Факторы риска рецидива фибрилляции предсердий после катетерной баллонной криоаблации легочных вен

Исследование проводилось на базе ФГБУ “Национальный медицинский
исследовательский центр кардиологии” Министерства здравоохранения Российской
Федерации.
В проспективное нерандомизированное исследование включались пациенты
старше 18 лет с пароксизмальной ФП (с показаниями к КА), которым выполнялась КБА.
Показаниями к выполнению КБА были симптомные пароксизмы ФП вне зависимости от
опыта приема ААП. Показания определялись согласно наиболее актуальным на момент
начала исследования клиническим рекомендациям 2016 ESC Guidelines for the
management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Отбор пациентов
осуществлялся среди пациентов, госпитализированных в различные отделения ФГБУ
“НМИЦ Кардиологии” Минздрава России. Пациенты включались в исследование только
после подписания информированного согласия об участии в исследовании.
Критерии исключения:
1)Предшествующие эндокардиальные катетерные аблации или любые
хирургические вмешательства на левом предсердии;
2)Декомпенсация сердечной недостаточности;
3)Острый коронарный синдром за последние 3 месяца до начала
исследования;
4)Остроенарушениемозговогокровообращенияилитранзиторная
ишемическая атака за последние 3 месяца до начала исследования;
5)Переднезадний размер левого предсердия более 55 мм по данным
трансторакальной ЭХО-КГ или объем ЛП более 140 мл по данным ЭХО-КГ или МСКТ;
6)Больные с ФП, развившейся на фоне врожденных или приобретенных
пороков сердца (кроме открытого овального окна), и имеющих показания для
хирургической коррекции пороков;
7)Наличие противопоказаний к длительному приему антикоагулянтов;
8)Количество тромбоцитов менее 100 000/мл или более 600 000/мл
9)Активное инфекционное заболевание;
10) Тромбоз полостей сердца;
11) Нескорректированная дисфункция щитовидной железы;
12) Прием амиодарона в течение последних 3 месяцев до вмешательства;
13) Тяжелое поражение почек (скорость клубочковой фильтрации менее 15
мл/мин)
14)Любыеиныепротивопоказаниякинтервенционномукатетерному
вмешательству.
Всем пациентам в рамках предоперационного обследования проводился опрос с
целью оценки выраженности симптомов по модифицированной шкале EHRA, качества
жизни по визуально-аналоговой шкале, длительности анамнеза ФП, частоты и
продолжительностипароксизмовФП.Выполнялсякомплекслабораторныхи
инструментальных исследований, включающий общий и биохимический анализы крови,
общий анализ мочи, 12-канальную ЭКГ, ХМ-ЭКГ, трансторакальную ЭХО-КГ,
ультразвуковую допплерографию сосудов подвздошно-бедренного сегмента. При
проведении МСКТ сердца с контрастированием проводилась оценка анатомии ЛВ и
исключение тромбоза ушка ЛП. По показаниям также выполнялась проба с физической
нагрузкой (стресс ЭХО-КГ).
Анализ параметров ВРС посредством ХМ-ЭКГ проводился на фоне полной отмены
всех ААП, включая бета-блокаторов и дигоксина, на промежуток времени, равный 5
периодам полувыведения лекарственных препаратов. По результатам ХМ-ЭКГ
выполнялась оценка следующих параметров ВРС: SDNN (стандартное отклонение
длительностиRRинтервалов),RMSSD(среднеквадратичнаяразностьмежду
продолжительностью соседних синусовых интервалов R-R), ln HF (высокочастотный
компонент спектра), ln LF (низкочастотный компонент спектра) и LF/HF (отношение
высокочастотногокнизкочастотномукомпоненту спектра)всоответствиис
рекомендациямипоприменениюметодики холтеровского мониторированияв
клинической практике. Пациенты, у которых эпизоды ФП по данным ХМ-ЭКГ
составляли более 10% от общей продолжительности записи и частой экстрасистолией
(более 5% от общего числе сердечных сокращений) были исключены из анализа ВРС.
Протокол операции КБА и послеоперационное наблюдение. КБА выполнялась
в условиях эндотрахеального наркоза. Сосудистый доступ обеспечивался двойной
пункцией правой бедренной вены. Пункция МПП проводилась под контролем ЧП-
ЭХОКГ с визуализацией ушка ЛП для исключения его тромбоза. При наличии открытого
овального окна пункция МПП не проводилась. По проводнику в полость ЛП вводили
управляемый интродьюсер FlexCathAdvance (Medtronic, Minneapolis, MN, USA) и
баллонный катетер Arctic Front Advance 28-мм (Medtronic,Minneapolis, MN, USA).
Картирование ЛВ осуществлялось с помощью циркулярного катетера Achieve 20 мм
(Medtronic,Minneapolis,MN,USA).Криоаблацияпроводиласьвусловиях
гипокоагуляции с использованиемнефракционированного гепарина под контролем
активированного времени образования сгустка (не менее 300 сек). В ходе аблации в
каждом из устьев ЛВ выполнялось однократное криовоздействие длительностью 4
минуты. Критерием электрической изоляции ЛВ было наличие блока входа и выхода
импульсов по окончании двадцатиминутного периода ожидания после заключительного
криовоздействия. Если после первого криовоздействия не удавалось достигнуть стойкой
изоляции ЛВ, выполнялось повторное воздействие продолжительностью 3 минуты.
Криовоздействие в правых ЛВ проводилось на фоне постоянной стимуляции
диафрагмального нерва (15мА) с помощью эндокардиального катетера-электрода,
расположенноговверхнейполойвене.Припоявлениипризнаковпареза
диафрагмальногонерва(ослаблениеилипрекращениедвижениядиафрагмы)
воздействие прекращалось.
ПослеКБАвыполнялось ХМ-ЭКГичерез24часа возобновлялась
антиаритмическая терапия препаратами I или III класса (за исключением амиодарона)
или бета-блокаторами на срок до трех месяцев (“слепой период”) с последующей их
отменой. Срок назначения антикоагулянтной терапии составлял не менее двух месяцев,
предпочтение отдавалось прямым оральным антикоагулянтам. По окончании этого
периода решение о продолжении постоянной антикоагулянтной терапии проводилось на
основе оценки риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHADS2-VASc.
Пациенты наблюдались в течение 1 года после операции. Пациентам, у которых до КБА
выполнялась оценка ВРС, ХМ-ЭКГ проводилось на 1-е сутки после операции, через 3, 6
и 12 месяцев после выполнения КБА на фоне полной отмены антиаритмических
препаратов, а также бета-блокаторов на промежуток, равный пяти периодам
полувыведения препарата. Среди этих пациентов проводилась оценка динамики
показателей ВРС. Также эти показатели включались в анализ предикторов рецидивов ФП
(Рисунок 1).
Пациентам, у которых не проводился анализ ВРС, ХМ-ЭКГ выполнялось в те же
сроки без обязательной отмены терапии бета-блокаторами. Кроме этого, в ходе очного
визита проводился опрос о наличии симптомов аритмии. Неэффективной КБА считалась
при наличии рецидивов любых предсердных тахиаритмий длительностью более 30 сек
после окончания трехмесячного “слепого” периода. Ранними рецидивами ФП считались
приступы, которые регистрировались в первые 3 месяца после КБА.
Рисунок 1. Дизайн исследования
Примечание: ВАШ-визуально аналоговая шкала, мEHRA – шкала оценки
симптомовфибрилляциипредсердий,ЭКГ-электрокардиография,ХМ-ЭКГ-
холтеровскоемониторированиеЭКГ,ЭХО-КГ-эхокардиография,МСКТ-
мультиспиральная компьютерная томография, ПБС – подвздошно-бедренный сегмент,
КБА – криобаллонная аблация.

Конечными точками исследования являлись:
1)Первый рецидив за пределами 3 месяцев после КБА (слепого периода)
любой устойчивой предсердной тахиаритмии (продолжительностью более 30 секунд) на
протяжении 12 месяцев наблюдения.
2)Частота развития осложнений после КБА.
Кроме этого, проводился анализ факторов риска среди демографических и
клинико-инструментальных показателей. Выполнялась оценка динамики параметров
ВРС после КБА на 3, 6 и 12 месяц наблюдения и влияния этих параметров на риск
развития рецидива. Дополнительно проводилась оценка динамики качества жизни с
помощью визуально аналоговой шкалы на 12 месяц после КБА.
Статистический анализ
Для статистического анализа полученных данных применялся пакет программ
SPSS Statistics версия 26.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Проверка количественных
показателейспомощьюкритерияКолмогорова-Смирновапродемонстрировала
отсутствие нормального распределения, поэтому эти данные выражались в виде медиан,
значения 25 и 75 процентиля. При сравнении показателей ВРС исходно и через 1 год
применялся Т- критерий Уилкоксона. Для сравнения количественных показателей между
группамииспользовалсяU-критерийМанн-Уитни.Категориальныепоказатели
выражались в абсолютных значениях и процентах. Сравнение категориальных значений
между группами проводилось с помощью критерия Хи-квадрат. Для сравнения
эффективности КБА в зависимости от факторов, которые статистически значимо
различались между группами, и графического отображения были построены кривые
Каплана-Мейера. Для выявления независимых факторов риска рецидива ФП после КБА
выполнялся однофакторный и многофакторный анализ с использованием регрессии
Кокса. В многофакторный анализ включались только параметры, которые были значимы
по данным однофакторного анализа. Статистически значимой считалась разница при
р<0.05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В исследование был включен 141 пациент.Клинические характеристики пациентов представлены в Таблице 1. По окончании 12 месячного периода наблюдения устойчивые (более 30 секунд) предсердные тахиаритмии, зарегистрированные по данным 12 канальной ЭКГ и/или ХМ- ЭКГ отсутствовали у 95 пациентов (67.4%) (Рисунок 2). Рисунок2.Отсутствиерецидивовфибрилляциипредсердийпосле выполнения криобаллонной аблации. Кривая Каплана-Мейера. Сокращение: ФП – фибрилляция предсердий. В группе пациентов с рецидивами ФП достоверно чаще в анамнезе были диагностированы ТИА или инсульты, по данным МСКТ сердца чаще встречался общий вестибюль ЛВ, а также большее количество ААП продемонстрировало свою неэффективность. Интраоперационные параметры, количество осложнений и ранних рецидивов после КБА представлены в Таблице 2. Таблица 1. Демографические и клинические характеристики пациентов. ВсеРецидив ФПБезР пациенты(n=46)рецидива ФП (n=141)(n=95) Возраст, лет60 [51; 65]59.5 [48;60 [51; 64]0,787 65,25] Мужчины, n (%)85 (60.3)23 (50)62 (65.2)0,082 ИМТ, кг/м228 [26; 31]29 [26; 32]28 [25; 31]0,262 CHADS2-VASc,2 [1; 3]2 [1; 3]1 [1; 2]0,07 баллы Анамнез ФП,72 [24;84 [24; 120]72 [24; 114]0.282 месяцы120] Количество2 [1; 3]2 [1; 3]1 [1; 2]0.014* неэффективных ААП в анамнезе Кардиоверсии, n21 (14.9)9 (19.6)12 (12.6)0.278 (%) Гипертоническая96 (68.1)33 (71.7)63 (66.3)0.517 болезнь, n (%) Сахарный диабет, n12 (8.5)6 (13.0)6 (6.3)0.180 (%) ИБС, n (%)7 (5.0)4 (8.6)3 (3.1)0.156 Инфаркт миокарда,2 (1.4)1 (2.1)1 (1.0)0.598 n (%) Инсульт/ТИА, n (%)12 (8.5)7 (15.2)5 (5.2)0.047* Объем ЛП, мл60 [30;62 [52; 74]58 [50; 65]0.127 100] Общий вестибюль38 (27.0)19 (41.3)19 (20.0)0.008* легочных вен, n (%) Примечание: данные отражены в медианах [25 и 75 процентиль] или в абс. значениях (%). ФП - фибрилляция предсердий; ИМТ - индекс массы тела; CHADS2-VASc – шкала риска тромбоэмболических осложнений; ЛП - левое предсердие; ААП - антиаритмические препараты; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ТИА - транзиторная ишемическая атака. Таблица 2. Интраоперационные показатели, частота осложнений и ранних рецидивов. ВсеРецидивБезР пациентыФПрецидива (n=141)(n=46)ФП (n=95) Изоляция ЛВ, (%)96,99597,80,054 ИЛВ+РЧА КТИ, n (%)32 (22,7)8 (17,4)24 (25,2)0,295 Длительность180 [157,5;200 [80; 330]180 [161;0,72 операции, мин240]240] Доза излучения, мЗв2,11[1,25;3,4]2,06 [1,65; 3]2 [1,3; 3,5]0,501 Время флюороскопии,7,11 [5,41;7 [5; 11,7]7,2 [5,5;0,929 мин10,2]10,2] Осложнения, n (%)10 (7,0)5 (10,8)5 (5.2)0,226 Транзиторный парез3 (2.1)2 (4.3)1 (0.7)0.454 ДН n (%) Осложнения в месте6 (4.2)3 (6.5)3 (3.1)0.355 пункции, n (%) Поражение пищевода, n1 (0.7)01 (0.7)0.487 (%) Рецидив в первые 344 (31.2)33 (71.7)11 (11.6)<0.001* месяца, n (%) Примечание: данные отражены в медианах [25 и 75 процентиль] или в абс. значениях (%). ФП – фибрилляция предсердий; ЛВ- легочные вены; ИЛВ - изоляция легочных вен; РЧА КТИ - радиочастотная аблация кавотрикуспидального истмуса, ДН- диафрагмальный нерв. Анализ факторов риска рецидивов ФП. Динамика рецидивов ФП в зависимости от факторов, которые статистически различались между группами в зависимости от исхода КБА, отражена с помощью кривых Каплана-Мейера на Рисунке 3. Рисунок 3. Эффективность КБА в зависимости от различных факторов. Кривые Каплана-Мейера. *Статистически более часто рецидивы отмечались у пациентов с 3 неэффективными антиаритмическими препаратами (ААП). Сокращения:КБА – криобаллонная аблация; ФП - фибрилляция предсердий; ТИА - транзиторная ишемическая атака; ЛВ- легочные вены; ААП – антиаритмические препараты. Пациенты были разделены на группы в зависимости от метода доступа в ЛП: через открытое овальное окно или с помощью транссептальной пункции. При сравнении интраоперационных показателей, осложнений и частоты отдаленных рецидивов не было выявлено статистически значимой разницы между группами. По данным log-rank теста доступ через открытое овальное окно не влиял на эффективность КБА (Рисунок 4). Рисунок 4. Отсутствие рецидивов в зависимости от метода доступа в ЛП. Кривая Каплана-Мейера. Сокращения: ООО- открытое овальное окно; ТСП - транссептальная пункция; ФП - фибрилляция предсердий. По данным однофакторного и многофакторного анализов было обнаружено, что такиепараметры,какналичиеобщеговестибюляЛВ,большееколичество неэффективных ААП в анамнезе и ранний рецидив ФП в первые 3 месяца, были факторами риска неэффективности КБА (Таблица 4). Таблица 4. Однофакторный и многофакторный анализ факторов риска рецидива ФП. ПоказательОднофакторный Многофакторный Многофакторный анализанализ модель А# анализ модель Б§ ОР (95%рОР (95%рОР (95%р ДИ)ДИ)ДИ) Количество1.360.023* 1.42 (1.08- 0.011* 1.14 (0.84- 0.374 неэффективных(1.04-1.86)1.55) ААП1.77) Общий2.690.01* 2.35 (1.29- 0.005* 1.58 (0.87- 0.132 вестибюль ЛВ(1.20-4.25)2.88) 3.97) Ранний рецидив8.64<0.001*--7.57 (3.84- <0.001 ФП, месяц(4.50-14.90)* 16.58) Сокращения: ФП - фибрилляция предсердий; ЛВ- легочные вены, АПП - антиаритмические препараты, ОР – отношение рисков; ДИ – доверительный интервал. § Модель А многофакторного анализа, в которой использовались только исходные показатели пациентов. # Модель Б многофакторного анализа, в которую также включался показатель наличие рецидивов в первые 3 месяца. Оценка качества жизни и тяжести симптомов после КБА. Тяжесть симптомов оценивалась с помощью модифицированной шкалы EHRA. Среди всех только у 1 пациента (1.4%) имелись инвалидизирующие симптомы. Среди остальных пациентов у 63,1% отмечались выраженные симптомы, а у 35,5% симптомы легкой степени. После выполнения КБА большинство пациентов (80,4%) с рецидивами аритмии имели симптомы легкой степени, которые значимо не влияли на ежедневную активность, при этом 8,7% из них имели полностью бессимптомное течение (Рисунок 5). Сравнение качества жизни по визуально аналоговой шкале продемонстрировало значимое улучшение качества жизни после выполнения КБА (Рисунок 6). В группе пациентов с рецидивами медиана по визуально аналоговой шкале исходно составила 55 баллов, через 12 месяцев - 80 баллов (p<0,001). Аналогичные результаты были получены в группе пациентов с эффективной КБА: медиана по визуально аналоговой шкале исходно 60 баллов, через 12 месяцев - 90 баллов (p<0,001). Рисунок 5. Тяжесть симптомов исходно и после КБА у пациентов с рецидивами ФП. Сокращения: КБА- криобаллонная аблация; ФП – фибрилляция предсердий, EHRA – шкала оценки выраженности симптомов фибрилляции предсердий. Рисунок 6. Динамика показателя качества жизни по ВАШ исходно и через 12 месяцев. Сокращения: ВАШ- визуально-аналоговая шкала; «ФП+» группа с рецидивом фибрилляции предсердий; «ФП-» - без рецидивов Оценка динамики ВРС после выполнения КБА. Из 141 пациента 55 были включены в анализ ВРС. Клинико-демографическая характеристики между группами пациентов с рецидивами ФП и теми, у кого КБА была эффективной, представлены в Таблице 5. По данным анализа ВРС (55 пациентов) после КБА отмечается значимое изменение всех параметров ВРС, в том числе и ЧСС. Таблица 5. Показатели вариабельности до и после выполнения КБА Показатель,До КБА3 месяца*6 месяцев*12 месяцев* медиана SDNN (мс)133 [109; 155]109 [92; 138]109 [88; 130]123 [101; 142] RMSSD (мс)21 [18; 31]16 [13; 20]19 [15; 23]19 [15; 23] ln LF (мс2)6,37 [5,72;5,26 [4,81;5,57 [4,99;5,88 [5,28; 7,12]6,05]6,31]6,38] ln HF (мс2)4,52 [4,13; 5,1]4,22 [3,64;4,38 [3,76;4,43 [3,95; 4,6]4,84]4,82] LF/HF4,76 [2,97; 8,9]3,31 [2,14;3,52 [1,98;4,31 [2,39; 4,2]5,07]4,31] Средняя ЧСС66 [62; 72]77 [73; 83]76 [70; 82]75 [69; 80] (1/мин) Минимальная47 [43; 51]56 [51; 62]54 [49; 61]52 [48; 57] ЧСС (1/мин) Максимальна110 [103; 120]120 [115; 132]120 [112; 133]122 [115; 132] я ЧСС (1/мин) Примечание: данные отражены в медианах [25 и 75 процентиль]. * - по сравнению с исходными значениями p<0,05. Сокращения: КБА- криобаллонная аблация; ЧСС - частота сердечных сокращений; SDNN - стандартное отклонение длительности RR интервалов; RMSSD - среднеквадратичная разность между продолжительностью соседних синусовых интервалов R-R; ln HF - высокочастотный компонент спектра; ln LF - низкочастотный компонент спектра; LF/HF - отношение высокочастотного к низкочастотному компоненту спектра. Кроме этого, был выполнен анализ возможного влияния изменений ВРС после КБА на отдаленные рецидивы ФП. Исходные параметры ВРС между группами пациентов, у кого отмечались рецидивы, и тех, у кого КБА была эффективна, были сопоставимы между группами. После окончания “слепого периода” и отмены всех ААП показатели ln LF на 3, 6 и 12 месяц были выше в группе пациентов без рецидивов ФП (<0,05). В группе пациентов с рецидивами ФП минимальная ЧСС на контрольной точке в 3 месяца была достоверно выше (p=0,033). Учитывая различия показателя ln LF до аблации, было проведено сравнение динамики значений по сравнению с исходными значениями (Δln LF), которое продемонстрировало отсутствие значимых различий (p>0,05).
При использовании однофакторного анализа показатели ln LF на 3 месяц,
минимальная ЧСС на 3 месяц и ранний рецидив в первые 3 месяца после КБА были
предиктором неэффективности КБА. По данным многофакторного анализа только
ранний рецидив в первые 3 месяца был независимым фактором риска отдаленного
рецидива ФП. Эти результаты представлены в Таблице 6.
Таблица 6. Однофакторный и многофакторный анализ предикторов рецидива
ФП.
ПоказательОднофакторный анализМногофакторный анализ
ОР (95% ДИ)рОР (95% ДИ)р
Раннийрецидив 6,96 (2,13-22,78)0,001*7,44 (2,19-25,25)0,001*
ФП, месяц
ln LF на 3 месяце 0,48 (0,25-0,91)0,024* 0,62 (0,23-1,63)0,334
после БКА
Мин ЧСС на 3 1,11 (1,02-1,21)0,015* 1,06 (0,96-1,18)0,218
месяце после БКА
Сокращения: КБА- баллонная криоаблация; ЧСС – частота сердечных
сокращений; ln LF – низкочастотный компонент спектра; ФП-фибрилляция предсердий;
ОР – отношение рисков; ДИ – доверительный интервал.

Выводы
1.Эффективность КБА у пациентов с пароксизмальной формой ФП к 12 месяцу
наблюдения после вмешательства составила 67,4%.
2.Общий процент осложнений составил 7%, осложнения в месте пункции
встречались у 4,2% пациентов, транзиторный парез диафрагмального нерва у 2,1% , у 1
(0,7%)пациентаотмечалосьэрозивноепоражениепищевода.Ниодного
жизнеугрожающего или персистирующего осложнения после КБА зарегистрировано не
было.
3.По данным многофакторного анализа обнаружено, что независимыми
факторами риска отдаленного рецидива ФП были: общий вестибюль ЛВ (ОР 2.35, 95%
ДИ 1.29-4.25; р=0.005), наличие трех неэффективных антиаритмических препаратов до
вмешательства (ОР 1.42 , 95% ДИ 1.08-1.86; р=0.011) и ранний рецидив в первые 3 месяца
после КБА (ОР 7.57 , 95% ДИ 3.84-14.90; р=<0.001). 4.После выполнения КБА отмечается достоверное и стойкое изменение как временных, так и спектральных показателей ВРС в течение 12 месяцев наблюдения после вмешательства, что отражает снижение парасимпатической активности. Изменение показателей ВРС не являлось предиктором рецидива ФП по данным многофакторного анализа. 5.У пациентов с рецидивами предсердных тахиаритмий после КБА отмечалось значимое улучшение качества жизни, что выражалось в снижении выраженности симптомов IIb-IV класса по шкале мEHRA с 65,2% до 19,6% после КБА. Преобладающая часть рецидивов (80,4%) были малосимптомными (симптомы I и IIa классов по шкале мEHRA) и не влияли на повседневную деятельность пациентов. Практические рекомендации 1.При наличии у пациента открытого овального окна рекомендуется использовать его в качестве доступа в ЛП, так как это позволяет избежать потенциальных осложнений, связанных с транссептальной пункции, без отрицательного влияния на исходы КБА. 2.Выполнение КБА сопряжено со значимым увеличением ЧСС вследствие снижения парасимпатической активности НС. У пациентов с симптомной синусовой тахикардией целесообразно рассмотреть назначение ритмурежающей терапии.