Артроскопическое восстановление капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава при хронической наружной нестабильности

Бесплатно
Работа доступна по лицензии Creative Commons:«Attribution» 4.0
Ширмазанян Авет Гагикович
Бесплатно
Работа доступна по лицензии Creative Commons:«Attribution» 4.0

ВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………………………………………………………… 3
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………………………………….. 9
1.1. Анатомия и биомеханика голеностопного сустава ………………………………. 9
1.2. Механизм повреждений голеностопного сустава ……………………………….. 17
1.3. Диагностика повреждений связочного аппарата голеностопного сустава . 22
1.4. Оперативные способы лечения повреждений связочного аппарата
наружного отдела голеностопного сустава ………………………………………………. 25
Глава 2. АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ ………………………………………………………………………………………… 33
2.1. Анализ клинического материала с повреждениями капсульно-связочного
аппарата наружного отдела голеностопного сустава ………………………………… 33
2.2. Методы исследования пациентов с повреждениями капсульно-
связочного аппарата наружного отдела голеностопного сустава ………………. 40
Глава 3. МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПТМС
ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА ………………………………………………………………… 57
3.1. Артроскопическое восстановление передней таранно-малоберцовой
связки голеностопного сустава по методике «ArthroBrostrum» …………………. 57
3.2. Артроскопическое восстановление передней таранно-малоберцовой
связки голеностопного сустава по модифицированной методике ……………… 62
Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ МАЛОИНВАЗИВНОГО АРТРОСКОПИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРЕДНЕЙ ТАРАННО-МАЛОБЕРЦОВОЙ
СВЯЗКИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ 77
4.1. Результаты лечения …………………………………………………………………………… 77
4.2. Осложнения………………………………………………………………………………………. 88
ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………………………………………………………………………….. 90
Выводы …………………………………………………………………………………………………… 95
Практические рекомендации……………………………………………………………………. 97
СПИСОК СОКРАШЕНИЙ …………………………………………………………………………… 98
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………………………………………….. 99

В период с 2016 по 2019 годы в условиях ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России нами были обследованы 80 пациентов с повреждением капсульно-связочного аппарата голеностопного суста- ва. В ходе отбора пациентов 33 пострадавших были исключены в связи с тем, что кроме повреждения капсульно-связочного аппарата наружного отдела голено- стопного сустава была диагностирована и другая патология: у 15 из них выявлено тотальное повреждение латеральной и медиальной группы связок голеностопного сустава, у 14 – повреждение наружно-боковых связок сочеталось с повреждением дистального межберцового синдесмоза с расхождением «суставной вилки» голе- ностопного сустава, у 3 – тендиниты околосуставных мышц, у 1 – был выявлен краевой перелом апекса наружной лодыжки. Таким образом, в группу исследова- ния вошли только 47 пациентов с повреждениями капсульно-связочного аппарата наружного отдела голеностопного сустава (по классификации American College of foot and Ankle Surgeons) в возрасте от 18 до 56 лет.
Критерии включения:
– возраст старше 18 лет;
– изолированное повреждение таранно-малоберцовой связки;
– сочетанное повреждение таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой
связок;
Критерии исключения:
– возраст менее 18 лет;
– тотальное повреждение латеральной и медиальной группы связок;
– повреждение наружно-боковых связок в сочетании с повреждением ди-
стального межберцового синдесмоза;
– артроз голеностопного сустава;
– тендиниты околосуставных мышц;
– переломы верхушки малоберцовой кости;
– воспаления мягких тканей в области голеностопного сустава.
Среди пациентов было 19 (40,4%) мужчин и 28 (59,6%) – женщин (Таб- лица 1). Возраст варьировал от 18 до 52 лет и в среднем составил 29,9±9,8 лет, у женщин – 29,4±9,4 лет, а у мужчин – 30,5±9,8 лет.
Данная патология чаще встречалась у женщин. По возрастной характери-
стике доминировала возрастная группа от 21 до 30 и от 31 до 40 лет – 24
(51,0%) и 14 (29,8%) соответственно, что в общей сложности составило 38
(80,8%) пациентов.
Таблица 1 – Возрастная характеристика больных с нестабильностью голено- стопного сустава
Пол
Возраст больных
До 20 21–30 31–40 41–60 Всего % Мужчины 2 10 6 1 19 40,4 Женщины 4 14 8 2 28 59,6
Всего 6 24 14 3 47 100 % 12,8 51,0 29,8 6,4 100
Примечание: р > 0,05, статистически значимых различий между мужчинами и женщинами не выявлено У 22 (46,8%) пациентов было выявлено левостороннее повреждение кап-
сульно-связочного аппарата наружного отдела голеностопного сустава, право- стороннее – у 25 (53,2%) (Таблица 2).
Таблица 2 – Распределение пациентов с нестабильностью голеностопного су- става в зависимости от пола и стороны повреждения
Мужчины,N=19 Женщины,N=28
Левостороннее 10 (52,6 %) 12 (42,9 %) Правостороннее 9 (47,4 %) 16 (57,1 %)
р Всего,N=47 %
0,5099
22 46,8 25 53,2
У 30 (63.8%) пациентов травма была застарелая, отмечены неоднократ- ные повреждения голеностопного сустава. Исходя из проведенного анализа, давность травмы голеностопного сустава у пациентов составили от 3 месяцев до 3 лет и в среднем составила 11,1±7,5 мес., у женщин – 10,3±7,0 мес., а у мужчин – 12,1±8,2 мес. (Таблица 3).
Таблица 3 – Распределение пациентов с нестабильностью голеностопного су- става в зависимости от пола и давности травмы
Давность травмы
От 3 до 6 месяцев От 6 мес. до 1 года От 1 года до 2 лет От 2 до 3 лет
Мужчины Женщины Всего
3 8 11 10 14 24 3 4 7 3 2 5
%
23,4% 51,1% 14,9% 10,6%
Все пациенты независимо от пола, возраста, методом случайной выборки были разделены на две равные группы: основная (n = 24) и контрольная (n = 23) Изолированные повреждения передней таранно-малоберцовой связки вы-
явлены у 40 (85,1%) пациентов (20 в основной и 20 в контрольной группе). У 7
пациентов оказалось сочетанное повреждение передней таранно-малоберцовой
и пяточно-малоберцовой связок, что составило 14,9% (3 пациента в основной
группе и 4 пациента в контрольной группе). Таким образом, у 7 (14.89%) паци-
ентов было выявлено повреждение пяточно-малоберцовой связки (Таблица 4).
Таблица 4 – Распределение пациентов в зависимости от количества повре- жденных связок наружного отдела голеностопного сустава
Объем повреждения
ПТМС
ПМС + ПТМС
ВСЕГО
Основная группа
Контрольная группа
Всего
Число % Число 20 83,3 20
4 16,7 3 24 100,0 23
% Число %
87,0 40
13,0 7
100,0 47 100
85,11
14,89
Примечание: р > 0,05; статистически значимых различий между основной и контрольной группами не выявлено (критерий χ2).
Повреждения передней таранно-малоберцовой связки были на уровне средней трети (24 пациента – 51,06%). У остальных 23 (48,93%) пациентов связка была оторвана от места прикрепления к малоберцовой кости. Отрывы от прикрепления к таранной кости (дистальный отдел) нами не наблюдались.
Повреждения пяточно-малоберцовой связки наиболее часто были в виде от- рыва места прикрепления к малоберцовой кости (4 пациента – 57,14%). В 1
(14,28%) случае связка была оторвана от пяточной кости (дистальный отдел). В остальных 2 (28,57%) случаях связка была повреждена на протяжении (Таблица 5).
Таблица 5 – Локализация повреждений связок наружного отдела голеностоп- ного сустава
Основная группа
Контрольная группа
Общая сумма двух групп
Место разрыва связки
МПС ПТМС
Примечание: р > 0,05; статистически значимых различий между основной и контрольной группами не выявлено (критерий χ2).
При клиническом обследовании симптом «переднего выдвижного ящика» выявлен у всех 47 пациентов, а «варус тест» только у 7 обследованных.
Для определения передней нестабильности выполнялись рентгенограммы в боковой проекции поврежденного и интактного сустава под нагрузкой (стрес- совая рентгенография). Для определения теста наружной нестабильности вы- полняли рентгенологические снимки в прямой проекции сначала поврежденно- го, а потом интактного сустава под нагрузкой.
Во всех случаях повреждение передней таранно-малоберцовой и пяточно- малоберцовой связок было подтверждено УЗИ и МРТ исследованием.
Артроскопическое малоинвазивное хирургическое лечение выполнено всем 47 пациентом. С целью достижения объективных и достоверных результа- тов больные были разделены на 2 группы:
I – 24 пациента, которым артроскопические оперативные вмешательства выполнялись по разработанной нами методике, на что получено два авторских свидетельства (основная);
II – 23 пациента, которым артроскопические оперативные вмешательства выполнялись по методике «ArthroBrostrum» (контрольная).
Всего
212114217 28.6% 14,3% – 28,6% 14,3% 14,3% 57,1% 28,6% 14,3% 100% 12 11 11 13 23 24 47 25,5% 23,4% – 23,4% 24,7% – 48,9% 51,1% – 100%
11
Прокс.
На прот. Дист. Прокс.
На прот. Дист. Прокс. На прот. Дист.

В обеих группах пациенты были сопоставимы по полу, возрасту, меха- низму и тяжести повреждения передней таранно-малоберцовой связки голено- стопного сустава.
Предложен вариант эндоскопической операции, который известен как «ArthroBrostrum». Данная методика нами была применена у 23 пациентов обое- го пола. При данной методике выполнялся артроскопический доступ к наруж- ному отделу голеностопного сустава. Зачищалось место прикрепления перед- ней таранно-малоберцовой связки к малоберцовой кости. Затем устанавлива- лись два биодеградируемых анкерных фиксатора по одной нити на каждом, с помощью которых проводилось прошивание и фиксация связок.
Нами была разработана и использовалась модификация операции «Ar- throBrostrum». По данной методике было прооперировано 24 пациента. Суть данной методики и преимущество заключалось в том, что вместо двух анкер- ных фиксаторов мы использовали один анкерный винт с двумя нитями орто- корт, что позволяло интраоперационно контролировать установку имплантата при помощи ЭОП. Доступ осуществляли как из передне-наружного порта, так и из передне-внутреннего порта, на которые получены патенты на изобретения.
Результаты оперативного лечения пациентов с повреждением передней та- ранно-малоберцовой связки и с хронической наружной нестабильностью голено- стопного сустава изучены в группе исследования и в группе сравнения. Выполнен сравнительный анализ полученных данных через 4 недели после снятия гипсовой лонгеты (ближайшие) и через 1 год с момента операции (отдаленные).
Оценку состояния стопы и голеностопного сустава и эффективности опе- ративного лечения мы осуществляли при помощи 100-балльной шкалы Амери- канского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава (AOFAS) как до операции (Таблица 6), так и через 1 год. Шкала AOFAS включает как объективные, так и субъективные параметры. Она считается самой объектив- ной методикой оценки на сегодняшний день. Также мы выбрали данную шкалу оценки, чтобы выполнить сравнение с результатами зарубежных исследований, так как они оценивали результаты только по шкале AOFAS.
Таблица 6 – Результаты дооперационной оценки состояния пациентов по шка- ле AOFAS в зависимости от возрастной категории и пола
Пол
Возраст больных
До 20 21–30 31–40 51–60 Всего Мужчины 2 10 6 1 19 Женщины 4 14 8 2 28 Всего 6 24 14 3 47
Результат оценки по AOFAS
Средний бал 78 ±3,2 57±6,1 45±7,1, 46±4,3 55,2±12,5
Примечание: Статистически значимых различий между группами не выявлено (р > 0,05).
С помощью корреляционного анализа Пирсона выявлена обратная уме- ренная зависимость между возрастом и шкалой AOFAS (r = -0,565; р > 0,001) (Рисунок 1).
90
70
50
Correlation: r = -,5265
30
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
возраст
0,95 Conf.Int.
Рисунок 1 – График корреляционного анализа
Для более точной оценки результатов оперативного лечения была исполь- зована шкала оценки «ВАШ», где 0 соответствовал отсутствию болевого син- дрома, а 10 – выраженной боли.
шкала AOFAS до операции

При оценке общих результатов лечения следует отметить, что обе мето- дики малоинвазивного оперативного артроскопического восстановления связок латерального отдела голеностопного сустава дали хорошие результаты как в общей сумме, так и по отдельности и как в ближайшем, так и в отдаленном пе- риоде (р > 0,05).
Учитывая, что в раннем послеоперационном периоде после снятия гипсо- вой повязки использование шкалы Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава (AOFAS) практически не представлялась воз- можным, мы оценивали ближайшие результаты лечения по наличию осложне- ний. Из 47 оперированных пациентов хорошие ближайшие результаты отмече- ны в 44 (93,6%) случаях, а осложнения встретились у 3 пациентов, неудовле- творительные ближайшие результаты составили 6,4%.
Через один год отдаленные результаты прослежены у всех 47 пациентов. По шкале AOFAS отличные отдаленные результаты (95–100 баллов) отмечены у 22 пациентов, что составило 46,8%. Хорошие результаты (75–94 балла) были получены у 17 (36,2%) больных. Удовлетворительные результаты встретились у 8 (17,0%) пациентов, а неудовлетворительные отдаленные результаты не встре- тились (Таблица 7).
По методике «ArthroBrostrum» прооперировано 23 пациента. В раннем послеоперационном периоде хорошие результаты получены в 21 случае, что составило 91,3%, а осложнения встретились в 2 случаях, поэтому неудовлетво- рительные результаты составили 8,7%.
Через один год отдаленные результаты лечения прослежены у всех паци- ентов. По шкале AOFAS отличные результаты (95–100 баллов) отмечены у 11 пациентов, что составило 47,8%. Хорошие результаты (75–94 балла) были по- лучены у 8 (34,8%) больных. Удовлетворительные результаты (51–74 балла) встретились у 4 (17,4%) пациентов, а неудовлетворительных отдаленных ре- зультатов (0–50 баллов) не было (Таблица 7).
По разработанной нами методике с использованием одного анкерного фиксатора прооперировано 24 пациента. В раннем послеоперационном периоде
хорошие результаты получены в 23 случаях, что составило 95,8%, а осложне- ния встретились в 1 случае, поэтому неудовлетворительные результаты соста- вили 4,2%.
Через один год отдаленные результаты прослежены у всех пациентов. По шкале AOFAS отличные результаты (95–100 баллов) отмечены у 11 пациентов, что составило 45,8%. Хорошие результаты (75–94 балла) были получены у 9 (37,5%) больных. Удовлетворительные результаты (51–74 балла) встретились у 4 (16,7%) пациентов, а неудовлетворительных отдаленных результатов (0–50 баллов) не было (Таблица 7).
При сравнении групп в послеоперационном периоде статистически зна- чимых различий показателя шкалы не выявлено (р > 0,05).
Таблица 7 – Отдаленные результаты малоинвазивного оперативного артроско- пического лечения
Метод опера- тивного лечения
Методика с од- ним имплантом Стандартная по «ArthroBrostrum»
Всего
В целом 47 чел Основной Контрольный
Оценка результатов лечения больных
Отличные (95–100)
11 (45,8%)
11 (47,8%) 22 (46,8%)
Хорошие (75–94)
9 (37,5%)
8 (34,8%) 17 (36,2%)
Удовлетво- рительные (51–74)
4 (16,7%)
4 (17,4%) 8 (17,0%)
После лечения
87,4±10,7 88,5±10,6 86,2±10,8
Всего
24 (100%)
23 (100%) 47 (100%)
< 0,001 < 0,001 < 0,001 Неудовлетво- рительные (0–50) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) До лечения 55,2±12,5 55,5±13,4 54,9±11,8 p Таким образом, наилучшие ближайшие результаты лечения достигнуты при использовании разработанной нами методики (основная группа) – 95,8%, а в контрольной – 91,3%. Тогда как отдаленные результаты в обеих группах вы- равнивались и, практически, становились одинаковыми. 110 100 90 80 70 60 50 40 30 до операции после операции Mean; Box: Mean±0,95 Conf. Interval; Whisker: Mean±SD основная группа контрольная группа Примечание: Выявлены статистически значимые изменения показателя шкалы по сравнению с дооперацион- ными значениями (р < 0,001) Такая же тенденция прослеживалась при оценке результатов лечения по шкале ВАШ (Рисунок 2). Рисунок 2 – Оценка послеоперационных результатов по шкале ВАШ Шкала AOFAS, баллы Статистически значимых различий между группами в оценке результатов не выявлено (р > 0,05).
Результаты оценки по шкале ВАШ показали, что во всех случаях болевой синдром полностью купировался как в основной, так и в контрольной группах. На диаграмме Рисунка 2 видно, что две линии практически совпадают, это го- ворит о том, что купирование болевого синдрома происходит примерно равно- мерно в независимости от выбора оперативной методики.
Осложнения при малоинвазивном артроскопическом оперативном лече- нии застарелых повреждений капсульно-связочного аппарата наружного отдела и хронической нестабильности голеностопного сустава встретились всего в 3 случаях, что составило 6,4%. В основной группе выявлено 1 осложнение, а в контрольной группе – в 2 случаях. Осложнения встретились как во время опе- рации (1 случай, 2,1%), так и в раннем (2 случая, 4,2%) послеоперационном пе- риоде, что повлияло только на ближайшие результаты оперативного лечения. При этом техническая (краевой перелом наружной лодыжки) причина развития осложнения, инфекционная (лигатурные свищи) и нарушение ортопедического режима (раннее занятие спортом) встретились по 1 разу. Своевременное устра- нение осложнений позволили получить хорошие результаты лечения, и в отда- ленном периоде осложнения не встретились.
Таким образом, использование обоих методов малоинвазивного артро- скопического оперативного восстановления связок наружного отдела голено- стопного сустава дали хорошие отдаленные результаты. Они могут широко применяться в практическом здравоохранении. Однако использование одного якорного фиксатора, сокращение продолжительности оперативного вмешатель- ства, интраоперационный контроль установки анкерного винта, предупрежде- ние возможных переломов и перфорации наружной лодыжки и снижение мате- риальной стоимости делают разработанный метод предпочтительным.
Выводы
1. В результате проведенного исследования и полученных данных, основ- ной причиной возникновения застарелого повреждения капсульно-связочного аппарата наружного отдела с развитием хронической нестабильности голено- стопного сустава является отсутствие иммобилизации или короткий срок фик- сации в острый период травмы, в результате несвоевременной диагностики или не обращения пациента за помощью.
2. Для диагностики свежих и застарелых повреждений капсульно- связочного аппарата наружного отдела и хронической нестабильности голено- стопного сустава необходимо применять любой из существующих методов ис- следования – стресс-рентгенография, УЗИ или МРТ сустава. Однако для пол- ной и объективной оценки целесообразно использовать весь комплекс инстру- ментальной диагностики.
3. Показанием для малоинвазивного артроскопического оперативного ле- чения застарелого повреждения капсульно-связочного аппарата наружного от- дела голеностопного сустава является сохраняющаяся хроническая нестабиль- ность, которая способствует развитию деформирующего крузартроза.
4. Разработанные малоинвазивные артроскопические оперативные мето- ды лечения застарелых повреждений капсульно-связочного аппарата наружно- го отдела и хронической нестабильности голеностопного сустава позволили в 95,8% добиться благоприятных результатов лечения. Исходя из анализа полу- ченных результатов, разработанная методика по всем показателям превышает методику «ArthroBrostrom».
5. Оценка результатов малоинвазивного артроскопического оперативного лечения застарелых повреждений капсульно-связочного аппарата наружного отдела и хронической нестабильности голеностопного сустава показала, что в обеих группах были получены одинаково хорошие результаты. Однако исполь- зование одного якорного фиксатора, сокращение продолжительности оператив- ного вмешательства, интраоперационный контроль установки анкерного винта,
предупреждение возможных перфораций наружной лодыжки и снижение мате- риальной стоимости делают разработанный метод предпочтительным.
6. Достигнутые благоприятные результаты лечения застарелых повре- ждений капсульно-связочного аппарата наружного отдела и хронической не- стабильности голеностопного сустава в 93,6% и незначительное количество не- удовлетворительных результатов (6,4%) делает данные оперативные вмеша- тельства методом выбора.
Практические рекомендации
1. Повреждению капсульно-связочного аппарата наружного отдела голе- ностопного сустава необходимо уделять внимание и проводить такое же лече- ние, как оно проводится при повреждении любого другого сустава.
2. Для предупреждения развития застарелого повреждения капсульно- связочного аппарата наружного отдела и хронической нестабильности голено- стопного сустава необходимо проводить адекватное консервативное лечение свежих травматических повреждений.
3. При подозрении и развитии застарелого повреждения капсульно- связочного аппарата наружного отдела и хронической нестабильности голено- стопного сустава необходимо проводить комплексное обследование с примене- нием всех информационных и объективных методов исследования.
4. При развитии застарелого повреждения капсульно-связочного аппарата наружного отдела и хронической нестабильности голеностопного сустава необ- ходимо своевременно направлять и выполнять малоинвазивные артроскопиче- ские оперативные вмешательства с целью предупреждения развития деформи- рующего артроза.

Актуальность и степень разработанности темы исследования
Ввиду высоких темпов развития профессионального и любительского спор-
та, ведущих к росту травматизма спортсменов, проблема лечения и дальнейшего
восстановления пациентов с повреждениями связочного аппарата голеностопного
сустава является важной и одной из самых сложных в травматологии и ортопедии
на сегодняшний день.
Повреждение связок составляют около 85% от всех повреждений голено-
стопного сустава, из них 80% вызывает наружно-супинационный механизм трав-
мы. На повреждение связок голеностопного сустава приходится от 14 до 21% от
всех спортивных травм, около 40% – у баскетболистов, 25% – у футболистов. У
женщин эти повреждения встречаются чаще, чем у мужчин, при аналогичных
нагрузках [100; 183; 190].
Диагностика повреждений связок голеностопного сустава в остром периоде
после травмы затруднена в связи с сильным болевым синдромом, гипертонусом
мышц и резким ограничением движений в суставе. Правильный диагноз в остром
периоде повреждения связок голеностопного сустава в амбулаторных условиях
устанавливается не всегда правильно [102]. При таких ситуациях травматолог-
ортопед ограничивается известным понятием как «Растяжение связок голено-
стопного сустава», и не выполняются дообследования для уточнения объема и
степень повреждения связочного аппарата. Поэтому значительная часть пациен-
тов с повреждениями связок голеностопного сустава обращаются в стационар для
лечения в поздние сроки после травмы (от 6 месяцев до 3 лет) [10; 111].
Неправильная диагностика повреждений связок голеностопного сустава в
остром периоде приводит к развитию хронической нестабильности голеностопно-
го сустава от 20–40% случаев, что способствует развитию дегеративно-
дистрофических изменений сустава, снижению работоспособности и ограниче-
нию жизнедеятельности пациентов [3; 88; 110; 125]. При наличии крузартроза у
60–65% пациентов резко подает работоспособность, из них у 11,5% формируется
инвалидность, несмотря на то, что доминирующая часть пациентов относительно
молодого и работоспособного возраста [24; 109; 112; 160].
Несмотря на большое количество работ по данной тематике, до сих пор от-
сутствует единый подход касаемо хирургического лечения капсульно-связочного

Заказать новую

Лучшие эксперты сервиса ждут твоего задания

от 5 000 ₽

Не подошла эта работа?
Закажи новую работу, сделанную по твоим требованиям

    Нажимая на кнопку, я соглашаюсь на обработку персональных данных и с правилами пользования Платформой

    Читать

    Читать «Артроскопическое восстановление капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава при хронической наружной нестабильности»

    Публикации автора в научных журналах

    Использование модифицированной артроскопической стабилизации голеностопного сустава в лечении хронической наружной нестабильности
    А.М. Мацакян, Г.А. Кесян, А.А. Очкуренко, Б.Г. Бутаев, В.Г.Процко // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – М.,2– № – C. 32
    Модифицированная артроскопическая стабилизация голеностопного сустава при хронической наружной нестабильности
    А.А. Оч-куренко, А.М. Мацакян // Вестник восстановительной медицины. – М., 2– № – С. 53
    Артродез голеностопного сустава штифтом с блокированием при выраженной варусной деформации стопы
    А.М. Мацакян, В.Г.Процко // Клиническая Медицина. Серия: Естественные и технические науки. –М., 2– № – С. 65
    Сравнительный анализ открытой и эндоскопической техники лечения деформации Хаглунда
    А.М. Мацакян, В.Г. Процко // Успехисовременной науки. – М., 2– Том 1, № – С. 6
    Классификационные критерии оперативного лечения поло-варусной деформации стопы
    А.А. Очкуренко, А.М. Мацакян // Сборникработ научно-практической конференции «Приоровские чтения», (Москва, 7–8декабря 2017 г.). – М., 2– С. 209–Ширмазанян А.Г. Хирургическое восстановление наружно-боковыхсвязок голеностопного сустава с применением биокомпозитных имплантов /А.А. Очкуренко // Травматологический форум Сибири и Дальнего востока(Красноярск, 17–18 ноября 2017 г.). – М., 2– С. 122

    Помогаем с подготовкой сопроводительных документов

    Совместно разработаем индивидуальный план и выберем тему работы Подробнее
    Помощь в подготовке к кандидатскому экзамену и допуске к нему Подробнее
    Поможем в написании научных статей для публикации в журналах ВАК Подробнее
    Структурируем работу и напишем автореферат Подробнее

    Хочешь уникальную работу?

    Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!

    Анна К. ТГПУ им.ЛН.Толстого 2010, ФИСиГН, выпускник
    4.6 (30 отзывов)
    Я научный сотрудник федерального музея. Подрабатываю написанием студенческих работ уже 7 лет. 3 года назад начала писать диссертации. Работала на фирмы, а так же помог... Читать все
    Я научный сотрудник федерального музея. Подрабатываю написанием студенческих работ уже 7 лет. 3 года назад начала писать диссертации. Работала на фирмы, а так же помогала студентам, вышедшим на меня по рекомендации.
    #Кандидатские #Магистерские
    37 Выполненных работ
    Анна С. СФ ПГУ им. М.В. Ломоносова 2004, филологический, преподав...
    4.8 (9 отзывов)
    Преподаю англ язык более 10 лет, есть опыт работы в университете, школе и студии англ языка. Защитила кандидатскую диссертацию в 2009 году. Имею большой опыт написания... Читать все
    Преподаю англ язык более 10 лет, есть опыт работы в университете, школе и студии англ языка. Защитила кандидатскую диссертацию в 2009 году. Имею большой опыт написания и проверки (в качестве преподавателя) контрольных и курсовых работ.
    #Кандидатские #Магистерские
    16 Выполненных работ
    Татьяна П. МГУ им. Ломоносова 1930, выпускник
    5 (9 отзывов)
    Журналист. Младший научный сотрудник в институте РАН. Репетитор по английскому языку (стаж 6 лет). Также знаю французский. Сейчас занимаюсь написанием диссертации по и... Читать все
    Журналист. Младший научный сотрудник в институте РАН. Репетитор по английскому языку (стаж 6 лет). Также знаю французский. Сейчас занимаюсь написанием диссертации по истории. Увлекаюсь литературой и темой космоса.
    #Кандидатские #Магистерские
    11 Выполненных работ
    Татьяна С. кандидат наук
    4.9 (298 отзывов)
    Большой опыт работы. Кандидаты химических, биологических, технических, экономических, юридических, философских наук. Участие в НИОКР, Только актуальная литература (пос... Читать все
    Большой опыт работы. Кандидаты химических, биологических, технических, экономических, юридических, философских наук. Участие в НИОКР, Только актуальная литература (поставки напрямую с издательств), доступ к библиотеке диссертаций РГБ
    #Кандидатские #Магистерские
    551 Выполненная работа
    Ольга Р. доктор, профессор
    4.2 (13 отзывов)
    Преподаватель ВУЗа, опыт выполнения студенческих работ на заказ (от рефератов до диссертаций): 20 лет. Образование высшее . Все заказы выполняются в заранее согласован... Читать все
    Преподаватель ВУЗа, опыт выполнения студенческих работ на заказ (от рефератов до диссертаций): 20 лет. Образование высшее . Все заказы выполняются в заранее согласованные сроки и при необходимости дорабатываются по рекомендациям научного руководителя (преподавателя). Буду рада плодотворному и взаимовыгодному сотрудничеству!!! К каждой работе подхожу индивидуально! Всегда готова по любому вопросу договориться с заказчиком! Все работы проверяю на антиплагиат.ру по умолчанию, если в заказе не стоит иное и если это заранее не обговорено!!!
    #Кандидатские #Магистерские
    21 Выполненная работа
    Антон П. преподаватель, доцент
    4.8 (1033 отзыва)
    Занимаюсь написанием студенческих работ (дипломные работы, маг. диссертации). Участник международных конференций (экономика/менеджмент/юриспруденция). Постоянно публик... Читать все
    Занимаюсь написанием студенческих работ (дипломные работы, маг. диссертации). Участник международных конференций (экономика/менеджмент/юриспруденция). Постоянно публикуюсь, имею высокий индекс цитирования. Спикер.
    #Кандидатские #Магистерские
    1386 Выполненных работ
    Дмитрий К. преподаватель, кандидат наук
    5 (1241 отзыв)
    Окончил КазГУ с красным дипломом в 1985 г., после окончания работал в Институте Ядерной Физики, защитил кандидатскую диссертацию в 1991 г. Работы для студентов выполня... Читать все
    Окончил КазГУ с красным дипломом в 1985 г., после окончания работал в Институте Ядерной Физики, защитил кандидатскую диссертацию в 1991 г. Работы для студентов выполняю уже 30 лет.
    #Кандидатские #Магистерские
    2271 Выполненная работа
    Мария Б. преподаватель, кандидат наук
    5 (22 отзыва)
    Окончила специалитет по направлению "Прикладная информатика в экономике", магистратуру по направлению "Торговое дело". Защитила кандидатскую диссертацию по специальнос... Читать все
    Окончила специалитет по направлению "Прикладная информатика в экономике", магистратуру по направлению "Торговое дело". Защитила кандидатскую диссертацию по специальности "Экономика и управление народным хозяйством". Автор научных статей.
    #Кандидатские #Магистерские
    37 Выполненных работ
    Евгения Р.
    5 (188 отзывов)
    Мой опыт в написании работ - 9 лет. Я специализируюсь на написании курсовых работ, ВКР и магистерских диссертаций, также пишу научные статьи, провожу исследования и со... Читать все
    Мой опыт в написании работ - 9 лет. Я специализируюсь на написании курсовых работ, ВКР и магистерских диссертаций, также пишу научные статьи, провожу исследования и создаю красивые презентации. Сопровождаю работы до сдачи, на связи 24/7 ?
    #Кандидатские #Магистерские
    359 Выполненных работ

    Последние выполненные заказы

    Другие учебные работы по предмету

    Повреждение передней крестообразной связки у детей. Диагностика и лечение
    📅 2022 год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Диагностика и лечение пациентов с синдромом медиопателлярной синовиальной складки коленного сустава
    📅 2022 год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Прогнозирование исходов неотложных декомпрессивно-стабилизирующих операций при деструктивных опухолевых и инфекционных поражениях позвоночника
    📅 2022 год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Дифференцированный подход к выбору тактики лечения больных хроническим остеомиелитом с полостным дефектом длинных трубчатых костей
    📅 2022 год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Комбинированный остеосинтез внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза плечевой кости
    📅 2022 год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Совершенствование тактики комплексного лечения пациентов с перипротезной инфекцией в области тазобедренного сустава (экспериментально-клиническое исследование)
    📅 2021 год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Артроскопическая коррекция контрактур коленного сустава после его тотального эндопротезирования
    📅 2021 год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Совершенствование тактики хирургического лечения пациентов с неинфекционными осложнениями внутреннего остеосинтеза длинных костей конечностей
    📅 2021 год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Влияние предшествующих оперативных вмешательств на коленном суставе на среднесрочные результаты первичного тотального эндопротезирования
    📅 2021 год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации