Антиоксидантная защита гепатоцитов при «ускоренной декомпрессии» билиарного тракта.

Бесплатно
Работа доступна по лицензии Creative Commons:«Attribution» 4.0
Мамедова Эльмира Пирмагомедовна
Бесплатно
Работа доступна по лицензии Creative Commons:«Attribution» 4.0

ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
Глава I. СИНДРОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1 Этиология СМЖ
1.2 Классификация СМЖ
1.3 Методы коррекции СМЖ (малоинвазивные и традиционные)
1.4 Синдром «ускоренной декомпрессии» БТ и его этиопатогенез
1.5 Методы защиты гепатоцитов при декомпрессии БТ
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Характеристика обследованных пациентов
2.2. Клиническая характеристика контрольной группы пациентов
2.3 Клиническая характеристика основной группы пациентов
2.4 Методы исследования
2.4.1 Методики определения ПОЛ
2.4.2 Схемы лечения пациентов с СМЖ в постдекомпрессионном периоде
2.4.3 Статистическая обработка материала
Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ЖЕЛТУХИ И ХАРАКТЕРА ЛЕЧЕНИЯ
3.1 Результаты декомпрессии БТ
3.1.1 Анализ результатов декомпрессии БТ центральным доступом (холецистостомия)
3.1.2 Анализ результатов декомпрессии БТ проксимальным доступом (ЧЧХС)
3.1.3 Анализ результатов декомпрессии БТ дистальным доступом
3.1.4 Анализ результатов разрешения СМЖ одномоментным внутренним дренированием БТ
3.2 Состояние антиоксидантной системы и процессов свободнорадикального
3
окисления липидов у пациентов с СМЖ
3.3 Анализ специфических осложнений после декомпрессии БТ
Глава IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Клиническая характеристика пациентов и методы исследования
Исследование основано на анализе сведений о 188 пациентов с СМЖ,
которым в клинике общей хирургии ФГБОУ ВО ДГМУ Минздрава России
выполнены различные варианты декомпрессии БТ. СМЖ опухолевого генеза
имелся у 90 (52,2%) пациентов, доброкачественного генеза – у 98 (47,8%).
Все пациенты были разделены на две группы:
Пациенты с СМЖ, в лечении которых применялись традиционные методы
декомпрессии БТ и общеизвестная интенсивная терапия – контрольная группа
(94 пациента).
Пациенты с СМЖ, в лечении которых использованы дозированные методы
декомпрессии БТ и АО защита гепатоцитов – основная группа (94 пациента).
Критериями включения в исследование служили:
 Наличие у пациентов СМЖ.
 Достоверный диагноз – обструкция БТ опухолевого либо
доброкачественного генеза.
 Отсутствие метастатического поражения печени при опухолевой
обструкции БТ.
 Наличие показаний к декомпрессии БТ.
Сопутствующие заболевания, существенно повышающие операционно-
анестезиологический риск, имелись у 76,8% пациентов.
Среди пациентов, включенных в данное исследование, желтуха тяжелой
степени имелась у 70,3%. У 78 (83,0 %) пациентов имелись клинико-
лабораторные признаки эндотоксикоза.
При СМЖ доброкачественного генеза (контрольная группа) показания к
двухэтапному лечению были определены в 18 (40,9%) наблюдениях, а в 26
(59,1%) случаях выполнены одноэтапные оперативные вмешательства. В
случаях СМЖ опухолевого генеза (n=50) двухэтапная тактика применена в 38
(76,0%) случаях, одноэтапная – в 12 (24,0%).
На первом этапе лечения пациентов контрольной группы декомпрессия БТ
проксимальным доступом была проведена в 22 (39,2%) случаях, центральным –
в 28 (50,1%) и дистальным – в 6 (10,7%). На втором этапе лечения данных
пациентов радикальные оперативные вмешательства выполнены в 42 (82,2%)
наблюдениях. В 4 (7,1%) случаях оперативные вмешательства носили
паллиативный характер. В наблюдениях с одномоментным разрешением
холестаза (n=38) радикальные оперативные вмешательства были выполнены в
24 (63,1%) случаях, а вмешательства паллиативного характера – в 14 (36,9%).
Наиболее частым способом внутреннего отведения желчи в наших
наблюдениях был холедоходуоденоанастомоз (32,1%).
В 10 (18,0%) случаях пациенты были выписаны с полным наружным
отведением желчи. Из-за распространенности опухолевого процесса и
связанного с ним тяжелого состояния не представлялось возможным
выполнение этим пациентам оперативного вмешательства, направленного на
внутреннее отведение желчи.
Двухэтапная тактика лечения СМЖ доброкачественного генеза в основной
группе больных (n=54) предпринята в 22 (44,8%) наблюдениях, одноэтапная – в
32 (55,2 %), а пациентам с желтухой опухолевого генеза (n=40) – в 32 (80,0%) и
8 (20,0 %) соответственно.
В основной группе пациентов на первом этапе их лечения (n=54)
декомпрессия БТ центральным доступом проведена в 32 (59,2%) наблюдениях,
проксимальным – в 18 (33,4%), дистальным – в 4 (7,4%). На втором этапе
хирургического лечения данных пациентов радикальные оперативные
вмешательства выполнены 42 (77,8%) пациентам, в 6 (11,1%) случаях
проведены паллиативные операции. В 6 (11,1%) наблюдениях пациенты были
выписаны на амбулаторное лечение с полным наружным отведением желчи
ввиду запущенности онкологического процесса.
Всем пациентам проводили общий анализ крови и мочи, биохимический
анализ крови. Для выявления сопутствующих заболеваний проводили ЭКГ и
рентгенологические исследования органов грудной клетки. По показаниям
проводилиспирометрию,бронхоскопию,рентгенологическиеи
эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта, УЗИ, МСКТ и
МРТ.
Лапароскопия выполнялась по традиционной методике с использованием
видеоэндоскопических установок фирм «Карл Шторц», «Визион» и
«Эндомедиум». Фиброгастроскопию и ЭРХПГ производили при помощи
фиброэндоскопов японской фирмы OLYMPUS типов JF-B-2, JF-B-3, для
рентгентелевизионного контроля использовалась видеоустановка «С-дуга».
Декомпрессия БТ выполнялась с использованием трех доступов:
дистального, центрального, проксимального.
Для декомпрессии БТ центральным доступом автором также разработана
методика холецистостомии из мини-доступа с лапароскопическим
ассистированием (патент РФ №2299695, рисунок 1).

Рисунок 1 – Схема выполнения холецистостомии с
лапароскопическим ассистированием (завершенный
вариант):
1 – печень
2 – желчный пузырь
3 – холедох
4 – двенадцатиперстная кишка
5 – дренажная трубка
6 – флакон с желчью
7 – узловой шов для
МЕТОДИКИфиксации дренажа ПОЛ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
8 – конец нити кисетным швом фиксирован к
Определение
коже
окислительной
9-передняя брюшная стенка

Определение окислительной модификации белков плазмы крови проводили
по Е.Е. Дубининой и соавт. (2000).
Исследование интенсивности ПОЛ проводили, определяя один из
промежуточных продуктов перекисного окисления – малонового диальдегида
(МДА) – с помощью тиобарбитуровой кислоты.
Содержание восстановленного глутатиона в эритроцитах определяли
методом Эллмана.
Пациентам основной группы гепатотропная терапия поводилась путем
назначения препарата гептрал в дозе 400 мг на 5% растворе глюкозы 2 раза в
сутки в/в капельно. Гептрал – гепатопротектор метаболического действия.
Препарат уменьшает воспалительные и дистрофические изменения в ткани
печени, усиливает репаративные процессы в гепатоцитах, улучшает захват
компонентов желчи из крови.
Антиоксидантная защита гепатоцитов осуществлялась путем назначения
препаратов: ремаксол в/в капельно в суточной дозе от 400,0 до 800,0 мл (3–12
дней), в зависимости от тяжести заболевания, и реамберин в/в капельно в
суточной дозе 400,0–800,0 мл (3–11 дней), в зависимости от тяжести
заболевания. Препараты ремаксол и реамберин обладают антиоксидантным,
антигипоксическим и антихолестатическим действием. Под действием
препаратов ускоряется переход анаэробных процессов в аэробные, улучшается
энергетическое обеспечение гепатоцитов, увеличивается синтез макроэргов,
повышается устойчивость мембран гепатоцитов к перекисному окислению
липидов, восстанавливается активность ферментов антиоксидантной защиты,
уменьшается продукция свободных радикалов и восстанавливается
энергетический потенциал клеток. Препараты способствуют снижению уровня
билирубина и его фракций, улучшают экскрецию прямого билирубина в желчь.
Кроме того, пациентам проводилась антибактериальная терапия. Общий
объем инфузий в группе составлял около 2000,0 мл/сут.
Пациентам контрольной группы гепатотропную терапию проводили путем
назначения препарата гептрал 400 мг на 5% растворе глюкозы 2 раз в сутки в/в
капельно в сочетании с препаратом эссенциале 5,0 мл в/в капельно, на 5%
растворе глюкозы, 2 раза в сутки. Эссенциале – гепатопротектор растительного
происхождения, восстанавливает целостность печеночных клеток и
способствует их регенерации.
Кроме того, проводили дезинтоксикационную терапию путем введения
реополиглюкина по 200,0 мл 2 раза в сутки в/в капельно, а также
антибактериальную и симптоматическую терапию.
Общий объем инфузий в группе также не превышал 2000,0 мл/сут.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с
помощью пакета программ Statistica 6.0. При нормальном распределении
признака результаты представлялись в виде среднего арифметического (М) и
стандартного отклонения (сигма). При сравнении средних значений в двух
несвязанных группах с нормальным распределением использовался t-критерий
Стьюдента и критерий χ² Пирсона. Для статистического анализа данных,
распределение которых не соответствовало нормальному закону, применялся
критерий Манна-Уитни. За уровень статистической значимости различия
принималась величина p<0,05. Статистическая обработка проведена с участием д.м.н., доцента кафедры госпитальной хирургии №1 ФГБОУ ВД ДГМУ Минздрава РФ, Ахмедова И.Г., за что автор работы выражает искреннюю благодарность. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Декомпрессия БТ центральным доступом выполнена 60 (31,9%) пациентам с СМЖ, из них в 28 (46,61%) наблюдениях в контрольной группе и 32 (53,4%) в основной. Клинически уже на 2–3 сутки после декомпрессии БТ пациенты отмечали уменьшение болевого синдрома, отсутствие кожного зуда, снижение адинамии, заторможенности. У пациентов контрольной группы с декомпрессией БТ центральным доступом происходило снижение интоксикации на 7–8 сутки (7,5±0,66), а в основной – на 6–7 сутки (6,3±0,22). Важнейшим обстоятельством в нашем исследовании явилось наблюдение за маркерами холестаза и их динамикой после декомпрессии БТ. До декомпрессии содержание общего билирубина в сыворотке крови у пациентов с холецистостомией в контрольной группе составило 212,6±29,6 мкмоль/л, а в основной – 214,4±30,2 мкмоль/л (p=0,82). Нормализация уровня общего билирубина сыворотки крови в контрольной группе пациентов наступала в среднем на 26,6±3,2 сутки, а в основной – на 15,8±2,7 сутки (p=0,001). Статистически значимое различие в снижении уровня общего билирубина в наших исследованиях было связано с тем, что в контрольной группе у 16 (57,1%) пациентов на 4–5 сутки стали нарастать явления печеночной недостаточности: повышалось содержание билирубина в сыворотке крови, суточный дебит желчи снижался, нарастали показатели трансаминаз. Пациенты жаловались на слабость, усиление кожного зуда, анорексию, адинамию, и появлялись признаки энцефалопатии. Снижение активности щелочной фосфатазы в первые сутки после декомпрессии БТ происходило как в контрольной, так и в основной группе пациентов (642,6±8,9 U/L, 636±11,1 U/L соответственно, p=0,1625). Начиная с 4–5 суток в контрольной группе активность фермента стала повышаться и держалась на высоких цифрах длительное время (712,9±13,2 U/L). Это было связано с развитием у 57,1% пациентов печеночной недостаточности. Активность АсАТ и АлАТ в сыворотке крови в контрольной группе начиная с 5–6 суток нарастала так же, как и активность щелочной фосфатазы (АсАТ 297±3,1 U/L; АлАТ 316,3±2,1 U/L). Отмечалось повышение уровня креатинина (140,1±2,9 ммоль/л) и мочевины (10,2±1,3 ммоль/л) в контрольной группе больных начиная с 5 суток после декомпрессии БТ. В контрольной группе синдром «ускоренной декомпрессии» БТ отмечен у 16 (57,1%) пациентов, а в основной – у 2 (6,3%). Он характеризовался развитием печеночной недостаточности на 4–5 сутки после декомпрессии БТ. Те изменения, которые имелись в клинико-лабораторных показателях контрольной группы, были связаны именно с развитием данного синдрома. Суточный дебит желчи пациентов, у которых имел место указанный синдром, составил 1570,8±143,5 мл, а у остальных пациентов – 634,6±129,4 мл. У 6 (37,5%) пациентов из 16 имело место уменьшение количества желчи в сроки развития синдрома «ускоренной декомпрессии» БТ, а в процессе разрешения синдрома – увеличение ее дебита. Нами также было обращено внимание на темп декомпрессии БТ при центральном доступе и его связь с диаметром дренирующего катетера. При этом отмечено развитие синдрома «ускоренной декомпрессии» в случаях, где была использована дренажная трубка диаметром больше 5 мм. Клиника холангита в постдекомпрессионном периоде пациентов с декомпрессией БТ центральным доступом отмечена в 8 (13,3%) случаях. Проводилась интенсивная консервативная терапия по традиционной схеме. На фоне лечения воспалительный процесс разрешился в течение 4,3±0,6 суток. Среди пациентов контрольной группы средние сроки декомпрессии БТ центральным доступом составили 26,4±7,3 суток, а в основной – 21,6±3,3 суток (p=0,001). Статистически достоверное различие в средних сроках декомпрессии БТ связано также с развитием в контрольной группе в 57,1% случаев синдрома «ускоренной декомпрессии» БТ, что потребовало проведение дополнительных лечебных мероприятий. Декомпрессия БТ проксимальным доступом при СМЖ проведена 40 (21,3%) пациентам, из них в контрольной группе – 22 (55,0%), в основной – 18 (45,0%). В 10 (25,0%) наблюдениях осуществлено наружно–внутреннее дренирование БТ. В данной выборке так же, как и в случаях декомпрессии БТ центральным доступом, пациенты отмечали уменьшение болевого синдрома начиная с 2–3 суток и улучшение общего состояния. Статистически значимой разницы в темпах снижения температуры тела в контрольной и основной группах не отмечено. Нормализация температуры тела в среднем в контрольной группе происходила на 4–5 сутки (4,1±0,64), а в основной – на 3–4 сутки (3,9±0,61) от момента декомпрессии БТ (p=0,22). Наблюдение за маркерами холестаза в случаях декомпрессии БТ проксимальным доступом до чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС) и после неё в динамике показало, что нормализация уровня общего билирубина сыворотки крови в контрольной группе пациентов наступала в среднем на 22,4±2,9 сутки. В контрольной группе клиника синдрома «ускоренной декомпрессии» БТ отмечена у 4 (18,2%) больных, в основной группе данный синдром отмечен в 1 (5,5%) случае. Существенной была разница и в активности ферментов холестаза в наблюдениях с декомпрессией БТ проксимальным доступом. Нормализация активности щелочной фосфатазы, АсАТ и АлАТ, в контрольной группе пациентов происходила значительно медленнее, чем в основной группе, и на 6– 8 сутки имел место некоторый подъем активности трансаминаз в контрольной группе (щелочная фосфотаза – 849,4±22,1 U/L, АсАТ – 311,2±5,6 U/L, АлАТ – 331,5±2,8 U/L). Это еще раз подтверждает тот факт, что в основной группе пациентов функция печени восстанавливалась быстрее, чем в контрольной, где была использована разработанная нами схема гепатотропной и АО терапии. На это же указывала динамика показателей мочевины и креатинина сыворотки крови. Нормализация клинико-лабораторных показателей, как и в наблюдениях с центральным доступом к БТ, быстрее происходила в основной группе. Среди пациентов с декомпрессией БТ проксимальным доступом синдром «ускоренной декомпрессии» БТ отмечен в 5 (12,5%) случаях (4 наблюдения в контрольной группе, одно – в основной). Суточный дебит желчи пациентов, у которых имел место данный синдром, составил 1486,4±127,6 мл, а у остальных пациентов – 642,9±95,6 мл. Увеличение объема выделяемой желчи отмечено у 2 пациентов с синдромом «ускоренной декомпрессии» БТ. Клиника холангита среди наблюдений с проксимальной декомпрессией БТ отмечена у 6 (15,0%) пациентов. Проводилась интенсивная комплексная терапия, и холангит разрешился в течение 5,2±0,7 суток. Сроки декомпрессии БТ в контрольной группе составили 28,6±4,3 суток, в основной – 23,2± 3,6 суток (p=0,001). Эти сроки статистически достоверно отличались в сравниваемых группах. Декомпрессия БТ дистальным доступом при СМЖ доброкачественного генеза была проведена 16 пациентам, из них 6 пациентов были включены в основную группу и 9 в контрольную. В 6 наблюдениях (37,4%) отмечены специфические осложнения эндоскопической ретроградной декомпрессии: кровотечение из зоны папиллосфинктеротомии (n=1), ретродуоденальная перфорация (n=1), посткатетеризационный панкреатит (n=4). При этих осложнениях проведена соответствующая оперативная и консервативная терапия, и эти пациенты были выведены из исследования. В остальных 10 наблюдениях после декомпрессии БТ назобилиарным дренированием под эндоскопическим контролем болевой синдром купировался, отсутствовали признаки нарастания интоксикации. Средние сроки нормализации температуры тела составили 5,4±0,17 суток, и достоверная разница в показателях сравниваемых групп не отмечена. Уровень общего билирубина крови при поступлении в клинику у пациентов с декомпрессией БТ дистальным доступом равнялся в контрольной группе 143,5±3,6 мкмоль/л, основной – 152,6±4,3 мкмоль/л. После назобилиарного дренирования во все исследуемые сроки между сравниваемыми показателями статистически значимой разницы не отмечено. Средние сроки нормализации уровня общего билирубина сыворотки крови определялись в контрольной группе на 28,9±2,61 сутки, в основной – на 21,4±3,1 сутки. Показатели активности щелочной фосфатазы при поступлении пациентов в клинику равнялись в контрольной группе 1013,1±12,3 U/L, в основной – 1109,0±8,2 U/L. Средние сроки снижения активности фермента до нормы у пациентов с декомпрессией БТ дистальным доступом составили 26,3±2,1 и 20,6±3,3 сутки соответственно. На момент госпитализации активность фермента АлАТ у пациентов, включенных в контрольную группу с декомпрессией БТ дистальным доступом, составляла 157,4±2,1 U/L, в основной – 159,1±3,2 U/L. После декомпрессии на всех этапах исследования между показателями не выявлена статистически значимая разница. Средние сроки нормализации показателей АлАТ определялись в контрольной группе на 23,3±2,6 сутки после декомпрессии, в основной – на 19,9±1,6 сутки. Аналогичные были данные и по активности фермента АсАТ. Показатели мочевины и креатинина у больных с декомпрессией БТ дистальным доступом при поступлении в клинику равнялись в контрольной группе 8,9±0,7 ммоль/л и 144,3±3,8 ммоль/л соответственно; в основной – 8,8±0,6 ммоль/л и 146,4±3,2 ммоль/л соответственно. После декомпрессии БТ на всех этапах исследования пациентов между показателями основной и контрольной группы статистически достоверной разницы не отмечено. Сроки нормализации данных показателей составили 22,4±2,0 и 21,6±1,8 сут. соответственно. Среди пациентов с декомпрессией БТ дистальным доступом синдром «ускоренной декомпрессии» БТ не отмечен. Суточный дебит желчи по назобилиарному дренажу составлял в первые 1–4 сутки в контрольной группе 672,4±17,8 мл, в основной – 703,6±14,5 мл, а в последующие сутки – 712,4±13,6 мл. Медиана длительности назобилиарного дренирования составила в контрольной группе 16,9±2,2 суток, в основной – 10,6±1,6 суток. Среди пациентов с СМЖ, оперированных в один этап (n=78), синдром «ускоренной декомпрессии» БТ развился у 17 (21,8%) пациентов. Из них данный синдром развился в контрольной группе у 14 (36,9%) пациентов, в основной – у 3 (7,5%). К операциям, где наметился относительно медленный темп желчеоттока, отнесены холецистоеюноанастомоз, холецистодуоденоанастомоз, наружное дренирование БТ, то есть там, где имелся антеградный вид желчеотведения. Быстрыйтемпжелчеоттокаотмеченвслучаяхформирования холедоходуоденоанастомоза и при папиллосфинктеротомии. В основной группе синдром «ускоренной декомпрессии» БТ развился у 7 (7,4%) пациентов, в контрольной – у 34 (35,1%) (χ²=22,4; p=0,001). Сроки декомпрессии БТ при двухэтапной тактике в контрольной группе пациентов составили в среднем 24,3±6,9, основной – 20,1±1,6 суток (р=0,001). Среди пациентов, оперированных в один этап, интраоперационные осложнения отмечены в 3 (3,8%) наблюдениях, из них в контрольной группе – 2, в основной – 1. Послеоперационные осложнения имелись в 14 (18%) случаях, из них в контрольной – 9, основной – 5. Летальный исход в группе пациентов, оперированных в один этап, отмечен в 4 (5%) случаях: 3 – в контрольной группе и 1 – в основной. Всего из включенных в данное исследование пациентов летальный исход имелся в 9 (4,7%) случаях. Трое из них после декомпрессии БТ на фоне нарастающей печеночно-почечной недостаточности (контрольная группа). Нами изучены показатели АО активности плазмы крови и ПОЛ у 59 пациентов с СМЖ: 28 пациентов из контрольной группы и 31 из основной. Их указанные показатели исследованы до операции, на 3–4 и 6–7 сутки после декомпрессии БТ (таблицы 1–3). Таблица 1 – Показатели МДА в плазме крови (М±σ) МДА (мкмоль/л) Группы 3-4 сутки после6-8 сутки пациентовДо операции декомпрессии БТ декомпрессии БТ Контрольная 13,292±1,11218,640±1,1727,330±0,290 (n=28) Основная 13,388±1,13115,112±1,1836,012±0,066 (n=31) df=57p=0,0744p<0,0001p<0,0001 Таблица 2 – Показатели глутатиона в эритроцитах (М±σ) Глутатион (мкмоль/мг белка) Группы 3-4 сутки после 6-8 сутки после пациентовДо операции декомпрессии БТ декомпрессии БТ Контрольная 13,296±1,13317,103±1,1267,33±0,136 (n=28) Основная 13,443±1,14113,457±1,1226,11±0,26 (n=31) df=57p=0,6219p=0,315p<0,0001 Таблица 3 – Показатели уровня окислительной модификации белков (М±σ) Уровень окислительной модификации (нмоль/мг белка) 3-4 сутки после6-8 сутки после До операции Группыдекомпрессии БТдекомпрессии БТ пациентовFe-Fe-Fe- исходны исходный зависимызависимы исходный зависимы й ййй Контрольна 3,47±2,243,436±0,11 я151,5±7,6 4,03±0,1 180,9±3,7173,01±8,2 (n=94) Основная 3,51±3,40147,04±9,0 153,4±8,2 2,8±0,2 164,6±4,2 2,11±0,213 (n=94)66 df=186p=0,3987 p=0,1011 p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001 Как видно из представленных в таблице 1 данных, у пациентов с СМЖ до операции отмечалось достоверное, по сравнению со здоровыми лицами, повышение МДА в плазме крови (почти в 2 раза). На 3–4 сутки после декомпрессии БТ наблюдалось еще большее повышение МДА. При этом следует отметить, что в основной группе наблюдаемое послеоперационное повышение МДА достоверно отличалось от контрольной группы (p<0,0001), и нормализация МДА в основной группе пациентов происходила раньше, чем в контрольной (p<0,0001). Показатели глутатиона в эритроцитах (см. табл. 2) менялись так же, как и МДА, то есть отмечалось достоверное повышение их как в контрольной, так и в основной группе (почти в 2 раза). После декомпрессии БТ на 3–4 сутки он повышался еще больше (p=0,315), но в основной группе в меньшей степени, чем в контрольной. Нормализация данного показателя в основной группе наступала раньше, чем в контрольной. Такая же закономерность, как в исследованиях МДА и глутатиона, получена и при изучении уровня окислительной модификации белков (см. табл. 3). Наиболее высокие показатели МДА, глутатиона и уровня окислительной модификации белков отмечались у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением СМЖ. Так, при легкой форме на 3–4 сутки после декомпрессии БТ МДА составил 13,196±1,213 мкмоль/л; при среднетяжелой форме – 15,343±2,113 мкмоль/л; при тяжелом течении – 17,813±2,41мкмоль/л. При легкой форме показатели глутатиона в эритроцитах на 3–4 сутки в среднем составляли 13,112±1,076 мкмоль/мг белка, при среднетяжелой форме – 14,211±2,106 мкмоль/мг белка; при тяжелом течении – 16,713±1,907 мкмоль/мг белка. При изучении уровня окислительной модификации белков в зависимости от тяжести течения СМЖ выявлена следующая закономерность. Легкое течение СМЖ характеризовалось незначительным подъемом уровня окислительной модификации белков. Так, при легкой форме желтухи уровень окислительной модификации белков на 3–4 сутки после декомпрессии БТ находился в пределах 2,9±0,3 нмоль/мг белка (исходный) и 177,6±2,9 нмоль/мг белка (Fe- зависимый); при среднетяжелом течении – 3,3±0,2 и 186,4±3,6 нмоль/мг белка соответственно; при тяжелом течении – 3,9±0,3 и 189,7±4,1 нмоль/мг белка соответственно. Таким образом, после декомпрессии БТ синдром «ускоренной декомпрессии» БТ возникает в 18,2–57,1% случаев. Приоритет в решении данной проблемы, по-видимому, должны отдать дозированной декомпрессии БТ и интенсивной терапии, направленной на комплексную защиту гепатоцитов. Проксимальный доступ (ЧЧХС) обеспечивает «медленный темп» декомпрессии и сопровождается достоверно меньшим числом осложнений и летальности на первом этапе лечения СМЖ средней тяжести и тяжелой степени. В случаях невозможности его проведения по техническим или иным сложностям следует отдать предпочтение холецистостомии, выполняемой мини-инвазивным способом. Наиболее актуальным является дистальный доступ декомпрессии БТ, при котором желчь поступает в желудочно-кишечный тракт, и потери воды, электролитов, а также других компонентов практически исключены. Для прогнозирования развития синдрома «ускоренной декомпрессии» БТ имеют значение такие факторы, как медленное снижение общего билирубина крови; повышение активности щелочной фосфатазы, АсАТ и АлАТ; повышение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови. Проведенные нами исследования по АО поддержке гепатоцитов после декомпрессии БТ путем использования разработанной нами схемы АО и гепатотропной терапии показали значительный успех. Это подтверждают полученные нами данные: в контрольной группе на первом этапе лечения специфические осложнения отмечены в 11% случаев, в основной –7,4%; сроки декомпрессии – 14,6±2,7 и 12,3±1,9сутоксоответственно.Специфическиепослеоперационные осложнения при одноэтапных оперативных вмешательствах – 13,1% и 7,5% соответственно; летальность – 5,2% и 2,5% соответственно. При двухэтапной тактике специфические послеоперационные осложнения отмечены в 8,7% случаев в контрольной группе пациентов, в основной – в 6,2%, послеоперационная летальность в контрольной группе составила 4,4 %, в основной – 0 %. ВЫВОДЫ 1.Немаловажное значение в повреждении гепатоцитов и в развитии синдрома «ускоренной декомпрессии» БТ, наряду с другими механизмами, имеет ПОЛ. Показатели ПОЛ до декомпрессии БТ в 2 раза выше нормы. В частности, МДА до операции – 13,2±1,2 мкмоль/л, при развитии синдрома «ускоренной декомпрессии» БТ – 19,8±2,4 мкмоль/л. 2.К предпосылкам развития синдрома «ускоренной декомпрессии» БТ относятся: быстрый темп желчеоттока; дренирование БТ при центральном доступе трубкой более 5 мм в диаметре; длительная и тяжелая желтуха с чрезмерной дилатацией БТ. 3.Основнымимониторируемымиклинико-лабораторными признаками синдрома «ускоренной декомпрессии» билиарного тракта являются: энцефалопатия, адинамия, анорексия, нарастание желтушности кожных покровов, нарастание гипербилирубинемии, азотемия, гипотония, олигурия, гипопротеинемия, гиперферментемия печени, увеличение суточного дебита желчи с уменьшением ее вязкости. 4.Синдром «ускоренной декомпрессии» БТ, как правило, возникает тогда, когда имеет место быстрый темп желчеоттока с тяжелой формой холестаза. Он наблюдается чаще всего при центральном (57,1%) и затем при дистальном (21,8%) доступе декомпрессии БТ. Проксимальный доступ декомпрессии является наиболее благоприятным (18,2%). При этом всегда имеет место медленный темп желчеоттока за счет антеградного выведения содержимого ЖП. 5.Разработанный и внедрённый в клиническую практику способ холецистостомии обеспечивает медленный темп оттока желчи и позволяет существенно снизить развитие синдрома «ускоренной декомпрессии» БТ, при центральном доступе декомпрессии билиарной системы. 6.Применение разработанной нами схемы АО защиты гепатоцитов в комплексном лечении пациентов с СМЖ в постдекомпрессионном периоде в 29,2% случаев предупреждает развитие синдрома «ускоренной декомпрессии» БТ, значительно сокращает сроки лечения пациентов на 1-ом этапе лечения и значительно ускоряет подготовку их к 2-му этапу хирургического лечения. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При СМЖ средней тяжести и тяжелой степени (дистальный блок) показана декомпрессия БТ, и при наличии условий ее лучше провести проксимальным доступом антеградно, а при отсутствии условий – центральным доступом по разработанной автором методике. 2. При декомпрессии БТ центральным доступом (холецистостомия) дренирующий катетер желательно подобрать диаметром не более 5 мм, что обеспечивает медленный темп желчеоттока. 3. Присопутствующемхолангитеобеспечивать медленный темп декомпрессии нежелательно. Это может привести к затягиванию процесса разрешения билиарного инфекционно-токсического эндотоксикоза. 4. С целью профилактики синдрома «ускоренной декомпрессии» БТ пациентам с предпосылками к развитию данного синдрома, наряду с гепатотропной и инфузионной терапией, следует назначить: ремаксол в/в капельно, в суточной дозе – 400,0 – 800,0 мл и реамберин в/в капельно, в суточной дозе 400,0–800,0 мл, в/в капельно, 1–2 раз/сут. (3–12 дн.), в зависимости от тяжести состояния пациента. 5. Антиоксидантную поддержку гепатоцитов необходимо начинать сразу же после декомпрессии БТ и продолжать до нормализации показателей, отвечающих за функциональное состояние печени.

Актуальность темы исследования
Тяжесть клинической картины и трудность лечения непроходимости желчных путей (ЖП) всегда привлекали и привлекают внимание хирургов. Синдром механической желтухи (СМЖ), как известно, является следствием желчнокаменной болезни (ЖКБ) и ее осложнений, новообразований ЖП и поджелудочной железы (ПЖ), объемных образований печени, врожденных пороков развития ЖП [4, 43, 63].
В настоящее время наблюдается повсеместное увеличение количества пациентов с СМЖ, особенно опухолевого генеза [5, 8, 15, 30, 39, 40, 121, 142, 145, 175, 179]. При длительной обтурации билиарного тракта (БТ), как правило, наблюдается печеночная недостаточность, она является состоянием, угрожающим жизни пациента, и летальный исход при этом составляет 15–46% [19, 40, 51, 56, 120, 121].
Успех лечения пациентов с желчной гипертензией во многом зависит от своевременной декомпрессии БТ. В хирургической практике применяются различные варианты малоинвазивных и традиционных методик декомпрессии БТ. Во многих случаях после декомпрессии БТ, улучшается состояние пациентов, разрешается холестаз и связанная с ним печеночная недостаточность. В то же время имеются и негативные стороны билиарной декомпрессии, в частности развитие синдрома «ускоренной декомпрессии» БТ [26, 40, 42, 48, 81, 85, 88, 89, 98, 141, 176].
Известно, что быстрая ликвидация желтухи при длительном ее существовании ведет к наростанию печеночной недостаточности [35, 42, 126 ]. При этом резкий перепад давления в ЖП ведет к нарушению портального кровообращения в ближайщие часы после восстановления оттока желчи, прогрессированию морфологических изменений в гепатоцитах, что ведет к дисфункции печени [14, 35, 42, 136, 143, 180].
В литературе слабо освещены вопросы профилактики, диагностики и лечения синдрома «ускоренной декомпрессии БТ», нет данных о состоянии гепатоцитов после «ускоренной декомпрессии» ЖП, о механизмах развития указанного синдрома, и до сих пор не разработана эффективная лечебная программа.
В терапии печеночной недостаточности широко используют объемозаменяющие растворы, гепатотропные препараты, метаболиты, иммуномодуляторы и другие. Приходится констатировать, что даже комплексная терапия больных с печеночной недостаточностью в большинстве случаев, к сожалению, не приводит к желаемым результатам [42, 147, 179, 222, 224].
В литературе имеются данные, доказывающие важную роль процессов свободнорадикального окисления липидов клеточных мембран в развитии гепатоцеллюлярного повреждения. Выраженность последней часто ассоциируется с активацией процессов ПОЛ и дисбалансом некоторых неферментных систем антиоксидантной защиты [125, 143, 147].
При печеночной недостаточности всегда имеется реальная угроза развития антиоксидантной недостаточности, и это состояние нуждается в восстановлении резервов антиоксидантной защиты [110, 147].
В настоящее время в гепатологии все больше находят применение лекарственныепрепараты,обладающие антиоксидантным, цитопротективным действием, в частности, препараты реамберин и ремаксол [61, 139, 149, 155].
Учитывая изложенное выше, раскрытие механизмов развития синдрома «ускоренной декомпрессии» БТ и защита гепатоцитов при этом является актуальной проблемой хирургической гепатологии.
Диссертационная работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Дагестанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО ДГМУ Минздрава России). Номер государственной регистрации темы диссертации No АААА-А-19-119011590210-4. Цель исследования
Улучшить результаты лечения пациентов с СМЖ путем обеспечения медленного темпа желчеоттока и проведения антиоксидантной защиты гепатоцитов в постдекомпрессионном периоде по разработанной автором схеме.
Задачи исследования
1. Уточнить механизм развития синдрома «ускоренной декомпрессии» БТ и определить роль ПОЛ в этом механизме.
2. Выяснить возможные предпосылки для развития синдрома «ускоренной декомпрессии» БТ.
3. Систематизировать клинические признаки синдрома «ускоренной декомпрессии» БТ для ранней диагностики указанного синдрома и проведения профилактических мероприятий.
4. Изучить влияние степени тяжести желтухи, способа декомпрессии БТ и темпа оттока желчи на частоту возникновения синдрома «ускоренной декомпрессии» БТ.
5. Разработать лечебную схему для антиоксидантной защиты гепатоцитов после декомпрессии БТ и провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов после декомпрессии БТ комплексным традиционным способом и с включением в лечебный комплекс разработанной нами лечебной схемы.
Научная новизна исследования
Уточнены основные механизмы, приводящие к возникновению синдрома «ускоренной декомпрессии» БТ. Установлено, что длительная желтуха с чрезмерной дилатацией билиарной системы наиболее часто приводит к развитию данного синдрома. Подтверждено, что в повреждении гепатоцитов в постдекомпрессионном периоде, основная роль принадлежит ПОЛ. Установлена зависимость развития синдрома «ускоренной декомпрессии» БТ от способа декомпрессии БТ.
Разработан комплекс мероприятий по профилактике синдрома «ускоренной декомпрессии» БТ, основанный на создании медленного темпа желчеоттока и антиоксидантной защиты гепатоцитов. Разработан способ декомпрессии БТ центральным доступом (способ холецистостомия) с медленным темпом желчеоттока (патент РФ No 2299695).
Уточнена роль антиоксидантов в нейтрализации тех факторов, которые ответственны за повреждение гепатоцитов.
Практическая значимость результатов исследования
Полное раскрытие механизмов развития синдрома «ускоренной декомпрессии» БТ позволило диагностировать данный синдром на ранних этапах его развития и своевременно проводить лечебные мероприятия, а выявленные критерии о возможности развития постдекомпрессивного синдрома – проводить профилактические мероприятия.
Разработанная лечебная программа с включением антиоксидантных препаратов, в комплексе с гепатотропной терапией позволила значительно улучшить результаты лечения больных с механической желтухой как на первом, так и на втором этапе хирургического лечения.
Разработанная автором схема лечения пациентов после декомпрессии БТ доступна, проста и недорога. Ее можно использовать в любом хирургическом стационаре.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У пациентов с СМЖ после декомпрессии БТ возникает другая проблема, связанная с развитием ряда патологических синдромов, из которых наиболее существенным является синдром «ускоренной декомпрессии» БТ.
2. Среди причин развития синдрома «ускоренной декомпрессии» БТ значимым механизмом, приводящим к повреждению гепатоцитов и прогрессированию печеночной недостаточности, является ПОЛ.
3. Синдромом «ускоренной декомпрессии» БТ чаще всего развивается при длительной и тяжелой форме СМЖ с чрезмерной дилатацией БТ.
4. Для профилактики и лечения синдрома «ускоренной декомпрессии» БТ, наряду с методами дозированного уменьшения давления в ЖП, создания медленного темпа декомпрессии БТ, должна применяться антиоксидантная терапия в сочетании с гепатотропной. Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации
Диссертационное исследование является реализованной самостоятельной научно-квалифицированной работой, основанной на результатах клинических исследований. Диссертант лично провел поиск и анализ литературы по изучаемой проблеме, разработал схему антиоксидантной и гепатотропной терапии при синдроме «ускоренной декомпрессии» БТ. Автор самостоятельно изучал результаты диагностики и лечения всех пациентов, включенных в данное научное исследование. Все лабораторные и инструментальные исследования, а также оперативные вмешательства, проведены с участием автора.
Автор обобщил полученные результаты, провел их анализ, статистическую обработку, сформулировал выводы и практические рекомендации.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс
Разработанная схема антиоксидантной и гепатотропной терапии при синдроме «ускоренной декомпрессии» БТ и способ создания медленного темпа желчеоттока, внедрены в клиническую практику хирургических стационаров Государственного бюджетного учреждения «Республиканская клиническая больница им. А.В.Вишневского Министерства здравоохранения Республики Дагестан (ГБУ РКБ им. А.В.Вишневского Минздрава Дагестана) и Государственного бюджетного учреждения «Республиканская клиническая больница No2» Министерства здравоохранения Республики Дагестан (ГБУ РКБ No2 Минздрава Дагестана). Результаты научного исследования используются в учебном процессе при проведении практических занятий и чтении лекций по теме: «Синдром механической желтухи» на хирургических кафедрах ФГБОУ ВО ДГМУ Минздрава России, о чем имется акт внедрения (No16-708 от 22.04.2016 г.).
Степень достоверности и апробация результатов работы
Достоверность полученных данных обусловлена применением адекватных научных методов исследования, анализом широкого спектра отечественной и зарубежной научной литературы, достаточным количеством клинического материала, включенных в исследование; использованием оборудования и расходных материалов, находящихся в исправном техническом состоянии, статистической обработкой полученных данных, логичностью и обоснованностью выводов, полученных на основании результатов исследования.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии хирургии» (Ростов- на-Дону, 2005); съезде эндоскопических хирургов (Москва, 2005); научно- практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 2006); XVI съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2006); Всероссийской конференции и XVIII съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2010); Евразийском конгрессе хирургов и гастроэнтерологов (Баку, 2006, 2011, 2013); научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Махачкала, 2012); VI-й республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы ревматологии, гастроэнтерологии и гепатологии» (Махачкала, 2013); ХХ конгрессе хирургов гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Донецк, 2013); выездном пленуме Российского общества хирургов и ХIX съезде хирургов Дагестана «Актуальные вопросы хирургии» (Махачкала, 2019).
Апробация диссертации состоялась 22.01.2021 г. (протокол No1) на совместном заседании кафедр общей хирургии, хирургических болезней педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов, факультетской хирургии, госпитальной хирургии ФГБОУ ВО ДГМУ Минздрава России с участием врачей хирургических отделений ГБУ РКБ Минздрава Дагестана, ГБУ РКБ No2 Минздрава Дагестана, ГБУ ГКБ Минздрава Дагестана.
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 35 печатных работ, в том числе 10 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ, одна из них в журнале, индексируемом в Scopus. Восемь работ опубликовано в зарубежной литературе. Получен патент РФ на изобретение No 2299695. Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 160 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 188 отечественных и 51 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 51 таблицей.

Заказать новую

Лучшие эксперты сервиса ждут твоего задания

от 5 000 ₽

Не подошла эта работа?
Закажи новую работу, сделанную по твоим требованиям

    Нажимая на кнопку, я соглашаюсь на обработку персональных данных и с правилами пользования Платформой

    Читать

    Читать «Антиоксидантная защита гепатоцитов при «ускоренной декомпрессии» билиарного тракта.»

    Публикации автора в научных журналах

    Р.Т.Меджидов, А.З. Абдуллаева, Э.П. Мамедова // Анналы хирургии. – 2–№ – С. 26
    Р.Т. Меджидов, А.З. Абдуллаева, Э.П.Мамедова // Кубанский научный медицинский вестник. – 2– № 3 (138).– С. 92
    Р.Т. Меджидов, А.З. Абдуллаева, Г.А.Абдурашидов, Э.П. Мамедова // Хирург. – 2– № – С. 4
    Э.П. Мамедова, Р.Т. Меджидов, У.А. Насибова, Р.Р.Курбанисмаилова // Вестник новых медицинских технологий. – 2– Т.27, № – С. 19
    Использование реамберина в комплексном лечении больных с патологией гепатопанкреатобилиарной системы, осложненный механической желтухой
    Р.Т. Меджидов, М.И. Магомедов, Э.П.Мамедова, М.К. Мамаев // Эндоскопическая хирургия. – 2– Т. 12, № – С. 86
    Острый холангиопанкреатит: тактика и лечебные мероприятия.
    Р.Т. Меджидов, М.И. Магомедов, М.К. Мамаев, Э.П.Мамедова // Эндоскопическая хирургия. – 2– Т. 12, № – С.
    Р.Т. Меджидов, Р.С. Султанова, Э.П. Мамедова,А.З. Абдуллаева // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2- Т. 10,№ - С. 352
    Профилактика печеночной недостаточности при«ускоренной декомпрессии» билиарного тракта
    Р.Т. Меджидов, А.С.Муртузалиева, Э.П. Мамедова, А.З. Абдуллаева // Вестник Дагестанскойгосударственной медицинской академии. – 2– № 2(31). – С. 172
    Холецистостома из мини доступа с лапороскопическим ассистированием
    Р.Т. Меджидов, М.Г. Магомедов, М.А. Хамидов, Б.О.Алиев, Э.П. Мамедова // Сборник трудов международного хирургическогоконгресса «Новые технологии в хирургии». – Ростов-на-Дону, 2– С.
    Синдром «быстрой декомпрессии» билиарного тракта и его профилактика
    Р.Т. Меджидов, М.А. Алиев, Г.А. Сагидулаева, Э.П.Мамедова // Сборник научных трудов «Новое в хирургии Дагестана». –Махачкала, 2– С. 96
    Способ защиты гепатоцитов при синдроме «ускореной декомпрессии» билиарного тракта
    Р.Т. Меджидов, Э.П. Мамедова //Труды XVI съезда хирургов Дагестана. – Махачкала, 2– С. 175
    Антиоксидантная защита гепатоцитов при синдроме «ускоренной декомпрессии» билиарного тракта
    Р.Т. Меджидов, М.И.Магомедов, Э.П. Мамедова // Материалы III научно–практическойконференции «Новые технологии в медицине». – Махачкала, 2– С.280
    The prophylaxis of “Radio decompression” Syndrome of billiardtract
    R.T. Mejidov, M.A. Aliev, E.P. Mamedova, G.A. Sagidullaeva //Abstracts of ix international Eurasian congress of surgery and gastroenterology. –Baki, 2– P.
    Антиоксидантная защита гепатоцитов при «ускоренной декомпрессии» билиарного тракта, выполняемой с применением миниинвазивных технологий
    Р.Т. Меджидов, Э.П. Мамедова, А.З.Абдуллаева // Сборник трудов Всероссийской конференции хирургов иXVIII съезда хирургов Дагестана, посвященная 90-летию проф. Р.П.Аскерханова. – Махачкала, 2– С. 97
    Профилактика синдрома «быстрой декомпрессии» билиарного тракта
    Р.Т. Меджидов, Э.П. Мамедова, А.З. Абдуллаева, А.И.Гаджиакаева // Труды Всероссийской конференции хирургов, посвященной90-летию Р.П. Аскерханова. – Махачкала, 2– С. 98
    Варианты декомпрессии билиарного тракта при центральных и проксимальных обструкциях
    Р.Т. Меджидов, Э.П.Мамедова, А.З. Абдуллаева //Сборник трудов Всероссийской конференциихирургов и XVIII съезда хирургов Дагестана, посвященная 90-летию проф.Р.П. Аскерханова. – Махачкала, 2– С.120
    Этапное лечение приа мпулярной опухоли, осложненной механической желтухой
    Р.Т. Меджидов, Э.П. Мамедова, А.З. Абдуллаева,Г.А. Абдурашидов, А.Г. Гасанов // Сборник трудов Всероссийскойконференции хирургов и XVIII съезда хирургов Дагестана, посвященная 90-летию проф. Р.П. Аскерханова. – Махачкала, 2– С. 121
    Показания к чрескожной чреспеченочной декомпрессии биларного тракта при механической желтухи
    Р.Т. Меджидов, Э.П.Мамедова, А.З. Абдуллаева, Г.А. Абдурашидов // Сборник трудовВсероссийской конференции хирургов и XVIII съезда хирургов Дагестана,посвященная 90-летию проф. Р.П. Аскерханова. – Махачкала, 2– С.
    Вариант декомпрессии билиарного тракта при его дистальной опухолевой обструкции
    Р.Т. Меджидов, Э.П. Мамедова, А.З.Абдуллаева // Сборник трудов Всероссийской конференции хирургов иXVIII съезда хирургов Дагестана, посвященная 90-летию проф. Р.П.Аскерханова. – Махачкала, 2– С.
    Высокая окклюзия билиарного тракта и способы его декомпрессии
    Р.Т. Меджидов, Э.П. Мамедова, А.З. Абдуллаева //Сборник трудов научно–практической конференции «Актуальные вопросыхирургии». – Махачкала, 2– С. 92
    Перкутанное чреспеченочное дренирование билиарного тракта при механической желтухе
    Р.Т. Меджидов, Г.А. Абдурашидов, Э.П.Мамедова, А.З. Абдуллаева // Сборник трудов научно–практическойконференции «Актуальные вопросы хирургии». – Махачкала, 2– С.147
    Способ внутреннего отведения желчи при дистальной опухолевой обструкции билиарного тракта
    Р.Т. Меджидов, Э.П.Мамедова, А.З. Абдуллаева // Сборник трудов научно–практическойконференции «Актуальные вопросы хирургии». – Махачкала, 2– С.163
    Method of internal diversion of bile in distal tumor obstruction ofthe biliary tract.
    R.T. Mejidov, A.Z. Abdullaeva, E.P. Mamedova //Abstracts ofXII international Eurasian congress of surgery and gastroenterology. – Baki,2
    Treatment of patients with central and obstruction of the biliary tract
    R.T. Mejidov, A.Z. Abdullaeva, E.P. Mamedova //Abstracts of XIIinternational Eurasian congress of surgery and gastroenterology. – Baki, 2–P.
    Capabilities of percutaneoustrans hepatic decompression of thebiliary tract.
    R.T. Mejidov, G.A. Abdurashidov, A.Z. Abdullaeva, E.P.Mamedova // Abstracts of XII international Eurasian congress of surgery andgastroenterology. – Baki, 2– P.
    Хирургическая тактика при центральных и проксимальных обструкциях билиарного тракта
    Р.Т. Меджидов, А.З. Абдуллаева, Э.П.Мамедова, З.А. Свелиманов // Материалы научно-практическойконференции «Актуальные проблемы хирургии». – Махачкала, 2– С.57
    Механическая желтуха: современные аспекты диагностики и лечения
    Р.Т. Меджидов, А.З. Абдуллаева, Г.А. Абдурашидов, Э.П.Мамедова // Материалы VI–й республиканской научно–практическойконференции «Актуальные вопросы ревматологии гастроэнтрологии игепатологии». – Махачкала, 2– С. 8
    Антиоксидантная защита гепатоцитов при ускоренной декомпрессии билиарного тракта
    Р.Т. Меджидов, Э.П. Мамедова, А.З.Абдуллаева // Материалы ХХ конгресса хирургов – гепатологов стран СНГ«Актуальные проблемы хирургической гепатологии». – Донецк (Украина),2– С. 32
    Вопросы диагностики и лечения проксимальных неопухолевых обструкций билиарного тракта
    Р.Т. Меджидов, Г.А.Абдурашидов, А.З. Абдуллаева, Э.П. Мамедова // Материалы ХХ конгрессахирургов – гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургическойгепатологии». – Донецк (Украина), 2– С.
    Лечебно-диагностическая тактика при заболеваниях периампулярной зоны
    Р.Т. Меджидов, Г.А. Абдурашидов, А.Г. Гасанов.,А.З. Абдуллаева, Э.П. Мамедова, А.Х. Караева // Вестник ДГМА. – 2–№ 3(20). – С. 21
    Antioxidants in prevention of the syndrome “Аccelerated decompression BT”
    E.P. Mamedova. A.Z. Abdullaeva, R.T. Mejidov//Abstracts of XIII international Eurasian congress of surgery andgastroenterology. – Baki, 2
    Approaches to treatment of peliampullary neoplasm
    R.T.Mejidov, G.A. Abdurashidov, A.Z. Abdullaeva, E.P. Mamedova // Abstracts ofXIII international Eurasian congress of surgery and gastroenterology. – Baki,2– P.

    Помогаем с подготовкой сопроводительных документов

    Совместно разработаем индивидуальный план и выберем тему работы Подробнее
    Помощь в подготовке к кандидатскому экзамену и допуске к нему Подробнее
    Поможем в написании научных статей для публикации в журналах ВАК Подробнее
    Структурируем работу и напишем автореферат Подробнее

    Хочешь уникальную работу?

    Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!

    Татьяна П.
    4.2 (6 отзывов)
    Помогаю студентам с решением задач по ТОЭ и физике на протяжении 9 лет. Пишу диссертацию на соискание степени кандидата технических наук, имею опыт годовой стажировки ... Читать все
    Помогаю студентам с решением задач по ТОЭ и физике на протяжении 9 лет. Пишу диссертацию на соискание степени кандидата технических наук, имею опыт годовой стажировки в одном из крупнейших университетов Германии.
    #Кандидатские #Магистерские
    9 Выполненных работ
    Анна Александровна Б. Воронежский государственный университет инженерных технол...
    4.8 (30 отзывов)
    Окончила магистратуру Воронежского государственного университета в 2009 г. В 2014 г. защитила кандидатскую диссертацию. С 2010 г. преподаю в Воронежском государственно... Читать все
    Окончила магистратуру Воронежского государственного университета в 2009 г. В 2014 г. защитила кандидатскую диссертацию. С 2010 г. преподаю в Воронежском государственном университете инженерных технологий.
    #Кандидатские #Магистерские
    66 Выполненных работ
    Сергей Е. МГУ 2012, физический, выпускник, кандидат наук
    4.9 (5 отзывов)
    Имеется большой опыт написания творческих работ на различных порталах от эссе до кандидатских диссертаций, решения задач и выполнения лабораторных работ по любым напра... Читать все
    Имеется большой опыт написания творческих работ на различных порталах от эссе до кандидатских диссертаций, решения задач и выполнения лабораторных работ по любым направлениям физики, математики, химии и других естественных наук.
    #Кандидатские #Магистерские
    5 Выполненных работ
    Олег Н. Томский политехнический университет 2000, Инженерно-эконо...
    4.7 (96 отзывов)
    Здравствуйте! Опыт написания работ более 12 лет. За это время были успешно защищены более 2 500 написанных мною магистерских диссертаций, дипломов, курсовых работ. Явл... Читать все
    Здравствуйте! Опыт написания работ более 12 лет. За это время были успешно защищены более 2 500 написанных мною магистерских диссертаций, дипломов, курсовых работ. Являюсь действующим преподавателем одного из ВУЗов.
    #Кандидатские #Магистерские
    177 Выполненных работ
    Елена С. Таганрогский институт управления и экономики Таганрогский...
    4.4 (93 отзыва)
    Высшее юридическое образование, красный диплом. Более 5 лет стажа работы в суде общей юрисдикции, большой стаж в написании студенческих работ. Специализируюсь на напис... Читать все
    Высшее юридическое образование, красный диплом. Более 5 лет стажа работы в суде общей юрисдикции, большой стаж в написании студенческих работ. Специализируюсь на написании курсовых и дипломных работ, а также диссертационных исследований.
    #Кандидатские #Магистерские
    158 Выполненных работ
    Шагали Е. УрГЭУ 2007, Экономика, преподаватель
    4.4 (59 отзывов)
    Серьезно отношусь к тренировке собственного интеллекта, поэтому постоянно учусь сама и с удовольствием пишу для других. За 15 лет работы выполнила более 600 дипломов и... Читать все
    Серьезно отношусь к тренировке собственного интеллекта, поэтому постоянно учусь сама и с удовольствием пишу для других. За 15 лет работы выполнила более 600 дипломов и диссертаций, Есть любимые темы - они дешевле обойдутся, ибо в радость)
    #Кандидатские #Магистерские
    76 Выполненных работ
    Екатерина С. кандидат наук, доцент
    4.6 (522 отзыва)
    Практически всегда онлайн, доработки делаю бесплатно. Дипломные работы и Магистерские диссертации сопровождаю до защиты.
    Практически всегда онлайн, доработки делаю бесплатно. Дипломные работы и Магистерские диссертации сопровождаю до защиты.
    #Кандидатские #Магистерские
    1077 Выполненных работ
    Вики Р.
    5 (44 отзыва)
    Наличие красного диплома УрГЮУ по специальности юрист. Опыт работы в профессии - сфера банкротства. Уровень выполняемых работ - до магистерских диссертаций. Написан... Читать все
    Наличие красного диплома УрГЮУ по специальности юрист. Опыт работы в профессии - сфера банкротства. Уровень выполняемых работ - до магистерских диссертаций. Написание письменных работ для меня в удовольствие.Всегда качественно.
    #Кандидатские #Магистерские
    60 Выполненных работ
    Дарья Б. МГУ 2017, Журналистики, выпускник
    4.9 (35 отзывов)
    Привет! Меня зовут Даша, я окончила журфак МГУ с красным дипломом, защитила магистерскую диссертацию на филфаке. Работала журналистом, PR-менеджером в международных ко... Читать все
    Привет! Меня зовут Даша, я окончила журфак МГУ с красным дипломом, защитила магистерскую диссертацию на филфаке. Работала журналистом, PR-менеджером в международных компаниях, сейчас работаю редактором. Готова помогать вам с учёбой!
    #Кандидатские #Магистерские
    50 Выполненных работ

    Последние выполненные заказы

    Другие учебные работы по предмету

    Пути улучшения формирования нативных артериовенозных фистул для пациентов на программном гемодиализе
    📅 2022 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Оптимизация методов диагностики и лечения гастродуоденальных кровотечений
    📅 2022 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Послеоперационные кровотечения в хирургии поджелудочной железы
    📅 2022 год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Модификация дезартеризации при малоинвазивном лечении хронического геморроя
    📅 2022 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Роль эндоскопических методов в лечении рубцовых стенозов трахеи
    📅 2022 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Объективизация выбора концепции этапного хирургического лечения пациентов с распространенным перитонитом
    📅 2021 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Оптимизация тактики формирования эндоскопической гастростомы у больных с тяжелой нейрогенной дисфагией
    📅 2021 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Диагностика и профилактика инфекционных осложнений острого панкреатита
    📅 2022 год
    🏢 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации