Гибридные хирургические вмешательства в лечении острого холангита и билиарного сепсиса на фоне холецистохоледохолитиаза

Материалы и методы
Был проведен анализ результатов лечения 126 пациентов с желчекаменной
болезнью,острымкалькулёзнымхолециститом,холедохолитиазом,
осложненным холангитом и билиарным сепсисом. Все больные были
оперированы в клинике НИИ хирургии и неотложной медицины ФГБОУ ВО
ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова Министерства Здравоохранения РФ в
период с сентября 2015 по апрель 2019 гг.
Взависимостиотвыполненноговмешательствапациентыбыли
распределены на группы:
1)одномоментная лапароскопическая холецистэктомия в сочетании с
эндоскопическойпапиллосфинкторотомиейилитоэкстракцией
(ЛХЭ+ЭПСТ);
2)одномоментная лапароскопическая холецистэктомия в сочетании с
эндоскопической папиллосфинкторотомией по методике «Рандеву» и
литоэкстракцией (ЛХЭ+Р-ЭПСТ);
3)одномоментная лапароскопическая санация билиарного тракта –
лапароскопическаяхолецистэктомияилапароскопическая
холедохолитотомия (ЛХЭ+ЛХЛТ).
Критерии включения в исследование: пациенты с желчекаменной
болезнью,острымкалькулёзнымхолециститом,холедохолитиазом,
осложненным холангитом или билиарным сепсисом.
Критерии исключения:
– интраоперационная конверсия на открытое вмешательство
– пациенты с абсолютными противопоказаниями для выполнения
лапароскопическоговмешательства(множественныеоперативные
вмешательства на брюшной полости в анамнезе; оперативные вмешательства
с имплантацией сетчатых эндопротезов передней брюшной стенки в местах
установки лапароскопических портов в анамнезе; портальная гипертензия,
цирроз печени стадии С по Child-Pugh; беременность более 38 недель;
декомпенсированнаясердечно-сосудистаянедостаточность;
декомпенсированная дыхательная недостаточность)
– пациенты с абсолютными противопоказаниями для выполнения
эндосокпического вмешательства на зоне БДС (гастрэктомия/резекция
желудкаванамнезе,декомпенсированныйстенозпищевода/ДПК,
врожденные грубые аномалии верхних отделов пищеварительного тракта)
– отказ пациента от участии в исследовании.
Мужчин среди пациентов было 42 (33,3%), женщин – 84 (66,7%). Средний
возраст пациентов составил 68,4 лет.
Диагнозы острого холангита и билиарного сепсиса выставлялись при
поступлении на основании классификации генерализованных форм инфекции
Sepsis-3 (Рисунок 1).
Критерии Sepsis-3
•Инфекция = очаг инфекции + ССВР
•Сепсис = очаг инфекции + ССВР + 2 и более SOFA score
•Септический шок = сепсис + потребность в использовании
вазопрессоров

МеханическаяОстрый холангитБилиарный
желтухасепсис
Критерии- УЗ-признаки- УЗ-признаки- УЗ-признаки
диагностикибилиарной гипертензиибилиарной гипертензиибилиарной
– Гипербилирубинемия- Гипербилирубинемиягипертензии
> 22 ммоль/л> 22 ммоль/л-
– ССВР отсутствует- Наличие ССВРГипербилирубинеми
– Полиорганнаяя > 22 ммоль/л
недостаточность- Наличие ССВР
отсутствует (SOFA=0)- Наличие
полиорганной
недостаточности
(SOFA≥2)
Рисунок 1 – Критерии диагностики генерализованных форм инфекции

Системная воспалительная реакция оценивалась по шкале SIRS. При
оценке полиорганной недостаточности использовалась шкала SOFA. Ввиду
значительного количества параметров шкалы, для сокращения сроков
постановки диагноза при поступлении использовалась модификация шкалы
SOFA – qSOFA. В конечном итоге, диагноз холангита был установлен у 94
(74,6 %) пациентов, билиарный сепсис – у 32 (25,4 %) пациентов. В таблице
представлено распределение пациентов в группах (Таблица 1).
Таблица 1 – Распределение пациентов с холангитом и билиарным
сепсисом в группах
ДиагнозЛХЭ+ЭПСТ,ЛХЭ+Р-ЭПСТ,ЛХЭ+ЛХЛТ,p
п=42 (%)п=42 (%)п=42 (%)

ЖКБ. Острый32 (25,4)29 (23,0)32 (25,4)0,854
кальлулёзный
холецистит.
Холедохолити
аз. Холангит.
94 (74,6%)

ЖКБ. Острый10 (7,9)12 (9,5)10 (7,9)1,623
кальлулёзный
холецистит.
Холедохолити
аз. Билиарный
сепсис. 32
(25,4%)

Исследование общего и биохимического анализа крови производилась на
аппаратах фирмы «Konelab Corporation» моделях «Cell-Dyn 1800», «Vitalab
Selectra 2», «Selective Chemistry Analyser».Для подтверждения наличия
септического процесса использовался высокочувствительный биомаркер
сепсиса – пресепсин. Для его определения использовался иммунохимический
анализатор «PathFast».
Ультразвуковое исследование билиарной системы проводилось на
аппарате «Siemens Voluson 730 PRO V» конвексным датчиком З,5 МГц с
переменной частотой. Увеличение диаметра общего желчного протока более
7 мм трактовалось как билиарная гипертензия.
Фиброэзофагогастродуоденоскопиявыполняласьсиспользованием
оборудования фирм «Olympus» и «Pentax». Проведение ФГДС считалось
показанной абсолютно всем больным. При выполнении исследования особое
внимание уделялось осмотру большого дуоденального сосочка (БДС).
Оценивалось его расположение, форма, размеры, наличие парапапиллярных
дивертикулов, сложность его последующей канюляции.
Магниторезонансная холангиопанкреатография выполнялась на МРТ
аппарате «Signa HDx» 1,5T. Данный неинвазивный метод исследования
применялся у всех пациентов. Помимо выявления причин нарушения
желчеотведения,МРХПГпозволяетпередоперациейустановить
анатомические особенности и взаимоотношения желчных протоков, тем
самым, облегчая визуализацию желчевыводящих путей во время операции.
Эндоскопическаяультрасонографиявыполняласьспомощью
видеодуоденоскопа «Pentax EG3670VRK» с УЗ-датчиком с частотой 7,5 – 12
мГц в условиях внутривенной седации. Показанием к ее выполнению служило
отсутствие достоверных данных по МРХПГ о наличии, количестве и размере
конкрементов, а также противопоказания для выполнения МР-исследования.
Интраоперационная инструментальная ревизия билиарной системы,
разрушение конкрементов, их извлечение производились корзинками типа
Dormía различной конструкции, литотриптерами фирм «Olympus», «Boston».
Интраоперационная фиброхоледохоскопия выполнялась аппаратом «Pentax
FCN-15x».
Длявыполненияэндоскопическихвмешательствиспользовались
эндоскопические аппараты фирмы «Olympus» следующих моделей: TJF-10,
TJFm-20 и «Pentax ED 34-i 10 T». Эндоскопическая папиллосфннктеротомия
производилась диатермическими петлями «DemÜng-Classen» и электродами
игольчатого типа.
Лапароскопический этап операции выполнялась на лапароскопической
стойкефирмы«KarlStorz».Длявыполненияинтраоперационной
холангиографии и ретроградной холангиопанкреатографии использовался
передвижной рентгенохирургический аппарат «GE Healthcare OEC».
Лапароскопическаяхолецистэктомия,лапароскопическая
холедохолитотомияиэндоскопическаяпапиллосфинкторотомия
выполнялись по стандартным методикам. При выполнении одномоментной
ЛХЭ и ЭПСТ по методике «Рандеву» использовался разработанный в клинике
метод селективной ретроградной канюляции холедоха. (Патент № 2729709 от
11.08.20).

Методы статистического анализа
Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с
использованием методов параметрического и непараметрического анализа.
Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и
визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных
таблицах Microsoft Office Excel 2018. Статистический анализ проводился с
использованием программы IBM SPSS Statistics v.23 (разработчик – IBM
Corporation).
Присравнениисреднихвеличинвнормальнораспределенных
совокупностях количественных данных рассчитывался t-критерий Стьюдента.
Полученные значения оценивались путем сравнения с критическими.
Различия показателей считались статистически значимыми при уровне
значимости p<0,05. Сравнение номинальных данных проводилось при помощи критерия χ2 Пирсона. В качестве показателя тесноты связи между количественными показателями использовался коэффициент корреляции rxy Спирмена. Методы предоперационной диагностики холедохолитиаза Определение диаметра общего желчного протока, количества и размеров конкрементовиналичияпарапапиллярногодивертикулаявляется определяющим фактором в выборе способа оперативного лечения.Был проведенподробныйанализметодовдооперационнойдиагностики холедохолитиаза. Всем пациентам в обязательном порядке выполнялись следующие виды инструментальных исследований: УЗИ, МРХПГ и ЭУС. Оценены их чувствительность и специфичность в определении таких параметров как: диаметр холедоха, наличие конкрементов во внепеченочных желчевыводящих путях, диаметр конкрементов и их количество. В дальнейшем у всех 126 больных наличие конкрементов было подтверждено интраоперационно с помощью РХПГ (n=82) при выполнении ЭПСТ и с помощью фиброхоледохоскопии (n=42) при выполнении ЛХЛТ. Результаты сравнения диагностических методов визуализации представлены в таблице (Таблица 2). Таблица 2 – Сравнительная характеристика чувствительности инструментальных методов диагностики холедохолитиаза ЭУСМРХПГУЗИ Диаметр холедоха100%100%83,3% Наличие конкрементов в100%95,2%32,4% холедохе Диаметр конкрементов83,3%83,3%23,8% Количество конкрементов95,2%83,3%15,1% Наибольшую чувствительность во всех аспектах предоперационной визуализации холедохолитиаза имеет эндоскопическая ультрасонография. При этом МРХПГ позволяет поставить диагноз холедохолитиаза с достаточно высокой точностью, но, ввиду дороговизны технологии, может использоватья лишь в многопрофильных стационарах II и III уровня. УЗИ органов брюшной полости, имеет низкий показатель чувствительности в диагностике холедохолитиаза и носит лишь ориентировочный характер. Наоснованиипроведенногоанализаметодовдиагностики холедохолитиазасформулированпоследовательныйалгоритм предоперационной диагностики пациентов с ЖКБ и клинической картиной механической желтухи (Рисунок 2). Пациент с ЖКБ, механической желтухой Первичный прием в СтОСМП, лабораторно-инструментальный минимум ФГДСУЗИ органов брюшной полости Противопоказания для выполнения МРТ - Оценка слизистой верхних отделов ЖКТ - Оценка расположения,ДаНет формы, размеров БДС - НаличиеМРХПГ парапапиллярных дивертикулов - Результат вызывает сомнения - Достоверно определить наличие, размеры и количество конкрементов не удается ЭУС Рисунок 2 – Алгоритм предоперационной диагностики пациентов с ЖКБ и клинической картиной механической желтухи Результаты исследования и их обсуждение Все пациенты были госпитализированы в экстренном порядке. Средний срок поступления в стационар от начала заболевания составил 19,4±25,4 часа. Механическая желтуха явилась дебютом желчнокаменной болезни у 105 пациентов (83,3%). 8 (6,4%) пациентов имели в анамнезе вмешательство на внепеченочных желчных протоках (ЭПСТ). В зависимости от вида выполненной операции было проведено рандомизированное распределение (конвертным методом) на группы: 1-одномоментная лапароскопическая холецистэктомия в сочетании сэндоскопическойпапиллосфинкторотомиейилитоэкстракцией (ЛХЭ+ЭПСТ); 2-одномоментная лапароскопическая холецистэктомия в сочетании с эндоскопической папиллосфинкторотомией по методике «Рандеву» и литоэкстракцией (ЛХЭ+Р-ЭПСТ); 3-одномоментная лапароскопическая санация билиарного тракта – лапароскопическаяхолецистэктомияилапароскопическая холедохолитотомия (ЛХЭ+ЛХЛТ). После проведения рандомизированного исследования, целью которого было максимально объективное сравнение трёх различных видов гибридных хирургических вмешательств (ЛХЭ+ЭПСТ; ЛХЭ+Р-ЭПСТ; ЛХЭ+ЛХЛТ), мы не получили однозначных результатов. Достоверной разницы в показателях значимо не отмечалось (Таблица 3). Таблица3–Сравнениерезультатоврандомизированного исследования в группах ЛХЭ+ЭПСТ,ЛХЭ+Р-ЛХЭ+ЛХЛТ,р N=42ЭПСТ,N=42 N=42 Общее время155,3 ± 10,2147,4 ± 11,9180,8 ± 14,30,335 оперативного вмешательства, мин Полная первичная95,2 %97,6 %100 %0,360 санация холедоха Частота26,2 %14,3 %16,7 %0,393 послеоперационных осложнений Летальность11,9 %9,6 %11,9 %0,429 Койко-день19,0 ± 3,118,8 ± 2,921,9 ± 3,10,154 Средняя стоимость103 684,6 ±112 190,3 ±105 228,4 ±0,239 лечения, руб50 311,563 910,614 145,4 Все три группы больных были сопоставимы по времени операции, частоте и тяжести послеоперационных осложнений, тотальности литоэкстракции, длительности койко-дня, летальности и средней стоимости лечения. Однако при этом, все три вида оперативных вмешательств показали достаточно высокую эффективность, что подтверждается показателями летальности, длительности койко-дня и процентом осложнений, сопоставимыми с имеющимися литературными данными. Данный факт позволяет нам судить об эффективности гибридных хирургических вмешательств в лечении больных с острым калькулёзным холециститом и холедохолитиазом, осложнённым холангитом и билиарным сепсисом. Однако,приэтомотсутствиеоднозначногорезультата рандомизированного исследования, не позволило нам выявить наилучшую методику для лечения данной категории больных и сформировать четкие показания для каждой из них. В связи с этим, на основании повторного анализа каждого отдельного случая лечения, была выдвинута гипотеза, что результаты лечения при выполнении каждого из видов оперативного вмешательства зависят от показаний к его выполнению, а именно от количества и размеров конкрементов, диаметра общего желчного протока. Для подтверждения данной гипотезы нами был проведен корреляционный анализ. Оцениваласьстатистическаясиласвязимеждупоказателями количества и размеров конкрементов, а также диаметра общего желчного протока и результатами лечения (длительность оперативного вмешательства, наличиеосложненийвпослеоперационномпериоде,тотальность литоэкстракции, летальность, длительность койко-дня и экономические затраты на лечение). В группе ЛХЭ+ЭПСТ на основании проведенного корреляционного анализа была статистически достоверно установлена наиболее сильная связь времени операции с диаметром (рнабл =0,769; ркрит = 0,576) и количеством (рнабл =0, 841; ркрит = 0,447) конкрементов, размера конкремента с вероятностью возникновения послеоперационного осложнения (рнабл =0,818; ркрит = 0,438), а также размера конкремента и их количества с тотальностью литоэкстракции (рнабл = - 0,715; ркрит = 0,543). С длительностью койко-дня и стоимостью лечения достоверно наблюдалась умеренная корреляционная зависимость. Прямой зависимости размера и количества конкрементов с летальностью достоверно не отмечалось. Схожие с результатами группы ЛХЭ+ЭПСТ были получены и при использовании метода «Рандеву» во время выполнения эндоскопической манипуляции. Также достоверно наблюдалась высокая степень связи времени операции с диаметром (рнабл =0,862; ркрит = 0,676) и количеством (рнабл =0, 765; ркрит = 0,402) конкрементов. Умеренная достоверная связь определялась с тотальностьюлитоэкстракции,длительностьюлечения,частотой послеоперационных осложнений и экономическими затаратами. Связь с вероятностью летального исхода представляется недостоверной. Полученные результаты корреляционного анализа показали, что выполнение ЛХЭ+ЭПСТ и ЛХЭ+Р-ЭПСТ у пациентов с крупными и множественными конкрементами сопровождается увеличением длительности оперативноговмешательства,повышениемрискаразвития послеоперационных осложнений, увеличением длительности койко-дня и стоимости лечения, а также снижением тотальности литоэкстракции. При этом, при выполнении эндоскопического вмешательства критическим размером конкремента стоит считать 1 см, а критическим количеством – 2. В группе ЛХЭ+ЛХЛТ достоверно определялась высокая сила связи обратного характера между диаметром холедоха и временем оперативного вмешательства (рнабл = -0,739; ркрит = 0,447). Слабая сила связи достоверно отмечалась с частотой послеоперационных осложнений, длительностью койко-дня и экономическими затратами. Критический показатель диаметра холедоха – 1 см. При оценке корреляции размера и количества конкрементов с результатами лечения достоверно отмечалась лишь связь с временем операции (рнабл = -0,812; ркрит = 0,377). Таким образом, на основании проведенного статистического анализа, удалось подтвердить ранее выдвинутую гипотезу и сформулирвоать показания для каждого оперативного вмешательства: одномоментная ЛХЭ и эндоскопическая санация билиарного тракта (ЛХЭ+ЭПСТ и ЛХЭ+Р-ЭПСТ) показана при мелком (менее 1 см), единичном конкременте; ЛХЭ+ЛХЛТ показана при крупных (более 1 см), множественных конкрементах и расширении холедоха более 1 см. Также для оценки эффективности предложенного способа ретроградной канюляции холедоха при выполнении одномоментной ЛХЭ+ЭПСТ (варианта метода «Рандеву») было проведено сравнение результатов лечения в группе пациентов, которым эндоскопическое вмешательство выполнялось по стандартной методике с группой больных, у которых ЭПСТ выполнялось с использованием методики селективной канюляции общего желчного протока (Р-ЭПСТ). При этом в группу Р-ЭПСТ были включены пациенты, оперированные в период с 2017 по 2019 годы, в связи с необходимостью разработки и освоения нового метода.Сравнивались: время выполнения эндоскопического этапа одномоментной операции, количество попыток канюляции, частота развития острого постманипуляционного панкреатита в послеоперационном периоде и летальность в результате развития его тяжелых форм, длительность койко-дня и экономические затраты на лечение. Результаты сравнения представлены в сводной таблице (Таблица 4). Таблица 4 – Сравнение результатов при ЭПСТ и Р-ЭПСТ ПоказателиЭПСТ поЭПСТ ср стандартнойиспользованием методике (n=21)метода «Рандеву» (n=21) Количество2,9 ± 0,210,000 попыток канюляции Время выполнения84,6 ± 12,150,1 ± 10,30,036 вмешательства, мин Частота развития28,5 %4,8 %0,002 острого панкреатита в послеоперационном периоде Летальность в9,5%-0,000 результате развития тяжелого панкреатита Длительность12,4 ± 2,17,1 ± 1,50,046 койко-дня Экономические102 315,7 ± 1763 671,2 ± 15 502,40,034 затраты на112,4 лечение, руб Сокращение попыток канюляции БДС до одной за счет ретроградного проведенияструныдляпапиллотомапозволилоуменьшитьвремя оперативного вмешательства (84,6 ± 12,1; 50,1 ± 10,3). За счет снижения травматизацииБДС,атакжеисключенияслучайногоконтактаи контрастирования главного панкреатического протока значительно снизилась частота постманипуляционного панкреатита (28,5 %; 4,8 %). Снижение числа осложнений в послеоперационном периоде позволило в значительно степени сократить пребывание больного в стационаре (12,4 ± 2,1; 7,1 ± 1,5), и, соответственно,экономическиезатратыналечение.Помимоэтого, использование разработанного метода селективной ретроградной канюляции холедоха позволило нивелировать риск возникновения интраоперационных осложнений у пациентов с парапапиллярным дивертикулом. Выводы 1.Гибридные операции (ЛХЭ+ЭПСТ, ЛХЭ+Р-ЭПСТ и ЛХЭ+ЛХЛТ), без учета показаний для каждой из них, сопоставимы по длительности вмешательства,тотальностилитоэкстракции,летальности,частоте послеоперационных осложнений, длительности койко-дня и экономическим затратам. 2.При проведении предоперационного дообследования всем пациентам c ЖКБ, билиарной гипертензией показано выполнение УЗИ, ФГДС и МРХПГ, при сомнительных результатах или невозможности проведения последнего показано выполнение ЭУС. 3.ВыполнениеодномоментнойЛХЭ+ЛХЛТсинтраоперационной холедохоскопией и дренированием холедоха по Керу эффективно при наличии множественного холедохолитиаза, единичных конкрементов размерами более 1 см и расширении общего желчного протока более 1 см, что коррелирует с уменьшением времени операции, частоты послеоперационных осложнений, длительности койко-дня и стоимости лечения. 4.Одномоментную ЛХЭ в сочетании с эндоскопической санацией билиарного тракта (ЛХЭ+ЭПСТ и ЛХЭ+Р-ЭПСТ) следует выполнять при наличии единичных конкрементов размерами до 1 см, так как это связано со снижением времени оперативного вмешательства, вероятности развития осложнений в послеоперационном периоде, длительности койко-дня и стоимости лечения. 5.При выполнении ЛХЭ+ЭПСТ необходимо отдавать предпочтение использованию метода «Рандеву» с селективной ретроградной канюляцией холедоха , так как это приводит к уменьшению частоты развития острого панкреатита в послеоперационном периоде (с 28,5% до 4,8%), и, соответственно, летальности (с 9,5% до 0%) и финансовых затрат на лечение (с 102 315,7 ± 17 112,4 руб. до 63 671,2 ± 15 502,4 руб.). Практические рекомендации 1.Упациентовсхолангитомибилиарнымсепсисомпри холецистохоледохолитиазерекомендуетсявыполнятьодномоментные гибридные хирургические вмешательства. 2. При крупных множественных конкрементах холедоха показано использование одномоментной ЛХЭ+ЛХЛТ, при небольших единичных – одномоментной лапароскопической холецистэктомии и ЭПСТ. 3. Для снижения вероятности развития острого панкреатита в послеоперационномпериодерекомендуетсявыполнятьретроградную селективную канюляцию холедоха. 4. На этапе предоперационного дообследования для определения размеров и количества конкрементов во внепеченочных желчевыводящих путях,атакжедиаметрахоледоханеобходимопоследовательное использование УЗИ, ФГДС и МРХПГ. С целью уточнения результатов МРХПГ или при невозможности выполнения последнего показано ЭУС.