Фенотип пациента c облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей на амбулаторном этапе. Обоснование диспансерного наблюдения у кардиолога

Для оценки клинико-функционального статуса и факторов, влияющих на прогноз больных ОЗАНК и получение оптимальной кардиопротективной терапии, в исследование были включены 456 больных, из них 368 (80,7 %) мужчин, 88 (19,3 %) женщин в возрасте до 80 лет, проходивших амбулаторное обследование на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Кузбасский клинический кардиологический диспансер им. академика Л. С. Барбараша». Исследование проводилось в три этапа. До момента включения в исследование у всех пациентов было получено письменное добровольное информированное согласие.
Критерии включения: проживание в г. Кемерово и близлежащих районах, возраст до 80 лет, наличие верифицированного по данным ультразвукового исследования атеросклероза артерий нижних конечностей со стенозами более 50 %, информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения: тяжелая сопутствующая патология с неблагоприятным прогнозом, отказ от участия в исследовании.
Исследование проводилось в три этапа.
На I этапе пациенты были разделены на две группы в зависимости от степени ХИНК согласно принятой в России классификации стадии хронической ишемии сосудов нижних конечностей по Фонтейну – Покровскому. У пациентов оценивали наличие артериальной гипертензии, инфарктов миокарда, клинической картины стенокардии, реваскуляризации миокарда в анамнезе, операции на некоронарных артериальных бассейнах в анамнезе.
На II этапе исследования из общей когорты была выделена группа пациентов, постоянно получавших рекомендованную оптимальную медикаментозную терапию, и проведен сравнительный анализ их клинико- функциональных показателей с данными больных, не получавших оптимальной медикаментозной терапии.
На III этапе работы были проанализированы данные о смертности включенных в исследование больных в течение трех лет наблюдения. Дизайн исследования был одобрен локальным этическим комитетом учреждения.
Дизайн исследования представлен на рисунке 1.
Амбулаторные больные ОЗАНК (n = 456)
I ЭТАП
ХИНК I–IIа (n = 199)
ХИНК IIb – IV (n = 257)
Клинические, лабораторные, инструментальные показатели
(n = 456)
Оптимальная терапия
n = 250 (54,8 %)
II ЭТАП
Сравнительный анализ клинико-функциональных показателей
III ЭТАП
Без оптимальной терапии n = 206 (45,2 %)
Осмотр через три года, анализ смертности (n = 456)
Неблагоприятный прогноз
n = 42 (9,2 %)
Благоприятный прогноз
n = 414 (90,8 %)
Сравнительная оценка клинико-функциональных показателей, выделение неблагоприятных прогностических факторов
Рисунок 1 – Дизайн исследования
В таблице представлена клиническая характеристика включенных в исследование больных.
Таблица – Клиническая характеристика включенных в исследование пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, n (%)
Клинико-анамнестический показатель
Инфаркт миокарда в анамнезе
Артериальная гипертензия в анамнезе ОНМК в анамнезе
Сахарный диабет в анамнезе
ЧТКА в анамнезе
Коронарное шунтирование в анамнезе
Каротидная эндартерэктомия в анамнезе Ампутация в анамнезе Реконструктивные вмешательства
на артериях нижних конечностей Курение
Количество пациентов, n=456
152 (33,3)
404 (88,5)
65 (14,2)
72 (15,7)
99 (21,7)
80 (17,5)
42 (9,2)
21 (4,6)
115 (25,2) 202 (44,2)
На I этапе пациентам проводились методы исследования: клинические (сбор анамнеза, анализ антропометрических показателей с расчетом индекса массы тела, оценка стадии хронической ишемии сосудов нижних конечностей по Фонтейну – Покровскому), лабораторные (исследование показателей общего анализа крови – количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, концентрации гемоглобина). Биохимические показатели крови – концентрация креатинина крови, концентрация билирубина, общего и конъюгированного, активность аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы. Показатели липидного спектра крови (общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеинов высокой и низкой плотности) определялись ферментативными колориметрическими методами. Значения липопротеинов очень низкой плотности и индекса атерогенности определялись расчетными способами), инструментальные (электрокардиография, эхокардиография, цветное
дуплексное сканирование артерий нижних конечностей с определением процента стеноза на основании расчета площади поперечного сечения Sa и по диаметру сосуда Sd, а также с вычислением степени стеноза артерий, цветное дуплексное сканирование экстракраниальных артерий с оценкой степени выраженности стенозов по классификации NASCET и ECST и определением толщины комплекса интима-медиа. Для оценки характера поражения коронарного русла пациентам выполнялась селективная коронарная ангиография с применением методики M.P.Judkins (1967 г.) с помощью ангиографической установки INNOVA-3100 (Германия)).
Статистическая обработка проводилась с использованием стандартного пакета программ STATISTICA 6.1. Качественные значения представляли в абсолютных числах (n) и процентах (%), сравнивали их по критерию х2 по Пирсону. Нормальность распределения проверялась с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. Для всех количественных переменных распределение отличалось от нормального, данные представлены в виде медианы и квартилей ME (LQ, UQ), различия между группами оценивали при помощи непараметрического критерия Манна – Уитни и χ2 (хи-квадрат). Проверка распределения количественных данных выполнялась с помощью критерия Шапиро – Уилка. Предварительно проводилось выявление возможных корреляционных связей между предполагаемыми предикторами, затем формировались несколько регрессионных моделей с учетом выявленных корреляций. Уровень критической значимости (р) был принят равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Сравнительная характеристика пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в зависимости от степени выраженности хронической ишемии нижних конечностей
При анализе клинико-анамнестической характеристики пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей выяснилось, что больные с ХИНК I–IIа степени отличались от пациентов с более тяжелыми проявлениями периферического атеросклероза повышенной частотой встречаемости ОНМК в анамнезе. Оценка социально-экономического статуса пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей
показала, что работающие больные ОЗАНК характеризовались более высокой степенью атеросклеротического поражения периферического сосудистого русла. Это могло быть связано с достоверно большей частотой встречаемости ОНМК и ЧТКВ в анамнезе у больных с ХИНК I–IIа стадий, что приводило к потере трудоспособности и установлению группы инвалидности таким больным. Уровень общего гемоглобина сыворотки крови был увеличен у больных при ХИНК IIb – IV стадии тяжести. При анализе результатов эхокардиографии выявлено, что основные показатели объемов и размеров ЛЖ были достоверно выше у пациентов с нетяжелыми проявлениями ХИНК, при этом больные с ХИНК I–IIа стадии отличались более низкой ФВЛЖ по сравнению с пациентами с тяжелым периферическим атеросклерозом. При оценке показателей цветного дуплексного сканирования было выявлено, что медиана толщины комплекса интима-медиа у всех пациентов была повышена (1,1 мм). Стенозы каротидных артерий ≥30 % встречались в обеих группах больных почти в три раза чаще, чем стенозы ≥50 %.
В данном исследовании в исследуемой когорте больных с ОЗАНК отмечена высокая частота встречаемости кардиоцеребральной патологии: наличием перенесенного в анамнезе инфаркта миокарда (32,2 и 36,1 %), инсульта (10,0 и 19,9 %), стенокардии (49,0 и 62,9 %), стенозов экстракраниальных артерий (32,1 и 24,9 %) .
Назначение кардиоваскулярной протективной терапии было неоптимальным среди обследованных пациентов: статины принимали 64,4 % больных, β-блокаторы – 65,5 %, ИАПФ – 52,4 %. Таким образом, от 40 до 50 % больных с мультифокальным атеросклерозом были лишены стандартного кардиопротективного лечения. Характер медикаментозного лечения среди пациентов сравниваемых групп не различался.
Факторы, ассоциированные с приемом кардиоваскулярной профилактической терапии у пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей
В зависимости от наличия регулярного приема медикаментозной кардиопротективной терапии больными ОЗАНК были сформированы две группы: I группа (n = 250) – пациенты постоянно получали оптимальную медикаментозную терапию (включавшую в себя антиагреганты, ИАПФ или
блокаторы рецепторов к ангиотензину II, β-блокаторы и статины), и II группа – пациенты (n = 206), которые не получали медикаментозные препараты как минимум одной из перечисленных групп. Группы пациентов были сопоставимы по полу, росту, возрасту, индексу массы тела, основным социально- экономическим показателям.
Выяснилось, что частота встречаемости артериальной гипертензии – 228 (91,2 %) против 176 (85,4 %) во II группе (p = 0,054). Наличие инфаркта миокарда в анамнезе также чаще прослеживалось у больных I группы по сравнению со II группой (38,8 % и 26,6 %; р = 0,001). Реваскуляризация миокарда в анамнезе встречалась в обеих группах, однако коронарное шунтирование и чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) в анамнезе чаще выполнялась пациентам I группы по сравнению со II группой (20,4 %, 28,4 % и 14,0 %, 13,5 % соответственно, p = 0,001, р = 0,078). Вмешательства на экстракраниальных артериях ранее перенесли 8,1 % больных, из них 26 (10,4 %) пациентов I группы и 16 (7,7 %) пациентов II группы (р = 0,3). Также обращает на себя внимание повышение частоты встречаемости среди обследованных пациентов такого фактора сердечно-сосудистого риска, как курение: в I группе он выявлялся в 38,0 % случаев по сравнению с частотой встречаемости во II группе (51,9 %).
Прием оптимальной медикаментозной терапии достоверно ассоциировался с наличием диагноза ИБС и ее клиническими проявлениями. Диагноз ХСН не был достоверно связан с регулярным приемом оптимальной медикаментозной терапии. При этом факт регулярного приема оптимальной медикаментозной терапии у больных ОЗНАК ассоциирован со снижением уровня общего холестерина сыворотки крови и повышением уровня аспартатаминотрансферазы. Обращает на себя внимание то, что пациенты с оптимальной терапией отличались достоверно повышенными показателями размеров левого желудочка, таких как конечный систолический размер левого желудочка сердца (р = 0,01), конечный систолический объём (р = 0,02), однако в показателях ФВЛЖ различий в обеих группах не выявлено. При анализе результатов цветного дуплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий в обеих группах отмечалось увеличение комплекса интима-медиа, медиана данного показателя в группах составила 1,2 мм в обеих
группах (р = 0,9). Гемодинамические незначимые стенозы каротидных артерий от 30 % и более были выявлены у каждого третьего пациента в обеих группах. В I группе составило 33,2 % по сравнению со второй 21,8 % (р = 0,007). В случае стенозов 50 % и более не было различий между группами.
На рисунке 2 представлены классы назначаемых пациентам лекарственных препаратов в зависимости от регулярного приема оптимальной медикаментозной терапии. При анализе назначаемых пациентам лекарственных препаратов в зависимости от регулярного приема оптимальной терапии выяснилось, что больные в группе регулярного приема кардиопротективных лекарств пациенты значительно чаще получали β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов (p < 0,001), статины и аспирин. Почти 60 % пациентов с адекватно назначенной медикаментозной терапией из первой группы наблюдались у кардиолога в отличие от пациентов второй группы, где их было представлено лишь 47,6 % (р = 0,01). 83,6 2,9 90,6 % 100,0 62,9 60 40 20 54,7 43,3 48,6 20,4 24,8 22,7 22,5 11,5 Группа I Группа II Рисунок 2 – Распределение принимаемой медикаментозной терапии в зависимости от наличия комплексного кардиопротективного лечения пациентами с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей С целью изучения связи получаемого больными кардиопротективного лечения с параметрами их клинико-функционального статуса и особенностями амбулаторного ведения был предпринят однофакторный и многофакторный регрессионный анализ. При однофакторном анализе потенциальными предикторами адекватного приема комбинированной явились: клинические проявления стенокардии, установленный диагноз ИБС, инфаркта миокарда, артериальной гипертензии, чрескожное коронарное вмешательство, коронарное шунтирование, каротидная эндартерэктомия в анамнезе, наличие стенозов каротидных артерий ≥ 50 %, а также амбулаторное наблюдение кардиолога и ангионевролога. Со снижением приема адекватной кардиопротективной терапии были связаны большие значения общего холестерина крови и ФВЛЖ. При многофакторном анализе сохранило свою значимость наблюдение кардиолога (ОШ 2,34; 95 % ДИ 1,53–3,59, р < 0,001), а снижение значений общего холестерина крови ассоциировалось с увеличением вероятности приема адекватной кардиопротективной терапии (ОШ 0,89; ДИ 95 % 0,73–0,99, р = 0,04) независимо от пола, возраста, ФВЛЖ, наличия стенозов каротидных артерий ≥50 %. У пациентов с ОЗАНК при установленном диагнозе ИБС вероятность приема полноценной терапии возрастала более чем в три раза (ОШ 3,29; 95 % ДИ 2,09– 5,16, р < 0,001). Меньшие значения общего холестерина крови ассоциировались с приемом адекватной кардиопротективной терапии (ОШ 0,84; 95 % ДИ 0,72– 0,98, р = 0,02) независимо от пола, возраста, наличия стенозов каротидных артерий ≥50 %. В недавно опубликованном исследовании показано, что только 52 % больных ОЗАНК получают комбинированную терапию в должном объеме [Farber A.,2016]. Близкая цифра по применению необходимой терапии у больных ОЗАНК получена и в настоящем исследовании, которое показало, что среди больных ОЗАНК на амбулаторном этапе оптимальную медикаментозную терапию получали 51,8 % больных. Среди факторов, ассоциированных с приемом такой терапии, было наличие ИБС, реваскуляризации в анамнезе, наблюдение кардиолога и наличие стенозов каротидных артерий 50 % и более. При этом больные ОЗАНК, имеющие сопутствующую кардиальную патологию, гораздо чаще получают адекватную профилактическую терапию, это объясняется тем, что большинство из них наблюдается у кардиолога. Факторы, влияющие на летальный исход у пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей В течение трех лет наблюдения за пациентами данного регистрового исследования было отмечено 42 летальных исхода (9,2 % от общего числа наблюдений), в том числе 28 (66 %) вследствие сердечно-сосудистых заболеваний (рисунок 3). 6 (14%) 9 (21%) 9 (22%) ОНМК Инфаркт миокарда Онкологические заболевания Осложнения ХСН Другие заболевания 10 (24%) 8 (19%) Рисунок 3 – Структура смертности включенных в исследование пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей В 66 % причиной смерти больных ОЗАНК явилась острая сердечно- сосудистая патология в виде ОНМК, инфаркта миокарда либо осложнения ХСН. Для оценки связи факторов сердечно-сосудистого риска и стиля жизни со смертностью пациентов все обследованные больные были разделены на две группы: благоприятного (n = 414 ) и неблагоприятного (n = 42 ) прогноза. Среди больных с благоприятным прогнозом достоверно чаще встречались мужчины и реже – пациенты с установленной инвалидностью. Со стороны клинических проявлений симптомов периферического атеросклероза существенных различий в сравниваемых группах отмечено не было. При этом пациенты с летальным исходом отличались от выживших больных большой частотой встречаемости инфаркта миокарда (45,2 % против 32,1 %, p = 0,08), ОНМК или транзиторной ишемической атаки (16,9 % против 14,9 %, p = 0,7), стенокардии (59,5 % против 54,3 %, p = 0,004), наличием стенозов коронарных артерий или мультифокального атеросклероза (МФА) более 50 % (85,7 % против 55,0 %, p <0,001), а также большей частотой встречаемости окклюзии сонной артерии (35,7 % против 27,5 %, p = 0,2), большей давностью артериальной гипертензии (р = 0,044). При оценке локализации стенозов значимые поражения коронарного бассейна были выявлены у 73,8 % пациентов с летальным исходом и у 36,9 % без него (p = 0,001), также у пациентов с летальным исходом чаще встречались значимые атеросклеротические поражения двух и более бассейнов (85,7 % против 50 %, p = 0,03). Была отмечена более высокая частота выполнения реконструктивных оперативных вмешательств на артериях нижних конечностей в группе выживших пациентов (26 % против 16,6 % при p = 0,1). Не было отмечено различий в частоте выполнения оперативных вмешательств на экстракраниальных артериях и ампутаций. При этом группа пациентов с летальным исходом в течение трех лет наблюдения отличалась увеличенной частотой встречаемости стенозов каротидных артерий более 30 %, увеличенным значением конечного диастолического размера левого желудочка сердца, его конечный систолический объём и сниженной ФВЛЖ. Медикаментозное лечение среди пациентов обеих групп не различалось, они одинаково часто получали аспирин, клопидогрель, β-блокаторы, ИАПФ, блокаторы кальциевых каналов и статины (p > 0,05).
С целью выявления связи факторов сердечно-сосудистого риска с вероятностью развития летального исхода у больных ОЗАНК был выполнен логистический регрессионный анализ. Его результаты показали, что большую связь с риском развития летального исхода у больных ОЗАНК имеет наличие МФА, поражение двух и более бассейнов, а также наличие стенозов коронарных артерий более 50 %. Уравнения многофакторного регрессионного анализа показали, что независимыми предикторами смертности у больных ОЗАНК явились: ОНМК, транзиторная ишемическая атака в анамнезе, ФВЛЖ, наличие МФА (ОР 3,21; 95 % ДИ 2,02–6,14, р = 0,031) и число пораженных коронарных артерий (ОР 3,43; 95 % ДИ 3,45–5,52, р = 0,004).
При анализе влияния факторов независимо от пола, возраста, коронарных стенозов ˃50 %, МФА, поражения двух и более бассейнов ˃50 % независимыми
предикторами смертности пациентов с ОЗАНК явились длительность перемежающейся хромоты и наличие в анамнезе инфаркта миокарда.
ВЫВОДЫ
1. Больные с разной степенью выраженности хронической ишемии нижних конечностей (I–IIа и IIб – III) характеризуются сопоставимо высокой частотой встречаемости кардиоцеребральной патологии: наличием перенесенного в анамнезе инфаркта миокарда (32,2 и 36,1 %), инсульта (10,0 и 19,9 %), стенокардии (49,0 и 62,9 %), стенозов экстракраниальных артерий (32,1 и 24,9 %)
2. Больные атеросклерозом артерий нижних конечностей на амбулаторном этапе в 51,8 % случаев получали оптимальную кардиотерапию. Факторами, ассоциированными с приемом такой терапии, явилось наличие ишемической болезни сердца, реваскуляризации в анамнезе, стенозов каротидных артерий 50 % и более. Проведение оптимальной медикаментозной терапии у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей связано с наличием сопутствующей кардиальной патологии и, соответственно, систематическим наблюдением врача-кардиолога.
3. При трехлетнем наблюдении больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей общая смертность составила 9,2 %, преобладающими причинами летальных исходов были кардиоцеребральные осложнения (инфаркт миокарда в 24 % случаев, инсульт – в 22 %, хроническая сердечная недостаточность – в 21 %).
4. С развитием смертельных исходов у пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в течение трехлетнего амбулаторного наблюдения ассоциированы следующие факторы: показатели тяжести кардиоцеребральной патологии (наличие инфаркта миокарда, инсульта, хронической сердечной недостаточности), наличие мультифокального атеросклероза (ОР 3,21; 95 % ДИ 2,02–6,14, р = 0,031) и число пораженных коронарных артерий (ОР 3,43; 95 % ДИ 3,45–5,52, р = 0,004).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей целесообразно диспансерное наблюдение у кардиолога с целью ранней диагностики кардиоцеребральных заболеваний, выявления скрытой
сердечной патологии, назначения полноценной медикаментозной терапии, вторичной профилактики и проведения физической реабилитации.