Совершенствование деятельности системы паллиативной медицинской помощи

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и
задачи, представлены сведения о научной новизне и практической значимости,
определены основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе представлен обзор научных публикаций, содержащий анализ
современной ситуации оказания паллиативной медицинской помощи (ПМП) и оценки ее
оказания. Проведенный анализ зарубежных и отечественных источников позволил, с
одной стороны, выявить разработанность отдельных аспектов оказания ПМП (например,
клинические подходы к оказанию данного вида помощи при различных заболеваниях,
лечению хронического болевого синдрома; основные организационные формы ее
предоставления и др.) и, с другой стороны, недостаточно изученные вопросы (в
частности, определение потребности в ПМП в целом, оценка качества оказываемой
помощи и др.).
Во второй главе освещаются основные методические подходы, использованные в
исследовании, представлена характеристика его базы. Работа выполнялась в несколько
последовательных этапов. Программа исследования представлена в таблице 1.
Объектом исследования являлась система паллиативной медицинской помощи в
Российской Федерации, предметом – деятельность системы паллиативной медицинской
помощи в Российской Федерации.
В зависимости от конкретных задач единицами наблюдения являлись: научная
публикация, нормативный правовой акт, статистические отчетные формы,
государственные учетно-отчетные формы медицинской организации, инкурабельный
пациент, нуждающийся в оказании паллиативной медицинской помощи, заведующий
отделением паллиативной медицинской помощи – врач по паллиативной медицинской
помощи, врач по паллиативной медицинской помощи, лист наблюдения, выборочная
карта и др.
На первом этапе исследования был проведен анализ отечественной и зарубежной
литературы по различным аспектам медицинской деятельности при оказании ПМП;
изучалась нормативная правовая база, регламентирующая: оказание ПМП (организацию
оказания данного вида помощи; регулирование труда работников, оказывающих данный
вид помощи; лицензирование медицинской деятельности при оказании ПМП;
обеспечение пациентов, нуждающихся в ПМП, медицинскими изделиями,
предназначенными для поддержания функций органов и систем организма; признание
инвалидами пациентов данной категории; обеспечение пациентов, нуждающихся в
ПМП,лекарственнымипрепаратами(втомчисленаркотическимии
Таблица 1
Программа исследования
ЭтапыМетодыИсточники информации
программыисследованияи объём исследования
Анализ научных публикаций иИзучение и обобщениеОтечественные (255) и зарубежные (87) научные публикации по теме
нормативной правовой базы по темеопыта,исследования;
исследованияаналитическиенормативные правовые документы федерального и регионального
уровней.
Изучение результатов социологическихМетодыАнкеты населения Российской Федерации (1605 человек), врачей (506
исследований,социологическогочеловек);
вт.ч.проведениекомплексногоисследования,отчет по опросу «Паллиативная помощь» (Фонд независимого
социологического исследования с цельюметоды статистическогомониторинга медицинских услуг и охраны здоровья человека «Здоровье»,
изучения и анализа основных проблемисследования,2015 г.).
системы оказания паллиативной помощи ианалитические
ожиданий основных участников
ПроведениесравнительногоанализаМетоды статистического Сборники «Ресурсы и деятельность медицинских организаций
показателей ресурсного обеспечения иисследования,здравоохранения», подготовленные Департаментом мониторинга, анализа
деятельности медицинских организаций,аналитическиеистратегическогоразвитияздравоохраненияМинистерства
оказывающих паллиативную медицинскуюздравоохранения Российской Федерации, ФГБУ «Центральный научно-
помощь (в Российской Федерации в целом,исследовательскийинституторганизациииинформатизации
в федеральных округах и субъектахздравоохранения» Минздрава России: I Часть Медицинские кадры
Российской Федерации) за период 2011-(численность и обеспеченность населения врачами), III часть Коечный
2019 гг.фонд (число и обеспеченность населения койками), часть IV Коечный
фонд (средняя занятость и средняя длительность пребывания на койке в
году), часть V Коечный фонд (оборот койки и летальность), за период
2011-2019 гг.;
нормативные правовые акты федерального и регионального уровней.
Комплексный анализ деятельности базы
исследования:
– анализ показателей деятельности базы Методы статистического – Годовая форма федерального статистического наблюдения № 14
исследования,исследования,«Сведения о деятельности подразделений медицинской организации,
аналитическиеоказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях»;
– годовая форма федерального статистического наблюдения № 30
«Сведения о медицинской организации».
Продолжение таблицы 1
ЭтапыМетодыИсточники информации
программыисследованияи объём исследования
-анализконтингентапациентов, Методы статистического- Годовая форма федерального статистического наблюдения № 14
нуждающихсявпаллиативной исследования,«Сведения о деятельности подразделений медицинской организации,
медицинской помощи в стационарных аналитическиеоказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях»;
условиях,- годовая форма федерального статистического наблюдения № 30
«Сведения о медицинской организации»;
– локальная база данных пациентов отделения паллиативной медицинской
помощи (число записей – 3590);
– выборочная карта стационарного больного (1526 ед.).
Проанализированы все случаи оказания паллиативной медицинской
помощи на базе исследования за 2015-2019 гг.
-оценкакачествакодирования Методы статистического- «Медицинская карта стационарного больного» (форма № 003/у) (1526
медицинской информации,исследования,ед.);
аналитические,- «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного
непосредственногопребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного
наблюдениястационара при амбулаторно – поликлиническом учреждении, стационара
на дому» (учетная форма 066/у-02) (1526 ед.).
– определение затрат рабочего времениНепосредственного- Лист наблюдений (30 ед.);
врачей по паллиативной медицинскойнаблюдения,- карта пациента (102 ед.);
помощи,оказывающихпаллиативнуюсуммарный метод с- карта справочных данных на наблюдаемого и наблюдателя (2 ед.).
специализированную медицинскую помощьиспользованием
в стационарных условиях (в отделениифотографии рабочего
паллиативноймедицинскойпомощивремени,
многопрофильного стационара).методы статистического
исследования,
аналитические
Разработкасистемыкритериеви МонографическогоОтечественные и зарубежные научные публикации по изучаемому
показателейдляоценкикачества описания,вопросу;
медицинской деятельности при оказании моделирования,нормативные правовые документы федерального и регионального
паллиативной медицинской помощианалитическиеуровней;
материалы собственного исследования.
Разработка комплекса мероприятий по МонографическогоМатериалы собственного исследования.
совершенствованию деятельности системы описания,
обеспечениянаселенияпаллиативной аналитические
медицинскойпомощьюнадлежащего
качества
психотропными); формирование статистической информации об оказанной ПМП) и
оценку качества деятельности системы ПМП (критерии качества и доступности ПМП;
контроль качества и безопасности медицинской деятельности при оказании ПМП).
На втором этапе в рамках реализации проекта «Паллиативная помощь в России: барьеры
и перспективы развития» был проведен вторичный анализ данных, полученных в рамках
комплексного социологического исследования (проводилось АНО «Аналитический
Центр Юрия Левады» при финансовой поддержке гранта Президента Российской
Федерации на развитие гражданского общества от 14 апреля 2017 г. № 1, при научном
сотрудничестве с ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт
общественного здоровья имени Н.А. Семашко»).
Опрос населения проведен по репрезентативной всероссийской выборке среди
1605 человек, опрос врачей был проведен по репрезентативной выборке среди 506
врачей.
На третьем этапе с целью комплексного анализа деятельности базы исследования
проводился сбор необходимой статистической информации (в том числе с
использованием специально разработанного статистического инструментария).
На четвертом этапе вся полученная информация была обработана и
проанализирована.
На пятом этапе были разработаны критерии и показатели для оценки качества
деятельности системы паллиативной медицинской помощи (качества медицинской
деятельности).
В ходе настоящего исследования были определены основные методические
подходы к разработке критериев и показателей для оценки качества медицинской
деятельности с учетом особенностей оказания ПМП.
1.Разработка системы критериев и показателей для оценки качества медицинской
деятельности проводится в 2 основных этапа:
− определение критериев;
− выбор наиболее значимых показателей для каждого критерия.
2.При разработке системы критериев и показателей для оценки качества
медицинской деятельности должны быть учтены следующие основные принципы:
1) уровень управления
– федеральный;
– региональный;
– медицинская организация;
– структурное подразделение медицинской организации;
– специалист.
2) критерии качества медицинской деятельности как совокупности:
– критериев качества медицинской помощи (качество непосредственного оказания
медицинской помощи характеризуется надлежащим качеством взаимодействия
медицинского персонала и пациента);
– критериев качества организации медицинской помощи.
3) комплексный подход к осуществлению медицинской деятельности:
– критерии структуры (структурный подход);
– критерии процесса (процессный подход);
– критерии результата (результативный подход).
4) дифференцированные подходы к оценке «качества» и «эффективности».
3. Критерии процесса (т.е. непосредственно оказания паллиативной медицинской
помощи пациенту) всегда соответствуют критериям качества паллиативной
медицинской помощи, критерии структуры – критериям качества ее организации;
критерии результата являются интегрирующими, поскольку качество результата может
определяться качеством оказания данного вида помощи и качеством ее организации.
4. Количество показателей (индикаторов), соответствующих каждому из критериев,
может быть различным.
5. В ходе настоящего исследования были выделены следующие группы показателей:
– определяемые с использованием имеющихся статистических данных;
– определяемые при проведении социологического исследования мнений пациентов,
которым оказана ПМП, членов их семей и ухаживающих лиц;
– являющиеся результатом экспертной оценки.
6. Оказание медицинской помощи в доме (больнице) и отделении сестринского ухода
целесообразно относить к паллиативной специализированной медицинской помощи (в
соответствии с Положением об организации ПМП, «дом (больница) и отделение
сестринского ухода создаются в целях повышения доступности медицинской помощи»).
В зависимости от иерархического уровня управления с целью принятия ряда
управленческих решений целесообразна детальная дифференциация приведенных
показателей в зависимости от категории населения (городское, сельское; взрослое,
детское), места проживания (городское, сельское население), условий оказаний ПМП
(амбулаторные, дневной стационар, стационарные). Таким образом формируются
варианты показателей.
На заключительном этапе исследования был разработан комплекс мероприятий
по совершенствованию деятельности системы обеспечения населения паллиативной
медицинской помощью надлежащего качества.
Настоящее исследование проводилось на базе Государственного бюджетного
учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница имени
братьев Бахрушиных Департамента здравоохранения города Москвы», включающего в
себя поликлиническое отделение (поликлинику), дневной стационар и стационарные
отделения.
В третьей главе представлен анализ нормативных правовых актов,
регламентирующих вопросы качества и безопасности медицинской деятельности, а
также различные аспекты оказания ПМП, который позволил выявить правовые
коллизии, затрудняющие оценку качества медицинской деятельности при ПМП. С
одной стороны, отсутствует система, позволяющая оценивать все аспекты медицинской
деятельности на различных иерархических уровнях управления с возможностью
сравнительного анализа значений показателей. С другой стороны, затруднения в
нормативном регулировании различных аспектов функционирования системы ПМП
(лицензирование медицинской деятельности при оказании ПМП; признание лица,
нуждающимся в оказании ПМП; признании инвалидом лица, нуждающегося в ПМП;
кадровое обеспечение и регулирование труда работников, оказывающих ПМП;
получение информации об оказанной ПМП и др.) затрудняют обеспечение населения
ПМП надлежащего качества, резко ограничивают ее доступность.
В четвертой главе представлены результаты социологических исследований
различных аспектов оказания ПМП.
Проведенное Фондом независимого мониторинга медицинских услуг и охраны
здоровья человека «Здоровье» в 2015 году социологическое исследование
«Паллиативная помощь» выявило затруднения половины респондентов с ответом на
вопрос о реализации права на паллиативную помощь. Подавляющее большинство
опрошенных (87%) считали число коек для оказания ПМП недостаточным.
Полученные в ходе комплексного социологического исследования «Паллиативная
помощь в России: барьеры и перспективы развития» данные позволили выявить крайне
низкий уровень информированности населения России о паллиативной медицинской
помощи (лишь около 7% респондентов хорошо информированы о данном виде помощи,
почти 70% ответивших не информированы, «впервые слышали об этом»). По мнению
населения России, наиболее острыми проблемами, с которыми сталкиваются
неизлечимо больные люди, являются: затруднения с лекарственным обеспечением
(нехватку средств на лечение отметили 53% респондентов, затруднения с получением
анальгетической терапии – 24% опрошенных), недостаточность медицинской помощи
(46% опрошенных), пренебрежительное отношение медицинских и социальных
работников отметили 30% респондентов. В случае наличия неизлечимой болезни у
родственников в половине случаев «справлялись сами», в трети случаев (34%)
обращались в медицинские организации, где была оказана помощь. Следует отметить,
что почти половина (47%) респондентов готовы к участию медицинских служб и
сиделок в обеспечении ухода за тяжелобольным человеком.
По мнению большинства (73%) респондентов-врачей, только четверть
нуждающихся получают требуемую паллиативную помощь. Из групп нозологий,
которыми страдают пациенты паллиативного профиля в практике опрошенных, врачи
чаще отмечали злокачественные новообразования (67%), органную недостаточность в
стадии декомпенсации (49%), тяжелые необратимые последствия нарушений мозгового
кровообращения (49%), хронические прогрессирующие заболевания в терминальной
стадии (43%), почти треть пациентов (30%) получают лечение в связи с тяжелыми
необратимыми последствиями травм (вопреки сложившемуся мнению о том, что в
паллиативной помощи нуждаются только пациенты, страдающие онкологическим
заболеванием). По мнению респондентов-врачей, хуже оказывается медицинская
помощь пациентам с различными формами деменции, в том числе болезнью
Альцгеймера, с тяжелыми необратимыми последствиями нарушений мозгового
кровообращения, с дегенеративными заболеваниями нервной системы на поздних
стадиях развития заболевания. Не обладают знаниями или информированы в некоторой
степени о дальнейшей маршрутизации пациента, которому показана паллиативная
помощь, 68% ответивших врачей; о рекомендациях по уходу за тяжелобольным
пациентом и индивидуальной программе реабилитации и абилитации – 63%
респондентов; о критериях признания пациента нуждающимся в паллиативной
медицинской помощи – 49% врачей. Подавляющее большинство опрошенных медиков
не смогли назвать телефон горячей линии помощи неизлечимо больным людям (96%), а
также затруднились назвать главного внештатного специалиста по вопросам оказания
паллиативной помощи (94%). К затруднениям, возникающим у самих врачей при работе
с пациентами паллиативного профиля, специалисты отнесли проблемы с дальнейшей
маршрутизацией (72%), вопросы взаимодействия с пациентом и родственниками (45%),
а также отсутствие понимания потребностей пациента (33%), четверть опрошенных
указали на проблемы по осуществлению мероприятий по уходу у лежачих пациентов.
Среди основных препятствий к дальнейшему развитию данного вида помощи
специалистывыделиливопросыресурсногообеспечения(недостаточное
финансирование – 45%, недостаточное число медицинских организаций – 44%,
кадровый дефицит – 27%), а также незаинтересованность медицинского персонала в
оказании медицинской помощи этому контингенту пациентов (27%).
Большинство респондентов (и населения, и врачей) считают, что паллиативная
помощь в нашей стране не развита совсем или развита в меньшей степени по сравнению
с другими видами помощи; тяжелобольные пациенты умирают в отсутствии должного
внимания и заботы. Однако, подавляющее большинство респондентов признают
приоритетность развития данного направления здравоохранения.
В пятой главе проведен анализ сведений, содержащихся в сборниках «Ресурсы и
деятельность медицинских организаций здравоохранения», а также в Региональных
программах «Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи» на 2020-
2024 годы».
Проведенное исследование выявило возрастающий уровень обеспеченности
населения врачами по паллиативной медицинской помощи (в 10 раз увеличилось число
врачей по ПМП: с 64 человек в 2014 году до 672 человек в 2019 году; в 5 раз
увеличилось значение показателя «Обеспеченность врачами по ПМП на 10000
населения»: с 0,01 в 2015 году до 0,05 в 2019 году) и койками паллиативной помощи (в
10 раз увеличилось число паллиативных коек: с 1258 в 2012 году до 12596 в 2019 году; в
10 раз увеличилось значение показателя «Обеспеченность паллиативными койками на
10000 населения»: с 0,09 в 2012 году до 0,86 в 2019 году) при снижении уровня
обеспеченности койками сестринского ухода (на четверть уменьшилось число коек
сестринского ухода, с 21082 в 2011 году до 15566 в 2019 году, и значение показателя
«Обеспеченность койками сестринского ухода на 10000 населения», с 1,47 в 2011 году
до 1,06 в 2019 году).
Следует отметить, что в 2019 году в 17 субъектах Российской Федерации (20%)
отсутствовали врачи по паллиативной медицинской помощи. Обращают на себя
внимание случаи наличия паллиативных коек и отсутствия физических лиц врачей по
ПМП в 15 субъектах РФ (17,6%), а также в 56 субъектах РФ (65,9%) число коек на 1
врача по ПМП превышает рекомендуемые нормативы для стационарных условий
оказания специализированной ПМП (при условии, что врач по ПМП оказывает помощь
также и в амбулаторных условиях). Острый кадровый дефицит обозначен и в
Региональных программах «Развитие системы оказания паллиативной медицинской
помощи».
При анализе показателей деятельности медицинских организаций, оказывающих
ПМП, определено, что для средней длительности пребывания больного как на
паллиативной койке, так и на койке сестринского ухода характерно устойчивое
снижение. Важно отметить, что средняя длительность пребывания на паллиативной
койке и койке сестринского ухода в конце 2019 года стали сопоставимы (21,9 дня и 24,2
дня соответственно). Кроме того, более чем на четверть (с 30,61 в 2012 году до 21,82 в
2019 году) снизилась летальность на паллиативных койках и возросла летальность на
койках сестринского ухода (с 4,08 в 2011 году до 4,62 в 2019 году).
В шестой главе проведен анализ деятельности отделения паллиативной
медицинской помощи многопрофильного стационара (базы исследования).
При анализе контингента госпитализированных пациентов за изучаемый период
наблюдалось распределение: по полу (мужчин и женщин) в соотношении 1:2
соответственно; по исходу оказания ПМП (умерших и выписанных) в соотношении 1:2
соответственно; по основному диагнозу (онкологическое и не онкологическое
заболевание) в соотношении 1:3 соответственно. Интересным представляется
сохраняющееся преимущество пациентов с неонкологической патологией ежегодно.
Проведенный анализ позволил выявить 5 классов заболеваний, которые чаще
встречаются у пациентов отделения ПМП (данное распределение сохраняется
ежегодно), и расположить их в ранговой последовательности: первое ранговое место –
класс IX «Болезни системы кровообращения»; второе место – класс II
«Новообразования»; третье место – класс VI «Болезни нервной системы»; четвертое
место – класс XIX «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия
внешних причин» (у пациентов отделения ПМП отмечены только травмы, далее
название класса – «Травмы»); пятое место – класс XI «Болезни органов пищеварения».
Почти треть пациентов госпитализировались в отделение ПМП неоднократно
(29% пациентов – в отделение ПМП базы исследования, 26% – имели сведения о
предшествующих госпитализациях в анамнезе и 22% – поступили из другого отделения
ПМП). Более детальная оценка многократно госпитализированных в отделение ПМП
базы исследования позволила выявить увеличение кратности госпитализаций при
предоставлении ПМП в течение двух и более лет (до 7,7 случая госпитализации на 1
пациента, в диапазоне от 2 до 19 госпитализаций). Следует отметить, что все пациенты,
получавшие помощь в течение четырех и пяти лет, страдали неонкологическим
заболеванием (в частности, хронической ишемией головного мозга и последствиями
острых нарушений мозгового кровообращения).
Выявлен высокий уровень потребности в предоставлении ряда дополнительных
медицинских услуг; очень распространено явление коморбидности.
Крайне важно для обеспечения мероприятий по уходу представляется оценивать
положения пациента. В ходе исследования определено, что среди пациентов,
страдающих злокачественным новообразованием, наиболее распространено активное
(для 43,9% пациентов) и малоактивное (в пределах кровати) (для 34,2% пациентов)
положение, в то время как для пациентов, страдающих неонкологическим заболеванием,
наиболее характерно малоактивное (для 41,0% пациентов) и пассивное (43,3%)
положение.
Кроме того, выявлены ошибки в кодировании основного состояния пациентов.
Общее количество ошибок сопоставимо в классах «Болезни системы кровообращения»
и «Новообразования» (32,4% и 33% соответственно). Ошибки при кодировании
новообразований и выборе первоначальной причины смерти – все межклассовые (то
есть не влияют на структуру госпитальной летальности по классам МКБ-10, но
изменяют данные для анализа структуры причин смерти от новообразований по их
характеру и локализации), встречались в трети всех случаев смерти от новообразований;
ошибки при кодировании болезней системы кровообращения – преимущественно
межклассовые, составили 30,1% от всех случаев смерти от болезней системы
кровообращения.
Определено, что на основную деятельность врачи тратят только 20% рабочего
времени (75% рабочего времени занимает работа с документацией и служебные
разговоры). Обращает на себя внимание общее количество отработанного времени. Две
39-часовые рабочие недели составляют 4680 минут. Заведующий отделением отработал
7023 минуты (150% нормы), Врач – 7300 минут (156% нормы). В среднем в день
Заведующий отделением отработал 11,7 часа, Врач – 12,2 часа.
В седьмой главе представлены варианты оценки качества деятельности системы
паллиативной медицинской помощи: разработаны критерии и показатели для оценки с
первоначальным определением методических подходов, а также разработана методика
расчета интегральных показателей.
Важно отметить, что компонентами ПМП являются медицинские услуги и
немедицинские мероприятия, а сама ПМП подразделяется на паллиативную первичную
(оказывается специалистами медицинских организаций, предоставляющих первичную
медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь) и паллиативную
специализированную (оказывается в специализированных подразделениях или
самостоятельных медицинских организациях: кабинет ПМП, отделение ПМП, хоспис и
др.). Кроме того, в целях повышения доступности медицинской помощи создаются дом
(больница) и отделение сестринского ухода.
В случае предоставления ПМП затруднение возникает с компонентами
немедицинского характера, такими как психологическая помощь и уход. Несомненно,
это крайне важные составляющие, качество которых необходимо оценивать наравне с
медицинскими вмешательствами.
Необходимо учитывать, что оказание ПМП (особенно в стационарных условиях)
характеризуется тяжелым исходным состоянием пациентов, высоким уровнем
летальности, очень часто – отсутствием возможности контакта с пациентом. Именно
поэтому проводить социологические опросы пациентов весьма затруднительно. Более
корректный анализ можно проводить при анкетировании родственников или
ухаживающих за пациентами лиц. Кроме того, ПМП предполагает и оказание помощи
нуждающимся в ней родственникам пациента. То есть анализировать мнение
родственников пациентов можно в нескольких направлениях: не только оценивать
удовлетворенность предоставление помощи пациенту, но и самим родственникам
(также достаточно часто в ней нуждающимся).
Кроме того, важным представляется выбор для каждого критерия показателей,
соответствующихопределенномуиерархическомууровнюуправления
здравоохранением. Иными словами, для каждого из критериев на разных уровнях
управления целесообразно выбирать специфичный набор показателей.
Разработанная система критериев и показателей для оценки качества и
эффективностимедицинскойдеятельностиприоказаниипаллиативной
специализированной медицинской помощи представлена на рисунке 1 с учетом
источника получения данных для расчета показателей.
Следует отметить, что возможны следующие варианты использования
предлагаемой системы:
1)выделены показатели, которые целесообразно оценивать на каждом уровне
управления (например, «Доля пациентов, обеспеченных медицинскими изделиями и
техническими средствами реабилитации, в общем количестве пациентов, нуждающихся
в медицинских изделиях и технических средствах реабилитации», «Доля выписанных
пациентов с кодом основного диагноза Z51.5 по МКБ-10 в общем количестве
выписанных пациентов»);
2)целесообразна дифференцированная оценка значений показателя на
региональном уровне в зависимости от условий оказаний медицинской помощи, от
места проживания и возрастных групп населения (например, «Обеспеченность
населения средним медицинским персоналом, оказывающим ПМП»);
3)«укрупнение» показателя на федеральном уровне управления.
В ходе настоящего исследования предложена методика расчета интегральных
показателей для оценки качества деятельности системы паллиативной медицинской
помощи (формирование интегрального показателя производилось с использованием
разработанных в настоящем исследовании показателей).
Рисунок 1 – Система критериев и показателей для оценки качества деятельности
системы ПМП с учетом источника получения данных для расчета показателей
Первоначально вся деятельность системы паллиативной медицинской помощи с
целью ее оценки была разделена на следующие составляющие: «структура», «процесс»,
«результат». Далее в каждом блоке были выделены критерии и соответствующие им
показатели, определены особенности расчета показателей, градации оценки
(определяются «двоичной системой»: «1» – определенное условие выполнено, «0» –
условие не выполнено) и значения градации оценки для каждого показателя. Значения
градации оценки являются рекомендованными (например, в качестве значений градации
оценки показателя «Нагрузка на 1 занятую должность врача по ПМП в год»
рекомендуется «соответствует / не соответствует федеральному / региональному
нормативу», несмотря на отсутствие регламентации значения данного показателя в
нормативных правовых актах).
Во многих методиках авторами предлагается определять перечень показателей и
их «вклад» (вес) в общий коэффициент путем проведения экспертной оценки, что
повышает уровень субъективности оценки. Именно по этой причине представляется
целесообразнымрассчитыватьинтегральныйкоэффициенткаксреднюю
арифметическую составляющих.
Несомненно, совокупность показателей может быть изменена в зависимости от
целей, необходимости контроля и оценки, от иерархического уровня управления и др.
Кроме того, по каким-либо причинам (например, на основании данных новых
исследований, особенностей оказания ПМП, задач мониторинга значений показателей
на данном уровне управления) могут быть изменены и значения градации оценки.
В заключении обобщаются основные результаты исследования, подводятся его
итоги, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.
С целью дальнейшего совершенствования оказания ПМП надлежащего качества
представляется актуальным и целесообразным:
– внести соответствующие изменения в нормативные правовые акты различных
ведомств, регламентирующие аспекты медицинской деятельности при оказании ПМП;
– определить целесообразность указания профилей специальностей с целью
лицензирования медицинской деятельности при оказании паллиативной медицинской
помощи;
–четкодифференцироватьоказаниепаллиативнойпервичнойи
специализированной медицинской помощи с определением потребности в ресурсном и
кадровом обеспечении для оказания каждого из вариантов;
– проводить сбор статистической информации об оказанной паллиативной
первичной и паллиативной специализированной медицинской помощи (предусмотреть
обязательную дифференциацию на варианты паллиативной медицинской помощи
(отдельно формировать статистические данные об оказанной паллиативной первичной
доврачебной медицинской помощи, об оказанной паллиативной первичной врачебной
медицинской помощи, об оказанной паллиативной специализированной медицинской
помощи), по условиям оказания паллиативной медицинской помощи (амбулаторно, в
дневном стационаре и стационарно) отдельно об оказанной паллиативной первичной
врачебной медицинской помощи, об оказанной паллиативной специализированной
медицинской помощи);
– внести изменения в документы первичного учета (учетные формы), а также в
инструкции по их заполнению (возможно, расширение данных форм с целью получения
дополнительных статистических данных, в частности, о потребности пациента в
предоставлении дополнительных медицинских услуг, в дополнительных технических
средствах реабилитации, потребности в обезболивании) или формирование совершенно
новых форм, аналогичных формам «Талон пациента, получающего медицинскую
помощь в амбулаторных условиях» (учетная форма 025-1/у) и «Статистическая карта
выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при
больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом
учреждении, стационара на дому» (учетная форма 066/у-02);
– определить термины «посещение» и «обращение», а также унифицировать
единицу предоставления данных в случае оказания паллиативной медицинской помощи
в амбулаторных условиях;
– дифференцировать норматив финансовых затрат на 1 койко-день при оказании
ПМП на паллиативной койке и койке сестринского ухода; определить потребность в
паллиативных койках, койках сестринского ухода и установить норматив
обеспеченности койками каждого вида;
– обеспечить обязательный учет физических лиц, занимающих все должности в
медицинской организации, выполняющей работы (услуги) при оказании паллиативной
медицинской помощи;
– согласовать функции, медицинские показания для оказания помощи и
рекомендуемые штатные нормативы таких структурных подразделений, как «отделение
ПМП взрослым», «хоспис для взрослых», «дом (больница) сестринского ухода для
взрослых», «отделение сестринского ухода для взрослых»;
– предусмотреть финансовое обеспечение предоставления дополнительных
медицинских услуг (лабораторные исследования, консультации специалистов и др.) при
оказании паллиативной специализированной медицинской помощи в стационарных
условиях;
– учитывать возрастно-половой контингент пациентов, нуждающихся в оказании
паллиативной специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, по
классам заболеваний (по МКБ-10) и нуждаемости в дополнительных технических
средствах, лабораторных исследованиях и дополнительных консультациях специалистов
при определении потребности в ПМП, планировании ресурсного и кадрового
обеспечения;
– предусмотреть вариант двойного кодирования (аналогично травмам и
отравлениям), при котором первичным будет код Z51.5, а уточняющим – код
конкретной нозологии. Это позволит, во-первых, учитывать потребность в данном виде
помощи в стационарных условиях, во-вторых, – определять структуру нозологий, с
которыми пациенты нуждаются в паллиативной медицинской помощи;
– на каждом уровне управления с учетом специфики деятельности необходимо
определять критерии и соответствующие им наиболее адекватные показатели для
оценки качества деятельности;
– проводить эпидемиологические исследования по определению потребности в
паллиативной медицинской помощи в целом, а также в зависимости от условий ее
оказания, от категории населения (взрослое, детское, старше трудоспособного возраста),
места жительства и т.д.;
– проводить фотохронометражные наблюдения с целью определения затрат
рабочего времени врачей, среднего и младшего медицинского персонала, оказывающего
ПМП, в зависимости от условий оказания данного вида помощи и др.;
– включить вопросы доступности и качества организации паллиативной
медицинской помощи в социологические исследования, проводимые Федеральной
службой государственной статистики;
– повсеместно проводить мероприятия, направленные на повышение
информированности по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи не
только населения, но и работников, оказывающих данный вид помощи;
– интегрировать вопросы оказания паллиативной медицинской помощи в
программы додипломного и постдипломного обучения работников, оказывающих
паллиативную медицинскую помощь.
ВЫВОДЫ
1.Проведенный в ходе настоящего исследования анализ нормативной
правовой базы, регламентирующей различные аспекты оказания паллиативной
медицинской помощи, выявил пробелы и правовые коллизии, снижающие доступность
и качество предоставляемой помощи. В частности, такие аспекты как: лицензирование
медицинской деятельности при оказании ПМП; применение рекомендуемых штатных
нормативов и регулирование труда медицинских работников, оказывающих ПМП;
формирование статистической отчетности как источника информации об оказанной
ПМП; применение порядка признания лица, нуждающегося в ПМП, инвалидом;
формулировка критериев доступности и качества ПМП; порядок контроля качества
ПМП.
2.Полученные в ходе комплексного социологического исследования данные
позволяют, в том числе, сделать выводы:
– о низком уровне (а зачастую и отсутствии) информированности населения о
паллиативной помощи;
– о возникающих затруднениях при оказании ПМП, которые у населения связаны
как с экономическими факторами, так и с качеством оказания медицинской помощи, у
врачей – затруднения в маршрутизации пациента, в области взаимодействия с
пациентом и родственниками и др.;
– специалистами были выделены основные препятствия развитию паллиативной
помощи, которые связаны: с организацией работы системы паллиативной помощи, с
кадровым обеспечением данного направления здравоохранения.
3.При сравнительном анализе за период 2011-2019 гг. в Российской
Федерации наблюдается: устойчивое увеличение числа врачей по ПМП (физических
лиц), обеспеченности населения врачами по ПМП, числа паллиативных коек и
обеспеченности ими, значений таких показателей, как оборот паллиативной койки и
койки сестринского ухода, устойчивое снижение характерно для средней длительности
пребывания больного как на паллиативной койке, так и на койке сестринского ухода;
отмечается сопоставимость средней длительности пребывания на паллиативной койке и
койке сестринского ухода в конце 2019 года. Однако, на четверть снизилось число коек
сестринского ухода и обеспеченность данными койками.
4.Проведенный анализ контингента пациентов, нуждающихся в
паллиативной специализированной медицинской помощи в стационарных условиях,
позволил определить их медико-социальные особенности (большинство пациентов с
неонкологическим заболеванием, старшей возрастной группы – 75-89 лет, треть всех
эпизодов оказания ПМП связана с многократными госпитализациями, примерно
половина из которых осуществлялись в течение более одного года, для подавляющего
большинства пациентов – около 80% – свойственна низкая активность и потребность в
абсорбирующем белье; высокая потребность (около 40% случаев) в признании пациента
инвалидом и оформлении направления на МСЭ; диагноз, требующий оказания
психиатрической помощи встречается почти у 41% пациентов; наиболее часто в
качестве сопутствующих заболеваний встречаются: сахарный диабет – в 23% случаев,
пролежни, раны – в 20%, травмы – в 17%, анемия – в 15%; высокий уровень
потребности в предоставлении ряда дополнительных медицинских услуг).
5.Проведенное исследование позволило выявить отсутствие использования
кода Z51.5 «Паллиативная медицинская помощь» при оказании данного вида помощи в
стационарных условиях; выявить внутриклассовые и межклассовые ошибки
кодирования и выбора первоначальной причины смерти (32,8% от всех случаев смерти);
провести сравнительный анализ структуры госпитальной летальности до и после
исправления ошибок кодирования (в первоначальной структуре удельный вес случаев
смерти от болезней системы кровообращения составлял 59%, на втором месте – случаи
смерти от новообразований (35,4%), доля случаев смерти от остальных причин – менее
2% в каждом из классов; после внесения изменений доля летальных исходов от
болезней системы кровообращения снизилась и составила 41,5%, доля злокачественных
новообразований – 36,3% и на третьем ранговом месте в новой базе данных – сахарный
диабет, смерть от этой причины наступила в 11,1% случаев).
6.На основе проведенных фотохронометражных исследований получены
данные, свидетельствующие о переработке нормы времени врачебным персоналом,
оказывающим ПМП, а также о том, что основная часть рабочего времени используется
для работы с документацией и служебных разговоров (в среднем около 70% времени),
на основную деятельность (взаимодействие с пациентом и родственниками) в среднем
затрачивается около 20% времени.
7.При разработке критериев и показателей с целью оценки качества
деятельности системы паллиативной медицинской помощи важно учитывать не только
разделение самих критериев на группы (качество непосредственно медицинской
помощи и качество ее организации; качество структуры, процесса и результата;
иерархичность формирования системы критериев), но и особенности предоставления
данного вида помощи, а именно оказание немедицинских мероприятий, оказание
помощи родственникам пациента (качество которых также должно подвергаться
оценке). Предлагаемая система позволяет также определять адекватные для критериев
показатели (индикаторы) с учетом вариантов и условий оказания ПМП. Кроме того, в
процессе исследования был выделен такой критерий как информированность населения
о ПМП, включение которого в оперативный мониторинг представляется крайне важным
для принятия адекватных управленческих решений на любом уровне управления.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Правительству Российской Федерации, Министерству здравоохранения
Российской Федерации, Министерству труда и социальной защиты Российской
Федерации:
– внести изменения и дополнения в нормативные правовые акты,
регламентирующие медицинскую деятельность при оказании паллиативной
медицинской помощи (например, лицензирование медицинской деятельности при
оказании ПМП; применение рекомендуемых штатных нормативов и регулирование
труда медицинских работников, оказывающих ПМП; формирование статистической
отчетности как источника информации об оказанной ПМП; применение порядка
признания инвалидом лица, нуждающегося в ПМП; формулировка критериев
доступности и качества ПМП; порядок контроля качества ПМП и др.).
Федеральной службе государственной статистики:
– включить вопросы об информированности населения о паллиативной
медицинской помощи, потребности в данном виде помощи, ее оказании, качестве ее
организации, о потребности в признании инвалидности и / или оформлении новой
ИПРА инвалида в вопросник выборочного наблюдения качества и доступности услуг в
сферах образования, здравоохранения и социального обслуживания, содействия
занятости населения.
Министерству здравоохранения Российской Федерации:
– разработать методические рекомендации по кодированию заболеваний
(состояний) при оказании паллиативной медицинской помощи;
– разработать методические рекомендации по разработке и реализации системы
критериев и показателей с целью оценки качества деятельности системы паллиативной
медицинской помощи с учетом результатов настоящего исследования.
Министерству науки и высшего образования Российской Федерации,
образовательным организациям:
– внести изменения в федеральные государственные образовательные стандарты
высшего образования (уровень подготовки кадров высшей квалификации) по
специальностям: 31.08.29 Гематология, 31.08.13 Детская кардиология, 31.08.16 Детская
хирургия, 31.08.35 Инфекционные болезни, 31.08.55 Колопроктология, 31.08.42
Неврология, 31.08.57 Онкология, 31.08.45 Пульмонология, 31.08.51 Фтизиатрия, с целью
включения готовности выпускника, освоившего программу ординатуры, решать
профессиональные задачи по оказанию паллиативной медицинской помощи (пункт 4.4)
и формированию соответствующих профессиональных компетенций (пункт 5.3);
– рекомендовать включать в учебный план программ профессиональной
переподготовки и повышения квалификации по специальности «Организация
здравоохранения и общественное здоровье», а также повышения квалификации по
вопросам оказания паллиативной медицинской помощи результаты настоящего
исследования.