Диагностика и клиническое значение нарушений оксигенации крови у курильщиков с сочетанием бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни лёгких

Исследование проведено в пульмонологическом отделении ГУЗ «Центральная клиническая медико-санитарная часть им. заслуженного врача России В.А. Его-
рова» г. Ульяновска и в отделении функциональной диагностики ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница».
Обследованы некурящие больные (n=36) бронхиальной астмой (контрольная группа, КГ) и курильщики (n=41) с сочетанием БА и ХОБЛ (основная группа, ОГ). Возраст пациентов со- ставил в ОГ 52,2±2,64, а в КГ – 54,0±1,97 года (р>0,05). Для сравнительной оценки функции внешнего дыхания и состояния оксигенации крови обследовано 25 некурящих лиц без БА, ХОБЛ и других заболеваний дыхательной системы (группа сравнения, ГС) того же возраста (48,1±2,14 лет).
Пациенты ОГ и КГ были сопоставимы по возрасту, полу, индексу массы тела, продолжи- тельности БА и соотношению аллергической, неаллергической и смешанной БА (р>0,05). Груп- пы оказались сходны (р>0,05) по распространённости артериальной гипертонии, ожирения, хронического коронарного синдрома и сахарного диабета. В обеих группах преобладали муж- чины.
Частота выявления триггерных факторов БА, сопутствующих заболеваний, внелёгочной аллергии, крапивницы и отёка Квинке в ОГ и КГ статистически не различалась (р>0,05). Ато- пический дерматит чаще (р=0,02) наблюдался в контрольной группе (Табл. 1).
Таблица 1 – Клиническая характеристика выборки
Признак
Количество, n
Возраст, лет
Мужчины, %
Женщины, %
ИМТ, кг/м2
Длительность заболевания, лет Продолжительность курения, лет Смешанная БА, %
Аллергическая БА, % Неаллергическая БА, % Приступообразный кашель, % Эпизоды затруднённого дыхания, % Умеренно тяжелое обострение БА, % Тяжелое обострение БА, % Среднетяжёлое обострение ХОБЛ, % Тяжёлое обострение ХОБЛ, % Обострение ХОБЛ I или II типа, % ХОБЛ: GOLD II, %
ХОБЛ: GOLD III, %
Кашель с выделением слизисто-гнойной мок- роты, %
Кашель с выделением слизистой мокроты, % Одышка при повышенной физической нагруз- ке, %
БА+ХОБЛ БА ГС
41 36 25 52,2±2,69 54,0±1,97 48,1±2,14 86 63 74
14 37 26 28,2±0,77 31,0±1,23 28,4±0,89 27,9±1,45 27,8±0,73 – 26,5±2,37 – –
58 61 –
8 8 –
33 31 –
28 32 –
100 100
60 70 –
40 30 –
60 – –
40 – –
20 – –
47 – –
53 – –
20 – –
80* 15 – 52* 74 –
6

Продолжение таблицы 1
Одышка при умеренной физической нагрузке, 40
%
Одышка в покое, % 8 –
Эозинофилия крови и/или мокроты, % 11 Табакокурение, % 100 Аллергены, % 66 Вирусная инфекция, % 15 Крапивница, % 7,3 Отек Квинке, % 1,8 Атопический дерматит, % 23 АГ, % 67** Ожирение, % 27 ИБС (постинфарктный кардиосклероз), % 9 ИБС (стенокардия II-III ф.к.), % 27 Сахарный диабет II типа с целевым уровнем
26 –
18 –
– – 69 – 13 – 7,5 – 2,2 – 56* – 72** 22 33 – 6 – 29 –
14 17 –
HbAc1, %
Примечание. ИМТ – индекс массы тела; АГ – артериальная гипертония; ИБС – ишемическая болезнь
сердца. * – р0,05 при сравнении показателей в ОГ и КГ; ** – р0,05 при сравнении показателей в ОГ или КГ по сравнению с ГС.
Тяжёлое обострение БА и ХОБЛ было выявлено у 39% курящих пациентов с сочетанием БА и ХОБЛ, а умеренно тяжёлое обострение БА в сочетании со среднетяжёлым обострением ХОБЛ – у 61% пациентов ОГ. Тяжёлое обострение БА было выявлено у 31%, а умеренно тяжё- лое обострение – у 69% некурящих пациентов с БА. Статистически достоверного различия по степени тяжести обострения БА между группами не было (р=0,621). Кашель с выделением сли- зистой или слизисто-гнойной мокротой наблюдался у достоверно большего числа пациентов основной группы. Одышка в покое и при умеренной физической нагрузке суммарно отмечалась у большего числа курильщиков с сочетанием БА и ХОБЛ.
При планировании исследования была выбрана классическая направленность формиро- вания двух бронхообструктивных заболеваний – от возникновения БА в молодом (<30 лет) воз- расте к сочетанию БА и ХОБЛ в возрасте старше 40 лет, возникшему под воздействием куре- ния. Исследование проспективное, контролируемое. Критерии включения в основную группу: появление симптомов БА до 30-летнего воз- раста; сопоставимый с продолжительностью БА стаж курения; возраст на момент обследования ˃40 лет; умеренно тяжёлое или тяжелое обострение БА и среднетяжёлое или тяжелое обостре- ние ХОБЛ, потребовавшие госпитализации; необходимый уровень комплаенса с медперсона- лом; способность больного к правильному применению лекарств. Критерии включения в контрольную группу: появление симптомов БА в возрасте до 30 лет; возраст на момент обследования ˃40 лет; умеренно тяжёлое или тяжелое обострение БА, потребовавшее госпитализации; необходимый уровень комплаенса с медперсоналом; способ- ность больного к правильному применению лекарств. 7 Критерии исключения из исследования: клинически значимое снижение SpO2 (<92%); жизнеугрожающее обострение астмы; другие хронические заболевания лёгких; пневмония; ост- рый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия в течение последних 3 месяцев, артериаль- ная гипертония с неконтролируемым давлением, сахарный диабет c нецелевым уровнем HbAc1. Диагноз БА ставился в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению БА (2016 и 2019 гг.). Диагностику ХОБЛ проводили в соответствии с клиническими рекомендациями Российского респираторного общества по ХОБЛ (2016 и 2018 гг.). Сочетание БА и ХОБЛ диагностировали согласно рекомендациям экспертов GINA и GOLD (Diagnosis and initial treatment of Asthma, COPD and Asthma — COPD overlap, 2017). Ме- тоды и этапы исследования представлены на рисунке 1. ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ И ДО ЛЕЧЕНИЯ: ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОС- МОТР, СТАТУС ТАБАКОКУРЕНИЯ, СО-МЕТРИЯ ВЫДЫХАЕМОГО ВОЗДУХА, СПИРОМЕТРИЯ, ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ В СОСТОЯНИИ ПОКОЯ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ СТАБИЛИЗАЦИИ СО- СТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ: ПРОБА НА ОБРАТИМОСТЬ БРОН- ХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ + МОНИТОРИРОВАНИЕ ОКСИ- ГЕНАЦИИ КРОВИ (с 30 по 45 мин после небулизации 2,0 мл фиксированной комбинации ипратропия бромида моногидра- та/фенотерола гибдробромида), ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОЙ РАБО- ТОСПОСОБНОСТИ + МОНИТОРИРОВАНИЕ ОКСИГЕНАЦИИ КРОВИ (во время теста с 6-минутной ходьбой - 6-MWT) ПОСЛЕ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ: СО-МЕТРИЯ ВЫ- ДЫХАЕМОГО ВОЗДУХА, СПИРОМЕТРИЯ, ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ В СОСТОЯНИИ ПОКОЯ Рисунок 1 - Методы и этапы исследования У курильщиков основной группы анализировали уровень HbCO с помощью Micro CO- monitor, («Micro Medical», Великобритания) по фракции СО в выдыхаемом воздухе (FECO, ppm). Содержание карбоксигемоглобина рассчитывалась прибором по формуле Джарвиса и Стюарта: O, % = Повышенный уровень HbCO делили на диапазоны: 1,12≤HbCO≤1,6%; 1,6%10) и «злостных» (ППЛ>25) курильщиков.
Всем пациентам основной и контрольной групп проводили общий анализ крови и мокро- ты, рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию.
Оценку вентиляционной способности лёгких проводили на спирометре «Spirodoc SpO2» (Италия) согласно методическим рекомендациям по использованию метода спирометрии (2016). Для оценки обратимости бронхиальной обструкции после стабилизации клинического состояния пациентов проводили пикфлоуметрию исходно и через 45 минут после сеанса небу- лизации 2,0 мл фиксированной комбинации ипратропия бромида моногидрата/фенотерола гиб- дробромида (ИБМ/ФГ) с содержанием в 1 мл раствора – 261 мкг ипратропия бромида моногид- рата и 500 мкг фенотерола гидробромида.
Оксигенацию крови оценивали с помощью транскутанной двухволновой пульсоксимет- рии на аппарате «Spirodoc SpO2» в покое исходно (в течение 15 минут) – до начала стационар- ного лечения и после его завершения; после стабилизации состояния пациентов исходно и с 30 по 45 минуту после небулизации 2,0 мл фиксированной комбинации ИБМ/ФГ, а также после стабилизации состояния пациентов исходно и во время теста с 6-минутной ходьбой (6-MWT).
Оценка оксигенации крови проводилась без учёта и с учётом HbCO. Для коррекции ре- зультатов мониторирования оксигенации крови по HbCO применяли программу ЭВМ (Свиде- тельство о государственной регистрации No2020618117 от 17.07.2020).
Лечение обострений БА и ХОБЛ у курильщиков и обострений БА у некурящих пациен- тов проводилось в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагно- стике и лечению БА (2016 и 2019 гг.) и с учётом клинических рекомендаций Российского рес- пираторного общества по ХОБЛ (2016 и 2018 гг.).
Применялись бронхолитики с фиксированной комбинацией ИБМ/ФГ преимущественно в виде ингаляций через небулайзер и системные глюкокортикостероиды в общепринятых дози- ровках. Кроме того, больные ОГ и КГ во время стационарного лечения продолжали применение ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) или их комбинации с длительно действующи- ми ß2-агонистами в максимальных дозировках (ИГКС в пересчёте на беклометазона дипропио- нат – 1600 мкг).
Все больные ОГ и КГ получали перорально преднизолон в дозировке 50 мг/сутки при тяжелом обострении БА или при тяжёлом обострении БА и ХОБЛ. Остальным пациентам обеих групп назначали преднизолон per os в дозировке 40 мг/сутки.
Пациентам с тяжелым обострением БА и ХОБЛ (в 8% случаев) при выраженной одышке применяли глюкокортикостероиды внутривенно в эквивалентной пероральному приёму пред- низолона суточной дозе.
Обработка результатов проведена с помощью программы Statistica 13.3. Данные пред- ставлены в виде М±m или в виде медианы (Ме) с интерквартильным размахом. Для сравнения групп использовали t-тест или критерий Манна-Уитни, тест χ2 или критерий Фишера. Динами- ку показателей оценивали с помощью t-теста или теста Вилкоксона. Различие показателей счи- тали достоверным при вероятности α-ошибки < 0,05. Основные результаты исследования. Стаж табакокурения у пациентов с сочетанием БА и ХОБЛ составил 26,5±2,37 лет; индекс курящего человека – 222,2±19,97; показатель пачка/лет - 27,0±3,74, средний уровень HbCO – 2,2±0,19% (у некурящих пациентов с БА – 0,6±0,08%, р=0,001). У 81% курящих пациентов с сочетанием БА и ХОБЛ был выявлен повышенный (≥1,12%) уровень HbCO. У пациентов КГ повышение уровня HbCO имелось только у 5,6% обследован- ных (р=0,001). Среди курильщиков ОГ с повышенным уровнем HbCO на долю лиц с 1,12≤HbCO≤1,6% пришлось 48%, на долю лиц с 1,6%10) составила – 24%, а доля «зло- стных» (ППЛ >25) – 48%.
Лёгочная вентиляция (ЛВ) в обеих группах до начала стационарного лечения была нару- шена по обструктивному типу с умеренным или значительным снижением ЖЕЛ и ФЖЕЛ, а также ОФВ1/ЖЕЛ и ОФВ1/ФЖЕЛ. Известно, что при выраженной обструкции снижается ЖЕЛ, а при возникновении воздушных ловушек, характерных для обострения БА, уменьшается ФЖЕЛ.
Достоверного различия между ОГ и КГ по основным характеристикам функции внешнего дыхания не было. В группе сравнения все показатели лёгочной вентиляции были в норме и пре- вышали (р<0,05) параметры в ОГ и КГ. Увеличение ППЛ у курильщиков с сочетанием БА и ХОБЛ коррелировало с ухудшением ОФВ1 (r=-0,44, p=0,008). Степень восстановления ЛВ после стационарного лечения у некурящих пациентов с БА оказалась существенно выше, чем у курильщиков с сочетанием БА и ХОБЛ. Так, в ОГ досто- верно возросли уровни лишь ЖЕЛ, ФЖЕЛ и ОФВ1, а в КГ нормализовались все основные па- раметры ЛВ. В связи с этим, после завершения стационарного лечения все основные показатели ЛВ (за исключением ЖЕЛ) в КГ превысили аналогичные показатели у курильщиков с сочета- нием БА и ХОБЛ. Таким образом, выявленные нарушения функции внешнего дыхания у пациентов основ- ной группы с сочетанием БА и ХОБЛ оказались малообратимыми (Табл. 2). Таблица 2 - Сравнительная характеристика функции внешнего дыхания в основной и контроль- ной группах до и после завершения стационарного лечения Показатели, (M±m) ЖЕЛ, % ФЖЕЛ,% ОФВ1, % ОФВ1/ЖЕЛ,% ОФВ1/ФЖЕЛ ПОС, % СОС25-75,% БА+ХОБЛ БА p 1 2 0,839 0,104 0,238 0,004 0,744 0,001 0,936 0,006 0,669 0,001 0,335 0,001 0,789 0,001 до лечения 69,9±2,71∆ 63,2±2,54∆ 53,9±2,62∆ 64,0±2,95∆ 67,3±2,31∆ 46,6±3,9∆ 49,4±5,91∆ после ле- чения 76,4±4,57* 68,8±2,83* 58,8±3,12* 64,3±3,88 68,2±2,09 53,0±4,21 50,2±11,6 до лечения 70,6±2,27∆ 59,3±2,03∆ 55,0±2,11∆ 63,7±1,95∆ 68,7±1,75∆ 52,0±3,73∆ 49,9±4,49∆ после ле- чения 86,5±4,07* 84,5±3,93* 83,9±4,52* 78,1±3,01* 80,1±1,42* 80,8±4,75* 75,0±5,06* ГС 95,5±2,59 88,8±2,98 94,1±2,68 98,0±1,56 99,7±1,91 94,0±3,09 96,5±1,43 Примечание. ЖЕЛ - жизненная ёмкость лёгких; ФЖЕЛ ОФВ1 – объём форсированного выдоха за 1 сек.; ПСВ – пиковая скорость выдоха; СОС25-75 – средняя объёмная скорость выдоха на уровне выдоха 25-75% ФЖЕЛ; * - вероятность α-ошибки < 0,05 при оцен- ке динамики показателей в ОГ или КГ после лечения; ∆ - вероятность α-ошибки < 0,05 при сравнении показателей пациентов ОГ или КГ (до начала лечения) с показателями ГС; р - вероятность α-ошибки < 0,05 при сравнении показателей основной и контрольной групп до (1) и после (2) лечения При поступлении в стационар уровень ОФВ1>60% был выявлен у 36% пациентов основ- ной и у 35% пациентов контрольной групп (p>0,05). После лечения пациентов с ОГ целевое восстановление ОФВ1 до уровня более 60% произошло лишь у 14% курящих пациентов с соче- танием БА и ХОБЛ, в то время как целевое восстановление ОФВ1 до указанного уровня было достигнуто у 48 % некурящих пациентов КГ (р=0,043 – Рис. 2).
– форсированная жизненная ёмкость лёгких;
БА
БА+ХОБЛ
35%
50(+14)%* 36%
83(+48)%*
ОФВ1>60% после лечения ОФВ1>60% до лечения
Рисунок 2 – Целевой уровень ОФВ1 до и после стационарного лечения
у пациентов основной и контрольной групп.
Примечание. * – вероятность α-ошибки  0,02 при сравнении ОФВ1 в ОГ и КГ после лечения
Существенное различие динамики ОФВ1 в ОГ и КГ объясняется малообратимыми венти- ляционными нарушениями у курильщиков с сочетанием БА и ХОБЛ.
Для устранения гиподиагностики нарушений оксигенации у курильщиков была разрабо- тана программа ЭВМ, предназначенная для коррекции результатов мониторирования оксигена- ции крови по карбоксигемоглобину. Подробно алгоритм программы ЭВМ представлен в дис- сертации.
Клинически значимым считается снижение SpO2 ниже 92%. У пациентов с БА данный уровень SpO2 позволяет диагностировать жизнеугрожающее обострение заболевания, а у паци- ентов с ХОБЛ является показанием к исследованию газового состава крови в связи с угрозой развития острой дыхательной недостаточности.
Для исключения гиподиагностики жизнеугрожающего обострения бронхиальной астмы у курильщиков с сочетанием БА и ХОБЛ проведена пульсоксиметрия без коррекции и с коррек- цией SpO2 по HbCO с помощью программы ЭВМ (Рис. 3). Средний уровень HbCO в основной группе составил 2,2±0,17%.
Без коррекции SpO2 по HbCO жизнеугрожающее обострение БА в основной группе диаг- ностировано не было, нормальные средние значения SpO2 были выявлены у 70%, а умеренные нарушения оксигенации – у 30% курильщиков с сочетанием БА и ХОБЛ.
Коррекция SpO2 по HbCO позволила у 41% пациентов ОГ выявить «скрытые» нарушения оксигенации крови. При этом у 16% курильщиков с сочетанием БА и ХОБЛ было диагностиро- вано жизнеугрожающее обострение БА (по снижению SpO2 ниже 92%). Распространённость нормальных средних значений SpO2 среди пациентов ОГ снизилась с 70 до 29%, а распростра- нённость умеренного снижения среднего значения SpO2 возросла с 30 до 55%.
Без поправки на карбоксигемоглобин
30%
70%
95%≤SpO2<100% 92%≤SpO2<95% С поправкой на карбоксигемоглобин 16%* 29%* 55%* 95%≤SpO2<100% 92%≤SpO2<95% SpO2<92% Рисунок 3 - Распространённость нормальных и сниженных средних значений SpO2 у курильщиков с сочетанием БА и ХОБЛ при проведении пульсоксиметрии без поправки и с поправкой на HbCO. Примечание. * - вероятность α-ошибки < 0,05 12 В таблице 3 представлены данные, характеризующие SpO2 у курильщиков с сочетанием БА и ХОБЛ при проведении и без проведения коррекции SpO2 по HbCO. Эти данные более подробно иллюстрируют диагностические возможности программы ЭВМ по выявлению «скры- тых» нарушений оксигенации крови. Таблица 3 - Сравнительная характеристика оксигенации крови у курильщиков с сочетани- ем БА и ХОБЛ в зависимости от коррекции SpO2 по карбоксигемоглобину Показатели, M±m или Me[квартили] HbCO, % SpO2 min, % SpO2 max, % SpO2 mean, % SpO2[95-100%], % SpO2<95%, % без коррекции по HbCO - 93,2±0,79 97,5±0,38 96,0±0,52 96[80-100] 4[0-20] БА+ХОБЛ c коррекцией по HbCO 2,2±0,17 90,9±0,65* 95,2±0,31* 93,7±0,32* 2,0[0-12,6] * 98,0[87,4-100] * Примечание. SpO2 min, max, mean – минимальное, максимальное и среднее значения SpO2; SpO2 [95- 100%], SpO2<95% - доля измеренных значений SpO2, относящихся к указанным спектрам оксигенации; * – вероятность α-ошибки <0,05 при сравнении корригированных и некорригированных по HbCO показа- телей оксигенации. Таким образом, коррекция данных пульсоксиметрии по HbCO с помощью программы ЭВМ улучшило диагностику клинически значимых нарушений оксигенации крови у курильщи- ков с сочетанием БА и ХОБЛ, что имело определяющее значение для выявления жизнеугро- жающего обострения БА в данной группе пациентов. Курильщики с жизнеугрожающим обост- рением (SpO2<92%) БА из дальнейшего исследования исключались. В основной группе до начала стационарного лечения средний уровень SpO2 (с коррекцией по HbCO) был снижен до 93,7±0,32%, а в КГ составил 95,3±0,27% (р=0,001). Нарушению окси- генации крови у курящих пациентов, кроме ухудшения лёгочной вентиляции, способствовал повышенный уровень HbCO. У пациентов ОГ 98% значений SpO2 соответствовали спектру сниженной оксигенации с SpO2<95%. При этом в контрольной группе на указанный спектр пришлось лишь 30,8% значений SpO2 (р<0,001). Стационарное лечение привело к улучшению оксигенации крови лишь в контрольной группе. В частности, достоверно возросло среднее значение SpO2 в сочетании с положительной перестройкой спектров оксигенации. У курильщиков с сочетанием БА и ХОБЛ из-за ухудшения вентиляционной способности лёгких и сохранения повышенного уровня HbCO снижение зна- чений SpO2 с нарушением соотношения спектров оксигенации сохранилось (Табл. 4). Таблица 4 - Влияние стационарного лечения на состояние оксигенации крови в обследованной выборке по данным 15-минутной пульсоксиметрии Показатели, M±m или Me[квартили] СО, % SpO2 min, % SpO2 max, % SpO2 mean, % SpO2[95-100%], % SpO2<95%, % ЧСС, mean БА+ХОБЛ до лечения 2,2±0,17∆ ∆∆ 90,9±0,65∆ ∆∆ 95,2±0,31∆ ∆∆ 93,7±0,32 ∆ ∆∆ 2,0[0-12,6] ∆ ∆∆ 98,0[87,4-100]∆ ∆∆ 82,8±2,45 после лечения 2,0±0,18∆ ∆∆ 90,9±0,61∆ ∆∆ 95,0±0,25∆ ∆∆ 93,9±0,28∆ ∆∆ 8,2[0-37,9] ∆ ∆∆ 91,8[62-100]∆ ∆∆ 81,2±2,45 БА до лечения 0,6±0,08 92,5±0,42∆ 97,3±0,18 95,3±0,27∆ 69,2[22-96,5] ∆ 30,8[3,5-78] ∆ 82,3±2,02 после лечения 0,5±0,14 93,0±0,50∆ 97,4±0,18 95,9±0,27*∆ 95,9[45-98,5] *∆ 4,1[1,6-55,3]* 77,6±1,75 ГС 0,7±0,05 94,8±0,41 97,6±0,42 97,7±0,17 98[96-99] 2,0[1-2,5] 82,3±1,98 Примечание. SpO2 min, max, mean – минимальное, максимальное и среднее значения SpO2; SpO2 [95- 100%], SpO2<95% - доля измеренных значений SpO2, относящихся к указанным спектрам оксигенации; ЧССmean – средняя частота сердечных сокращений; *- вероятность α-ошибки <0,05 при оценке динами- ки показателей в КГ после лечения; ∆ - вероятность α-ошибки <0,05 при сравнении показателей в КГ или ОГ до и после лечения с показателями лиц из ГС; ∆∆ - вероятность α-ошибки <0,05 при сравнении пока- зателей КГ и ОГ до и после лечения. Таким образом, с помощью коррекции данных пульсоксиметрии по HbCO были расшире- ны представления о неблагоприятных клинических последствиях обострения БА и ХОБЛ – по- сле стационарного лечения у курильщиков с сочетанием указанных заболеваний выявлено ма- лообратимое снижение оксигенации крови. Для оценки обратимости бронхиальной обструкции и её воздействия на оксигенацию кро- ви после стабилизации состояния пациентов проведена пикфлоуметрия исходно и через 45 ми- нут после небулизации 2,0 мл ИБМ/ФГ. Одновременно с этим с 30 по 45 минуту после указан- ной пробы проводили пульсоксиметрию. За 4 часа до небулизации отменяли все короткодейст- вующие бронхолитики, продолжая применение глюкокортикостероидов, пролонгированных симпатомиметиков и холинолитиков (Табл. 5). Исходно в основной группе пиковая объёмная скорость выдоха (ПОС) составила 38%. В контрольной группе уровень ПОС составил 61% (р<0,001). Коэффициент бронходилатации (КБД) после небулизации ИБМ/ФГ в обеих группах оказался идентичным (13%). После пробы уровень ПОС в основной группе увеличился с 38 до 47%, а в контрольной – с 61 до 71%. Про- ведение небулизации ИБМ/ФГ не оказало негативного влияния на средние значения ЧСС. Более выраженные нарушения бронхиальной проходимости и более высокий уровень HbCO привели к дополнительному снижению SpO2 у курильщиков с сочетанием БА и ХОБЛ по сравнению с некурящими больными БА: средний уровень SpO2 в ОГ до пробы с фиксированной комбинацией ИБМ/ФГ составил 93,2[92,6-93,7]%, а в контрольной - 94,5[93,7-95,8]% (р=0,001). Таблица 5 - Клиническая оценка обратимости бронхиальной обструкции и её влияния на со- стояние оксигенации крови у пациентов с основной и контрольной групп после небулизации фиксированной комбинации ИБМ/ФГ Показатели, M±m или Me[квартили] ПОС, % КБД-ПОС, % СО, % SpO2 mean, % ЧСС mean БА+ХОБЛ до небулизации ИБМ/ФГ БАр после небули- зации ИБМ/ФГ до небулизации ИБМ/ФГ после небули- зации ИБМ/ФГ 1 2 38[31-48] 47[39-54]* 13[0-30] 0,01 0,989 0,5[0,3-0,6] 94,5[93,7-95,8] 95,4[94,5-96,5]* 0,01 0,01 75,4±1,65 84,5±1,93* 0,16 0,62 61[51-78] 71[61-81]* 0,01 13[4-20] 1,9[1,6-3,0] 93,2[92,6-93,7] 93,8[92,9-94,4] 79,7±2,61 82,7±2,85* 0,001 Примечание. ПОС – пиковая объёмная скорость выдоха исходно и после небулизации ИБМ/ФГ; КБД- ПОС – коэффициент бронходилатации; SpO2mean –среднее значение SpO2; ЧСС mean –среднее значение ЧСС; *- вероятность α-ошибки <0,05 при оценке динамики показателей в КГ и ОГ после небулизации ИБМ/ФГ; р - вероятность α-ошибки при сравнении показателей в ОГ и КГ до (1) и после (2) небулизации ИБМ/ФГ Уменьшение бронхиальной обструкции в контрольной группе после небулизации указан- ных бронхолитиков привело к достоверному увеличению SpO2. В ОГ улучшение бронхиальной проходимости не привело к изменению насыщения гемоглобина кислородом – средний уровень SpO2 остался прежним, хотя и имел тенденцию к незначительному увеличению (р=0,131). Проведение теста 6-MWT выявило большую степень снижения физической работоспо- собности у курильщиков с сочетанием БА и ХОБЛ по сравнению с некурящими больными БА. Доля пройденной дистанции по отношению к должной у пациентов ОГ оказалась снижена в большей степени, чем в КГ. Уровни усталости и диспноэ в ОГ и КГ до и после теста 6-MWT достоверно не различались – табл. 6. Ухудшению физической работоспособности у курильщиков с сочетанием БА и ХОБЛ способствовало более низкое по сравнению с КГ значение среднего уровня SpO2 как перед про- ведением, так и во время теста 6-MWT из-за более выраженной негативной перестройки спек- тров оксигенации крови. Таблица 6 - Физическая работоспособность и состояние оксигенации крови у пациентов основ- ной и контрольной групп при проведении теста 6-MWT Показатели, M±m или Me[квартили] Дистанция, м Дистанция, % Диспноэ, шкала Борга Усталость, баллы СО, % Исходно БА+ХОБЛ 6MWT 378±14,3 64,2±2,56 БА Исходно 6MWT 406±16,4 78±2,91 р 1 2 0,22 2,5[2,5-3,0] 6,5[5-9,5]* 2,5[2,5-3,0] 6,0[5-7]* 0,98 0,01 0,59 2,7[2,5-3,0] 6,2[5,0-7,0]* 2,4[1,2-3,2] 1,9[1,3-3,0] 2,6[2,5-2,7] 6,0[5,0-7,0]* 0,56 0,87 0,5[0,3-0,6] 0,5[0,3-0,6] 0,01 0,01 15 Продолжение таблицы 6 SpO2 mean, % SpO2 [95-100%], % SpO2<95%, % САД, mm Hg ДАД, mm Hg ЧСС mean 93,6±0,32 2[0-12,6] 98[87,4-100] 120[120-130] 80[78-82] 79[73-84] 93,5±0,37 1,1[0-38] 98,9[61,7-100] 153[140-160]* 90[88-100] 106[98-130]* 95,3±0,27 74[25-95] 26[5-75] 120[110-130] 70[68-80] 79[71-85] 94,5±0,47* 69[22-97] 31[3,5-78] 150[135-160]* 90[80-103]* 116[104-134]* 0,01 0,03 0,01 0,01 0,01 0,01 0,15 0,64 0,04 0,53 0,88 0,33 Примечание. Дистанция, % - отношение пройденной дистанции к должной; SpO2mean – среднее значе- ния SpO2; SpO2 [95-100%], SpO2<95% - доля измеренных значений SpO2, относящихся к указанному спектру оксигенации; САД, ДАД – систолическое и диастолическое артериальное давление; ЧСС mean – средняя частота сердечных сокращений; * - вероятность α-ошибки при оценке динамики показателей в КГ или ОГ при проведении 6-MWT; р - вероятность α-ошибки при сравнении показателей в ОГ и КГ исходно (1) и во время (2) теста 6MWT После завершения стационарного лечения проведён сравнительный анализ распростра- нённости такого фактора риска обострений БА, как фиксированная обструкция с уровнем ОФВ1<60%. У курильщиков с сочетанием БА и ХОБЛ распространённость бронхиальной об- струкции с уровнем ОФВ1<60% составила 50%. В контрольной группе распространённость ука- занного фактора риска обострений БА составила лишь 17% (р˂0,02). Для купирования обострения у курильщиков с сочетанием БА и ХОБЛ потребовалось более длительное (р<0,05) лечение по сравнению с некурящими больными БА (13,9±0,73 дня в ОГ и 11,4±0,28 в КГ), а также большие курсовые дозы небулизированной формы ИБМ/ФГ и системных глюкокортикостероидов (Рис. 5). Так, курсовая доза ИБМ/ФГ у курильщиков с сочетанием БА и ХОБЛ составила 45,2±2,78 мл, а у некурящих пациентов с БА - 32,3±2,21 мл (р<0,05). Курсовая доза преднизоло- на у курильщиков с фенотипом БА-ХОБЛ оказалась более высокой (р<0,05) по сравнению с КГ, составив 610,1±9,09 мг. У некурящих пациентов с БА курсовая доза преднизолона составила 490,8±7,91мг. Таким образом, купирование обострений бронхообструктивных заболеваний у куриль- щиков с сочетанием БА и ХОБЛ достигалось за счёт более длительного стационарного лечения и за счёт более высоких курсовых доз комбинированных бронхолитиков и преднизолона. Тем не менее, эффективность лечения в основной группе оказалась ниже, чем эффективность лече- ния пациентов контрольной группы. В частности, перед выпиской из стационара в ОГ, кроме устойчивого ухудшения лёгочной вентиляции, отмечалось малообратимое снижение оксигена- ции крови и большая распространённость такого фактора риска возможных обострений БА, как малообратимая обструкция с ОФВ1<60%. БА БА+ХОБЛ 13,9±0,73* 11,4±0,28 Продолжительность лечения, дней 610,1±9,09* 490,8±7,91 32,3±2,21 45,2±2,78* Курсовая доза преднизолона, мг Курсовая доза фиксированной комбинации ИБМ/ФГ, мл Рисунок 5 - Продолжительность стационарного лечения и курсовые дозы преднизолона и фиксированной комбинации ИБМ/ФГ в растворе для небулизации * - вероятность α-ошибки < 0,05 С помощью регрессионного анализа с пошаговым включением проанализировано воз- можное влияние интенсивности и продолжительности курения (использован показатель пач- ка/лет), возраста, уровня ОФВ1 и среднего значения SpO2 при поступлении в стационар на про- должительность лечения. В результате был выявлен один значимый фактор увеличения сроков госпитализации - снижение среднего уровня оксигенации крови (Табл. 7). Таблица 7 - Предиктор увеличения продолжительности стационарного лечения Показатели Продолжительность стационарного лечения Средний уровень SpO2  р R R2 р 0,43 0,18 0,029 0,028 -0,43 17 Примечание.  – коэффициент корреляции; R – коэффициент множественной регрессии; R2 – коэффи- циент детерминации; p –вероятность α–ошибки коэффициентов корреляции и регрессии. ВЫВОДЫ 1. Коррекция по карбоксигемоглобину результатов транскутанного мониторирования SpO2 с помощью разработанной программы ЭВМ позволила выявить «скрытые» нарушения окси- генации крови у 43% курильщиков с сочетанием БА и ХОБЛ. При этом у 16% пациентов с основной группы было диагностировано жизнеугрожающее обострение БА (по уровню SpO2<92%). 2. Выявление «скрытых» нарушений оксигенации крови у курильщиков с сочетанием БА и ХОБЛ дало возможность после стационарного лечения обнаружить малообратимое сниже- ние оксигенации крови – среднее значение SpO2 до стационарного лечения составило 93,7±0,32 %, а после его завершения – 93,9±0,28% (р>0,05). Кроме того, выявлена связь ме- жду средним значением SpO2 и продолжительностью госпитализации пациентов основной группы (коэффициент множественной регрессии R=-0,43; p=0,027).
3. Для купирования обострения больные основной группы нуждались в более продолжитель- ном стационарном лечении (13,9±0,73 дней) по сравнению с пациентами контрольной груп- пы (11,4±0,28 дня, р=0,028). Курсовая доза преднизолона в ОГ составила 610,1±9,09 мг (в КГ – 490,8±7,91 мг), а фиксированной комбинации ИБМ/ФГ – 45,2±2,78 мл раствора для не- булизации (в КГ – 32,3±2,21 мл) – р<0,05. Лечение курильщиков с сочетанием БА и ХОБЛ оказалось менее эффективным: кроме малообратимого снижения оксигенации крови, после завершения лечения у них была выявлена более высокая распространённость такого факто- ра риска обострений БА, как фиксированная бронхиальная обструкция с ОФВ1<60% (50% в основной группе против 17% - в контрольной). Практические рекомендации Для выявления скрытых нарушений оксигенации крови у курильщиков следует проводить коррекцию по карбоксигемоглобину результатов транскутанного мониторирования SpO2 с по- мощью разработанной программы ЭВМ. Дополнительное диагностическое оборудование при этом не требуется.