Инфаркт миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий. Ближайший и отдаленный прогноз

Материалы и методы исследования
В соответствии с задачами были определены два этапа исследования.
Этап № 1 (рисунок 1) заключался в проведении сравнительного анализа
пациентов ИМБОКА с ИМОКА, включенных в регистр острого коронарного
синдрома по Краснодарскому краю. Главная цель данного этапа – оценка
клинико-функциональных характеристик пациентов с ИМБОКА, регистрация
наступлениянеблагоприятныхсердечно-сосудистыхсобытий(сердечная
смерть, ИМ, инсульт, повторная госпитализация, смерть от всех причин).
Рисунок 1 – Дизайн 1-го этапа исследования

Демографические,анамнестическиехарактеристики пациентов,
соответствовавших параметрам ИМБОКА (n = 418), включенных в тотальный
регистр острого коронарного синдрома по Краснодарскому краю за период с
20.11.2015 по 20.11.2017, представлены в таблице 1.

Таблица 1 – Демографические и анамнестические параметры пациентов с
инфарктом миокарда без обструкции коронарных артерий
Значение
Параметры
n=418
Возраст пациентов, лет, M ± SD54,2 ± 5,35
Возраст женщин, лет, M ± SD54,4 ± 6,32
Возраст мужчин, лет, M ± SD48,21 ± 6,4
Мужчины, n (%)152 (36,4)
Женщины, n (%)266 (63,6)
ИМ в анамнезе, n (%)41 (9,8)
Хроническая сердечная недостаточность, n (%)32 (7,7)
Артериальная гипертензия, n (%)385 (92,1)
НМК, n (%)18 (4,3)
Сахарный диабет, n (%)143 (34,2)
ИМТ, кг/м2, M ± SD27,53±5,31
Курение в анамнезе, n (%)120 (28,7)
Текущее курение, n (%)252 (60,2)
Данные физикального обследования включали показатели гемодинамики,
результаты ЭКГ, ЭхоКГ, лабораторные показатели (общего и биохимического
анализа крови) представлены в таблице 2.

Таблица 2 – Клинико-инструментальные данные пациентов с инфарктом
миокарда без обструкции коронарных артерий
Значение
Параметры
n=418
Впервые возникшая полная БЛНПГ, n (%)22 (5,2)
Депрессия ST ≥ 0,5 мм, n (%)263 (62,9)
Элевация ST ≥ 2 мм, n (%)106 (25,4)
Преходящая элевация ST (> 20 мин), n (%)34 (8,1)
Инверсия зубца Т, n (%)10 (2,4)
БЛНПГ, n (%)3 (0,7)
Killip I, n (%)318 (83,0)
Killip II, n (%)41 (9,8)
Killip III, n (%)18 (4,3)
Killip IV, n (%)12 (2,9)
Систолическое АД, мм рт. ст. (M ± SD)134 ± 4
Диастолическое АД, мм рт. ст. (M ± SD)75 ± 8
Частота сердечных сокращений, уд. в мин, M ± SD88 ± 4
КДР, мм, M ± SD51,59 ± 7,99
Фракция выброса, %, M ± SD52,53 ± 10,92
Максимальная толщина стенки ЛЖ, мм, M ± SD11,01 ± 2,71
Гемоглобин, г/л, M ± SD125,31 ± 18,51
Лейкоциты, 109/л, M ± SD10,74 ± 4,55
Тромбоциты, 109/л, M ± SD250,34 ± 14,38
Креатинин, мкмоль/л, M ± SD90 ± 21
Общий холестерин, ммоль/л, M ± SD4,9 ± 1,2
ЛПНП, мг/дл, M ± SD2,5 ± 1,1
Триглицериды, мг/дл, M ± SD1,6 ± 0,8

Этап № 2 состоял из трех подисследований (рисунок 2):
1. Оценка клинико-инструментальных особенностей, качества жизни
пациентов с ИМБОКА, в сравнении с пациентами с ИМОКА, с изолированным
поражением коронарных артерий и последующей реваскуляризацией инфаркт-
связанной артерии через 12 месяцев после острого коронарного события.
2. Анализ патофизиологических причин ИМБОКА у пациентов
Краснодарского края согласно предложенному алгоритму (таблица 3).
3. Оценка нарушения систолодиастолической функции левого и
систолической функции правого желудочков.

Рисунок 2 – Дизайн 2-го этапа исследования

Таблица 3 – Диагностический алгоритм для пациентов ИМБОКА
Этапы диагностикиМетоды исследования
Оценка анамнеза, ЭКГ, маркеров некроза миокарда,
IЭхоКГ, переоценка КАГ (пропущенное окклюзивное
поражение ветвей 2-го порядка), ЛВГ
Холтер-ЭКГ, ЭхоКГ, ЧП-ЭХОКГ, определение
IIгемоглобина, гематокрита, креатинина, СРБ, АТ к
миокарду, скрининг на тромбофилии
МРТ (миокарда с внутривенным контрастированием)
с целью подтверждения ИМ, исключения
кардиомиопатия Такоцубо, гипертрофической
кардиомиопатии, миокардита. Внутрисосудистое
III
ультразвуковое исследование для определения
осложненной АСБ, диссекция КА. Определение
резерва коронарного кровотока, микрососудистого
сопротивления
Статистическую обработку проводили с использованием программы
STATISTICA 10. При распределении, близком к нормальному, для описания
переменных использовали среднее арифметическое и стандартное отклонение
(M±SD),присравнениидвухнезависимыхгруппприменяли
непараметрический критерий Манна‒Уитни, для сравнения долей – критерий χ2
и точный критерий Фишера, однофакторный дисперсионный анализ. В модели
прогнозирования ИМБОКА для каждой переменной выполнялся однофакторный
логистический регрессионный анализ с определением ОШ, 95 % ДИ и значения
р ассоциации с ИМБОКА, а статистически значимые факторы подвергали
анализу в модели многофакторного анализа. На основе нейронных сетей и
метода опорных векторов построена прогностические модель, способная с
высокой достоверностью определить вероятность возникновения летального
исхода у пациентов с ИМБОКА.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

Характеристика пациентов с инфарктом миокарда без обструктивного
поражения коронарных артерий в сравнении с пациентами с инфарктом
миокарда с обструктивным поражением коронарных артерий

В основную группу пациентов с ИМБОКА было включено 418 пациентов:
152 мужчины (36,4 %) и 266 женщин (63,6 %). Средний возраст – 54,2 ± 5,35 лет.
Для пациентов с ИМБОКА, в сравнении с больными с ИМОКА,
характерна меньшая выраженность сопутствующей патологии, такой, как
инфаркт миокарда в анамнезе, хроническая сердечная недостаточность. Однако
доля курящих пациентов, страдающих артериальной гипертензией и сахарным
диабетом, превалировала в группе с ИМБОКА.
Основные анамнестические характеристики сравниваемых групп
представлены в таблице 4.
Переменные,использованныедляпостроениянормограммы,
представлены в таблице 5.
Таблица 4 – Анамнестические данные пациентов инфарктом миокарда без
обструктивного поражения коронарных артерий, n (%)
ИМБОКАИМОКА
Параметрыр
n = 418n = 6957
ИМ в анамнезе41 (9,8)1982 (28,5)р < 0,001 Хроническаясердечная 32 (7,7)3652 (52,5)р < 0,001 недостаточность Артериальная гипертензия385 (92,1)5624 (80,8)р < 0,001 Дислипидемия312 (74,6)5841 (83,9)р < 0,001 Сахарный диабет143 (34,2)1827 (26,2)0,0003 Текущее курение252 (60,2)2258 (32,5)р < 0,001 Таблица 5 – Статистически значимые переменные при построении нормограммы 95%-й ДИ ПеременныеORр нижняяверхняя Женский пол3,26<0,0012,504,82 Возраст моложе 50 лет0,36<0,0010,210,57 Курение0,68<0,0010,480,71 Артериальная гипертензия0,670,0040,430,89 Сахарный диабет0,560,0120,380,91 Благодарябиномиальнойлогистическойрегрессивноймодели обнаружено, что типичным пациентом с ИМБОКА является женщина, курящая, в возрасте <50 лет, с артериальной гипертонией, сахарным диабетом или повышенной толерантностью к глюкозе и ожирением. Различающая способность составила 0,756, что подтверждает достоверность модели и высокую вероятность распознавания пациентов с ИМБОКА. Основные неблагоприятные исходы и осложнения госпитального периода представлены в таблице 6. При их анализе выявлено, что госпитальная летальность в группе ИМБОКА составила 2,8 % против 6,5 % в группе с ИМОКА (р <0,0001). Таблица 6 – Осложнения на госпитальном этапе в группе пациентов с инфарктом миокарда без обструкции коронарных артерий, n (%) ИМБОКАИМОКА Параметрыр n = 418n = 6957 Геморрагическое ОНМК2 (0,4)84 (1,2)0,5411 Ишемический ОНМК1 (0,2)10 (0,1)0,6365 Острое почечное повреждение4 (0,9)52 (0,7)0,1183 Рецидив инфаркта миокарда3 (0,7)120 (1,7)0,0991 Ранняя постинфарктная 4 (1)154 (2,2)0,0632 стенокардия Кардиогенный шок48 (13,5)874 (10,6)р <0,001 Госпитальная летальность12 (2,8)1045 (15,0)р <0,001 В 56 % случаев летальный исход наступил за 6 ч до поступления в стационар (среди пациентов с ИМОКА данный показатель составил 16 %, р < 0,0001), досуточная летальность – 94 % (в сравнении с ИМОКА – 39 %, р < 0,0001), что может указывать на быстрое распространение некроза ввиду малогоколичествадействующихколлатералейирезкихизменений электрофизиологических свойств некротизированных участков миокарда с возникновением эктопических очагов возбуждения. С целью оценки выявления предикторов неблагоприятного прогноза у пациентов с ИМБОКА выполнено построение прогностических моделей с использованием средств машинного обучения Datamining – методом опорных векторов и автоматическими нейронными сетями.На рисунке 3 показан интерфейс программы после ввода данных 2 больных, под номерами 2 и 11 с разными исходами. Методом автоматических нейронных сетей было построено 100 искусственных нейронных сетей, общая производительность сети оставила 98,69 %. В представленной модели использовались 12 качественных показателей: элевация сегмента ST, депрессия сегмента ST, гипертрофия левого желудочка, фракция выброса < 50, курение, скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,72, микроальбуминурия, сахарный диабет, ОНМК, повторная госпитализация, повторный инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, имеющие по 2 значения – да и нет; и 4 количественных показателя: индекс массы тела, частота сердечных сокращений, систолическое и диастолическое давление. Число скрытых нейронов – 14, выходных нейронов – 2, которые определяют значения прогнозируемой категориальной переменной «Летальность» (да, нет). Схематично архитектура сети изображена на рисунке 4. Рисунок 3 – Пример работы прогностических программ Рисунок 4 – Графическое представление топологии выбранной сети Наше исследование демонстрирует не столь благоприятный исход в отношении:общихнеблагоприятныхсердечно-сосудистыхсобытий (госпитализации по поводу СН, нарушений мозгового кровообращения; повторных госпитализаций по всем причинам у пациентов с ИМБОКА через 1 месяц и через 12 месяцев после госпитализации (таблица 7). Таблица 7 – Основные конечные точки в группах ИМБОКА/ИМОКА, n (%) ИМБОКАИМОКА Параметрыр n = 418n = 6957 Госпитальная летальность12 (2,8)286 (4,1)0,0189 1 месяц после госпитализации Общие неблагоприятные сердечно- сосудистые события (летальный исход,27 (6,7) 906 (13,5)0,0001 острый ИМ, СН, ОНМК) Летальность7 (1,7)7,1 (476)<0,001 Госпитализации по поводу ИМ4 (0,7)1,4 (98)0,2302 Госпитализации по поводу СН8 (1,9)4,2 (286)0,0208 Госпитализации по поводу ОНМК6 (1,4)1,7 (120)0,6433 Повторные госпитализации20 (4,9)6,4 (430)0,2207 12 месяцев после госпитализации Общие неблагоприятные сердечно- сосудистые события (летальный исход,91 (22,7) 23,8 (1476)0,6077 острый ИМ, СН, ОНМК) Летальность18 (4,4)478 (7,9)0,0129 Госпитализации по поводу ИМ15 (3,7)522 (8,4)0,0006 Госпитализации по поводу СН25 (6,2)346 (5,5)0,5434 Госпитализации по поводу ОНМК13 (3,2)96 (1,5)0,0071 Повторные госпитализации 73 (13,2) 998 (16,1)0,1156 по всем причинам Оценка клинико-инструментальных особенностей пациентов с инфарктом миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий через 12 месяцев после острого коронарного события Среди пациентов ИМБОКА через 12 месяцев после острого коронарного события выявлено 37 пациентов (21,5 %) с клиникой стенокардии напряжения, 28 пациентов (16,2 %) с безболевой формой ишемии миокарда. В группе пациентов «ИМОКА + стент» стенокардия была диагностирована у 24 пациентов (12,5 %), у 16 пациентов (8,4 %) – безболевая форма ишемии миокарда. При проведении сравнительного анализа выявлено, что в соответствии с результатами теста 6-минутной ходьбы у пациентов с ИМБОКА толерантность к физической нагрузке выше (р <0,001), однако по данным шкалы Борга ее переносимость сопряжена с более высокой мышечной усталостью. Оценка нарушения систолодиастолической функции левого и правого желудочков Проведен сравнительный анализ среди трех групп пациентов, включенных в подисследование за период с 10.01.2019 по 10.01.2020. Первую группу составили 82 пациента с ИМБОКА с сохранной фракцией выброса, 2 группу – 100 пациентов с ИМОКА с изолированным поражением и последующей ангиопластикой инфаркт-связанной артерии и 3 группу – 17 пациентов с кардиомиопатией Такоцубо, которую диагностировали в соответствии с критериями Европейского сообщества кардиологов и критериями клиники Мейо. Всем пациентам проводили дополнительную оценку систолической и диастолической функций левого желудочка и систолической функции правого желудочка на 4–6 день госпитализации. Глобальная продольная систолическая дисфункция левого желудочка выявлена у 68 (72,4 %) пациентов с ИМБОКА, диастолическая дисфункция левого желудочка – у 72 (87,8 %), нарушение систолической дисфункции правого желудочка – у 36 (43,9 %). С помощью ROC-кривой анализа установлено, что низкие показатели global longituninal strain (≤ 10,2 %), отношение ранней и поздней митральной скорости E/A ≤ 0,8 являлись предикторами наступления общих неблагоприятных исходов у пациентов с ИМБОКА. Анализ причин инфаркта миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий среди пациентов Краснодарского края Верификация причины развития ИМБОКА необходима для определения эффективного, специфического, этиологического лечения, с целью исключения вероятности назначения нецелесообразных или даже небезопасных лечебных стратегий. Первый этап нашего исследования представлял ретроспективный анализ пациентов, включенных в тотальный регистр острого коронарного синдрома по Краснодарскому краю. Верификация патофизиологических причин на ретроспективном этапе исследования имела ряд ограничений. На основании анамнеза, жалоб, объективного и инструментальных исследований был проведен анализ возможных причин ИМБОКА, среди включенных в тотальный регистр за 29% 24% 13% 11% 7% МикроваскулярнаяСпазм КАСтруктурнаяПатологияМиокардиты дисфункцияпатологиякоронарного русла миокарда период с 20.11.2015 по 20.11.2017 (рисунок 5). Рисунок 5 – Анализ причин инфаркта миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий на ретроспективном этапе исследования Послеобновлениярекомендацийипозиционныхдокументов относительно ИМ, были определены основные причины ИМБОКА, к ним относятся:разрывнеобструктивнойатеросклеротическойбляшки с последующим формированием атеротромбоза, спазм эпикардиальных КА, микроваскулярная (эндотелиальная) дисфункция КА, эмболия/тромбоз КА и спонтанная диссекция КА. За период с 10.01.2019 по 10.01.2020 были последовательно включены 87 пациентов, соответствующих критериям ИМБОКА. На основании данных, полученных в ходе ретроспективного этапа, разработан диагностический алгоритм, согласно которому проведен анализ причин ИМБОКА. Основные результаты поиска патогенетической причиныИМБОКА у пациентов Краснодарского края представлены на рисунке 6. 46,0%43,7% 41,4% 8,0% 3,4% Спазм КАМикрососудистаяСДКААномалии КА Протромбические дисфункциярасстройства Рисунок 6 – Анализ причин инфаркта миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий на проспективном этапе исследования ВЫВОДЫ 1. По данным первого тотального регистра острого коронарного синдрома по Краснодарскому краю распространенность пациентов с ИМБОКА составляет 5,7 %. На основании построенной биномиальной логистической регрессивной модели обнаружено, что типичным пациентом с ИМБОКА является женщина, курящая, в возрасте <50 лет, с артериальной гипертонией, сахарным диабетом или повышенной толерантностью к глюкозе и ожирением. Различающая способность составила 0,756, что подтверждает достоверность модели и высокую вероятность распознавания пациентов с ИМБОКА. 2. Для пациентов с ИМБОКА, в сравнении с пациентами с ИМОКА, характерна более низкая летальность как в госпитальный период, так и через 12 месяцев, однако общие неблагоприятные сердечно-сосудистые события через год в сравниваемых группах достоверно не различаются. На основании прогностических моделей с использованием методов опорных векторов и автоматических нейронных сетей предикторами летального исхода явились 6 качественных показателей: элевация сегмента ST, фракция выброса < 50, курение, скорость клубочковой фильтрации < 60 мм/мин/1,73 м2, микроальбуминурия, сахарный диабет и 2 количественных показателя: индекс массы тела, частота сердечных сокращения. 3. У пациентов с ИМБОКА с сохранной фракцией выброса нарушение глобальной продольной деформации левого желудочка выявлено у 78 % пациентов, диастолическая дисфункция левого желудочка – у 87,8 % и нарушение систолической функции правого желудочка – у 43,9 %, что объясняет снижение показателей толерантности к физической нагрузке и является ранним предиктором сердечной недостаточности. 4. Среди причин ИМБОКА превалирует микрососудистая дисфункция и спазм коронарных артерий. Наиболее редкими причинами являются спонтанная диссекция и аномалии коронарных артерий. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ С учетом частоты встречаемости ИМБОКА среди больных острым ИМ, обосновано проведение диагностического поиска причины коронарного события. При выборе лечебной тактики необходимо учитывать неоднородность группы и следует воздействовать на патогенетические факторы. С целью идентификации больных с ИМБОКА, которые наиболее подвержены развитию неблагоприятных сердечно-сосудистых событий для формирования групп высокого риска следует:  проводить динамическое наблюдение за пациентами через 1 и 12 месяцев после острого коронарного события, которое включает: ЭКГ, тест 6- минутной ходьбы, оценку качества жизни, холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ.  припроведенииинструментальногообследованияиспользовать современные ультразвуковые технологии с целью анализа степени восстановления деформации миокарда левого и правого желудочков.