«Эндоскопическая кальканеопластика при лечении пациентов с тендопатией области прикрепления пяточного сухожилия»

Бесплатно
Работа доступна по лицензии Creative Commons:«Attribution» 4.0
Грунин Сергей Викторович
Бесплатно
Работа доступна по лицензии Creative Commons:«Attribution» 4.0

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………..…4
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ
С ТЕНДОПАТИЕЙ ОБЛАСТИ ПРИКРЕПЛЕНИЯ
ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)……………………..11
1.1. Историческая справка и систематико-терминологический обзор……..11
1.2. Анатомические особенности пяточного сухожилия и области
его прикрепления ………………………………………………………………………………….14
1.3. Некоторые аспекты патогенеза ТОППС……………………….……………………… 21
1.4. Методы лечения пациентов с ТОППС……………………………………………..……24
1.5. Методики планирования резекции бугра пяточной кости
при кальканеопластике………………………………………………………………………… 35

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………….……….. 41
2.1. Материалы и методы анатомического исследования…………….……… 42
2.2. Изучение нормальной анатомии области прикрепления
пяточного сухожилия и строения пяточной кости
с помощью инструментальных методов исследования……………………… 44
2.3. Материалы и методы клинического исследования……………………… 50
2.3.1. Характеристика пациентов групп сравнения…………………………… 50
2.3.2. Физикальные методы обследования…………………………………….. 53
2.3.3. Инструментальные методы исследования……………………………….55
2.4. Методы лечения пациентов………………………………………..……… 57
2.5. Оценка результатов исследования с помощью статистических
методов доказательной медицины……………………………………….…… 61
ГЛАВА 3. ОБОСНОВАНИЕ НОВОГО ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО
ПОДХОДА К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ
С ТОППС…………………………………………………………………………65
3.1. Результаты консервативного лечения пациентов…………………………66
3.2. Результаты анатомического исследования…………………………………70
3.3. Сравнительные результаты инструментальных методов исследования
по изучению области прикрепления пяточного сухожилия
и строения пяточной кости в норме и при ТОППС…………………………. 72
3.3.1. Результаты ультразвукового исследования…………………..…………72
3.3.2. Результаты рентгенологического исследования
и компьютерной томографии…………………………………………………. 74
3.3.3. Результаты магнитно-резонансной томографии……………….……… 85
ГЛАВА 4. НОВЫЙ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД
К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ТОППС……………..89
4.1. Предоперационное планирование…………………………………..…….. 89
4.2. Эндоскопическая ЭОП- вспомогательная кальканеопластика…………. 92
4.3. Особенности послеоперационного периода…………………………..…..95
ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НОВОГО ПОДХОДА
К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ТОППС……………101
5.1. Результаты физикального и инструментального обследования………….101
5.2. Результаты хирургического лечения пациентов………………….…..….106
5.3. Ошибки и осложнения при хирургическом лечении …………….……..119
5.4. Сравнительный анализ хирургического лечения пациентов……………120
ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………… 126
ВЫВОДЫ……………………………………………………………………… 139
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………….……… 141
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ…………………………………………………………… 142
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ……………..143
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………………144
ПРИЛОЖЕНИЕ……………………………………………………………….. 168

Дизайн исследования
На первом этапе работы анализировали исходы консервативного лечения
пациентов с ТОППС, устанавливали основные причины неудовлетворительных
результатов, их связь с морфометрическими показателями. На втором этапе
выполнялианатомическоеисследование,сравнительноеинструментальное
исследование здоровых добровольцев и больных с ТОППС для выявления
значимых морфометрических предикторов неудовлетворительных результатов
консервативного лечения и показаний к выполнению операции. На третьем этапе
работынаоснованиивыявленныхкритериевразрабатывалиновый
персонифицированный подход к хирургическому лечению больных сТОППС,
оценивали его эффективность.

Консервативное и хирургическое лечение 97 пациентов с ТОППС,
физикальное и инструментальное исследование здоровых добровольцев и лиц без
патологии заднего отдела стопы и пяточного сухожилия проводили в трех ЛПУ г.
Волгограда:травматолого-ортопедическомотделенииГУЗКБ№12,ГУЗ
«Областной реабилитационный центр №»1, ФКУЗ «МЧС МВД России по
Волгоградской области» в период с 2010 по 2020 годы. Исследование было
одобрено и регламентировано региональным независимым этическим комитетом
(IRB 00005839 IORG 0004900 (OHRP) 27 марта 2010 г.).

Все пациенты с ТОППС были распределены на две группы в зависимости от
вида лечения – хирургического и консервативного. В первой группе выделяли две
подгруппы – 1 А (23 пациента), которым выполняли эндоскопическую
кальканеопластику по общепринятому методу и 1 Б (25 больных), которым
применяли новый персонифицированный подход, включающий выполнение
эндоскопической ЭОП-вспомогательной кальканеопластики с индивидуально
рассчитанным объемом резекции бугра пяточной кости. Вторая группа включала
49 пациентов с ТОППС, получавшим консервативное лечение.
Материалы и методы исследования
Анатомическое исследование. Материалом послужили 15 препаратов
заднего отдела голеностопного сустава и стопы, полученные у лиц мужского (8) и
женского (7) пола в возрасте от 30 до 60 лет. Морфометрию области прикрепления
пяточного сухожилия осуществляли после его выделения и отсечения с
последующим окрашиванием границы по периметру маркером. Описывали
геометрическую форму энтезиса, с помощью линейки измеряли его длину (высоту)
и ширину. В случае трапециевидной формы площадь рассчитывали по формуле – S
=a + b:h2, при эллипсовидной форме – использовали формулу S=πab. Полученные
результаты документировали с помощью цифровой камеры «Canon CANON EOS
4000D KIT kit» (Япония).
Сравнительное инструментальное исследование
Ультразвуковое исследование Материалом для УЗИ послужили эхограммы
64 добровольцев – 35 мужчин и 29 женщин в возрасте от 19 до 49 лет, не имевших
ранее повреждений, заболеваний стопы и пяточного сухожилия, а также эхограммы
86 пациентов – 47 мужчин и 39 женщин в возрасте от 18 до 46 лет из клинических
групп больных с ТОППС. Результаты УЗИ были использованы для выявления и
сравнительной оценки феномена мягкотканного соударения между передней
поверхностью пяточного сухожилия и верхней частью бугра пяточной кости при
нейтральном, тыльном и подошвенном сгибании стопы. УЗИ выполняли на
аппаратах «Acuson Seguoia-512» (Siemens, Германия), «Logiq 400CL» (GE, США) с
использованием линейных датчиков 7, 8 и 12 МГц.

Рентгенографияикомпьютернаятомография.Материаломдля
исследования послужили 120 рентгенограмм стоп в двух проекциях и 27
компьютерных томограмм голеностопного сустава и стопы здоровых добровольцев
– 71 мужчины и 76 женщин в возрасте от 18 до 50 лет. Также изучали 97
рентгенограмм стоп, полученных у 46 мужчин и 51 женщин из двух клинических
групп больных с ТОППС в возрасте от 18 до 58 лет. На оцифрованных
рентгенограммах и томограммах рассчитывали следующие морфометрические
показатели: угол A. Fowler, J.F. Philip, угол J. Steffensen и A. Evensen, высоту
деформации Хаглунда, общий пяточный угол, угол инклинации, оценивали тест A.
Denis и C. Huber–Levernieux. Рентгенографию выполняли на аппаратах «РУМ-20»
(Россия), «Сириус-50» (Россия). КТ на спиральном компьютерном томографе
«Somatom Emotion 6» (Siemens, Германия).

Магнитно-резонансная томография. Материалом послужили томограммы
голеностопного сустава и стопы 115 здоровых добровольцев – 55 мужчин и 60
женщин в возрасте от 18 до 50 лет. Также исследовали томограммы 69 пациентов –
34 мужчин и 35 женщин из двух клинических групп больных с ТОППС. На
коронарных и сагиттальных срезах определяли форму области прикрепления
пяточного сухожилия, измеряли линейные размеры, рассчитывали площадь
энтезиса. МРТ выполняли на магнитно-резонансном томографе «Magnetom Vision»
(Siemens, Германия).

Методылечения.Консервативноелечениепациентовпроводилив
соответствии со «Стандартом первичной медико-санитарной помощи при других
энтезопатиях». Оно включало: ограничение физической активности, назначение
нестероидныхпротивовоспалительныхсредствилокальнойкриотерапии,
иммобилизацию голеностопного сустава, использование ортопедической обуви и
стелек, физиотерапевтическое лечение, комплекс лечебной физической культуры.
Если болевой синдром после лечения сохранялся, то применяли ударно-волновую
терапию. Продолжительность сеанса не превышала 8 минут, проводили около 2
000 ударов с частотой 8 Гц и глубиной проникновения волны до 1,5-2,0 см. Курс
состоял из 5 сеансов кратностью 1 раз в неделю.

Эндоскопические хирургические вмешательства проводили, используя
артроскопическуюстойкуиоборудованиефирмы«Stryker»(США),
холодноплазменныйаблатор«Атлас»(Artrocare,США).Эндоскопическую
кальканеопластику по известной методике Van Dijk C.N. et al. выполняли под
спинномозговойанестезией.Устанавливалинаружныйпорт,длячего
вертикальный разрез кожи длиной 0,5 см располагали на границе верхнего края
пяточной кости и дистальной части пяточного сухожилия. С внутренней стороны
вводили иглу для спинномозговой анестезии и устанавливали внутренний порт.
Тридцатиградусный артроскоп диаметром 4,5 мм попеременно вводили в
позадипяточное пространство через троакар. Костной фрезой шейвера диаметром
5,5 мм осуществляли резекцию экзостоза как из наружного, так и из внутреннего
доступов. С помощью радиочастотного электрода удаляли дебрис, оставшиеся
части слизистой сумки. Критерием достаточности объема резекции являлось
отсутствие соударения между пяточным сухожилием и бугром пяточной кости.
Иммобилизацию голеностопного сустава ортезом после операции не проводили.

Характеристикапациентовклиническихгрупп.Сравнительная
характеристика групп пациентов по результатам инструментальных исследований
будет дана ниже. Основными группами сравнения в работе стали подгруппы 1А и
1Б, пациенты которых получали разные виды оперативного лечения (Таблица 1).

Таблица 1 – Сравнительная характеристика пациентов подгрупп1А и 1Бдо
выполнения оперативного лечения

Группа исследованияКоэффициент
достоверности
Показатель
Группа 1АГруппа 1Бразличий
по Стьюденту

Количество пациентов, в т.ч.:2325
0.6
– мужчин10 (43,5%)13 (52,0%)
– женщин13(56,5%)12(48,0 )

Средний возраст, годы36 ± 1837,5± 19,50.9

Индекс массы тела, кг/м²24,69±3,2625,31±3,151.8

Продолжительность заболевания, месяцы1081

Уровень физической активности (van der
Hart C.P. et. al., 2008)
14(60,9%)13(54,2 %)
– низкий0.4
– средний6 (26.1 %)7 (29,2 %)

– высокий3 (13 %)4 (16,6%)

Уплощение свода стопы, в т.ч.:7 (30,4%)10 (41,6%)

– продольного2 (8,7%)3 (12,5)0.1
– поперечного5 (21,7%)7 (28%)

Подгруппы 1А и 1Б оказались однородными и сравнимыми между собой по
количеству наблюдений, не имели существенных различий по основным
физиологическим и общеклиническим параметрам, уровню физической активности
пациентов. У всех больных в динамике до лечения, через 6, 12 и 24 месяца после
операции исследовали интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ.

Анализировали результаты по шкале клинической оценки заболеваний стопы и
голеностопногосуставаАмериканскойАссоциацииОртопедовСтопыи
ГоленостопногоСустава(AOFAS).Вариационно-статистическуюобработку
данных проводили с использованием программ Excel 2010, Office XP (Microsoft
Corp.,США)спривлечениемвозможностейкомпьютерногоприложения
«STATISTICA 10.0» (Statsoft, США).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты консервативного лечения пациентов с ТОППС
Консервативное лечение получили 49 пациентов из второй группыв
амбулаторных условиях. Степень выраженности болевого синдрома у больных по
шкале ВАШ до начала лечения составляла в среднем 68,2±6,5 мм. Через 6 и 12
месяцев практически у 45% пациентовболевой синдром сохранялся, но его
выраженность существенно уменьшалась к 6 месяцу до уровня 45,5±6,1 мм и
вновь нарастала к 12 месяцу – 58,6±4,2 мм. Боль возникала после продолжительной
ходьбы или длительного пребывания на ногах.

Клинико-функциональная оценка состояния голеностопного сустава и стопы по
шкалеАОFAS,выразившаясявхороших,удовлетворительныхи
неудовлетворительных результатах лечения была проведена параллельно с
выявлением у больных характерных морфометрических показателей по данным
инструментального исследования (Таблица 2). При анализе результатов лечения по
шкале АОFAS было выявлено, что неудовлетворительные результаты чаще
наблюдали у пациентов, имеющих определенные морфометрические показатели
угла A. Fowler, J.F. Philip, угла Steffensen J. и Evensen A., общего пяточного угла,
высоты деформации Хаглунда, угла инклинации, положительный тест A. Denis и C.
Huber–Levernieux, наличие при УЗИ феномена мягкотканного соударения при
определенном угле тыльного сгибания стопы. Для объективизации значимости
этих предикторов неудовлетворительных результатов консервативного лечения
больных с ТОППС, а также выявления особенностей области прикрепления
пяточного сухожилия выполняли анатомическое исследование и сравнительное
инструментальное исследование здоровых добровольцев (пациентов, не имеющих
патологии в заднего отдела стопы) и больных с ТОППС.

Таблица 2 – Частота встречаемости характерных морфометрических показателей
пяточной кости и области прикрепления пяточного сухожилия в связи с результатами
консервативного лечения пациентов по шкале AOFAS

Результат лечения, количество пациентов

ПоказателиИнтервалОтличный иУдовлетворительн Неудовлетворительны
хорошийый результатй
результатыn=11результат
n=19n=19
«+»УЗИ-тест19±2°10 (100%)0 (0%)0 (0%)
при разных
углах14±2°7 (100%)0 (0%)0 (0%)
тыльного
сгибания< 12°2 (6,2%)11(34,4%)19 (59,4%) стопы 40-59°16 (100 % )0 (0%)0 (0%) Угол A. Fowler,60-79°3 (9,7%)11 (35,5%)17 (54,8%) J.F. Philip ≥80°0 (0%)0 (0%)2 (100%) 20-39°19 (70,4%)8 (29,6%)0 (0%) Угол J.Steffensen40-49°0 (0%)3 (20%)12 (80%) и A. Evensen ≥50°0 (0%)0 (0%)7 (100%) 20-29°19 (86,4%)3 (13,6%)0 (0%) Угол инклинации30-39°0 (0%)8 (29,6%)19 (70,4%) 80-89°15 (100%)0 (0%)0 (0%) Общий пяточный90-99°4 (13,8%)11 (37,9%)14 (48,3%) угол ≥100°0 (0%)0 (0%)5 (100%) 4 - 7 мм14 (100%)0 (0%)0 (0%) Высота деформации8-10 мм5 (25%)11 (55%)4 (20%) Хаглунда ≥11 мм0 (0%)0 (0%)15 (100%) Тест«+»0 (0%)0 (0%)8 (100%) A. Denis и C. Huber–«-»19 (46,4%)11 (26,8%)11 (26,8%) Levernieux Результаты анатомического исследования Трапециевидная форма прикрепления была отмечена в 80% случаев (12 препаратов).Чащевстречалитрапециюпрямоугольнойформы–50%, равнобедренную трапецию – в 33,3% случаев, остроугольную форму трапеции в 16,7% наблюдений. Высота области прикрепления пяточного сухожилия в форме трапеции составляла в среднем 19,8±1,1 мм, ширина верхнего основания – 23,8±1,7 мм, нижнего основания – 31,2±2,3 мм. Площадь достигала в среднем 5,47±0,7 см2. Только в трех анатомических препаратах (20%) форму области прикрепления пяточного сухожилия описывали как эллипс. Длина его большой полуоси составляла в среднем 15,9±0,8 мм, малой полуоси – 12,1±1,1 мм. Площадь области прикрепления достигала 6,0±0,9 см2). Толщина сухожилия в зоне энтезиса в проксимальной части составляла 6±0,2 мм, в дистальной – 2±0,2 мм. Результаты сравнительного инструментального исследования УЗИ-признаки феноменамягкотканногосоударениямежду передней поверхностью пяточного сухожилия и верхней частью бугра пяточной кости были выявлены у всех 64 (100%) исследуемых добровольцев без патологии, не имевших ранее повреждений, заболеваний стопы или пяточного сухожилия, а также у 97 (100%) пациентов клинических групп с ТОППС. У людей без патологии мягкотканное соударение возникало во время тыльного сгибания стопы на угол величиной 14° и более. Напротив, у большинства пациентов с ТОППС УЗИ- признаки феномена наблюдали при тыльном сгибании стопы на угол меньше 12° (p<0,05). Результаты сравнительных измерений угла Fowler A. и Philip J.F. представлены в Таблице 3. В большинстве случаев нормальные величины угла у лиц без патологиисоответствовали интервалу 50°-59° (52,5%). У больных с ТОППС эти показатели находились в диапазоне между 60° и 79° (70,8%). Результаты сравнительных измерений угла Steffensen J. ИEvensen A. представлены в Таблице 4. В большинстве случаеввеличины угла у лиц без патологии соответствовали интервалу 30°-39° (57,1%). У больных с ТОППС эти показатели находились главным образом в диапазоне между 40° и 49° (33,3%) и более 50° (31,2%). Таблица 3 - Результаты измерений угла Fowler A.и Philip J.F. у пациентов без патологии заднего отдела стопы и пяточного сухожилия и у больных с ТОППС Результат/Группа 1(1А, 1Б)Группа 2Без патологии пол♂♀♂♀♂♀ 40°-49°1 (2,1%)-2(4,1%)1(2,0%)12(8,2%)16(10,8%) 50°-59°4 (8,3%)6(12,5%)5 (10,2%)8 (16,3%)36(24,5%)41(28,0%) 60°-79°16(33,3%)18(37,5%)15(30,6%)16(32,6%)23(15,6%)19(12,9%) ≥80°2(4,2%)1(2,1%)1(2,0%)1(2,0%)-- Итого23(47,9%)25(52,1%)23(46,9%)26(53,1%)71(48,3%)76(51,7%) Всего48(100%)49(100%)147(100%) Примечание: значимость различий (p≤0,05). Таблица 4 - Результаты измерений угла Steffensen J. и Evensen A. у пациентов без патологии заднего отдела стопы и пяточного сухожилия и у больных с ТОППС Группа (1А,1Б)Группа 2Без патологии Результат ♂♀♂♀♂♀ 20°-29°2 (4,17%)2 (4,16%)3 (6,1%)4 (4,04%)8 (8,2%)9 (6,1%) 30°-39°5 (10,4%)8 (16,6%)8 (16,3%)12 (24,5%)38 (25,8%)46 (31,3%) 40°-49°9 (18,7%)7 (14,6%)8 (16,3%)7 (14,3%)19 (12,9%)17 (11,6%) ≥50°7 (14,6%)8 (16,6%)4 (8,2%)3 (6,1%)6 (4,0%)4 (2,7%) Итого23(47,9%) 25(52,1%)23(46,9%)26 (53,1%)71 (48,3%)76 (51,7%) Всего48 (100%)49 (100%)147 (100%) Примечание: значимость различий (p≤0,05). При анализе высоты деформации Хаглунда было выявлено, что у лиц без патологии заднего отдела стопы и пяточного сухожилия наиболее часто встречающиеся значения параметра соответствовали интервалу 4-7 мм (71%). Величины в интервале 8-10 мм у пациентов с ТОППС встречались в 4-5 раз чаще (p<0,05). Величины угла инклинации у лиц без патологиисоответствовали интервалу 30°-39° (53%). У больных с ТОППС максимумы этих показателей находились в том же диапазоне, что свидетельствовало о неспецифичности данного предиктора. Результаты сравнительных измерений общего пяточного угла представлены в Таблице 5. В большинстве случаев величины общего пяточного угла у лиц без патологии соответствовали интервалу 80°-89° (63,3%). У больных с ТОППС эти показатели находились максимально в диапазонеот 90° и 99° и больше (60,4%). Таблица 5- Результаты измерений общего пяточного угла у пациентов без патологии заднего отдела стопы, пяточного сухожилия и у больных с ТОППС Группа 1(1А,1Б)Группа 2Без патологии Результат ♂♀♂♀♂♀ 80°-89°7 (14,58%)6 (12,5 %)7 (14,3%)8 (16,3%)46 (31,3%)47 (32,0 %) 90°-99°13 (27,1%)16 (33,3%)14(28,6%)15 (30,6%)25 (17,0%)29 (19,7 %) ≥100°3 (6,25%)3 (6,25%)2 (4,0%)3 (6,1%)-- Итого23 (47,9%)25 (52,1%)23(46,9%)26 (53,1%)71 (48,3%)76 (51,7%) Всего48 (100%)49 (100%)147 (100%) В 98,6% случаев у лиц без патологии заднего отдела стопы и пяточного сухожилия тест Denis A. и Huber–Levernieux C. был отрицательным. Тот же тест у 20,8% пациентов с ТОППС имел положительный результат. Результаты МРТ области прикрепления пяточного сухожилия выявили значительное преобладание трапециевидной формы энтезиса, значения его площади и иных размеров не имели существенных отличий в норме и у больных с ТОППС. Таким образом, проведя анализ морфометрических показателей, получили следующие предикторы неблагоприятного результата консервативного лечения пациентов с ТОППС и, по сути, показания к выполнению оперативного лечения: значение угла Fowler A., Philip J.F. более 60°, угла Steffensen J., Evensen A. более 50 °, общего пяточного угла более 100°, высоты деформации Хаглунда больше 8 мм, положительный тест Denis A. и Huber–Levernieux C., выявление при УЗИ-тесте феномена мягкотканного соударения при тыльном сгибании стопы менее 12°. Новый персонифицированный подход к хирургическому лечению больных На основании установленных морфометрических показателейнормального строения пяточной кости в области прикрепления пяточного сухожилия и характеристик этих показателей при ТОППСбыла разработана компьютерная программа и методика индивидуального расчета уровня и объема резекции бугра пяточной кости (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2020613045 от 06.03.2020 г.). Предварительно создавали оцифрованную базу данных, выполняя рентгенографию и КТ пяточных костей у пациентов, не имеющих патологии заднего отдела стопы и голеностопного сустава и у больных с ТОППС. Каждое из изображений подвергали измерениям, в ходе которых определяли значимые морфометрические показатели (Рисунок 1). АБ Рисунок 1 – Предоперационное планирование в окнах рабочей программы для ЭВМ: А – построение математической модели пяточной кости; Б – построение индивидуального угла резекции бугра пяточной кости. Определениеоптимальногоуровнярезекциибуграпяточнойкости выполняли по следующему алгоритму. В программу вносили оцифрованный рентгеновский снимок стопы конкретного пациента в боковой проекции. Программа рассчитывала стандартный коэффициент К1 по формуле 0,9-0,7/140- 120, где 120 – минимальная сумма углов Fowler A. и Philip J. F., Steffensen J. и Evensen A., 140 – максимальная сумма углов Fowler A. и Philip J.F., Steffensen J. и Evensen A.. Этот коэффициент характеризовал анатомические пропорции условно нормальной пяточной кости. Затем программа определяла индивидуальный коэффициент К2 по формуле 0.9-(140-FPSE) х К1, где FPSE - сумма величин углов Fowler A. и Philip J.F., Steffensen J. и Evensen A.. Последним арифметическим действием являлось вычисление собственно величины индивидуального угла резекции бугра пяточной кости по формуле FPSE/2хК2. Под рассчитанной величиной угла проводили прямую линию от основания бугра к нижней прямой линии, проходящей через медиальный отросток бугра пяточной кости и основание кубовидной суставной поверхности пяточной кости. Указанная линия отделяла находящуюся проксимально и подлежащую резекции часть бугра пяточной кости. Эндоскопическую ЭОП-вспомогательную кальканеопластику выполняли под спинномозговой анестезией. На данную методику получен патент РФ на изобретение«Способкальканеопластики»№2667626от21.09.2018. Предварительно определяли индивидуальный объём резекции бугра пяточной кости с помощью, разработанной программы для ЭВМ путем создания математической модели пяточной кости пациента.Операцию выполняли в положении больного лежа на животе с использованием пневматического турникета на средней трети бедра под давлением 350 мм рт. ст. Порты устанавливали аналогично известной методике (Рисунок 2А). АБВ Рисунок 2 - Этапы эндоскопической ЭОП-вспомогательной кальканеопластики. А – Формирование эндоскопических доступов; Б – проведение маркера - спицы Киршнера с помощью угломера под рассчитанным в программе углом; В – ЭОП-контроль расположения расположения спицы Киршнера. С помощью электронно-оптического преобразователя (ЭОП), выполняли установку метки (спицы Киршнера), проведенной через основание бугра пяточной кости под углом, предварительно рассчитанным с помощью компьютерной программы. Для этого использовали угломер, нижнюю браншу которого устанавливали на нижней прямой линии, проходящей через медиальный отросток бугра пяточной кости и нижний край кубовидной суставной поверхности пяточной кости, а верхнюю браншу выставляли под рассчитанным углом резекции (Рисунок 2Б). Через основание бугра пяточной кости к его вершине проводили спицу Киршнера под контролем ЭОП (Рисунок 2В). Удаление экзостоза бугра пяточной кости осуществляли фрезами диаметром до 6-8 мм, вводимыми попеременно из наружного и внутреннего доступов под контролем ЭОП без артроскопа. Дебрис удаляли физиологическим раствором, промывая внутренний и наружный порты. Обработку костной фрезой диаметром 4,5 мм проксимальной части области прикрепления пяточного сухожилия выполняли под эндоскопическим контролем, что позволяло избежать излишнего повреждения сухожилия. Иммобилизацию голеностопного сустава ортезом не выполняли.Проводиликонтрольнуюрентгенографиюпяточнойкости, оцифровывали изображение и сопоставляли уровень резекции экзостоза с данными, полученными в ходе предоперационного планирования. Сравнительные результаты хирургического лечения больных с ТОППС Результаты лечения пациентов по шкалам ВАШ и AOFAS в динамике представлены в Таблице 6. Через полгода после операции степень выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ у пациентов группы 1А (27,5±4,1 мм) оказалась значительно больше, чем у пациентов группы 1Б (19,6±6,1 мм); достоверные различия между средними показателями продолжали сохраняться и на поздних сроках наблюдения. Таблица 6 – Сравнительные результаты хирургического лечения пациентов 1А и 1Б групп по шкалам ВАШ и AOFAS в динамике, в баллах СрокиГруппа 1АГруппа 1БКоэффициент наблюдения(эндоскопическая(эндоскопическаядостоверности кальканеопластика)ЭОП- вспомогательнаяразличий кальканеопластика)по Стьюденту ВАШAOFASВАШAOFASВАШAOFAS До лечения66,2±8,9 55,62 ± 8,24 65,9±9,357,92 ± 6,222,2*0,1* через 6 месяцев27,5±4,1 80,20 ± 4,019,6±6,189,08 ± 4,29,5*12,4* через 12 месяцев 24,4±4,9 82,0 ± 3,618,4±5,292,0 ± 4,48,2*13,6* через 24 месяца25,6±5,2 78,2 ± 3,219,0±5,690,2 ± 3,98,1*18,7* Примечание: * – уровень значимости p≤0,05. Через 6 месяцев после операции средние оценки по шкале AOFAS были существенно лучше таковых на момент начала лечения в обеих клинических группах. Однако в группе 1Б прирост среднего показатели (89,08±4,2 балла) оказался большим по сравнению с оценкой в группе 1А (80,20±4,0 балла). На поздних сроках через 24 месяца разница в качестве восстановления пациентов по результатам шкалы AOFAS становилась наиболее заметной -78,2 ± 3,2 балла в группе с выполнением обычной эндоскопической кальканеопластики против 90,2 ± 3,9 баллов в группе больных, которым был применен новый персонифицированный подход к планированию хирургического лечения. Оценка основных результатов лечения по шкале AOFAS позволила объективизировать преимущества нового подхода к хирургическому лечению пациентов с ТОППС (Таблица 7). Таблица 7 - Статистический анализ показателей шкалы AOFAS у пациентов 1Б группы в динамике Результатпо СтатистическийДоЧерез12 Через18 Через 24 шкале AOFASкритерийоперациимесяцевмесяцевмесяца t-критерий0.41.626.8* Функциональный Стьюдента результатU-критерий279.5233207.570.5* Манна-Уитни t-критерий0.10.922.9* МаксимальнаяСтьюдента дистанцияU-критерий284248.5217.5171* Манна-Уитни t-критерий0.81.22.14.1* НарушениеСтьюдента походкиU-критерий245.5230215134* Манна-Уитни Примечание: * - уровень значимости p≤0,05. Таким образом, лучшие функциональные результаты восстановления стопы и голеностопного сустава были получены у пациентов, которым был применен новый персонифицированный подход к хирургическому лечению, который включал индивидуальное предоперационное планирование объема резекции бугра пяточнойкостииусовершенствованнуюЭОП-вспомогательнуютехнику эндоскопической кальканеопластики. ВЫВОДЫ 1. Морфометрическими показателями, которые нужно учитывать при оценке возможности развития у пациента тендопатии области прикрепления пяточного сухожилияипрогнозированиинеудовлетворительныхрезультатов консервативного лечения являются - угол A. Fowler, J.F. Philip, угол J. Steffensen и A. Evensen, высота деформации Хаглунда, общий пяточный угол, тест A. Denis и C. Huber–Levernieux, УЗИ-тест на наличие мягкотканного соударения, площадь области прикрепления пяточного сухожилия, угол инклинации. 2. Критериями, определяющими показания к выполнению оперативного лечения у пациентов с тендопатией области прикрепления пяточного сухожилия, являются значения: угла Fowler A., Philip J.F. более 60°, угла Steffensen J., Evensen A. более 50°, общего пяточного угла более 100°, высоты деформации Хаглунда больше 8 мм; положительный тест Denis A. и Huber–Levernieux C, выявление при УЗИ-тесте феномена мягкотканного соударения при тыльном сгибании стопы менее 12° (p<0,05). 3.Разработанная программа для ЭВМ на этапе предоперационного планирования кальканеопластики позволяет рассчитать индивидуальный объем резекции бугра пяточной кости путем математического моделирования и совмещения нормального строения и реальной деформации пяточной кости у пациента с использованием референтных значений морфометрических показателей. 4. Новый способ эндоскопической ЭОП-вспомогательной кальканеопластики позволяет выполнить не только малоинвазивное оперативное вмешательство, но и осуществить индивидуальный объем резекции бугра пяточной кости, значительно снизить интенсивность болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде и сохранить эту тенденцию в отдаленные сроки наблюдения – через 6 месяцев по шкале ВАШ 19,6±6,1 ммпротив 27,5±4,1 мм (p<0,05) в группе пациентовпослевыполненияизвестногоспособаэндоскопической кальканеопластики. 5. Эффективность нового персонифицированного подхода к хирургическому лечению больных с тендопатией области прикрепления пяточного сухожилия подтверждена лучшими функциональными результатами восстановления стопы и голеностопного сустава у пациентов по шкале AOFAS как в ближайшие через 6 месяцев после операции (89,08±4,2 балла против 80,20±4,0 баллов, p≤0,05), так и в отдаленные сроки наблюдения - через 24 месяца после операции (90,2±3,9 балла против 78,20±3,2 баллов, p≤0,05). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для прогноза эффективности консервативного лечения больных с ТОППС следует определять следующие морфометрические показатели - угол A. Fowler, J.F. Philip, угол J. Steffensen и A. Evensen, высоту деформации Хаглунда, общий пяточный угол, тест A. Denis и C. Huber–Levernieux, УЗИ-тест на наличие мягкотканного соударения, площадь области прикрепления пяточного сухожилия, угол инклинации. 2. Определение у пациентов с ТОППС значений угла Fowler A., Philip J.F. более 60°, угла Steffensen J., Evensen A. более 50 °, общего пяточного угла более 100°, высоты деформации Хаглунда больше 8 мм, положительного тест Denis A. и Huber–LevernieuxC,выявлениеприУЗИ-тестефеноменамягкотканного соударения при тыльном сгибании стопы менее 12° является показанием к выполнению оперативного лечения. 3.Дляиндивидуальногопредоперационногопланирования кальканеопластики необходимо использовать разработанную программу для ЭВМ, позволяющую рассчитать оптимальный объем резекции бугра пяточной кости. 4. У пациентов с кальцифицирующей ТОППС, положительным тестом DenisA.иHuber–LevernieuxC.целесообразновыполнятьоткрытую кальканеопластику. 5. В качестве малоинвазивного способа лечения больных с ТОППС целесообразновыполнятьэндоскопическуюЭОП-вспомогательную кальканеопластику, используя как маркер для индивидуальной резекции бугра пяточной кости спицу Киршнера. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Совершенствование помощи больным с ТОППС может заключаться в дальнейшей разработке персонифицированных программ консервативного и малоинвазивного хирургического лечения с применением современных принципов ортобиологии, интраоперационной компьютерной навигации.

Актуальность темы исследования
Тендопатия области прикрепления пяточного сухожилия (ТОППС)
относится к часто встречающейся патологии, возникающей у людей с разным
уровнем физической активности, причем в 1/3 случаев локализация связана с
дистальной частью сухожилия. Патология составляет от 20 до 24% всех
заболеваний пяточного сухожилия (Коробушкин Г.В. с соавт., 2017; Chimenti
R.L. et al., 2017; Longo U.G. et al., 2018).
Традиционный консервативный подход к лечению пациентов с
ТОПСС включает ряд фармакологических, ортобиологических,
физиотерапевтических методов, в том числе применение экстракорпоральной
ударно-волновой терапии, признанной “золотым” стандартом; использование
средств ортопедической коррекции, специальных комплексов упражнений
лечебной физической культуры (Erroi D. et al., 2017; Mansur N.S. et al., 2017;
Wei M. et al., 2017; Liu C.J. et al., 2019).
В 40% случаев, когда применяемое на протяжении 3-6 месяцев
консервативное лечение оказывается неэффективным, пациентам с ТОППС
рекомендуют выполнение операции. Большинство хирургических способов
лечения объединены одним общим и важным этапом – кальканеопластикой –
резекцией выступающей части бугра пяточной кости с целью
предотвращения повышенного давления и соударения между экзостозом и
передней поверхностью пяточного сухожилия (Карданов А.А. с соавт., 2013;
Baumbach S.F. et al., 2017; Maffulli N. et al., 2020).
Тем не менее, от 20 до 30 % пациентов как после открытых, так и
после эндоскопических оперативных вмешательств отмечают возобновление
характерной для ТОППС клинической симптоматики. В качестве возможной
причины неудачи хирургического лечения чаще всего называют
недостаточный или избыточный объем резекции бугра пяточной кости
(Lohrer H. et al., 2016; Lui T.H. et al., 2019).
Степень разработанности темы исследования
Воззрения на причины и механизмы развития ТОППС остаются
предметом обсуждения. Выявляемые по результатам фундаментальных
исследований микроструктурные изменения и клеточные взаимодействия в
тканях не свидетельствуют в пользу преимущественно воспалительной
природы этого процесса (Berner J. et al., 2015; Maffulli N. et al., 2015; Cassel
M. et al., 2019).
Предложенные теории развития ТОППС учитывают особенности
биомеханики, воздействия на ткани сухожилия теплового фактора, продуктов
нарушенного метаболизма, ряда химических веществ, изменения
микроциркуляции, хроническую травматизацию, варианты анатомического
строения пяточной кости (Vaishya R. et al., 2016; Bullock M.J. et al., 2017).
Практический интерес к малоинвазивным методам лечения больных с
ТОППС, в частности, к эндоскопической кальканеопластике был проявлен в
начале XXI века. В одной из первых работ C.N. van Dijk et al. (2001)
представили оригинальную хирургическую технику, которую отличает малая
травматичность, короткий период восстановления пациентов. Наряду с этим
многие авторы отмечали нерешенные в данном методе вопросы
предоперационного планирования и интраоперационной визуализации при
резекции бугра пяточной кости (Процко В.Г. с соавт., 2013; Zellers J.A. et al.,
2018; Xia Z. et al., 2019).
Развитие современных технологий открывает новые перспективы для
планирования операций при ТОППС с использованием виртуальных
топографо-анатомических сред и маркерных систем на основании
мультифакторного математического моделирования нормы и деформации
пяточной кости. Представляет интерес изучение индивидуальных
анатомических предикторов, оказывающих влияние на результаты
консервативного и хирургического лечения больных с ТОППС (Sanalla H. et
al., 2018; Smith K.S. et al., 2018; Lui T.H. et al., 2019).
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с
тендопатией области прикрепления пяточного сухожилия за счет разработки
нового персонифицированного подхода, включающего расчет
индивидуального объема резекции бугра пяточной кости и
совершенствование техники оперативного вмешательства.
Задачи исследования
1. Определить значимые морфометрические показатели области
прикрепления пяточного сухожилия, строения пяточной кости для оценки
возможности развития тендопатии и прогнозирования неблагоприятного
исхода консервативного лечения пациентов с данной патологией.
2. Установить референтные значения морфометрических показателей

Заказать новую

Лучшие эксперты сервиса ждут твоего задания

от 5 000 ₽

Не подошла эта работа?
Закажи новую работу, сделанную по твоим требованиям

    Нажимая на кнопку, я соглашаюсь на обработку персональных данных и с правилами пользования Платформой

    Читать

    Читать ««Эндоскопическая кальканеопластика при лечении пациентов с тендопатией области прикрепления пяточного сухожилия»»

    Публикации автора в научных журналах

    Определение вариантов рентгеноанатомического строения пяточной кости под контролем компьютерного программного комплекса (Determination embodiments of the calcaneus X-Ray-Anatomicheskogo structure under control computer program complex)
    Грунин С.В., Маланин Д.А., Харютин А.С. //Врач-аспирант. – 2– Т. № – С. 204

    Помогаем с подготовкой сопроводительных документов

    Совместно разработаем индивидуальный план и выберем тему работы Подробнее
    Помощь в подготовке к кандидатскому экзамену и допуске к нему Подробнее
    Поможем в написании научных статей для публикации в журналах ВАК Подробнее
    Структурируем работу и напишем автореферат Подробнее

    Хочешь уникальную работу?

    Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!

    Шагали Е. УрГЭУ 2007, Экономика, преподаватель
    4.4 (59 отзывов)
    Серьезно отношусь к тренировке собственного интеллекта, поэтому постоянно учусь сама и с удовольствием пишу для других. За 15 лет работы выполнила более 600 дипломов и... Читать все
    Серьезно отношусь к тренировке собственного интеллекта, поэтому постоянно учусь сама и с удовольствием пишу для других. За 15 лет работы выполнила более 600 дипломов и диссертаций, Есть любимые темы - они дешевле обойдутся, ибо в радость)
    #Кандидатские #Магистерские
    76 Выполненных работ
    Егор В. кандидат наук, доцент
    5 (428 отзывов)
    Здравствуйте. Занимаюсь выполнением работ более 14 лет. Очень большой опыт. Более 400 успешно защищенных дипломов и диссертаций. Берусь только со 100% уверенностью. Ск... Читать все
    Здравствуйте. Занимаюсь выполнением работ более 14 лет. Очень большой опыт. Более 400 успешно защищенных дипломов и диссертаций. Берусь только со 100% уверенностью. Скорее всего Ваш заказ будет выполнен раньше срока.
    #Кандидатские #Магистерские
    694 Выполненных работы
    Елена С. Таганрогский институт управления и экономики Таганрогский...
    4.4 (93 отзыва)
    Высшее юридическое образование, красный диплом. Более 5 лет стажа работы в суде общей юрисдикции, большой стаж в написании студенческих работ. Специализируюсь на напис... Читать все
    Высшее юридическое образование, красный диплом. Более 5 лет стажа работы в суде общей юрисдикции, большой стаж в написании студенческих работ. Специализируюсь на написании курсовых и дипломных работ, а также диссертационных исследований.
    #Кандидатские #Магистерские
    158 Выполненных работ
    Анна Н. Государственный университет управления 2021, Экономика и ...
    0 (13 отзывов)
    Закончила ГУУ с отличием "Бухгалтерский учет, анализ и аудит". Выполнить разные работы: от рефератов до диссертаций. Также пишу доклады, делаю презентации, повышаю уни... Читать все
    Закончила ГУУ с отличием "Бухгалтерский учет, анализ и аудит". Выполнить разные работы: от рефератов до диссертаций. Также пишу доклады, делаю презентации, повышаю уникальности с нуля. Все работы оформляю в соответствии с ГОСТ.
    #Кандидатские #Магистерские
    0 Выполненных работ
    Петр П. кандидат наук
    4.2 (25 отзывов)
    Выполняю различные работы на заказ с 2014 года. В основном, курсовые проекты, дипломные и выпускные квалификационные работы бакалавриата, специалитета. Имею опыт напис... Читать все
    Выполняю различные работы на заказ с 2014 года. В основном, курсовые проекты, дипломные и выпускные квалификационные работы бакалавриата, специалитета. Имею опыт написания магистерских диссертаций. Направление - связь, телекоммуникации, информационная безопасность, информационные технологии, экономика. Пишу научные статьи уровня ВАК и РИНЦ. Работаю техническим директором интернет-провайдера, имею опыт работы ведущим сотрудником отдела информационной безопасности филиала одного из крупнейших банков. Образование - высшее профессиональное (в 2006 году окончил военную Академию связи в г. Санкт-Петербурге), послевузовское профессиональное (в 2018 году окончил аспирантуру Уральского федерального университета). Защитил диссертацию на соискание степени "кандидат технических наук" в 2020 году. В качестве хобби преподаю. Дисциплины - сети ЭВМ и телекоммуникации, информационная безопасность объектов критической информационной инфраструктуры.
    #Кандидатские #Магистерские
    33 Выполненных работы
    Анна В. Инжэкон, студент, кандидат наук
    5 (21 отзыв)
    Выполняю работы по экономическим дисциплинам. Маркетинг, менеджмент, управление персоналом. управление проектами. Есть опыт написания магистерских и кандидатских диссе... Читать все
    Выполняю работы по экономическим дисциплинам. Маркетинг, менеджмент, управление персоналом. управление проектами. Есть опыт написания магистерских и кандидатских диссертаций. Работала в маркетинге. Практикующий бизнес-консультант.
    #Кандидатские #Магистерские
    31 Выполненная работа
    Ксения М. Курганский Государственный Университет 2009, Юридический...
    4.8 (105 отзывов)
    Работаю только по книгам, учебникам, статьям и диссертациям. Никогда не использую технические способы поднятия оригинальности. Только авторские работы. Стараюсь учитыв... Читать все
    Работаю только по книгам, учебникам, статьям и диссертациям. Никогда не использую технические способы поднятия оригинальности. Только авторские работы. Стараюсь учитывать все требования и пожелания.
    #Кандидатские #Магистерские
    213 Выполненных работ
    Анастасия Л. аспирант
    5 (8 отзывов)
    Работаю в сфере метрологического обеспечения. Защищаю кандидатскую диссертацию. Основной профиль: Метрология, стандартизация и сертификация. Оптико-электронное прибост... Читать все
    Работаю в сфере метрологического обеспечения. Защищаю кандидатскую диссертацию. Основной профиль: Метрология, стандартизация и сертификация. Оптико-электронное прибостроение, управление качеством
    #Кандидатские #Магистерские
    10 Выполненных работ
    Дарья Б. МГУ 2017, Журналистики, выпускник
    4.9 (35 отзывов)
    Привет! Меня зовут Даша, я окончила журфак МГУ с красным дипломом, защитила магистерскую диссертацию на филфаке. Работала журналистом, PR-менеджером в международных ко... Читать все
    Привет! Меня зовут Даша, я окончила журфак МГУ с красным дипломом, защитила магистерскую диссертацию на филфаке. Работала журналистом, PR-менеджером в международных компаниях, сейчас работаю редактором. Готова помогать вам с учёбой!
    #Кандидатские #Магистерские
    50 Выполненных работ

    Последние выполненные заказы

    Другие учебные работы по предмету

    Повреждение передней крестообразной связки у детей. Диагностика и лечение
    📅 2022 год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Диагностика и лечение пациентов с синдромом медиопателлярной синовиальной складки коленного сустава
    📅 2022 год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Прогнозирование исходов неотложных декомпрессивно-стабилизирующих операций при деструктивных опухолевых и инфекционных поражениях позвоночника
    📅 2022 год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Дифференцированный подход к выбору тактики лечения больных хроническим остеомиелитом с полостным дефектом длинных трубчатых костей
    📅 2022 год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Комбинированный остеосинтез внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза плечевой кости
    📅 2022 год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Совершенствование тактики комплексного лечения пациентов с перипротезной инфекцией в области тазобедренного сустава (экспериментально-клиническое исследование)
    📅 2021 год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Артроскопическая коррекция контрактур коленного сустава после его тотального эндопротезирования
    📅 2021 год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Совершенствование тактики хирургического лечения пациентов с неинфекционными осложнениями внутреннего остеосинтеза длинных костей конечностей
    📅 2021 год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Влияние предшествующих оперативных вмешательств на коленном суставе на среднесрочные результаты первичного тотального эндопротезирования
    📅 2021 год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации