Факторы риска неблагоприятного исхода на госпитальном и годовом этапах наблюдения у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии

Материал и методы исследования
На базе ГБУЗ «Кузбасский клинический кардиологический диспансер
имени академика Л.С. Барбараша» был создан регистр больных, поступивших в
приемное отделение с клиническим диагнозом ТЭЛА. За указанный период в
регистр согласно критериям включения/исключения было включено 185
пациентов. Протокол научного исследования одобрен локальным этическим
комитетом учреждения.
Критерии включения: пациенты, госпитализированные в приемное
отделение с диагнозом «ТЭЛА»; возраст пациента ≥ 18 лет; подписанное
добровольное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения: отказ от участия в исследовании; воспалительные
заболевания в активной фазе.
Через 1, 6 и 12 месяцев все пациенты приглашались на повторные
обследования. В исследовательский центр согласились прийти 139 пациентов,
которым были проведены следующие процедуры: сбор жалоб, оценка витальных
функций, анализ принимаемой пациентом терапии. Оценивалась частота развития
неблагоприятных исходов, к которым относились все повторные госпитализации
по любым причинам, влияние длительности и комплаентности приема
антикоагулянтной терапии на развитие исхода, лабораторные показатели
функции эндотелия и их влияние на исход.
Всем пациентам проводился сбор жалоб и анамнеза с прицельным
вниманием на ФР развития ТЭ, а также физикальное обследование. Для оценки
степени тяжести ТЭЛА в исследовании использовалась шкала PESI.
Лабораторные методы включали: общий анализ крови, биохимический анализ
крови, коагулограмму, тропонин, Д-димер, показатели эндотелиальной функции.
К инструментальным методам исследования относились: электрокардиография,
эхокардиография (ЭХО-КГ), цветное дуплексное сканирование (ЦДС) вен
нижних конечностей, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)-
ангиопульмонография. Статистическая обработка данных исследования
проводилась с помощью программы MedCalc Version 19.8 фирмы Softwa
(Бельгия).
Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Пациенты, госпитализированные с установленным диагнозом «тромбоэмболия
легочной артерии», вошедшие в исследование после оценки критериев
включения/исключения, n = 185

Госпитальный этапАмбулаторный этап (1, 6, 12 месяцев)
Оценка факторов риска, данныеОценка факторов риска, данные
объективного осмотра, информация ообъективного осмотра, информация
лечении, оценка прогнозао лечении, оценка прогноза

ИнструментальныеЛабораторные методы исследования:
методы исследования:Маркеры функции эндотелия и
ЭХО-КГ, МСКТ-повреждения миокарда, ОАК, б/х
ангиопульмонография, ЦДС вен, ЭКГанализ крови, коагулограмма

Рисунок 1 ‒ Дизайн исследования
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анамнестическая характеристика пациентов с тромбоэмболией легочной
артерии
Всего в исследование было включено 185 пациентов, среди них
преобладали лица женского пола (62,2 %), анамнез ТЭЛА ранее прослеживался у
19,5 %, из этих пациентов регулярному приему антикоагулянтов (АК) были
привержены 23 пациента (63,9 %) (таблица 1).

Таблица 1 – Анамнестическая характеристика пациентов с тромбоэмболией
легочной артерии
ПоказательКоличество пациентов, n=185
Женщины115 (62,2)
Пол, n (%)
Мужчины70 (37,8)
Возраст, годы, Me (Q25; Q75)66 (58; 76,25)
ТЭЛА в анамнезе, n (%)36 (19,5)
Тромбофилия, n (%)6 (3,2)
Тромболитическая терапия ранее, n (%)5 (2,7)
Кава-фильтр ранее, n (%)3 (1,6)
ТГВ ранее, n (%)30 (16,2)
Тромбоз НПВ ранее, n (%)2 (1,1)
Варикозная болезнь, n (%)15 (8,1)
Тромбоцитопения, n (%)8 (4,3)
ОНМК в анамнезе, n (%)23 (12,4)
Прием антикоагулянтов ранее, n (%)23 (12,4)
Прием антиагрегантов ранее, n (%)34 (18,3)
Артериальная гипертензия, n (%)145 (78,4)
ИБС, n (%)67 (36,2)
Сахарный диабет, n (%)38 (20,5)
Злокачественные новообразования, n (%)30 (16,2)
ХСН, n (%)94 (50,8)
ХБП в анамнезе, n (%)23 (12,4)
Прием пероральных контрацептивов, n (%)6 (3,2)
Травма/операция, n (%)15 (8,1)
Ожирение, n (%)122 (65,9)
Промежуточный риск рецидива ТЭЛА, n (%)115 (62,2)
Высокий риск рецидива ТЭЛА, n (%)70 (37,8)
Низкий риск кровотечений (HAS-BLED), n (%)162 (87,6)
Высокий риск кровотечений (HAS-BLED), n (%)23 (12,4)
В общей группе пациентов с ТЭЛА: отмечалось повышение Д-димера до
3200,0 (2874,5; 3450,0) нг/мл (норма < 400) и уровеня N-концевого мозгового натрийуретического пропептида (NT-proBNP) ‒ 56,0 (2,0; 269,8) пг/мл (норма<49,16); по данным электрокардиографии наиболее часто встречаемым признаком являлось наличие (‒) зубца Т передней стенки; по ЭХО-КГ у большинства отмечалась дилатация правых отделов сердца и повышенное систолическое давление в легочной артерии (ДЛА сист.). Наиболее частым источником ТЭЛА являлся ТГВ нижних конечностей. Длительность с момента заболевания до госпитализации у 23,8 % пациентов составила менее суток, у 9,2 % – менее двух суток, у 43,2 % – менее 14 суток, а у 23,8 % – более 14 суток. В 27,6 % у пациентов встречалась фибрилляция предсердий, медиана частоты сердечных сокращений при поступлении составила 98 (93,0; 100,0), самым распространенным клиническим проявлением заболевания была одышка – 96,8 %, боли в груди встречались в 41,6 %, синкопе– в 16,2 %, головокружения и пресинкопе – в 27,2 %, кровохарканье в – 7,6 %. Медиана системного АД составила: 120,0 (120; 126) мм рт.ст. – систолическое АД, 75,0 (70; 80,0) мм рт.ст. – диастолическое АД, а сатурации O2 – 91,0 % (90,0; 92,0). При рассчете индекса PESI выявлено: к 1 классу относилось 7 % пациентов, ко 2 – 16,2 %, к 3 – 29,7 %, к 4 – 23,8 %, а к 5 – 23,2 %. Все пациенты в период стационарного лечения получали медикаментозную терапию, в ряде случаев – хирургическое лечение: у 8 пациентов (4,7 %); прямые оральные АК применялись у 159 пациентов (85,9 %), варфарин – у 26 пациентов (14,1 %), тромболитическая терапия – у 56 пациентов (30,3 %), искусственная вентиляция легких – у 26 пациентов (14,1%). Из 185 пациентов общей выборки 15 пациентов, умерших госпитально, были исключены для расчетов годового этапа. К году наблюдения не удалось установить контакт, получить какую-либо информацию о 9 пациентах (4,8 %) общей выборки. Оценивая стратегии амбулаторной тактики ведения пациентов касательно сроков продолжающейся антикоагулянтной терапии, не удалось получить информации о принимаемых препаратах у 18 пациентов с благоприятным в течение года наблюдения исходом. Данные о принимаемой в течение года терапии были известны в 143 случаях. В первые 3‒6 месяцев от индексного эпизода ТЭЛА 27,9 % прекращали прием АК, отмена АК в течение года наблюдения встречалась у 13,9 %, 58,2 % продолжали принимать АК в течение года. Частота развития неблагоприятных событий и оценка их предикторов у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии за госпитальный период наблюдения Смертельный (неблагоприятный) исход наступил у 15 пациентов (8,1 %), благоприятный – у 170 пациентов (91,9 %). При неблагоприятном исходе в анамнезе чаще было ОНМК (р=0,0008). Не выявлено взаимосвязи развития неблагоприятного исхода с наличием в анамнезе ТЭЛА, ТГВ, варикозной болезни вен, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, онкологической патологии, пороков сердца, а также ассоциации с приемом пероральных контрацептивов и АК. Не получено значимого влияния на исход периода от возникновения ТЭЛА до госпитализации. Из клинических проявлений ТЭ в группе неблагоприятного исхода чаще встречались боли в грудной клетке (р=0,0406), тенденция к гипотонии: систолическое АД в группе благоприятного исхода – 124 мм рт.ст., в группе неблагоприятного – 100 мм рт.ст. (р=0,0013); диастолическое АД также было ниже у лиц, имевших неблагоприятный исход – 70 мм рт.ст., в группе благоприятного исхода – 76 мм рт.ст. (р=0,0443). При неблагоприятном исходе преобладала частота встречаемости головокружений и пресинкопальных состояний (р=0,0003), регистрировалось большее число баллов по PESI – 137 (105,25; 149,75) против 103 (86; 121) в группе благоприятного исхода (р=0,0069) и более высокий класс (5 - по PESI, р=0,0041). Высокий показатель Д-димера связан с развитием неблагоприятного госпитального исхода (p=0,0049). Различий по исходу в группах, связанных с данными электрокардиографии, ЭХО-КГ и МСКТ (параметров, касаемых объема поражения легочной артерии (ЛА)), не выявлено. При детализации встречающихся тромбозов (флотирующие, окклюзирующие, реканализованные тромбозы)выявлено:окклюзирующийтромбозассоциируетсяс неблагоприятным исходом (р=0,0144). Тромбозы правых отделов сердца (р=0,0156), нижней полой вены (р=0,0217), подвздошных вен (р<0,0001) выявленные по МСКТ, чаще регистрировались в группе умерших. В ходе ROC- анализа выделены наиболее чувствительные и специфичные показатели, ассоциированные с госпитальной летальностью: АД систолическое и диастолическое, количество баллов по PESI, уровень Д-димера. Увеличение количества баллов по шкале PESI > 134 с чувствительностью 60 % и
специфичностью 85 % говорит о повышении риска госпитальной смерти.
Площадь под ROC-кривой – 0,711 (95 % ДИ 0,640-0,775).
Уменьшение уровня систолического АД≤110 мм рт.ст, с чувствительностью
73,3 % и специфичностью 69,4 % говорит о риске развития неблагоприятного
госпитального исхода. Площадь под ROC-кривой – 0,751 (95 % ДИ 0,682-0,812).
Уменьшение уровня диастолического АД ≤ 60 мм рт.ст., с чувствительностью
46,7 % и специфичностью 84,1 % свидетельствует о риске развития
неблагоприятного госпитального исхода. Площадь под ROC-кривой – 0,656 (95 %
ДИ 0,582-0,724). Выявлено пороговое значение уровня Д-димера – 4802 нг/мл,
превышение которого с чувствительностью 88,9 % и специфичностью 74,5 %
указывает на высокий риск развития неблагоприятного госпитального исхода.
Площадь под ROC-кривой – 0,777 (95 % ДИ 0,701-0,842).
Стратегии лечения на стационарном этапе у пациентов
с тромбоэмболией легочной артерии
Все пациенты получали парентеральные АК. В группе пациентов со
смертельными госпитальными исходами наиболее часто использовался варфарин
– 33,3 % против 12,4 % в группе благоприятного исхода. Применение прямых
оральных АК чаще (87,6 %) встречалось в группе благоприятного исхода. У лиц
с неблагоприятным исходом (р<0,0001) чаще применялась искусственная вентиляция легких. У всех пациентов с хирургической тактикой лечения ТЭЛА исход оказался благоприятным. Предикторы неблагоприятных годовых исходов у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии За год наблюдения получена информация об исходах у 161 пациента. Проведен сравнительный клинико-анамнестический анализ групп пациентов в зависимости от исхода (жив/умер) на годовом этапе наблюдения. Смертельный исход отмечен у 22 пациентов (13,6 %) из 161, наиболее частой причиной смертельного исхода являлась рецидивирующая ТЭЛА (45,7 %), второй – онкологическая патология (22,7 %), третьей – ОНМК (13,6 %), ИМ и декомпенсация сердечной недостаточности встречались редко – по 1 пациенту (4,5 %), у 1 (4,5 %) пациента причиной летального исхода явилось прогрессирующее течение бокового амиотрофического склероза, у 1 умершего (4,5 %) причину смерти выяснить не удалось. Пациенты с летальным исходом в течение года были более старшего возраста – 72,5 года против 65 лет в группе выживших (р=0,0066), у них чаще встречалась такая патология как ОНМК в анамнезе (22,7 %, р=0,0202) по сравнению с пациентами с благоприятным исходом (7,2 %). Сопутствующие заболевания в виде ИБС и онкопатологии превалировали у пациентов с летальным исходом: 59,1 % (р=0,0051) и 40,9 % (р=0,0018) против 28,8 % и 13,7 % соответственно в группе с благоприятным исходом. Большее число баллов по PESI зарегистрировано у пациентов с неблагоприятным исходом – 118,5, в группе с благоприятным исходом – 98 баллов (р=0,0029). Наиболее высокий класс по PESI (5) преобладал у пациентов с неблагоприятным исходом (р=0,0109). При проведении ROC-анализа выявлено пороговое значение возраста пациентов ‒ 66 лет, превышение уровня которого с чувствительностью 63,6 % и специфичностью 59,5 % говорит о риске развития неблагоприятного годового исхода. Площадь под ROC-кривой – 0,680 (95 % ДИ 0,597-0,756). В ходе ROC-анализа также было определено пороговое значение индекса PESI: увеличение количества баллов по шкале более 117 баллов с чувствительностью 54,5 % и специфичностью 76,9 % говорит о повышении риска развития смерти в течение года после ТЭЛА. Площадь под ROC-кривой – 0,696 (95 % ДИ 0,614-0,770). Оцениваяданныеинструментальныхпараметров,выявлена прогностическая ценность синдрома SIQIII в качестве предиктора развития летального исхода в годовом периоде (р=0,0068); при оценке объема вовлечения ЛА в патологический процесс отмечалось поражение сегментарных ветвей у всех пациентов (100 %). У выживших в течение года пациентов чаще по МСКТ- ангиопульмонографии верифицирована ТЭЛА с поражением главных и долевых ветвей ЛА (р=0,0008 и 0,05 соответственно). Стратегии лечения на годовом этапе у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии Все пациенты в госпитальный период получали инъекционные АК. Различий, зависящих от стартовой медикаментозной терапии (госпитальный этап) и влиянием ее на годовой исход не получено. У пациентов с хирургической тактикой лечения смертельных исходов в течение года не было. Оценивая стратегии амбулаторной тактики ведения пациентов касательно сроков терапии АК, выявлено: ранняя отмена АК (менее 6 месяцев от эпизода ТЭЛА) ассоциирована с летальным исходом (р<0,0001): у 15 пациентов (71,4 %), умерших в течение года, АК отменялись в течение первых 3-6 месяцев. В основном пациенты прекращали прием АК по рекомендации терапевта спустя три месяца лечения, а 36,5 % – самостоятельно отказались от приема АК. Продолжающийся прием АК на протяжении года был предиктором благоприятного исхода у 79 пациентов (64,8 %), р<0,0001. В ходе ROC-анализа определено: отмена АК ≤ 6 месяцев после острого эпизода ТЭЛА с чувствительностью 80 % и специфичностью 63,9 % ассоциирована с риском развития смертельного исхода в течение года. Площадь под ROC-кривой – 0,763 (95 % ДИ 0,65-0,85, p=0,0003). Отмена АК ≤ 6 месяцев от острой ТЭЛА повышает риск развития смертельного исхода в течение года наблюдения (Logrank test: p<0,0001; коэффициент риска 9,7; 95 % ДИ 3,19-29,7) (рисунок 2). Рисунок 2 – Анализ Каплана-Майера, демонстрирующий выживаемость в течение года в зависимости от приема/отмены антикоагулянтов в течение 6 месяцев Сравнительная характеристика пациентов с рецидивирующим течением и однократным эпизодом тромбоэмболии легочной артерии Самым частым неблагоприятным исходом на годовом этапе наблюдения являлся рецидив ТЭЛА, в связи с этим был выполнен анализ в группах пациентов с благоприятными исходами и рецидивами ТЭ. Выявлено, что из 161 человека с известным к году наблюдения исходом, у 18 – был рецидив ТЭЛА в течение года (включая летальные исходы от документированного эпизода рецидива ТЭЛА). Среди 18 случаев рецидивов ТЭЛА в течение года 10 (55,5 %) закончились фатально, а 8 (44,5 %) – благоприятно. Далее представлен сравнительный анализ исходных клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных данных в исследуемых группах пациентов с целью определения факторов, которые могут способствовать рецидиву ТЭ. В группе рецидива преобладали пациенты мужского пола (p=0,0019), анамнестически (до текущей госпитализации) у 50 % (9 пациентов) в группе рецидива уже были эпизоды ТЭЛА (p=0,0007). Ранее тромболитическая терапия чаще проводилась в группе рецидивирующего течения – 11 % (p=0,0384). Указание в анамнезе на ТГВ чаще встречалось в группе пациентов с рецидивами – 8 (44,4 %) против 19 (13,3 %) - без рецидивов (p=0,0009). У 12 пациентов (66,7 %), у которых в течение 3‒6 месяцев после эпизода ТЭЛА были отменены АК, отмечалось рецидивирующее течение ТЭ (р=0,0001). Пациенты, продолжающие принимать АК более 1 года после перенесенного эпизода ТЭ, имели меньший риск рецидива (p=0,0010). Наиболее часто фатальные рецидивы ТЭЛА случились в первые 6 месяцев после выписки из стационара (10 случаев из 18). По данным ROC-анализа: отмена АК ранее 11 мес. после ТЭЛА приводит к рецидиву – площадь под ROC-кривой (AUC) равна 0,659, чувствительность – 70,8 %, специфичность – 66 % (р=0,02). Отмена АК повышает риск развития рецидива ТЭЛА в течение года наблюдения по сравнению с продолжающимся приемом (95% ДИ 3,2-21,8; Logrank test: p<0,0001) (рисунок 3). Отмена АК – 1, Прием АК – 0. Рисунок 3 – Анализ Каплана–Майера, демонстрирующий дожитие до рецидива ТЭЛА в зависимости от приема/отмены антикоагулянтов на протяжении года наблюдения Наиболее значимые клинические факторы, влияющие на неблагоприятный годовой исход пациентов после индексного эпизода тромбоэмболии легочной артерии Для определения наиболее значимых клинических предикторов неблагоприятного исхода в течение года наблюдения выполнен многофакторный анализ методом логистической регрессии с пошаговым отбором. В анализ включены все параметры, показавшие статистическую значимость в результате однофакторного сравнения: отмена АК в течение 3-6 месяцев после индексного эпизода ТЭЛА, наличие в анамнезе ИБС, ТЭЛА, ТГВ, ОНМК, хронической сердечной недостаточности и онкологической патологии, синдром SIQIII, количество баллов по шкале PESI, возраст и пол пациентов. В результате бинарной логистической регрессии выявлены пять независимых клинических предикторов, определяющих риск развития неблагоприятного исхода: отмена АК в течение 3-6 месяцев после индексного эпизода ТЭЛА, наличие в анамнезе ИБС, ТЭЛА, ТГВ, ОНМК и онкологической патологии (таблица 2). Таблица 2 − Коэффициенты уравнения логистической регрессии и ОШ для факторов развития неблагоприятного исхода в течение года после индексного эпизода тромбоэмболии легочной артерии ФакторыОШ 95 % ДИ Коэффициент Ст. ошибкаp Отмена АК менее 6 мес. после индексного эпизода48,6 9,7-243,13,8820,821<0,0001 ТЭЛА ТЭЛА в анамнезе10,42,04-52,62,340,8280,004 ТГВ в анамнезе8,251,7-40,952,110,8170,009 Онкопатология4,81,05-21,71,570,7720,042 ОНМК в анамнезе16,32,6-100,52,790,9270,002 ИБС5,81,8-19,31,770,6090,003 Константа––– 5,5–– Процент правильной классификации модели неблагоприятного исхода составил 71,3 %, AUC – 0,865; р<0,001. Чувствительность – 81,0 %, специфичность – 81,1 %, оптимальный порог отсечения p>0,2592 (рисунок 4).
Вероятность того, что неблагоприятный исход произойдет вычислалась по
стандартной формуле.
После определения степени риска развития неблагоприятного исхода
(смерти/нефатального рецидива ТЭЛА) при помощи разработанной шкалы,
целесообразно информировать пациента о полученных результатах. Далее
выполнен сравнительный анализ прогностической эффективности шкалы PESI и
разработанной в данном исследовании новой модели для оценки риска
неблагоприятных исходов в течение года наблюдения после эпизода ТЭЛА. На
годовом этапе наблюдения при сравнении двух ROC-кривых показано, что AUC
новой модели значимо выше, чем у PESI (0,913 против 0,583, соответственно;
p<0,0001) (рисунок 5). Рисунок 4 – ROC-кривая для шкалы прогнозирования совокупного неблагоприятного исхода в течение года наблюдения Рисунок 5 − Сравнение прогностической значимости шкал (PESI и разработанной новой модели) в отношении риска развития неблагоприятных годовых исходов Маркеры воспаления и эндотелиальной функции у больных тромбоэмболией легочной артерией с различным исходом Изучено влияние следующих факторов эндотелиальной функции (забор крови − в день госпитализации) в отношении исхода ТЭЛА на различных временных интервалах: sP-селектин, sE-селектин, sL-селектин, фактор некроза опухоли-α, интерлейкин (IL)-10, С-реактивный белок, эндотелин 1. Ниже представлено описание только значимых повышений данных показателей при сравнении в группах и тех показателей, медиана значений которых была превышена. Госпитальныйэтап.Вобщейвыборкепациентов (благоприятный/неблагоприятный исход) медиана концентрации sE-селектина составила 1053,0 нг/мл, что превышает показатели референсных значений (0,197- 25,1) нг/мл. Различий в группах, в зависимости от исхода, не получено. При неблагоприятном госпитальном исходе уровень IL-10 был выше, чем в группе благоприятного исхода (p=0,0047). Более высокие уровни sE-селектина превалировали в группе неблагоприятного исхода: 64,85 против 35,9 у выживших в госпитальном периоде (p=0,0225). Медиана концентрации sP-селектина в общей выборке (218,75 нг/мл) в 5,5 раз превышала уровни референсного диапазона (0,63- 40,0 нг/мл). Данный показатель был повышен у всех пациентов вне зависимости от типа исхода. Отмечалось повышение уровня эндотелина 1 у пациентов в общей выборке − 0,6 фмоль/мл (норма ≤ 0,26 фмоль/мл), но при сравнении в группах с различным исходом, значимых различий не выявлено. При проведении ROC- анализа выявлено пороговое значение уровня IL-10 − 13,4 пг/мл, превышение уровня которого с чувствительностью 100 % и специфичностью 68,4 % говорит о риске развития неблагоприятного госпитального исхода. Площадь под ROC- кривой − 0,824 (95 % ДИ 0,727-0,897). Определено пороговое значение уровня Se- selectin − 45,15 нг/мл, превышение уровня которого с чувствительностью 85,7 % и специфичностью 62 % свидетельствует о риске развития неблагоприятного госпитального исхода. Площадь под ROC-кривой − 0,761 (95 % ДИ 0,657-0,847). Годовой этап. Не получено значимых различий анализируемых показателей, определенных в остром периоде заболевания, у больных ТЭЛА с различным годовым исходом, включая рецидивирующее течение ТЭЛА. ВЫВОДЫ 1. На госпитальном этапе смерть пациентов с тромбоэмболией легочной артерии отмечена в 8,1 %, на годовом этапе – в 13,6 %. Наиболее частой причиной летального исхода на годовом этапе являлась рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии (45,7 %), второй по распространенности причиной – онкологическая патология (22,75 %), третьей – острое нарушение мозгового кровообращения (13,6 %). У 10,6 % пациентов имел место рецидив тромбоэмболии легочной артерии в течение года, при этом 55,5 % случаев закончились фатально, 44,5 % – благоприятно; 2. Помимо высокого риска по шкале PESI с развитием смерти на госпитальном этапе у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии были значимо ассоциированы следующие показатели: наличие в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения (р=0,0008), боли в грудной клетке (р=0,040), головокружения и пресинкопальные состояния (р=0,0003), снижение систолического ≤ 110 мм рт.ст. (р=0,002) и диастолического ≤ 60 мм рт.ст. (р=0,044) артериального давления, наличие окклюзирующего тромбоза вен нижних конечностей (р=0,014), тромбоза правых отделов сердца (р=0,015), нижней полой вены (р=0,021) и подвздошных вен (р < 0,0001). 3. Пациенты со смертельным исходом в течение года наблюдения были старше 66 лет (р=0,006), с неблагоприятным коморбидным фоном в виде перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (р=0,02), ишемической болезни сердца (р=0,005), онкологических заболеваний (р=0,001), хронической сердечной недостаточности в анамнезе (р=0,004) и наличием таких клинических предикторов, как: синдром SIQIII (р=0,006) и индекс PESI (≥ 117 баллов) в госпитальном периоде (р=0,002). Ранняя отмена приема антикоагулянтов (менее 6 месяцев от случившегося эпизода тромбоэмболии) ассоциирована с летальным исходом (р < 0,0001), в то время как продолжающийся прием антикоагулянтов на протяжении года выступает предиктором благоприятного исхода (р < 0,0001). 4. На госпитальном этапе наблюдения выявлено, что у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии летальный исход ассоциирован с уровнем IL- 10 > 13,4 пг/мл (p=0,004), sE-селектина > 45,15 нг/мл (p=0,022) и Д-димера > 4802
нг/мл (p=0,004). Не выявлено значимых различий уровней маркеров функции
эндотелия при оценке влияния на смертельный исход и рецидивирующее течение
тромбоэмболии легочной артерии в течение года наблюдения.
5. Рецидивирующее течение тромбоэмболии легочной артерии
ассоциируется с мужским полом (p=0,001), наличием в анамнезе эпизодов
тромбоэмболии (p=0,0007) и тромбоза глубоких вен (p=0,0009), отменой
антикоагулянтов в течение 3-6 месяцев после индексного эпизода тромбоэмболии
легочной артерии (р=0,0001).
6. Разработана шкала прогнозирования неблагоприятного исхода в
течение года наблюдения на основании использования пяти независимых
клинических предикторов: отмена антикоагулянта менее 6 месяцев после
индексного эпизода тромбоэмболии легочной артерии, наличие в анамнезе
ишемической болезни сердца, тромбоэмболии легочной артерии, тромбоза
глубоких вен, острого нарушения мозгового кровообращения и онкологической
патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У пациентов с тромбоэмболией легочной артерии с целью определения
рисков развития госпитального неблагоприятного исхода помимо общепринятой
шкалы PESI могут применяться такие параметры как: наличие в анамнезе острого
нарушения мозгового кровообращения, боли в грудной клетке при поступлении,
высокие уровни Д-димера, интерлейкина-10 и sE-селектина, выявление тромбоза
правых отделов сердца, нижней полой вены и подвздошных вен.
2. С целью определения рисков развития неблагоприятных исходов в
течение года наблюдения может быть применена шкала PESI, оцененная на
госпитальном этапе, а также такие анамнестические данные, как: наличие острого
нарушения мозгового кровообращения, ишемической болезни сердца,
онкологической патологии и хронической сердечной недостаточности.
3. Поскольку ранняя (до 12 месяцев) отмена антикоагулянтов служит
риском развития летального исхода в течение года, следует рассматривать
продленную (как минимум на протяжении 12 месяцев) антикоагулянтную
терапию у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии с высоким риском
развития рецидива заболевания.
4. Для определения риска развития рецидива тромбоэмболии или
летального исхода в течение года наблюдения после индексного эпизода
тромбоэмболии легочной артерии может быть использована прогностическая
шкала, включающая такие факторы, как: отмена антикоагулянта менее 6 месяцев
после первого эпизода тромбоэмболии легочной артерии, наличие
тромбоэмболии или тромбоза глубоких вен в анамнезе, онкопатологии,
ишемической болезни сердца и острого нарушения мозгового кровообращения.