Хирургическое лечение послеожоговых стягивающих рубцов шеи и грудной клетки

Бесплатно
Работа доступна по лицензии Creative Commons:«Attribution» 4.0
Саидов Искандар Саиджаъфарович
Бесплатно
Работа доступна по лицензии Creative Commons:«Attribution» 4.0

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………….………..……. 4

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………….……….. 5

ГЛАВА 1. ВАЖНЕЙШИЕ АСПЕКТЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И
ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПОСЛЕОЖОГОВЫХ СТЯГИВАЮЩИХ РУБЦОВ ШЕИ И
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (Обзор
литературы)………………………………..……………………………… 13

1.1. Частота встречаемости, классификация и клинические
особенности послеожоговой рубцовой контрактуры и деформации
шеи и грудной клетки ……………………………………………………… 13

1.2. Тактика хирургического лечения послеожоговых стягивающих
рубцов шеи и грудной клетки …………………………………………… 17

1.3. Способы пластических и реконструктивно-восстановительных
операций при послеожоговых стягивающих рубцах и рубцовых
деформациях шеи и груди ……………………………………………………………… 20
1.4. Тактика хирургического лечения послеожоговых рубцовых
деформаций женской груди……………………………………………… 28
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ……………………………………………………….. 32

2.1. Общая характеристика клинического материала…………………… 32

2.2. Методы исследования…………………………………………………. 36

2.3. Результаты клинического обследования…………………………… 37

ГЛАВА 3. ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПОСЛЕОЖОГОВЫХ СТЯГИВАЮЩИХ РУБЦОВ ШЕИ И
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ………………………………………………………………… 40
3.1. Хирургическое лечение изолированных послеожоговых
стягивающих рубцов передней поверхности шеи……………………….. 42

3.2. Хирургическое лечение изолированных послеожоговых
стягивающих рубцов передней поверхности грудной клетки…………… 54

3.3. Хирургическое лечение сочетанных послеожоговых стягивающих
рубцов передней поверхности шеи и грудной клетки …………………..

3.4. Хирургическое лечение сочетанных послеожоговых стягивающих
рубцов передней поверхности грудной клетки, молочных желѐз и
плечевого сустава………………………………………………………………………….. 71

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПОСЛЕОЖОГОВЫХ И 86
СТЯГИВАЮЩИХ РУБЦОВ ШЕИ
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ………………….…………………………………..

4.1. Анализ непосредственных результатов хирургического лечения
послеожоговых грудной 86
стягивающих рубцов шеи и
клетки……………………………………………………………………………

4.2. Анализ отдалѐнных результатов хирургического лечения
послеожоговых грудной 89
стягивающих рубцов шеи и
клетки…………………………………………………….………………….

ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………..………………………………………………. 105

ВЫВОДЫ……………………………………………………….…………. 115

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………….. 117

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………..……………………… 118
Список сокращений
ДПЛ Дельтопекторальный лоскут
МПО Местно-пластические операции
НОЛ Несвободный окололопаточный лоскут
ПОСР Послеожоговые стягивающие рубцы
ПКТ Полнослойный кожный трансплантат
САК Сосково-ареолярный комплекс
СЛЛ Свободный лучевой лоскут
ТДЛ Торакодорзальный лоскут
ТЭЛ Торакоэпигастральный лоскут
ЭТН Эндотрахеальный наркоз
ЭД Экспандерная дермотензия

Общая характеристика клинического материала и методов
исследования
Представленная научная работа основана на анализе и обобщении опыта
и методов оперативного лечения ПОСР шеи и грудной клетки 102 больных,
которые были прооперированы в отделении реконструктивной и пластической
микрохирургии РНЦССХ МЗ и СЗН РТ, на базе кафедры хирургических бо-
лезней №2 ГОУ «Таджикского государственного медицинского университета
им. Абуали ибни Сино» за период с 2000 по 2019 гг. Больные были в возрасте
от 4 до 50 лет, средний возраст составил 19,35±9,23 лет. Среди пациентов
мужчин было 17 человек, что составило 16,67%, а женщин – 85, что равно
83,33%. Для выполнения хирургического вмешательства больные поступили в
сроки от 1 года до 36 лет после получения ожога. Большая часть больных об-
ратилась за хирургической помощью в возрасте до 30 лет, что составило
91,2%. Больные в возрасте от 31 до 50 лет составили 8,8% от общего количе-
ства пациентов.
При изучении анамнеза было установлено, что пациенты получали ожоги
в основном пламенем – 43 случая (42,1%), кипятком – 30 случаев, что состав-
ляет 29,4%, ожог от нагревательных приборов – 10 (9,8%) случаев, раскалённое
масло – 8 (7,8%) случаев и горячая жидкая пища – 8 (7,8%) случаев. Очень ред-
ко встречался сандальный ожог – у 3 больных (2,9%). Сроки поступления
больных составили от 1 года до 36 лет после заживления ожоговых ран, кото-
рым в среднем равно 8,42±6,44 лет. Необходимо отметить, что в 57 случаях
(55,9%) пациенты обратились за оперативным лечением в сроки от 1 до 8 лет
после ожоговой травмы. После 15 лет от момента получения ожога за хирур-
гической помощью обратилось сравнительно небольшое количество больных,
что составило 14 случаев (13,7%).
В первую клиническую группу включены 53 (52%) больных с послеожо-
говыми стягивающими рубцами, которые изолированно расположены на шее.
В свою очередь стягивающие рубцы шеи в зависимости от степени тяжести и
распространённости разделены на следующие варианты: вариант А – 40
(39,2%) больных, которые имели стягивающий рубец шеи с одним продоль-
ным рубцовым гребнем, вариант В – 7 (6,9%) больных, имеющих стягиваю-
щий рубец шеи с двумя-тремя рубцовыми гребнями, вариант С – 6 (5,9%)
больных с широким стягивающим рубцом, охватывающим всю переднюю по-
верхность шеи.
Вторая клиническая группа состояла из 8 (7,8%) больных с изолирован-
ным расположением обширных стягивающих рубцов на передней поверхности
грудной клетки.
Третью клиническую группу (подбородочно-грудинное сращение) соста-
вили 12 (11,8%) больных с сочетанной локализацией обширных стягивающих
рубцов на шее и грудной клетке. В четвёртую клиническую группу больных
включены 29 (28,4%) пациентов с сочетанными стягивающими рубцами груд-
ной клетки, молочных желёз и плечевого сустава.
Таблица 1. – Распределение пациентов на клинические группы в зависи-
мости от локализации и характера послеожоговых стягивающих рубцов
Локализация рубцовой деформацииn%
вариант А4039,2
I группа: изолиро-
вариант В76,9
ванные ПОСР шеи
вариант С65,9
II группа: изолированные ПОСР грудной клетки87,8
III группа: сочетанное ПОСР шеи и грудной клетки1211,8
IV группа: сочетанное ПОСР грудной клетки, молочных же-2928,4
лёз и плечевого сустава
Всего:102100%
Распределение пациентов на клинические группы в зависимости от локали-
зации и характера послеожоговых стягивающих рубцов приведено в таблице 1.
При этом установлено, что ПОСР шеи и грудной клетки чаще всего
(52%) располагались только на шее, а в 28,4% случаях – широко распростра-
нялись на переднюю поверхность грудной клетки, молочные железы и под-
мышечные области. Изолированное расположение стягивающих рубцов на
грудной клетке 8 случаев (7,8%) или на шее и грудной клетке 12 случаев
(11,8%) встречалось относительно реже.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Антропометрическое измерение. Во время обследования и подготовки
пациентов для хирургического лечения с целью определения степени ограни-
чения движения шеи до и после операции нами производилось измерение
шейно-подбородочного угла с помощью динамического гониометра. В норме
угол максимального разгибания головы составляет от 90° до 110° (120°). Так-
же во время обследования нами для оценки распространённости рубцов, сте-
пени дефицита покровных тканей, а также возможности их максимального ис-
сечения и замещения аутотрансплантатами до и после операции применялось
измерение общей площади рубцов в квадратных сантиметрах, что нужно было
и для оценки отдалённых результатов.
Рентгенография. Анализ данных рентгенограммы позволяет оценить
состояние шейного отдела позвоночника и траекторию трахеи при средних и
тяжёлых степенях контрактуры шеи.
Фотографическая документация. Фотодокументация в пластической и
реконструктивной хирургии является одним из наиболее важных объективных
методов регистрации состояния больных до операции и оценки результатов
операции в различные послеоперационные периоды. Нами снимки изготовле-
ны с помощью цифровых фотокамер Olympus С-3020Z, Nikon D3000 и Canon
EOS 1100D и перенесены на компьютер. С целью документирования исходно-
го состояния шеи и грудной стенки всем пациентам делали снимки до опера-
ции. На фото были сняты значимые моменты операции, состояние шеи и груди
в ближайшем и отдалённом времени после операции.
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ
Все пациенты, включенные в настоящее исследование, прошли полное
обследование и предоперационную подготовку. Клиническое обследование
пациентов показало, что у большинства из них отмечалось значимое наруше-
ние двигательной функции шеи. Так, в первой клинической группе больных, в
зависимости от степени стягивающего рубца было отмечено, что при варианте
А, когда отмечается всего лишь один продольный рубцовый гребень, угол
наклона головы составил 88,3±6,9°, и пациенты имели возможность опроки-
дывать голову назад. Вместе с тем при развитии тяжёлых стягивающих рубцов
с двумя и более гребнями (вариант В и С) охватывающих переднюю поверх-
ность шеи, отмечалось ограничение опрокидывания головы и возможность
выпрямления шеи. Необходимо отметить, что с увеличением числа гребней
отмечалось и увеличение площади послеожоговых рубцовых изменений.
У пациентов второй клинической группы (n=8; 7,8%) с изолированным
расположением обширных стягивающих рубцов на передней поверхности
грудной клетки нарушение функции шеи не отмечалось, площадь ожоговых
рубцов составила 503,0±275,0см2.
В третей клинической группе с подбородочно-грудинным сращением
(n=12; 11,8%) с обширными рубцами на шее и грудной клетке угол наклона
шеи составил 67,5±3,8°, а площадь рубцового изменения составила
344,5±68,3см2. Площадь сочетанных стягивающих рубцов грудной клетки, мо-
лочных желёз и плечевого сустава, которые отмечались у пациентов четвёртой
клинической группы (n=29; 28,4%), составила 351,8±48,4см2. Сравнительная
оценка площади послеожоговых рубцовых изменений между четырьмя груп-
пами пациентов показала, что до операции статистически значимо наибольшие
площади ожоговых рубцов были в III и IV группах (p<0,01 и p<0,001 соответ- ственно). У взрослых пациентов всех четырёх клинических групп для оценки их психоэмоционального состояния были изучены показатели качества их жизни с использованием адаптированного варианта опросника дерматологического индекса качества жизни разработанного Н.Г. Кочергиным и соавт. (2001г.). Как показало анкетирование, по всем изученным параметрам – эмоциональ- ной, социальной (работа, учёба, ежедневная деятельность) и кожной (симпто- мы, жалобы, отношение к ранее проведённому лечению), у всех пациентов были отмечены различные нарушения параметров качества их жизни, без зна- чимых различий между группами. Статистическая обработка материала проводилась на ПК с помощью прикладной программы «Statistica 10.0» (Stat Soft Inc., США). Средние тенден- ции для качественных показателей высчитывали в виде долей (%), для количе- ственных показателей в виде средней арифметической и её ошибки (M±SE), а также в виде медианы с нижним и верхним квартилем (Me [25q; 75q]). Множе- ственные сравнения независимых количественных выборок проводили по Н- критерию Крускала-Уоллиса, парные сравнения - по U-критерию Манна- Уитни. Парные сравнения зависимых выборок проводили по Т-критерию Вил- коксона. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. Тактика хирургического лечения послеожоговых стягивающих рубцов шеи и грудной клетки Оперативное вмешательство во всех случаях планировалось на основа- нии тщательного изучения рубцовой зоны, степени деформации рубцового участка, ожидаемой эффективности планируемой операции с позиции не толь- ко эстетических результатов, но и в функциональном отношении. Кроме того, во всех случаях придерживались принципа выполнения операции на созрев- шем рубце, т.е. спустя 12 месяцев и более от момента получения ожога, так как именно за это время происходит возможное созревание и обратное разви- тие рубцов. Все оперативные вмешательства были выполнены под эндотрахе- альным наркозом с применением прецизионной техники, оптического увели- чения и атравматических шовных материалов. Важно отметить, что для устранения стягивающих рубцов в основном использовали способы МПО, такие как Z-пластика, двойная Z-пластика, мо- дифицированные многолоскутные способы МПО на принципах Z-пластики (butterfly, Hirshowitz, схемы square-flap-plasty по А.А. Лимбергу, а также схемы восьмилоскутной пластики), комбинированный способ местно-пластических операций, аутодермопластику, перемещение свободных и несвободных кожно - жировых и кожно-фасциальных лоскутов. Пациентам первой клинической группы в зависимости от варианта рас- положения рубцов применены различные методы хирургических операций, изучив их тактические и технические особенности, а также возможность этих способов эффективно устранить ПОСР передней поверхности шеи (таблица 2). Как видно из представленной таблицы, в 40 (39,2%) случаях у больных первой клинической группы (Вариант А) послеожоговые стягивающие рубцы шеи с одним стягивающим рубцовым гребнем устранены модифицированны- ми многолоскутными способами Z- пластики с частичным иссечением наибо- лее грубых участков рубцов. В 7 (6,9%) случаях больным, которые имели стягивающий рубец шеи с двумя-тремя рубцовыми гребнями были использованы регионарные лоскуты или МПО совместно с полнослойным кожным трансплантатом в соответствии со степенью тяжести. При обширных рубцах, имеющих продолговатую форму и позволяющих сближение краёв раневого дефекта, после иссечения рубцов использовали МПО в комбинации с кожной аутотрансплантацией. При широ- ких стягивающих рубцах, после иссечения которых сблизить края дефектов не представлялось возможным, нами были использованы перемещённые кожно- фасциальные лоскуты. При широких стягивающих рубцах, охватывающих переднюю и боковые поверхности шеи (6 случаев – 5,9%), использовали способ экспандерной дер- мотензии (ЭД). Способ ЭД использовали как в изолированном виде, так и в сочетании с кожной пластикой. Необходимо отметить, что пациентам с такой клинической картиной также была применена методика ЭД в сочетании с аутодермопластикой. Эта необходимость была продиктована в связи с широ- кими грубыми стягивающими рубцами шеи, грудной стенки и недостаточно- стью площади экспансированной кожи для укрытия дефекта. Таблица 2. - Характеристика выполненных операций в I клинической группе больных в зависимости от варианта рубцов Клинические группы и локализация рубцовой де-Способ проведённой операции формации Способ butterfly (n=19) Способ Лимберга (Square-flap-plasty) (n=12) Вариант А (n=40) Способ Hirshowitz (n=8) изолированные ПОСР шеи Способ eight-flap-plasty (n=1) I клиническая группа: Эксцизия рубцовой ткани с укрытием дефек- та местными тканями (n=4) Эксцизия рубцовой ткани с укрытием дефек- (n=53) Вариант В (n=7) та свободным микрохирургическим кожно- фасциальным лучевым лоскутом (n=2) Эксцизия рубцовой ткани с укрытием дефек- та дельтопекторальным лоскутом (n=1) Имплантация экспандеров в области ключи- цы и передней поверхности грудной клетки с Вариант С (n=6) обеих сторон с последующим удалением экспандеров, иссечением рубцов и укрытием дефекта экспансированной кожей ∑= 53 больных53 операций В зависимости от локализации и вариантов рубцовой деформации шеи больным проводились наиболее рациональные в плане как функциональности, так и эстетичности эти корригирующие операции. Так, больным с расположе- нием одного стягивающего рубцового гребня на шее основным и самым опти- мальным способом устранения стягивающих рубцов были модифицированные способы Z-пластики. Пациентам с широкими стягивающими рубцами или же с множественными стягивающими гребнями применён способ иссечения наибо- лее грубых участков рубцовой ткани. После этого, при возможности сближе- ния краёв раневого дефекта, выполняли первичное ушивание раны, а в случаях невозможности сближения краёв раневого дефекта – производили перемеще- ние регионарных лоскутов. В тех случаях, когда широкие стягивающие рубцы занимали всю переднюю поверхность шеи, использовали технологию экспан- дерной дермотензии. Вторая клиническая группа состояла из 8 (7,8%) больных с изолирован- ным расположением обширных стягивающих рубцов на передней поверхности грудной клетки. Хирургическая тактика в этой клинической группе зависила от локализации и обширности рубцов, степени дефицита покровных тканей, тяжести рубцовых стяжений и рубцовых деформаций (таблица 3). Одна из особенностей хирургической тактики у этой группы больных за- ключалась в максимально возможном иссечении наиболее грубых рубцово- изменённых тканей наряду с устранением линии стягивания. Практически во всех случаях для устранения стягивающих рубцов в этой клинической группе больных применили способы местно-пластических операций, разработанных на принципах многолоскутных модифицированных способов Z-пластики, схе- мы которых располагали в наиболее стягивающей части рубцов с целью удли- нения тканей в недостающем направлении. Таблица 3. - Характеристика выполненных операций во II клинической группе больных Клинические группы и локализация рубцовойСпособ проведенной операции деформации Эксцизия рубцовой ткани с укрытием дефекта местными тканями (n=1) II клиническая группа: Комбинированный способ: butterfly+Лимберг изолированные ПОСР груд- (Squre-flap-plasty) (n=2) ной клетки (n=8)Root-plasty+частичная эксцизия (n=1) Способ butterfly (n=3) Иссечение рубцов и укрытие дефекта экспан- сированной кожей (n=1) ∑= 8 больных8 операций У больных II клинической группы в 7 случаях из 8 послеожоговые стяги- вающие рубцы передней поверхности грудной клетки в зависимости от их ло- кализации, степени тяжести и распространённости, устраняли различными способами местно-пластических операций, сочетая их с частичным иссечени- ем наиболее грубых участков рубцов. Лишь в одном случае из этой группы больных применяли двухэтапный способ устранения стягивающих рубцов по технологии экспандерной дермотензии. Третья клиническая группа - это самая сложная группа больных, которая включает в себя 12 (11,8%) пациентов с сочетанной локализацией стягиваю- щих рубцов на шее и грудной клетке. Хирургическая тактика заключалась в проведении двух и более этапов операций. В зависимости от клинических про- явлений этой группы, обширности распространения рубцов, затруднений ане- стезиологического пособия в первую очередь устраняли чрезмерное сгибание шеи (подбородочно-грудинное сращение) с той целью, чтобы улучшить усло- вия для дачи наркоза, а в последующем выполняли другие этапы операции – устранение стягивающих рубцов и контрактур других областей. В такой ситу- ации больным с недостаточностью здоровой кожи вокруг рубцово-изменённой кожи производится оперативное вмешательство с перемещением несвободного окололопаточного кожно-фасциального лоскута по разработанной нами мето- дике (Малый патент на изобретение TJ 880 от 17.08.2017 г.). В таблице 4 приведён перечень использованных способов операций у больных третьей клинической группы. Таблица 4. - Характеристика выполненных операций в III клинической группе больных Клинические группы и локализация рубцовойСпособ проведённой операции деформации Иссечение рубцов с укрытием дефекта пере- сочетанные ПОСР шеи и груд- мещением несвободного окололопаточного III клиническая группа: кожно-фасциального лоскута (n=5) ной клетки (n=12) Эксцизия рубцовой ткани с укрытием дефекта полнослойным кожным трансплантатом (n=4) Иссечение рубцов и укрытие дефекта предва- рительно экспансированным свободным кож- но-фасциальным лучевым лоскутом (n=1) Имплантация экспандеров по боковым поверх- ностям шеи с последующим их удалением, ис- сечением рубцов и укрытием дефекта экспан- сированной кожей (n=2) ∑= 12 больных12 операций Как видно из данных таблицы № 4, в 5 (4,9%) случаях у больных с об- ширными грубыми стягивающими рубцами передней поверхности шеи и грудной клетки применяли способ несвободного перемещения окололопаточ- ного кожно-фасциального лоскута по разработанной нами методике (Малый патент на изобретение TJ 880 от 17.08.2017 г.). Следует отметить, что в одном случае для устранения стягивающих рубцов шеи и грудной клетки были ис- пользованы предварительно экспансированный лучевой лоскут из левого предплечья и предварительно экспансированный кожный лоскут из области правого надплечья. Одним из альтернативных способов устранения обширных стягивающих рубцов передней поверхности шеи является использование пол- нослойного кожного аутотрансплантата, который в наших наблюдениях был применён в 4 (3,9%) случаях. В зависимости от локализации, степени тяжести и распространённости стягивающих рубцов, больным этой клинической груп- пы проводились наиболее рациональные, в плане как функциональности, так и эстетичности, вышеперечисленные корригирующие операции, характеристика которых подробно представлена в таблице 4. В четвёртую клиническую группу больных включены 29 (28,4%) пациен- тов с сочетанными стягивающими рубцами грудной клетки, молочных желёз и передней поверхности плечевого сустава. При нешироких стягивающих руб- цах передней поверхности грудной клетки, молочных желёз и передней по- верхности плечевого сустава использовали МПО, модифицированные много- лоскутные способы Z-пластики, которые при необходимости дополнены ауто- дермотрансплантатами. В случаях с широкими рубцами на передней грудной стенке и вокруг молочной железы дефицит покровных тканей частично ком- пенсировали перемещением кожно-фасциальных лоскутов с осевым кровооб- ращением или экспансированной кожей при использовании способа ЭД (таб- лица 5). Особого подхода в выборе хирургической тактики с определением по- следовательности этапов хирургического лечения требовало лечение больных четвёртой клинической группы. При этом в большинстве случаев на первом этапе хирургического лечения больным выполнено устранение стягивающих рубцов подмышечной области и приводящей контрактуры плечевого сустава. После полного достижения функционального результата со стороны верхней конечности рассматривали вопрос о дальнейших этапах оперативных вмеша- тельств. В результате дальнейших поисков альтернативных способов из-за неудо- влетворённости результатами операции при рубцовых деформациях женской груди, нами был разработан и успешно внедрён в клиническую практику спо- соб подкожного поворота САК, в связи с чем получен патент на изобретение (Патент TJ№ 879 от 19.06.2017 г.). Этим способом нами прооперировано 5 (4,9%) больных с хорошими непосредственными и отдаленными результатами. Таким образом, при послеожоговых рубцовых деформациях женской груди способ подкожного поворота молочной железы с транспозицией САК значи- тельно расширяет возможности хирургического лечения этих больных, спо- собствуя естественному положению и максимальной симметрии грудных же- лёз. Также в 3 (2,9%) случаях для устранения стягивающего рубца правой грудной железы был использован перемещенный торакодорзальный лоскут (ТДЛ) на сосудистой ножке. Таблица 5. - Характеристика выполненных операций в IV клинической группе больных Клинические группы и локализация рубцовой де-Способ проведённой операции формации Способ butterfly (n=7) сочетанные ПОСР грудной клетки, молочных желёз плечевого Эксцизия рубцовой ткани с укрытием де- фекта местными тканями (n=1) Перемещение сосково-ареолярного ком- плекса с его воссозданием (n=5) Формирование соска и ареолы молочных желёз, иссечение и коррекция рубцов (n=2) Комбинированный способ: jumping-man- IV клиническая группа: plasty+Z-plasty (n=1) Эксцизия рубцовой ткани с укрытием де- сустава (n=29) фекта несвободным торакодорзальным лос- кутом (n=3) Устранение рубцовой деформации правой молочной железы торакоэпигастральным лоскутом (n=1) Комбинированныйспособ:eight-flap- plasty+Z-plasty (n=2) Комбинированныйспособ:butter- fly+Hirshowitz (n=2) Eight-flap-plasty (n=2) Karacaoglan (n=1) Z-plasty+частичная эксцизия (n=1) Комбинированный способ: three-butterfly- plasty (n=1) ∑= 29 больных29 операций Хирургическое лечение послеожоговых стягивающих рубцов передней поверхности грудной клетки, сочетающихся с рубцовой деформацией мо- лочных желёз и контрактурой плечевого сустава, представляло значительные сложности в плане как выбора способов операции, так и эффективности су- ществующих оперативных вмешательств. Определение этапности выполнения оперативных вмешательств, а также разработанные новые способы операций позволили значительно расширить возможности хирургического лечения ПОСР у этой сложной группы больных и более эффективно устранять имеющиеся рубцовые деформации и контрактуры. В 58 случаях (56,8%) основным способом устранения ПОСР передней поверхности шеи и грудной клетки были МПО, которые построены на принципах модифицированной Z-пластики, среди которых наиболее часто используемыми являются способы Butterfly (28,4%), Square-flap-plasty по Лимбергу (11,8%), Hirshowitz (7,8%) и сочетание двух-трёх модифици- рованных способов Z-пластики (8,8%). Иссечение рубцово-изменённой кожи выполнено только на небольших участках рубцовых поражениях кожи шеи и грудной стенки – 6 (5,9%) случаев. Использование полнослойного кожного аутотрансплантата применялось лишь в 4 (3,9%) наблюдениях. Этот способ был применён как один из альтернативных вариантов устранения стягиваю- щих рубцов шеи и груди. Способ экспандерной дермотензии использовали в 9 (8,8%) случаях, перемещение несвободного окололопаточного лосктуа – в 5 (4,9%) и свободный кожно-фасциальный лучевой лоскут – в 3 (2,9%) случаях. При обширных рубцовых поражениях и отсутствии возможности применения местно-пластических операций в 3 (2,9%) случаях использовали торако- дорзальный лоскут, в 1 (0,98%) случае – торакоэпигастральный и ещё в 1 (0,98%) случае – дельтопекторальный лоскут. Перемещение сосково-ареоляр- ного комплекса с созданием ареолы и соска выполнили в 7 (6,8%) случаях при стягивающих рубцах молочных желёз с её деформацией и дистопией САК. Основными способами устранения ПОСР передней поверхности шеи и грудной клетки (у 56,8% оперированных больных) были МПО, основанные на принципе Z-пластики и её модификаций. Сложные хирургические операции с целью устранения ПОСР шеи и грудной клетки, такие как свободные и несвободные перемещённые кожно-фасциальные лоскуты, способ ЭД, а также аутодермопластика применялись в случаях с обширными рубцовыми пора- жениями шеи и грудной клетки с запредельными дефицитами тканей. Анализ результатов хирургического лечения послеожоговых стягиваю- щих рубцов шеи и грудной клетки Ближайшие результаты хирургического лечения ПОСР шеи и грудной клетки рассмотрены и изучены у всех 102 прооперированных пациентов. По- слеоперационный период почти у всех протекал хорошо, раны быстро зажили первичным натяжением, пересаженные кожные лоскуты прижились (95,1% - 97 случаев). Во всех случаях рубцы сформировались в норме, без отклонений, ПОСР шеи и грудной клетки устранены полностью, сформирован естествен- ный шейно-подбородочный угол и естественные контуры шеи. Осложнения были зарегистрированы в 5 (4,9%) наблюдениях, и у всех они имели местный характер. Краевой некроз вершин перемещённых тре- угольных лоскутов отмечался в 3 (2,9%) наблюдениях. В 1 (0,98%) случае от- мечалась серома вокруг подкожно - перемещённой молочной железы вместе с САК. Также в 1 (0,98%) случае из-за нарушения венозного оттока в переме- щённом окололопаточном лоскуте развился тотальный некроз. Эти осложне- ния затягивали период заживления послеоперационных ран без необходимости в дополнительных оперативных вмешательствах (за исключением случая с некрозом окололопаточного лоскута). Во всех случаях после проведённых операций отмечалось полное восста- новление нормальных показателей шейно-подбородочного угла (p<0,001; p<0,05 и p<0,05 соответственно в подгруппах «А», «В» и «С»). Аналогичные результаты были получены и у пациентов третьей клинической группы, у ко- торых до выполнения корригирующих операций угол наклона составил 67,5±3,8° и после вмешательств - 102,0±1,4° (р=0,0022; Z =3,06). При выписке пациентов нами также была определена динамика изменения площади рубцо- вой деформации. Во всех случаях проведённые реконструктивные операции позволили значительно уменьшить площадь рубцовых деформаций и во всех случаях отмечалось значительное их различие по сравнению с таковыми дан- ными, полученными до оперативных вмешательств. Отдалённые функциональные и эстетические результаты хирургического лечения ПОСР шеи и грудной клетки в период от 6 месяцев до 16 лет после проведённого вмешательства были рассмотрены и изучены у 90 (88,2%) про- оперированных пациентов. Отдалённые результаты оперативного лечения ПОСР шеи и грудной клетки оценивали согласно разработанным нами кри- териям (таблица 6). При этом учитывали объём движений головы и шеи и степень их ограничения из-за рубцов, эстетический вид шеи и грудной стенки, а также влияние стягивания рубцов на лицо (губы, рот, веки, нос). На основа- нии этих параметров нами разработаны критерии оценки отдалённых резуль- татов хирургического лечения ПОСР шеи и грудной клетки. Каждый из крите- риев дал от 1 до 3-х баллов, в итоге они составляли максимальное число бал- лов - 8. Результаты были хорошими, если при оценке они составляли от 7 до 8 баллов. Если же сумма баллов составляла от 3 до 6, то результат признавался удовлетворительным. Результаты, которые не превышали 2 баллов, считались неудовлетворительными (таблица 6). Отдалённые функциональные и эстетические результаты были оценены у 90 (88,2%) наблюдавшихся пациентов, согласно вышеперечисленным крите- риям оценки. У 81 (90%) больного отдалённые функциональные и эстетичес- кие результаты регистрировались как хорошие, что выражалось в полном объ- ёме движений головы и шеи. В 5 (5,6%) случаях отмечены удовлетворитель- ные отдалённые результаты оперативного лечения ПОСР шеи и грудной клет- ки. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения ПОСР шеи и грудной клетки имели место лишь в 4 (4,4%) случаях. В этом случае повторное хирургическое вмешательство признаётся обязательным. Можно констатировать, что применение различных способов операций для устранения ПОСР шеи и грудной клетки может быть более или менее эффективным в зависимости от степени тяжести и их распространённости в клинических группах. У первой клинической группы больных при первом варианте (Вариант А) стягивающих рубцов шеи во всех случаях применяли модифицированные способы Z-пластики, тогда как для второго варианта (Вариант В) этой группы чаще всего использовали способ иссечения рубцов с укрытием дефекта местными тканями. Таблица 6. - Критерии оценки отдалённых результатов хирургического лечения послеожоговых стягивающих рубцов шеи и грудной клетки Критерии ОценкиОбъём дви-Отсутствие изме-Эстетический вид жений голо-нений со стороныоперированных обла- Оценкавы и шеилицастей результата Практически не отли- Хорошая Полный (3)Нет изменений (3)чается от здоровых об- (7-8 баллов) ластей (3) При максимальных Удовлетво-Отмечается незначи- Незначительнодвижениях головы руб- рительнаятельное стягивание ограничен (2)цы становятся относи- (3-6 баллов)углов рта (2) тельно заметными (2) Неудовлет-Имеется стягивающий Отмечается заметное ворительнаяЗначительнорубцовый гребень, тре- стягивание углов рта (2 и менее)ограничен (1)бующий повторной или нижней губы (1) операции (1) У больных третьего варианта (Вариант С) первой клинической группы с обширными стягивающими рубцами шеи во всех случаях способом выбора была технология экспандерной дермотензии (ЭД). Больным второй клиничес- кой группы в 3 случаях из 8 был использован способ butterfly с частичной экс- цизией рубцовой ткани. Больным третьей клинической группы (подбородочно- грудинное сращение, или контрактура) в 5 случаях из 12 был использован спо- соб несвободного перемещения кожно-фасциального окололопаточного лоску- та на дефект передней поверхности шеи или грудной клетки по разработанно- му нами способу (малый патент на изобретение TJ №880 от 17.08.2017 г.) и в 4 случаях - полнослойный кожный трансплантат как альтернативный вариант. В IV клинической группе больных для устранения стягивающих рубцов грудной клетки, молочных желёз и передней поверхности плечевого сустава в основ- ном (17 случаев из 29) использовали схемы различных модификаций много- лоскутных способов Z-пластики. Также для устранения этих рубцов в одном случае применили способ иссечения рубцов с пластикой местными тканями. Надо отметить, что в этой же группе также для устранения деформаций молоч- ных желёз стягивающими рубцами с деформацией и дистопией САК в 5 слу- чаях был использован способ подкожного поворота сосково-ареолярного комплекса по разработанной нами методике (Патент TJ № 879 от 19.06.2017 г.), в 3 случаях выполнили эксцизию рубцовой ткани из нижнего квадранта молочной железы с укрытием дефекта кожи несвободным торакодорзальным лоскутом (ТДЛ) и в одном случае торакоэпигастральным лоскутом (ТЭЛ). При оценке качества жизни пациентов в отдалённом послеоперационном периоде отмечалось, что во всех клинических группах проведённые операции способствовали восстановлению утраченной функции шеи и эстетической внешности, тем самым позволяя улучшить социальное и психологическое со- стояние пациентов. Следует также отметить, что у 76 (74,5%) больных удалось в рамках од- ной операции ликвидировать стягивающие рубцы шеи и грудной клетки. Од- нако необходимо подчеркнуть, что послеожоговые рубцовые деформации об- ласти шеи и грудной клетки часто требовали проведения многоэтапных слож- ных реконструктивно-пластических операций. В наших исследованиях двух- этапная коррекция проводилась 15 (14,7%) пациентам, трёхэтапная – 3 (2,9%), многоэтапная – 8 (7,8%) больным. В целом в 26 (25,5%) случаях потребовалось два и больше оперативных вмешательств, что диктовалось тяжестью и расп- ространённостью стягивающих рубцов с вовлечением смежных соседних областей, которые невозможно было устранить одномоментно в рамках одной операции. В общем, всем 102 больным выполнены 123 оперативных вмеша- тельства для достижения желаемых функциональных и эстетических резуль- татов. Таким образом, следует отметить, что дифференцированный подход при лечении пациентов в зависмости от степени тяжести рубцовой деформации с использованием микрохирургических технологий оперирования позволяет в отдалённом периоде лечения в большинстве случаев достичь хороших резуль- татов. Отдалённые функциональные и эстетические результаты хирургичес- кого лечения ПОСР шеи и грудной клетки зависят от степени рубцовых изме- нений кожи и подлежащих структур, способа операции, соблюдения пациента- ми рекомендаций по ухаживанию зон операций. ВЫВОДЫ 1. Определены 4 клинические группы больных с послеожоговыми стяги- вающими рубцами шеи и грудной клетки в зависимости от их локализации и распространённости; установлено, что в большей половине случаев (52%) стя- гивающие рубцы располагались на шее, в 7,8% случаев – на грудной клетке, в 11,8% случаев – на шее, с распространением на грудную клетку, и в 28,4% случаев широко распространялись на переднюю поверхность грудной клетки, молочные железы и переднюю поверхность плечевых суставов. 2. При послеожоговых стягивающих рубцах шеи и грудной клетки пра- вильный выбор и применение методов местно-пластических операций, таких как: способ double opposing Z-plasty («Butterfly»), central Y-V with lateral Z- plasty (Hirshowitz) и Square-flap plasty (Лимберг) в преимущественном боль- шинстве случаев позволяют адекватно ликвидировать стягивающие рубцы. 3. Усовершенствование тактических и технических аспектов существую- щих способов и разработка новых методов значительно расширили возможно- сти хирургического лечения послеожоговых стягивающих рубцов шеи и груд- ной клетки, что позволяет избегать сложных, многоэтапных оперативных вмешательств. 3.1. Разработанный новый способ несвободного перемещения кожно- фасциального окололопаточного лоскута (Патент на изобретение TJ 880 от 17.08.2017 г.) значительно уменьшает время выполнения оперативного вмеша- тельства и намного сокращает длительность реабилитации больных. 3.2. Разработка и клиническое применение нового способа подкожного поворота сосково-ареолярного комплекса (Патент TJ № 879 от 19.06.2017 г.) позволили получить более естественную форму женской груди с полным со- хранением остаточной функции молочной железы. 4. Усовершенствование хирургической тактики с широким применением разработанных новых операций и усовершенствованных способов оператив- ных вмешательств, при лечении послеожоговых стягивающих рубцов шеи и грудной клетки позволило в 95,6% случаев получить хорошие и удовлетвори- тельные отдалённые результаты. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При устранении локализованных послеожоговых стягивающих рубцов шеи и грудной клетки методом выбора являются местно-пластические способы операции. 2. Для устранения обширных стягивающих рубцов шеи и грудной клетки лучшим способом является иссечение наиболее грубой и стягивающей части рубца с укрытием дефекта кожно-фасциальным лоскутом или же аутодермот- рансплантатом. 3. Хирургическое лечение больных III и IV клинических групп с послео- жоговыми стягивающими рубцами шеи и грудной клетки необходимо разде- лить на два или более этапов выполнения оперативных вмешательств. 4. Способ экспандерной дермотензии необходимо выполнять при обязате- льном условии, если по соседству сохранены участки здоровой кожи для растяжения. 5. При подбородочно-грудинной (менто-стернальной) послеожоговой контрактуре, сочетающейся с контрактурами других участков, первоначально необходимо устранить подбородочно-грудинное сращение, чтобы интубация трахеи для дачи наркоза при выполнении последующих операций была более безопасной.

Актуальность темы. Послеожоговые стягивающие рубцы (ПОСР) шеи
и грудной клетки являются самыми распространѐнными тяжѐлыми
последствиями ожогов, так как сопровождаются сильнейшей
психоэмоциональной травмой для больных, что приводит как к развитию
интеркуррентных (психосоматических) заболеваний, так и к инвалидизации
пациентов [Порханов В. А. и др., 2017; Шаймонов А.Х. и др., 2017;
Шаробаро В. И. с соавт., 2013; Cuttle L. et al. 2010; Sarkar A. et al., 2014].
Увеличение количества больных с ПОСР шеи и грудной клетки связано, с
одной стороны, увеличением частоты ожогов, и с другой стороны, –
значительным ростом выживаемости обожжѐнных больных [Афоничев К. А.
с соавт., 2017, Wolfram D. et al., 2009].
Согласно данным Абдуллоева Дж.А. и соавт. (2018), в Таджикистане
ежегодно ожоговое повреждение кожи и подкожных структур
регистрируется приблизительно от 6000 до 7200 случаев и имеет тенденцию
к увеличению, особенно среди лиц женского пола, проживающих в условиях
сельской местности. С улучшением оказания медицинской помощи
обожжѐнным и развитием комбустиологии и реаниматологии в последние
годы произошло значимое снижение частоты летальных исходов от
ожоговых травм [Афоничев К. А. с соавт, 2010; Порханов В. А. с соавт,
2017;]. Следовательно, отмечается тенденция к увеличению числа лиц с
различными осложнениями ожогов, среди которых наиболее значимым
является развитие грубых патологических рубцов, чаще локализующихся на
открытых участках тела [Афоничев К. А. с соавт, 2015; Mariappan N., 2014].
К таковым относятся ожоги шеи и груди, которые, согласно различным
эпидемиологическим данным, составляют от 12,2% до 35,6% среди всех
термических повреждений [Меньшенина Е. Г., 2005; Balakrishnan T. M. et al.,
2012; Ma X. et al., 2014].
Послеожоговые стягивающие рубцы шеи развиваются вследствие
ожога шеи, которая, часто сочетаясь с поражением лица, груди и области
плечевых суставов, составляют от 4 до 33,9% ожогов всех локализаций
[Бадюл П. А., 2016; Виссарионов В. А. и др., 2017; Юденич В. В. с соавт.,
1986].
Вместе с тем хирургическое лечение больных с ПОСР шеи и грудной
клетки является одной из сложнейщих задач комбустиологии и пластической
хирургии. Как отмечает В. А. Соколов с соавт. (2014), вопросы
хирургического лечения и реабилитация больных с последствиями ожогов,
по-прежнему, остаются одной из сложных и приоритетных проблем
современной медицины ввиду того, что 40-75% пациентов с глубокими
ожогами в последующем нуждаются в проведении реконструктивно-
пластических операций.
Ввиду разнообразности рубцовых поражений кожи и различной

Заказать новую

Лучшие эксперты сервиса ждут твоего задания

от 5 000 ₽

Не подошла эта работа?
Закажи новую работу, сделанную по твоим требованиям

    Нажимая на кнопку, я соглашаюсь на обработку персональных данных и с правилами пользования Платформой

    Читать

    Читать «Хирургическое лечение послеожоговых стягивающих рубцов шеи и грудной клетки»

    Публикации автора в научных журналах

    Коррекция послеожоговой рубцовой деформации молочной железы
    М.Х. Маликов, Г.Д. Карим-заде, И.С. Саидов, Д.Д.Джононов, Н.А. Махмадкулова // Вестник последипломного образования всфере здравоохранения. – 2- №– С. 98
    Хирургическое лечение послеожоговых рубцовых деформаций шеи
    И.С. Саидов, Ш.И. Холов, Дж.Ю. Дадоджанов // Материалынаучно-практической конференции молодых учёных и студентов ТГМУ им.Абуали ибни Сино с международным участием, посвящённой 25-летиюгосударственной независимости Республики Таджикистан «Медицинскаянаука: достижения и перспективы». - Душанбе. − 2− С.
    Использование схемы butterfly и hirshowitz при хирургическом лечении изолированной послеожоговой рубцовой контрактуры шеи
    И.С. Саидов, Ш.И. Холов, М.С.Одинаева // Материалы научно-практической конференции молодых учёных и студентов ТГМУ им. Абуалиибни Сино с международным участием, посвящённой 25-летиюгосударственной независимости Республики Таджикистан «Медицинскаянаука: достижения и перспективы». - Душанбе. − 2− С.
    Способ устранения деформирующих рубцов шеи и передней стенки грудной клетки
    И.С. Саидов, У.А. Курбанов, А.А. Давлатов,Д.Д. Джононов // Материалы республиканской научно-практическойконференции с международным участием «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии». – Душанбе. - 2- С. 146
    Хирургическое лечение послеожоговых рубцовых деформаций шеи, грудной стенки и аксилярных областей
    И.С. Саидов, Ш.И.Холов, Х.Н. Хомидов // Материалы ХII научно-практической конференциимолодых учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международнымучастием, посвящённой «Году молодёжи» «Роль молодёжи в развитиимедицинской науки». – Душанбе. – 2− С.
    Тактика хирургического лечения послеожоговых рубцов молочных желёз
    У.А. Курбанов, И.С. Саидов, А.А. Давлатов, С.М.Джанобилова // Материалы 66-ой годичной научно-практическойконференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным участием, врамках которой проходят Симпозиум детских хирургов « Хирургия пороковразвития у детей» и Веб-симпозиум по нормальной физиологии, посвященные«Году развития туризма и народных ремесел». - Душанбе. − 2− Том − С.131
    Использование способа «butterfly» при устранении дерматогенных контрактур передней поверхности шеи
    У.А. Курбанов, И.С.Саидов, А.А. Давлатов, Дж.Д. Джононов // Материалы международной научно- практической конференции (67-ой годичной) посвящённой 80 - летию ТГМУим. Абуали ибни Сино и «Годам развития села, туризма и народных ремёсел(2019-2021) «Медицинская наука ХХ1 века – взгляд в будущее». − Душанбе. −2− Том I. − С. 258
    Возможности местно-пластических способов операций при устранении послеожоговых стягивающих рубцов шеи и груди
    У.А.Курбанов, И.С. Саидов, И.Н. Хван, Дж.К. Муродов // Материалымеждународной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибниСино (68-ая годичная) «Достижения и проблемы фундаментальной науки иклинической медицины», посвящённой «Годам развития села, туризма инародных ремёсел (2019-2021)». - Душанбе. - 2- Том II. – С. 140-Патенты

    Помогаем с подготовкой сопроводительных документов

    Совместно разработаем индивидуальный план и выберем тему работы Подробнее
    Помощь в подготовке к кандидатскому экзамену и допуске к нему Подробнее
    Поможем в написании научных статей для публикации в журналах ВАК Подробнее
    Структурируем работу и напишем автореферат Подробнее

    Хочешь уникальную работу?

    Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!

    Ксения М. Курганский Государственный Университет 2009, Юридический...
    4.8 (105 отзывов)
    Работаю только по книгам, учебникам, статьям и диссертациям. Никогда не использую технические способы поднятия оригинальности. Только авторские работы. Стараюсь учитыв... Читать все
    Работаю только по книгам, учебникам, статьям и диссертациям. Никогда не использую технические способы поднятия оригинальности. Только авторские работы. Стараюсь учитывать все требования и пожелания.
    #Кандидатские #Магистерские
    213 Выполненных работ
    Сергей Е. МГУ 2012, физический, выпускник, кандидат наук
    4.9 (5 отзывов)
    Имеется большой опыт написания творческих работ на различных порталах от эссе до кандидатских диссертаций, решения задач и выполнения лабораторных работ по любым напра... Читать все
    Имеется большой опыт написания творческих работ на различных порталах от эссе до кандидатских диссертаций, решения задач и выполнения лабораторных работ по любым направлениям физики, математики, химии и других естественных наук.
    #Кандидатские #Магистерские
    5 Выполненных работ
    Олег Н. Томский политехнический университет 2000, Инженерно-эконо...
    4.7 (96 отзывов)
    Здравствуйте! Опыт написания работ более 12 лет. За это время были успешно защищены более 2 500 написанных мною магистерских диссертаций, дипломов, курсовых работ. Явл... Читать все
    Здравствуйте! Опыт написания работ более 12 лет. За это время были успешно защищены более 2 500 написанных мною магистерских диссертаций, дипломов, курсовых работ. Являюсь действующим преподавателем одного из ВУЗов.
    #Кандидатские #Магистерские
    177 Выполненных работ
    Екатерина Б. кандидат наук, доцент
    5 (174 отзыва)
    После окончания института работала экономистом в системе государственных финансов. С 1988 года на преподавательской работе. Защитила кандидатскую диссертацию. Преподав... Читать все
    После окончания института работала экономистом в системе государственных финансов. С 1988 года на преподавательской работе. Защитила кандидатскую диссертацию. Преподавала учебные дисциплины: Бюджетная система Украины, Статистика.
    #Кандидатские #Магистерские
    300 Выполненных работ
    Дарья С. Томский государственный университет 2010, Юридический, в...
    4.8 (13 отзывов)
    Практикую гражданское, семейное право. Преподаю указанные дисциплины в ВУЗе. Выполняла работы на заказ в течение двух лет. Обучалась в аспирантуре, подготовила диссерт... Читать все
    Практикую гражданское, семейное право. Преподаю указанные дисциплины в ВУЗе. Выполняла работы на заказ в течение двух лет. Обучалась в аспирантуре, подготовила диссертационное исследование, которое сейчас находится на рассмотрении в совете.
    #Кандидатские #Магистерские
    18 Выполненных работ
    Шагали Е. УрГЭУ 2007, Экономика, преподаватель
    4.4 (59 отзывов)
    Серьезно отношусь к тренировке собственного интеллекта, поэтому постоянно учусь сама и с удовольствием пишу для других. За 15 лет работы выполнила более 600 дипломов и... Читать все
    Серьезно отношусь к тренировке собственного интеллекта, поэтому постоянно учусь сама и с удовольствием пишу для других. За 15 лет работы выполнила более 600 дипломов и диссертаций, Есть любимые темы - они дешевле обойдутся, ибо в радость)
    #Кандидатские #Магистерские
    76 Выполненных работ
    Александр О. Спб государственный университет 1972, мат - мех, преподав...
    4.9 (66 отзывов)
    Читаю лекции и веду занятия со студентами по матанализу, линейной алгебре и теории вероятностей. Защитил кандидатскую диссертацию по качественной теории дифференциальн... Читать все
    Читаю лекции и веду занятия со студентами по матанализу, линейной алгебре и теории вероятностей. Защитил кандидатскую диссертацию по качественной теории дифференциальных уравнений. Умею быстро и четко выполнять сложные вычислительные работ
    #Кандидатские #Магистерские
    117 Выполненных работ
    Родион М. БГУ, выпускник
    4.6 (71 отзыв)
    Высшее экономическое образование. Мои клиенты успешно защищают дипломы и диссертации в МГУ, ВШЭ, РАНХиГС, а также других топовых университетах России.
    Высшее экономическое образование. Мои клиенты успешно защищают дипломы и диссертации в МГУ, ВШЭ, РАНХиГС, а также других топовых университетах России.
    #Кандидатские #Магистерские
    108 Выполненных работ
    Алёна В. ВГПУ 2013, исторический, преподаватель
    4.2 (5 отзывов)
    Пишу дипломы, курсовые, диссертации по праву, а также истории и педагогике. Закончила исторический факультет ВГПУ. Имею высшее историческое и дополнительное юридическо... Читать все
    Пишу дипломы, курсовые, диссертации по праву, а также истории и педагогике. Закончила исторический факультет ВГПУ. Имею высшее историческое и дополнительное юридическое образование. В данный момент работаю преподавателем.
    #Кандидатские #Магистерские
    25 Выполненных работ

    Последние выполненные заказы

    Другие учебные работы по предмету

    Оптимизация методов диагностики и лечения гастродуоденальных кровотечений
    📅 2022 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Пути улучшения формирования нативных артериовенозных фистул для пациентов на программном гемодиализе
    📅 2022 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Послеоперационные кровотечения в хирургии поджелудочной железы
    📅 2022 год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Модификация дезартеризации при малоинвазивном лечении хронического геморроя
    📅 2022 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Роль эндоскопических методов в лечении рубцовых стенозов трахеи
    📅 2022 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Объективизация выбора концепции этапного хирургического лечения пациентов с распространенным перитонитом
    📅 2021 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Оптимизация тактики формирования эндоскопической гастростомы у больных с тяжелой нейрогенной дисфагией
    📅 2021 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Диагностика и профилактика инфекционных осложнений острого панкреатита
    📅 2022 год
    🏢 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации