Эффективность и безопасность бимаммарной реваскуляризации миокарда на работающем сердце у пациентов старше 65 лет

Клиническая характеристика пациентов и методы исследования
В качестве клинического материала исследования были использованы
данные 100 пациентов, оперированных в отделении кардиохирургии ФКЦ
ВМТ ФМБА России в период с 2013 по 2019 гг. Всем пациентам, было
выполнено аортокоронарное шунтирование на работающем сердце с
использованием в качестве шунтов обеих внутренних грудных артерий —
БМКШ. В зависимости от возраста все больные были стратифицированы на
две группы. В первую группу вошли пациенты моложе 65 лет (n = 47), вторая
группа представлена пациентами старше 65 лет (n = 53). Средний возраст
больных I группы составлял 54,3 (6,1) года, II группы — 71,5 (3,2) года, (р < 0,05). В таблице 1 представлен гендерный состав групп и их антропометрические данные Таблица 1. Распределение по полу и анализ антропометрических данных Описательные статистики в зависимости от возраста пациента Моложе 65лет (N = 47)Старше 65лет(N = 53)p Пол0,352 — женский2 ( 4,3%)6 (11,3%) — мужской45 (95,7%)47 (88,7%) Возраст54,3 ± 6,171,5 ± 3,20,001 Рост175,9 ±5,0171,7 ± 6,60,001 Вес82,9 ± 6,276,5 ± 7,00,001 ИМТ26,8 ± 1,125,9 ± 1,20,001 Список обозначений к таблице 1: ИМТ — индекс массы тела. Как видно из таблицы 1, гендерный состав групп не имел значимых отличий (р = 0,35). В подавляющем большинстве группы были представлены лицами мужского пола 45 (95,7%) и 47 (88,7%) соответственно, в то время как по антропометрическим данным они имели выраженные, статистически значимые различия по росто-весовым показателям и ИМТ (р <0,05). Следующий этап анализа заключался в выявлении различий между двумя группами больных по классу стенокардии и наличию сопутствующих заболеваний. В представленной ниже таблице 2 приведены сравнительные данные групп по функциональному классу стенокардии и наличию сопутствующей патологии. Таблица 2. Распределение по классу стенокардии и сопутствующей патологии Описательныестатистикивзависимости от класса стенокардии и наличия сопутствующей патологии Моложе65лет Старше65лет p (N = 47)(N = 53) Класс Ст0,786 — второй9 (19,1%)8 (15,1%) — третий38 (80,9%)45 (84,9%) преОНМК0,187 — нет44 (93,6%)44 (83,0%) — есть3 (6,4%)9 (17,0%) ОИМ0,217 — нет19 (40,4%)14 (26,4%) — один26 (55,3%)33 (62,3%) — два2 (4,3%)3 (5,7%) — три0 (0,0%)3 (5,7%) СД0,960 — нет37 (78,7%)43 (81,1%) — есть10 (21,3%)10 (18,9%) АГ0,022 — нет8 (17,0%)1 (1,9%) — есть39 (83,0%)52 (98,1%) ХОБЛ0,307 — нет41 (87,2%)41 (77,4%) — есть6 (12,8%)12 (22,6%) ГА0,001 — нет40 (85,1%)28 (52,8%) — есть7 (14,9%)25 (47,2%) преЧКВ0,187 — нет44 (93,6%)44 (83,0%) — есть3 (6,4%)9 (17,0%) Список обозначений к таблице: Ст — стенокардия, преОНМК — ОНМК до операции, ОИМ — количество перенесенных инфарктов, СД — сахарный диабет, АГ — артериальная гипертензия, ХОБЛ — хронические обструктивные заболевания легких, ГА — мультифокальный атеросклероз, преЧКВ — чрезкожные коронарные вмешательства до операции. При детальном анализе таблицы 2 выявлено, что более чем в 80 % случаев пациенты обеих групп имели III ФКл (функциональный класс) стенокардии по Канадской классификации (CCS) и достоверно не отличались по этому параметру. Сравнительный анализ по наличию в группах таких сопутствующих заболеваний, как предшествующие ОНМК, ИМ, СД, ХОБЛ и выполненные ранее ЧКВ не выявил достоверной разницы (везде р> 0,05). Были
отмечены достоверные различия по наличию сопутствующей артериальной
гипертензии (р = 0,02) и генерализованного мультифокального атеросклероза,
и эти два показателя были достоверно выше в группе более возрастных
пациентов, что существенным образом характеризует тяжесть их исходного
состояния. (р = 0,001).
Протокол обследования больных перед операцией включал лабораторные
показатели (общеклинический анализ крови и биохимические показатели) и
инструментальные методы исследования (ЭКГ, селективная коронарография,
трансторакальня эхокардиография, ультразвуковое дуплексное сканирование
брахиоцефальных артерий), а также учитывался такой показатель как
Euruscore II, проба 6-ти минутной ходьбы и опросник SF-36.
Таблица 3. Анализ клинико-биохимических показателей крови в группах 1 и 2
(n = 100)
ПоказателиОписательные статистики в зависимости от возраста пациента
Моложе 65лет (N=47)Старше 65лет (N=53)p
Гематокрит39,0 ± 2,741,0 ± 3,30,001
Гемаглобин135,0 ± 8,5129,8 ± 7,90,002
Эритроциты4,4 ± 0,44,2 ± 0,40,001
Лейкоциты8,8 ± 1,68,8 ± 1,80,961
Тромбоциты228,4 ± 49,9240,3 ± 59,50,282
Билирубин11,9 ± 3,911,4 ± 3,80,513
Белок общ.64,3 ± 8,157,0 ± 9,10,001
Альбумин60,3 ± 8,253,1 ± 11,20,001
Креатинин84,6 ± 15,592,7 ± 19,10,022
Мочевина6,7 ± 1,88,1 ± 2,50,001
Глюкоза5,1 ± 0,75,4 ± 1,10,075
Общ. холестерин 3,1 ± 0,83,4 ± 1,30,143
Выполняя оценку данных, приведенных в таблице 3 необходимо понимать
существующую разницу между понятиями «статистическая» и «клиническая»
значимость. Несмотря, на выраженную статистически значимую разницу
между показателями общего анализа крови, эти различия навряд ли имели
какое-либо клиническое значение. Обращает на себя внимание наличие
выраженных, статистически значимых различий в биохимических показателях
крови: отмечены более низкие показатели содержания общего белка и
альбумина у пациентов старшего возраста и более высокие показатели
содержания креатинина и мочевины.
Для оценки эхокардиографических показателей мы использовали
основные показатели, характеризующие насосную функцию левого желудочка
(ЛЖ) — конечно-диастолический обьем (КДО) ЛЖ, конечно-систолический
обьем (КСО) ЛЖ, конечно диастолический размер (КДР) ЛЖ, конечно-
систолический размер (КСР) ЛЖ, ударный обьем (УО) ЛЖ, фракцию выброса
(ФВ) ЛЖ, а также степень регургитации на митральном клапане (Мкл. Рег.)
Сравнительные данные исходных эхокардиографических исследований
приведены в таблице 4.
Таблица 4. Данные предоперационного ЭхоКГ исследования в двух группах
больных
Описательные статистики в зависимости от возраста пациента
Моложе 65 лет (N=47)Старше 65лет (N=53) p
КДО1134,1 ±32,6138,1 ± 32,90,537
КСО156,7 ± 23,163,7 ± 28,70,182
УО177,4 ± 21,274,4 ± 14,80,422
ФВ158,8 ± 10,055,0 ± 10,80,066
КДР15,2 ± 0,65,3 ± 0,60,725
КСР13,5 ± 0,63,7 ± 0,70,115
МКл рег0,042
— нет2 (4,3%)2 (3,8%)
— 1 ст,41 (87,2%)36 (67,9%)
— 2 ст,4 (8,5%)15 (28,3%)

При анализе таблицы 4 отмечено, что наиболее выраженные различия
между группами были получены при сравнении степени митральной
регургитации. В группе пациентов старше 65 лет превалировала митральная
недостаточность 2 ст. n = 15 (28,3%) против n = 4 (8,5%) в группе моложе 65
(р <0,05). Достоверно значимых различий в объемных показателях и размерах левого желудочка сердца, а также фракции изгнания ЛЖ отмечено не было (р>
0,05).
В предоперационном периоде пациентам в отделении, с целью
определения уровня качества жизни и переносимости физических нагрузок
проводился тест с 6-минутной ходьбой и оценка параметров качества жизни
при помощи опросника SF-36. По результатам теста 6-минутной ходьбы, более
чем в 80 % случаев пациенты обеих групп имели II ФК сердечной
недостаточности и достоверно не отличались по этому параметру (р> 0,05). По
результатам опросника SF-36 различия между группами пациентов по
суммарному показателю физического и психологического здоровья перед
операцией оказались статистически незначимыми (p>0,05).
Анализируя данные коронарографии, мы пришли к выводу, что более
возрастные пациенты имели большее в количественном отношении поражение
КА, чем пациенты более молодого возраста — 3,6±0,9vs4,0±1,0 (р <0,05). В предоперационном периоде мы анализировали такой показатель, как EUROScore II, который позволяет объективно и относительно формализированно осуществить комплексную оценку состояния пациента на момент выполнения оперативного вмешательства, с учетом тяжести по причине основного заболевания и сопутствующей патологии. Анализируя значение групп при помощи непараметрического теста Mann — Whitney U Test, пациенты младше 65 лет имели следующие показатели 1,8[1,1;2,1] против пациентов старше 65 лет 2,3[1,8;3,2] (р=0,000002). Принимая во внимание данный факт, мы можем заключить, что пациенты старше 65 лет имели значительно более высокий риск развития летального исхода при выполнении операции на сердце, в сравнении с группой больных младше 65 лет. Техника выполнения операции Все вмешательства выполнялись через срединную стернотомию и без использования искусственного кровообращения (ИК). Одновременно при выполнении срединной стернотомии, при шунтировании более чем двух коронарных артерий (КА) проводили забор большой подкожной вены (БПВ). После выполнения стернотомии края грудины разводили с помощью ранорасширителя, выполняли гемостаз и производили вскрытие перикарда. Вскрытие перикарда на данном этапе операции -один из ключевых моментов, т.к., позволяет оценить не только размеры сердца, его положение, ход и расположение КА сердца, но и оценить состояние восходящей аорты. Оценивалась степень ее поражения атеросклеротическим процессом и наличие кальциноза, что актуально у пациентов старшей возрастной группы. Только после данного этапа окончательно вырабатывалась стратегическая концепция всей операции. У ряда пациентов, которым первоначально планировалось выполнение коронарного шунтирования с использованием только одной ВГА при выраженном кальцинозе восходящего отдела аорты тактика менялась в пользу БиМКШ и проведения самой операции без использования аппарата искусственного кровообращения, с целью избежания развития такого жизнеугрожающего осложнения как острое нарушение мозгового кровообращения по причине материальной эмболии. Выделение внутренних грудных артерий После выполнения стернотомии приступали к выделению внутренних грудных артерий (ВГА). Во всех случаях начинали с выделения левой ВГА. В тех случаях, когда возможно, старались не вскрывать плевральную полость. Существует несколько разновидностей забора ВГА: — «скелетизированный» и на «лоскуте». «Скелетизированный» забор использовался нами в подавляем большинстве случаев (90%). После выделения ВГА на всем протяжении и введения гепарина в дозе 3,0–4,5 мг/кг, ВГА пережималась атравматическим зажимом типа «бульдог» с последующим ее отсечением у снования мечевидного отростка — места ее бифуркации. С помощью атравматической канюли в просвет ВГА вводили разведенный раствор папаверина и клипировали дистальный конец ВГА. Во всех случаях ВГА укутывали салфеткой, смоченной раствором папаверина. Продольно вскрывали перикард, формировали каналы для проведения ВГ артерий в полость перикарда. Экспозиции коронарных артерий Позиционирование сердца осуществляли с помощью стабилизаторов миокарда. У пациентов, вошедших в настоящее исследование, были использованы вакуумные стабилизаторы производства фирмы MAQUET®. Внутрикоронарные шунты ClearViewТМ Shunt (MedtronicInc., Minneapolis, MN) использовали с целью сохранения кровотока в шунтируемой артерии во время выполнения дистального анастомоза. Позиционирование сердца в операционной ране имеет первостепенное значение при выполнении операций коронарного шунтирования на работающем сердце. В первую очередь, от правильного позиционирования сердца зависит прецизионность наложения дистального анастомоза между коронарной артерией и шунтом, от чего в конечном итоге зависит качество его наложения и продолжительность функционирования. Второй, не менее важный момент — правильное позиционирование сердца, и соответственно — шунтируемой КА не должно приводить к жизнеугрожающим нарушениям гемодинамики в течение данного этапа операции. С целью соблюдения этих двух главных постулатов при шунтировании КА на работающем сердце мы используем с целью хорошей и безопасной экспозиции не только стабилизаторы сердца и верхушки, но и комбинированную технику позиционирования сердца, с помощью наложения «глубоких швов-держалок». Расположение и направление натяжения шва — держалки всегда разное и зависит от места расположения шунтируемой артерии. Первым этапом, при стабильной гемодинамике, накладывали глубокий шов-держалку в косом синусе перикарда между основанием (устьем) нижней полой вены и устьем нижне-долевой левой легочной вены. Дожидались стабилизации гемодинамики, осуществляли плавное натяжение шва-держалки, до достижения нужного положения сердца при контроле гемодинамики (ЧСС, АД, ЦВД), при их допустимых и стабильных значениях устанавливали стабилизатор сердца, и при необходимости — стабилизатор верхушки. Выбор последовательности наложения дистальных анастомозов в первую очередь зависел от: уровня и степени поражения (стеноз или окклюзия) коронарной артерии, ее функциональной значимости, положения, степени развития системных коллатералей. Метод наложения проксимальных анастомозов зависел от степени выраженности поражения восходящей аорты атеросклеротическимпроцессом. Так, при выраженном ее кальцинозе, после нахождения участка, свободного от кальция, применялись системы — HeartstringТМ (GuidantCorp.), позволяющие избежать пристеночного отжатия аорты, и тем самым снизить риск развития периоперационного инсульта вследствие материальной эмболии. Критерии оценки осложнений Для анализа результатов бимаммарной реваскуляризации миокарда на работающем сердце, мы использовали ряд критериев интраоперационных и послеоперационных данных: Среднее время оперативного вмешательства; частота поражения ствола ЛКА; индекс реваскуляризации; количественное поражение коронарных артерий; метод забора внутренних грудных артерий. Были проанализированы данные, касающиеся течения реанимационного периода пациентов во время нахождения их отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ): среднее время пребывания в (ОРИТ); среднее время искусственной вентиляции легких (ИВЛ); объём кровопотери. Также нами были определены первичные контрольные точки: частота летальных исходов и вторичные контрольные точки: частота осложнений, возникших после хирургического лечения: глубокая раневая инфекция грудины (ГРИГ); инфаркт миокарда (ИМ); острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) или транзиторная ишемическая атака (ТИА); почечная недостаточность (ПН); дыхательная недостаточность (ДН). Методы статистической обработки результатов исследования Количественныеданные,имевшиенормальноераспределение, оценивались по группам (n = 2) с использованием Student’st-test и были представлены средним значением и стандартным отклонением (sd), при ненормальном распределении численных переменных использовался не параметрический тест: Mann — Whitney U Test, результаты представлены значением медианы и значениями 1 и 3 квартилей (межквартильный размах). При анализе категориальных переменных использовали Pearson 2 тест или точный Fisher тест, в данном случае анализируемые данные представлены, как числовое значение (n) и процентное отношение (%). Значение р <0,05 было принято, как статистически значимое. Обработка данных, осуществлялась в программе Rversion 3.6.1 (2019-07-05) «Actionof the Toes» Copyright (C) 2019 The R Foundation fo rStatistical Computing Platform: x86/64-apple-darwin15.6.0 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ интраоперационных данных Среднее время операции по группам составило 151,8 ± 17,9 младше 65 лет против 148,6 ± 19,8 старше 65 лет (р = 0,403). Частота поражения ствола левой коронарной артерии составило — 28 (59,6%) в группе молодых пациентов против 30 случаев (56,6%) в группе более возрастных пациентов (р = 0,922). Частота забора скелетом или лоскутом ЛВГА (р = 0,108) и ПВГА (р = 0,89) в группах больных статистически значимо не было. Индекс реваскуляризации в группе пациентов младше 65 лет 3,04 ± 0,69 против 3,13 ± 0,68 в старшей возрастной группе (р = 0,51). Достоверной статистической разницы получено не было. В количественном плане поражение коронарных артерий сердца у пациентов старше 65 лет — 2,98±0,85 против 3,4±0,79 младше 65 (р = 0,012) имели статистически достоверные различия. Исходя из этого и сравнивая результаты индекса поражения КА и индекса реваскуляризации КА, можно сделать вывод, что при большем, в количественном отношении, поражении КА сердца у лиц старшего возраста объем шунтирования коронарных артерий у них не отличался от объема шунтирования КА среди пациентов в возрасте до 65 лет. Время нахождения пациента на аппарате искусственной вентиляции легких (ИВЛ) составило 2,7 ± 0,6 часа у пациентов моложе 65 лет и было несколько выше — 3,3 ± 1,2 часа у пациентов более старшего возраста (р = 0,002). Время пребывания в отделении интенсивной терапии составило 23,6 ± 1,3 и 24,3 ± 1,6 часов соответственно, у пациентов первой и второй группы (р = 0,021). Объем отделяемого по дренажам в течение суток редко превышал 500 мл, и составил 370,2 ± 47,4 мл в первой группе (<65 лет) и 363,9 ± 66,3 мл во второй группе больных (р = 0,58), достоверных различий не отмечено. Анализ послеоперационных данных Целью исследования ставилась оценка эффективности и безопасности бимаммарного коронарного шунтирования, выполненного на работающем сердце у пациентов старше 65 лет. Безусловно, что при выполнении анализа результатов хирургического вмешательства, главный вопрос — это вопрос летальности. Непосредственные результаты и частота осложнений, развившихся после выполнения БИМКШ, приведены в таблице 5. Таблица 5. Результаты хирургического лечения по группам (БиМКШ) (n = 100) ОсложненияОписательные статистики в зависимости от возраста пациента Младше 65 лет (N=47)Старше 65 лет (N=53) p Летальность —047 (100,0%)53 (100,0%) ГРИГ0,285 —046 (97,9%)51 (96%) —11 (2,1%)2 (4%) п/о ОИМ0,916 —045 (95,7%)52 (98,1%) —12 (4,3%)1 (1,9%) п/о ТИА1,000 —046 (97,9%)52 (98,1%) —11 (2,1%)1 (1,9%) п/о ОПН1,000 —046 (97,9%)52 (98,1%) —11 (2,1%)1 (1,9%) п/о ОДН0,016 —047 (100,0%)45 (84,9%) —10 (0,0%)8 (15,1%) Список обозначений: ГРИГ — глубокая раневая инфекция грудины, п/о — послеоперационный, ОИМ — острый инфаркт миокарда, ТИА — транзиторная ишемическая атака, ОПН — острая почечная недостаточность, ДН — дыхательная недостаточность, «0» — нет, «1» — да. В нашем исследовании первичной контрольной точкой была оценка летальности и причин, влияющих на ее уровень. Летальность в обеих группах больных отсутствовала. Ввиду ее отсутствия все вторичные контрольные точки — осложнения, связанные с выполнением операции БиМКШ и факторы на них влияющие, автоматически перешли на первый план. При оценке данных, приведенных в таблице 5, отмечено, что глубокая раневая инфекция грудины (ГРИГ) развилась в 3 случаях. 2 (4%) случая регистрировались в группе пациентов старше 65 лет и 1 (2,1%) случай в группе пациентов младше 65 лет. При проведении статистического анализа достоверных различий в частоте развития ГРИГ между группами нами получено не было (р = 0,285). Мы поставили задачу определить этих пациентов в базе данных (БД) и выяснить причины, которые могли способствовать развитию этих осложнений. Основываясь на мнении профессионального сообщества, приведенном в обзоре литературы, в первую очередь нас интересовал способ забора внутренних грудных артерий — в «лоскуте» или «скелетизированным» путем, а также период времени — годы, в которые эти операции были выполнены и наличие сахарного диабета. При анализе базы данных стало очевидно, что все — и правая и левая ВГА были забраны на «лоскуте» в 2014 — 2016 годах, т.е. в период освоения нами данной операции. Как указывалось, выше, с учетом накопления опыта нами в течение последних трех лет забор внутренних грудных артерий мы выполняем только «скелетизированным» путем с целью снижения потенциального риска возникновения данного осложнения. Также нас интересовал вопрос наличия у этих пациентов сахарного диабета. Если вернуться к периоперационным данным, то количество пациентов с сахарным диабетом в группе старше 65 лет 10 человек (18,9%) и в группе младше 65 лет, также 10 человек (21,3%) p>0.05.
Мы обнаружили, что все 3 пациента с ГРИГ, в группе пациентов старше 65 лет
2 (4%) и в группе младше 65 лет 1 (2,1%), имели сахарный диабет р>0.05.
Таким образом, данные подтверждают, что методика забора на лоскуте в
сочетании с СД, могут быть ассоциированы с риском развития ГРИГ после
выполнения БМКШ.
В периоперационном периоде ОИМ развился в трех случаях. В 2 (4,3%)
случаях — у пациентов моложе 65 лет и в 1 (1,9%) случае — у пациента старше
65 лет. При проведении статистического анализа достоверных различий в частоте
развития периоперационного ОИМ между группами не отмечено (р = 0,916). При
анализе данных, отмечено, что все пациенты относились к III ФК стенокардии
по канадской классификации, имели многососудистое поражение коронарного
русла: 3–4 КА, реваскуляризация миокарда выполнена в полном объеме
Были отмечены два случая транзиторных ишемических атак, по одному в
каждой группе больных: младше 65 лет 1 пациент (2,1%) и старше 65 лет 1
пациент (1,9%). ТИА манифестировались в виде постгипоксической
энцефалопатии, сопровождались спутанностью сознания, дезориентацией
пациентов без клинических и инструментальных признаков очагового
поражения структур головного мозга (р = 1,000). Мы оценили факторы риска
у наших пациентов, которые могли спровоцировать развитие данного
осложнения. При анализе сводных данных было отмечено, что оба пациента
были моложе 70 лет, сахарный диабет у пациента из группы больных старше
65 лет, у обоих синусовый ритм, ФВ значительно выше 40%, значения
EuroScore2 значительно меньше 5, у обоих отсутствие ОНМК до операции, и,
как мы увидили, единственный статистически значимый фактор риска,
который остался — это гемодинамически значимые стенозы обеих внутренних
сонных артерий у пожилого пациента (ПВСА = 60%, ЛВСА = 65%), и у
пациента из группы младше 65 лет — еще более значимое поражение (ПВСА
= 80%), (ЛВСА = 25%).
Нарушения функции почек в нашем исследовании были определены как
острое нарушение мочевыделительной функции, сопровождавшееся
кратковременным снижением диуреза. При этом потребности в проведении
заместительной почечной терапии в обеих группах пациентов не было. В
анализируемом нами материале данное осложнение встретилось у одного
пациента в каждой группе больных (всего 2 осложнения): 1 пациент младше
65 лет (2,1%) и старше 65 лет 1 пациент (1,9%). Статистически достоверных
различий в частоте развития почечной дисфункции между группами не было
(р = 1,000).
Анализ данных настоящего исследования показал, что нарушения функции
внешнего дыхания были зарегистрированы в 8 (15,1%) случаях, и только у
пациентов старшей возрастной группы (> 65 лет). Статистическая разница по
частоте развития дыхательных осложнений оказалась высоко достоверной (р
= 0,016). Данный диагноз был поставлен на основании оценки показателей
газового состава артериальной и венозной крови. Диагноз вентиляционной
дыхательной недостаточности ставили при: Pa02 <60 мм рт. ст., PaC02 > 45 мм.
рт. ст при дыхании атмосферным воздухом.
С целью идентификации факторов риска развития острой дыхательной
недостаточности был использован логистический регрессионный анализ с
построением общей линейной модели, в которую были включены следующие
значения: зависимая переменная — POPulm, дихотомическая переменная
представленная двумя значениями 0 — отсутствие осложнения и 1 — наличие
осложнения. В качестве независимых переменных были выбраны возраст и
переменная, характеризующая наличие или отсутствие у больного
сопутствующей ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких). В общем
виде данная регрессивная модель представлена формулой glm (POPulm Age,
COLD, df, family = «binomial′′) В результате обработки данной функции мы
получили (р <0,05) Исходя из полученных данных можно сделать вывод, что возраст пациента и наличие сопутствующей ХОБЛ являются независимыми предикторамирискаразвитиядыхательнойнедостаточностив послеоперационном периоде. Сравнительный анализ эффективности В предыдущем разделе настоящей главы был проведен сравнительный анализ осложнений, возникших у пациентов обеих групп, характеризующие безопасность выполнения БИМКШ в разных возрастных группах. В настоящем разделе главы будут проанализированы показатели, характеризующиенепосредственнуюэффективностьвыполненных вмешательств. Нами были использованы следующие клинические и инструментальные критерии: Динамика эхокардиографических показателей. Динамика функционального класса сердечной недостаточности и результаты 6-тиминутного теста с ходьбой. Оценка качества жизни через 2 месяца после оперативного вмешательства. Для оценки эффективности выполненных вмешательств в группах мы использовали основные эхокардиографические показатели, характеризующие насосную функцию левого желудочка (ЛЖ). Данные сравнительного анализа эхокардиографических показателей в группах пациентов после операции приведены в таблице 6 Таблица 6. Послеоперационные эхокардиографические показатели в группах 1 и 2 Описательные статистики по группам Моложе 65лет (N=47)Старше 65лет (N=53)p КДО2120,0 ±28,9127,9 ± 30,40,186 КСО251,9 ±17,758,7 ± 24,30,107 ФВ257,2 ± 8,955,1 ± 10,30,297 КДР25,0 ± 0,65,1 ± 0,50,295 Как видно из таблицы 6, достоверных различий параметров в группах моложе и старше 65 лет выявлено не было. Фракция выброса левого желудочка составила 57,2±8,9 в I группе и 55,1±10,3 во второй (р = 0,3). Анализ динамики ФВ ЛЖ до и после операции был выполнен на основании построения простой линейной регрессии. взаимосвязь между значениями ФВ до и после операции у пациентов разных возрастных групп носила линейную зависимость и была положительной. (p<0,05) Данные пробы с 6-минутной ходьбой коррелируют с функциональным классом сердечной недостаточности. Предоперационные (р>0.05) и
послеоперационные (р>0.05) данные по группам пациентов статистически не
значимы. Однако ФК в тесте 6-минутной ходьбы, перед операцией и после
операции и переносимость физической нагрузки значительно изменился в
лучшую сторону по сравнению с предоперационными данными, где
большинство пациентов имело III ФК, что позволяет нам говорить об
эффективности оперативного вмешательства. (p<0,05), в том числе и в группе пациентов старше 65 лет. Данные опросника SF-36 в послеоперационном периоде имеют отличия по суммарному показателю физического здоровья (PH) и являются статистически значимыми 58,50±5,3 против 50,46±4,7 (p<0,05). Нужно напомнить, что исходно пациенты старше 65 лет имели более выраженные сопутствующие заболевания и отличались более тяжелым предоперационным статусом (более выраженное в количественном плане поражение КА; более высокие значения EUROScoreII), а также имели большое количество послеоперационных осложнений со стороны дыхательной системы. Различия между группами по суммарному показателю психологического здоровья (MH) являлись статистически незначимыми в послеоперационном периоде 49,94±7,5 против 46,16±5,2 (p>0,05). Резюмируя полученные данные, можно выявить
взаимосвязь между возрастом и показателями физического здоровья больных
ИБС после КШ согласно опроснику SF-36. Но нельзя забывать, что пациенты
старше 65 лет исходно имели более тяжелый характер поражения коронарных
сосудов и больше сопутствующих заболеваний. Если говорить о
психологических составляющих качества жизни после оперативного
вмешательства, то тут взаимосвязи между возрастом мы не выявили.
Говоря о качестве жизни, то мы сравнили предоперационные данные
суммарных показателей физического здоровья (PH) и психологического
здоровья (МН) до операции и после операции в обеих группах (p<0,05). Различия получились достоверно значимыми в пользу улучшения этих показателей в послеоперационных данных, что доказывает эффективность оперативного вмешательства в увеличение показателей качества жизни. Выводы 1. У пациентов старше 65 лет более высокий риск развития дыхательной недостаточности после бимаммарной реваскуляризации миокарда на работающем сердце, в сравнении с группой пациентов моложе 65 лет (p = 0,016). Частота развития ОИМ, ГРИГ, ОНМК или ТИА, ОПН достоверно не отличались от группы пациентов младше 65 лет (р> 0,05).
2. Возраст и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — являются
независимыми предикторами развития дыхательной недостаточности в
раннем послеоперационном периоде у пациентов старше 65 лет (р <0,05), после бимаммарной реваскуляризации миокарда на работающем сердце. 3. Выделение внутренних грудных артерий на «лоскуте», предраспологает к развитию глубокой раневой инфекции грудины не зависимо от возраста (р> 0,05), при наличии у них сахарного диабета.
4. Операция бимаммарного коронарного шунтирования на работающем
сердце являются эффективным методом лечения ИБС и улучшает качество
жизни у пациентов не зависимо от возраста. Достоверно улучшается насосная
функции ЛЖ (ФВ%) до и после операции (р <0,05). Значимо снижается ФК сердечной недостаточности (NYHA) по сравнению с предоперационными данными (тест 6-минутной ходьбы) р <0,05. Согласно опроснику SF-36, качество жизни после операции значительно улучшилось (р <0,05). Практические рекомендации 1. Пациенты старше 65 лет должны быть обследованы на предмет нарушения функциивнешнегодыхания,сцельюисключенияразвития послеоперационной дыхательной недостаточности. 2. У пациентов с критическим поражением брахиоцефальных артерий, во время проведения операции с целью предотвращения развития ОНМК, необходима стабилизация центральной гемодинамики на всех ее этапах. 3. Всем пациентам до и после оперативного вмешательства проводить функциональные пробы (тест 6-минутной ходьбы и опросник SF-36), с целью выявления эффективности оперативного вмешательства, в аспекте улучшения качества жизни. 4. С целью профилактики грубых нарушений центральной гемодинамики, при выполнении позиционирования сердца, целесообразно всегда использовать глубокие «швы — держалки» в дополнение к стабилизаторам миокарда и верхушки. 5. Всегда при выполнении бимаммарного коронарного шунтирования следует выполнятьвыделениевнутреннихгрудныхартерийтолько «скелетизированным путем» для обеспечения их большей длинны. 6. Пациентам старше 65 лет с сопутствующей обструктивной болезнью легких, необходимо привлечение врача пульмонолога и назначение дополнительной терапии, с целью предупреждения и профилактики послеоперационных осложнений. 7. Во всех случаях при выполнении бимаммарного коронарного шунтирования целесообразно использовать внутренние грудные артерии только для шунтирования ветвей системы левой коронарной артерии. 8. Во всех случаях при выполнении бимаммарного коронарного шунтирования следует выполнять выделение внутренних грудных артерий только «скелетизированным путем» с целью снижения потенциального риска развития глубокой раневой инфекции грудины в послеоперационном периоде.