Антиоксидантная защита гепатоцитов при «ускоренной декомпрессии» билиарного тракта.

Клиническая характеристика пациентов и методы исследования
Исследование основано на анализе сведений о 188 пациентов с СМЖ,
которым в клинике общей хирургии ФГБОУ ВО ДГМУ Минздрава России
выполнены различные варианты декомпрессии БТ. СМЖ опухолевого генеза
имелся у 90 (52,2%) пациентов, доброкачественного генеза – у 98 (47,8%).
Все пациенты были разделены на две группы:
Пациенты с СМЖ, в лечении которых применялись традиционные методы
декомпрессии БТ и общеизвестная интенсивная терапия – контрольная группа
(94 пациента).
Пациенты с СМЖ, в лечении которых использованы дозированные методы
декомпрессии БТ и АО защита гепатоцитов – основная группа (94 пациента).
Критериями включения в исследование служили:
 Наличие у пациентов СМЖ.
 Достоверный диагноз – обструкция БТ опухолевого либо
доброкачественного генеза.
 Отсутствие метастатического поражения печени при опухолевой
обструкции БТ.
 Наличие показаний к декомпрессии БТ.
Сопутствующие заболевания, существенно повышающие операционно-
анестезиологический риск, имелись у 76,8% пациентов.
Среди пациентов, включенных в данное исследование, желтуха тяжелой
степени имелась у 70,3%. У 78 (83,0 %) пациентов имелись клинико-
лабораторные признаки эндотоксикоза.
При СМЖ доброкачественного генеза (контрольная группа) показания к
двухэтапному лечению были определены в 18 (40,9%) наблюдениях, а в 26
(59,1%) случаях выполнены одноэтапные оперативные вмешательства. В
случаях СМЖ опухолевого генеза (n=50) двухэтапная тактика применена в 38
(76,0%) случаях, одноэтапная – в 12 (24,0%).
На первом этапе лечения пациентов контрольной группы декомпрессия БТ
проксимальным доступом была проведена в 22 (39,2%) случаях, центральным –
в 28 (50,1%) и дистальным – в 6 (10,7%). На втором этапе лечения данных
пациентов радикальные оперативные вмешательства выполнены в 42 (82,2%)
наблюдениях. В 4 (7,1%) случаях оперативные вмешательства носили
паллиативный характер. В наблюдениях с одномоментным разрешением
холестаза (n=38) радикальные оперативные вмешательства были выполнены в
24 (63,1%) случаях, а вмешательства паллиативного характера – в 14 (36,9%).
Наиболее частым способом внутреннего отведения желчи в наших
наблюдениях был холедоходуоденоанастомоз (32,1%).
В 10 (18,0%) случаях пациенты были выписаны с полным наружным
отведением желчи. Из-за распространенности опухолевого процесса и
связанного с ним тяжелого состояния не представлялось возможным
выполнение этим пациентам оперативного вмешательства, направленного на
внутреннее отведение желчи.
Двухэтапная тактика лечения СМЖ доброкачественного генеза в основной
группе больных (n=54) предпринята в 22 (44,8%) наблюдениях, одноэтапная – в
32 (55,2 %), а пациентам с желтухой опухолевого генеза (n=40) – в 32 (80,0%) и
8 (20,0 %) соответственно.
В основной группе пациентов на первом этапе их лечения (n=54)
декомпрессия БТ центральным доступом проведена в 32 (59,2%) наблюдениях,
проксимальным – в 18 (33,4%), дистальным – в 4 (7,4%). На втором этапе
хирургического лечения данных пациентов радикальные оперативные
вмешательства выполнены 42 (77,8%) пациентам, в 6 (11,1%) случаях
проведены паллиативные операции. В 6 (11,1%) наблюдениях пациенты были
выписаны на амбулаторное лечение с полным наружным отведением желчи
ввиду запущенности онкологического процесса.
Всем пациентам проводили общий анализ крови и мочи, биохимический
анализ крови. Для выявления сопутствующих заболеваний проводили ЭКГ и
рентгенологические исследования органов грудной клетки. По показаниям
проводилиспирометрию,бронхоскопию,рентгенологическиеи
эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта, УЗИ, МСКТ и
МРТ.
Лапароскопия выполнялась по традиционной методике с использованием
видеоэндоскопических установок фирм «Карл Шторц», «Визион» и
«Эндомедиум». Фиброгастроскопию и ЭРХПГ производили при помощи
фиброэндоскопов японской фирмы OLYMPUS типов JF-B-2, JF-B-3, для
рентгентелевизионного контроля использовалась видеоустановка «С-дуга».
Декомпрессия БТ выполнялась с использованием трех доступов:
дистального, центрального, проксимального.
Для декомпрессии БТ центральным доступом автором также разработана
методика холецистостомии из мини-доступа с лапароскопическим
ассистированием (патент РФ №2299695, рисунок 1).

Рисунок 1 – Схема выполнения холецистостомии с
лапароскопическим ассистированием (завершенный
вариант):
1 – печень
2 – желчный пузырь
3 – холедох
4 – двенадцатиперстная кишка
5 – дренажная трубка
6 – флакон с желчью
7 – узловой шов для
МЕТОДИКИфиксации дренажа ПОЛ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
8 – конец нити кисетным швом фиксирован к
Определение
коже
окислительной
9-передняя брюшная стенка

Определение окислительной модификации белков плазмы крови проводили
по Е.Е. Дубининой и соавт. (2000).
Исследование интенсивности ПОЛ проводили, определяя один из
промежуточных продуктов перекисного окисления – малонового диальдегида
(МДА) – с помощью тиобарбитуровой кислоты.
Содержание восстановленного глутатиона в эритроцитах определяли
методом Эллмана.
Пациентам основной группы гепатотропная терапия поводилась путем
назначения препарата гептрал в дозе 400 мг на 5% растворе глюкозы 2 раза в
сутки в/в капельно. Гептрал – гепатопротектор метаболического действия.
Препарат уменьшает воспалительные и дистрофические изменения в ткани
печени, усиливает репаративные процессы в гепатоцитах, улучшает захват
компонентов желчи из крови.
Антиоксидантная защита гепатоцитов осуществлялась путем назначения
препаратов: ремаксол в/в капельно в суточной дозе от 400,0 до 800,0 мл (3–12
дней), в зависимости от тяжести заболевания, и реамберин в/в капельно в
суточной дозе 400,0–800,0 мл (3–11 дней), в зависимости от тяжести
заболевания. Препараты ремаксол и реамберин обладают антиоксидантным,
антигипоксическим и антихолестатическим действием. Под действием
препаратов ускоряется переход анаэробных процессов в аэробные, улучшается
энергетическое обеспечение гепатоцитов, увеличивается синтез макроэргов,
повышается устойчивость мембран гепатоцитов к перекисному окислению
липидов, восстанавливается активность ферментов антиоксидантной защиты,
уменьшается продукция свободных радикалов и восстанавливается
энергетический потенциал клеток. Препараты способствуют снижению уровня
билирубина и его фракций, улучшают экскрецию прямого билирубина в желчь.
Кроме того, пациентам проводилась антибактериальная терапия. Общий
объем инфузий в группе составлял около 2000,0 мл/сут.
Пациентам контрольной группы гепатотропную терапию проводили путем
назначения препарата гептрал 400 мг на 5% растворе глюкозы 2 раз в сутки в/в
капельно в сочетании с препаратом эссенциале 5,0 мл в/в капельно, на 5%
растворе глюкозы, 2 раза в сутки. Эссенциале – гепатопротектор растительного
происхождения, восстанавливает целостность печеночных клеток и
способствует их регенерации.
Кроме того, проводили дезинтоксикационную терапию путем введения
реополиглюкина по 200,0 мл 2 раза в сутки в/в капельно, а также
антибактериальную и симптоматическую терапию.
Общий объем инфузий в группе также не превышал 2000,0 мл/сут.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с
помощью пакета программ Statistica 6.0. При нормальном распределении
признака результаты представлялись в виде среднего арифметического (М) и
стандартного отклонения (сигма). При сравнении средних значений в двух
несвязанных группах с нормальным распределением использовался t-критерий
Стьюдента и критерий χ² Пирсона. Для статистического анализа данных,
распределение которых не соответствовало нормальному закону, применялся
критерий Манна-Уитни. За уровень статистической значимости различия
принималась величина p<0,05. Статистическая обработка проведена с участием д.м.н., доцента кафедры госпитальной хирургии №1 ФГБОУ ВД ДГМУ Минздрава РФ, Ахмедова И.Г., за что автор работы выражает искреннюю благодарность. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Декомпрессия БТ центральным доступом выполнена 60 (31,9%) пациентам с СМЖ, из них в 28 (46,61%) наблюдениях в контрольной группе и 32 (53,4%) в основной. Клинически уже на 2–3 сутки после декомпрессии БТ пациенты отмечали уменьшение болевого синдрома, отсутствие кожного зуда, снижение адинамии, заторможенности. У пациентов контрольной группы с декомпрессией БТ центральным доступом происходило снижение интоксикации на 7–8 сутки (7,5±0,66), а в основной – на 6–7 сутки (6,3±0,22). Важнейшим обстоятельством в нашем исследовании явилось наблюдение за маркерами холестаза и их динамикой после декомпрессии БТ. До декомпрессии содержание общего билирубина в сыворотке крови у пациентов с холецистостомией в контрольной группе составило 212,6±29,6 мкмоль/л, а в основной – 214,4±30,2 мкмоль/л (p=0,82). Нормализация уровня общего билирубина сыворотки крови в контрольной группе пациентов наступала в среднем на 26,6±3,2 сутки, а в основной – на 15,8±2,7 сутки (p=0,001). Статистически значимое различие в снижении уровня общего билирубина в наших исследованиях было связано с тем, что в контрольной группе у 16 (57,1%) пациентов на 4–5 сутки стали нарастать явления печеночной недостаточности: повышалось содержание билирубина в сыворотке крови, суточный дебит желчи снижался, нарастали показатели трансаминаз. Пациенты жаловались на слабость, усиление кожного зуда, анорексию, адинамию, и появлялись признаки энцефалопатии. Снижение активности щелочной фосфатазы в первые сутки после декомпрессии БТ происходило как в контрольной, так и в основной группе пациентов (642,6±8,9 U/L, 636±11,1 U/L соответственно, p=0,1625). Начиная с 4–5 суток в контрольной группе активность фермента стала повышаться и держалась на высоких цифрах длительное время (712,9±13,2 U/L). Это было связано с развитием у 57,1% пациентов печеночной недостаточности. Активность АсАТ и АлАТ в сыворотке крови в контрольной группе начиная с 5–6 суток нарастала так же, как и активность щелочной фосфатазы (АсАТ 297±3,1 U/L; АлАТ 316,3±2,1 U/L). Отмечалось повышение уровня креатинина (140,1±2,9 ммоль/л) и мочевины (10,2±1,3 ммоль/л) в контрольной группе больных начиная с 5 суток после декомпрессии БТ. В контрольной группе синдром «ускоренной декомпрессии» БТ отмечен у 16 (57,1%) пациентов, а в основной – у 2 (6,3%). Он характеризовался развитием печеночной недостаточности на 4–5 сутки после декомпрессии БТ. Те изменения, которые имелись в клинико-лабораторных показателях контрольной группы, были связаны именно с развитием данного синдрома. Суточный дебит желчи пациентов, у которых имел место указанный синдром, составил 1570,8±143,5 мл, а у остальных пациентов – 634,6±129,4 мл. У 6 (37,5%) пациентов из 16 имело место уменьшение количества желчи в сроки развития синдрома «ускоренной декомпрессии» БТ, а в процессе разрешения синдрома – увеличение ее дебита. Нами также было обращено внимание на темп декомпрессии БТ при центральном доступе и его связь с диаметром дренирующего катетера. При этом отмечено развитие синдрома «ускоренной декомпрессии» в случаях, где была использована дренажная трубка диаметром больше 5 мм. Клиника холангита в постдекомпрессионном периоде пациентов с декомпрессией БТ центральным доступом отмечена в 8 (13,3%) случаях. Проводилась интенсивная консервативная терапия по традиционной схеме. На фоне лечения воспалительный процесс разрешился в течение 4,3±0,6 суток. Среди пациентов контрольной группы средние сроки декомпрессии БТ центральным доступом составили 26,4±7,3 суток, а в основной – 21,6±3,3 суток (p=0,001). Статистически достоверное различие в средних сроках декомпрессии БТ связано также с развитием в контрольной группе в 57,1% случаев синдрома «ускоренной декомпрессии» БТ, что потребовало проведение дополнительных лечебных мероприятий. Декомпрессия БТ проксимальным доступом при СМЖ проведена 40 (21,3%) пациентам, из них в контрольной группе – 22 (55,0%), в основной – 18 (45,0%). В 10 (25,0%) наблюдениях осуществлено наружно–внутреннее дренирование БТ. В данной выборке так же, как и в случаях декомпрессии БТ центральным доступом, пациенты отмечали уменьшение болевого синдрома начиная с 2–3 суток и улучшение общего состояния. Статистически значимой разницы в темпах снижения температуры тела в контрольной и основной группах не отмечено. Нормализация температуры тела в среднем в контрольной группе происходила на 4–5 сутки (4,1±0,64), а в основной – на 3–4 сутки (3,9±0,61) от момента декомпрессии БТ (p=0,22). Наблюдение за маркерами холестаза в случаях декомпрессии БТ проксимальным доступом до чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС) и после неё в динамике показало, что нормализация уровня общего билирубина сыворотки крови в контрольной группе пациентов наступала в среднем на 22,4±2,9 сутки. В контрольной группе клиника синдрома «ускоренной декомпрессии» БТ отмечена у 4 (18,2%) больных, в основной группе данный синдром отмечен в 1 (5,5%) случае. Существенной была разница и в активности ферментов холестаза в наблюдениях с декомпрессией БТ проксимальным доступом. Нормализация активности щелочной фосфатазы, АсАТ и АлАТ, в контрольной группе пациентов происходила значительно медленнее, чем в основной группе, и на 6– 8 сутки имел место некоторый подъем активности трансаминаз в контрольной группе (щелочная фосфотаза – 849,4±22,1 U/L, АсАТ – 311,2±5,6 U/L, АлАТ – 331,5±2,8 U/L). Это еще раз подтверждает тот факт, что в основной группе пациентов функция печени восстанавливалась быстрее, чем в контрольной, где была использована разработанная нами схема гепатотропной и АО терапии. На это же указывала динамика показателей мочевины и креатинина сыворотки крови. Нормализация клинико-лабораторных показателей, как и в наблюдениях с центральным доступом к БТ, быстрее происходила в основной группе. Среди пациентов с декомпрессией БТ проксимальным доступом синдром «ускоренной декомпрессии» БТ отмечен в 5 (12,5%) случаях (4 наблюдения в контрольной группе, одно – в основной). Суточный дебит желчи пациентов, у которых имел место данный синдром, составил 1486,4±127,6 мл, а у остальных пациентов – 642,9±95,6 мл. Увеличение объема выделяемой желчи отмечено у 2 пациентов с синдромом «ускоренной декомпрессии» БТ. Клиника холангита среди наблюдений с проксимальной декомпрессией БТ отмечена у 6 (15,0%) пациентов. Проводилась интенсивная комплексная терапия, и холангит разрешился в течение 5,2±0,7 суток. Сроки декомпрессии БТ в контрольной группе составили 28,6±4,3 суток, в основной – 23,2± 3,6 суток (p=0,001). Эти сроки статистически достоверно отличались в сравниваемых группах. Декомпрессия БТ дистальным доступом при СМЖ доброкачественного генеза была проведена 16 пациентам, из них 6 пациентов были включены в основную группу и 9 в контрольную. В 6 наблюдениях (37,4%) отмечены специфические осложнения эндоскопической ретроградной декомпрессии: кровотечение из зоны папиллосфинктеротомии (n=1), ретродуоденальная перфорация (n=1), посткатетеризационный панкреатит (n=4). При этих осложнениях проведена соответствующая оперативная и консервативная терапия, и эти пациенты были выведены из исследования. В остальных 10 наблюдениях после декомпрессии БТ назобилиарным дренированием под эндоскопическим контролем болевой синдром купировался, отсутствовали признаки нарастания интоксикации. Средние сроки нормализации температуры тела составили 5,4±0,17 суток, и достоверная разница в показателях сравниваемых групп не отмечена. Уровень общего билирубина крови при поступлении в клинику у пациентов с декомпрессией БТ дистальным доступом равнялся в контрольной группе 143,5±3,6 мкмоль/л, основной – 152,6±4,3 мкмоль/л. После назобилиарного дренирования во все исследуемые сроки между сравниваемыми показателями статистически значимой разницы не отмечено. Средние сроки нормализации уровня общего билирубина сыворотки крови определялись в контрольной группе на 28,9±2,61 сутки, в основной – на 21,4±3,1 сутки. Показатели активности щелочной фосфатазы при поступлении пациентов в клинику равнялись в контрольной группе 1013,1±12,3 U/L, в основной – 1109,0±8,2 U/L. Средние сроки снижения активности фермента до нормы у пациентов с декомпрессией БТ дистальным доступом составили 26,3±2,1 и 20,6±3,3 сутки соответственно. На момент госпитализации активность фермента АлАТ у пациентов, включенных в контрольную группу с декомпрессией БТ дистальным доступом, составляла 157,4±2,1 U/L, в основной – 159,1±3,2 U/L. После декомпрессии на всех этапах исследования между показателями не выявлена статистически значимая разница. Средние сроки нормализации показателей АлАТ определялись в контрольной группе на 23,3±2,6 сутки после декомпрессии, в основной – на 19,9±1,6 сутки. Аналогичные были данные и по активности фермента АсАТ. Показатели мочевины и креатинина у больных с декомпрессией БТ дистальным доступом при поступлении в клинику равнялись в контрольной группе 8,9±0,7 ммоль/л и 144,3±3,8 ммоль/л соответственно; в основной – 8,8±0,6 ммоль/л и 146,4±3,2 ммоль/л соответственно. После декомпрессии БТ на всех этапах исследования пациентов между показателями основной и контрольной группы статистически достоверной разницы не отмечено. Сроки нормализации данных показателей составили 22,4±2,0 и 21,6±1,8 сут. соответственно. Среди пациентов с декомпрессией БТ дистальным доступом синдром «ускоренной декомпрессии» БТ не отмечен. Суточный дебит желчи по назобилиарному дренажу составлял в первые 1–4 сутки в контрольной группе 672,4±17,8 мл, в основной – 703,6±14,5 мл, а в последующие сутки – 712,4±13,6 мл. Медиана длительности назобилиарного дренирования составила в контрольной группе 16,9±2,2 суток, в основной – 10,6±1,6 суток. Среди пациентов с СМЖ, оперированных в один этап (n=78), синдром «ускоренной декомпрессии» БТ развился у 17 (21,8%) пациентов. Из них данный синдром развился в контрольной группе у 14 (36,9%) пациентов, в основной – у 3 (7,5%). К операциям, где наметился относительно медленный темп желчеоттока, отнесены холецистоеюноанастомоз, холецистодуоденоанастомоз, наружное дренирование БТ, то есть там, где имелся антеградный вид желчеотведения. Быстрыйтемпжелчеоттокаотмеченвслучаяхформирования холедоходуоденоанастомоза и при папиллосфинктеротомии. В основной группе синдром «ускоренной декомпрессии» БТ развился у 7 (7,4%) пациентов, в контрольной – у 34 (35,1%) (χ²=22,4; p=0,001). Сроки декомпрессии БТ при двухэтапной тактике в контрольной группе пациентов составили в среднем 24,3±6,9, основной – 20,1±1,6 суток (р=0,001). Среди пациентов, оперированных в один этап, интраоперационные осложнения отмечены в 3 (3,8%) наблюдениях, из них в контрольной группе – 2, в основной – 1. Послеоперационные осложнения имелись в 14 (18%) случаях, из них в контрольной – 9, основной – 5. Летальный исход в группе пациентов, оперированных в один этап, отмечен в 4 (5%) случаях: 3 – в контрольной группе и 1 – в основной. Всего из включенных в данное исследование пациентов летальный исход имелся в 9 (4,7%) случаях. Трое из них после декомпрессии БТ на фоне нарастающей печеночно-почечной недостаточности (контрольная группа). Нами изучены показатели АО активности плазмы крови и ПОЛ у 59 пациентов с СМЖ: 28 пациентов из контрольной группы и 31 из основной. Их указанные показатели исследованы до операции, на 3–4 и 6–7 сутки после декомпрессии БТ (таблицы 1–3). Таблица 1 – Показатели МДА в плазме крови (М±σ) МДА (мкмоль/л) Группы 3-4 сутки после6-8 сутки пациентовДо операции декомпрессии БТ декомпрессии БТ Контрольная 13,292±1,11218,640±1,1727,330±0,290 (n=28) Основная 13,388±1,13115,112±1,1836,012±0,066 (n=31) df=57p=0,0744p<0,0001p<0,0001 Таблица 2 – Показатели глутатиона в эритроцитах (М±σ) Глутатион (мкмоль/мг белка) Группы 3-4 сутки после 6-8 сутки после пациентовДо операции декомпрессии БТ декомпрессии БТ Контрольная 13,296±1,13317,103±1,1267,33±0,136 (n=28) Основная 13,443±1,14113,457±1,1226,11±0,26 (n=31) df=57p=0,6219p=0,315p<0,0001 Таблица 3 – Показатели уровня окислительной модификации белков (М±σ) Уровень окислительной модификации (нмоль/мг белка) 3-4 сутки после6-8 сутки после До операции Группыдекомпрессии БТдекомпрессии БТ пациентовFe-Fe-Fe- исходны исходный зависимызависимы исходный зависимы й ййй Контрольна 3,47±2,243,436±0,11 я151,5±7,6 4,03±0,1 180,9±3,7173,01±8,2 (n=94) Основная 3,51±3,40147,04±9,0 153,4±8,2 2,8±0,2 164,6±4,2 2,11±0,213 (n=94)66 df=186p=0,3987 p=0,1011 p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001 Как видно из представленных в таблице 1 данных, у пациентов с СМЖ до операции отмечалось достоверное, по сравнению со здоровыми лицами, повышение МДА в плазме крови (почти в 2 раза). На 3–4 сутки после декомпрессии БТ наблюдалось еще большее повышение МДА. При этом следует отметить, что в основной группе наблюдаемое послеоперационное повышение МДА достоверно отличалось от контрольной группы (p<0,0001), и нормализация МДА в основной группе пациентов происходила раньше, чем в контрольной (p<0,0001). Показатели глутатиона в эритроцитах (см. табл. 2) менялись так же, как и МДА, то есть отмечалось достоверное повышение их как в контрольной, так и в основной группе (почти в 2 раза). После декомпрессии БТ на 3–4 сутки он повышался еще больше (p=0,315), но в основной группе в меньшей степени, чем в контрольной. Нормализация данного показателя в основной группе наступала раньше, чем в контрольной. Такая же закономерность, как в исследованиях МДА и глутатиона, получена и при изучении уровня окислительной модификации белков (см. табл. 3). Наиболее высокие показатели МДА, глутатиона и уровня окислительной модификации белков отмечались у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением СМЖ. Так, при легкой форме на 3–4 сутки после декомпрессии БТ МДА составил 13,196±1,213 мкмоль/л; при среднетяжелой форме – 15,343±2,113 мкмоль/л; при тяжелом течении – 17,813±2,41мкмоль/л. При легкой форме показатели глутатиона в эритроцитах на 3–4 сутки в среднем составляли 13,112±1,076 мкмоль/мг белка, при среднетяжелой форме – 14,211±2,106 мкмоль/мг белка; при тяжелом течении – 16,713±1,907 мкмоль/мг белка. При изучении уровня окислительной модификации белков в зависимости от тяжести течения СМЖ выявлена следующая закономерность. Легкое течение СМЖ характеризовалось незначительным подъемом уровня окислительной модификации белков. Так, при легкой форме желтухи уровень окислительной модификации белков на 3–4 сутки после декомпрессии БТ находился в пределах 2,9±0,3 нмоль/мг белка (исходный) и 177,6±2,9 нмоль/мг белка (Fe- зависимый); при среднетяжелом течении – 3,3±0,2 и 186,4±3,6 нмоль/мг белка соответственно; при тяжелом течении – 3,9±0,3 и 189,7±4,1 нмоль/мг белка соответственно. Таким образом, после декомпрессии БТ синдром «ускоренной декомпрессии» БТ возникает в 18,2–57,1% случаев. Приоритет в решении данной проблемы, по-видимому, должны отдать дозированной декомпрессии БТ и интенсивной терапии, направленной на комплексную защиту гепатоцитов. Проксимальный доступ (ЧЧХС) обеспечивает «медленный темп» декомпрессии и сопровождается достоверно меньшим числом осложнений и летальности на первом этапе лечения СМЖ средней тяжести и тяжелой степени. В случаях невозможности его проведения по техническим или иным сложностям следует отдать предпочтение холецистостомии, выполняемой мини-инвазивным способом. Наиболее актуальным является дистальный доступ декомпрессии БТ, при котором желчь поступает в желудочно-кишечный тракт, и потери воды, электролитов, а также других компонентов практически исключены. Для прогнозирования развития синдрома «ускоренной декомпрессии» БТ имеют значение такие факторы, как медленное снижение общего билирубина крови; повышение активности щелочной фосфатазы, АсАТ и АлАТ; повышение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови. Проведенные нами исследования по АО поддержке гепатоцитов после декомпрессии БТ путем использования разработанной нами схемы АО и гепатотропной терапии показали значительный успех. Это подтверждают полученные нами данные: в контрольной группе на первом этапе лечения специфические осложнения отмечены в 11% случаев, в основной –7,4%; сроки декомпрессии – 14,6±2,7 и 12,3±1,9сутоксоответственно.Специфическиепослеоперационные осложнения при одноэтапных оперативных вмешательствах – 13,1% и 7,5% соответственно; летальность – 5,2% и 2,5% соответственно. При двухэтапной тактике специфические послеоперационные осложнения отмечены в 8,7% случаев в контрольной группе пациентов, в основной – в 6,2%, послеоперационная летальность в контрольной группе составила 4,4 %, в основной – 0 %. ВЫВОДЫ 1.Немаловажное значение в повреждении гепатоцитов и в развитии синдрома «ускоренной декомпрессии» БТ, наряду с другими механизмами, имеет ПОЛ. Показатели ПОЛ до декомпрессии БТ в 2 раза выше нормы. В частности, МДА до операции – 13,2±1,2 мкмоль/л, при развитии синдрома «ускоренной декомпрессии» БТ – 19,8±2,4 мкмоль/л. 2.К предпосылкам развития синдрома «ускоренной декомпрессии» БТ относятся: быстрый темп желчеоттока; дренирование БТ при центральном доступе трубкой более 5 мм в диаметре; длительная и тяжелая желтуха с чрезмерной дилатацией БТ. 3.Основнымимониторируемымиклинико-лабораторными признаками синдрома «ускоренной декомпрессии» билиарного тракта являются: энцефалопатия, адинамия, анорексия, нарастание желтушности кожных покровов, нарастание гипербилирубинемии, азотемия, гипотония, олигурия, гипопротеинемия, гиперферментемия печени, увеличение суточного дебита желчи с уменьшением ее вязкости. 4.Синдром «ускоренной декомпрессии» БТ, как правило, возникает тогда, когда имеет место быстрый темп желчеоттока с тяжелой формой холестаза. Он наблюдается чаще всего при центральном (57,1%) и затем при дистальном (21,8%) доступе декомпрессии БТ. Проксимальный доступ декомпрессии является наиболее благоприятным (18,2%). При этом всегда имеет место медленный темп желчеоттока за счет антеградного выведения содержимого ЖП. 5.Разработанный и внедрённый в клиническую практику способ холецистостомии обеспечивает медленный темп оттока желчи и позволяет существенно снизить развитие синдрома «ускоренной декомпрессии» БТ, при центральном доступе декомпрессии билиарной системы. 6.Применение разработанной нами схемы АО защиты гепатоцитов в комплексном лечении пациентов с СМЖ в постдекомпрессионном периоде в 29,2% случаев предупреждает развитие синдрома «ускоренной декомпрессии» БТ, значительно сокращает сроки лечения пациентов на 1-ом этапе лечения и значительно ускоряет подготовку их к 2-му этапу хирургического лечения. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При СМЖ средней тяжести и тяжелой степени (дистальный блок) показана декомпрессия БТ, и при наличии условий ее лучше провести проксимальным доступом антеградно, а при отсутствии условий – центральным доступом по разработанной автором методике. 2. При декомпрессии БТ центральным доступом (холецистостомия) дренирующий катетер желательно подобрать диаметром не более 5 мм, что обеспечивает медленный темп желчеоттока. 3. Присопутствующемхолангитеобеспечивать медленный темп декомпрессии нежелательно. Это может привести к затягиванию процесса разрешения билиарного инфекционно-токсического эндотоксикоза. 4. С целью профилактики синдрома «ускоренной декомпрессии» БТ пациентам с предпосылками к развитию данного синдрома, наряду с гепатотропной и инфузионной терапией, следует назначить: ремаксол в/в капельно, в суточной дозе – 400,0 – 800,0 мл и реамберин в/в капельно, в суточной дозе 400,0–800,0 мл, в/в капельно, 1–2 раз/сут. (3–12 дн.), в зависимости от тяжести состояния пациента. 5. Антиоксидантную поддержку гепатоцитов необходимо начинать сразу же после декомпрессии БТ и продолжать до нормализации показателей, отвечающих за функциональное состояние печени.