Хирургическое лечение послеожоговых стягивающих рубцов шеи и грудной клетки

Общая характеристика клинического материала и методов
исследования
Представленная научная работа основана на анализе и обобщении опыта
и методов оперативного лечения ПОСР шеи и грудной клетки 102 больных,
которые были прооперированы в отделении реконструктивной и пластической
микрохирургии РНЦССХ МЗ и СЗН РТ, на базе кафедры хирургических бо-
лезней №2 ГОУ «Таджикского государственного медицинского университета
им. Абуали ибни Сино» за период с 2000 по 2019 гг. Больные были в возрасте
от 4 до 50 лет, средний возраст составил 19,35±9,23 лет. Среди пациентов
мужчин было 17 человек, что составило 16,67%, а женщин – 85, что равно
83,33%. Для выполнения хирургического вмешательства больные поступили в
сроки от 1 года до 36 лет после получения ожога. Большая часть больных об-
ратилась за хирургической помощью в возрасте до 30 лет, что составило
91,2%. Больные в возрасте от 31 до 50 лет составили 8,8% от общего количе-
ства пациентов.
При изучении анамнеза было установлено, что пациенты получали ожоги
в основном пламенем – 43 случая (42,1%), кипятком – 30 случаев, что состав-
ляет 29,4%, ожог от нагревательных приборов – 10 (9,8%) случаев, раскалённое
масло – 8 (7,8%) случаев и горячая жидкая пища – 8 (7,8%) случаев. Очень ред-
ко встречался сандальный ожог – у 3 больных (2,9%). Сроки поступления
больных составили от 1 года до 36 лет после заживления ожоговых ран, кото-
рым в среднем равно 8,42±6,44 лет. Необходимо отметить, что в 57 случаях
(55,9%) пациенты обратились за оперативным лечением в сроки от 1 до 8 лет
после ожоговой травмы. После 15 лет от момента получения ожога за хирур-
гической помощью обратилось сравнительно небольшое количество больных,
что составило 14 случаев (13,7%).
В первую клиническую группу включены 53 (52%) больных с послеожо-
говыми стягивающими рубцами, которые изолированно расположены на шее.
В свою очередь стягивающие рубцы шеи в зависимости от степени тяжести и
распространённости разделены на следующие варианты: вариант А – 40
(39,2%) больных, которые имели стягивающий рубец шеи с одним продоль-
ным рубцовым гребнем, вариант В – 7 (6,9%) больных, имеющих стягиваю-
щий рубец шеи с двумя-тремя рубцовыми гребнями, вариант С – 6 (5,9%)
больных с широким стягивающим рубцом, охватывающим всю переднюю по-
верхность шеи.
Вторая клиническая группа состояла из 8 (7,8%) больных с изолирован-
ным расположением обширных стягивающих рубцов на передней поверхности
грудной клетки.
Третью клиническую группу (подбородочно-грудинное сращение) соста-
вили 12 (11,8%) больных с сочетанной локализацией обширных стягивающих
рубцов на шее и грудной клетке. В четвёртую клиническую группу больных
включены 29 (28,4%) пациентов с сочетанными стягивающими рубцами груд-
ной клетки, молочных желёз и плечевого сустава.
Таблица 1. – Распределение пациентов на клинические группы в зависи-
мости от локализации и характера послеожоговых стягивающих рубцов
Локализация рубцовой деформацииn%
вариант А4039,2
I группа: изолиро-
вариант В76,9
ванные ПОСР шеи
вариант С65,9
II группа: изолированные ПОСР грудной клетки87,8
III группа: сочетанное ПОСР шеи и грудной клетки1211,8
IV группа: сочетанное ПОСР грудной клетки, молочных же-2928,4
лёз и плечевого сустава
Всего:102100%
Распределение пациентов на клинические группы в зависимости от локали-
зации и характера послеожоговых стягивающих рубцов приведено в таблице 1.
При этом установлено, что ПОСР шеи и грудной клетки чаще всего
(52%) располагались только на шее, а в 28,4% случаях – широко распростра-
нялись на переднюю поверхность грудной клетки, молочные железы и под-
мышечные области. Изолированное расположение стягивающих рубцов на
грудной клетке 8 случаев (7,8%) или на шее и грудной клетке 12 случаев
(11,8%) встречалось относительно реже.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Антропометрическое измерение. Во время обследования и подготовки
пациентов для хирургического лечения с целью определения степени ограни-
чения движения шеи до и после операции нами производилось измерение
шейно-подбородочного угла с помощью динамического гониометра. В норме
угол максимального разгибания головы составляет от 90° до 110° (120°). Так-
же во время обследования нами для оценки распространённости рубцов, сте-
пени дефицита покровных тканей, а также возможности их максимального ис-
сечения и замещения аутотрансплантатами до и после операции применялось
измерение общей площади рубцов в квадратных сантиметрах, что нужно было
и для оценки отдалённых результатов.
Рентгенография. Анализ данных рентгенограммы позволяет оценить
состояние шейного отдела позвоночника и траекторию трахеи при средних и
тяжёлых степенях контрактуры шеи.
Фотографическая документация. Фотодокументация в пластической и
реконструктивной хирургии является одним из наиболее важных объективных
методов регистрации состояния больных до операции и оценки результатов
операции в различные послеоперационные периоды. Нами снимки изготовле-
ны с помощью цифровых фотокамер Olympus С-3020Z, Nikon D3000 и Canon
EOS 1100D и перенесены на компьютер. С целью документирования исходно-
го состояния шеи и грудной стенки всем пациентам делали снимки до опера-
ции. На фото были сняты значимые моменты операции, состояние шеи и груди
в ближайшем и отдалённом времени после операции.
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ
Все пациенты, включенные в настоящее исследование, прошли полное
обследование и предоперационную подготовку. Клиническое обследование
пациентов показало, что у большинства из них отмечалось значимое наруше-
ние двигательной функции шеи. Так, в первой клинической группе больных, в
зависимости от степени стягивающего рубца было отмечено, что при варианте
А, когда отмечается всего лишь один продольный рубцовый гребень, угол
наклона головы составил 88,3±6,9°, и пациенты имели возможность опроки-
дывать голову назад. Вместе с тем при развитии тяжёлых стягивающих рубцов
с двумя и более гребнями (вариант В и С) охватывающих переднюю поверх-
ность шеи, отмечалось ограничение опрокидывания головы и возможность
выпрямления шеи. Необходимо отметить, что с увеличением числа гребней
отмечалось и увеличение площади послеожоговых рубцовых изменений.
У пациентов второй клинической группы (n=8; 7,8%) с изолированным
расположением обширных стягивающих рубцов на передней поверхности
грудной клетки нарушение функции шеи не отмечалось, площадь ожоговых
рубцов составила 503,0±275,0см2.
В третей клинической группе с подбородочно-грудинным сращением
(n=12; 11,8%) с обширными рубцами на шее и грудной клетке угол наклона
шеи составил 67,5±3,8°, а площадь рубцового изменения составила
344,5±68,3см2. Площадь сочетанных стягивающих рубцов грудной клетки, мо-
лочных желёз и плечевого сустава, которые отмечались у пациентов четвёртой
клинической группы (n=29; 28,4%), составила 351,8±48,4см2. Сравнительная
оценка площади послеожоговых рубцовых изменений между четырьмя груп-
пами пациентов показала, что до операции статистически значимо наибольшие
площади ожоговых рубцов были в III и IV группах (p<0,01 и p<0,001 соответ- ственно). У взрослых пациентов всех четырёх клинических групп для оценки их психоэмоционального состояния были изучены показатели качества их жизни с использованием адаптированного варианта опросника дерматологического индекса качества жизни разработанного Н.Г. Кочергиным и соавт. (2001г.). Как показало анкетирование, по всем изученным параметрам – эмоциональ- ной, социальной (работа, учёба, ежедневная деятельность) и кожной (симпто- мы, жалобы, отношение к ранее проведённому лечению), у всех пациентов были отмечены различные нарушения параметров качества их жизни, без зна- чимых различий между группами. Статистическая обработка материала проводилась на ПК с помощью прикладной программы «Statistica 10.0» (Stat Soft Inc., США). Средние тенден- ции для качественных показателей высчитывали в виде долей (%), для количе- ственных показателей в виде средней арифметической и её ошибки (M±SE), а также в виде медианы с нижним и верхним квартилем (Me [25q; 75q]). Множе- ственные сравнения независимых количественных выборок проводили по Н- критерию Крускала-Уоллиса, парные сравнения - по U-критерию Манна- Уитни. Парные сравнения зависимых выборок проводили по Т-критерию Вил- коксона. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. Тактика хирургического лечения послеожоговых стягивающих рубцов шеи и грудной клетки Оперативное вмешательство во всех случаях планировалось на основа- нии тщательного изучения рубцовой зоны, степени деформации рубцового участка, ожидаемой эффективности планируемой операции с позиции не толь- ко эстетических результатов, но и в функциональном отношении. Кроме того, во всех случаях придерживались принципа выполнения операции на созрев- шем рубце, т.е. спустя 12 месяцев и более от момента получения ожога, так как именно за это время происходит возможное созревание и обратное разви- тие рубцов. Все оперативные вмешательства были выполнены под эндотрахе- альным наркозом с применением прецизионной техники, оптического увели- чения и атравматических шовных материалов. Важно отметить, что для устранения стягивающих рубцов в основном использовали способы МПО, такие как Z-пластика, двойная Z-пластика, мо- дифицированные многолоскутные способы МПО на принципах Z-пластики (butterfly, Hirshowitz, схемы square-flap-plasty по А.А. Лимбергу, а также схемы восьмилоскутной пластики), комбинированный способ местно-пластических операций, аутодермопластику, перемещение свободных и несвободных кожно - жировых и кожно-фасциальных лоскутов. Пациентам первой клинической группы в зависимости от варианта рас- положения рубцов применены различные методы хирургических операций, изучив их тактические и технические особенности, а также возможность этих способов эффективно устранить ПОСР передней поверхности шеи (таблица 2). Как видно из представленной таблицы, в 40 (39,2%) случаях у больных первой клинической группы (Вариант А) послеожоговые стягивающие рубцы шеи с одним стягивающим рубцовым гребнем устранены модифицированны- ми многолоскутными способами Z- пластики с частичным иссечением наибо- лее грубых участков рубцов. В 7 (6,9%) случаях больным, которые имели стягивающий рубец шеи с двумя-тремя рубцовыми гребнями были использованы регионарные лоскуты или МПО совместно с полнослойным кожным трансплантатом в соответствии со степенью тяжести. При обширных рубцах, имеющих продолговатую форму и позволяющих сближение краёв раневого дефекта, после иссечения рубцов использовали МПО в комбинации с кожной аутотрансплантацией. При широ- ких стягивающих рубцах, после иссечения которых сблизить края дефектов не представлялось возможным, нами были использованы перемещённые кожно- фасциальные лоскуты. При широких стягивающих рубцах, охватывающих переднюю и боковые поверхности шеи (6 случаев – 5,9%), использовали способ экспандерной дер- мотензии (ЭД). Способ ЭД использовали как в изолированном виде, так и в сочетании с кожной пластикой. Необходимо отметить, что пациентам с такой клинической картиной также была применена методика ЭД в сочетании с аутодермопластикой. Эта необходимость была продиктована в связи с широ- кими грубыми стягивающими рубцами шеи, грудной стенки и недостаточно- стью площади экспансированной кожи для укрытия дефекта. Таблица 2. - Характеристика выполненных операций в I клинической группе больных в зависимости от варианта рубцов Клинические группы и локализация рубцовой де-Способ проведённой операции формации Способ butterfly (n=19) Способ Лимберга (Square-flap-plasty) (n=12) Вариант А (n=40) Способ Hirshowitz (n=8) изолированные ПОСР шеи Способ eight-flap-plasty (n=1) I клиническая группа: Эксцизия рубцовой ткани с укрытием дефек- та местными тканями (n=4) Эксцизия рубцовой ткани с укрытием дефек- (n=53) Вариант В (n=7) та свободным микрохирургическим кожно- фасциальным лучевым лоскутом (n=2) Эксцизия рубцовой ткани с укрытием дефек- та дельтопекторальным лоскутом (n=1) Имплантация экспандеров в области ключи- цы и передней поверхности грудной клетки с Вариант С (n=6) обеих сторон с последующим удалением экспандеров, иссечением рубцов и укрытием дефекта экспансированной кожей ∑= 53 больных53 операций В зависимости от локализации и вариантов рубцовой деформации шеи больным проводились наиболее рациональные в плане как функциональности, так и эстетичности эти корригирующие операции. Так, больным с расположе- нием одного стягивающего рубцового гребня на шее основным и самым опти- мальным способом устранения стягивающих рубцов были модифицированные способы Z-пластики. Пациентам с широкими стягивающими рубцами или же с множественными стягивающими гребнями применён способ иссечения наибо- лее грубых участков рубцовой ткани. После этого, при возможности сближе- ния краёв раневого дефекта, выполняли первичное ушивание раны, а в случаях невозможности сближения краёв раневого дефекта – производили перемеще- ние регионарных лоскутов. В тех случаях, когда широкие стягивающие рубцы занимали всю переднюю поверхность шеи, использовали технологию экспан- дерной дермотензии. Вторая клиническая группа состояла из 8 (7,8%) больных с изолирован- ным расположением обширных стягивающих рубцов на передней поверхности грудной клетки. Хирургическая тактика в этой клинической группе зависила от локализации и обширности рубцов, степени дефицита покровных тканей, тяжести рубцовых стяжений и рубцовых деформаций (таблица 3). Одна из особенностей хирургической тактики у этой группы больных за- ключалась в максимально возможном иссечении наиболее грубых рубцово- изменённых тканей наряду с устранением линии стягивания. Практически во всех случаях для устранения стягивающих рубцов в этой клинической группе больных применили способы местно-пластических операций, разработанных на принципах многолоскутных модифицированных способов Z-пластики, схе- мы которых располагали в наиболее стягивающей части рубцов с целью удли- нения тканей в недостающем направлении. Таблица 3. - Характеристика выполненных операций во II клинической группе больных Клинические группы и локализация рубцовойСпособ проведенной операции деформации Эксцизия рубцовой ткани с укрытием дефекта местными тканями (n=1) II клиническая группа: Комбинированный способ: butterfly+Лимберг изолированные ПОСР груд- (Squre-flap-plasty) (n=2) ной клетки (n=8)Root-plasty+частичная эксцизия (n=1) Способ butterfly (n=3) Иссечение рубцов и укрытие дефекта экспан- сированной кожей (n=1) ∑= 8 больных8 операций У больных II клинической группы в 7 случаях из 8 послеожоговые стяги- вающие рубцы передней поверхности грудной клетки в зависимости от их ло- кализации, степени тяжести и распространённости, устраняли различными способами местно-пластических операций, сочетая их с частичным иссечени- ем наиболее грубых участков рубцов. Лишь в одном случае из этой группы больных применяли двухэтапный способ устранения стягивающих рубцов по технологии экспандерной дермотензии. Третья клиническая группа - это самая сложная группа больных, которая включает в себя 12 (11,8%) пациентов с сочетанной локализацией стягиваю- щих рубцов на шее и грудной клетке. Хирургическая тактика заключалась в проведении двух и более этапов операций. В зависимости от клинических про- явлений этой группы, обширности распространения рубцов, затруднений ане- стезиологического пособия в первую очередь устраняли чрезмерное сгибание шеи (подбородочно-грудинное сращение) с той целью, чтобы улучшить усло- вия для дачи наркоза, а в последующем выполняли другие этапы операции – устранение стягивающих рубцов и контрактур других областей. В такой ситу- ации больным с недостаточностью здоровой кожи вокруг рубцово-изменённой кожи производится оперативное вмешательство с перемещением несвободного окололопаточного кожно-фасциального лоскута по разработанной нами мето- дике (Малый патент на изобретение TJ 880 от 17.08.2017 г.). В таблице 4 приведён перечень использованных способов операций у больных третьей клинической группы. Таблица 4. - Характеристика выполненных операций в III клинической группе больных Клинические группы и локализация рубцовойСпособ проведённой операции деформации Иссечение рубцов с укрытием дефекта пере- сочетанные ПОСР шеи и груд- мещением несвободного окололопаточного III клиническая группа: кожно-фасциального лоскута (n=5) ной клетки (n=12) Эксцизия рубцовой ткани с укрытием дефекта полнослойным кожным трансплантатом (n=4) Иссечение рубцов и укрытие дефекта предва- рительно экспансированным свободным кож- но-фасциальным лучевым лоскутом (n=1) Имплантация экспандеров по боковым поверх- ностям шеи с последующим их удалением, ис- сечением рубцов и укрытием дефекта экспан- сированной кожей (n=2) ∑= 12 больных12 операций Как видно из данных таблицы № 4, в 5 (4,9%) случаях у больных с об- ширными грубыми стягивающими рубцами передней поверхности шеи и грудной клетки применяли способ несвободного перемещения окололопаточ- ного кожно-фасциального лоскута по разработанной нами методике (Малый патент на изобретение TJ 880 от 17.08.2017 г.). Следует отметить, что в одном случае для устранения стягивающих рубцов шеи и грудной клетки были ис- пользованы предварительно экспансированный лучевой лоскут из левого предплечья и предварительно экспансированный кожный лоскут из области правого надплечья. Одним из альтернативных способов устранения обширных стягивающих рубцов передней поверхности шеи является использование пол- нослойного кожного аутотрансплантата, который в наших наблюдениях был применён в 4 (3,9%) случаях. В зависимости от локализации, степени тяжести и распространённости стягивающих рубцов, больным этой клинической груп- пы проводились наиболее рациональные, в плане как функциональности, так и эстетичности, вышеперечисленные корригирующие операции, характеристика которых подробно представлена в таблице 4. В четвёртую клиническую группу больных включены 29 (28,4%) пациен- тов с сочетанными стягивающими рубцами грудной клетки, молочных желёз и передней поверхности плечевого сустава. При нешироких стягивающих руб- цах передней поверхности грудной клетки, молочных желёз и передней по- верхности плечевого сустава использовали МПО, модифицированные много- лоскутные способы Z-пластики, которые при необходимости дополнены ауто- дермотрансплантатами. В случаях с широкими рубцами на передней грудной стенке и вокруг молочной железы дефицит покровных тканей частично ком- пенсировали перемещением кожно-фасциальных лоскутов с осевым кровооб- ращением или экспансированной кожей при использовании способа ЭД (таб- лица 5). Особого подхода в выборе хирургической тактики с определением по- следовательности этапов хирургического лечения требовало лечение больных четвёртой клинической группы. При этом в большинстве случаев на первом этапе хирургического лечения больным выполнено устранение стягивающих рубцов подмышечной области и приводящей контрактуры плечевого сустава. После полного достижения функционального результата со стороны верхней конечности рассматривали вопрос о дальнейших этапах оперативных вмеша- тельств. В результате дальнейших поисков альтернативных способов из-за неудо- влетворённости результатами операции при рубцовых деформациях женской груди, нами был разработан и успешно внедрён в клиническую практику спо- соб подкожного поворота САК, в связи с чем получен патент на изобретение (Патент TJ№ 879 от 19.06.2017 г.). Этим способом нами прооперировано 5 (4,9%) больных с хорошими непосредственными и отдаленными результатами. Таким образом, при послеожоговых рубцовых деформациях женской груди способ подкожного поворота молочной железы с транспозицией САК значи- тельно расширяет возможности хирургического лечения этих больных, спо- собствуя естественному положению и максимальной симметрии грудных же- лёз. Также в 3 (2,9%) случаях для устранения стягивающего рубца правой грудной железы был использован перемещенный торакодорзальный лоскут (ТДЛ) на сосудистой ножке. Таблица 5. - Характеристика выполненных операций в IV клинической группе больных Клинические группы и локализация рубцовой де-Способ проведённой операции формации Способ butterfly (n=7) сочетанные ПОСР грудной клетки, молочных желёз плечевого Эксцизия рубцовой ткани с укрытием де- фекта местными тканями (n=1) Перемещение сосково-ареолярного ком- плекса с его воссозданием (n=5) Формирование соска и ареолы молочных желёз, иссечение и коррекция рубцов (n=2) Комбинированный способ: jumping-man- IV клиническая группа: plasty+Z-plasty (n=1) Эксцизия рубцовой ткани с укрытием де- сустава (n=29) фекта несвободным торакодорзальным лос- кутом (n=3) Устранение рубцовой деформации правой молочной железы торакоэпигастральным лоскутом (n=1) Комбинированныйспособ:eight-flap- plasty+Z-plasty (n=2) Комбинированныйспособ:butter- fly+Hirshowitz (n=2) Eight-flap-plasty (n=2) Karacaoglan (n=1) Z-plasty+частичная эксцизия (n=1) Комбинированный способ: three-butterfly- plasty (n=1) ∑= 29 больных29 операций Хирургическое лечение послеожоговых стягивающих рубцов передней поверхности грудной клетки, сочетающихся с рубцовой деформацией мо- лочных желёз и контрактурой плечевого сустава, представляло значительные сложности в плане как выбора способов операции, так и эффективности су- ществующих оперативных вмешательств. Определение этапности выполнения оперативных вмешательств, а также разработанные новые способы операций позволили значительно расширить возможности хирургического лечения ПОСР у этой сложной группы больных и более эффективно устранять имеющиеся рубцовые деформации и контрактуры. В 58 случаях (56,8%) основным способом устранения ПОСР передней поверхности шеи и грудной клетки были МПО, которые построены на принципах модифицированной Z-пластики, среди которых наиболее часто используемыми являются способы Butterfly (28,4%), Square-flap-plasty по Лимбергу (11,8%), Hirshowitz (7,8%) и сочетание двух-трёх модифици- рованных способов Z-пластики (8,8%). Иссечение рубцово-изменённой кожи выполнено только на небольших участках рубцовых поражениях кожи шеи и грудной стенки – 6 (5,9%) случаев. Использование полнослойного кожного аутотрансплантата применялось лишь в 4 (3,9%) наблюдениях. Этот способ был применён как один из альтернативных вариантов устранения стягиваю- щих рубцов шеи и груди. Способ экспандерной дермотензии использовали в 9 (8,8%) случаях, перемещение несвободного окололопаточного лосктуа – в 5 (4,9%) и свободный кожно-фасциальный лучевой лоскут – в 3 (2,9%) случаях. При обширных рубцовых поражениях и отсутствии возможности применения местно-пластических операций в 3 (2,9%) случаях использовали торако- дорзальный лоскут, в 1 (0,98%) случае – торакоэпигастральный и ещё в 1 (0,98%) случае – дельтопекторальный лоскут. Перемещение сосково-ареоляр- ного комплекса с созданием ареолы и соска выполнили в 7 (6,8%) случаях при стягивающих рубцах молочных желёз с её деформацией и дистопией САК. Основными способами устранения ПОСР передней поверхности шеи и грудной клетки (у 56,8% оперированных больных) были МПО, основанные на принципе Z-пластики и её модификаций. Сложные хирургические операции с целью устранения ПОСР шеи и грудной клетки, такие как свободные и несвободные перемещённые кожно-фасциальные лоскуты, способ ЭД, а также аутодермопластика применялись в случаях с обширными рубцовыми пора- жениями шеи и грудной клетки с запредельными дефицитами тканей. Анализ результатов хирургического лечения послеожоговых стягиваю- щих рубцов шеи и грудной клетки Ближайшие результаты хирургического лечения ПОСР шеи и грудной клетки рассмотрены и изучены у всех 102 прооперированных пациентов. По- слеоперационный период почти у всех протекал хорошо, раны быстро зажили первичным натяжением, пересаженные кожные лоскуты прижились (95,1% - 97 случаев). Во всех случаях рубцы сформировались в норме, без отклонений, ПОСР шеи и грудной клетки устранены полностью, сформирован естествен- ный шейно-подбородочный угол и естественные контуры шеи. Осложнения были зарегистрированы в 5 (4,9%) наблюдениях, и у всех они имели местный характер. Краевой некроз вершин перемещённых тре- угольных лоскутов отмечался в 3 (2,9%) наблюдениях. В 1 (0,98%) случае от- мечалась серома вокруг подкожно - перемещённой молочной железы вместе с САК. Также в 1 (0,98%) случае из-за нарушения венозного оттока в переме- щённом окололопаточном лоскуте развился тотальный некроз. Эти осложне- ния затягивали период заживления послеоперационных ран без необходимости в дополнительных оперативных вмешательствах (за исключением случая с некрозом окололопаточного лоскута). Во всех случаях после проведённых операций отмечалось полное восста- новление нормальных показателей шейно-подбородочного угла (p<0,001; p<0,05 и p<0,05 соответственно в подгруппах «А», «В» и «С»). Аналогичные результаты были получены и у пациентов третьей клинической группы, у ко- торых до выполнения корригирующих операций угол наклона составил 67,5±3,8° и после вмешательств - 102,0±1,4° (р=0,0022; Z =3,06). При выписке пациентов нами также была определена динамика изменения площади рубцо- вой деформации. Во всех случаях проведённые реконструктивные операции позволили значительно уменьшить площадь рубцовых деформаций и во всех случаях отмечалось значительное их различие по сравнению с таковыми дан- ными, полученными до оперативных вмешательств. Отдалённые функциональные и эстетические результаты хирургического лечения ПОСР шеи и грудной клетки в период от 6 месяцев до 16 лет после проведённого вмешательства были рассмотрены и изучены у 90 (88,2%) про- оперированных пациентов. Отдалённые результаты оперативного лечения ПОСР шеи и грудной клетки оценивали согласно разработанным нами кри- териям (таблица 6). При этом учитывали объём движений головы и шеи и степень их ограничения из-за рубцов, эстетический вид шеи и грудной стенки, а также влияние стягивания рубцов на лицо (губы, рот, веки, нос). На основа- нии этих параметров нами разработаны критерии оценки отдалённых резуль- татов хирургического лечения ПОСР шеи и грудной клетки. Каждый из крите- риев дал от 1 до 3-х баллов, в итоге они составляли максимальное число бал- лов - 8. Результаты были хорошими, если при оценке они составляли от 7 до 8 баллов. Если же сумма баллов составляла от 3 до 6, то результат признавался удовлетворительным. Результаты, которые не превышали 2 баллов, считались неудовлетворительными (таблица 6). Отдалённые функциональные и эстетические результаты были оценены у 90 (88,2%) наблюдавшихся пациентов, согласно вышеперечисленным крите- риям оценки. У 81 (90%) больного отдалённые функциональные и эстетичес- кие результаты регистрировались как хорошие, что выражалось в полном объ- ёме движений головы и шеи. В 5 (5,6%) случаях отмечены удовлетворитель- ные отдалённые результаты оперативного лечения ПОСР шеи и грудной клет- ки. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения ПОСР шеи и грудной клетки имели место лишь в 4 (4,4%) случаях. В этом случае повторное хирургическое вмешательство признаётся обязательным. Можно констатировать, что применение различных способов операций для устранения ПОСР шеи и грудной клетки может быть более или менее эффективным в зависимости от степени тяжести и их распространённости в клинических группах. У первой клинической группы больных при первом варианте (Вариант А) стягивающих рубцов шеи во всех случаях применяли модифицированные способы Z-пластики, тогда как для второго варианта (Вариант В) этой группы чаще всего использовали способ иссечения рубцов с укрытием дефекта местными тканями. Таблица 6. - Критерии оценки отдалённых результатов хирургического лечения послеожоговых стягивающих рубцов шеи и грудной клетки Критерии ОценкиОбъём дви-Отсутствие изме-Эстетический вид жений голо-нений со стороныоперированных обла- Оценкавы и шеилицастей результата Практически не отли- Хорошая Полный (3)Нет изменений (3)чается от здоровых об- (7-8 баллов) ластей (3) При максимальных Удовлетво-Отмечается незначи- Незначительнодвижениях головы руб- рительнаятельное стягивание ограничен (2)цы становятся относи- (3-6 баллов)углов рта (2) тельно заметными (2) Неудовлет-Имеется стягивающий Отмечается заметное ворительнаяЗначительнорубцовый гребень, тре- стягивание углов рта (2 и менее)ограничен (1)бующий повторной или нижней губы (1) операции (1) У больных третьего варианта (Вариант С) первой клинической группы с обширными стягивающими рубцами шеи во всех случаях способом выбора была технология экспандерной дермотензии (ЭД). Больным второй клиничес- кой группы в 3 случаях из 8 был использован способ butterfly с частичной экс- цизией рубцовой ткани. Больным третьей клинической группы (подбородочно- грудинное сращение, или контрактура) в 5 случаях из 12 был использован спо- соб несвободного перемещения кожно-фасциального окололопаточного лоску- та на дефект передней поверхности шеи или грудной клетки по разработанно- му нами способу (малый патент на изобретение TJ №880 от 17.08.2017 г.) и в 4 случаях - полнослойный кожный трансплантат как альтернативный вариант. В IV клинической группе больных для устранения стягивающих рубцов грудной клетки, молочных желёз и передней поверхности плечевого сустава в основ- ном (17 случаев из 29) использовали схемы различных модификаций много- лоскутных способов Z-пластики. Также для устранения этих рубцов в одном случае применили способ иссечения рубцов с пластикой местными тканями. Надо отметить, что в этой же группе также для устранения деформаций молоч- ных желёз стягивающими рубцами с деформацией и дистопией САК в 5 слу- чаях был использован способ подкожного поворота сосково-ареолярного комплекса по разработанной нами методике (Патент TJ № 879 от 19.06.2017 г.), в 3 случаях выполнили эксцизию рубцовой ткани из нижнего квадранта молочной железы с укрытием дефекта кожи несвободным торакодорзальным лоскутом (ТДЛ) и в одном случае торакоэпигастральным лоскутом (ТЭЛ). При оценке качества жизни пациентов в отдалённом послеоперационном периоде отмечалось, что во всех клинических группах проведённые операции способствовали восстановлению утраченной функции шеи и эстетической внешности, тем самым позволяя улучшить социальное и психологическое со- стояние пациентов. Следует также отметить, что у 76 (74,5%) больных удалось в рамках од- ной операции ликвидировать стягивающие рубцы шеи и грудной клетки. Од- нако необходимо подчеркнуть, что послеожоговые рубцовые деформации об- ласти шеи и грудной клетки часто требовали проведения многоэтапных слож- ных реконструктивно-пластических операций. В наших исследованиях двух- этапная коррекция проводилась 15 (14,7%) пациентам, трёхэтапная – 3 (2,9%), многоэтапная – 8 (7,8%) больным. В целом в 26 (25,5%) случаях потребовалось два и больше оперативных вмешательств, что диктовалось тяжестью и расп- ространённостью стягивающих рубцов с вовлечением смежных соседних областей, которые невозможно было устранить одномоментно в рамках одной операции. В общем, всем 102 больным выполнены 123 оперативных вмеша- тельства для достижения желаемых функциональных и эстетических резуль- татов. Таким образом, следует отметить, что дифференцированный подход при лечении пациентов в зависмости от степени тяжести рубцовой деформации с использованием микрохирургических технологий оперирования позволяет в отдалённом периоде лечения в большинстве случаев достичь хороших резуль- татов. Отдалённые функциональные и эстетические результаты хирургичес- кого лечения ПОСР шеи и грудной клетки зависят от степени рубцовых изме- нений кожи и подлежащих структур, способа операции, соблюдения пациента- ми рекомендаций по ухаживанию зон операций. ВЫВОДЫ 1. Определены 4 клинические группы больных с послеожоговыми стяги- вающими рубцами шеи и грудной клетки в зависимости от их локализации и распространённости; установлено, что в большей половине случаев (52%) стя- гивающие рубцы располагались на шее, в 7,8% случаев – на грудной клетке, в 11,8% случаев – на шее, с распространением на грудную клетку, и в 28,4% случаев широко распространялись на переднюю поверхность грудной клетки, молочные железы и переднюю поверхность плечевых суставов. 2. При послеожоговых стягивающих рубцах шеи и грудной клетки пра- вильный выбор и применение методов местно-пластических операций, таких как: способ double opposing Z-plasty («Butterfly»), central Y-V with lateral Z- plasty (Hirshowitz) и Square-flap plasty (Лимберг) в преимущественном боль- шинстве случаев позволяют адекватно ликвидировать стягивающие рубцы. 3. Усовершенствование тактических и технических аспектов существую- щих способов и разработка новых методов значительно расширили возможно- сти хирургического лечения послеожоговых стягивающих рубцов шеи и груд- ной клетки, что позволяет избегать сложных, многоэтапных оперативных вмешательств. 3.1. Разработанный новый способ несвободного перемещения кожно- фасциального окололопаточного лоскута (Патент на изобретение TJ 880 от 17.08.2017 г.) значительно уменьшает время выполнения оперативного вмеша- тельства и намного сокращает длительность реабилитации больных. 3.2. Разработка и клиническое применение нового способа подкожного поворота сосково-ареолярного комплекса (Патент TJ № 879 от 19.06.2017 г.) позволили получить более естественную форму женской груди с полным со- хранением остаточной функции молочной железы. 4. Усовершенствование хирургической тактики с широким применением разработанных новых операций и усовершенствованных способов оператив- ных вмешательств, при лечении послеожоговых стягивающих рубцов шеи и грудной клетки позволило в 95,6% случаев получить хорошие и удовлетвори- тельные отдалённые результаты. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При устранении локализованных послеожоговых стягивающих рубцов шеи и грудной клетки методом выбора являются местно-пластические способы операции. 2. Для устранения обширных стягивающих рубцов шеи и грудной клетки лучшим способом является иссечение наиболее грубой и стягивающей части рубца с укрытием дефекта кожно-фасциальным лоскутом или же аутодермот- рансплантатом. 3. Хирургическое лечение больных III и IV клинических групп с послео- жоговыми стягивающими рубцами шеи и грудной клетки необходимо разде- лить на два или более этапов выполнения оперативных вмешательств. 4. Способ экспандерной дермотензии необходимо выполнять при обязате- льном условии, если по соседству сохранены участки здоровой кожи для растяжения. 5. При подбородочно-грудинной (менто-стернальной) послеожоговой контрактуре, сочетающейся с контрактурами других участков, первоначально необходимо устранить подбородочно-грудинное сращение, чтобы интубация трахеи для дачи наркоза при выполнении последующих операций была более безопасной.