Эзофагэктомия как способ радикального лечения ахалазии кардии терминальной стадии

Материалом исследования послужили непосредственные и отдаленные результаты лечения 60 больных с терминальной стадией АК, перенесших субтотальную ЭЭ с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой изоперистальтической желудочной трубкой. Всех пациентов оперировали в отделении реконструктивной хирургии пищевода и желудка НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского МЗ РФ в период с февраля 2011 г. по март 2019 г.
Общая продолжительность исследования составила 8 лет – с 16 февраля 2012 г. по февраль 2020 г., т.е. с момента первой ЭЭ до последнего дня сбора информации в отдаленном периоде.
Критериям включения в исследование соответствовали: 1) пациенты с клинически и инструментально диагностированной АК терминальной стадии; 2) операбельные пациенты любого пола и возраста, с любыми по виду и тяжести сопутствующими заболеваниями. Из исследования исключили больных с декомпенсацией сопутствующей патологии, которые не могли перенести хирургическое лечение в объеме субтотальной ЭЭ, а также больных с сочетанной патологией желудочно-кишечного тракта, не позволяющей выполнить эзофагопластику желудочным трансплантатом.
Выборку составили 60 пациентов, которым выполнили либо трансхиатальную (ТХ), либо трансторакальную (ТТ) эзофагэктомию. Оба варианта представляли собой традиционные методики ЭЭ с одномоментной эзофагопластикой желудочной трубкой и формированием шейного эзофагогастроанастомоза (ЭГА). Послеоперационное ведение пациентов осуществляли в соответствии с разработанным в отделении протоколом ускоренной реабилитации, основанным на мультидисциплинарной командной работе. Оценку хирургических осложнений
проводили согласно рекомендациям Esophagectomy Complications Consensus Group (ECCG), учитывающим особенности периоперационного и послеоперационного ведения (в течение 30 сут после вмешательства) пациентов, перенесших ЭЭ.
В общей группе из 60 больных АК терминальной стадии было 28 (46,7%) мужчин и 32 (53,3%) женщины в возрасте от 23 до 84 лет, медиана – 49,5 (36; 59,5) лет. Клиническую картину оценивали на основании жалоб больного при поступлении в стационар, данных анамнеза и осмотра. Длительность заболевания варьировала от 12 до 480 мес., медиана составила 120 (60; 243) мес. Выбору радикальной тактики лечения способствовало также осложненное течение основного заболевания у 21 (35,0%) пациента. Наиболее частыми осложнениями являлись аспирационная пневмония и эрозивно-язвенный эзофагит, и их с полным правом считали жизнеугрожающими. Специфическое лечение АК ранее проведено 38 (63,3%) больным, но результат его оказался неудовлетворительным по причине рецидива дисфагии.
Плановые вмешательства предприняли у 58 (96,7%) больных. В экстренном порядке ТХ ЭЭ с одномоментной эзофагопластикой выполнили 2 (3,3%) пациентам по причине разрыва пищевода во время эндоскопической пневмокардиодилатации.
Длительность операции находилась в интервале от 260 до 525 мин., медиана составила 340 (300; 377) мин. Наибольшей продолжительность хирургического пособия была у пациентов, ранее перенесших вмешательства на кардии.
Для обработки данных применен пакет прикладных программ «Microsoft Excel» и «STATISTICA 10» для Windows. Характер распределения данных оценивали по критериям Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилкса. При нормальном распределении данных результаты представляли в виде среднего арифметического значения с указанием стандартного отклонения (M±m). В случае распределения результатов отличного от нормального, данные представляли в виде медианы и 25-й и 75-й процентилей Me (25р; 75р). В проспективном компоненте исследования использовался t-критерий Уилкоксона. Достоверность результатов исследования оценили с установлением доверительных границ при вероятности безошибочного прогноза (Р) равной 95,5%. Разница двух средних или относительных

величин считалась достоверной при вероятности ошибки (р) меньшей или равной 0,05, а при р>0,05 – недостоверной.
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Оценку результатов хирургического вмешательства провели на основании исследования его безопасности и эффективности. Безопасность ЭЭ оценили путем анализа непосредственных результатов, а эффективность – отдаленных.
Объем интраоперационной кровопотери находился в интервале от 100 до 1000 мл и составил в среднем 488±232,3 мл. Всем 10 (16,7%) пациентам с кровопотерей более 800 мл ранее были выполнены кардиопластические вмешательства.
Интраоперационные осложнения зафиксированы у 3 (5,0%) пациентов: повреждение нижней диафрагмальной вены во время мобилизации левой доли печени у 1 (1,7%), селезенки с последующей спленэктомией – у 2 (3,3%) больных. Травмы мембранозной части трахеи, дуги непарной вены, грудного лимфатического протока, возвратных гортанных нервов, зарегистрировано не было. Интраоперационного сдавления и перекрута питающей ножки желудочного трансплантата, а также его некроза не возникло. Во время мобилизации пищевода в условиях выраженного периэзофагита не избежали повреждения медиастинальной плевры у 32 (53,3%) пациентов.
Послеоперационные осложнения
Ранние осложнения возникли у 9 (15,0%) больных. Неосложненный послеоперационный период имел место у 51 (85,0%) пациента (табл. 1).
Таблица 1
Послеоперационное осложнение
Несостоятельность ЭГА
Разрыв ЭГА
Гематома заднего средостения Внутриплевральное кровотечение НОМИ*, в том числе с некрозом трансплантата
ОПН**, RIFLE-I
Обтурационный ателектаз правого легкого, двусторонняя пневмония
Осложнения в послеоперационном периоде
Количество больных
абс. отн. 2 3,3 2 3,3 1 1,7 1 1,7 1 1,7
1 1,7 1 1,7

Распределение ранних хирургических осложнений в зависимости от их тяжести согласно классификации Clavien-Dindo представлено в табл. 2.
Таблица 2
Структура послеоперационных осложнений по Clavien-Dindo
Количество больных
абс. отн. 11,7 46,7
1 1,7 IIIb 2 3,3 IV 11.7
Степень
I
II
III 3 5,0
IIIa
IVa
IVb 0 0,0
1 1,7
V
Из табл. 2 видно, что половина всех осложнений приходилась на I-II ст. Они не
были тяжелыми и не потребовали повторных интервенционных вмешательств. Несостоятельность ЭГА развилась у 2 (3,3%) больных. Один из них ранее перенес ЭКМТ с неполной фундопликацией, т.о. эзофагопластику выполнили «скомпрометированным» желудком. Ни одному пациенту не потребовалось разведения шейной раны ввиду небольших размеров затека и его адекватного дренирования в просвет пищевода. У всех пациентов несостоятельность разрешилась
самостоятельно на фоне полной отмены перорального приема пищи и жидкости. Герметичность шейного соустья достигнута к 15 послеоперационному дню (ПОД). Повторных операций никому не потребовалось. Всех пациентов выписали из
клиники с полноценным питанием через рот.
Медиана длительности п/о периода составила 8,5 (7;10) сут.
Летальный исход имел место у 1 (1,7 %) больной. У пациентки на 3 ПОД
развился тотальный некроз и перфорация желудочного трансплантата, инфаркт селезенки, а на 10 ПОД – некроз печени, толстой и тонкой кишок. Смерть больной наступила на 12 ПОД от полиогранной недостаточности. На секционном исследовании все артерии целиако-мезентериального бассейна были проходимы, тромбозов не обнаружили. Констатирована неокклюзионная острая мезентериальная
11,7

ишемия (НОМИ).
В итоге, удовлетворительные непосредственные результаты, а именно низкая
частота тяжелых хирургических осложнений, требующих повторного вмешательства, свидетельствуют об относительной безопасности ЭЭ с одномоментной эзофагопластикой желудочной трубкой у больных с терминальной стадией АК. Единственный летальный исход, как было указано выше, не был предопределен характером основной патологии, объемом хирургического вмешательства, возрастом и сопутствующими заболеваниями пациентки. НОМИ не стоит рассматривать как специфический критерий безопасности ЭЭ, выполняемой в специализированном отделении «большого объема». Это осложнение может возникнуть при любом хирургическом вмешательстве, даже менее травматичном, чем ЭЭ, что диктует необходимость комплексного подхода к проблеме его профилактики.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Оценку эффективности ЭЭ с одномоментной эзофагопластикой желудочной трубкой провели на основании следующих объективных критериев: 1) питательного статуса, необходимости соблюдения режима питания и диеты; 2) качества жизни, оцененного врачом и пациентом; 3) поздних хирургических осложнений, в частности, болезней искусственного пищевода.
Под наблюдением в отдаленном периоде находились 48 (81,3%) из 59 больных. Срок наблюдения составил в среднем 2,9 года в интервале от 6 мес. до 7,5 лет. Таблица 3
Результаты отдаленного п/о периода
Основной результат
Количество больных (n=59) абс. отн. 48 81,3
11 18,6 0 0,0
59 100,0
Как видно из табл. 3, среди находившихся под наблюдением в отдаленном периоде пациентов летальных исходов зарегистрировано не было. Повторных
Живы Потеряны для наблюдения Умерли ИТОГО
операций по поводу основного заболевания также не было.
В табл. 4 представлен рацион питания оперированных пациентов.
Таблица 4
Рацион питания
Не ограничен (общий стол) Незначительные ограничения
Строгие ограничения
Итого
Рацион питания
Количество больных (n=48) абс. отн. 33 68,75
15 31,25 0 0,0
48 100,0
Из представленных данных следует, что около 2/3 наблюдаемых пациентов не испытывали каких-либо ограничений в питании. Около 1/3 пациентов незначительно ограничивали свой рацион. Одним из лимитирующих факторов явилась меньшая, чем до операции, порция пищи, употребляемая за один прием. У 8 (16,7 %) больных ограничения распространялись на твердую и сухую пищу. Эти пациенты на момент опроса проходили курсы бужирования по поводу стриктуры ЭГА и отметили значимое уменьшение дисфагии, которая требовала лишь незначительных ограничений в диете. У 5 (10,4%) больных ограничения распространялись на легкоусвояемые углеводы, которые вызывали демпинг-синдром лёгкой степени тяжести. Еще у 4 (8,3%) пациентов ограничения носили неспецифический характер и были связаны с отвращением к определенным разновидностям продуктов, таким как:
мясные, молочные, рыбные и т.д.
Для оценки питательного статуса больных в отдаленном периоде выбрали
следующие объективные показатели – массу тела и индекс массы тела (ИМТ) в динамике. Во время пребывания в стационаре и в позднем послеоперационном периоде (до 1 мес.) практически все пациенты теряли вес. Динамику массы тела считали в течение, как минимум, 6 мес. после операции, т.к. объективная стабилизация массы тела у всех пациентов укладывалась именно в этот срок.

Таблица 5
Динамика массы тела и ее индекса
Критерий Количество больных (n=48)
Масса тела
ИМТ, кг/м2
Динамика ИМТ, кг/м2
абс.
Прибавка 26 Стабильна или 16 потеря < 10 кг Снижение или 6 потеря > 10 кг
Менее 18,5 0 18,5-24,99 30 Более 25 18 >0 32 От0до-5 10 От -5 до -10 6 > -10 0
отн.
54,2 33,3
12,5
0,0 62,5 37,5 66,7 20,8 12,5 0,0
Как видно из табл. 5, несмотря на снижение массы тела более 10 кг у 6 (12,5%) больных, дефицита массы тела (ИМТ менее 18,5 кг/м2) не было ни у одного из них. У всех пациентов с потерей массы тела на момент опроса вес стабилизировался.
Анализ самочувствия пациента проводили при помощи трехстепенной шкалы оценки своего состояния пациентами на основании доступной и понятной градации – хорошее, удовлетворительное (нормальное), плохое (табл. 6).
Таблица 6
Распределение пациентов в зависимости от оценки самочувствия.
Оценка
хорошее удовлетворительное плохое
ИТОГО
Количество больных (n=48) абс. отн. 45 93,75
3 6,25
0 0,0 48 100,0
Хорошо себя чувствовали 45 (93,75 %) пациентов. Удовлетворительное самочувствие отмечали 3 (6,25 %) больных, которые испытывали незначительные ограничения в диете, периодическую немотивированную слабость, снижение
трудоспособности. Как плохое свое самочувствие не оценил ни один из опрошенных больных.
В рамках проспективного компонента мы оценивали качество жизни (КЖ) при помощи как неспецифического опросника SF-36, так и специфического гастроэнтерологического опросника GSRS. Обследовали 25 пациентов из основной группы в период с марта 2017 г. по декабрь 2019 г. Средний возраст в группе составил 47,3±3,3 лет, мужчин было 12 (48%), женщин – 13 (52%). Рецидив дисфагии диагностировали у 15 (60%), первично оперированы 10 (40%) пациентов исследуемой группы. Сбор данных производили в срок от 11 до 15 мес. после ЭЭ.
В контрольную группу включили здоровых добровольцев, не страдающих АК и никогда не оперированных на органах ЖКТ. Средний возраст в группе составил 35,6±3,8 лет, мужчин было 11 (44%), женщин – 14 (56%). Все участники этой группы на момент опроса были трудоспособны. Они также ответили на оба опросника.
Динамика показателей опросника SF-36 представлена в табл. 7. При статистической обработке разница двух средних величин (до и после лечения) оказалась достоверной по всем показателям опросника с вероятностью ошибки p <0,001. Таблица 7 Показатель Физическое функционирование (PF) Ролевое функционирование (RР) Интенсивность боли (BP) Общее состояние здоровья (GH) Жизненная активность (VT) Социальное функционирование (SF) Эмоциональное функционирование (RE) Психологическое здоровье (MH) Физический компонент здоровья (PCS) Психический компонент здоровья (MCS) Динамика показателей опросника SF-36 (Me) Период исследования до ЭЭ 65 (50;80) 25 (0;50) 41 (22;52) 40 (25;45) 45 (40;60) 43,75 (25;50) 66,7 (33,3;66,7) 46 (40;52) 36,55 (29,9;39) 38,5 (30,8;40,7) после ЭЭ 90 (85;95) 75 (50;100) 79 (62;100) 57 (52;72) 70 (55;75) 75 (62,5;100) 100 (100;100) 64 (60;68) 47,95 (45;54) 50,5 (48;53) контроль 95 (87,5;97,5) 87,5 (50;100) 72 (56,5;92) 63,5 (51;82) 60 (40;75) 75 (56,25;100) 83,35 (50;100) 72 (50;80) 47,8 (37,3;54,5) 53,55 (45,2;57,1) Анализ полученных результатов демонстрирует достоверную положительную динамику по всем шкалам. Несмотря на склонность пациентов с АК к хроническому стрессу, увеличились показатели эмоционального функционирования, т.е. снизилось негативное влияние эмоционального состояния на повседневную деятельность, межличностные взаимоотношения (в т.ч. в рамках социального функционирования). Тенденция к увеличению показателей физического и психического компонентов здоровья отразила не только уменьшение ограничений в повседневной деятельности, но и улучшение оценки своего состояния больным. Очевидно изменение восприятия своего заболевания в лучшую сторону. По всем шкалам опросника SF-36 улучшение показателей достигали уровня достоверности. Динамика исследованных показателей подтверждает улучшение качества жизни пациентов с АК терминальной стадией, перенесших радикальное хирургическое лечение. Более того, обращают на себя внимание более высокие показатели в отдаленном периоде в сравнении с контрольной группой по таким шкалам опросника, как: интенсивность боли (BP), жизненная активность (VT), эмоциональное функционирование (RE). Вероятнее всего, это связано с исходной настроенностью пациентов. Резкая положительная динамика показателей отражает не слишком завышенные изначальные ожидания пациентов от лечения. Так как большую часть больных оперировали повторно, то пациенты воспринимали радикальную операцию как «вынужденную меру» или «операцию отчаяния». Динамика показателей опросника GSRS представлена в табл. 8. При статистической обработке разница двух средних величин (до и после лечения) оказалась достоверной по всем показателям опросника (p <0,001), кроме диарейного синдрома, где разница оказалась статистически недостоверной (p=0,107). Таблица 8 Показатель Абдоминальная боль (AP) Рефлюкс-синдром (RS) Диарейный синдром (DS) Диспептический синдром (IS) Синдром запоров (CS) Общий балл Динамика показателей опросника GSRS (Me) Период исследования до ЭЭ 4,5 (3;5) 4 (3,3;5,3) 3,7 (3;4,7) 4,25 (3,75;4,75) 3,7 (2,7;4,3) 4 (3,5;4,4) после ЭЭ 2 (1;2,5) 2 (1,7;2,7) 3 (2,3;3,7) 2,5 (2,25;3) 1,7 (1;2) 2,4 (2,06;2,7) контроль 1,5 (1;2,5) 1,3 (1;2,3) 1,25 (1;1,7) 2 (1,25;2,5) 1 (1;1,33) 1,4 (1,3;1,9) Опросник GSRS позволил провести более достоверную субъективную оценку синдромов, свойственных заболеваниям верхних отделов ЖКТ. К сожалению, специфических валидных опросников для оценки качества жизни больных АК нам найти не удалось. Оценку степени дисфагии проводили в разделе, посвященном специфическим хирургическим осложнениям отдаленного периода. Абдоминальный болевой синдром у пациентов с АК терминальной стадии проявлялся болями в эпигастральной области и исходно наблюдался у 28% больных. В отдаленном периоде наблюдения отмечалась статистически значимая положительная динамика болевого синдрома. Вопросы, направленные на оценку рефлюкс-синдрома, включали выявление изжоги, отрыжки и тошноты у обследованных пациентов. Исходно регургитация наблюдалась у 56 %, рвота у 28%, изжога у 8% больных. В отдаленном периоде наблюдения отмечалась статистически значимая положительная динамика рефлюкс- синдрома, связанная с восстановлением пассажа пищи, отсутствием застоя пищевых масс. Диарея не является характерной жалобой пациентов с АК, но подлежит обязательной динамической оценке. Диарея в отдаленном периоде была у большинства пациентов как проявление постваготомического синдрома. Однако в течение полугода клинически значимая диарея разрешилась практически у всех. С этим была связана статистическая недостоверность полученных данных. У 8 (12,5 %) больных сохранился учащенный неоформленный стул, не требовавший медикаментозной коррекции (табл. 9). Таблица 9 Стул (раз в сутки) Количество больных абс. отн. 40 83,3 8 12,5 0 0,0 48 100,0 Частота актов дефекации в течение суток 1 до 2 3 до 5 6 и более ИТОГО Из табл. 9 видно, что по прошествии минимального периода наблюдения (6 мес.) у большинства (83,3%) пациентов диарея прекратилась. Учащенный неоформленный стул на момент опроса был у 8 (12,5%) больных. Тяжелого диарейного синдрома, существенно снижающего качество жизни, не было зарегистрировано ни у одного опрошенного пациента. Таким образом, установлено, что несмотря на выраженные нарушения стула в течение 1-6 мес. отдаленного послеоперационного периода, по прошествии этого периода диарея имеет тенденцию к разрешению у большинства оперированных больных. Вопросы, направленные на оценку диспепсии, включали выявление урчания, вздутия, отрыжки воздухом, естественного отхождения газов. Характерной активной жалобой, отражающей синдром диспепсии у пациентов с АК, являлась отрыжка воздухом (13% больных). Разница показателей синдрома диспепсии претерпела статистически значимую положительную динамику. В синдром запоров в рамках использованного опросника включались вопросы, направленные на выявление затрудненной дефекации, жесткого кала, ощущения неполного опорожнения кишечника. Отмечена выраженная статистически значимая положительная динамика у всех оперированных больных. Динамика общего балла была также положительной и статистически достоверной. Желудочно-кишечные симптомы в послеоперационном периоде по- прежнему были более выражены, чем у контрольной группы, однако очевидна положительная динамика показателей перед лечением и в отдаленном периоде. Изучение качества жизни у пациентов, перенесших ЭЭ при нервно-мышечных заболеваниях пищевода, кажется нам особенно показательным и необходимым. Длительное и прогредиентное течение заболевания, изнуряющая дисфагия, Осложнение Рубцовая стриктура ЭГА Демпинг-синдром Количество больных абс. отн. 14 29,2 5 10,4 неудачные попытки предшествующего лечения оказывают существенное негативное влияние на эмоциональное состояние больных АК, их социальное функционирование. Значительная доля заболевших была среди лиц трудоспособного возраста с высокой ожидаемой продолжительностью жизни. Таким образом, положительная динамика показателей опросников SF-36 и GSRS не противоречит стратегии своевременного радикального хирургического лечения пациентов с АК IVст., более того, подтверждает ее. Поздние хирургические осложнения в отдаленном п/о периоде наблюдали у 20 (41,7%) пациентов (табл. 10). Таблица 10 Поздние хирургические осложнения Послеоперационная диафрагмальная грыжа У 14 (29,2%) больных развилась рубцовая стриктура ЭГА, которая клинически проявлялась рецидивом дисфагии I-II ст. через 1-3 мес. после хирургического лечения. Полной дисфагии не было ни у одного больного. Диагноз устанавливали на основании жалоб, рентгеноконтрастного и эндоскопического исследований (рис. 1). Рис. 1. Контрастная рентгенограмма желудочной трубки с бариевой взвесью, прямая (а) и боковая (б) проекции. 1 2 Степень стриктуры оценили, как 1 и 2 по Э.А. Годжелло (Годжелло Э.А., 2013). При этом все стриктуры были непротяженными, т.е. их длина составляла менее 1 см. Всем пациентам с инструментально подтверждённой стриктурой ЭГА выполнили ее бужирование. Положительного клинического эффекта после первого сеанса бужирования достигли у 11 (78,6%) пациентов. Последующие сеансы проводили с «поддерживающей» целью. Всем пациентам на момент опроса провели курс эндоскопического бужирования с полным купированием дисфагии. Более 4 сеансов бужирования потребовалось 3 пациентам (6,25%) ввиду неполного клинического эффекта предшествующих процедур. На момент оценки отдаленных результатов 13 из 14 пациентам выполнили полный курс эндоскопического бужирования с положительным клиническим эффектом в виде купирования дисфагии, 1 пациент продолжал курс бужирования. Реконструкция ЭГА не потребовалась ни одному пациенту. Клиническая симптоматика служила основой диагностики демпинг-синдрома. Демпинг-синдром наблюдали у 5 (10,4%) больных, причем он проявлялся в лёгкой форме, корригировался при помощи диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов. Диарею наблюдали обычно в течение 3 - 6 мес. после операции. У 12,5 % больных сохранился учащенный неоформленный стул, не требовавший медикаментозной коррекции. По прошествии 6 мес. наблюдения у большинства (83,3%) из них диарея прекратилась. Тяжелого диарейного синдрома, существенно снижающего качество жизни, не было зарегистрировано ни у одного опрошенного больного. Через 3 года после хирургического лечения основного заболевания у 1 (1,7%) пациента возникла послеоперационная диафрагмальная грыжа с транслокацией поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки в левую плевральную полость. Пациенту в плановом порядке выполнили низведение тонкой и толстой кишки в брюшную полость, латеральную диафрагмокрурорафию. Осложнений не было, пациента в удовлетворительном состоянии выписали на 7 ПОД. При рентгеноконтрастном исследовании пациентов в отдаленном периоде признаков нарушения эвакуаторной функции желудочного трансплантата (гипо-, атонии, пилороспазма) не отмечали. ВЫВОДЫ 1. Радикальное хирургическое лечение показано больным с IV ст. ахалазии кардии, в том числе с рецидивом дисфагии после операции на кардии. 2. Операцией выбора при терминальной стадии ахалазии кардии является трансхиатальная эзофагэктомия с одномоментной субтотальной пластикой пищевода желудочной трубкой, в отдельных случаях дополненная правосторонним трансторакальным доступом. 3. Для обеспечения относительной безопасности эзофагэктомии (летальность 1,7%, ранние осложнения у 15% больных) оправдан мультидисциплинарный подход к пред-/пери-/послеоперационному ведению больных. 4. Эзофагэктомия предотвращает жизнеугрожающие осложнения (у 35% больных) и улучшает качество жизни пациентов с терминальной стадией ахалазии кардии (хорошее самочувствие отметили 93,75% больных). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Органосохраняющие вмешательства на кардии не рекомендуется выполнять больным с IV ст. ахалазии кардии вне зависимости от предшествующего лечения, в т.ч. с рецидивом дисфагии после операции на кардии, а также при перфорации пищевода. Данной категории больных показано выполнение радикального хирургического лечения (эзофагэктомии с одномоментной пластикой пищевода). 2. Трансхиатальная эзофагэктомия с одномоментной субтотальной пластикой пищевода изоперистальтической желудочной трубкой является стандартной хирургической методикой для радикального лечения АК. 3. При исходном расширении верхней трети грудного отдела пищевода более 6,0 см с формированием изгиба на уровне дуги непарной вены, а также технических трудностях на этапе трансхиатальной мобилизации пищевода показан дополнительный правосторонний трансторакальный доступ. 4. Радикальное хирургическое лечение больных с терминальной стадией ахалазии кардии рекомендовано проводить в профильных «высокопотоковых» стационарах с командным мультидисциплинарным периоперационным обеспечением