Эффективность комбинированной фармакотерапии у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с предиабетом

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование были включены 224 больных АГ, у которых предшествующая
антигипертензивная терапия оказалась малоэффективной. Исследование проводилось на
базе ГБУЗ РА «Майкопская городская клиническая больница». Всеми больными был
подписан протокол о добровольном участие в исследовании, апробированный комитетом
по этике МБУЗ городская больница №2 (КМЛДО) г. Краснодар (с 2014 г. переименована в
ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» МЗКК).
Критериями включения в исследование являлись: АГ 1-2 степени; НУО – предиабет
(нарушенная гликемия натощак (НГН) и НТГ); подписанное информированное согласие
пациента на участие в исследовании.
Критериями невключения стали: инфаркт миокарда и/или реваскуляризация
коронарных артерий в анамнезе, острый коронарный синдром, стенокардия напряжения;
хроническая сердечная недостаточность II-IV функционального класса (по NYHA); СД 1
типа; острое нарушение мозгового кровообращения; сложные нарушения ритма и
проводимости; выраженные нарушения функции печени и почек; кардиомиопатии,
миокардиты; симптоматическая АГ; непереносимость иАПФ, ТД, АК, АИР и бигуанидов.
Дифференциальная диагностика первичной и вторичной АГ осуществлялась в
соответствии с современными рекомендациями.
Исследованиебылопроспективным,сравнительным,открытым,
рандомизированным в параллельных группах.
На первом этапе исследования отобрано 224 пациента с АГ (мужчин 97, женщин
127), медиана возраста которых составила 59 лет (49-64 года). Четыре пациента не прошли
все этапы исследования: по причине отказа (2 человека) и аллергическая реакция на
периндоприл (2 больных). У 160 человек был выявлен предиабет, у 30 – СД 2 типа и 30
пациентов не имели НУО. Ранние НУО – предиабет, верифицировали с помощью ПГТТ
[И.И.Дедов и соавт., 2013, 2019]. Диагностика предиабета и СД 2 типа у пациентов с
выявленными НУО осуществлялась совместно с эндокринологом.
Вторым этапом исследования стало распределение 160 пациентов с АГ и
предиабетом на 4 группы, различавшихся по варианту получаемой комбинированной
фармакотерапии.
В соответствии с современными рекомендациями на первом этапе для лечения АГ
пациентам с метаболическими нарушениями назначают блокаторы РААС (иАПФ,
блокаторы рецепторов к АТ II) в комбинации с другими антигипертензивными средствами
[В.С.Задионченко и соавт., 2017; Д.В.Небиеридзе и соавт., 2018; С.В.Недогода и соавт.,
2019; Д.В.Небиеридзе, 2019; G.Mancia et al., 2013; B.Williams et al., 2018]. Учитывая
наличие предиабета, при отсутствии противопоказаний, лицам с АГ по согласованию с
эндокринологом был назначен метформин [И.И.Дедов и соавт., 2015].
Пациенты были рандомизированы методом «конвертов»:
группа 1 (n=40) – принимали иАПФ периндоприл (престариум А, Servier) в
стартовой дозе 5 мг вечером, ТД индапамид (арифон ретард, Servier) в дозе 1,5 мг утром и
бигуанид метформин (глюкофаж, Nycomed) в суточной дозе 1000 мг;
группа 2 (n=40) – принимали иАПФ периндоприл (престариум А, Servier) в
стартовой дозе 5 мг вечером в сочетании с ТД индапамидом (арифон ретард, Servier) в дозе
1,5 мг и АИР моксонидином (физиотенз, Abbott Laboratories) в стартовой дозе 0,2 мг
утром;
группа 3 (n=40) – принимали иАПФ периндоприл (престариум А, Servier) в
стартовой дозе 5 мг в вечернее время, АИР моксонидин (физиотенз, Abbott Laboratories) в
стартовой дозе 0,2 мг утром и бигуанид метформин (глюкофаж, Nycomed) в суточной дозе
1000 мг;
группа 4 (n=40) – принимали иАПФ периндоприл (престариум А, Servier) в
стартовой дозе 5 мг вечером, ТД индапамид (арифон ретард, Servier) в дозе 1,5 мг и
дигидропиридиновый АК амлодипин (нормодипин, Gedeon Richter) в стартовой дозе 5 мг
утром.
До начала лечения группы больных статистически значимо не различались по
антропометрическим, клиническим данным и показателям СМАД, артериальной
ригидности, ЦАД, СФСМЛЖ, ТКИМ ОСА и IR ПА.
Оценка достижения ЦУ АД проводилась по результатам офисного измерения АД
через 4, 8, 12 и 24 недели терапии. Через 4 недели пациентам, не достигшим уровня АД
менее 140/90 мм рт. ст., дозу периндоприла увеличивали до 10 мг в сутки: в 1-й группе 28
лицам, во 2-й – 25, в 3-й – 26, в 4-й – 21. Через 8 недель лицам, не достигшим ЦУ АД в
группах, получавших АИР, доза моксонидина была увеличена до 0,4 мг в сутки в утреннее
время: во 2-й – 17 пациентам, в 3-й – 19 больным. В остальных группах коррекция
антигипертензивной терапии не проводилась. При отсутствии регистрации ЦУ АД через 3
месяца лечения, пациентам назначались максимальные дозы моксонидина и амлодипина. В
частности, в 1-й группе дозы препаратов не менялись. Во 2-й и 3-й группах назначали
моксонидин 0,4 мг утром и 0,2 мг вечером 10 и 12 больным соответственно. В 4-й группе 7
лицам доза амлодипина была увеличена до 10 мг в сутки в утренние часы. Если в течение
последующих 4-6 недель после коррекции дозы антигипертензивных препаратов уровень
офисного АД превышал 139/89 мм рт. ст., больным корректировали фармакотерапию, и
они выбывали из исследования. У лиц, достигших ЦУ АД на фоне 6 месяцев
комбинированной терапии, проводился сравнительный анализ антигипертензивной и
кардио-вазопротективной эффективности лечения.
Всем больным исходно и через 24 недели после лечения (у пациентов с
предиабетом) проводилось комплексное клиническое и инструментальное обследование, в
том числе с определением основных показателей СМАД, артериальной ригидности, ЦАД,
СФСМЛЖ, ТКИМ ОСА и IR ПА.
СМАД осуществлялось с помощью аппаратного комплекса BPLab Vasotens (ООО
«Петр Телегин», Россия) в условиях свободного двигательного режима с интервалами
измерений 25 минут в дневные часы и 55 минут во время сна [E.O’Brien et al., 2013].
Оценивались среднесуточные, дневные и ночные показатели систолического АД (САД),
диастолического АД (ДАД) и пульсового АД (ПАД), индекс времени (ИВ) АД,
вариабельность (Вар) АД, величина утреннего подъема (ВУП) АД, скорость утреннего
подъема (СУП) АД и суточный индекс. Кроме того, оценивались среднесуточные значения
показателей, характеризующих жесткость сосудистой стенки: скорость распространения
пульсовой волны в аорте (PWVао); время распространения отраженной волны (RWTT);
индекс ригидности артерий (ASI); параметры PWVао, RWTT, ASI, приведенные к САД 100
мм рт.ст. и ЧСС 60 уд/мин (PWVaoпр, RWTTпр, ASIпр); индекс аугментации (AIx); AIx,
приведенный к ЧСС 75 уд/мин (AIxпр); максимальная скорость нарастания АД (dP/dt), а
также определялись среднесуточные, дневные и ночные показатели основных параметров
ЦАД: систолическое аортальное давление (САДао); диастолическое аортальное давление
(ДАДао); среднее давление в аорте (АДаоср); пульсовое АД в аорте (ПАДао); индекс
аугментации в аорте (AIxao); AIxао, приведенное к ЧСС 75 уд/мин (AIxaoпр); амплификация
пульсового давления (PPA); длительность периода изгнания (ED); индекс
субэндокардиального кровотока (SEVR).
Эхокардиографическое исследование проводили на ультразвуковом аппарате
«SIEMENS ACUSON X 300» (Корея) [T.H.Marwick et al., 2015]. Анализировались
параметры: фракция выброса (ФВ) ЛЖ, конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ,
толщина (Т) межжелудочковой перегородки (МЖП), толщина задней стенки (ТЗС) ЛЖ,
конечно-систолический размер (КСР) ЛЖ, масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и индекс ММЛЖ
(ИММЛЖ). Учитывая ИММЛЖ и относительную толщину стенок ЛЖ в зависимости от
пола выделяли концентрическую гипертрофию (КГ), эксцентрическую гипертрофию и
концентрическое ремоделирование ЛЖ [G.Mancia et al., 2013]. Для оценки диастолической
функции ЛЖ определяли максимальную скорость потока раннего (Е) и позднего (А)
наполнения по трансмитральному кровотоку, соотношение E/A, время замедления раннего
диастолического наполнения ЛЖ (DT), время изоволюметрического расслабления (IVRT)
ЛЖ, глобальный индекс производительности миокарда ЛЖ (Tei-индекс). Кроме того,
определяли пиковые скорости систолического(s’) и диастолического движения фиброзного
кольца (e’ и a’), величину E/e’ и региональный индекс производительности миокарда ЛЖ
(Teim-индекс) в области МЖП и боковой стенки. Выделяли следующие типы
диастолической дисфункции ЛЖ: замедления расслабления, псевдонормальный и
рестриктивный.
Триплексное сканирование брахиоцефальных и почечных артерий проводили на
ультразвуковом аппарате «SIEMENS ACUSON X 300» (Корея). Определяли ТКИМ ОСА и
IR в устье ПА, сегментарных и междолевых ветвях с обеих сторон [В.Г.Лелюк и соавт.,
2003].
Тощаковую глюкозу крови и через 2 часа после ПГТТ, а также гликированный
гемоглобин определяли анализатором SUPER GL Easy Plus (Dr. Muller, Германия).
Концентрацию инсулина крови натощак исследовали с помощью лабораторного набора
Insulin ELISA EIA-2935 (DRG Instruments GmbH, Германия) с расчетом индексов
инсулинорезистентности HOMA-IR и Caro [Г.Е.Ройтберг, 2007].
Результаты исследования обрабатывались с использованием программного
обеспечения Statistica 12.0 (StatSoft Inc, США). Количественные признаки представлены
медианами и интерквартильными интервалами. Межгрупповое сравнение по
количественным показателям осуществлялось с использованием непараметрических U–
критерия Манна–Уитни (для независимых групп) и критерия Вилкоксона (для зависимых
групп). Множественные сопоставления по качественным показателям проводились по
критерию χ2 в модификации Пирсона. Отличия считались статистически значимыми при
значениях р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Сравнительный анализ показателей СПАД, жесткости сосудистой стенки, ЦАД, СФСМЛЖ, ТКИМ ОСА и IR ПА у пациентов с АГ и НУО Несмотря на большую длительность течения АГ у больных с СД 2 типа по сравнению с лицами с ранними НУО, выявленные изменения оказались сопоставимы. Вместе с тем сравнительный анализ показал, что при практически одинаковых возрасте больных и длительности течения АГ у пациентов с предиабетом выявлялись более выраженные патологические изменения, чем у лиц без НУО. Так, среднесуточные, дневные и ночные показатели САД и ПАД, а также ДАД преимущественно ночью, оказались выше у пациентов с НУО (p<0,05) (таблица 1). При предиабете отмечалась и более выраженная (p<0,05) «нагрузка давлением», в основном в ночные часы, свидетельствовавшая об увеличении риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, СУП САД повышалась в большей степени в группе больных АГ и предиабетом, чем у лиц с «изолированной» АГ. Изменения Вар и ВУП АД в сравниваемых группах не различались. Возможно, это связано с тем, что у больных с НУО выявлялось стойкое повышение дневного и ночного САД и ДАД в ночное время без адекватного их снижения ночью, что и проявилось отсутствием статистически значимого увеличения Вар САД и ДАД, ВУП САД и ДАД. Показатель СУП ДАД также не различался в сравниваемых группах, однако, более, чем у 70% пациентов в каждой группе превышал референсные значения. При оценке СПАД частота встречаемости патологических его вариантов у пациентов с АГ и предиабетом была сопоставима с таковой у больных АГ в сочетании с СД 2 типа. В то же время при анализе степени ночного снижения АД оказалось, что у пациентов с АГ в сочетании с НУО в 2,5 раза чаще, чем у больных с «изолированной» АГ регистрировался патологический профиль «non-dipper» (p<0,05). Не было зафиксировано статистической разницы в частоте регистрации патологического типа «night-peaker» между группами больных АГ с НУО. Однако у лиц с АГ и СД 2 типа данный вариант выявлялся чаще, чем у пациентов с «изолированной» АГ (p<0,05). Следует отметить, что у больных АГ с предиабетом или СД 2 типа нормальный суточный профиль фиксировался соответственно в 2 и 2,9 раз реже, чем в группе пациентов без НУО (p<0,05). При сравнении параметров жесткости сосудистой стенки и ЦАД выявлено, что у больных АГ в сочетании с НУО основные показатели оказались сопоставимы, но статистически значимо выше таковых у пациентов с «изолированной» АГ (см. таблицу 1). Установлено, что толщина стенок ЛЖ, ММЛЖ и ИММЛЖ у больных СД 2 типа и предиабетом оказались сопоставимыми, но были статистически значимо больше, чем у пациентов с «изолированной» АГ. У пациентов сравниваемых групп, ФВ была выше нормальных значений. Однако у больных АГ без НУО она оказалась больше, чем у пациентов с предиабетом и СД 2 типа (p<0,05). В нашем исследовании оценивались s’МЖП и s’бок, характеризующие сокращение эндо- и эпикардиальных слоев миокарда, при сравнении оказавшиеся меньше у больных АГ с ранними НУО, чем у лиц с «изолированной» АГ (p<0,05). Изменения, выявленные у больных с предиабетом существенно не отличались от показателей пациентов с СД 2 типа. Таблица 1 Основные показатели СМАД, жесткости сосудистой стенки и ЦАД у пациентов с АГ без НУО, с предиабетом и СД 2 типа АГАГ+предиабетАГ+СД 2 типа Показатель (n=30)(n=160)(n=30) САД24, мм рт.ст.129,5 (125-135)144 (140-150)*146 (142-155)† САДд, мм рт.ст.136 (132-141)147 (141-155)*150 (141-158)† САДн, мм рт.ст.118,5 (112-126)137 (132-145)*144 (135-148)† ДАДн, мм рт.ст.72,5 (67-79)78,5 (74-84)*83 (72-87)† ПАД24, мм рт.ст.50 (42-58)55 (49-63)*58 (51-72)† ПАДд, мм рт.ст.51 (48-60)58 (52-66)*59 (51-73)† ПАДн, мм рт.ст.47,5 (45-53)54 (48-63)*56 (48-71)† ИВ САДд, %46,5 (22-58)72,5 (43-90)*79 (61-91)† ИВ САДн, %28 (15-52)86 (57-100)*95 (82-100)† ИВ ДАДн, %42 (16-77)84,5 (53-99)*88 (39-100)† СУП САД, мм рт.ст./ч15 (8-29)19 (14-28)*16 (11-43) RWTT, мс131 (126,5-134)125 (120-129)*121 (110-126,5)† RWTTпр, мс140,5 (136-145)135 (132-135)*130,5 (128,5-136)† PWVao, м/с9,85 (9,25-10,55)10,8 (10,2-11,1)*10,8 (10,2-11,4)† PWVaoпр, м/с8,9 (8,5-9,5)9,8 (9,3-10,2)*10,3 (9,9-11)† ASI, мм рт.ст.142 (126-166,5)178,5 (159-206)*187 (152-224)† ASIпр, мм рт.ст.115 (102,5-136,5)143,5 (125-174)*154,5 (135-209)† AIx, %-23,5 (-32,5- (-0,5))-4 (-14-7)*1 (-22-8)† AIxпр, %-24,5 (-34,5-(-3))-6 (-15-5)*0 (-16-6)† САДао24, мм рт.ст.121 (117-125)132 (123-138)*134 (128,5-139)† САДаод, мм рт.ст.122,5 (120,5-127,5)133 (126-141)*136 (132-140)† САДаон, мм рт.ст.108,5 (103,5-117)125 (118-132)*132 (123-137)† ДАДаон, мм рт.ст.73 (66-79)79 (71-84)*83,5 (75-88)† ПАДао24, мм рт.ст.36,5 (30,5-41)42 (38-50)*44 (38,5-54)† ПАДаод, мм рт.ст.35 (30-41)42 (38-51)*44 (37,5-53,5)† ПАДаон, мм рт.ст.41 (30-44,5)44 (39-54)*44,5 (41,5-59,5)† AIxao24, %22 (12,5-29)29 (20-36)*32,5 (18,5-38)† AIxao24пр,%21 (12,5-26,5)27 (18-34)*30,5 (19,5-37)† AIxaoд, %20,5 (10,5-29)29 (20-35)*30,5 (18,5-37,5)† AIxaoдпр,%18 (7-25,5)24 (16-31)*30,5 (18,5-36)† AIxaoн, %30 (21,5-36,5)35 (27-41)*38,5 (26-45)† AIxaoнпр,%28 (20-33,5)31 (25-38)*34,5 (24,5-41)† Примечание: * - p<0,05 при сравнении групп пациентов с АГ без НУО и с предиабетом; † - p<0,05 при сравнении групп пациентов с АГ без НУО и с СД 2 типа. Показатели диастолической функции ЛЖ у пациентов с АГ и предиабетом были сопоставимы с таковыми у больных с СД 2 типа и характеризовались более выраженными патологическими изменениями, чем у лиц с АГ без НУО (p<0,05). Кроме того, у больных АГ в сочетании с предиабетом или СД 2 типа, диастолическая дисфункция ЛЖ с нарушением расслабления регистрировалась чаще, чем у больных с «изолированной» АГ и выявлялась в 100 % случаях (p<0,05). Индекс Е/е’, который также характеризует диастолическую функцию и коррелирует с уровнем давления заклинивания ЛЖ, оказался сопоставимым у больных АГ с предиабетом и СД 2 типа, но был выше, чем у пациентов с АГ без НУО (p<0,05). Кроме того, у 31% больных АГ и предиабетом регистрировался коэффициент 8<Е/е’<15, что указывает на повышение давления заклинивания ЛЖ и жесткости миокарда. При этом данные изменения сопровождались более частой регистрацией патологических типов ремоделирования ЛЖ при коморбидной патологии. Так, КГЛЖ у больных АГ с предиабетом и СД 2 типа выявлялась статистически значимо чаще, чем у пациентов без НУО и составила 87,5%, 93,9% и 26,7% соответственно. Следует заметить, что у больных с НУО нормальная геометрия ЛЖ не зарегистрирована. У пациентов с АГ и предиабетом ТКИМ ОСА оказалась статистически значимо меньше, чем у больных АГ с СД 2 типа, но больше чем при АГ без НУО (p<0,05). Однако количество обследованных с ТКИМ>0,9 мм в группе больных АГ с предиабетом было
сопоставимо с числом лиц в группе с СД 2 типа и составило 82,5%. При оценке почечного
сосудистого сопротивления у пациентов с АГ и НУО показатели IR ПА оказались выше,
чем у больных с «изолированной» АГ (p<0,05). Вместе с тем было выявлено, что у лиц с АГ и СД 2 типа только параметры IR в устьях ПА с обеих сторон оказались статистически значимо выше, чем у больных АГ с предиабетом. Значения IR в сегментарных и междолевых ветвях при сравнении не имели значимой разницы (p>0,05).
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о более выраженных
изменениях СПАД, показателей жесткости сосудистой стенки, ЦАД, СФСМЛЖ, ТКИМ
ОСА и IR ПА у больных АГ в сочетании с предиабетом, чем у пациентов с
«изолированной» АГ. Кроме того, величины большинства вышеуказанных параметров у
пациентов с предиабетом оказались сопоставимы с таковыми у больных СД 2 типа.
Сравнительная антигипертензивная и вазопротективная эффективность влияния
различных вариантов комбинированной фармакотерапии у пациентов с АГ и
предиабетом
Через 6 месяцев терапии ЦУ АД был достигнут у сопоставимого количества
больных: в 1 и 3 группах – у 36 из 40 лиц, во 2 и 4 – у 37 из 40 пациентов (p<0,05). Однако, по данным СМАД (таблица 2), применение у пациентов с АГ и предиабетом периндоприла в сочетании с метформином и моксонидином (группа 3), приводило к статистически более значимому улучшению большинства параметров по сравнению с комбинацией периндоприла, индапамида с моксонидином (группа 2) или с метформином (группа 1), а также обеспечивало сопоставимый антигипертензивный эффект с трехкомпонентной терапией, включавшей периндоприл, индапамид и амлодипин (группа 4). Следует отметить, что у пациентов с АГ и предиабетом, эффект от применения комбинации периндоприла, индапамида с моксонидином или метформином оказался сопоставимым (p<0,05) (см. таблицу 2). Через 24 недели терапии статистически значимое увеличение количества больных с адекватным снижением АД в ночные часы наблюдалось в группах 1, 3 и 4. Кроме того, отмечалось уменьшение частоты регистрации суточного ритма «non- dipper» в 3 и 4 группах (p<0,05). Следует отметить, что число обследуемых с профилем «non-dipper» снижалось в 3 и 4,7 раза в 3 и 4 группах, тогда как в 1 и 2 группах - в 2,2 и 1,4 Таблица 2 Сравнительная эффективность влияния различных вариантов комбинированной фармакотерапии на СПАД у пациентов с АГ и предиабетом Группа 1 (n=36)Группа 2 (n=37)Группа 3 (n=36)Группа 4 (n=37) Показатель До леченияДо леченияДо леченияДо лечения ∆1%∆2%∆3%∆4% Через 24 неделиЧерез 24 неделиЧерез 24 неделиЧерез 24 недели 143,5 (139,5-147,5)142 (139-148)145 (141-151)146 (141-151) САД24, мм рт.ст.-11,7#&-12,9δɣ-16,4#δ-16,6&ɣ 127 (123-131,5)*124 (122-128)*123 (119-125,5)*123 (120-126)* 145 (142-154)145 (141-155)146,5 (143-153)152 (143-156) САДд, мм рт.ст.-7,3#&-7,6δɣ-11,7#δ-12,2&ɣ 135 (132,5-137)*134 (132-135)*132 (128-134)*131 (130-134)* 138 (130-146,5)134 (129-140)138 (135-143)137 (132-147) САДн,, мм рт.ст.-12,2#&-11,3δɣ-16,0#δ-17,3&ɣ 121 (118-124,5)*117 (114-122)*116,5 (115-120)*114 (109-118)* 80 (73-85,5)83 (78 -91)84 (78-91)82 (78-88) ДАД24, мм рт.ст.-6,5#&-6,0δɣ-10,7#δ-12,8&ɣ 74,5 (70-80)*78 (75-80)*75,5 (75-80)*72 (68-77)* 83 (77,5-91,5)87 (79-93)89 (82-92)86 (80-96) ДАДд, мм рт.ст.-4,7#&-3,3δɣ-10,2#δ-12,2&ɣ 81 (75-85)*81 (78-84)*79,5 (75-83)*78 (70-82)* 78,5 (66-82)78 (74-83)78,5 (72-84,5)80 (74-84) ДАДн, мм рт.ст.-6,8#&-5,3δɣ-11,4#δ-14,6&ɣ 70,5 (64-75)*74 (70-77)*70 (67,5-74,5)*69 (63-73)* 63 (53-68)56 (48-63)57 (50,5-63,5)52 (49-55) ПАД24, мм рт.ст.-11,7#&-10,9δɣ-17,1#δ-17,7&ɣ 52 (48-55)*48 (45-51)*47 (44-48,5)*43 (42-46)* 64 (57,5-73)61 (51-65)56 (52-66)53 (50-57) ПАДд, мм рт.ст.-9,4#&-8,2δɣ-17,4#δ-17,5&ɣ 54,5 (53-58,5)*51 (48-56)*48 (45,5-51)*45 (42-47)* 62 (52-67)50 (46-59)57,5 (49-63)51 (47-56) ПАДн, мм рт.ст.-11,4#&-6,5δɣ-16,9#δ-17,9&ɣ 52 (50-56)*45 (43-48)*46 (43-50)*42 (37-45)* 69,5 (54-82)53 (25-75)76 (54-93,5)80 (61-91) ИВ САДд, %-37,7#&-34,8δɣ-59,1#δ-62,2&ɣ 30,5 (23,5-55)*27 (15-46)*24 (8-43)*23 (10-45)* 89,5 (57,5-99)65 (40-93)84,5 (53-100)84 (67-100) ИВ САДн, %-41,2#&-46,7δɣ-64,6#δ-68,0&ɣ 44,5 (34,5-66)*32 (16-45)*30,5 (24-38)*29 (13-53)* 85 (48-97)84 (44-97)85 (60-100)80 (62-99) ИВ ДАДн, %-22,3#&-17,0δɣ-38,9#δ-45,2&ɣ 54,5 (44-74)*53 (41-74)*46,5 (16-67,5)*41 (34-50)* ВарСАДд,15 (13,5-19)14 (13-18)15,5 (12,5-17,5)16 (13-19) -17,3#&-20δɣ-30,4#δ-35,3&ɣ мм рт.ст.13 (10,5-15,5)*11 (10-15)*10 (8-12,5)*10 (8-12)* ВарСАДн,14 (11-16,5)12 (9-15)11 (10-17)14 (11-17) -22,1#&-23,1δɣ-35,6#δ-40,0&ɣ мм рт.ст.10 (10-12,5)*10 (7-12)*8 (6,5-10)*9 (6-10)* ВарДАДн,9 (7,5-10)9 (8-11)9,5 (7-12)10 (7-14) -16,3#&-15,4δɣ-25,0#δ-28,6&ɣ мм рт.ст.8 (7,5-10)8 (7-10)*7,5 (6-9)*7 (5-9)* ВУП САД,48,5 (41-58)42 (28-54)44 (35-60,5)51 (38-60) -9,4#&-10δɣ-24,8#δ-26,9&ɣ мм рт.ст.41,5 (38-49)*39 (35-45)40 (29,5-48)*35 (25-40)* СУП САД,19,5 (12,5-32,5)18 (15-26)19,5 (12-39)21 (15-36) -16,6-13,3-28,9-30,6 мм рт.ст./ч15 (14-18)*15 (13-18)*14,5 (10-20,5)*14 (9-30)* Примечание: здесь и далее ∆% - процент изменения показателей по сравнению с исходными значениями; * - p<0,05 при сравнении показателей с исходными данными; # – значимость различий между ∆1% и ∆3%; & - значимость различий между ∆1% и ∆4%; δ – значимость различий между ∆2% и ∆3%; ɣ – значимость различий между ∆2% и ∆4%; β - значимость различий между ∆3% и ∆4%. раза соответственно. Вместе с тем на фоне 24 недель лечения патологические типы «night- peaker» и «over-dipper» ни в одной из групп не регистрировались. При оценке степени изменения основных показателей жесткости артериальной стенки и ЦАД через 24 недели применения различных вариантов фармакотерапии у пациентов с АГ и предиабетом было установлено, что большинство параметров имели статистически значимую положительную динамику (таблицы 3 и 4). Однако комбинация периндоприла, моксонидина и метформина (группа 3) приводила к более выраженному улучшению показателей по сравнению с таковыми в группах 1 и 2 и обеспечивала сопоставимый с трехкомпонентной терапией, включавшей периндоприл, индапамид и амлодипин (группа 4), вазопротективный эффект. Таблица 3 Сравнительная эффективность влияния различных вариантов комбинированной фармакотерапии на жесткость сосудистой стенки у пациентов с АГ и предиабетом Группа 1 (n=36)Группа 2 (n=37)Группа 3 (n=36)Группа 4 (n=37) ПоказательДо леченияДо леченияДо леченияДо лечения ∆1%∆2%∆3%∆4% Через 24 неделиЧерез 24 неделиЧерез 24 неделиЧерез 24 недели 125 (120-128,5)127 (124-131)125,5 (119-129)123 (120-128) RWTT, мс4,9#&3,2δɣ7,0#δ7,6&ɣ 129,5 (127-135)*134 (131-138)*135 (130,5-142)*134 (129-141)* 136,5 (134,5-140)138 (135-142)137,5 (130-141,5)134 (132-140) RWTTпр, мс2,9#&2,1δɣ4,7#δ4,7&ɣ 139,5 (137-145)*142 (141-145)*143 (140-150,5)*145 (141-151)* 10,6 (10,2-11,1)10,5 (10-10,8)10,8 (10,3-11,2)10,9 (10,6-11,4) PWVao, м/с-1,8#&-1,0δɣ-6,0#δ-6,8&ɣ 10,1 (9,6-11)*10 (9,7-10,7)*10 (9,7-10,6)*10,1 (9,4-10,7)* 9,6 (9,3-10,1)9,5 (9-10)10 (9,7-10,3)10 (9,8-10,3) PWVaoпр, м/с-2,1#&-2,2δɣ-6,1#δ-6,0&ɣ 9,3 (8,9-10)*9 (8,7-9,6)*9,1 (9,0-9,6)*9,3 (8,8-9,3)* 182,5 (166-204,5)160 (141-196)175 (161-204,5)189 (166-215) ASI, мм рт.ст.-10,6#&-6,6δɣ-17,7#δ-21,7&ɣ 159 (149-180)*151 (141-158)*139 (133-155,5)*148 (131-168)* 145 (130-162,5)125 (115-160)138 (125-166,5)148 (131-174) ASIпр, мм рт.ст.-11,8#&-7,9δɣ-18,7#δ-21,5&ɣ 132 (119,5-146)*117 (102-133)*107 (98-123)*115 (101-127)* -4 (-12-6,5)-3 (-8-8)-3,5 (-15-7)-5 (-22-6) AIx, %-11,3#&-12,5δɣ-32,5#δ-33,3&ɣ -17,5 (-24-(-11))*-16 (-25-1)*-24,5 (-30,5-(-6))*-37 (-51-(-23))* -6 (-14,5-4)-5 (-10-6)-6 (-17,5-5,5)-9 (-25-3) AIxпр, %-23,5#&-28,6δɣ-45,2#δ-46,9&ɣ -20 (-27-(-13))*-17 (-25-(-6))*-24,5 (-32-(15))*-39 (-51-(-23))* Вместе с тем обе комбинации, включавшие периндоприл, индапамид и метформин или моксонидин оказывали сопоставимый положительный эффект на показатели ригидности сосудистой стенки и ЦАД у больных АГ в сочетании с предиабетом (см. таблицы 3 и 4). Сравнительная эффективность влияния различных вариантов комбинированной фармакотерапии на показатели СФСМЛЖ, ТКИМ ОСА и IR ПА у пациентов с АГ и предиабетом При сравнительной оценки динамики основных показателей СФСМЛЖ у пациентов с АГ и предиабетом на фоне применения четырех вариантов комбинированной терапии было установлено, что у больных АГ и предиабетом, получавших периндоприл в сочетании с индапамидом и амлодипином (группа 4), отмечалось статистически более значимое улучшение показателей по сравнению с использованием других изученных комбинаций препаратов (таблица 5). Это касалось параметров ремоделирования и большинства показателей, характеризующих систолическую и диастолическую функции миокарда ЛЖ. Таблица 4 Сравнительная эффективность влияния различных вариантов комбинированной фармакотерапии на ЦАД у пациентов с АГ и предиабетом Группа 1 (n=36)Группа 2 (n=37)Группа 3 (n=36)Группа 4 (n=37) До леченияДо леченияДо леченияДо лечения Показатель ∆1%Через 24∆2%∆3%Через 24∆4% Через 24 неделиЧерез 24 недели неделинедели 130 (126,5-133)129 (124-136)133,5(128,5-137,5)134 (126-141) САДао24, мм рт.ст.-11,2#&-13,7δɣ-17,9#δ-18,2&ɣ 115 (112-120)*112 (110-115)*112 (107,5-114)*111 (108-114)* 132 (130-141,5)133 (130-143)133,5 (130-140)138 (131-144) САДаод, мм рт.ст.-8,0#&-8,5δɣ-11,9#δ-12,5&ɣ 122,5 (120,5-125)*123 (121-126)*120 (116,5-121,5)*119 (118-122)* 127 (120-136,5)123 (117-129)127 (124-131,5)125 (121-135) САДаон, мм рт.ст.-12,7#&-11,2δɣ-16,2#δ-17,4&ɣ 111 (107,5-115)*107 (104-111)*106,5 (105-111)*103 (100-108)* 79,5 (67-83)79 (75-85)79,5 (73-85,5)81 (75-85) ДАДаон, мм рт.ст.-6,3#&-4,1δɣ-11,3#δ-14,5&ɣ 72 (65,5-76)*75 (73-79)*71 (68,5-75,5)*70 (64-74)* 102,5 (95,5-108)103 (100-109)105 (101-110)103 (101-109) АДао24ср, мм рт.ст.-8,2#&-10,2δɣ-14,0#δ-14,7&ɣ 91,5 (88,5-96,5)*93 (91-95)*92 (89,5-94)*89 (87-92)* 106,5 (100-110)109 (101-113)108 (104-112)108 (102-114) АДаодср, мм рт.ст.-7,0#&-7,2δɣ-9,9#δ-10,6&ɣ 99 (94-101,5)*100 (97-101)*97 (95-98,5)*95 (93-99)* 100 (90,5-105,5)98 (93-102)100 (94-106)99 (94-106) АДаонср, мм рт.ст.-10,2#&-9,3δɣ-13,4#δ-15,6&ɣ 88 (84,5-92)*89 (86-91)*86,5 (83,5-89)*84 (83,5-89)* 45,5 (40-50)38 (33-46)41 (37-44,5)46 (40-55) ПАДао24, мм рт.ст.-15,0-5,3ɣ-11,7-20,0ɣ 38 (33-42,5)*35 (32-39)*34,5 (33-43)*37 (32-44)* 45,5 (40-49)38 (32-48)41 (40-46)44 (40-54) ПАДаод, мм рт.ст.-8,9#&-5,9δɣ-17,1#δ-20,5&ɣ 40,5 (35,5-44)*36 (32-40)*34 (32-38)*36 (32-45)* 47,5 (43-53,5)39 (33-48)43,5 (39-49)48 (41-60) ПАДаон, мм рт.ст.-16,1#&-12,1δɣ-24,6#δ-26,7&ɣ 38,5 (34-45)*35 (28-40)*33 (29,5-36,5)*38 (32-41)* 33 (25-37)29 (24-34)30 (20,5-36)30 (19-37) AIxao24, %-22,4#&-15,8δɣ-41,1#δ-54,9&ɣ 24,5 (15-29)*25 (20-32)*13,5 (6,5-21)*15 (4-22)* 28 (21-34)24 (17-34)26 (16,5-31)27 (15-33) AIxao24пр, %-29,4#&-23,1δɣ-50,7#δ-56,1&ɣ 20 (9-24)*22 (15-27)*10,5 (2,5-17)*12 (3-18)* 31,5 (25,5-36)29 (22-33)28,5 (18-34)27 (17-36) AIxaoд, %-16,7#&-12,9δɣ-43,0#δ-56,5&ɣ 24,5 (15-30)*25 (17-30)*11,5 (6-23)*10 (3-20)* 27,5 (21,5-31,5)22 (18-30)23 (14-29,5)23 (13-32) AIxaoдпр, %-23,5#&-22,2δɣ-48,9#δ-55,6&ɣ 19 (9-26,5)*18 (11-24)*10 (3-17,5)*8 (1-18)* 38 (32-41,5)33 (29-42)31,5 (27,5-41)38 (31-44) AIxaoн, %-20,5#&-16,7δɣ-44,9#δ-48,9&ɣ 26,5 (16,5-34)*26 (24-34)*16,5 (11-26)*21 (4-28)* 34 (27,5-37)29 (25-38)27,5 (23-36,5)34 (28-40) AIxaoнпр, %-29,9#&-16,0δɣ-56,9#δ-57,5&ɣ 21,5 (12,5-29,5)*23 (20-31)*11,5 (5,5-19)*16 (-1-26)* Кроме того, при сравнении эффекта терапии двух групп комбинированной терапии, включавших периндоприл, индапамид и метформин/моксонидин (группы 1 и 2), у пациентов с АГ и предиабетом были выявлены сопоставимые положительные изменения (см. таблицу 5). Однако следует отметить, что совместное использование периндоприла, моксонидина и метформина (группа 3) обеспечивало аналогичные эффекты, полученные при применении комбинации периндоприла, индапамида и метформина/моксонидина (группы 1 и 2). Таблица 5 Сравнительная эффективность влияния различных вариантов комбинированной фармакотерапии на показатели СФСМЛЖ у пациентов с АГ и предиабетом Группа1 (n=36)Группа 2 (n=37)Группа 3 (n=36)Группа 4 (n=37) ПоказательДо леченияДо леченияДо леченияДо лечения ∆1%∆2%∆3%∆4% Через 24 неделиЧерез 24 неделиЧерез 24 неделиЧерез 24 недели 5,12 (4,85-5,3)5,1 (4,8-5,2)5,11 (4,9-5,33)5,1 (4,79-5,3) КДР, см-1,25&-1,2ɣ-0,99β-1,9&ɣβ 4,99 (4,8-5,2)*5,06 (4,7-5,15)*5,08 (4,86-5,25)*5,0 (4,7-5,18)* 1,13 (1,05-1,18)1,1 (1,08-1,2)1,12 (1,08-1,18)1,16 (1,1-1,23) ТЗСЛЖ, см-3,6&-3,8ɣ-3,4β-6,2&ɣβ 1,08 (1,0-1,13)*1,08 (1,03-1,13)*1,08 (1,05-1,14)*1,08 (0,99-1,16)* ТМЖП,1,2 (1,14-1,25)1,16 (1,1-1,23)1,19 (1,13-1,26)1,24 (1,17-1,32) -3,9&-4,0ɣ-3,6β-5,7&ɣβ см1,16 (1,09-1,2)*1,12 (1,07-1,17)*1,14 (1,08-1,2)*1,18 (1,1-1,27)* ИММЛЖ, 142,4 (130,2-152)139,8 (125,4-160,7)136,3 (123,3-154,4)144,1 (119,2-163,7) -6,6&-6,8ɣ-6,0β-10,5&ɣβ г/м²130,3 (116,5-142,4)*128,3 (113,4-146,9)*129,4 (114,7-147,4)*126,7 (105,2-146,4)* 8,2 (7,65-9,05)8,2 (7,7-9,0)7,8 (7,0-8,7)8,3 (7,3-8,6) s’мжп, см/с6,9&6,8ɣ6,96β10,0&ɣβ 9,1 (8,5-9,8)*8,7 (8,3-9,5)*8,5 (8,0-8,9)*8,9 (8,5-9,4)* 8,75 (7,75-9,7)7,9 (7,6-9,0)8,25 (7,6-8,95)8,2 (7,5-9,8) s’бок, см/с5,8&7,0ɣ6,5β9,8&ɣβ 9,3 (8,7-10)*8,4 (8,2-9,2)*8,85 (8,1-9,6)*9,2 (8,5-10,2)* 0,76 (0,6-0,86)0,75 (0,69-0,79)0,76 (0,69-0,84)0,75 (0,64-0,84) E/A19,5&20,0ɣ16,0β24,7&ɣβ 0,9 (0,76-1,0)*0,86 (0,78-1,0)*0,89 (0,85-1,0)*0,96 (0,84-1,0)* 6,7 (6,1-7,8)6,9 (6,0-7,6)6,6 (5,6-7,8)7,5 (6,7-8,1) E/e’мжп-4,7&-4,8ɣ-5,3β-8,6&ɣβ 6,6 (5,8-7,3)*6,1 (5,6-7,1)*6,4 (5,5-7,3)*6,9 (6,2-7,3)* 6,25 (5,6-7,2)5,9 (5,0-6,9)6,6 (5,2-7,4)7,1 (5,7-7,8) E/e’бок-3,5&-3,4ɣ-4,8β-8,1&ɣβ 5,95 (5,3-6,7)*5,6 (5,0-6,5)*5,8 (4,9-7,2)*6,4 (5,6-7,2)* 0,65 (0,52-0,74)0,58 (0,53-0,7)0,54 (0,49-0,58)0,6 (0,51-0,67) Tei-индекс-12,3&-9,5ɣ-12,8β-16,3&ɣβ 0,54 (0,47-0,6)*0,49 (0,47-0,59)*0,46 (0,42-0,52)*0,5 (0,47-0,52)* Teim-индекс 0,75 (0,62-0,83)0,63 (0,54-0,78)0,7 (0,58-0,8)0,68 (0,6-0,87) -14,1&-11,8ɣ-14,8β-18,3&ɣβ МЖП0,65 (0,53-0,72)*0,55 (0,46-0,62)*0,57 (0,47-0,65)*0,55 (0,49-0,68)* Teim-индекс 0,72 (0,63-0,9)0,72 (0,56-0,9)0,63 (0,54-0,78)0,69 (0,59-0,76) -12,4&-11,5ɣ-13,4β-15,8&ɣβ бок. стенки0,62 (0,5-0,72)*0,57 (0,5-0,77)*0,58 (0,48-0,65)*0,54 (0,48-0,61)* Улучшение СФСМЛЖ на фоне 24 недель лечения сопровождалось у 16-24% больных нормализацией геометрии ЛЖ во всех группах (p<0,05). Вместе с тем статистически значимая разница в частоте регистрации больных с КГЛЖ до и через 24 недели лечения отмечалась только в 4 группе. Кроме того, на фоне терапии во всех группах пациентов с АГ и предиабетом наблюдалось увеличение числа больных с нормальной диастолической функцией ЛЖ (p<0,05). Независимо от выбранного варианта терапии отмечался сопоставимый эффект улучшения значений IR ПА и уменьшения ТКИМ ОСА. Сравнительная эффективность влияния различных вариантов комбинированной фармакотерапии на гликемический показатели у пациентов с АГ и предиабетом Сравнительный анализ полученных результатов показал, что все варианты комбинированной фармакотерапии у пациентов с АГ и предиабетом приводили к положительным изменениям метаболических параметров. Однако глюкоза крови натощак снижалась статистически значимо больше в 1 и 3 группах, включавших метформин или его комбинацию с моксонидином в составе терапии, по сравнению с 4 группой. Глюкоза крови через 2 часа после ПГТТ и инсулин крови натощак уменьшались больше во 2 и 3 группах больных, принимавших моксонидин в сочетании с другими лекарственными препаратами по сравнению с 4 группой (p<0,05). Кроме того, гликированный гемоглобин снижался в большей степени в 1 и 3 группах, чем во 2 и 4 группах (p<0,05). Вместе с тем индекс HOMA-IR уменьшался больше у пациентов 3 группы, чем у больных 4 группы (p<0,05). Таким образом, наилучшие изменения гликемического профиля наблюдались у больных, получавших комбинацию периндоприла, моксонидина и метформина. Следует также подчеркнуть, что комбинированная фармакотерапия, включавшая иАПФ, АИР и бигуанид приводила у пациентов с АГ и предиабетом к статистически более значимой позитивной динамике основных показателей углеводного обмена, чем использование иАПФ, ТД и АК. В то же время положительное влияние комбинации периндоприла, индапамида и амлодипина на гликемические параметры оказалось менее выраженным по сравнению с комбинациями, включавшими метформин и/или моксонидин. Проведение комплексной фармакотерапии у пациентов с АГ и предиабетом независимо от выбранного варианта комбинированных препаратов сопровождалось значимыми положительными антигипертензивным, кардио-, вазо- и нефропротективными эффектами. Однако комбинированная терапия, включавшая периндоприл, моксонидин и метформин, проявлялась более выраженными положительными изменениями основных показателей углеводного обмена по сравнению с применением других сочетаний препаратов. Более того, различия в полученных эффектах применения периндоприла в комбинациях с моксонидином и метформином, и с индапамидом и амлодипином, были статистически значимыми. Кроме того, выявленные на фоне лечения улучшения основных показателей СМАД, жесткости сосудистой стенки и ЦАД оказались сопоставимыми в обеих группах и статистически более значимыми, чем в группах, использовавших периндоприл в комбинации с индапамидом и метформином/моксонидином. Вместе с тем применение периндоприла в сочетании с моксонидином и метформином обеспечивало сопоставимый эффект в сравнении с использованием комбинаций периндоприла, индапамида с метформином/моксонидином, включавшими ТД в улучшении показателей ремоделирования миокарда ЛЖ. Таким образом, полученные результаты продемонстрировали не только значимые изменения параметров СПАД, жесткости сосудистой стенки, ЦАД, СФСМЛЖ, ТКИМ ОСА и IR ПА у больных АГ в сочетании с предиабетом, но также позволили определить с учетом наличия ранних НУО наиболее оптимальный вариант комбинированной терапии, обеспечивающий выраженные антигипертензивный, кардио-, вазо- и нефропротективные эффекты, а также позитивное влияние на метаболические показатели, что может быть использовано в реальной клинической практике. ВЫВОДЫ 1. У пациентов с артериальной гипертонией и предиабетом патологические изменения показателей суточного профиля артериального давления, артериальной ригидности, центрального аортального давления, структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка, толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий и индексы резистентности почечных артерий статистически значимо более выражены, чем у больных артериальной гипертонией без нарушений углеводного обмена. Выявленные негативные изменения большинства изученных показателей у лиц с артериальной гипертонией и предиабетом сопоставимы с таковыми у больных артериальной гипертонией с сахарным диабетом 2 типа. 2. Применение у пациентов с артериальной гипертонией и предиабетом различных вариантов комбинированной фармакотерапии, включавших периндоприл, индапамид с метформином/моксонидином/амлодипином и периндоприл с моксонидином и метформином, обеспечивало статистически значимые позитивные изменения большинства показателей суточного профиля артериального давления, артериальной ригидности и центрального аортального давления, а также структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка и индексов резистентности почечных артерий. 3. Комбинированная терапия, включавшая периндоприл, моксонидин и метформин, способствовала статистически более выраженному улучшению основных показателей суточного профиля артериального давления, артериальной ригидности и центрального аортального давления, чем комбинация периндоприла, индапамида с моксонидином или метформином, и обеспечивала сопоставимые антигипертензивный и вазопротективный эффекты в сравнении с назначением периндоприла, индапамида и амлодипина. Комбинации периндоприла, индапамида с моксонидином или метформином приводили к сопоставимымпозитивнымизменениямосновныхпоказателейсуточного мониторирования артериального давления, артериальной ригидности и центрального аортального давления. 4. Назначение пациентам с артериальной гипертонией и предиабетом комбинированной терапии, включавшей периндоприл, индапамид и амлодипин обеспечивало статистически более значимое улучшение показателей структурно- функционального состояния миокарда левого желудочка, чем комбинация периндоприла, индапамида с метформином/моксонидином. Комбинация периндоприла, моксонидина и метформина способствовала сопоставимому улучшению показателей ремоделирования миокарда левого желудочка в сравнении с использованием периндоприла, индапамида в сочетании с моксонидином или метформином. 5. Использование комбинации периндоприла, моксонидина и метформина у больных артериальной гипертонией и предиабетом сопровождалось статистически более выраженными позитивными изменениями основных показателей углеводного обмена, чем применение сочетания периндоприла, индапамида и амлодипина. Использование комбинированной фармакотерапии, включавшей периндоприл, индапамид и амлодипин уступало комбинациям, включавшим метформин или моксонидин в отношении улучшения показателей углеводного обмена. 6. Включение моксонидина и метформина в состав комбинированной атигипертензивной терапии у пациентов с артериальной гипертонией и предиабетом можетспособствоватьповышениюантигипертензивной,кардио-,вазо-, нефропротективной эффективности лечения, а также оптимизации показателей углеводного обмена. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Пациентам с артериальной гипертонией и нарушениями углеводного обмена необходимо определять характер и степень поражения органов-мишеней и назначать комбнированную терапию уже на стадии предиабета, в связи с выявлением патологических изменений показателей суточного профиля артериального давления, артериальнойжесткости,центральногоаортальногодавления,структурно- функционального состояния миокарда левого желудочка, толщины комплекса интима- медиа общих сонных артерий и индексов резистентности почечных артерий, сопоставимых с таковыми у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа. 2. Пациентам с артериальной гипертонией и предиабетом рекомендуется использовать ингибитор ангиотензинпревращающего фермента периндоприл в дозе 5-10 мг/сутки в сочетании с агонистом имидазолиновых рецепторов моксонидином 0,2-0,6 мг/сутки и бигуанидом метформином 1000 мг/сутки, поскольку данная комбинация обеспечивает сопоставимые с традиционной трехкомпонентной терапией, включающей ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, тиазидоподобный диуретик и дигидропиридиновый антагонист кальция, антигипертензивный и вазопротективный эффекты, а также обладает статистически значимо более выраженным позитивным влиянием на прогностически важные показатели углеводного обмена. 3. Комбинированная терапия, включающая ингибитор ангиотензинпревращающего фермента периндоприл (5-10 мг/сутки) в сочетании с тиазидоподобным диуретиком индапамидом (1,5 мг/сутки) и агонистом имидазолиновых рецепторов моксонидином (0,2- 0,6 мг/сутки) или бигуанидом метформином (1000 мг/сутки) также может быть использована у больных артериальной гипертонией и предиабетом для достижения антигипертензивного, вазо-, кардио- и нефропротективного эффектов, улучшения показателей углеводного обмена и уменьшения инсулинорезистентности, поскольку не уступает по эффективности традиционной фармакотерапии, но обладает более значимыми позитивными метаболическими эффектами. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ 1. Учитывая полученные результаты, целесообразно проведение дальнейших проспективных исследований с целью оценки антигипертензивного, кардио-, вазо-и нефропротективного эффектов и состояния углеводного обмена на фоне более длительного применения периндоприла и других блокаторов РААС в комбинации с моксонидином и метформином у больных АГ и предиабетом. 2. Актуальным является изучение гендерных особенностей основных параметров СМАД, артериальной ригидности, ЦАД, СФСМЛЖ у пациентов с АГ и предиабетом, а также влияния комбинированной терапии, включающей метформин и моксонидин на эти показатели у мужчин и женщин с АГ и предиабетом. 3. Важным представляется исследование влияния длительной комбинированной терапии, включающей иАПФ или БРА, моксонидин и метформин на риск развития кардиоваскулярных событий, а также новых случаев СД 2 типа у лиц с АГ и предиабетом. 4. Учитывая выявление значимых патологических изменений СПАД, показателей ригидности артериальной стенки, ЦАД, СФСМЛЖ, ТКИМ ОСА и IR ПА у лиц с АГ и предиабетом, сопоставимых с изменениями данных показателей у пациентов с АГ и СД 2 типа, представляется целесообразным дальнейшее изучение эффективности различных вариантовкомбинированнойфармакотерапиидляразработкиалгоритмов индивидуализированного лечения больных АГ и предиабетом.