Антеградная декомпрессия билиарного тракта у больных острым холангитом

Материалы и методы исследования
В исследовании приняли участие 375 больных острым холангитом
различной этиологии, проходившие лечение в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе в
период с 2011 по 2018 год. Все пациенты поступали в экстренном порядке и
были разделены на 2 группы.
Первая группа больных (n=212) была сформирована на основании
ретроспективного анализа архивных историй болезни пациентов с острым
холангитом, которые проходили лечение в период с 2011 по 2014 год. Во
вторую группу (проспективную) были включены 163 пациента с острым
холангитом, которым в период с 2015 по 2018 год с целью декомпрессии
билиарного тракта применялось ЧЧХД, направленное на ликвидацию острого
холангита.
Длялабораторнойдиагностикиприменялисьисследования
общеклинического и биохимического анализа крови общепринятыми методами.
Помимо анализа клинической симптоматики и лабораторных показателей
диагностика острого холангита базировалась на данных лучевых и
эндоскопических методов исследования. Ультразвуковому обследованию
подверглись все больные, госпитализированные в клинику с диагнозом острый
холангит. С целью дообследования и верификации диагноза больным при
поступлении, либо в отсроченном порядке после декомпрессии желчных
протоков, выполнялись компьютерная томография и магнитно-резонансная
холангиопанкреатография. Всем пациентам при поступлении в стационар
выполнялась фиброэзофагогастродуоденоскопия по общепринятой методике. В
ходе эндоскопического исследования оценивали наличие признаков
экстраорганного сдавления верхних отделов желудочно-кишечного тракта,
исключали опухоли поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка
(БДС), явления папиллита и признаки вклинения конкремента в БДС.
С целью оценки тяжести состояния больных острым холангитом в
настоящем исследовании применялись Токийские клинические рекомендации
по лечению острого холангита и холецистита 2013 и 2018 года (TG, 2013,
2018г.).
Для оценки билиарной гипертензии применяли классификацию
билиарной гипертензии О.И. Охотникова (2003).
В случае опухолевого поражения внепеченочных желчных протоков для
определения характера его распространения использовали классификацию
Bismuth-Corlett (1975).
Чрескожное чреспеченочное дренирование билиарного тракта было
показано пациентам с механической желтухой и острым холангитом, у которых
эндоскопические методы декомпрессии оказались либо неэффективными, либо
технически невыполнимыми. Наиболее распространенными показаниями к
ЧЧХД являются механическая желтуха и острый холангит, вызванные
злокачественными новообразованиями желчных протоков и поджелудочной
железы.
Статистическая обработка полученных результатов выполнялась при
помощи программного обеспечения IBM SPSS Statistics 20.0, CytelStudio 8 и
RapidMiner 5.
Результаты исследования
Ретроспективному анализу подверглись истории болезни 212 пациентов с
острым холангитом, поступивших в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе по
неотложным показаниям в период с 2011 по 2014 год. Все больные с целью
декомпрессии билиарного тракта были разделены на подгруппы в соответствие
c типом выполненных оперативных вмешательств: эндоскопические (n=133),
эндохирургические (n=62) и традиционные (n=17). В ретроспективной группе
ЧЧХД с целью купирования острого холангита не выполнялось.
Результаты ретроспективного анализа показали, что причиной острого
холангита в 24% случаев являлись злокачественные новообразования, а у 76%
пациентов этиологические факторы имели доброкачественный характер. Так же
было выявлено, что у 32% больных в анамнезе уже была механическая желтуха.
При этом 24% пациентам ретроспективной группы раннее были выполнены
оперативные вмешательства на желчных протоках.
При анализе тяжести острого холангита в свете выполненных
оперативных вмешательств, обращает на себя внимание необоснованное
увеличение их травматичности, несмотря на увеличения частоты встречаемости
больных тяжелыми форма холангита Grade III (Рисунок 1).

p<0,05 Рисунок 1 - Тяжесть острого холангита у больных ретроспективной группы Аналогичная негативная тенденция выявлена при ретроспективном анализе индекса коморбидности Charlson. Обращает на себя внимание, что традиционные открытые оперативные вмешательства были выполнены у 53% больных с индексом коморбидности более 6 баллов (Рисунок 2). Закономерным следствием неблагоприятного преморбидного фона у данной категории больных и необоснованного увеличения травматичности дренирующих операций являются высокие риски анестезиологического пособия, которые были максимальными в группе традиционных оперативных вмешательств (Рисунок 3). Эндохирургические и открытые оперативные вмешательства у больных ретроспективной группы потребовали общей анестезии. При этом среднее время операции составило 108 ±12 минут, средняя длительность нахождения на ИВЛ – 4,2±0,3 часа. p<0,05 Рисунок 2 - Индекс коморбидности по шкале Charlson у больных ретроспективной группы При этом 70% больных имели высокие баллы по шкале APPACHE II, что коррелировало с высоком риском прогрессирования органной дисфункции и, как следствия, неблагоприятным прогнозом (Рисунок 4). p<0,05 Рисунок 3 - Риск анестезиологического пособия по шкале ASA у больных ретроспективной группы p<0,05 Рисунок 4 - Выраженность органной дисфункции по шкале APACHE II у больных ретроспективной группы Необходимо отметить, что в группе эндоскопических способов декомпрессии (Таблица 1) у 14,15% больных острым холангитом доброкачественной этиологии в ходе ретроспективного анализа были выявлены относительные противопоказания к проведению данного вида вмешательств. В их структуре преобладали противопоказания, неверифицированные в ходе экстренной диагностики: протяженные стриктуры внепеченочных желчных протоков, а также конкременты более 15 мм во внепеченочных желчных протоках. Совершенно очевидно, что несвоевременная диагностика данных противопоказаний обусловливает развитие не только опасных ятрогенных осложнений, но и приводит к необходимости повторных оперативных вмешательств вне зависимости от типа первой декомпрессионной операции. Таблица 1 - Относительные противопоказания к ЭРХПГ с ЭПСТ у пациентов с острым холангитом доброкачественной и злокачественной этиологии ЭндоскопияЛапароскопия Лапаротомия Показатель n (%)n (%)n (%) Желчные конкременты 7 (3.3%)4 (1.89%)2 (0.94%) более 15 мм Парафатериальный 5 (2.36%)3 (1.42%)1 (0.47%) дивертикул Сдавление или 2 (0.94%)-- деформация ДПК Протяженные стриктуры 16 (7.55%)2 (0.94%)1 (0.47%) желчных путей Операции на верхних отделах желудочно---1 (0.47%) кишечного тракт Всего: n = 44 (20,75%) 30 (14.15%)9 (4.25%)5 (2.36%) Отсутствие понимания этиологического фактора острого холангита должно вносить определенные коррективы в рекомендованную стандартами тактику оказания хирургической помощи данной категории больных. По данным ретроспективного анализа у 21% больных, поступающих в многопрофильный стационар с клинической картиной неверифицированного острого холангита, имеются абсолютные или относительные противопоказания к применению ретроградных способов декомпрессии билиарного тракта. Закономерным следствием этого является не только снижение эффективности купирования явления острого холангита у 10% больных, но и развитие в 19% случаев тяжелых послеоперационных осложнений, некоторые из которых (9%) требуют повторных оперативных вмешательств и определяют неблагоприятный исход лечения. Результаты сравнительного анализа частоты и структуры развившихся осложнений в проспективной (ЧЧХД) и ретроспективной группах представлены на рисунке 9. Подавляющеебольшинствобольныхострымхолангитом доброкачественной этиологии были благополучно выписаны из стационара, при этом максимальная летальность (14%) отмечена в группах традиционных оперативных вмешательств (Таблица 2). Таблица 2 - Исходы госпитализации больных острымхолангитом доброкачественной этиологии в ретроспективной группе Виды операцийВыписаноЛетальный исход Эндоскопия96%4% Лапароскопия98,20%1,80% Традиционные (лапаротомия)86%14% 50% больных, оперированых лапароскопическим методом умерло, а летальность в группе традиционных оперативных вмешательств составила 67% (Таблица №3). Таблица 3 - Исходы госпитализации больныхострымхолангитом злокачественной этиологии в ретроспективной группе Виды операцийВыписаноЛетальный исход Эндоскопия71%29% Лапароскопия50%50% Традиционные (лапаротомия)33%67% Принимая во внимание результаты ретроспективного анализа использования различных технологий (эндоскопических, лапароскопических и т.д.) с целью дренирования желчных протоков у больных острым холангитом, в период с 2015 по 2018 год в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе хирургический подход к лечению данной категории пациентов был основан на широком применении антеградных эндобилиарных вмешательств. Критериями исключения из проспективной группы больных являлись деструктивный холецистит, перитонит, а также эффективно купированный (консервативно либо оперативно) острый холангит. Таким образом, в проспективную часть исследования были включены 163 пациента с острым холангитом, которым была выполнена антеградная декомпрессия билиарного тракта. В большинстве случаев (75,4%, n = 123) пациенты относились к группе пожилого и старческого возраста, средний возраст составил 67 лет. Средняя длительность антеградных оперативных вмешательств, вне зависимости от их вида, составила около 30 минут, что существенно меньше, чем у больных группы ретроспективного анализа (эндоскопические, эндохирургические и традиционные оперативные вмешательства). Наиболее частым оперативным вмешательством (79%, n=129) у больных проспективнойгруппыбылонаружноечрескожно–чреспеченочное дренирование желчных протоков. Частота наружно-внутреннего и билатерального (наружного и наружно-внутреннего) ЧЧХД составила 16% и 5%, соответственно. Преимуществом наружного дренирования желчного дерева является его безопасность, и незначительные риски развития послеоперационного панкреатита и восходящего холангита. Кроме того, при наружном дренировании билиарного тракта создаются условия для динамического контроля за суточным дебетом желчи с целью профилактики декомпрессионного синдрома. УЗИ, как неинвазивный метод, остается эффективным и достаточным решением задачи верификации билиарной гипертензии и, соответственно, факта острого холангита в совокупности с клинической картиной и лабораторными данными. Однако в экстренной ситуации, как показывает анализ, для диагностики острого холангита данный метод имеет второстепенное значение. У больных острым холангитом доброкачественной и злокачественной этиологии чувствительность/специфичность ультразвукового метода в определении причины его развития составляет 58%/36,37%, соответствеенно. При этом на этапе отделения экстренной медицинской помощи максимальное количество информации ультразвуковое исследование дало при определении типа билиарной гипертензии (Таблицы 4,5). Таблица 4 – Информативность УЗИ при верификации типа желчной гипертензии у больных острым холангитом доброкачественной этиологии в зависимости от его тяжести Grade IGrade IIGrade III Ложноотрицательный результатn%n%n% 212,531200 Всего16100251006100 Таблица 5 – Информативность УЗИ при верификации типа желчной гипертензии у больных острым холангитом злокачественной этиологии в зависимости от его тяжести Grade IGrade IIGrade III Ложноотрицательный результатn%n%n% 47,61200 Всего53100 49100 14100 Более 70% больных, которым с целью декомпрессии билиарного тракта было выполнено ЧЧХД, имели высокие баллы по шкале APPACHE II, при этом при сравнении с ретроспективной группой статистических различий не было выявлено (Рисунок 5). количество пациентов100 Grade I (%) 0Grade II <1010-1920-29<1010-1920-29Grade III доброкачественнаязлокачественная этиологияэтиология степень тяжести (APACHE II) p=0,0093 Рисунок 5 - Распределение больных острым холангитом злокачественной этиологии по степени тяжести состояния (APACHE II) количество пациентов (%) 40 30Grade I 10Grade II 0Grade III 01-2 3-5 6-8 >801-2 3-5 6-8 >8
доброкачественнаязлокачественная
этиологияэтиология
индекс коморбидности Charlson

p=0,0082
Рисунок 6 – Распределение больных острым холангитом доброкачественной и
злокачественной этиологии по индексу коморбидности Charlson
Индекс коморбидности в группе ЧЧХД оказался существенно выше в
сравнении с ретроспективной группой (Рисунок 6).
У 36,8 % (n = 60) больных группы ЧЧХД имели место максимально
высокие риски анестезиологического обеспечения (ASA IV), при этом в группе
пациентов со злокачественной этиологией острого холангита данная тенденция
была выражена наиболее ярко (40%). В тоже время статистически значимые
различия при оценке данного критерия были выявлены только между группой
антеградных методов дренирования и ретроспективной подгруппой
эндоскопической декомпрессии (Рисунок 7).
количество пациентов (%)90
50
30Grade I
10Grade II
0Grade III
ASA I-IIIASA IVASA I-IIIASA IV
доброкачественнаязлокачественная этиология
этиология
Риск анестезиологического пособия (ASA)

p<0,05 Рисунок 7 - Риск анестезиологического пособия (ASA) в зависимости от тяжести острого холангита доброкачественной и злокачественной этиологии Полученные данные свидетельствуют об очевидных преимуществах антеградного метода дренирования, которое может быть успешно выполнено под местной анестезией у больных с высоким анестезиологическим риском. Следует отметить, что у больных проспективной группы, как и у пациентов группы сравнения, в 43 случаях (11,5%) на момент поступления либо не было ультразвуковых признаков билиарной гипертензии, либо степень расширения желчных протоков была минимальной (n=46, 12,3%), что могло являться последствием холецистэктомии, реконструктивных операций на желчных протоках и не позволяла выполнить антеградное дренирование. Необходимость верификации факта острого холангита (n=89, 23,8%), наличие противопоказаний к ретроградным и прочим методам дренирования (n=130, 35%) во многом обусловили увеличение длительности предоперационного периода, регламентированной Токийскими рекомендациями (TG, 2013, 2018) (Рисунок 8). Количетво случаев (%) 100% 80% 60% 40%Grade I 20%Grade II 0%Grade III До 6 ч6-12 ч 12-24 ч 24-48 ч Более 48 ч длительность предоперационного пеиода Рисунок 8 - Среднее значение сроков декомпрессии у пациентов проспективной группы Отдельного обсуждения заслуживают противопоказания к ретроградным (эндоскопическим) оперативным вмешательствам у данной категории больных, которые во многом определили выбор способа декомпрессии в пользу ЧЧХД. После проведения ретроспективного анализа и изучения проспективной группы было установлено, что существует значительное количество больных, которым применение ретроградных методов санации билиарного тракта либо противопоказано, либо невыполнимо в принципе (Таблица 6). Таблица 6 - Относительные противопоказания к ЭРХПГ с ЭПСТ у пациентов с острым холангитом доброкачественной и злокачественной этиологии ПоказательДоброкачественнаяЗлокачественная этиология n, %этиология n, % Желчные конкременты более 15 мм5 (3,07%)3 (1,84%) Парафатериальный дивертикул4 (2,45%)- Сдавление ДПК или деформация 11 (6,75%)5 3,07%) ЖКТ Стриктуры общего желчного 5 (3,07%)1 (0,61%) протока Стриктуры пишевода-2 (1,23%) Операции на верхних отделах ЖКТ7(4,29%)7 (4,29%) Опухоль Клацкина-6 (3,68%) Всего32(19,63%)24 (14,72%) Таким образом, 34,36 % (n = 56) больным ЧЧХД было выполнено на безальтернативной основе и, по сути, являлось единственно возможным тактическим решением. Данный факт свидетельствует о необходимости дифференцированного подхода к выбору способа декомпрессии билиарного тракта у больных острым холангитом в экстренной ситуации, а также о нецелесообразности прямой экстраполяции имеющихся клинических рекомендаций в практику неотложной хирургии острого холангита доброкачественной этиологии. Одним из преимуществ чрескожной чреспеченочной декомпрессии желчного дерева является возможность динамического мониторинга суточного дебета желчи и темпа снижения уровня общего билирубина, что обеспечивает условия для парциальной декомпрессии с целью профилактики декомпрессионного синдрома. Осложнения после ЧЧХД возникли у 17 больных (10,4%), при этом летальныхисходов,непосредственнообусловленныхоперативным вмешательством, не было (Рисунок 9). Результаты сравнительного анализа частоты и структуры развившихся осложнений в проспективной (ЧЧХД) и ретроспективной группах представлены на рисунке 9. 29,41% Желчный перитонит17,65% 20% 29,41% Внутрибрюшное кровотечение5,88% 20% Перфорация ДПК8% 5,88% 17,65% Острый панкреатит24% Гемобилия, потребовавшая17,65% оперативного вмешательства Подпеченочный абсцесс11,76% 20% 52% Некупированный холангит47,07% 40% Ятрогенное повреждение желчных4% протоков12% Кровотечение из места12% паппилотомии Гемобилия, не потребовавшая5,88% оперативного вмешательства 10,40% Всего осложнений19% 27,40% 29% ЧЧХД Эндоскопия Эндохирургическое лечение Традиционные оперативные вмешательства Рисунок 9 – Послеоперационные осложнения в ретроспективной и проспективной группах больных Обращает на себя внимание значительное снижение частоты осложнений, развившихся после антеградной декомпрессии билиарного тракта у больных острым холангитом (n=17, 10,4%). При этом у пациентов данной группы не были зарегистрированы такие осложнения, как восходящий и некупированный холангит, подпеченочный абсцесс, перфорация ДПК и непреднамеренные повреждения желчных протоков. Таким образом, данные факты дают основания утверждать, что ЧЧХД, наряду с 100% эффективностью ликвидации явлений билиарной гипертензии, обладает принципиальным преимуществом – позволяет избежать целого ряда грозных послеоперационных осложнений. В группе пациентов с острым холангитом доброкачественной этиологии применение ЧЧХД позволило снизить летальность до 6,4%. При этом особого внимания заслуживает то обстоятельство, что у больных данной категории частота встречаемости тяжелого холангита в 3 раза превышала аналогичный показатель у больных ретроспективной группы. 44 пациента (93,6%) с доброкачественной этиологией острого холангита были выписаны из стационара. Соответственно, летальный исход наступил у 3 больных (6,4%), которые поступили в крайне тяжелом состоянии вследствие тяжелого билиарного сепсиса на фоне декомпенсации выраженной сопутствующей патологии. При злокачественной этиологии острого холангита на амбулаторный этап выписано 94 пациента (81%). Послеоперационная летальность составила 19% (n=22). Был проведѐн сравнительный анализ экономической эффективности применения различных методов декомпрессии билиарного тракта у больных острым холангитом на первом этапе хирургического лечения. Все пациенты в зависимости от способа дренирования желчных протоков были разделены на 4 группы: 163 больным была проведена чрескожно– чреспеченочная декомпрессия (I группа), 17 пациентам оперативные вмешательства были выполнены традиционным способом (II группа), 62 больным – лапароскопическим способом (III группа) и 133 больным – эндоскопическим способом (IV группа). В ходе сравнительного анализа оценивались три показателя: финансовые затраты на один койко-день, затраты на лечение одного больного, стоимость необходимого оборудования для реализации наиболее низкозатратных, исходя из предварительной оценки первых двух показателей, методик. По результатами исследования затраты на лечение одного пациента в случае применения ЧЧХД оказались меньше, чем у конкурирующих методов: в 1,5 раза по сравнению с эндоскопическим методом декомпрессии, в 10 раз меньше, чем при декомпрессии традиционным способом и в 4 раза меньше, чем в случае применения лапароскопической технологии. В тоже время затраты на один койко-день при применении эндоскопического и антеградного дренирования в 4 раза меньше, чем при декомпрессии традиционным способом и в 3 раза меньше, чем при выполнении лапароскопического оперативного вмешательства. На рисунке 10 представлена разница затрат на один койко-день пациента с острым холангитом, которая при применении чрескожной чреспеченочной декомпрессии билиарного тракта оказалась на 3% меньше, чем при проведении эндоскопической декомпрессии. Данный факт обусловлен тем, что при проведении ЧЧХД количество койко-дней больше, но при проведении эндоскопической декомпрессии пациенту требуются более дорогостоящие лекарственные препараты. 50000 45000 40000 3500017 000 30000 руб 25000Затраты на инструменты 5460 20000 15000Затраты на лечение 25 137,91 1000017 819,69Койко-день 5000 01834,441784,39 ЧЧХДЭндоскопические методы декомпресии Рисунок 10  Разница экономических затрат на лечение больного острым холангитом с применением ЧЧХД и эндоскопических методов декомпрессии Стоимость расходного материала для эндоскопической папиллотомии при ретроградном разрешении острого холангита, в зависимости от уровня билиарного блока и этиологии, составляет от 17000 до 36500 рублей. В то же время стоимость расходных материалов для выполнения ЧЧХД в среднем составляет 2500 рублей. Это позволяет сделать заключение о том, что на первом этапе хирургического лечения острого холангита применение ЧЧХД является экономически более эффективным. ВЫВОДЫ 1. Применение общепринятых хирургических подходов к дренированию желчных протоков у больных острым холангитом сопровождается значительной частотой послеоперационных осложнений (22,7%) и наибольшим уровнем послеоперационной летальности (33,7%) в группе пациентов со злокачественной этиологией острого холангита, что непосредственно обусловлено степенью его тяжести. 2. В 21% случаев острого холангита применение ретроградных методов декомпрессии билиарного тракта невозможно в связи с наличием противопоказаний, как правило, относительных, а рутинное использование эндоскопических, лапароскопических и традиционных методов не позволяет устранить желчную гипертензию у 10,9% больных острым холангитом, что обусловливает необходимость повторных оперативных вмешательств. 3. Чрескожное чреспеченочное холангиодренирование является доступным лечебно-диагностическим методом, обеспечивающим эффективную неотложную декомпрессию билиарного тракта в 100% случаев, и позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений с 22,7% до 10,4%, уменьшить послеоперационную летальность в случаях злокачественной этиологии острого холангита с 33,7% до 19%, а у больных острым холангитом доброкачественной этиологии применение антеградных методов декомпрессии сопровождалось летальностью, сопоставимой с эндоскопическими методами, – 6,4% и 4%, соответственно. 4. Ультразвуковое исследование позволяет с 88% точностью установить факт желчной гипертензии и определить еѐ тип с целью обоснованного выбора хирургической тактики. У больных острым холангитом доброкачественной и злокачественной этиологии чувствительность/специфичность ультразвукового метода в определении причины его развития составляет 58%/36,37%, соответственно. 5. Внедрение в практику неотложной хирургии острого холангита антеградных методов дренирования позволяет не только значительно снизить стоимость расходного материала, но и в целом уменьшить прямые затраты на стационарное лечение больного до 17 819,69 руб., что в 1,5 раза дешевле эндоскопических методов декомпрессии и в 4 раза меньше в сравнении с лапароскопическими способами дренирования желчных протоков. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью адекватного выбора метода экстренной декомпрессии билиарного тракта у больных острым холангитом в ходе ультразвукового исследования в первую очередь следует оценивать тип желчной гипертензии. 2. В случаях отсутствия расширения внутрипеченочных желчных протоков у больных острым холангитом необходимо осуществлять не только контроль за динамикой клинической картины, но и ультразвуковой мониторинг желчной гипертензии с целью своевременного выполнения декомпрессивного вмешательства. 3.Чрескожноечреспеченочноехолангиодренированиев многопрофильном стационаре скорой помощи следует выполнять больным острымхолангитомдоброкачественнойэтиологииприналичии противопоказаний к эндоскопическим методам декомпрессии, а также механической желтухи в анамнезе и операций на желчных протоках в анамнезе. 4. При оказании неотложной хирургической помощи пациентам тяжелым холангиогенным сепсисом, а также находящимся в критическом состоянии, следует выполнять антеградную декомпрессию билиарного тракта. 5. В целях снижения прямых затрат на лечение больных острым холангитом и повышения его экономической эффективности целесообразно широкое внедрение декомпрессивных антеградных вмешательств.