Эпидемиологические, медико-социальные, психоэмоциональные аспекты лекарственно-устойчивого туберкулеза легких, сочетанного с ВИЧ-инфекцией

Проведение исследования одобрено локально-этическим комитетом Новосибирского научно-исследовательского института туберкулеза.
На I (эпидемиологическом) этапе для решения 1-й задачи проведен анализ данных отчетов формы No 33 для определения доли ВВ больных ТБ/ВИЧ в период с 2010 по 2018 год по регионам СФО с целью изучения эпидемиологической обстановки на примере районов НСО и г. Новосибирска. На II (амбулаторном) этапе с целью решения 2-й задачи для определения приверженности больных к обследованию проведен анализ данных 639 карт No 263/у-ТБ персонального учета ВВ больных ТБ/ВИЧ по НСО и г. Новосибирску за 2014 и 2018 годы, сформировано 4 группы: I – данные 188 карт больных из НСО за 2014 г., II – данные 148 карт из г. Новосибирска за 2014 г., III – данные 168 карт из НСО за 2018 г. и IV – данные 135карт из г. Новосибирска за 2018 г. Тип исследования ретроспективный, когортный. На III (клиническом) этапе для решения 3-й и 4-й задач проведено изучение приверженности больных МЛУ ТБ/ВИЧ к лечению в условиях стационара: IА группа – 133 пациента и IIБ – 61 пациент с МЛУ ТБ без ВИЧ, – с учетом их медико-социальных характеристик (на основании медицинской документации) и психоэмоциональных особенностей (опросники, анкеты). Использовались взаимодополняющие опросники: ЛОБИ – Личностный Опросник Бехтеревского института, HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) – шкала тревоги и депрессии, SF-36 – T
(КЖ) 13 типов личностного отношения к болезни объединены в три блока в соответствии с психической и социальной адаптацией пациентов: I блок – без отчетливых проявлений психической и социальной дезадаптации; II – с интрапсихической направленностью личностного реагирования на болезнь; III блок – пациенты с интерпсихической направленностью личности, а также, не входящий в блоки, «Смешанный» тип и лица без диагностированного типа реагирования (при ложных ответах пациентов). Применение HADS позволило установить наличие и степень выраженности тревоги и
Личный вклад автора. Сбор первичного материала, аналитическая и
статистическая обработка результатов, представленных в диссертации, формулировка
выводов принадлежит лично автору.
he Short Form-36 – неспецифический опросник для оценки качества жизни
пациента. Выявленные по анкете ЛОБИ
депрессии у больных. Анкета SF-36 была использована для самооценки пациентами КЖ с определением «Физического компонента здоровья» и «Психического компонента здоровья» по определению к условной норме. Анкеты были использованы как скрининговые. Тип исследования – когортный, проспективный.
В результате решения задач была разработана тактика индивидуального подхода к повышению приверженности больных к лечению на основе раннего определения психоэмоционального статуса. Критерии включения: больные с ВВ МЛУ ТБ/ВИЧ; больные с ВВ МЛУ/ТБ без ВИЧ инфекции; пациенты, подписавшие информированное согласие на участие в анкетировании; пол – оба пола; возраст – от 18 до 60 лет; жители г. Новосибирска и НСО. Критерии исключения: возраст – младше 18 и старше 60 лет; отказ от участия в анкетировании.
Статистический анализ данных проводился с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office 2019 для работы с электронными таблицами и IBM SPSS Statistics v.27. Для проведения анализа данных использовали описательную статистику. Характер распределения количественных данных оценивался с помощью критерия Колмогорова-Смирнова, а также показателей асимметрии и эксцесса. Достоверность различий в двух независимых группах количественных данных проверяли при помощи U-критерия Манна – Уитни. Для сравнения парных количественных признаков (при повторных измерениях) использовался ранговый критерий W-критерий Уилкоксона. Для сравнения качественных признаков использовался критерий χ2 Пирсона. При наличии сравниваемых данных значений ожидаемых частот менее 10, но более 5, рассчитывался критерий χ2 с поправкой Йейтса. Сравнение средних показателей 2 связанных выборок проводилось с использованием парного t-критерия Стьюдента. Для сравнения качественных признаков для малых выборок использовался точный критерий Фишера. Оценка связи между порядковыми и количественными признаками, распределение которых отличалось от нормального, коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При изучении доли больных ТБ/ВИЧ в СФО установлено, что, начиная с 2010 г., наблюдалось ее увеличение с 7,5 % до 32,5 % в 2018 г. Данные по субъектам СФО представлены в таблице 1.
Таблица 1 – Анализ доли больных (%) ТБ/ВИЧ-инфекцией с впервые в жизни установленным диагнозом по субъектам СФО в разные годы с 2010 по 2018 год
Годы
2010
2011
2012
Омская Томская обл. обл. 2,8 1,8 4,7 2,8 7,1 2,4
Алтай- ский край — 10,6 16,1
Красно- ярск. край —
9,3 11,7
Новосибир- ск. обл. 3,3
6,0
8,4
Иркут- ская обл. 17,0 19,7 23,5
Кемеров- ская обл. 10,1 13,5 16,8
Субъекты СФО
9

Продолжение таблицы 1
Годы Омская Томская обл. обл.
2013 7,2 9,0 2014 13,5 15,7 2015 18,9 20,9 2016 21,1 19,8 2017 22,0 26,7 2018 29,8 36,2
Алтай- ский край 18,1 23,3 26,0
23,5 24,1 22,5
Красно- ярск. край 13,3 17,1 17,4
23,2 25,4 28,2
Новосибир- ск. обл. 13,8 21,0 24,2
28,0 29,9 31,8
Иркут- ская обл. 21,8 23,6 32,2
33,4 30,4 33,9
Кемеров- ская обл. 21,8 28,6 33,4
35,8 39,8 44,8
Субъекты СФО
Данные таблицы 1 свидетельствуют об ежегодном росте доли больных с сочетанной инфекцией во всех административных единицах СФО.
Данные таблицы 2 свидетельствуют о росте заболеваемости и ее нестабильно высоком уровне в районах, прилежащих к областному центру. По отдаленным районам НСО (Северном, Усть-Тарском) данные о выявленных случаях ТБ/ВИЧ отсутствовали. Заболеваемость в таких районах, как Кыштовский, Венгеровский не превышала 14,0. В условно-отдаленных районах (Ордынском, Сузунском) отмечен рост заболеваемости ТБ/ВИЧ, показатели по годам были не однозначны и не превышали 30,0 на 100 тыс. населения.
Таблица 2 – Заболеваемость ТБ/ВИЧ среди взрослого населения в районах НСО, прилежащих к городу Новосибирску (на 100 тыс. населения)
Районы НСО
Коченевский Черепановский Мошковский Маслянинский Искитимский Колыванский Тогучинский
2014 2015 59,5 76,9 52,0 66,2 35,4 75,6 27,7 39,2 26,8 50,5 25,7 41,4 23,6 32,6
Годы
2016 2017 2018
73,9 62,4 96,0 77,5 50,2 50,6 60,7 53,3 87,4 39,6 34,2 51,6 50,2 52,0 42,6 36,5 58,2 59,1 53,2 65,4 50,3
Из таблицы 3 следует, что в районах с высоким уровнем заболеваемости отмечен и рост доли больных ТБ/ВИЧ с 2014 по 2018 год.
В городе Новосибирске на протяжении 4 лет отмечен рост заболеваемости ТБ/ВИЧ (таблица 4). Высокая заболеваемость выявлена в 4 районах г. Новосибирска, наиболее благополучными были Центральный и Советский.
Таблица 3 – Доля больных (%) с впервые выявленным ТБ/ВИЧ среди взрослого населения в районах НСО, прилежащих к городу Новосибирску, с 2014 по 2018 год
Районы НСО
Коченевский Черепановский Мошковский
Маслянинский Искитимский
Колыванский
Тогучинский
Средний показатель по НСО Средний показатель по РФ
2014 2015 32,3 26,5 29,2 39,3 15,1 29,1 20,0 17,9 16,3 26,3 18,5 33,3 12,9 15,8 21,0 24,2 15,1 17,3
Годы
2016 2017 2018
31,7 31,4 49,28 44,4 30,0 38,3 36,5 26,6 36,84 26,9 21,4 50,0 28,9 32,9 33,04 28,0 30,6 30,56 25,5 27,9 27,85 28,0 29,9 31,8 18,7 20,2 22,2
Таблица 4 – Заболеваемость ТБ/ВИЧ среди взрослого населения в районах города Новосибирска с 2014 по 2018 год (на 100 тыс. населения)
Районы города Новосибирска/ годы
Первомайский Ленинский Кировский Дзержинский Калининский Заельцовский Октябрьский Советский Железнодорожный Центральный
2014 2015 41,7 60,0 35,3 36,6 25,8 27,7 28,9 33,8 19,4 27,4 19,7 26,9 13,8 9,7 16,3 14,5 19,9 18,1 13,8 9,2
Заболеваемость
2016 2017 2018 27,5 41,6 40,2 37,8 35,7 42,3 45,1 52,8 39,5 32,5 36,8 36,1 20,5 27,8 29,6 35,1 30,2 27,8 15,2 22,8 22,8 18,7 21,3 14,4 19,9 12,7 25,4 6,1 4,5 9,1
В структуре общей заболеваемости ТБ отмечен рост доли больных с ВВ ТБ/ВИЧ (2014–2018 год): Ленинский 31,4–39,1, Дзержинский 27,3–38,6, Калининский 19,1–35,8 В районах с невысокой заболеваемостью также отмечен рост доли больных в Советском – 27,9–34,7, Железнодорожный – 26,8–35,9, однако в Центральном районе отмечена тенденция к незначительному уменьшению – 20,9–17,7.
Ежегодное увеличение эпидемиологического неблагополучия по заболеваемости и доли больных с ВВ ТБ/ВИЧ в районах НСО и Новосибирске
послужило предпосылкой для изучения медико-социальных особенностей этой категории пациентов.
На II (амбулаторном) этапе по изучению приверженности к обследованию, выявлена наиболее низкая мотивация у мужчин молодого возраста (Ме = 36,8 лет): в I группе – 78,2%, во II – 83,1%, в III – 75,6%, в IV – 72,6%. Определены особенности социального статуса: отсутствие трудоустройства в I группе – 85,6 %, во II – 86,5 %, в III – 89,2 %, в IV – 80 % (p < 0,05, χ2); у городских жителей (II группа) пребывание в МЛС в анамнезе отмечалось чаще – 57,4 % в сравнении с жителями НСО – I группа – 43,1% (р=0,01, χ2) и III группа – 42,2% (р=0,009, χ2); алко- и наркотическая зависимость чаще была выявлена у пациентов, проживающих в городе, как в 2014 г. – 68,9% и 53,7% (II–I, р=0,005, χ2), так и в 2018 г. – 28,9% и 18,5% (IV–III, р = 0,03, χ2). Из медицинских факторов неблагополучия обнаружено: наличие контакта с больными ТБ в МЛС, чаще у проживающих в городе в 2014 году, по сравнению с жителями НСО – 91,4 % и 75,7 % (II–I, р = 0,01, χ2), также и в 2018 г. – 88,1 % и 65,1 % (IV–III, р = 0,001, χ2). В 2014 г. семейный контакт чаще выявляли у больных I группы – 31,1%, чем во II – 4,3% (I–II, р=0,04, χ2). Выявление туберкулеза легких при обращении с жалобами в ПМСП у жителей города отмечено чаще, чем при ФЛГ осмотре у жителей НСО как в 2014 г. – 67,6 % и 49,5 % (II–I, р < 0,001), так и в 2018 г. – 62,9 % и 50,6 % (IV–III, р = 0,03, χ2). Позднее выявление распространенных форм туберкулеза: инфильтративного и диссеминированного регистрировалось независимо от места проживания одинаково часто. Бактериовыделение методом ЛМ обнаруживалось одинаково часто у пациентов всех четырех групп: в I – у 99 (52,6 %), во II – у 74 (50 %), в III – у 93 (55,3 %), в IV – у 71 (52,6 %). Исследования на чувствительность к ПТП проведены у малого числа больных на момент формирования карты No 263/у-ТБ: в I группе – 38,3 %, во II – 40,5 %, в III – 65,6 %, в IV – 54,9 %. Однако даже у этих пациентов ЛУ во всех группах была обнаружена у большинства одинаково часто: в I группе – 92,1 %, во II – 83,8 %, в III – 73,8 %, в IV – 76,9 %. Основным путѐм передачи ВИЧ-инфекции в 2014 г. был парентеральный, не зависимо от места проживания пациентов: в I группе – 69,7 %, во II – 75 %, в сравнении с данными в 2018 г.: в III – 23,2 % (I–III, р < 0,001, χ2) и IV – 22,9 % (II–IV р < 0,001, χ2). Тогда как в 2018 г. у большинства пациентов путь передачи не был установлен: в III группе – у 42,9 %, в IV – 46,7 %, в сравнении с 2014 г.: в I – 4,8 %, во II – 5,4 % (II–I р, < 0,001; IV–II, р < 0,001, χ2). Половой путь чаще был отмечен у больных IV группы (2018 г.) – 30,4 %, во II (2014 г.) – 9,6 % (IV–II, р = 0,03, χ2), у пациентов, проживающих в НСО, определялся одинаково часто, в I группе – 25,5 %, в III – 33,9 % (I–III, р = 0,1, χ2). После подтверждения иммуноферментного анализа иммунным блотингом на запланированное дообследование в инфекционную службу в 2014 г. чаще обращались пациенты из НСО – I группы – 62,5%, II – 49,3% (I–II р=0,02, χ2), в то время как в 2018 г., независимо от места жительства, увеличилось число обращений – в III группе – 79,1 %, IV – 84,1 % (IV–II р < 0,001; III–I р = 0,0004, χ2 ). В то же время выявлено увеличение средних сроков дообследования в инфекционной службе с 6,8 [2...144] месяца в I группе до 42 [3...142] месяцев в III группе и с 10,5 [1...120] месяца во II группе до 52 [1...140] в IV (p < 0,001, U). Таблица 5 – Характеристика ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом на амбулаторном этапе – стадии заболевания, лабораторные характеристики, приѐм АРВТ I группа n = 188 НСО 2014 II группа n = 148 город 2014 III группа n = 168 НСО 2018 IV группа n = 135 город 2018 Характеристика Стадии III IVА IV Б V Первичное иммунологичес кое исследование Средние значения СД+4 Назначение АРВТ Контрольное иммунологичес кое исследование Сроки (месяцы) абс. % абс. % абс. % абс. % р *III–I р = 0,01 *III–II р = 0,0009 *IV–III р = 0,03 *IV–I р < 0,001 *III–I р = 0,001 *IV–I р = 0,0007 Из 117 Из 117 242 ± 144,5 Из 85 Из 85 5,5 ± 4,7 Из 73 Из 73 229,4 ± 121,6 Из 66 Из 66 5,2 ± 3,4 Из 133 Из 133 286 ± 168,8 Из 133 Из 133 10,4 ± 9,5 Из 110 Из 110 285,2 ± 161,8 Из 108 Из 108 14,4 ± 13,9 21 24 64* 17,9 20,5 54,7 6,9 10 18 34* 13,6 24,7 46,5 15 17 94* 11,2 12,8 70,7 5,3 13 15 76 11,8 13,6 69,1 5,5 85* 72,6 66* 90,4 133 100 108* 98,2 37* 43,5 30* 45 88* 66,5 77* 65,7 52 61,2 30 45,5 88 66,5 71 65,7 Независимо от места проживания у больных чаще диагностировалась IVБ стадия ВИЧ, с выраженным иммунодефицитом СД4 – от 240 до 300 кл/мкл. После назначения АРВТ сроки обращения пациентов в инфекционную службу увеличились независимо от места жительства из-за недисциплинированности больных, и лечение АРВП было прервано самовольно. Больные I группы на повторный приѐм обращались через 5,5 месяцев, II – через 5,2 месяцев, III – через 10,4, IV – через 14,4месяцев, что значительно превышало назначенный инфекционистом срок обследования – от до 1 до 3 месяцев. Значительное превышение сроков повторного обследования свидетельствует о необходимости повсеместного, активного, совместного наблюдения и контроля за пациентами с ТБ/ВИЧ не только фтизиатрической, но и инфекционной службы. Позднее выявление как ТБ, так и ВИЧ-инфекции, обусловленное особенностями неблагополучного социального статуса пациентов, независимо от места проживания и времени наблюдения (2014 и 2018 годы), низкой приверженностью к обследованию, а в последующем и к лечению ВИЧ-инфекции на амбулаторном этапе, явилось предпосылкой для изучения медико-социальных, индивидуальных, психоэмоциональных особенностей и качества жизни пациентов с МЛУ ТБ/ВИЧ на III (стационарном) этапе. На III этапе проведено когортное, проспективное исследование. Выявлены неблагоприятные социальные особенности больных МЛУ ТБ/ВИЧ (IА) в сравнении с МЛУ ТБ (IIБ) без ВИЧ, снижающие приверженность к лечению в условиях стационара. У пациентов IА группы образовательный уровень был ниже, чем IIБ – 48,1 % и 67,2 % (р = 0,01, χ2), были безработными – 78,2 % и 57,4 % (р = 0,003, χ2), с низким уровнем дохода – 86,2 % и 53,8 % (р = 0,01, χ2), наличие семьи реже – 33,1 % и 65,6 % (р < 0,001, χ2), в прошлом были судимости – 61,6 % и 9,8 % (р < 0,001, χ2), алкогольная зависимость – 70,7 % и 32,8 % (р < 0,001, χ2), наркотическая зависимость – 77,4 % и 3,2 % (р < 0,001, χ2), табачная зависимость – 92,5 % и 41 % (р < 0,001, χ2). Таким образом, пациенты без ВИЧ-инфекции были более благополучны. При изучении анамнестических, клинических данных пациентов с МЛУ ТБ/ВИЧ и МЛУ ТБ было выявлено следующее: контакт с источником туберкулезной инфекции чаще был у больных IА группы, чем во IIБ – 72,9% и 44,3% (р = 0,0002, χ2); наиболее частый вид контакта в МЛС – 84,5 % и 22,2 % (р < 0,001 χ2), в то время как семейный чаще был зафиксирован у пациентов с МЛУ ТБ – в 77,8 %, с МЛУ ТБ/ВИЧ – 15,5 % (р< 0,001 χ2); выявление ТБ при обращении с жалобами в ПСМП чаще было отмечено у пациентов IА группы – в 72,7 % случаев, тогда как во IIБ – в 44,3 % (р = 0,0003, χ2). Одинаково часто диагностировались распространенные формы туберкулеза (р = 0,5, χ2). Сопутствующие заболевания, без клинических проявлений встречались одинаково часто (р=1,0), однако в IА группе наиболее частым был ХВГС минимальной степени активности с неизвестной давностью заражения, чем во IIБ – в 82,7 % случаев и в 11,5 % (р < 0,001, χ2). При бактериологическом исследовании методом ЛМ микобактерии туберкулѐза выявлены у 83 (62,4 %) пациентов IА группы и у 34 (55,7 %) – IIБ (р = 0,4, χ2). У всех пациентов IА группы была диагностирована ВИЧ-инфекция на догоспитальном этапе, чаще IVБ стадия – 88,7 %, IVВ – 11,3 %, при средних значениях СД4 – 275 кл/мл ± 170,2 кл/мл, вирусной нагрузки 1,6 × 10/5, на этом фоне оппортунистические заболевания выявлены у 33,8 %, в основном кандидозы – 77,8 %. Противотуберкулѐзные препараты были назначены в соответствии с результатами ЛУ по IV режиму ХТ. Неудовлетворительная переносимость ПТП отмечалась одинаково часто как у пациентов с МЛУ ТБ/ВИЧ – 39,8 %, так и у пациентов с МЛУ ТБ 50,8 % (р = 0,1, χ2). Побочные реакции у больных IА группы – чаще были кожно-аллергические реакции у 43,4%, чем у IIБ – 17,9% (р=0,01, χ2), в то время как гиперурикемия без суставного синдрома чаще отмечена у пациентов IIБ группы – 42,9 %, чем у IА – 15,1 % (р = 0,02, χ2). На фоне достаточно хорошей переносимости ПТП была отмечена низкая приверженность к лечению, соблюдению больничного режима: употребление алкоголя, психоактивных веществ, самовольного отлучения из стационара, в IА группе у 94 (70,7 %), во IIБ у 5 (8,2 %) (р < 0,001, χ2). Средние сроки пребывания в стационаре больных IА группы составили Ме = 3 месяца [18...240 дней], IIБ группы – Ме = 5,9 месяца [22...410 дней], (р = 0,018, U). За 3 месяца наблюдения, негативация мазка мокроты ЛМ произошла у больных IА группы в 51,8 % случаев, во IIБ – 76,5 %, (ОШ = 3,02; 95 % ДИ 1,93–7,45, р = 0,02, χ2). Прекращение бактериовыделения методом посева на ППС в IА группе отмечено в 41,9 %, во IIБ – 64,3 %; (ОШ = 2,5 95 % ДИ 1,2–5,2, р < 0,018, χ2). Закрытие полостей распада в IА – 10,3 %, во II – 38,3 %; (ОШ = 5,4 95 % ДИ 2,24–13,02, р = 0,0002, χ2). Таким образом, у пациентов с МЛУ ТБ/ВИЧ, в отличие от МЛУ ТБ, выявлены медико-социальные особенности, влияющие на приверженность и эффективность лечения. Неблагополучный медико-социальный статус пациентов с МЛУ ТБ/ВИЧ делает необходимым изучение индивидуальных психоэмоциональных особенностей и качества жизни больных, определение критериев приверженности к лечению с применением анкетирования. При проведении анализа полученных результатов по анкете ЛОБИ разницы между распределением типов отношения к болезни между группами не обнаружено, однако у большинства обследованных IА группы – 51,9 % и IIБ – 45,9 % диагностический тип реагирования на болезнь не определялся, при анкетировании этих больных невозможно было определить их личностное отношение к болезни, окружению, они осознанно ложно отвечали на вопросы анкеты. У остальных пациентов диагностировано нарушение социальной и психоэмоциональной дезадаптации с интрапсихической (II блок) (9 % – IА группы и 3,3 % – IIБ) и интерпсихической (III блок) направленностью (9,8 % и 14,7 % соответственно), которая свидетельствовала о глубоких эмоциональных переживаниях, усугубляющих процесс адаптации. В то же время в I блоке с незначительно выраженной социальной дезадаптацией часто диагностировался «Эйфорический тип» (83,3 % в IА группе и 50 % во IIБ), менее благополучный в психоэмоциональном и адаптационном отношении, характеризующийся необоснованно повышенным настроением, с пренебрежительным отношением к лечению. Проведение контрольного анкетирования в динамике через 3 месяца пациентов IА и IIБ групп позволило выявить изменение типов личностного реагирования. В IА группе – у 55 (41,4 %) пациентов из 133 на первоначальном этапе, во IIБ – у 54 (88,5 %) из 61. В первый блок вошли 16,4 % пациентов из IА группы и 13 % из IIБ группы. Во второй блок – 10,9 % из IА группы и 9,2 % – IIБ группы. В третий блок вошли 5,4 % (IА группа) и 13 % (IIБ группа). «Без типа отношения к болезни» –56,4 % из IА группы и 55,6 % из IIБ. «Смешанный» – 9,1 % в IА группе и 9,2 % во IIБ. Через 3 месяца лечения была выявлена нестабильность типов реагирования на болезнь, их изменение, при этом психоэмоциональное состояние пациентов IА группы было более лабильно, чем IIБ. Так из продолживших лечение пациентов IА группы у 70,9 % изменился тип отношения к болезни, у 29,1 % – остался прежним, во IIБ эти цифры составили 12,9 % и 87,1 % соответственно (р < 0,001, χ2). Чаще в IА группе досрочно покидали стационар больные без диагностированного типа отношения к болезни, чем во IIБ: 71 % и 7,14 % (р < 0,001, χ2). При сравнении типов личности реагирования на болезнь между группами в IА чаще чем во IIБ из стационара уходили пациенты со «смешанным» типом (47,6 % и 25 %, р < 0,003, χ2). Таким образом, в динамике у пациентов с МЛУ ТБ/ВИЧ выявлены критерии низкой приверженности к лечению: нестабильность типов личностного реагирования на болезнь, их изменение, а также частое самовольное прекращение лечения среди больных без определенного диагностического типа реагирования, – что свидетельствует о необходимости наблюдения не только фтизиатром такого рода пациентов, но и медицинским психологом. Анализ результатов работы со шкалами анкеты HADS при поступлении в стационар показал, что уровень тревоги у пациентов IА и IIБ группы не различался, однако через 3 месяца от начала лечения у больных IА группы уровень тревоги достоверно усилился (р = 0,002, ТТФ), чем во IIБ. Уровень депрессии у пациентов IА группы был выше, чем во IIБ группе, как при поступлении (р = 0,021, ТТФ), так и через 3 месяца лечения (р < 0,001, ТТФ). При поступлении «клинически выраженная тревога» определялась у 36,4 % больных IА группы и 10,5 % IIБ (р = 0,05, ТТФ), «клинически выраженная депрессия» – 48,8% и 23,1% (р=0,023, ТТФ). Через 3месяца лечения в стационаре произошли изменения: состояние тревоги чаще отмечалось у пациентов IА группы – 43,6 %, чем IIБ – 13 % (р = 0,0005, ТТФ), депрессии – у 38,2 % и 14,8 % больных (р = 0,004, ТТФ). Было отмечено, что как «субклинически выраженная» 66,7 % и выраженная» тревога 37,5 % и 14,3 % выраженная депрессия» 47,6 % и 12,5 % IАгруппы, чем IIБ. Таким образом, у больных IА группы уровень тревоги и депрессии выше, чем у пациентов IIБ группы, как при поступлении, так и через 3месяца лечения в стационаре с высоким уровнем «клинически выраженных» проявлений двух этих состояний, что требует постоянного внимания фтизиатра, медицинского психолога, психотерапевта. Для определения КЖ проведен анализ результатов работы с анкетой SF-36 пациентов IА и IIБ групп. При анализе физического компонента здоровья 85,7 % (р = 0,032, ТТФ), (р = 0,037, ТТФ), так и «клинически «клинически (р = 0,011, ТТФ) выше у пациентов (ограничение выполнения своих повседневных обязанностей, связанных с физическим состоянием здоровья) IА и IIБ групп были установлены существенные различия, свидетельствующие о более низком уровне КЖ больных IА группы, чем IIБ, по шкалам: «Физическое функционирование» в 55 баллов с интерквартильным размахом (Q1–Q3), [35–90] и 75 с квантилем [50–90], (p = 0,026) и Общего состояние здоровья с баллом 47 и интерквартильным размахом [35–55], во IIБ – 69 [51–84] (p = 0,004). Снижение КЖ у больных IА группы было отмечено и по психологической компоненте здоровья (ограничение повседневной социальной, жизненной активности, связанной с психологическим неблагополучием, тревогой и депрессией) по шкалам: «Жизненной активности» 50 [45–55] и 65 [50–75] (р < 0,001), так как большинство пациентов указывало на снижение способности к активным действиям в результате необходимости приема ПТП, соблюдения режима в стационаре, и «Психического здоровья» 56 [52–64] и 64 [48–76] (р = 0,024), что свидетельствовало о снижении общего показателя положительных эмоций, а психологическое неблагополучие связано с тревогой и депрессией. При анализе результатов ответов респондентов средний балл по «Психическому компоненту здоровья» и «Общему баллу» по опроснику SF-36 у пациентов IIБ группы оказались достоверно выше, чем у пациентов IА (p = 0,006 и р = 0,007 соответственно). При оценке результатов анкетирования, проведенного через 3 месяца, данные свидетельствовали о достоверном снижении КЖ по всем четырем шкалам «Физической компоненты здоровья» в IА группе, чем IIБ: «Физического функционирования» 55 [42,5–85] и 80 [67,5–95] (р < 0,001), «Ролевого физического функционирования» 25 [0–100] и 75 [25–100], (р=0,05), «Интенсивности боли» 62 [41– 97] и 82 [57–100] (р = 0,007) и «Общего состояния здоровья» 41 [36–48] и 68 [59–82] (р = 0,042). Снижение КЖ отмечено и по трем шкалам «Психического компонента здоровья»: «Жизненной активности» 43[41–46] и 61 [56–66] (р < 0,001), «Социального функционирования» 50 [45–55] и 70 [52,5–77,5] (р < 0,001) и «Психического здоровья» 33,3 [0–100] и 100 [66,6–100] (р = 0,028). «Общий балл» по анкете SF-36 в IА группе 44,6 [36,6–46,9] ниже, чем во IIБ 47,8 [42,5–52], (р < 0,001). Таким образом, полученные данные показывают большее снижение КЖ пациентов IА группы, чем IIБ. В динамике КЖ пациентов с МЛУ ТБ/ВИЧ ухудшается по четырем шкалам «Физического компонента здоровья» и по трем «Психического компонента здоровья». На основе анализа многофакторности шкал анкет ЛОБИ, HADS, SF-36 предложена тактика повышения приверженности больных МЛУ ТБ/ВИЧ к лечению в виде индивидуальной программы действия врачей при выявлении разных психотипов, которая позволяет своевременно выявлять и контролировать изменения психоэмоционального состояния пациентов в динамике и обосновывает в 70,7 % случаев целесообразность совместного наблюдения пациентов фтизиатром и медицинским психологом или психотерапевтом (Рисунок 1). 17 Примечание: Т/Д – тревога/депрессия Рисунок 1 – Алгоритм индивидуальной программы действия врачей при выявлении разных психотипов у больных с МЛУ ТБ/ВИЧ ВЫВОДЫ 1. Установлено ежегодное увеличение доли больных с ТБ/ВИЧ в Сибирском федеральном округе с 2010 по 2018 год. Из 10 субъектов Сибирского федерального округа неблагополучными по сочетанной инфекции являются Кемеровская, Томская, Иркутская и Новосибирская области; благополучными – республики Тыва, Хакасия и Алтай. С 2014 по 2018 год из 30районов Новосибирской области в 7 аграрно-промышленных районах, прилежащих к Новосибирску, и в 3 из 10городских районов Новосибирска с активным промышленным производством отмечено ежегодное увеличение заболеваемости и доли больных ТБ/ВИЧ. 2. Увеличение сроков дообследования в инфекционной службе у проживающих в Новосибирской области с 6,8 месяцев в 2014 г. до 42,0 месяцев в 2018 г., у жителей города – с 10 месяцев в 2014 г. до 52 месяцев в 2018 г. (p<0,001, U) свидетельствует о низкой приверженности пациентов ТБ/ВИЧ, что обусловлено неблагоприятными социальными факторами: пребывание в местах лишения свободы (II–I р = 0,01; II–III р = 0,009; IV–III р = 0,001), алко- и наркотическая зависимость (II–I р = 0,005, IV–III р = 0,03), выявление ТБ при обращении с жалобами по сравнению с выявлением при ФЛГ обследовании (II–I р = 0,001, IV–III р = 0,03, IV–I р = 0,01, III–II р = 0,002) обнаружено чаще у жителей города, чем в районах НСО, что являлось причиной позднего выявления как ВИЧ-инфекции IVБ стадии, так и распространенных форм туберкулеза. 3. Низкая эффективность лечения в стационаре больных с МЛУ ТБ/ВИЧ регистрировалась чаще, чем больных МЛУ ТБ: негативация мазка мокроты люминесцентная микроскопия (ОШ = 3,02; 95 % ДИ 1,93–7,45, р = 0,02, χ2); прекращение бактериовыделения методом посева на плотные питательные среды (ОШ = 2,5 95 % ДИ 1,2–5,2, р < 0,018, χ2), закрытие полостей распада (ОШ = 5,4 95 % ДИ 2,24–13,02, р = 0,0002, χ2), – что обусловлено низкой приверженностью к приему противотуберкулѐзных препаратов и нарушению больничного режима 70,7 % и 8,2 % (р < 0,001) на фоне медико-социального неблагополучия пациентов. 4. Определены личностные, психоэмоциональные особенности пациентов с МЛУ ТБ/ВИЧ и критерии приверженности к лечению на стационарном этапе: наличие у пациентов состояния тревоги и депрессии по опроснику HADS, личностного отношения к болезни по опроснику ЛОБИ, менее 50 баллов по шкалам психического и физического здоровья анкеты SF-36. 5. Разработана тактика индивидуального подхода к повышению приверженности больных с МЛУ ТБ/ВИЧ с использованием взаимодополняющих анкет (ЛОБИ, HADS, SF-36) и обоснованной консультацией медицинского психолога. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Учитывая эпидемиологическое неблагополучие по ТБ/ВИЧ в районах НСО и г. Новосибирска, врачам ПМСП, фтизиатрической и инфекционной служб с целью своевременной диагностики как туберкулеза, так и ВИЧ-инфекции необходимо особое внимание уделять пациентам социальных групп риска, неблагополучных по ТБ/ВИЧ, независимо от их места проживания (город, сельская местность): лицам молодого возраста с наркотической, алкогольной зависимостью, прибывшим из МЛС, безработным, не имеющим дохода или с низкими доходами, низким уровнем образования и длительно не обращавшимся за медицинской помощью. 2. Рекомендуется врачам ПМСП, фтизиатрам и инфекционистам осуществлять индивидуальный мониторинг сроков контрольного ФЛГ-обследования (рентгенологического), иммунологического обследования больных из социальных групп риска, неблагополучных по ТБ/ВИЧ, пациентов с подозрением на ВИЧ для своевременного выявления ТБ/ВИЧ. 3. С целью повышения приверженности больных туберкулѐзом МЛУ ТБ/ВИЧ к лечению в условиях стационара необходимо определение индивидуального психоэмоционального состояния с учетом медико-социального статуса, а также результатов использования опросников ЛОБИ, HADS, SF-36 при поступлении в стационар и в динамике – через 3 месяца лечения. Обнаружение у пациентов состояния тревоги и депрессии по опроснику HADS, типа личностного отношения к болезни и уровня социальной адаптации по опроснику ЛОБИ, менее 50 баллов по шкалам психического и физического здоровья анкеты SF-36 является объективным показанием для проведения психологической поддержки – консультации медицинского психолога. 4. В программах непрерывного медицинского образования врачей различных специальностей (фтизиатров, инфекционистов, психологов) целесообразно использовать информацию о необходимости применения тактики индивидуального подхода к повышению приверженности лечения больных МЛУ ТБ/ВИЧ на стационарном этапе на основе использования анкет ЛОБИ, HADS, SF-36 с целью обеспечения объективности показаний к психологической поддержке пациентов.