Хирургическая реабилитация пациентов с кишечной стомой

Материалы и методы исследования
В работе проанализированы результаты проведенного хирургического
лечения у 105 больных с временной кишечной стомой, которым была
проведена ВО с ликвидацией стомы в отделении колопроктологии ГБУЗ РБ
ГКБ N 21 г. Уфы и хирургическом отделении Клиники ФГБОУ ВО БГМУ МЗ
РФ в период с 2015 по 2020 гг. В основной группе (53 пациента) ВО выполнили
с наложением модифицированного однорядного анастомоза и реконструкцию
передней брюшной стенки с помощью наложения на стомальную рану
кисетного шва с применением коллагеновой пластины. В группе сравнения (52
пациента) при ВО применен двухрядный кишечный шов анастомоза и
ушивание стомальной раны узловым линейным швом.
Дизайнработы–открытое,многоцентровое,проспективное,
рандомизированное исследование. Критерии включения в исследование:
пациенты старше 18 лет – носители кишечной стомы, которым планировалось
выполнение ВО. Критерии невключения в исследование:выполнение ВО из
срединного лапаротомного доступа; пациенты со сроком стоманосительства
менее 3 месяцев и более 12 месяцев; пациенты, которым проводилась ВО с
наложением кишечного анастомоза аппаратным методом; предполагаемый
размер стомальной раны диаметром более 6 см; наличие психического
заболевания, требующего коррекции у профильного специалиста; заболевания
крови, туберкулез, ВИЧ; обострение или прогрессирование основного
заболевания. Критерии исключения из исследования: изменение объема
оперативного вмешательства по отношению к запланированному и/или
изменение/расширение оперативного доступа (срединная лапаротомия).

Изучаемые явления:

1.Эффективность применяемой методики наложения однорядного
кишечного шва при формировании межкишечного анастомоза при ВО и
кисетного шва с применением коллагеновой пластины на стомальную рану
при реконструкции передней брюшной стенки.
2.Выявление рисков развития послеоперационных осложнений при
выполнении ВО.
3.Комплексная оценка состояния послеоперационного рубца на
месте ранее существовавшей стомы.
Методы исследования. Всем исследованным пациентам проводилось
комплексное обследование с целью оценки возможности выполнения ВО на
этапе стационарного лечения и после ВО. Среди стандартных лабораторных и
общеклинических методов инструментальной диагностики проводился
предоперационныймониторинг,включающийспециальные
инструментальныеметодыдиагностикидляоценкисостояния
оперированного кишечника в зависимости от основного заболевания и вида
кишечнойстомы(ультразвуковоедуплексноесканированиес
допплерометрией,компьютернаятомографиясконтрастированием,
эндоскопическиеметодыисследования).Дляоценкисостояния
послеоперационногорубцанаместеранеесуществовавшейстомы
использовалась Шкала POSAS (Patientand Observer Scar Assessment Scale,
Draaijers, 2004). Оценка проводилась спустя 6 и 12 месяцев после ВО у
пациентов обеих исследуемых групп.

Данные, полученные в ходе работы, обрабатывались с использованием
параметрических и непараметрических методов. При сравнении двух
независимых групп по одному признаку для оценки статистической
значимости различий использовались: χ2 и точный критерий Фишера.
Проведено сравнение частот бинарного признака в двух независимых группах,
определено отношение шансов (ОШ), рассчитаны стандартная ошибка
относительногорискаиего95%доверительныйинтервал(ДИ).
Корреляционный анализ проводился с помощью Фи-коэффициента (φ).

Результаты исследования и их обсуждение

Дисперсионныйанализдемографическихпараметровпоказал
отсутствие связи в обеих наблюдаемых группах между полом пациентов и
возрастом. Доля мужчин была большей – 56,2% (31 и 28 человек
соответственно), доля женщин составила 43,8% (22 и 24 пациентки
соответственно) (χ2=1,983; df=6; p=0,921). Средний возраст в группах
составил 56,3 и 53,5 года соответственно.

Среди сопутствующих заболеваний в группах чаще встречались
сердечно-сосудистые – 28,6% (16 и 14 пациентов соответственно) и
эндокринные заболевания – 18,1% (9 и 10 пациентов соответственно). По
сопутствующим заболеваниям пациенты были сопоставимы в группах,
статистической значимости не выявлено, р>0,05.
По основному заболеванию (Рисунок1) наиболее частой причиной
стоманосительства были онкологические заболевания органов брюшной
полости и малого таза – 34,2% (36 человек), из них рак толстой кишки был
выявлен у 34 (32,4%) больных из обеих групп: 18 (33,9%) в основной и 16
(30,6%) в группе сравнения. На втором месте по распространенности в обеих
группах зарегистрирована ДБОК – 27 (25,7%) человек (13 и 14 больных
соответственно).

Воспалительные заболевания кишечника у 21 (20%) человека из общего
количества пациентов, 11 (20,7%) и 10 (19,2%) в основной и группе сравнения
соответственно.

Рисунок 1 – Распределение исследуемых больных по основному заболеванию.

По виду стом (Таб. 1) больше всего было двуствольных илеостом: 32
(60,4%) человека в основной группе и 26 (50,0%) – в группе сравнения.
Двуствольные колостомы были у 22 (42,3%) человек в группе сравнения и у
16 (30,2%) – в основной группе. Одноствольные илеостомы были у 2 (3,8%) и
3 (5,8%) человек в основной и группе сравнения соответственно.
Одноствольные колостомы, которые были у пациентов, ранее перенесших
операцию по типу Гартмана, составили 3 (5,6%) человека в основной группе и
1 (1,9%) человек в группе сравнения. Из данного анализа сделан вывод, что
группы сопоставимы, статистической значимости не выявлено (р>0,05).

Таблица 1 – Распределение пациентов в группах по виду стомы

Основная группаГруппа сравненияСтатистическая
Вид стомы
абс.(%)абс.(%)значимость, р

Илеостома 1 ств23,8%35,8%0,631

Илеостома 2 ств3260,4%2650,0%0,285

Колостома 1 ств35,6%11,9%0,317

Колостома 2 ств1630,2%2242,3%0,196

Всего53100,00%52100,00%-

При выполнении ВО у 105 пациентов (100%) применен местный
операционный доступ.

Анализ ранних послеоперационных результатов клинических
исследований.

После рандомизации исследуемых групп проведенный сравнительный
анализВО,оценивающийособенностипроведенияхирургического
вмешательстваираннегопослеоперационногопериода,непоказал
статистически значимых различий по интраоперационной кровопотере;
адгезиовисцеролизу; необходимости обезболивающих препаратов; уровню
лейкоцитов крови на 3-и сутки и показателю общего белка на 3-и сутки. При
этом продолжительность операции статистически значимо различалась в
исследуемых группах: 57±13 и 81±17 минуты, в основной и группе сравнения
соответственно (р=0,001), что обусловлено применением однорядного
непрерывного шва анастомоза в основной группе.

Осложнения, возникшие у пациентов до выписки из стационара, после
проведенных ВО мы отнесли к ранним (Таб. 2), которые были выявлены у 12
больных (22,6%) основной группы и у 21 (44,2%) больного группы сравнения,
показав при этом статистическую значимость различий (р=0,049) и ОШ 0,43,
снизив риск развития всех осложнений в 2,3 раза при 95%ДИ от 0,17 до 0,99.
НА была выявлена в 4 (7,7%) случаях группы сравнения, в основной
группе данное осложнение возникло в 2 случаях (3,77%), при р=0,387, что не
показало статистической значимости. Тем не менее, риск развития НА
снизился в основной группе в 2,13 раз (95%ДИ 0,08-2,68). Риск развития
анастомозита также снизился в 3,21 раза у больных основной группы.

Развитие ИОХВ в месте ранее существовавшей стомы в группе
сравнения в 8 случаях (15,4%) и в 2 (3,77%) случаях основной группы показало
статистическую значимость (р=0,043) со снижением риска развития ИОХВ
этой области в 4,1раза у больных основной группы.
Таблица 2 – Сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений
ВО
χ2
Вид осложненияОсновная группаГруппа сравненияОШСниженр
ие риска
n%n%
(раз)

Несостоятельность23,77%47,7%0,4692,130,750,387
анастомоза

Анастомозит11,89%35,77%0,3113,211,080,299

Тромбофлебит11,89%-0,00%–0,990,3219

Ранняя спаечная кишечная23,77%35,77%0,6391,560,230,631
непроходимость

Послеоперационный47,55%35,77%1,3270,750,130,7157
парез кишечника

ИОХВ на месте ранее23,77%815,4%0,2444,0854,110,043
существовавшей стомы

Ранние1222,64%2144,23%0,4312,323,830,049
послеоперационные
осложнения
Лечебная тактика при развитии послеоперационных осложнений
зависела от степени их выраженности. Согласно примененной шкале Clavien-
Dindo, осложнения I степени включали ИОХВ (2 и 8 случаев соответственно
при р=0,043), что потребовало более продолжительного местного лечения
операционной раны с применением антисептических растворов. Осложнения
II степени, потребовавшие проведения дополнительной консервативной
терапии в группах, принципиально не отличались (8 и 8 случаев
соответственно). Осложнений III степени в группах не отмечены. Фатальные
осложнения, требующие интенсивного лечения в условиях реанимации (IV
степень тяжести) развились в 2 и 4 случаях соответственно (р=0,387), из
которых ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость развилась в 2 и 3
случаях соответственно (р=0,362). Проведение консервативных мероприятий
было недостаточно, потребовалось проведение лапаротомии, устранение
непроходимости и закрытой интубации тонкой кишки с декомпрессией. Одна
НА в группе сравнения потребовала выполнения релапаротомии с
разобщением анастомоза и выведения стомы. В другом случае у больного
группы сравнения НА привела к летальному исходу (осложнение V степени)
ввиду развившегося разлитого перитонита, сепсиса и полиорганной
недостаточности.
Всем больным проведен инструментальный ультразвуковой мониторинг
с допплерометрией ушитой стомальной раны на 2-е и 5-е сутки после ВО (Рис.
2). Среди изученных статически значимых параметров объем остаточной
полости был меньше в основной группе на 2-е (р=0,0417) и 5-е (р=0,0303)
сутки (3,75 ±1,9 мл и 5,05±2 мл), чем в группе сравнения (4,8±2,7 мл и
6,09±2,3мл), что можно объяснить лучшей дренажной функцией раны с
применением модифицированного кисетного шва у больных основной группы
(Рис. 3). При проведении допплерометрии оценивалась протяженность
аваскулярной зоны в центре ушитой стомальной раны, которая была
статистически значимо меньше на 2-е (р=0,0394) и 5-е (р=0,0329) сутки в
основной группе (4,2±2 мм и 4,1±2мм), чем в группе сравнения (5,2±2,4 мм и
5,2±2,4мм), что способствовало лучшей регенерации раны и формированию
физиологического рубца у пациентов основной группы.

А – Объем остаточной полости ушитой стомальной раны, В – Бессосудистая
зона ушитой стомальной раны

Рисунок 2 – Послеоперационный ультразвуковой мониторинг с
допплерометрией ушитой стомальной раны
У пациентов основной группы через 6 месяцев после выполнения ВО, в
большинстве случаев, формировался послеоперационный рубец округлой или
звездчатой формы. Площадь рубца составила S=2,5±1,2см2в основной группе,
что было в 3,14 раза меньше, чем в группе сравнения (S= 7,85±2,2 см2) (р=0,04)
(Рис.3). Эстетический результат был оценен по шкале POSAS. Статистически
значимыми были различия оценки со стороны врача через 6 месяцев (р=0,001)
у пациентов с ИОХВ в раннем послеоперационном периоде (16±2 балла и 19±2
балла соответственно). По истечении 12 месяцев у этих же больных различия
оценки пациента также показали статистическую значимость различий (16±2
21±4 балла соответственно при р=0,001).
А – стомальная рана перед реконструкцией, В – ушитая стомальная рана, С –
вид послеоперационного рубца через 6 месяцев после ВО
Рисунок 3. Вид стомальной раны до и после реконструкции с применением
модифицированного кисетного шва
Через 12 месяцев обследованы 36 (68%) человек из основной и 38 (73%)
пациентов из группы сравнения, что составило 70,5% (74 человека) от всего
числа прооперированных больных (Таб. 3). Послеоперационные грыжи на
месте ранее существовавшей стомы развились у 5 (13,89%) человек из
основной группы и в группе сравнения у 11 (28,95%) пациентов (р=0,116).
Риск развития послеоперационных вентральных грыж снизился в основной
группе в 2,5 раза. Частота развития патологического рубца у больных
основной группы была меньше и составила 16,7%, снизив риск развития
данного осложнения в 4,5 раза (р=0,005). Всего поздних осложнений у
пациентов из основной группы было 11 (30,55%), а в группе сравнения – 29
(76,31%), р <0,001; х2=15,6, что было статистически значимо. Риск развития всех поздних послеоперационных осложнений снизился в основной группе в 7,4 раза. Проведен корреляционный анализ с использованием метода φ- коэффициента, который показал отсутствие зависимости развития НА от способа его формирования, φ=0,0844 (р=0,387). При этом установлена зависимость между способом закрытия стомальной раны и развитием ИОХВ в раннем послеоперационном периоде, φ=0,198 (р=0,043). В то же время имеется слабая зависимость (φ=0,183) формирования послеоперационных вентральных грыжи средняя зависимость (φ=0,328) развития патологического рубцаотспособазакрытиястомальнойраны(р=0,116и р=0,005соответственно). Таким образом, установлена зависимость (φ=0,459) и значимость (р <0,001) развития поздних послеоперационных осложнений от способа реконструкции передней брюшной стенки. Таблица 3 – Структура поздних послеоперационных осложнений после проведения ВО через 12 месяцев ВидОсновная ГруппаОШСнижение χ2р осложнениягруппа (36 сравнения (38риска (раз) человек)человек), % n%n% Послеоперацио513,891128,95%0,3952,52,470,116 нная грыжа% Патологические616,661847,37%0,2224,57,950,005 рубцы% Всего поздних1130,552976,32%0,1367,415,60,001 осложнений% Заключение: Применение модифицированного однорядного анастомоза в комплексе хирургической реабилитации пациентов с временной кишечной стомой при выполнении ВО снижает риск развития случаев НА в 2,1 раза и анастомозита в 3,2 раза и позволяет статистически значимо снизить время выполнения операции у больных основной группы. Реконструкция стомальной раны модифицированным кисетным швом с перфорированной коллагеновой пластиной обеспечивает адекватный дренаж остаточной полости ушитой стомальной раны, что позволяет статистически значимо снизить частоту развития инфекционных осложнений (в 8,19 раз) и 2,5 раза снижает частоту развития послеоперационных вентральных грыж. Послеоперационныйинструментальныймониторингушитой стомальной раны показал статистически значимое уменьшение зоны ишемии, что в последующем привело к снижению частоты развития патологического послеоперационного рубца в 3 раза. ВЫВОДЫ 1. Сочетание разработанного однорядного межкишечного анастомоза с реконструкцией передней брюшной стенки с применением кисетного шва с коллагеновой пластиной при выполнении восстановительных операций у пациентов с временной кишечной стомой улучшило результаты хирургического лечения. 2. Вструктурераннихпослеоперационныхосложнений восстановительных операций в группе сравнения несостоятельность межкишечного анастомоза возникает в 7,7% случаев; анастомозит – в 5,8% случаев, не коррелирующие со способом формирования анастомоза (р<0,4); инфекции области хирургического вмешательства на месте стомальной раны встречаются в 15,4%, что, на основании проведенногокорреляционногоанализа,находитсявпрямой зависимости развития поздних послеоперационных осложнений от способа реконструкции передней брюшной стенки (р<0,001). 3. Разработанныеивнедренныеспособформирования модифицированного однорядного межкишечного анастомоза и способ закрытия стомальной раны кисетным швом с коллагеновой пластиной позволили в основной группе статистически значимо уменьшить продолжительность восстановительной операции с 81±17 минут до 57±13 минут (р=0,001), снизить риск развития нагноения стомальной раны в 4,1 раза (р=0,043). 4. На основании проведенного сравнительного анализа выполнения восстановительныхоперацийобщееколичестворанних послеоперационных осложнений в группах статистически значимо снизилось с 44,2% до 22,6% соответственно (р=0,049). 5. Сравнительныйанализотдаленныхрезультатоввнедрения, выработанных лечебно-диагностических мероприятий в хирургической реабилитации стомированных больных показал статистически значимое снижение риска развития поздних послеоперационных осложнений (р=0,001), снизив частоту формирования патологических рубцов с 34,6% до 11,3% случаев (р=0,0049). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.Хирургическое лечение пациентов в объёме выполнения ВО у пациентов с кишечной стомой необходимо проводить в специализированных хирургических и колопроктологических отделениях, имеющих опыт оказания медицинской помощи данной категории больных. 2.Перед выполнением восстановительной операции у пациента с кишечной стомой для снижения риска возможных осложнений рекомендуется определитьсоответствиеследующимкритериям:удовлетворительное состояние больного (как соматическое, так и психическое); 1-2 степени операционно-анестезиологического риска; отсутствие явлений хронической интоксикации и признаков воспалительного процесса; отсутствие факторов, требующих дальнейшего наличия кишечной стомы. 3.ДляснижениячастотыразвитияНАиразвития послеоперационного анастомозита при проведении ВО по восстановлению кишечной непрерывности рекомендуется применять однорядный кишечный шов с укреплением углов анастомоза по предложенной методике. 4. С целью снижения ИОХВ и частоты развития послеоперационных вентральных грыж с формированием физиологического рубца в области стомальнойраныприреконструкциипереднейбрюшнойстенки, рекомендуется наложение модифицированного кисетного шва с применением коллагеновой пластины.