Научное обоснование совершенствования организации медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями предстательной железы

Во введении определены цель и задачи исследования, обоснована актуальность.
Описаны научная новизна и практическая значимость. Представлены основные
положения, выносимые на защиту, уровни апробации, внедрение результатов
исследования.
В первой главе «Организация медицинской помощи пациентам со
злокачественными новообразованиями предстательной железы (обзор
литературы)» представлен аналитический обзор иностранных и отечественных
литературных источников, содержащих информацию об эпидемиологических
особенностях распространения ЗНО предстательной железы в Российской Федерации
и мире, данных о существующих алгоритмах раннего выявления ЗНО предстательной
железы, основных подходах к лечению. Кратко описаны нормативно-правовые
аспекты организации медицинской помощи пациентам со ЗНО предстательной
железы.
Во второй главе «Материалы и методы исследования» изложены материалы
и методы исследования. Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и
здравоохранения ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России и ГБУЗ СОКОД.
Базой для проведения исследования были выбраны медицинские организации
региона, оказывающие специализированную помощь по профилю «онкология»,
основная из которых – ГБУЗ СОКОД.
В работе использовались материалы популяционного ракового регистра,
расположенного на базе ГБУЗ СОКОД. Раковый регистр содержит информацию обо
всех онкологических пациентах, в том числе выявленных впервые, состоящих на
диспансерном учете, умерших, получивших лечение, с указанием стадии заболевания,
морфологического типа ЗНО, методов лечения и т. д. Анкетирование врачей
проводилось на базе шести городских поликлиник г. Самары, расположенных в
Промышленном и Кировском районах. Кроме того, в исследовании было проведено
анкетирование пациентов, страдающих ЗНО предстательной железы. В
анкетировании участвовали пациенты, проживающие на территории г. Самары.
Механизм взаимодействия между ГБУЗ СОКОД и медицинскими организациями
ПМСП описан на примере городской поликлиники № 6 г. Самары.
Объект настоящего исследования – система оказания медицинской помощи
пациентам со ЗНО предстательной железы на территории Самарской области.
Предмет – научные подходы к совершенствованию организации медицинской
помощи пациентам, страдающим ЗНО предстательной железы. За единицу
наблюдения были выбраны: все случаи заболевания ЗНО предстательной железы на
территории Самарской области, медицинские организации, оказывающие помощь
пациентам со ЗНО предстательной железы, популяционный раковый регистр ГБУЗ
СОКОД.
Привыполненииисследованияиспользовалисьаналитический,
социологический (анкетирование врачей и пациентов) по типу поперечного,
статистический методы, а также метод организационного моделирования. Для
каждого раздела методы и объем исследования были выбраны в соответствии с
целями и задачами настоящей работы.
Исследование проводилось в период с 2016 года по 2020 год. При этом
изучаемый период включал в себя 2003–2019 годы (табл. 1).
Для решения первой задачи был изучен показатель первичной, общей
заболеваемости и смертности населения Самарской области от ЗНО предстательной
железы в период 2003–2019 годов. На данном этапе была разработана программа
исследования, определены базы для проведения исследования и методы обработки
данных.
Для выполнения второй задачи изучены нормативно-правовые акты,
регламентирующие оказание медицинской помощи пациентам со ЗНО
предстательной железы в Самарской области, проанализированы объемы оказания
медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях (представлены
алгоритмы выявления, лечения и диспансерного наблюдения на примере городской
поликлиники № 6 г. Самары и ГБУЗ СОКОД).
Для решения третьей задачи был проведен сравнительный анализ пациентов
со ЗНО предстательной железы по итогам 2003, 2015 и 2019 годов по данным
популяционного ракового регистра.
Кроме того, было проведено анкетирование пациентов, страдающих ЗНО
предстательной железы. Для этого использовалась специально разработанная анкета,
утвержденная этическим комитетом при ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России,
содержащая общие вопросы, вопросы о факторах риска возникновения ЗНО
предстательной железы, организационные вопросы выявления ЗНО предстательной
железы. Также респондентам было предложено указать основные проблемы
выявления и диспансерного наблюдения пациентов со ЗНО предстательной железы в
поликлинике медицинской организации ПМСП, а также сообщить свои предложения
по улучшению оказания медицинской помощи этой категории пациентов (всего 19
вопросов). Результаты проведенного анкетирования подвергались статистической
обработке с оценкой их достоверности (критерии t, χ2, поправка Йетса), были
использованы методы ранговой корреляции Спирмена и Кендалла.
Также было проведено анкетирование 174 врачей (врачей-онкологов, врачей-
урологов, врачей-терапевтов, врачей-проктологов, врачей ультразвуковой
диагностики) из шести городских поликлиник города Самары, по специально
разработанному опросному листу из 13 вопросов, касающихся раннего выявления и
диспансерного наблюдения пациентов, страдающих ЗНО предстательной железы.
Таблица 1 – Материалы и методы исследования
ЗадачиПровести анализ первичнойИзучить состояниеИзучить медико-социальнуюОценить
исследования заболеваемости, общейорганизации медицинскойхарактеристику пациентов сорезультативность
заболеваемости и смертностипомощи пациентам со ЗНОЗНО предстательной железы наразработанных
населения от ЗНО предстательнойпредстательной железы восновании данныхмероприятий по
железы за 2003–2019 гг.отдельно взятом регионепопуляционного раковогосовершенствованию
регистра, а также анкетирования медицинской помощи
пациентов и врачейпациентам со ЗНО
предстательной железы
МатериалыСтатистические сборникиСведения из формСведения о впервыеРазработаны
исследованияМосковского научно-Федеральноговыявленных и диспансерныхмероприятия по
исследовательскогогосударственногопациентах со ЗНОсовершенствованию
онкологического института именистатистическогопредстательной железы помедицинской помощи
П. А. Герцена «Состояниенаблюдения по Самарскойданным популяционногопациентам со ЗНО
онкологической помощиобласти № 30 (с 2003 г. поракового регистра (2003, 2015 и предстательной железы.
населению России» и2019 г.); приказы2019 гг.).Оценка эффективности
«Злокачественныеминистерстваразработанных подходов
новообразования в России» заздравоохраненияСведения по результатамна примере показателей
2010 –2019 гг., сведения из формфедерального ианкетирования пациентов,качества медицинской
Федерального государственногорегионального уровней,страдающих ЗНОпомощи больным ЗНО
статистического наблюдения понормативно-правовыепредстательной железы (495предстательной железы
Самарской области № 7, № 35 (сдокументы, справочно-респондентов), а также врачей
2003 г. по 2019 г.)правовая система(174 респондента)
«КонсультантПлюс»
МетодыАналитический, статистический,Аналитический,Социологический,Аналитический,
исследованиякартографическийстатистическийстатистический, метод
аналитический, статистический
организационного
моделирования
МетодыПроводился расчет: среднего значения, ошибки среднего значения, стандартное отклонение, t-критерий Стъюдента.
обработкиИспользовался критерий χ2 Пирсона с поправкой Йетса для оценки достоверности качественных признаков. Для установления
статистическо направления связи между показателями применялись коэффициенты ранговой корреляции (p) Спирмена и (τ) Кендалла
го материала
Для выполнения четвертой задачи при использовании метода
организационного моделирования были разработаны и внедрены мероприятия по
совершенствованию медицинской помощи пациентам со ЗНО предстательной
железы, включающих разработку и внедрение программы для ЭВМ «Интегральная
оценка качества диагностики, лечения и диспансерного наблюдения онкологических
больных», алгоритма проведения проверки медицинских организаций ПМСП на
предмет раннего выявления и качества диспансерного наблюдения пациентов со ЗНО
предстательной железы, организационной модели оказания медицинской помощи
пациентам со ЗНО предстательной железы. Оценка эффективности внедрения
предлагаемых рекомендаций проведена с использованием статистических методов
исследования.
В третьей главе «Эпидемиологическая характеристика злокачественных
новообразований предстательной железы в Самарской области в период 2003–
2019 гг.» проведен анализ эпидемиологических особенностей распространения ЗНО
предстательной железы среди мужского населения Самарской области в период с
2003 года по 2019 год.
За анализируемый период доля ЗНО предстательной железы в структуре
первичной онкологической заболеваемости среди мужского населения возросла с
8,1 % до 16,5 %, что соответствует первому ранговому месту. При этом показатель
первичной заболеваемости возрос с 30,5 до 83,7 на 100 000 населения (рис. 1).

100,080,3 90,5 90,5 82,6 88,8 88,9 83,7
80,064,1 70,6
51,3 56,2
60,043,043,7
30,5 30,035,0 33,5
40,0
20,0
0,0

Рисунок 1 – Первичная заболеваемость ЗНО предстательной железы в Самарской
области в период 2003–2019 гг. (на 100 тысяч мужчин)

Пик заболеваемости приходится на мужчин в возрасте 75–79 лет (716,0 на
100 000 населения по итогам 2019 года). Рост показателя, на наш взгляд, связан с
увеличением числа мужского населения старше 60 лет в период с 2003 года по 2019
год на 26,6 % (χ²=6308,67 р=0,0000), увеличением доли мужского населения,
прошедшего исследование крови на маркер ПСА, с 23 428 в 2009 году до 144 178 в
2019 году (χ²=85304,3 р=0,0000), а также отлаженной системой регистрации всех
впервые выявленных случаев ЗНО предстательной железы, включая данные
патолого-анатомических отделений и бюро судебно-медицинской экспертизы.
Показатель общей заболеваемости ЗНО предстательной железы также возрос с
44,2 до 249,4 на 100 000 населения (χ²=1935,29, р=0,0000). Увеличилась и его доля в
структуре общей заболеваемости с 2,4 % до 8,1 %. Учитывая динамику первичной
заболеваемости, следует отметить и рост смертности от ЗНО предстательной железы
с 11,6 до 20,8 на 100 000 населения (χ²=44,13, р=0,0000) (рис. 2).

25,021,2 20,8 19,9 20,3 20,3 19,9 21,8 20,8
18,5
20,015,6 16,4 13,9 14,4 15,8 15,3
15,011,6 13,1
10,0
5,0
0,0

Рисунок 2 – Смертность мужчин от ЗНО предстательной железы в период 2003–
2019 гг. в Самарской области (на 100 тысяч мужского населения)

Растет и доля умерших от ЗНО предстательной железы в структуре смертности
мужского населения от ЗНО с 4,8 % до 9,1 %. Анализ географических особенностей
распространения показателя первичной заболеваемости, общей заболеваемости и
смертности на территории Самарской области не выявил каких-либо
закономерностей.
Сравнение основных качественных показателей Самарской области по итогам
2010 и 2019 годов с показателями других регионов ПФО выявило некоторые
особенности. Так, Самарская область вошла в тройку регионов с самой высокой
первичной заболеваемостью, самым высоким показателем ранней диагностики и
самой низкой долей случаев позднего выявления (4 стадия заболевания). Вместе с тем
в регионе регистрируется невысокий показатель активного выявления при сравнении
с аналогичными показателями, зарегистрированными на других территориях, – 7-е
ранговое место в 2010 году и 6-е место в 2019 году.
В четвертой главе «Оценка состояния медицинской помощи пациентам со
злокачественными новообразованиями предстательной железы в Самарской
области» описан порядок оказания медицинской помощи указанной категории
пациентов. Представлены основные структурные подразделения, оказывающие
медицинскую помощь пациентам, страдающим ЗНО предстательной железы. Показаны
объемы оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях.
Медицинская помощь пациентам со ЗНО предстательной железы на территории региона
оказывается в первичных онкологических кабинетах (ПОК) и медицинских организа-
циях, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарных
условиях (ГБУЗ СОКОД, государственное бюджетное учреждение здравоохранения
«Тольяттинская городская клиническая больница № 5» (ГБУЗ ТГКБ № 5)).
За последние 16 лет количество ПОК в Самарской области возросло с 56 до 66
(2003 и 2019 годы соответственно). Вместе с тем возросло и число посещений ПОК с
357 627 до 606 692 (110,5 и 190,8 на 1000 населения соответственно), что составило
69,6 %. За аналогичный период возросло количество урологических кабинетов с 48 до
58, а также количество посещений врачей-урологов с 269 137 до 334 373 в 2003 и 2019
году соответственно, или на 24,2 %. Увеличение количества посещений повлияло на
рост проводимых ультразвуковых исследований (УЗИ) предстательной железы с
23 086 до 56 602, или на 242,8 % (χ²=8577,89, р=0,0000).
Специализированная стационарная медицинская помощь пациентам со ЗНО в
Самарской области оказывается в двух медицинских организациях – ГБУЗ СОКОД и
ГБУЗ ТГКБ № 5. При этом головным учреждением является ГБУЗ СОКОД. В период
с 2010 года по 2019 год в поликлинику ГБУЗ СОКОД обратилось 31 676 пациентов,
страдающих ЗНО предстательной железы, проведено 33 175 трансректальных
ультразвуковых исследований (ТРУЗИ), выполнено 11 751 трепанобиопсий,
выявлено 8 643 случая ЗНО предстательной железы. В структуру обследований
пациентов с подозрением на ЗНО предстательной железы входит: консультация
врача-онколога, УЗИ мочеполовой системы, ТРУЗИ с биопсией, внутривенная
урография, сцинтиграфия костей скелета, гистологическое исследование препарата.
Всего в период с 2010 года по 2019 год в ГБУЗ СОКОД было пролечено 11 742
пациентов со ЗНО предстательной железы, из которых большинство получили
лечение в онкоурологическом отделении (35,1±0,44%), в отделении лучевой терапии
– 28,2±0,42 %, в отделении интервенционных методов диагностики и лечения –
21,9±0,38 %. Коечный фонд ГБУЗ СОКОД для оказания медицинской помощи
пациентам, в том числе со ЗНО предстательной железы, состоит из 61 койки в
онкоурологическом отделении, 153 коек в отделении радиотерапии, 37 коек в
отделении интервенционных методов диагностики и лечения, 144 коек в
химиотерапевтическом отделении, 26 коек в отделении рентгенохирургических
методов диагностики и лечения.
Анализ результатов проведенного анкетирования среди врачей обозначил ряд
организационных проблем, касающихся выявления ЗНО предстательной железы:
недостаток профилактической работы с населением, а также отсутствие
онкологической настороженности у медицинских работников.
На примере городской поликлиники № 6 г. Самары описан алгоритм раннего
выявления ЗНО предстательной железы в амбулаторных условиях, согласно которому
любой пациент, впервые обратившийся в поликлинику в текущем году, должен
пройти осмотр на исключение ЗНО наружных локализаций. При обращении пациента
в регистратуру медицинский регистратор уточняет в амбулаторной карте дату
проведения последнего осмотра и при необходимости направляет пациента в
смотровой кабинет. При обращении пациента к врачу-хирургу, врачу-урологу или
врачу общей практики (ВОП), минуя регистратуру и смотровой кабинет, лечащий
врач при необходимости самостоятельно проводит осмотр в рамках своей
компетенции (пальцевое исследование прямой кишки).
В случае прохождения смотрового кабинета и отсутствия впервые выявленной
патологии пациенту рекомендуется пройти осмотр через год. При отказе от
прохождения осмотра в амбулаторной карте оформляется письменный
информированный отказ. Осмотр в части выявления онкопатологии предстательной
железы включает в себя опрос жалоб, пальцевое ректальное исследование и
исследование крови на ПСА. При прохождении осмотра и выявлении подозрения на
онкопатологию пациент направляется к врачу-урологу на дообследование.
Дополнительным контролем сроков обследования пациентов с подозрением на ЗНО
предстательной железы в городской поликлинике № 6 служат «Журнал впервые
выявленной онкопатологии при проведении осмотра» и «Журнал различных
профилактических исследований», куда вносится информация о пациентах с
подозрением на ЗНО предстательной железы после проведения ректального
исследования, а также информация о пациентах с повышенным титром ПСА в крови.
Журналы ведутся не только акушерками или фельдшерами смотрового кабинета и
врачами-урологами, но и врачами-терапевтами.
В результате при росте первичной заболеваемости ЗНО предстательной железы
среди обслуживаемого поликлиникой населения за последние 15 лет на 76,3 %
показатель смертности вырос только на 3,1 % при значительном удельном весе
выявляемых 1–2 стадий (66,7 %) и относительно низкой доли 4 стадии ЗНО
предстательной железы (12,5 %) в 2019 году.
Для изучениямедико-социальных характеристик было проведено
анкетирование среди пациентов, страдающих ЗНО предстательной железы. Основная
доля приходится на возраст старше 70 лет – 44,8%±6,38 % [40,42-49,18]. Большинство
пациентов на вопрос о сфере своей деятельности отнесли себя к категории
«промышленность» (37,6%±5,89 % [33,33-41,87]). Только 46,3±6,48 % [41,91-50,69]
имели близких родственников, страдающих ЗНО, 61,4%±7,33 % [57,11-65,69]
опрошенных не курят. Характерной жалобой при обращении за медицинской
помощью у этой категории пациентов было нарушение мочеиспускания – 61,6±7,34%
[57,32-65,89] ответов. В ходе опроса было выявлено, что большинство пациентов
обращается за медицинской помощью достаточно поздно: через 1–2 месяца –
28,3±5,13 % [23,95-31,85], в течение 2–3 месяцев – 24,6±4,84 % [20,81-28,39], и только
19,2±4,3 % [15,73-22,67] – в течение 1 месяца с момента появления жалоб.
Анкетирование также показало имеющиеся проблемы раннего выявления ЗНО
предстательной железы: в 35,4±5,73 % [31,19-39,61] случаев диагноз был установлен
в течение 30–45 дней после обращения за медицинской помощью, в 27,9±5,13 %
[23,95-31,85] – в течение 45–60 дней, в 21,2±4,51 % [17,60-24,80] – до 30 дней, в
15,6±3,89 % [12,40-18,80] – более чем через 60 дней. При этом причиной длительного
обследования чаще всего являлась очередность на диагностические исследования
(44,8±5,77 % [37,41-52,19] ответов), а также очередность к врачу (34,5±5,26 % [27,44-
41,56] ответов).
В пятой главе «Совершенствование оказания медицинской помощи
пациентам со злокачественными новообразованиями предстательной железы на
территории Самарской области» представлена характеристика пациентов со ЗНО
предстательной железы по данным популяционного ракового регистра. Показаны
дополнительные возможности программного обеспечения, позволяющие делать
выгрузку необходимой информации. Представлена следующая характеристика
пациентов со ЗНО предстательной железы, впервые взятых и состоящих на
диспансерном учете по итогам 2003, 2015 и 2019 годов: распределение на городских
и сельских жителей, обстоятельства взятия на учет, стадии заболевания, локализация
отдаленных метастазов при позднем выявлении заболевания, клиническая группа
наблюдения пациента, обстоятельства выявления заболевания и причины позднего
выявления, методы активного выявления, даты и причины смерти.
Для оценки качества организации диагностики, лечения и диспансерного
наблюдения пациентов со ЗНО предстательной железы на базе автоматизированной
программы «Самарский раковый регистр», функционирующей в популяционном
раковом регистре ГБУЗ СОКОД, была создана программа для ЭВМ (свидетельство о
государственной регистрации программы для ЭВМ № 2019617649 от 18.06.2019).
Программа позволяет рассчитать интегральную оценку (таблица 2) качества
организации диагностики, лечения и диспансерного наблюдения пациентов со ЗНО
предстательной железы (далее – интегральная оценка) как по Самарской области в
целом, так и по каждой отдельно взятой медицинской организации.
В первой части модели расчета интегральной оценки (показатели
результативности) фактические показатели за определенный период сравниваются с
нормативными показателями. При этом за нормативные показатели берутся средние
значения показателей по Самарской области за предыдущий период. В случае если
фактический показатель превышает норму, показателю присваивается максимальное
количество фактических баллов (норматива). Если фактический показатель меньше
нормы, то в таком случае он вычитается от нормы, затем умножается на единицу
измерения, которая для каждого показателя присваивается индивидуально.
Полученное число вычитается из норматива и проставляется в графу «Фактический
балл». Такой порядок расчета действует для показателей активной выявляемости,
доли ЗНО выявленных в 1–2 стадиях заболевания, удельного веса пациентов,
состоящих на диспансерном учете 5 лет и более, и наблюдаемой выживаемости. Для
показателей доли пациентов, умерших до года с момента установки диагноза, и
смертности порядок расчета другой. В случае если фактический показатель меньше
нормы, то проставляется максимальное количество баллов (норматива). Если
фактический показатель превышает норму, то от него вычитается норма. Полученное
число умножается на единицу измерения. Далее из нормативы вычитается число,
получившееся после умножения на единицу измерения, и записывается в графу
«Фактический балл». После заполнения всех граф «Фактический балл» получается их
сумма, что является суммой баллов результативности.
Таблица 2 – «Интегральная оценка качества организации диагностики,
лечения и диспансерного наблюдения онкобольных» (пример)

НаименованиеЕдиницаНормаФактОценка в баллахФакт
показателяизмерения.Норма-Отклонения.
показтиваЗнак Единицабалл
.измерени
я
Показатели результативности
Активная% от числа впервые26,811,5415.00-0.310,4
выявляемостьвыявленных больных2
онкобольных
Число впервые выявленных онкобольных – 26, среди них активно выявлено 3
Доля ЗНО,% от числа впервые68,265,3816.00-0.414,8
выявленных в 1–2выявленных ЗНО7
стадиях
Число впервые выявленных ЗНО – 26, из них в 1–2 стадиях заболевания – 17
Удельный вес% от числа38,238,9516.00-0.416,0
онкобольных,онкобольных,0
состоящих на учете 5 состоящих на учете
лет и более
Число онкобольных, состоящих на учете, – 172, из них более 5 лет – 67
Доля онкобольных,% от числа6,411,4317.00+0.514,4
умерших в течение 1 онкобольных, взятых9
года с моментана учет в
постановки диагноза предыдущем году
Число онкобольных, взятых на учет в предыдущем году, – 35, из них умерло до 1 года 4
СмертностьНа 100 тысяч21,815,2315.00+0.215,0
населения0
Мужское население – 26263, число умерших – 4
Наблюдаемая% состоявших на60,060,9413.00-0.113,0
выживаемость (5-учете от числа0
летняя)взятых в 2007–
2011 гг.
Сумма баллов результативности / 92.00/83,78
Показатели дефектов
Доля ЗНО,% от числа впервые* 19,23**0.05 0,96
выявленных в 4выявленных ЗНО
стадии
заболевания
Число впервые выявленных ЗНО – 26, из них в 4 стадии заболевания – 5
Показатель% к числу впервые* 11,54**0.10 1,15
позднегоучтенных ЗНО с учетом
выявления ЗНО по посмертно учтенных
причине дефектов больных
Число впервые выявленных ЗНО с учетом посмертно учтенных больных – 26, из них по причине
дефектов – 3
Доля посмертно% от числа впервые* 0,00**0.15 0,00
учтенныхвыявленных больных
больных
Число впервые выявленных больных – 23, из них учтено после смерти – 0
Сумма баллов дефектов2,11
Интегральная оценка 0,888
Для расчета показателей дефектов фактические показатели перемножаются на
единицу измерения, полученные цифры записываются в графу «Фактический балл».
Далее складывается сумма фактических баллов показателей дефектов.
Для расчета интегральной оценки от суммы фактических баллов
результативности отнимается сумма баллов дефектов. Полученное число делится на
максимальное возможное количество баллов результативности (73) и рассчитывается
коэффициент интегральной оценки в долях от 1. Все вышеописанные операции
программа ЭВМ, функционирующая на базе программного обеспечения «Самарский
раковый регистр», производит автоматически.
Представлена выездная форма работы врачей-методистов и врачей-онкологов
организационно-методического отдела, которая в первую очередь направлена на
медицинские организации, где регистрируются низкие интегральные оценки. Во
время проведения выезда проверяется работа регистратуры, смотровых кабинетов,
врачей-терапевтов, врачей-урологов, врачей-хирургов, лаборатории, а также работа
онкологического кабинета. При проверке особое внимание уделяется срокам и
стандартам ведения пациентов с подозрением на онкологическое заболевание.
К наиболее частым недостаткам, выявляемым при проведении проверок,
относится отсутствие ежегодного осмотра на исключение ЗНО наружных
локализаций, при наличии факта обращения пациента за медицинской помощью. Как
правило, это происходит из-за отсутствия контроля. Кроме того, к частым замечаниям
относится недостаточная нагрузка акушерок и фельдшеров смотровых кабинетов, что
связано, в первую очередь, с отсутствием потока пациентов в смотровой кабинет из-
за недостаточной профилактической работы с населением.
Важным замечанием является нарушение механизма «обратной связи» между
врачами, акушерками и фельдшерами, участвующими в выявлении ЗНО (смотровой
кабинет, врачи поликлиники, онкологический кабинет), что влечет за собой
увеличение сроков обследования пациентов. Подобные случаи возникают, когда у
пациента, обратившегося в медицинскую организацию, на каком-либо этапе
заподозрено ЗНО, однако врач или акушерка (фельдшер), заподозривший
заболевание, не передал сведения о пациенте в соответствии с порядком
маршрутизации и не отследил результаты дообследования.
Указанные недостатки, как правило, связаны с отсутствием четкого контроля со
стороны администрации медицинских организаций за соблюдением нормативных
документов, касающегося выявления и диспансерного наблюдения онкологических
пациентов. Кроме того, имеет место низкая онкологическая настороженность среди
врачей медицинских организаций ПМСП.
Также в пятой главе показана роль региональной программы «Борьба с
онкологическими заболеваниями» в оказании медицинской помощи пациентам со
ЗНО предстательной железы. Основными задачами программы являются проведение
информационно-коммуникационной кампании, нацеленной на раннее выявление
ЗНО и стимулирование приверженности пациентов к лечению, реализация различных
скрининговых обследований, проводимых в рамках программы диспансеризации
взрослого населения и профилактических медицинских осмотров.
Программа «Борьба с онкологическими заболеваниями»

Выездные проверки
Диспансеризация
онкологическихОрганизационно-методический
пациентовотдел ГБУЗ СОКОД
Медицинские
организации,
оказывающиеПопуляционный раковый регистр
ПОКспециализированнуГБУЗ СОКОД
ю медицинскую
ЦАОПИнтегральная оценка качества
помощь по профилю
«онкология»организации диагностики
диспансеризации и лечения
Диспансеризацияпациентов со ЗНО предстательной
онкологических
железы
пациентов

ВОП, врачи-
терапевтыОценка медицинских организаций,
принятие организационных решений

Рисунок 1 – Организационная модель оказания медицинской помощи
пациентам со ЗНО предстательной железы в Самарской области
Также в программе запланирован комплекс мер, направленных на создание и
оснащение 12 ЦАОП с изменением порядка маршрутизации пациентов, а также
переоснащение медицинских организаций ПМСП медицинским оборудованием.
Исполнение запланированных мероприятий в рамках реализации региональной
программы предусматривает снижение показателя смертности от новообразований к
2024 году до уровня 192,9 на 100 тыс. населения (в том числе от ЗНО предстательной
железы – до 19,6 на 100 тыс. населения), увеличение удельного веса ЗНО, выявленных
на ранней стадии, до 63,0 % (63,7 %), увеличение удельного веса пациентов со ЗНО,
состоящих на учете 5 лет и более, до 55,0 % (44,0 %), а также снижение одногодичной
летальности до уровня 21,0 % (4,8 %).
Принципиальным отличием созданной организационной модели (рисунок 1)
является интеграция в нее деятельности организационно-методического отдела и
популяционного ракового регистра ГБУЗ СОКОД. В 2015 году программное
обеспечение популяционного ракового регистра было дополнено в части расчета
интегральной оценки качества организации диагностики, диспансеризации и лечения
пациентов со ЗНО предстательной железы по каждой медицинской организации. С
этого момента проводился ежегодный расчет указанных интегральных оценок.
Интегральные оценки являются одним из компонентов анализа деятельности
медицинских организаций, проводимого врачами-методистами и врачами-
онкологами организационно-методического отдела ГБУЗ СОКОД.
Кроме того, созданная организационная модель дополнена новым алгоритмом
проведения проверок медицинских организаций во время выездной работы врачей-
методистов и врачей-онкологов организационно-методического отдела ГБУЗ
СОКОД. Планирование выездной работы строится на основании расчета
интегральных оценок с целью анализа работы медицинских организаций ПМСП и
принятия организационных решений.
Внедрение разработанной организационной модели оказания медицинской
помощи пациентам со ЗНО предстательной железы позволила в период с 2016 года
по 2019 год снизить одногодичную летальность пациентов с 6,1 % до 5,2 % (χ2=3,98,
р=0,0461), повысить активную выявляемость с 24,2 % до 30,8 % (χ2=11,69, р=0,0006),
а также долю пациентов, состоящих на диспансерном учете 5 лет и более с 30,7 % до
42,4 % (χ2=209,7, р=0,00001).
В заключении обобщены основные результаты, подведены итоги исследования,
подтверждающие решение поставленных задач.

ВЫВОДЫ
1.ВСамарскойобластипоказатели,характеризующие
эпидемиологическуюситуациюпризлокачественныхновообразованиях
предстательной железы среди мужского населения, имеют тенденцию к росту:
первичная заболеваемость возросла с 30,5 в 2003 году до 83,7 на 100 тыс. населения в
2019 году, что соответствует второму месту среди регионов Приволжского
федерального округа. Общая заболеваемость возросла с 44,2 до 249,4, что
соответствует третьему месту в Приволжском федеральном округе. При этом
смертность увеличилась с 11,6 до 21,8 на 100 тыс. населения (пятое место в
Приволжском федеральном округе). Кроме того, в Самарской области в период с 2003
года по 2019 год численность мужского населения старше 60 лет возросла на 26,6 %
(χ²=6308,67, р=0,0000). Доля мужского населения в возрасте старше 60 лет
увеличилась с 14,1 % до 17,5 %. Увеличение доли мужского населения старше 60 лет,
во многом определяющее эпидемиологическую обстановку при злокачественных
новообразованиях предстательной железы в регионе, подчеркивает необходимость
поиска новых подходов в организации медицинской помощи.
2.Медицинскуюпомощьпациентысозлокачественными
новообразованиями предстательной железы в Самарской области получают в
медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую
помощь в стационарных условиях в городах Самаре, Тольятти, а также в медицинских
организациях, имеющих в своем составе первичные онкологические кабинеты,
количество которых в 2019 году возросло до 66. В период с 2003 года по 2019 год
число посещений врачей-онкологов возросло с 357 627 до 606 692, ультразвуковых
исследований предстательной железы – с 23 086 до 55 602 (χ²=8577,89 р=0,0000),
исследований крови на маркер простатспецифического антигена – с 23 428 до 144 178
(χ²=85304,3 р=0,0000). За последние 10 лет в Самарский областной клинический
онкологическийдиспансеробратилось31 676пациентов,страдающих
злокачественными новообразованиями предстательной железы, выполнено 33 175
трансректальных ультразвуковых исследований, впервые выявлено 8 643 пациентов.
Изучение диагностического, кадрового и «лечебного» потенциала региона позволило
оценить состояние медицинской помощи пациентам со злокачественными
новообразованиями предстательной железы.
3.В базе данных популяционного ракового регистра содержится
информация обо всех пациентах, страдающих злокачественными новообразованиями
предстательной железы, проживающих на территории Самарской области.
Постоянное усовершенствование программного обеспечения популяционного
ракового регистра позволяет углубленно изучать причины позднего выявления
злокачественных новообразований предстательной железы, определять методы
активного выявления, проводить экспертизу причин смерти. Анализ медико-
социальныххарактеристикпациентов,страдающихзлокачественными
новообразованиямипредстательнойжелезы,поданнымпроведенного
анкетирования, показал, что наиболее характерными признаками для них являются
возраст старше 70 лет (44,8±6,38 % [40,42-49,18]), отягощенный семейный анамнез (у
46,3±6,48 % [41,91-50,69]), работа в сфере промышленности (37,6±5,89 % [33,33-
41,87]), а также жалобы на нарушение мочеиспускания (61,6±7,34 % [57,32-65,89]).
4.Врезультатеисследованияреализованымероприятияпо
совершенствованиюорганизациимедицинскойпомощипациентамсо
злокачественными новообразованиями предстательной железы. Разработана
организационная модель оказания медицинской помощи пациентам со
злокачественными новообразованиями предстательной железы, включающая в себя:
программу для ЭВМ на базе популяционного ракового регистра, позволяющую
рассчитывать интегральную оценку качества диагностики, диспансеризации и
лечения пациентов со злокачественными новообразованиями предстательной железы,
а также выездные мероприятия, проводимые врачами-методистами и врачами-
онкологами организационно-методического отдела Самарского областного
клинического онкологического диспансера по вновь разработанному алгоритму
проверок, что позволяет выявлять медицинские организации, имеющие низкие
показатели онкологического компонента и принимать организационные решения.
Внедрение разработанной организационной модели оказания медицинской
помощи пациентам со ЗНО предстательной железы позволило в период с 2016 года
по 2019 год снизить одногодичную летальность пациентов с 6,1 % до 5,2 % (χ2=3,98,
р=0,0461), повысить активную выявляемость с 24,2 % до 30,8 % (χ2=11,69, р=0,0006),
а также долю пациентов, состоящих на диспансерном учете 5 лет и более с 30,7 % до
42,4 % (χ2=209,7, р=0,00001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
На региональном уровне:
1.Учитывать эпидемиологические особенности распространения ЗНО
предстательной железы, а также материально-техническое обеспечение медицинских
организаций для совершенствования деятельности медицинских организаций,
оказывающих медицинскую помощь пациентам со ЗНО предстательной железы, а
также при разработке профилактических программ, направленных на раннее
выявление ЗНО предстательной железы.
2.Использоватьразработаннуюинтегральнуюоценкукачества
диагностики, диспансеризации и лечения пациентов со ЗНО предстательной железы
для выявления имеющихся проблем и оперативного принятия организационно-
управленческих решений.
3.Внедрять разработанную программу для популяционного ракового
регистра с целью проведения расширенного анализа причин позднего выявления ЗНО
предстательной железы, методов активного выявления, экспертизы причин смерти.
На уровне медицинских организаций ПМСП:
4.Использовать разработанный алгоритм проведения проверок
медицинских организаций ПМСП на предмет раннего выявления и качества
диспансерного наблюдения пациентов со ЗНО предстательной железы.
5.Использовать алгоритм раннего выявления ЗНО предстательной железы
на примере городской поликлиники № 6 г. Самары.