценки психологического статуса пациентов с ВНАД и АГ с целью раннего выявления и коррекции нарушений. Группы ВНАД и АГ были сопоставимы в отношении большинства кардиоваскулярных факторов риска (абдоминальное ожирение, ранний сердечно-сосудистый анамнез, высокий ПВЧПС, тревога). Частота чрезмерного употребления поваренной соли в группе с ВНАД была в 2 раза ниже (31,6% vs 62,5%, p=0,003), чем в группе с АГ. Группы ВНАД и АГ оказались сопоставимы по высокому ПВЧПС и повышенной суточной экскреции натрия с мочой. Таким образом, ВНАД характеризуется не только гемодинамическими показателями, но и часто, неблагоприятным профилем факторов риска. Однако у лиц с ВНАД имелась меньшая частота гиперхолестеринемии в 2,1 раза (р<0,01), гиперурикемии – в 1,7 раза (р=0,015), избыточной массы тела и ожирения – в 1,5 раза (р=0,02), курения – в 1,5 раза (р=0,02), повышенного потребления поваренной соли – в 1,9 раза (р=0,02), субклинической депрессии – на 8,4% (р=0,02). (рисунок 2). 60,0 * 62,5 * 76,8* 28,8 ПОВЫШЕНИЕ ОБЩЕГО ХОЛЕСТЕРИНА ГИПЕРУРИКЕМИЯ ИЗБЫТОЧНЫЙ ВЕС, ОЖИРЕНИЕ КУРЕНИЕ ПОВЫШЕННОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ СОЛИ С ПИЩЕЙ 0 8,4* СУБКЛИНИЧЕСКАЯ ДЕПРЕССИЯ ВНАД АГ 30,5 50,5 * 52,5 23,7 44,2* 31,6 Примечание: *– (р<0,05) – статистически значимые различия между группами ВНАД и АГ Рисунок 2 – Частота кардиоваскулярных факторов риска у лиц молодого возраста, % Показатели артериального давления у лиц с ВНАД и АГ Гетерогенность гемодинамической картины в молодом возрасте при ВНАД и АГ определяет интерес к отдельным фенотипам. Среди обследованных лиц выявлена гипертония «белого халата» у 10,8%, маскированная АГ – у 7,8%, «ложная» АГ (с повышением только периферических цифр) – у 12 9%. Преобладающим типом АГ была систоло-диастолическая форма (88,4%), только 11,6% имели изолированное повышение САД (рисунок 3). 11,6 88,4 72,4 9,0 18,6 7,8 10,8 ИСАГ СДАГ АГ "Ложная" АГ ГБХ Маскированная АГ Примечание: ГБХ – гипертония белого халата, ИСАГ – изолированная систолическая АГ, СДАГ – систолодиастолическая АГ. Рисунок 3 – Фенотипы АГ, % В таблице 1 представлены показатели офисного, амбулаторного периферического и центрального АД, они различались в группах соответственно критериям включения. Таблица 1 – Показатели АД у обследованных пациентов, М [95%ДИ], M±δ Параметры АД, мм рт. ст. САД офисное ДАД офисное ВНАД (n=59) 130[120;134] 128,79±9,32 80[80;87] 83,25±7 32 124 [117,5; 127] 121,8±7,6 71 [68; 74,5] 71,3±5,72 107,5 [105.25; 111.75] 107,71±5,18 75 [71,5; 79] 75,07±4,73 106 [101; 112.5] 106,74±6,53 63 [59,5; 66,5] 62,11±5,32 96 [93.25; 98] 96,21±3.81 65 [62.25; 68] 64,79±3.7 АГ (n=95) 140[140;150] 143,59±14,28 90[85;100] 90,51±9,17 134,5 [128; 141,25] 134.54±11,14 83 [76; 88,25] 82,12±10,38 120,5 [116; 125,25] 121,91±10,69 84 [80; 91] 84,73±7,63 117 [111.5; 124] 118,6±10,7 70,5 [63.75; 75,25] 70,29±9,94 107 [104.25; 112] 109,73±10,3 74 [67.25; 76] 73,36±8,31 U-критерий Манна- Уитни АД днем АД ночью САДплеч ДАДплеч САДаорт ДАДаорт САДплеч ДАДплеч САДаорт ДАДаорт различие [95% ДИ] 15 [10; 20] 10 [5; 10] 12 [8; 17] 11 [7; 15] 12 [8; 18] 10 [5; 14] 11 [7; 15] 8 [4; 11] 12 [8; 16] 8 [4; 13] p- уровень <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0.001 Примечание: САД – систолическое артериальное давление, плеч - на плечевой артерии, аорт – на аорте, ДАД – диастолическое артериальное давление. Нами получены данные о различиях в типах суточных кривых, определенных по АД на аорте и плечевой артерии. В группе АГ частота дипперов, нон-дипперов и найтпикеров была сопоставима по периферическому и центральному САД. У пациентов с ВНАД более эффективное снижение САД отмечалось на плечевой артерии по сравнению с аортой: при оценке по центральному САД число дипперов уменьшилось на 15,2% (p=0,03). В группе АГ центральные и периферические показатели САД имели синхронное снижение в ночные часы. Проведенный анализ показал большую частоту среди лиц с АГ нон-диппперов по показателям периферического САД (36,8% vs 18,6%, p=0,02) и сопоставимую частоту нон-дипперов по центральному САД по сравнению с ВНАД (45,3 vs 33,9, p=0,89) (таблица 2). Таблица 2 – Распределение пациентов в зависимости от суточного индекса, n (%) Тип суточной кривой ВНАД САД плечевое (n=59) ДАД плечевое САД аортальное АГ САД плечевое (n=95) ДАД плечевое Дипперы 48 (81,3) 33 (55,9) 39 (66,1) + 54 (56,8) 60 (63,2) Нон-дипперы 11 (18,6) 18 (30,5) 2 (33 9) 35 (36,8) * 25 (26,3) 43 (45,3) Найт-пикеры 0 8 (13,5) Овер-дипперы 2(3,4) 2(2,1) 6 (6,3) 10 (10,5) 0 САД аортальное Примечание: * – (р < 0,05) достоверность различий по сравнению с АГ; + (р < 0,05) 52 (54,7) достоверность различий по сравнению с плечевым АД у лиц с ВНАД. Наиболее крупное (1200 пациентов) регистровое, наблюдательное исследование VASOTENS показало, что изменения суточного АД в аорте имитировало динамику суточного плечевого АД, имелся типичный циркадный ритм с ночным снижением АД. Однако данное исследование имеет ограничения, связанные с неуточненным статусом лечения, факторов риска, продолжительности заболевания включенных лиц, отдельно не рассматривалась категория молодых пациентов [Omboni S. et al., 2019]. Состояние органов-мишеней у пациентов с ВНАД и АГ Оценка фильтрационной функции почек показала различия в уровне СКФ при использовании расчета по креатинину и по цистатину С (рисунок 4). Оценка по цистатину С позволила выявить лиц с нормальной СКФ меньше на 40,2% (р=0,03), с незначительно сниженной почечной функцией (СКФ 89-60 мл/мин/1,73м2) больше на 25,3% (р=0,003), чем при расчете по креатинину. Снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2 по цистатину С обнаружено у 21,4% пациентов, данная категория отсутствовала при расчете по креатинину. 54,5 СКФ 90-114 60,4 10,4 3,9 СКФ БОЛЕЕ 115 СКФ 89-60 По Креатинину 21,4 СКФ МЕНЕЕ 60 По Цистатину 14,3 35,1 Примечание: * – (p<0,05) достоверность различий с показателем по цистатину С Рисунок 4 – Уровни СКФ у пациентов молодого возраста в общей группе, % При АГ выявлены лица с нормальной фильтрационной функцией меньше в 10,6 раз (р=0,001), а снижение СКФ по цистатину С< 60 мл/мин/1,73м2 больше в 5,9 раза (р=0,001), чем в группе ВНАД. Следует обратить внимание, что частота уровней СКФ по креатинину была сопоставима в обсуждаемых группах (таблица 3). Средние значения цистатина С и креатинина были сопоставимы между указанными группами. Таблица 3 – Фильтрационная функция почек у пациентов с ВНАД и АГ, n (%) СКФ, мл/мин/1,73м2 >115 90-114 60-89 <60 ВНАД (n=59) АГ (n=95) по креатинину по цистатину С по креатинину по цистатину С 9 (15,3) - 7 (7,4) 6 (6,3) 31 (52,5) 20 (33,9)* 53 (55,8) 3 (3,2) 19 (32,2) 36 (61,0) 35 (36,8) 57 (60,0) - 3 (5,1)* - 29 (30,5) Примечание: *– (р<0,001) – статистически значимые различия с АГ. Микроальбуминурия не выявлена в группе ВНАД, встречалась у 4,4% больных с АГ. При оценке геометрии левого желудочка среди пациентов молодого возраста в общей группе выявлена ГЛЖ у 22,7%, из них у 68,6% имелась эксцентрическая ГЛЖ, у 31,4% – концентрическая ГЛЖ. Патофизиологическим обоснованием формирования эксцентрической ГЛЖ может служить влияние метаболических, эндокринных и воспалительных факторов, которые приводят к репликации саркомеров и параллельному росту немышечных компонентов миокарда (Lorell, B.H.,2000). В ранее проведенном исследовании с участием 3 596 молодых пациентов в возрасте 40 лет ожирение приводило к увеличению массы левого желудочка на 21% (17,3-32,9%, p<0,0001) и эксцентрической ГЛЖ, что может быть связано с увеличением общего объема крови и сердечного выброса за счет формирования дополнительного сосудистого русла жировой ткани при высоком ИМТ [C.J. McMullan, L. Borgi, N. Fisher, 2017]. Сравнительный анализ частоты различных типов ремоделирования ЛЖ имеет большую частоту (на 11,6%, р=0,01) концентрической ГЛЖ и ремоделирования (на 15,8%, р=0,01) при АГ по сравнению с ВНАД, в отношении эксцентрической ГЛЖ группы были сопоставимы (таблица 4). Таблица 4 – Частота ремоделирования миокарда левого желудочка у обследованных пациентов с ВНАД и АГ, n (%) Тип геометрии ЛЖ Концентрическое ремоделирование Концентрическая ГЛЖ Эксцентрическая ГЛЖ ВНАД (n=59) – – 7 (10,2) АГ (n=95) 15 (15,8) 11 (11,6) 17 (17,8) Различие p-уровень 15,8 p= 0,01 11,6 p=0,01 – p=0,3 При оценке состояния сосудов снижения лодыжечно-плечевого индекса менее 0,9 и гемодинамически значимого атеросклероза сонных артерий выявлено не было. Утолщение КИМ более 0,9 мм выявлено у 6,8% пациентов с ВНАД и у 11,6% пациентов с АГ (р=0,3). Увеличения СРПВ определена у 45,5% обследованных, при этом в 1,5 раза реже отмечалась среди лиц с ВНАД (35,6% vs 51,%, p=0,018). У обследованных пациентов обеих групп показатель индекса аугментации был отрицательным, средние значения сопоставимыми между группами ВНАД и АГ. Поражения органов-мишеней у лиц молодого возраста с изолированной систолической и систолодиастолической АГ В рамках исследования изучено субклиническое и клинически значимое поражение органов- мишеней у пациентов молодого возраста с различными фенотипами АГ. Пациенты с ИСАГ по периферическому АД имели сопоставимое с СДАГ состояние органов-мишеней (таблица 5). Таблица 5 – Признаки поражения органов-мишеней при изолированной систолической и систоло-диастолической АГ, n (%) Категория пациентов ИСАГ (n=11) СДАГ (n=84) СКФ >115мл/мин 2 (18,8)
14 (16,5)
ГЛЖ 4 (37,5) 23 (27,8)
ТИМ >0,9мм 1 (12,5)
9 (11,4)
СРПВ >10м/с 5 (43,7)
44 (53,1)
Уровень гормонов, участвующих в регуляции АД у пациентов с ВНАД и АГ
Группы ВНАД и АГ были сопоставимы по уровню альдостерона крови, средние показатели ангиотензина II в группе АГ были выше, чем при ВНАД (0,022 [0,009; 0,04] vs 0,014 [0,006; 0,036], p =0,02). Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь между уровнем альдостерона крови и уровнем общего холестерина (r=0,73, p=0,003); между уровнем ангиотензина II и уровнем глюкозы крови (r=0,57, p=0,043).
Предикторы развития АГ и поражения органов мишеней у лиц с ВНАД
Путем построения однофакторных моделей логистической регрессии выявлены гемодинамические предикторы развития АГ. Среди гемодинамических переменных, повышение которых на 1 мм рт. ст. ассоциировалось с повышением шансов АГ, показатели суточного мониторирования центрального АД: средненочное, среднедневное и среднесуточное САД, и пульсовое центральное давление. С риском АГ было связано повышение офисного САД и ДАД и показателей мониторирования АД на плечевой артерии: ночное и дневное САД, ДАД в ночные часы.
Стандартизация показателей (рисунок 5), позволила определить наиболее влиятельный предиктор АГ у лиц молодого возраста – центральное средненочное САД, который показал большее отношение шансов в 2,3 раза по сравнению с офисным САД и в 6,4 раза по сравнению со средненочным САД на уровне плечевой артерии. Также определена высокая предикторная роль в развитии АГ для среднесуточного центрального САД, офисного САД, среднедневного аортального САД аорты, офисного ДАД.
Рисунок 5 – Гемодинамические предикторы (стандартизованные) развития АГ у лиц с ВНАД
Среди факторов риска, увеличение которых было ассоциировано с риском АГ: дислипидемия (повышение общего холестерина, триглицеридов, ХС ЛПОНП, ХС ЛПНП), стаж курения, индекс массы тела и окружность талии, возраст. В целом кардиометаболические факторы имели меньшую предикторную роль в сравнении с гемодинамическими факторами. После стандартизации высокую предикторную роль в отношении риска АГ имело наличие ГЛЖ (рисунок 6).

Рисунок 6 – Предикторы развития АГ у лиц с ВНАД
Построением многофакторной модели логистической регрессии выявлены предикторы АГ, воздействующие мультипликативно: среднедневное САД на аорте (ОШ 1,2 [1,11; 1,45], p = 0,001); курение (ОШ 20,32 [3,09;270,4], р=0,006); общий холестерин (ОШ 2,74 [1,32; 6,93], p = 0,015); ранний семейный кардиоваскулярный анамнез (ОШ 8,55 [1,46;85,9], р=0,032).
Для расчета вероятности возникновения АГ формула многофакторной модели включала независимые переменные: P(ГБ) = exp(z)/(1+exp(z)), где:
z = -97,4071838+0,2158983* Х1 + 3,0117608 * Х2 + 1,0080711*X3 + 2,1457348*X4 P (ГБ) – вероятность АГ;
exp(z) – функция экспоненты в степени z;
Х1 – среднедневное САД на аорте, мм. рт. ст.;
X2 – показатель наличия курения – 1, отсутствия – 0;
X3 – уровень общего холестерина крови, ммоль/л;
X4 – показатель наличия раннего кардиоваскулярного анамнеза – 1, отсутствия – 0.
С помощью ROC-анализа определены наилучшие показатели чувствительности – 70,7%
[54,5;83,9] и специфичности – 100% [83,2;100] для порогового значения вероятности АГ – 82,3%. То есть, используя полученное пороговое значение, y пациентов, с рассчитанной по формуле модели вероятностью АГ>82,3% прогнозировали АГ, иначе – нет АГ. Площадь под кривой ROC (AUC) составила 92,8%.
Определены пороговые уровни показателей центрального АД, соответствующие АГ (таблица 6).
Таблица 6 – Пороговые значения центрального артериального давления (мм. рт. ст.), соответствующие наличию АГ (по результатам ROC-анализа)
Параметр АД Среднесуточное Средневное Средненочное
Пороговое значение Чувствительность,% >112 90,0
>116 81,8
>103 81,8
Специфичность,% AUC,% 100 95,5 100 93,3 100 97,4

Ремоделирование миокарда является доказанным фактором, повышающим риск сердечно- сосудистых осложнений и смертности. Предикторами ГЛЖ являлись ИМТ, ОТ, уровень глюкозы крови. Среди гемодинамических факторов определена роль центрального среднедневного САД, САД и ДАД средненочного и среднедневного на плече. После стандартизации показатели ИМТ и ОТ имели большее влияние в развитие ГЛЖ, чем гемодинамические факторы. Отношение шансов было сопоставимым для центрального и периферического АД (рисунок 7).
Рисунок 7 – Предикторы развития гипертрофии левого желудочка у лиц с ВНАД
Построение многофакторной модели логистической регрессии выявило предикторы ГЛЖ с мультипликативной значимостью: ИМТ>30кг/м2 (ОШ 497,6 [33,9; 35156,8], р=<0,001), возраст (ОШ 1,33 [1,12; 1,66], р=0,004). Получено уравнение, отражающее зависимость вероятности ГЛЖ от ожирения, возраста для всех пациентов: Р=exp (z)/(1+exp(z)), где: Z=-13,8571736+6,2097782*X1+0,2840332*X2 P – вероятность ГЛЖ exp(z) - функция экспоненты в степени z; Х1 – показатель наличия ИМТ>30 кг/м2– 1, отсутствия – 0
X2 – возраст, годы.
С помощью ROC-анализа определены наилучшие показатели чувствительности – 87,5%
[61,7;98,4] и специфичности – 94,7% [85,4;98,9] для порогового значения вероятности ГЛЖ – 38,4%. Площадь под кривой ROC (AUC) составила 95,9%, что указывает на хорошее качество модели.
У пациентов с ВНАД определены пороговые уровни параметров центральной гемодинамики для формирования ГЛЖ (таблица 7).

Таблица 7 – Пороговые значения центрального артериального давления (мм рт. ст.), способствующие формированию гипертрофии левого желудочка (по результатам ROC-анализа)
Параметр АД
Среднесуточное Средневное Средненочное
Пороговое Чувствительность,% значение
>131 20,0 >121 57,1 >120 28,6
Специфичность,% AUC,%
100 45,0 75,9 62,3 100 66,0
В отношении ремоделирования левого предсердия у пациентов молодого возраста стоит отметить
Рисунок 8 – Стандартизованные предикторы дилатации ЛП у лиц с ВНАД
высокую предикторную роль гиперурикемии, ожирения по ИМТ, абдоминального
ожирения (рисунок 8). Гиперурикемия определяла большее ОШ в 9,9 раза по сравнению с САД
офисным, наличие ожирения – большее ОШ в 6,8 раза по сравнению с САД офисным.
Коэффициенты ОШ у показателей АД офисного, амбулаторного периферического и центрального
были сопоставимы.
Проведенное исследование позволило дополнить и обосновать алгоритм ведения пациентов с
ВНАД (рисунок 9).
Рисунок 9 – Алгоритм ведения пациентов с высоким нормальным артериальным давлением
ВЫВОДЫ
1. У 43,5% пациентов молодого возраста имеется сочетание 2 и более факторов риска. Лица с ВНАД по сравнению с АГ имеют меньшую частоту гиперхолестеринемии в 2,1 раза, гиперурикемии – в 1,7 раза, избыточной массы тела и ожирения – в 1,5 раза, курения – в 1,5 раза, повышенного потребления поваренной соли – в 1,9 раза, субклинической депрессии – на 8,4%, при сопоставимой частоте абдоминального ожирения, раннего семейного сердечно-сосудистого анамнеза, тревоги, высокого порога чувствительности к соли.
2. У молодых лиц маскированная АГ выявлена у 7,8%, «гипертония белого халата» – у 10,8%; преобладает систоло-диастолическая АГ (88,4%), изолированная систолическая АГ имеется у 11,6%. У пациентов с АГ по сравнению с ВНАД чаще в 2,0 раза имеется нон-дипперный тип периферического САД; сопоставимы между группами типы суточной кривой по центральному АД, индекс аугментации и амплификации.
3. У молодых лиц с ВНАД и АГ оценка фильтрационной функции почек с использованием уровня цистатина С позволяет выявить в 1,7 раз больше пациентов с умеренно сниженной СКФ и на 21,4% больше лиц со снижением СКФ менее 60 мл/мин по сравнению с креатинином. Лица с ВНАД имеют снижение СКФ менее 60 мл/мин по цистатину С реже в 5,9 раз, чем больные с АГ, при сопоставимых значениях при расчете по креатинину. Микроальбуминурия имеется у 4,4% больных с АГ.
4. Выявлена ГЛЖ у 22,7% пациентов с ВНАД и АГ, из них у 68,6% имелась эксцентрическая ГЛЖ, у 31,4% – концентрическая ГЛЖ. Пациенты с АГ имеют концентрический тип ГЛЖ и ремоделирования чаще на 11,6% и 15,8% по сравнению с ВНАД, частота эксцентрической ГЛЖ в группах не различается. Среди молодых с ВНАД признаки сосудистой жесткости имеют 35,6%, что в 1,5 раза реже по сравнению с АГ (51,6%).
5.
В отношении вероятности развития АГ выявлена мультипликативная значимость для среднедневного САД на аорте (ОШ 1,2 [1,11; 1,45]), курения (ОШ 20,32 [3,09;270,4]), общего холестерина (ОШ 2,74 [1,32; 6,93]), раннего семейного анамнеза (ОШ 8,55 [1,46;85,9]). Многофакторная модель логистической регрессии имеет чувствительность 70,7%, специфичность – 100% для порогового значения вероятности АГ – 82,3%. Пороговые значения центрального САД среднесуточное >112 мм рт. ст., среднедневного >116 мм рт. ст., средненочного >103 мм рт. ст. соответствуют АГ.
6. Согласно многофакторной модели логистической регрессии получены формулы для определения вероятности развития: гипертрофии левого желудочка, включающей в себя наличие ожирения и возраст (чувствительность – 87,5%, специфичность – 94,7% для порогового значения вероятности ГЛЖ – 38,4%); дилатации левого предсердия, включающей окружность талии, наличия гиперурикемии и возраста (чувствительность – 79%, специфичность – 75,3% для порогового значения вероятность увеличения ЛП 53,2%.). Пороговые значения центрального САД для развития ГЛЖ среднесуточное >131 мм рт. ст., средневное >119 мм рт. ст., средненочное >96 мм рт. ст.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью выявления факторов риска пациентам молодого возраста с ВНАД следует дополнительно оценивать потребление поваренной соли, уровень тревоги и депрессии по шкале HADS, ранний кардиоваскулярный анамнез; в перечень лабораторных исследований дополнительно включать липидограмму, уровень мочевой кислоты.
2. Оценку гемодинамики следует проводить по показателям офисного АД и СМАД с интегрированной технологией «Vasotens» с учетом пороговых показателей аортального САД, соответствующих АГ: среднесуточное >112 мм рт. ст., среднедневное >116 мм рт. ст., средненочное >103 мм рт. ст.
3. Для оценки вероятности АГ у лиц с ВНАД следует использовать формулу, включающую показатели центрального САД в дневные часы, статус курения, уровень общего холестерина (ммоль/л), ранний семейный кардиоваскулярный анамнез.
4. Для оценки вероятности ГЛЖ и дилатации ЛП рекомендуется использовать формулу, включающую возраст, наличие ожирения и гиперурикемии. Пороговыми уровнями аортального САД для развития ГЛЖ считать среднесуточное >131 мм рт. ст., среднедневное >119 мм рт. ст., средненочное >120 мм рт. ст.
5. Для оценки фильтрационной функции почек следует определять креатинин и цистатин С с расчетом СКФ по обоим показателям.