Фенотип пациента c облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей на амбулаторном этапе. Обоснование диспансерного наблюдения у кардиолога

Косова Мария Александровна
Бесплатно
В избранное
Работа доступна по лицензии Creative Commons:«Attribution» 4.0

ВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………………………………………………………… 5
ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………………………. 14
1.1 Периферический атеросклероз: эпидемиология, клиническое и
прогностическое значение ……………………………………………………………………………….. 14
1.2 Принципы консервативного лечения периферического атеросклероза ………… 21
1.3 Современные проблемы амбулаторной помощи пациентам
с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей ………………….. 29
1.4 Перспективы оптимизации амбулаторной помощи пациентам
с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей
на современном этапе ……………………………………………………………………………………… 32
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ …………………………….. 34
2.1 Общая характеристика обследованных пациентов с облитерирующими
заболеваниями артерий нижних конечностей …………………………………………………… 34
2.2 Лабораторные методы исследования ………………………………………………………….. 40
2.3 Инструментальные методы исследования …………………………………………………… 40
2.4 Статистические методы обработки данных ………………………………………………… 44
ГЛАВА 3 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ
С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ
ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ……………………….. 45
3.1 Клинико-анамнестическая характеристика пациентов с облитерирующими
заболеваниями артерий нижних конечностей с различной степенью
хронической ишемии нижних конечностей ……………………………………………………… 45
3.2 Данные лабораторных и инструментальных показателей включенных
в исследование пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних
конечностей в зависимости от степени тяжести хронической ишемии нижних
конечностей…………………………………………………………………………………………………….. 49
3.3 Анализ получаемой пациентами с облитерирующими заболеваниями артерий
нижних конечностей медикаментозной терапии в зависимости от степени
тяжести хронической ишемии нижних конечностей ………………………………………… 52
3.4 Обсуждение результатов обследования пациентов с облитерирующими
заболеваниями артерий нижних конечностей в зависимости от выраженности
хронической ишемии нижних конечностей ……………………………………………………… 53
ГЛАВА 4 ФАКТОРЫ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ПРИЕМОМ
КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
У ПАЦИЕНТОВ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ………………………………………………………. 58
4.1 Клинико-анамнестическая характеристика пациентов с облитерирующими
заболеваниями артерий нижних конечностей с разделением на группы
в зависимости от получаемой оптимальной медикаментозной терапии …………… 58
4.2 Сравнительная оценка результатов лабораторно-инструментального
обследования пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних
конечностей в зависимости от приема оптимальной медикаментозной терапии.. 61
4.3 Сравнительная характеристика принимаемой пациентами
с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей
медикаментозной терапии ……………………………………………………………………………….. 64
4.4 Обсуждение факторов, ассоциированных с приемом оптимальной
профилактической терапии у пациентов с облитерирующими заболеваниями
артерий нижних конечностей ………………………………………………………………………….. 67
ГЛАВА 5 ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЛЕТАЛЬНЫЙ ИСХОД
У ПАЦИЕНТОВ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ………………………………………………………. 70
5.1 Характеристика пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий
нижних конечностей в группах благоприятного и неблагоприятного
прогноза ………………………………………………………………………………………………………….. 70
5.2 Лабораторные и инструментальные показатели пациентов
с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей
в группах благоприятного и неблагоприятного прогноза …………………………………. 77
5.3 Медикаментозная терапия при первичном обследовании пациентов
с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в группах
благоприятного и неблагоприятного прогноза …………………………………………………. 79
5.4 Факторы, ассоциированные с летальным исходом у пациентов
с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей ………………….. 80
5.5 Обсуждение факторов, влияющих на летальный исход у пациентов
с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей ………………….. 82
ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………………………………………………………………………….. 85
ВЫВОДЫ ………………………………………………………………………………………………………. 91
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ………………………………………………………… 92
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ …………………………………………………………………………… 93
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………………………………………….. 95

Для оценки клинико-функционального статуса и факторов, влияющих на прогноз больных ОЗАНК и получение оптимальной кардиопротективной терапии, в исследование были включены 456 больных, из них 368 (80,7 %) мужчин, 88 (19,3 %) женщин в возрасте до 80 лет, проходивших амбулаторное обследование на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Кузбасский клинический кардиологический диспансер им. академика Л. С. Барбараша». Исследование проводилось в три этапа. До момента включения в исследование у всех пациентов было получено письменное добровольное информированное согласие.
Критерии включения: проживание в г. Кемерово и близлежащих районах, возраст до 80 лет, наличие верифицированного по данным ультразвукового исследования атеросклероза артерий нижних конечностей со стенозами более 50 %, информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения: тяжелая сопутствующая патология с неблагоприятным прогнозом, отказ от участия в исследовании.
Исследование проводилось в три этапа.
На I этапе пациенты были разделены на две группы в зависимости от степени ХИНК согласно принятой в России классификации стадии хронической ишемии сосудов нижних конечностей по Фонтейну – Покровскому. У пациентов оценивали наличие артериальной гипертензии, инфарктов миокарда, клинической картины стенокардии, реваскуляризации миокарда в анамнезе, операции на некоронарных артериальных бассейнах в анамнезе.
На II этапе исследования из общей когорты была выделена группа пациентов, постоянно получавших рекомендованную оптимальную медикаментозную терапию, и проведен сравнительный анализ их клинико- функциональных показателей с данными больных, не получавших оптимальной медикаментозной терапии.
На III этапе работы были проанализированы данные о смертности включенных в исследование больных в течение трех лет наблюдения. Дизайн исследования был одобрен локальным этическим комитетом учреждения.
Дизайн исследования представлен на рисунке 1.
Амбулаторные больные ОЗАНК (n = 456)
I ЭТАП
ХИНК I–IIа (n = 199)
ХИНК IIb – IV (n = 257)
Клинические, лабораторные, инструментальные показатели
(n = 456)
Оптимальная терапия
n = 250 (54,8 %)
II ЭТАП
Сравнительный анализ клинико-функциональных показателей
III ЭТАП
Без оптимальной терапии n = 206 (45,2 %)
Осмотр через три года, анализ смертности (n = 456)
Неблагоприятный прогноз
n = 42 (9,2 %)
Благоприятный прогноз
n = 414 (90,8 %)
Сравнительная оценка клинико-функциональных показателей, выделение неблагоприятных прогностических факторов
Рисунок 1 – Дизайн исследования
В таблице представлена клиническая характеристика включенных в исследование больных.
Таблица – Клиническая характеристика включенных в исследование пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, n (%)
Клинико-анамнестический показатель
Инфаркт миокарда в анамнезе
Артериальная гипертензия в анамнезе ОНМК в анамнезе
Сахарный диабет в анамнезе
ЧТКА в анамнезе
Коронарное шунтирование в анамнезе
Каротидная эндартерэктомия в анамнезе Ампутация в анамнезе Реконструктивные вмешательства
на артериях нижних конечностей Курение
Количество пациентов, n=456
152 (33,3)
404 (88,5)
65 (14,2)
72 (15,7)
99 (21,7)
80 (17,5)
42 (9,2)
21 (4,6)
115 (25,2) 202 (44,2)
На I этапе пациентам проводились методы исследования: клинические (сбор анамнеза, анализ антропометрических показателей с расчетом индекса массы тела, оценка стадии хронической ишемии сосудов нижних конечностей по Фонтейну – Покровскому), лабораторные (исследование показателей общего анализа крови – количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, концентрации гемоглобина). Биохимические показатели крови – концентрация креатинина крови, концентрация билирубина, общего и конъюгированного, активность аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы. Показатели липидного спектра крови (общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеинов высокой и низкой плотности) определялись ферментативными колориметрическими методами. Значения липопротеинов очень низкой плотности и индекса атерогенности определялись расчетными способами), инструментальные (электрокардиография, эхокардиография, цветное
дуплексное сканирование артерий нижних конечностей с определением процента стеноза на основании расчета площади поперечного сечения Sa и по диаметру сосуда Sd, а также с вычислением степени стеноза артерий, цветное дуплексное сканирование экстракраниальных артерий с оценкой степени выраженности стенозов по классификации NASCET и ECST и определением толщины комплекса интима-медиа. Для оценки характера поражения коронарного русла пациентам выполнялась селективная коронарная ангиография с применением методики M.P.Judkins (1967 г.) с помощью ангиографической установки INNOVA-3100 (Германия)).
Статистическая обработка проводилась с использованием стандартного пакета программ STATISTICA 6.1. Качественные значения представляли в абсолютных числах (n) и процентах (%), сравнивали их по критерию х2 по Пирсону. Нормальность распределения проверялась с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. Для всех количественных переменных распределение отличалось от нормального, данные представлены в виде медианы и квартилей ME (LQ, UQ), различия между группами оценивали при помощи непараметрического критерия Манна – Уитни и χ2 (хи-квадрат). Проверка распределения количественных данных выполнялась с помощью критерия Шапиро – Уилка. Предварительно проводилось выявление возможных корреляционных связей между предполагаемыми предикторами, затем формировались несколько регрессионных моделей с учетом выявленных корреляций. Уровень критической значимости (р) был принят равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Сравнительная характеристика пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в зависимости от степени выраженности хронической ишемии нижних конечностей
При анализе клинико-анамнестической характеристики пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей выяснилось, что больные с ХИНК I–IIа степени отличались от пациентов с более тяжелыми проявлениями периферического атеросклероза повышенной частотой встречаемости ОНМК в анамнезе. Оценка социально-экономического статуса пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей
показала, что работающие больные ОЗАНК характеризовались более высокой степенью атеросклеротического поражения периферического сосудистого русла. Это могло быть связано с достоверно большей частотой встречаемости ОНМК и ЧТКВ в анамнезе у больных с ХИНК I–IIа стадий, что приводило к потере трудоспособности и установлению группы инвалидности таким больным. Уровень общего гемоглобина сыворотки крови был увеличен у больных при ХИНК IIb – IV стадии тяжести. При анализе результатов эхокардиографии выявлено, что основные показатели объемов и размеров ЛЖ были достоверно выше у пациентов с нетяжелыми проявлениями ХИНК, при этом больные с ХИНК I–IIа стадии отличались более низкой ФВЛЖ по сравнению с пациентами с тяжелым периферическим атеросклерозом. При оценке показателей цветного дуплексного сканирования было выявлено, что медиана толщины комплекса интима-медиа у всех пациентов была повышена (1,1 мм). Стенозы каротидных артерий ≥30 % встречались в обеих группах больных почти в три раза чаще, чем стенозы ≥50 %.
В данном исследовании в исследуемой когорте больных с ОЗАНК отмечена высокая частота встречаемости кардиоцеребральной патологии: наличием перенесенного в анамнезе инфаркта миокарда (32,2 и 36,1 %), инсульта (10,0 и 19,9 %), стенокардии (49,0 и 62,9 %), стенозов экстракраниальных артерий (32,1 и 24,9 %) .
Назначение кардиоваскулярной протективной терапии было неоптимальным среди обследованных пациентов: статины принимали 64,4 % больных, β-блокаторы – 65,5 %, ИАПФ – 52,4 %. Таким образом, от 40 до 50 % больных с мультифокальным атеросклерозом были лишены стандартного кардиопротективного лечения. Характер медикаментозного лечения среди пациентов сравниваемых групп не различался.
Факторы, ассоциированные с приемом кардиоваскулярной профилактической терапии у пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей
В зависимости от наличия регулярного приема медикаментозной кардиопротективной терапии больными ОЗАНК были сформированы две группы: I группа (n = 250) – пациенты постоянно получали оптимальную медикаментозную терапию (включавшую в себя антиагреганты, ИАПФ или
блокаторы рецепторов к ангиотензину II, β-блокаторы и статины), и II группа – пациенты (n = 206), которые не получали медикаментозные препараты как минимум одной из перечисленных групп. Группы пациентов были сопоставимы по полу, росту, возрасту, индексу массы тела, основным социально- экономическим показателям.
Выяснилось, что частота встречаемости артериальной гипертензии – 228 (91,2 %) против 176 (85,4 %) во II группе (p = 0,054). Наличие инфаркта миокарда в анамнезе также чаще прослеживалось у больных I группы по сравнению со II группой (38,8 % и 26,6 %; р = 0,001). Реваскуляризация миокарда в анамнезе встречалась в обеих группах, однако коронарное шунтирование и чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) в анамнезе чаще выполнялась пациентам I группы по сравнению со II группой (20,4 %, 28,4 % и 14,0 %, 13,5 % соответственно, p = 0,001, р = 0,078). Вмешательства на экстракраниальных артериях ранее перенесли 8,1 % больных, из них 26 (10,4 %) пациентов I группы и 16 (7,7 %) пациентов II группы (р = 0,3). Также обращает на себя внимание повышение частоты встречаемости среди обследованных пациентов такого фактора сердечно-сосудистого риска, как курение: в I группе он выявлялся в 38,0 % случаев по сравнению с частотой встречаемости во II группе (51,9 %).
Прием оптимальной медикаментозной терапии достоверно ассоциировался с наличием диагноза ИБС и ее клиническими проявлениями. Диагноз ХСН не был достоверно связан с регулярным приемом оптимальной медикаментозной терапии. При этом факт регулярного приема оптимальной медикаментозной терапии у больных ОЗНАК ассоциирован со снижением уровня общего холестерина сыворотки крови и повышением уровня аспартатаминотрансферазы. Обращает на себя внимание то, что пациенты с оптимальной терапией отличались достоверно повышенными показателями размеров левого желудочка, таких как конечный систолический размер левого желудочка сердца (р = 0,01), конечный систолический объём (р = 0,02), однако в показателях ФВЛЖ различий в обеих группах не выявлено. При анализе результатов цветного дуплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий в обеих группах отмечалось увеличение комплекса интима-медиа, медиана данного показателя в группах составила 1,2 мм в обеих
группах (р = 0,9). Гемодинамические незначимые стенозы каротидных артерий от 30 % и более были выявлены у каждого третьего пациента в обеих группах. В I группе составило 33,2 % по сравнению со второй 21,8 % (р = 0,007). В случае стенозов 50 % и более не было различий между группами.
На рисунке 2 представлены классы назначаемых пациентам лекарственных препаратов в зависимости от регулярного приема оптимальной медикаментозной терапии. При анализе назначаемых пациентам лекарственных препаратов в зависимости от регулярного приема оптимальной терапии выяснилось, что больные в группе регулярного приема кардиопротективных лекарств пациенты значительно чаще получали β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов (p < 0,001), статины и аспирин. Почти 60 % пациентов с адекватно назначенной медикаментозной терапией из первой группы наблюдались у кардиолога в отличие от пациентов второй группы, где их было представлено лишь 47,6 % (р = 0,01). 83,6 2,9 90,6 % 100,0 62,9 60 40 20 54,7 43,3 48,6 20,4 24,8 22,7 22,5 11,5 Группа I Группа II Рисунок 2 – Распределение принимаемой медикаментозной терапии в зависимости от наличия комплексного кардиопротективного лечения пациентами с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей С целью изучения связи получаемого больными кардиопротективного лечения с параметрами их клинико-функционального статуса и особенностями амбулаторного ведения был предпринят однофакторный и многофакторный регрессионный анализ. При однофакторном анализе потенциальными предикторами адекватного приема комбинированной явились: клинические проявления стенокардии, установленный диагноз ИБС, инфаркта миокарда, артериальной гипертензии, чрескожное коронарное вмешательство, коронарное шунтирование, каротидная эндартерэктомия в анамнезе, наличие стенозов каротидных артерий ≥ 50 %, а также амбулаторное наблюдение кардиолога и ангионевролога. Со снижением приема адекватной кардиопротективной терапии были связаны большие значения общего холестерина крови и ФВЛЖ. При многофакторном анализе сохранило свою значимость наблюдение кардиолога (ОШ 2,34; 95 % ДИ 1,53–3,59, р < 0,001), а снижение значений общего холестерина крови ассоциировалось с увеличением вероятности приема адекватной кардиопротективной терапии (ОШ 0,89; ДИ 95 % 0,73–0,99, р = 0,04) независимо от пола, возраста, ФВЛЖ, наличия стенозов каротидных артерий ≥50 %. У пациентов с ОЗАНК при установленном диагнозе ИБС вероятность приема полноценной терапии возрастала более чем в три раза (ОШ 3,29; 95 % ДИ 2,09– 5,16, р < 0,001). Меньшие значения общего холестерина крови ассоциировались с приемом адекватной кардиопротективной терапии (ОШ 0,84; 95 % ДИ 0,72– 0,98, р = 0,02) независимо от пола, возраста, наличия стенозов каротидных артерий ≥50 %. В недавно опубликованном исследовании показано, что только 52 % больных ОЗАНК получают комбинированную терапию в должном объеме [Farber A.,2016]. Близкая цифра по применению необходимой терапии у больных ОЗАНК получена и в настоящем исследовании, которое показало, что среди больных ОЗАНК на амбулаторном этапе оптимальную медикаментозную терапию получали 51,8 % больных. Среди факторов, ассоциированных с приемом такой терапии, было наличие ИБС, реваскуляризации в анамнезе, наблюдение кардиолога и наличие стенозов каротидных артерий 50 % и более. При этом больные ОЗАНК, имеющие сопутствующую кардиальную патологию, гораздо чаще получают адекватную профилактическую терапию, это объясняется тем, что большинство из них наблюдается у кардиолога. Факторы, влияющие на летальный исход у пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей В течение трех лет наблюдения за пациентами данного регистрового исследования было отмечено 42 летальных исхода (9,2 % от общего числа наблюдений), в том числе 28 (66 %) вследствие сердечно-сосудистых заболеваний (рисунок 3). 6 (14%) 9 (21%) 9 (22%) ОНМК Инфаркт миокарда Онкологические заболевания Осложнения ХСН Другие заболевания 10 (24%) 8 (19%) Рисунок 3 – Структура смертности включенных в исследование пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей В 66 % причиной смерти больных ОЗАНК явилась острая сердечно- сосудистая патология в виде ОНМК, инфаркта миокарда либо осложнения ХСН. Для оценки связи факторов сердечно-сосудистого риска и стиля жизни со смертностью пациентов все обследованные больные были разделены на две группы: благоприятного (n = 414 ) и неблагоприятного (n = 42 ) прогноза. Среди больных с благоприятным прогнозом достоверно чаще встречались мужчины и реже – пациенты с установленной инвалидностью. Со стороны клинических проявлений симптомов периферического атеросклероза существенных различий в сравниваемых группах отмечено не было. При этом пациенты с летальным исходом отличались от выживших больных большой частотой встречаемости инфаркта миокарда (45,2 % против 32,1 %, p = 0,08), ОНМК или транзиторной ишемической атаки (16,9 % против 14,9 %, p = 0,7), стенокардии (59,5 % против 54,3 %, p = 0,004), наличием стенозов коронарных артерий или мультифокального атеросклероза (МФА) более 50 % (85,7 % против 55,0 %, p <0,001), а также большей частотой встречаемости окклюзии сонной артерии (35,7 % против 27,5 %, p = 0,2), большей давностью артериальной гипертензии (р = 0,044). При оценке локализации стенозов значимые поражения коронарного бассейна были выявлены у 73,8 % пациентов с летальным исходом и у 36,9 % без него (p = 0,001), также у пациентов с летальным исходом чаще встречались значимые атеросклеротические поражения двух и более бассейнов (85,7 % против 50 %, p = 0,03). Была отмечена более высокая частота выполнения реконструктивных оперативных вмешательств на артериях нижних конечностей в группе выживших пациентов (26 % против 16,6 % при p = 0,1). Не было отмечено различий в частоте выполнения оперативных вмешательств на экстракраниальных артериях и ампутаций. При этом группа пациентов с летальным исходом в течение трех лет наблюдения отличалась увеличенной частотой встречаемости стенозов каротидных артерий более 30 %, увеличенным значением конечного диастолического размера левого желудочка сердца, его конечный систолический объём и сниженной ФВЛЖ. Медикаментозное лечение среди пациентов обеих групп не различалось, они одинаково часто получали аспирин, клопидогрель, β-блокаторы, ИАПФ, блокаторы кальциевых каналов и статины (p > 0,05).
С целью выявления связи факторов сердечно-сосудистого риска с вероятностью развития летального исхода у больных ОЗАНК был выполнен логистический регрессионный анализ. Его результаты показали, что большую связь с риском развития летального исхода у больных ОЗАНК имеет наличие МФА, поражение двух и более бассейнов, а также наличие стенозов коронарных артерий более 50 %. Уравнения многофакторного регрессионного анализа показали, что независимыми предикторами смертности у больных ОЗАНК явились: ОНМК, транзиторная ишемическая атака в анамнезе, ФВЛЖ, наличие МФА (ОР 3,21; 95 % ДИ 2,02–6,14, р = 0,031) и число пораженных коронарных артерий (ОР 3,43; 95 % ДИ 3,45–5,52, р = 0,004).
При анализе влияния факторов независимо от пола, возраста, коронарных стенозов ˃50 %, МФА, поражения двух и более бассейнов ˃50 % независимыми
предикторами смертности пациентов с ОЗАНК явились длительность перемежающейся хромоты и наличие в анамнезе инфаркта миокарда.
ВЫВОДЫ
1. Больные с разной степенью выраженности хронической ишемии нижних конечностей (I–IIа и IIб – III) характеризуются сопоставимо высокой частотой встречаемости кардиоцеребральной патологии: наличием перенесенного в анамнезе инфаркта миокарда (32,2 и 36,1 %), инсульта (10,0 и 19,9 %), стенокардии (49,0 и 62,9 %), стенозов экстракраниальных артерий (32,1 и 24,9 %)
2. Больные атеросклерозом артерий нижних конечностей на амбулаторном этапе в 51,8 % случаев получали оптимальную кардиотерапию. Факторами, ассоциированными с приемом такой терапии, явилось наличие ишемической болезни сердца, реваскуляризации в анамнезе, стенозов каротидных артерий 50 % и более. Проведение оптимальной медикаментозной терапии у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей связано с наличием сопутствующей кардиальной патологии и, соответственно, систематическим наблюдением врача-кардиолога.
3. При трехлетнем наблюдении больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей общая смертность составила 9,2 %, преобладающими причинами летальных исходов были кардиоцеребральные осложнения (инфаркт миокарда в 24 % случаев, инсульт – в 22 %, хроническая сердечная недостаточность – в 21 %).
4. С развитием смертельных исходов у пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в течение трехлетнего амбулаторного наблюдения ассоциированы следующие факторы: показатели тяжести кардиоцеребральной патологии (наличие инфаркта миокарда, инсульта, хронической сердечной недостаточности), наличие мультифокального атеросклероза (ОР 3,21; 95 % ДИ 2,02–6,14, р = 0,031) и число пораженных коронарных артерий (ОР 3,43; 95 % ДИ 3,45–5,52, р = 0,004).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей целесообразно диспансерное наблюдение у кардиолога с целью ранней диагностики кардиоцеребральных заболеваний, выявления скрытой
сердечной патологии, назначения полноценной медикаментозной терапии, вторичной профилактики и проведения физической реабилитации.

Актуальность темы исследования
Заболевания сердечно-сосудистой системы, ассоциированные с процессами
атеросклеротического поражения сосудов, являются наиболее распространенными
среди населения экономически развитых стран, выступая одной из основных
причин инвалидизации и смертности [20, 62]. Данные, опубликованные в докладе
ВОЗ в декабре 2020 г., свидетельствуют, что болезни сердца остаются ведущей
причиной смертности в мире в течение последних 20 лет, составив в 2019 г. 16 %
от общего числа смертей [157]. Высокий уровень распространенности, а также
хроническое течение этих болезней обусловливают серьезное экономическое
давление на нашу страну, которое оценивается в 3,2 % ВВП [9], и являются угрозой
национальной безопасности в сфере охраны здоровья населения Российской
Федерации [28]. При этом совершенствование оказания медицинской помощи
таким пациентам в Указе Президента Российской Федерации «О стратегии
развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года»
декларируется как цель и приоритетное направление развития современного
российского здравоохранения [28].
Среди широкого перечня локализаций атеросклеротического поражения
сосудов хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК) встречается в среднем
у 2-3 % населения земного шара, увеличиваясь до 15–20 % у пациентов в возрасте
старше 70 лет [17,69].
Доказано, что пациенты, страдающие атеросклерозом артерий нижних
конечностей, имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых событий и
кардиоваскулярной смертности [35, 147]. Причиной этого является системность
атеросклеротического поражения. Так, среди пациентов с симптомами
перемежающейся хромоты или снижением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ)
ниже 0,9 гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий встречаются в
50 % случаев, каротидных – в 30 % случаев, а у больных с наличием критической
ишемии нижних конечностей гемодинамически значимое поражение коронарного
русла было отмечено в 90 % и 60 % соответственно [105]. При проведении
коронарной ангиографии (КАГ) перед операциями на брюшной аорте поражение
хотя бы одной коронарной артерии было выявлено у 76–82 % больных, а стенозы
трех коронарных артерий и/или ствола левой коронарной артерии – у 29–39 % [34].
Ряд авторов показали, что у трети больных с облитерирующими заболеваниями
артерий нижних конечностей (ОЗАНК) имеются клинические проявления
ишемической болезни сердца (ИБС) или изменения на электрокардиограмме (ЭКГ)
[33]; у двух третей таких больных диагноз ИБС устанавливался на основании
положительных стресс-тестов [105]. Также была выявлена неблагоприятная связь
наличия атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей (АНК) с
риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий: у больных,
страдающих перемежающейся хромотой (ПХ), риск инфаркта миокарда (ИМ)
повышен от 20 до 60 % по сравнению с популяционным риском, а риск смерти от
коронарной патологии – увеличен от двух до шести раз [35].
В современной литературе имеются убедительные свидетельства об
эффективности различных методов лечения коронарной болезни сердца при
достоверном наличии атеросклероза артерий нижних конечностей: превентивная
реваскуляризация миокарда перед проведением внесердечной операции по поводу
ОЗАНК сопровождалась как снижением числа периоперационных кардиальных
осложнений, так и улучшением выживания больных в отдаленном периоде [33].
Медикаментозная терапия также имеет доказанное положительное влияние на
прогноз среди пациентов с ОЗАНК: прием статинов у данной категории больных
ассоциирован со снижением общей и кардиоваскулярной смертности, частоты
развития нефатального инфаркта миокарда или инсульта, а также уменьшением
общего числа осложнений со стороны пораженных конечностей [42, 54, 140].
Прием больными ОЗАНК комплексной терапии, включающей аспирин, статины,
ингибиторы АПФ, отказ от курения позволяют снизить у них смертность, число
кардиоваскулярных осложнений и осложнений со стороны конечности (ампутация,
тромболизис или хирургическая реваскуляризация) [71, 75]. Соответственно,
современные рекомендации по лечению данной категории больных включают в
себя необходимость обязательного приема статинов, дезагрегантов и ингибиторов
АПФ или блокаторов рецепторов АТ-2. Применение рекомендованного перечня
лекарств существенно снижает риск развития сердечно-сосудистых событий у
пациентов с заболеванием периферических артерий [122].

Заказать новую

Лучшие эксперты сервиса ждут твоего задания

от 5 000 ₽

Не подошла эта работа?
Закажи новую работу, сделанную по твоим требованиям

    Нажимая на кнопку, я соглашаюсь на обработку персональных данных и с правилами пользования Платформой

    Читать

    Публикации автора в научных журналах

    Факторы, ассоциированные с приемом кардиоваскулярной профилактической терапии у больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей
    М. А. Косова, А. Н. Сумин, Ю. В. Медведева, Л. С. Барбараш // Сборник тезисов докладов шестой научно-практической сессии молодых ученых Кузбасса «Наука-практике» в области сердечно-сосудистых заболеваний. – Кемерово, 2‒ С. 18-Факторы неблагоприятного прогноза у пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей / О. И. Райх, А. Н. Сумин, М. А. Косова, Ю. Д. Медведева, С. А. Макаров, Л. С. Барбараш // Тез. докл. VIII междунар. конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с XII междунар. симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XХIV Ежегодной науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы кардиологии». ‒ Тюмень, 2‒ С. 231

    Помогаем с подготовкой сопроводительных документов

    Совместно разработаем индивидуальный план и выберем тему работы Подробнее
    Помощь в подготовке к кандидатскому экзамену и допуске к нему Подробнее
    Поможем в написании научных статей для публикации в журналах ВАК Подробнее
    Структурируем работу и напишем автореферат Подробнее

    Хочешь уникальную работу?

    Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!

    Яна К. ТюмГУ 2004, ГМУ, выпускник
    5 (8 отзывов)
    Помощь в написании магистерских диссертаций, курсовых, контрольных работ, рефератов, статей, повышение уникальности текста(ручной рерайт), качественно и в срок, в соот... Читать все
    Помощь в написании магистерских диссертаций, курсовых, контрольных работ, рефератов, статей, повышение уникальности текста(ручной рерайт), качественно и в срок, в соответствии с Вашими требованиями.
    #Кандидатские #Магистерские
    12 Выполненных работ
    Ольга Б. кандидат наук, доцент
    4.8 (373 отзыва)
    Работаю на сайте четвертый год. Действующий преподаватель вуза. Основные направления: микробиология, биология и медицина. Написано несколько кандидатских, магистерских... Читать все
    Работаю на сайте четвертый год. Действующий преподаватель вуза. Основные направления: микробиология, биология и медицина. Написано несколько кандидатских, магистерских диссертаций, дипломных и курсовых работ. Слежу за новинками в медицине.
    #Кандидатские #Магистерские
    566 Выполненных работ
    Алёна В. ВГПУ 2013, исторический, преподаватель
    4.2 (5 отзывов)
    Пишу дипломы, курсовые, диссертации по праву, а также истории и педагогике. Закончила исторический факультет ВГПУ. Имею высшее историческое и дополнительное юридическо... Читать все
    Пишу дипломы, курсовые, диссертации по праву, а также истории и педагогике. Закончила исторический факультет ВГПУ. Имею высшее историческое и дополнительное юридическое образование. В данный момент работаю преподавателем.
    #Кандидатские #Магистерские
    25 Выполненных работ
    user1250010 Омский государственный университет, 2010, преподаватель,...
    4 (15 отзывов)
    Пишу качественные выпускные квалификационные работы и магистерские диссертации. Опыт написания работ - более восьми лет. Всегда на связи.
    Пишу качественные выпускные квалификационные работы и магистерские диссертации. Опыт написания работ - более восьми лет. Всегда на связи.
    #Кандидатские #Магистерские
    21 Выполненная работа
    Сергей Е. МГУ 2012, физический, выпускник, кандидат наук
    4.9 (5 отзывов)
    Имеется большой опыт написания творческих работ на различных порталах от эссе до кандидатских диссертаций, решения задач и выполнения лабораторных работ по любым напра... Читать все
    Имеется большой опыт написания творческих работ на различных порталах от эссе до кандидатских диссертаций, решения задач и выполнения лабораторных работ по любым направлениям физики, математики, химии и других естественных наук.
    #Кандидатские #Магистерские
    5 Выполненных работ
    Мария Б. преподаватель, кандидат наук
    5 (22 отзыва)
    Окончила специалитет по направлению "Прикладная информатика в экономике", магистратуру по направлению "Торговое дело". Защитила кандидатскую диссертацию по специальнос... Читать все
    Окончила специалитет по направлению "Прикладная информатика в экономике", магистратуру по направлению "Торговое дело". Защитила кандидатскую диссертацию по специальности "Экономика и управление народным хозяйством". Автор научных статей.
    #Кандидатские #Магистерские
    37 Выполненных работ
    Анастасия Л. аспирант
    5 (8 отзывов)
    Работаю в сфере метрологического обеспечения. Защищаю кандидатскую диссертацию. Основной профиль: Метрология, стандартизация и сертификация. Оптико-электронное прибост... Читать все
    Работаю в сфере метрологического обеспечения. Защищаю кандидатскую диссертацию. Основной профиль: Метрология, стандартизация и сертификация. Оптико-электронное прибостроение, управление качеством
    #Кандидатские #Магистерские
    10 Выполненных работ
    Егор В. кандидат наук, доцент
    5 (428 отзывов)
    Здравствуйте. Занимаюсь выполнением работ более 14 лет. Очень большой опыт. Более 400 успешно защищенных дипломов и диссертаций. Берусь только со 100% уверенностью. Ск... Читать все
    Здравствуйте. Занимаюсь выполнением работ более 14 лет. Очень большой опыт. Более 400 успешно защищенных дипломов и диссертаций. Берусь только со 100% уверенностью. Скорее всего Ваш заказ будет выполнен раньше срока.
    #Кандидатские #Магистерские
    694 Выполненных работы
    Дмитрий Л. КНЭУ 2015, Экономики и управления, выпускник
    4.8 (2878 отзывов)
    Занимаю 1 место в рейтинге исполнителей по категориям работ "Научные статьи" и "Эссе". Пишу дипломные работы и магистерские диссертации.
    Занимаю 1 место в рейтинге исполнителей по категориям работ "Научные статьи" и "Эссе". Пишу дипломные работы и магистерские диссертации.
    #Кандидатские #Магистерские
    5125 Выполненных работ

    Последние выполненные заказы

    Другие учебные работы по предмету

    Совершенствование контроля частоты желудочковых сокращений у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий
    📅 2022год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Факторы риска рецидива фибрилляции предсердий после катетерной баллонной криоаблации легочных вен
    📅 2021год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии имени академика Е.И. Чазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Предикторы наличия тромбоза ушка левого предсердия у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий
    📅 2021год
    🏢 ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Клиническая эффективность и отдаленные результаты симпатической радиочастотной денервации почечных артерий при резистентной артериальной гипертонии
    📅 2021год
    🏢 ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Инфаркт миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий. Ближайший и отдаленный прогноз
    📅 2021год
    🏢 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»
    Вагосимпатический баланс и маркеры электрической нестабильности миокарда при различных вариантах течения постинфарктного периода и в зависимости от эффективности аторвастатина
    📅 2021год
    🏢 ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Факторы риска неблагоприятного исхода на госпитальном и годовом этапах наблюдения у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии
    📅 2021год
    🏢 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»