Ишемическая митральная недостаточность: показания к коррекции, ближайшие и отдаленные результаты.
Список сокращений……………………………………………………………………………………….4
Введение ………………………………………………………………………………………………………7
Глава 1. Обзор литературы……………………………………………………………………………12
1.1. Ишемическая митральная недостаточность: определение, этиология,
классификация………………………………………………………………………………………..12
1.2. Анатомия и физиология митрального клапана
1.3. Диагностика ишемической митральной недостаточности…………………..18
1.4. Хирургическая коррекция ишемической митральной
недостаточности……………………………………………………………………………………..24
Глава 2. Клинический материал и методы исследования……………………………….28
2.1. Характеристика клинического материала………………………………………….28
2.2. Диагностические исследования ………………………………………………………..30
2.3. Методы хирургического лечения………………………………………………………39
2.4. Критерии оценки результатов……………………………………………………………45
2.5. Оценка качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном
периоде…………………………………………………………………………………………………..47
2.6. Методы статистической обработки полученных данных
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Ближайшие результаты хирургического лечения больных с ишемической
митральной недостаточностью
3.2. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с больных с
ишемической митральной недостаточностью
Глава 4. Обсуждение
Заключение…………………………………………………………………………………………………74
Выводы ………………………………………………………………………………………………………83
Практические рекомендации ……………………………………………………………………….84
Список литературы ……………………………………………………………………………………..85
Методы исследования и характеристика больных
В исследовании представлен анализ хирургического лечения 119
пациентов ИБС, осложненной ИМН, которым в период с 2015 по 2020 г.
выполнили изолированное КШ и комбинированные операции на КА и МК в
отделении хирургии ишемической болезни сердца (руководитель – профессор
И.В. Жбанов) ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени
академика Б.В. Петровского».
Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от типа
выполненного хирургического лечения:
– Группа 1 (n-43) – пациенты с незначительной (I степени) и умеренной
(II степени) ИМН, которым было выполнено изолированное КШ;
– Группа 2 (n-76) – пациенты с умеренной (II степени) и выраженной
(III степени) ИМН, которым было выполнено КШ в сочетании с коррекцией
ИМН.
Дляоценкиближайшихпослеоперационныхрезультатов,была
сформирована контрольная группа:
– Группа 3 (n-40) – пациенты без ИМН, которым выполнили
изолированное КШ.
Пациенты после экстренных и повторных операций, а также больные с
постинфарктной аневризмой ЛЖ были исключены из исследования.
Группы достоверно не различались по возрасту, полу и частоте
сопутствующих заболеваний. Большинство больных были мужчины (группа
1 – 72,1%, группа 2 – 80,2%, группа 3 – 87,5%, p>0,05). Средний возраст
пациентов в группах также не различался и составил 64,3±8,3, 63,1±8,8 и
61,7±7,9 лет для 1, 2 и 3 групп соответственно (p>0,05). У всех пациентов
диагностировали тяжелую стенокардию III и IV функционального класса. В
то же время, симптомы сердечной недостаточности (СН) наблюдали только у
пациентов 1 и 2 групп, причем в последней – более чем в 2 раза чаще (82,9%
против 34,9%, р<0,05).
Среди сопутствующих заболеваний преобладала гипертоническая
болезнь (100% больных в 1 группе, 71,1% - во 2 группе, 87,5% - в 3 группе).
Сахарный диабет 2 типа был выявлен у 20,9%, 15,8% и 15% больных,
соответственно.
Большинство пациентов 1 и 2 группы ранее перенесли Q-позитивный
ИМ, в контрольной группе таких больных было значимо меньше (88,4%,
92,1% и 47,5% для 1, 2 и 3 группы соответственно (p<0,05)). Почти у
половины больных каждой группы диагностировали многососудистое
поражение КА (1 группа - 48,8%, 2 группа - 44,7% и 3 группа - 45%), частота
поражения ствола левой коронарной артерии составила, соответственно,
39,5%,36,8%и52,5%(р>0,05).Атеросклеротическиеизменения
брахиоцефальных артерий, требующие хирургического лечения, отмечали
одинаково часто во всех группах (соответственно, 11,6%, 13,2%, 5%; p>0,05).
Эхокардиографические показатели пациентов с ИМН 1 и 2 групп
представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Характеристика эхокардиографических показателей при ишемической
митральной недостаточности
Группа 1Группа 2P
Показатели
(n-43)(n-76)
ФИ ЛЖ, %52±1043±10>0,05
иКСО, мл/м232,3±14,443,9±16>0,05
иКДО, мл/м267±12,375,8±19,1>0,05
Индекс сферичности1,39±0,181,23±0,22>0,05
Vena contracta, мм3,4±1,57,4±1,2<0,05
rPISA, мм5,2±0,98,2±0,4<0,05
Объём регургитации, %24±645±8<0,05
EROA, мм215±8,342±10,5<0,05
ФКМК, мм38,5±4,240,6±5>0,05
ГКС, мм6,2±3,413,5±1,3<0,05
ПНС (tenting), мм213±423±2,7<0,05
АПД (tetering), мм39,5±3,543,9±7,5>0,05
МПР, мм25,3±6,833,7±4,9>0,05
Мы не отметили значимых межгрупповых различий в показателях
центральной гемодинамики (иКСО, иКДО, индекс сферичности). Средняя
vena contracta была в 2 раза больше у пациентов 2 группы – 7,4±1,2 мм против
3,4±1,5 мм в 1 группе (p<0,05); остальные параметры (rPISA, объём
регургитации, EROA, характеризующие степень ИМН, также имели более
значимые изменения у пациентов 2 группы. Однако, величины ФКМК, АПД,
МПРв указанных группах пациентов достоверно не различались.
Ниже представлены аналогичные показатели у больных с умеренной
ИМН в обеих группах (табл. 2).
Таблица 2.
Характеристика эхокардиографических показателей пациентов с умеренной
ишемической митральной недостаточностью
Группа 1Группа 2P
Показатели
(n-35)(n-35)
ФИ ЛЖ, %50±944±8>0,05
иКСО, мл/м236,5±14,242,3±13,6>0,05
иКДО, мл/м272±19,774,4±18,1>0,05
Индекс сферичности1,41±0,091,35±0,11>0,05
Vena contracta, мм4,9±1,16,4±0,9>0,05
rPISA, мм7,1±1,27,8±0,4>0,05
Объём регургитации, %37±242±4>0,05
EROA, мм223±2,125±5,6>0,05
ФКМК, мм39,4±0,641,1±0,5<0,05
ГКС, мм6,3±0,37,4±0,4<0,05
ПНС (tenting), мм215±1,820±1,7<0,05
АПД (tetering) , мм41,1±1,143,9±0,7<0,05
МПР, мм22,3±1,830,7±2,9<0,05
Достоверной разницы в показателях центральной гемодинамики и
степени ИМН между группами не было (р>0,05). Однако, у больных 2
группымывыявилиболеезначимуюрестрикциюстворокМК,
выражавшуюся в достоверно большем увеличении величин ФКМК, ГКС, ПНС,
АПД и МПР
Всем пациентам 1 группы выполнили изолированное КШ: операцию
без искусственного кровообращения (ИК) – у 26 (60,5%), в условиях
параллельного ИК – у 7 (16,3%) и операцию с ИК и кардиоплегией – у 10
больных (23,2%).
Пациентам 2 группы выполнили КШ и коррекцию ИМН: коронарный
этап на работающем сердце без ИК провели у 29 пациентов (38,2%), в
условиях параллельной перфузии – у 16 (21,1%) и в условиях ИК и
кардиоплегии – у 31 (40,7%).
Пациентам контрольной группы выполнили изолированное КШ: 20
(50%) – без ИК и 20 – в условиях параллельного ИК.
Группы 1 и 2 достоверно различались в показателях выполненного
коронарного этапа без ИК (p<0,05). Также обе исследованные группы имели
достоверную разницу в выполнении коронарного этапа в условиях
параллельного ИК при сравнении с контрольной группой (p<0,05).
Аннулопластику МК выполнили 62 (81,6%) больным 2 группы, из них
– 48 (63,2%) с использованием опорного кольца CG Future, «Medtronic Inc.»
(США), 14 пациентам (18,4%) применили безимплантационную шовную
пластику ФКМК по Батиста. Механический протез был имплантирован 14
пациентам (18,4%) (Orbis, «Medtronic Inc» (США).
Всем больным для реваскуляризации бассейна передней нисходящей
артерии использовали левую внутреннюю грудную артерию (ЛВГА).
Бимаммарное КШ выполнили у 14 (32,6%) больных 1 группы, 13 (17,1%) - 2
и 20 (50%) - 3 группы. Лучевой артерии в качестве аутоартериального
трансплантата для КШ применили у 16,2% пациентов 1 группы и у 12,5% – 3
группы.
ПризафиксированнойпароксизмальнойформеФПвыполнили
радиочастотную аблацию устьев легочных вен: 2 (4,7%) пациентам 1 группы
и 2 - 2 (2,6%) группы. Наряду с операцией на сердце каротидную
эндартерэктомию выполнили 5 пациентам 1 группы (11,6%), 10 - 2 (13,2%) и
3 (7.5%) 3 группы.
Все операции начинали с полной продольной срединной стернотомии.
Одновременно выполняли забор внутренних грудных артерий (ВГА),
подготовкуаутовенозного(избольшойподкожнойвены)или
аутоартериального (из лучевой артерии) трансплантатов. В зависимости от
планируемогообъемаоперацииприменялифармакохолодовую
кардиоплегиюраствором«Кустодиол»,либокровянуютепловую
кардиоплегию. Последнюю всегда использовали при изолированном КШ;
если весь основной этап комбинированной операции, включая коронарный,
выполняли на остановленном сердце, в качестве кардиоплегического
раствора применяли «Кустодиол». После коронарного этапа осуществляли
доступ к МК через левую атриотомию. После ревизии его створок, ФК и
подклапанных структур принимали решение о варианте коррекции ИМН.
Методы изучения ближайших и отдаленных результатов
Критериями оценки результатов ближайшего послеоперационного
периодабыли:госпитальнаялетальность,частотаразвития
периоперационногоИМ,частотаразвитияостройсердечной
недостаточности, дыхательной недостаточности, инфекционных осложнений
грудины (малая стернальная инфекция, медиастинит), неврологических
осложнений. Кроме того, оценивали такие временные и количественные
показатели, как индекс реваскуляризации, продолжительность операции,
длительность ИК, объем кровопотери во время и после операции, частоту
рестернотомий по поводу послеоперационного кровотечения, потребность в
трансфузии донорской эритроцитарной массы, длительность пребывания
пациента в отделении кардиореанимации и стационаре после операции.
Отдаленныерезультатыоценивалипочастотеразвития
неблагоприятныхкардиоваскулярныхсобытий(рецидивстенокардии,
повторный ИМ, необходимость в повторной реваскуляризации миокарда,
симптомы СН, ОНМК, нарушения ритма) и показателю летальности.
Информацию о состоянии больных в течение 6 лет после операции получали
на основании амбулаторного осмотра, анкетных данных и при телефонном
разговоре. Амбулаторно обследовали 35 пациентов 1 группы (8 - с исходно
незначительной и 27 - с умеренной ИМН) и 42 больных 2 группы (27 – в
исходе с умеренной ИМН после аннулопластики МК и 15 - с выраженной
регургитацией, 10 из которых выполнили пластику МК и 5 – его
протезирование).
В ходе амбулаторного обследования после операции мы оценивали
динамику эхокардиографических показателей оперированных пациентов в
зависимостиотисходнойтяжестиИМНивидахирургического
вмешательства. Сравнивали полученные результаты с исходными данными и
результатами ближайшего послеоперационного периода. Амбулаторное
обследование провели, в среднем, через 41,6±16,5 месяцев после операции
(12 – 72 месяцев).
Статистическая обработка полученных результатов
Статистическаяобработкаданныхпроведенанаперсональном
компьютере с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0 for
Windows».РезультатыпредставленыкакМσ(среднеезначение±
стандартное отклонение). Для сравнения количественных показателей в
группах и определения различий между ними использовали критерий
Стьюдента и непараметрический U критерий Манна-Уитни. Для выявления
различий между группами по частоте встречаемости различных признаков
использовали критерий χ2 и точный критерий Фишера с построением
четырехпольных таблиц. Различия считали статистически достоверными при
уровне значимости р<0,05.
Анализ отдаленной выживаемости и свободу от неблагоприятных
кардиальных событий оценивали на основании расчета выживаемости
методом Каплана–Мейера.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Мы изучили ближайшие результаты изолированного КШ у пациентов с
ИМН (группа 1) в сравнении с сочетанными вмешательствами на КА и МК у
пациентов с ИМН (группа 2). Обе группы сравнили по результатам с
пациентами без ИМН, которым выполнили изолированное КШ (группа 3).
Далее мы исследовали отдаленные результаты операций изолированного КШ
у пациентов с ИМН (группа 1) в сравнении с сочетанными вмешательствами
на КА и МК у пациентов с ИМН (группа 2). Данный анализ позволил оценить
клиническую эффективность разных вариантов хирургического лечения
пациентов с различной степенью выраженности ИМН.
Индекс реваскуляризации в исследуемых группах достоверно не
различался и составил, соответственно, в 1 группе 3,1±0,5, во 2 – 2,9±0,5 и в 3
– 2,9±0,5 (p>0,05). Длительность ИК была незначительно выше во 2 группе и
составила 138,1±50,3 мин, в 1 и в 3 группах, соответственно, 119,6±69,5 и
117,4±45,6 мин (p>0,05). При использовании кардиоплегии время ИМ в 1 и 2
группах достоверно не различалось и составило, соответственно, 92,7±41,8 и
84,2±36,9 (p>0,05); в контрольной группе 3 все операции выполняли на
работающем сердце.
Интраоперационная кровопотеря в группах значимо не различалась: в 1
группе –535,5±212,2, во 2 – 558,3±205,7, в 3 группе – 508,0±195,7 мл (p>0,05).
Послеоперационная кровопотеря по дренажам также была без значимых
различий: в 1 группе – 212,6±113,8, во 2 – 254,1±108,5, в 3 группе –
244,1±117,2 (p>0,05). Естественно, что и потребность в гемотрансфузии в
группах достоверно не различалась и составила 4,7% для 1 группы, 3,9% для
2 группы и 5% для 3 группы (p>0,05).
Средняя длительность ИВЛ после операции в 1 группе изолированного
КШ составила 9,4±3,2 часов, в 2 группе комбинированного КШ с коррекцией
ИМН – 12,4±5,4 часов, а в контрольной 3 группе 9,1±3,1часов (p>0,05). Не
было статистически значимых различий в таких показателях как время
пребывания в отделении кардиореанимации (соответственно 23,4±7,3,
28,1±8,3 и 21,3±6,3 часов (p>0,05)) и в клинике, в целом (9,3±2,2 дня, 9,7±2,8
дня и 9±2,1 дня; p>0,05).
Госпитальная летальность отсутствовала во всех группах. Ни в одной
из групп не было случаев периоперационного ИМ. Отсутствовали значимые
различия в частоте развития периоперационной СН (соответственно, 9,2%,
8.0%, 7,5%, p>0,05) и ФП (соответственно, 14%, 15.6% и 10%, p>0,05). Мы не
отметили достоверной разницы в частоте возникновения дыхательной
недостаточности с нарушением оксигенирующей функции легких и
необходимостью, пролонгированной ИВЛ после операции (соответственно,
13,8%, 13,2% и 5%, p>0,05). Рестернотомию по поводу послеоперационного
кровотечения выполнили 2 (4,7%) пациентам 1 группы и 1 (1,3%) – 2 группы.
В 1 и в 3 группах диагностировали по 1 случаю острого нарушения мозгового
кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу. Эпизоды диффузной
энцефалопатии в виде послеоперационного делирия в равной степени
наблюдали в каждой из групп (соответственно, у 7%, 7,9% и 5% больных,
p>0,05). Во всех группах не было такого осложнения как медиастинит.
Поверхностные раневые осложнения в пределах мягких тканей грудины
выявили у 4.7% пациентов 1 группы, 1.3% – 2 и 7.5% – 3 группы.
Таким образом, мы не выявили зависимости результатов операций на
КА и МК от исходной степени ИМН при отсутствиивыраженных
нарушения сократимости ЛЖ. Мы установили, чтокоррекция ИМН в
сочетании с КШ не сопровождается увеличением госпитальной летальности
и более высокой частотой периоперационных осложнений в сравнении с
изолированным КШ.
При анализе отдаленных результатов мы не отметили достоверных
различий в показателе кумулятивной выживаемости через 6 лет после
оперативного лечения в обеих группах (95,7% в 1 против 96,7% во 2 группе;
p=0,987) (рис. 1).
Рис.1.Отдаленнаявыживаемостьпослеизолированногокоронарного
шунтированияикоронарногошунтированияскоррекциейишемической
митральной недостаточности.
В группе изолированного КШ был 1 летальный исход через 41 месяц после
операции вследствие прогрессирующего нейродегенеративного заболевания.
В группе комбинированных операций на КА и МК было 2 летальных исхода:
1 по кардиальной причине – нарастающей застойной СН на фоне
выраженной исходной постинфарктной инвалидизации миокарда через 39
месяцев после операции; причиной 2 летального исхода стало кровотечение
из язвы желудка на 24 месяце послеоперационного периода.
Мыотметилиравномерноеувеличениечисланеблагоприятных
кардиоваскулярныхсобытий(рецидивстенокардии,повторныйИМ,
необходимость в повторной реваскуляризации миокарда, симптомы СН,
ОНМК, нарушения ритма) в обеих группах после 3 лет наблюдения. Можно
говорить о тенденции к их более частому развитию после изолированного
КШ:через6летпослеоперациисвободаотнеблагоприятных
кардиоваскулярных событий в 1 группе составила 64%, тогда как во 2 – 74%,
однако разница была статистически не достоверна (p>0,05) (рис. 2).
Рис.2.Свободаотнеблагоприятныхкардиоваскулярныхсобытийпосле
изолированного коронарного шунтирования и коронарного шунтирования в
сочетании с коррекцией ишемической митральной недостаточности.
При анализе отдаленных результатов у пациентов с умеренной ИМН,
отмечалось увеличение частоты неблагоприятных кардиальных событий.
после 3 года наблюдения у больных 1 группы, которым не выполняли
коррекцию умеренной ИМН. В то же время, видимые различия в свободе от
этих событий между указанными группами не были подтверждены
статистической достоверностью (в 1 группе – 58%, во 2 – 75%, р >0,05) (рис.
3).
Рис.3.Свободаотнеблагоприятныхкардиоваскулярныхсобытийпосле
изолированного коронарного шунтирования и коронарного шунтирования в
сочетании с коррекцией умеренной ишемической митральной недостаточности.
При анализе результатов изолированного КШ у пациентов с
незначительной ИМН мы не получили данных за прогрессирование
регургитации ни у 1 больного. Однако у 1 пациента на фоне сниженной
сократимости миокарда ЛЖ и дилатации ФКМК до 39 мм отметили
нарастание симптомов СН.
У пациентов с корригированной умеренной ИМН мы выявили
значимое уменьшение размеров ФКМК (с 40,5±0,3 до 35,1±1,9; p<0,05), что
привело к снижению степени регургитации. У 18 пациентов (66,7%)
регургитация на МК отсутствовала, у 8 (29,6%) – была незначительной (табл.
3).
Таблица 3.
Динамика эхокардиографических показателей при корригированной
умеренной ишемической митральной недостаточности (Группа 2) (n-27)
ГоспитальныйОтдаленный
ПоказателиДо операцииP
периодпериод
ФИ ЛЖ, %43±642±746±10>0,05
иКСО, мл/м240,7±11,240,3±1339,6±15,5>0,05
иКДО, мл/м273,6±15,773,1±12,571,1±13,7>0,05
Индекс сферичности1,1±0,21,3±0,211,35±0,11>0,05
Vena contracta, мм6,2±0,7¹2,5±0,4²2,9±0,4³<0,05
rPISA, мм7,6±0,4¹4,2±0,6²4,8±1,2³<0,05
EROA, мм224±4,916±2,123,1±3,2>0,05
ФКМК, мм40,5±0,3¹34,5±1,3²35,1±1,9³<0,05
ГКС, мм7,2±1,97±1,26,1±1,1>0,05
ПНС (tenting), мм221±1,319,4±1,218,7±1,7>0,05
АПД, мм43,6±1,142,2±4,541,1±4,3>0,05
МПР, мм29,6±2,329,2±3,429±3,7>0,05
Примечание: достоверные различия получены при сравнении данных до операции (n¹) с данными
госпитального периода (n²) и данными отдаленного периода (n³). Достоверных различий n² и n³ получено не
было.
Только у 1 (3,7%) пациента этой группы ИМН на госпитальном этапе
оставалась незначительной, а к 32 месяцу после операции возросла до
умеренной, при этом клиника СН у него отсутствовала. У 6 пациентов
(22,2%) этой группы мы отметили симптомы СН на фоне снижения ФИ,
увеличения объёмов ЛЖ, прогрессирования рестриктивных изменений МК,
ноприотсутствиизначимойрегургитации:состояние2изних
соответствовало 3 функциональному классу NYHA, 4 – 2 классу.
Динамика ЭхоКГ параметров у пациентов с некорригированной ИМН
была статистически не значимой (табл. 4).
Таблица 4.
Динамика эхокардиографических показателей при некорригированной
умеренной ишемической митральной недостаточности (Группа 2) (n-27)
ГоспитальныйОтдаленный
ПоказателиДо операцииP
периодпериод
ФИ ЛЖ, %48±644±946±10>0,05
иКСО, мл/м237,1±10,535,9±9,536,1±9,9>0,05
иКДО, мл/м270,8±15,371,5±12,171,2±13,3>0,05
Индекс сферичности1,4±0,11,41±0,041,4±0,05>0,05
Vena contracta, мм4,6±1,34,9±14,5±0,7>0,05
rPISA, мм7,2±0,67±16,7±0,5>0,05
EROA, мм222±1,523±1,822±1,6>0,05
ФКМК, мм38,9±0,739,2±0,539±0,9>0,05
ГКС, мм6,2±1,56,3±1,25,9±0,6>0,05
ПНС (tenting), мм214,6±1,314,7±1,214,9±1,1>0,05
АПД (tetering), мм41,6±1,441,2±140,7±1,3>0,05
МПР, мм21,9±1,221,5±1,322,1±1,4>0,05
Только у 1 пациента 1 группы с некорригированной ИМН, на фоне
снижения локальной и глобальной сократимости ЛЖ, было отмечено
прогрессирование степени регургитации с появлением клиники СН (одышка
при физической нагрузке).
У 14 из 15 амбулаторно обследованных пациентов с выраженной ИМН
(2 Группа) мы отметили сохранение эффекта коррекции в отдаленном
послеоперационном периоде. Была получена значимая положительная
динамика ЭхоКГ показателей: vena contracta- c 9,8±2,6 до 4,5±0,3, rPISA –
с 10,1±1,2 до 6,1±0,3, EROA – с 43±5,3 до 24±3,3, ФКМК – с 40,6±2,2 до
34,6±1,5, ГКС – с 13,6±0,5 до 6,6±1,1, ПНС – с 28±1,6 до 18,7±1,9, АПД – с
44,7±3,3 до 36,4±2,1, МПР – с 41,2±3,2 до 27,9±2,8. Среди 10 пациентов,
перенесших КШ и аннулопластику, у 5 регургитация на МК отсутствовала, у
3 была незначительной, у 1 – умеренной. Рецидив ИМН III степени мы
отметили у 1 больного, обследованного через 50 месяцев после операции:
наряду с ухудшением сократимости ЛЖ (снижение ФИ менее 35%) это стало
причиной развития СН (3 ФК NYHA). Все 5 обследованных пациентов после
хордосохраняющегопротезированияМКчувствовалисебяхорошо,
параметры работы искусственных клапанов сердца находились в пределах
нормы. Клинику СН 2 функционального класса NYHA наблюдали у 2 из
них.
Среди 42 пациентов 2 группы, обследованных в отдаленные сроки
после комбинированных операций на КА и МК, частота рецидива
митральной регургитации до исходной составила 4.8% (только у 2 из 42).
Результат коррекции не зависел от исходной степени ИМН: у 1 (3,7%)
пациента при умеренной, и 1 (6,7%) – при выраженной регургитации
диагностировали ее рецидив. В тоже время, частота выявления симптомов
СН в этой группе была значительно выше и составила 26,2% (11/42) (р<0,05).
Очевидно, что миокардиальный компонент играет определяющую роль в ее
развитии в отдаленные сроки после операции. Определяемая при ЭХОКГ
рестрикция створок МК всегда сопровождает нарушения глобальной и
локальной сократимости ЛЖ и наряду с ними является предиктором развития
СН даже при отсутствии клинически значимой митральной регургитации. Об
этом говорит и более высокая частота выявления симптомов СН у больных 2
группы,укоторыхболеевыраженыпоследствияпостинфарктного
ремоделированияиболеезначимыпространственно-геометрические
нарушения аппарата МК (табл. 2) в сравнении с пациентами 1 группы. При
этом не отмечается достоверных различий между ними в частоте рецидива
или прогрессирования митральной регургитации после операции (табл. 5).
Таблица 5.
Частота развития симптомов сердечной недостаточности в отдалённом
послеоперационном периоде
ГруппыРецидив МНPСН II-III класса NYHAP
Группа 1 (n=27)1 (27)>0,052 (27)<0,05
Группа 2 (n=42)2 (42)11 (42)
Выводы
1. Нарушения пространственной геометрии аппарата митрального клапана и
степеньишемическоймитральнойнедостаточностиопределяют
необходимость ее хирургической коррекции.
2. Хирургическая коррекция ишемической митральной недостаточности
отличается высокой эффективностью и низкой частотой рецидива в
отдаленном послеоперационном периоде независимо от степени исходной
регургитации на митральном клапане.
3. Коррекция ишемической митральной недостаточности в сочетании с
коронарным шунтированием не увеличивает риск периоперационных
осложнений и госпитальной летальности по сравнению с изолированным
коронарным шунтированием.
4. Отдаленные результаты комбинированных операций на митральном
клапанеикоронарныхартерияхприишемическоймитральной
недостаточностисопоставимыповыживаемостиисвободеот
неблагоприятныхкардиоваскулярныхсобытийсрезультатами
изолированного коронарного шунтирования.
5. Нарушения пространственной геометрии аппарата митрального клапана
являются предиктором развития сердечной недостаточности в отдаленном
послеоперационном периоде независимо от состояния замыкательной
функции митрального клапана.
Практические рекомендации
1. Хирургическое лечение больных с незначительной ИМН (I степень)
может быть ограничено изолированным коронарным шунтированием.
2. Возможностькоррекцииумереннойишемическоймитральной
недостаточности (II степени) следует рассматривать при патологических
измененияхпространственно-геометрическихпоказателеймитрального
клапана.
3. Рискпериоперационныхосложненийилетальностипри
комбинированных операциях на коронарных артериях и митральном клапане
при умеренной митральной недостаточности не должен превышать таковой
при изолированном коронарном шунтировании.
4. При комбинированном вмешательстве на коронарных артериях и
митральном клапане не следует ограничивать возможности выполнения
коронарного этапа на работающем сердце.
5. Пациенты с выраженными изменениями пространственно-геометрических
показателей митрального клапана, несмотря на эффективную коррекцию
ишемической митральной недостаточности, должны быть определены в
группу риска развития хронической сердечной недостаточности с целью ее
профилактики и своевременного лечения в отдаленном послеоперационном
периоде.
За последние годы развития кардиологии и кардиохирургии произошел
огромный прорыв в лечении ИБС, однако она до сих пор остается одной из
главных причин смертности и инвалидизации населения развитых стран. Течение
заболевания и прогноз пациентов, перенесших ИМ, в значительной степени
ухудшается при развитии его осложнений. К одним из таких осложнений
относится ишемическая митральная недостаточность (ИМН). Наличие ИМН
значительно повышает тяжесть течения ИБС у больных и, по данным некоторых
авторов, летальность в течение 1 года составляет 10%, а 5-летняя выживаемость
находится в пределах от 25 до 69% [6, 22, 30, 50, 63].
Основными причинами летальных исходов у этой тяжелой группы
пациентов является рефрактерная к консервативной терапии сердечная
недостаточность (СН), рецидивы ИМ, а так же желудочковые аритмии [12, 14, 24,
47, 63, 67, 70].
Несмотря на то, что ежегодно публикуется множество работ, посвященных
лечению данной патологии, единого мнения так и не было сформировано.
Учитывая присутствие регургитации у данных пациентов необходимо обеспечить
восстановление нормальной замыкательной функции митрального клапана (МК),
чего не достичь изолированной реваскуляризацией миокарда [36, 49, 50, 52, 54,
61, 76].
Однако, по утверждению ряда авторов, отмечается увеличение
госпитальной летальности при выполнении комбинированных вмешательств на
коронарных артериях (КА) и МК [52, 54, 56].
При этом популярным остается мнение о более агрессивном подходе к
лечению таких пациентов, и о необходимости коррекции как умеренной, так и
незначительной ИМН, в связи с возможностью дальнейшего прогрессирования
митральной недостаточности (МН) и симптомов сердечной недостаточности (СН)
при остаточном пороке [36, 52, 54, 61, 76].
Ряд хирургов отмечают в своих исследованиях отсутствие значимых
различий в отдаленных результатах и качестве жизни у данных пациентов с
незначительной и умеренной ИМН при изолированной реваскуляризации
миокарда [23]. Таким образом, до сих пор существуют противоречия между
оценкой риска коррекции ИМН при реваскуляризации миокарда и определением
ее целесообразности при различной степени выраженности порока.
Принимая во внимание все разнообразие течения периоперационного,
раннего послеоперационного периода и отдаленных последствий операции у
пациентов с ИМН разной степени выраженности, отсутствие четких
диагностических критериев оценки риска операции и динамики ИМН в
отдаленном периоде, отсутствие единой хирургической тактики у этих пациентов,
анализ собственного опыта лечения этих пациентов представляется весьма
актуальным.
Цель исследования: оптимизация хирургического лечения больных
ишемической болезнью сердца, осложненной ишемической митральной
недостаточностью.
Задачи исследования
1. Установить критерии необходимости коррекции ишемической
митральной недостаточности при реваскуляризации миокарда у больных с
различной степенью ее выраженности.
2. Изучить ближайшие результаты комбинированных операций на
коронарных артериях и митральном клапане у больных с различной степенью
ишемической митральной недостаточности.
3. Провести анализ отдаленных результатов хирургического лечения
больных ишемической болезнью сердца с недостаточностью митрального
клапана.
Научная новизна
1. Впервые в стране установлены критерии необходимости коррекции
ишемической митральной недостаточности при реваскуляризации миокарда у
больных с различной степенью ее выраженности.
2. Впервые изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения
пациентов с незначительной и умеренной ишемической митральной
недостаточностью при разном хирургическом подходе к ее коррекции.
3. Впервые выявлены факторы риска развития и прогрессирования
сердечной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде у
пациентов ишемической болезнью сердца, осложненной митральной
недостаточностью.
Практическая значимость результатов исследования
Разработан дифференцированный подход к выполнению изолированного
коронарного шунтирования и комбинированного хирургического вмешательства
на коронарных артериях и митральном клапане при различной степени
выраженности ишемической митральной недостаточности.
Проведенное исследование позволило определить оптимальные тактические
решения, определяющие безопасность и эффективность хирургического лечения
пациентов ишемической болезнью сердца, осложненной митральной
недостаточностью.
При анализе отдаленных результатов установлены факторы риска развития
хронической сердечной недостаточности у пациентов, перенесших изолированное
коронарное шунтирование и его сочетание с коррекцией ишемической
митральной недостаточности.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Комбинированные вмешательства на коронарных артериях и митральном
клапане у больных с ишемической митральной недостаточностью не увеличивают
госпитальную летальность и риск периоперационных осложнений по сравнению с
изолированным коронарным шунтированием.
2. Выраженные изменения пространственно-геометрических показателей
митрального клапана и локальной сократимости левого желудочка являются
предиктором развития и прогрессирования симптомов хронической сердечной
недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде.
3. Комбинированные вмешательства на коронарных артериях и митральном
клапане сопровождаются высокой клинической эффективностью, стойким
гемодинамическим эффектом и низкой частотой рецидива митральной
регургитации, но не имеют достоверных преимуществ перед изолированным
коронарным шунтированием в отдаленном послеоперационном периоде при
умеренной ишемической митральной недостаточностью.
4. Незначительная ишемическая митральная недостаточность при
отсутствии выраженных изменений пространственно-геометрических показателей
митрального клапана и локальной сократимости левого желудочка не
прогрессирует в отдаленном послеоперационном периоде.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения
хирургии ишемической болезни сердца ФГБНУ «РНЦХ им. академика Б.В.
Петровского».
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Апробация диссертационной работы состоялась 27 апреля 2021 года на
объединенной научной конференции кардиохирургических отделений
Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Российский
научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского».
Достоверность выводов и рекомендаций, достаточное число клинических
наблюдений (119), использование высокоинформативных и современных
методик, комплексный подход к научному анализу с применением современных
методов статистической обработки и современного программного компьютерного
обеспечения является свидетельством высокой достоверности выводов и
рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.
Результаты работы представлены на XXIII ежегодной сессии
Национального медицинского исследовательского центра сердечно- сосудистой
хирургии им. А.Н. Бакулева со Всероссийской конференцией молодых ученых 19
– 21 мая 2019 года, Российском национальном конгрессе кардиологов 2019,
Екатеринбург, 24–26 сентября 2019 года, XXV Всероссийском съезде сердечно-
сосудистых хирургов 10-13 ноября 2019 года.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
По теме диссертации опубликованы 5 научных статей в изданиях,
рекомендованных ВАК Министерства науки и высшего образования РФ.
Личный вклад автора
Материал диссертационной работы прошел полную обработку, анализ и
был описан лично автором. Автором была разработана схема ведения пациентов,
участвовал в оперативном лечении пациентов вошедших в исследование в
качестве ассистента, была сформирована база данных пациентов, с
использованием данного материала была проведена научная и статистическая
обработка полученных данных.
Структура и объем диссертации
Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и
методов исследования, 4 глав собственного материала, заключения, выводов,
практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 96
страницах машинописного текста и содержит 17 таблиц и 9 рисунков. Список
использованной литературы содержит перечень 101 работу, в том числе
отечественных – 31 и зарубежных – 70.
1.Асатрян Т.В. Реконструктивная хирургия пролапса передней створки
митрального клапана различной этиологии : дис. … канд. мед. наук // Т.В.
Асатрян – М., -2003.
2.Белокрылова О.М. Дисфункция папиллярных мышц митрального
клапана при хронических формах ишемической болезни сердца : дис. … канд.
мед. наук // О.М. Белокрылова – М., -1986.
3.Бокерия Л.А. Новые аспекты реконструкции митрального клапана при
ишемической регургитации / Л.А. Бокерия, И.И. Скопин, В.А. Мироненко //
Тихоокеанский медицинский журнал. – 2003. – № 1(11) – С. 48-51.
4.Бокерия Л.А. Хирургическое лечение ишемической митральной
недостаточности / Л.А. Бокерия, И.И. Скопин, В.А. Мироненко ; Москва, 2003. –
152 с. – ISBN ISBN: 5-7982-0103-1.
5.Бузиашвили Ю.И. Деформация миокарда левого желудочка и
папиллярных мышц митрального клапана у больных с ишемической болезнью
сердца и ишемической митральной регургитацией / Ю.И. Бузиашвили, И.В.
Кокшенева, Э.У. Асымбекова, Т.К. Турахонов // Кардиология и сердечно-
сосудистая хирургия. – 2019. – Т.12 – №2. – С.100-109.
6.Бузиашвили Ю.И. Ишемическое ремоделирование левого желудочка
(определение,патогенез,диагностика,медикаментознаяихирургическая
коррекция) / Ю.И. Бузиашвили, И.В. Ключников, A.M. Мелконян [и др] //
Кардиология. 2002. – №10. -С.88-94.
7.ВоропаевТ.С.Клапанныйаппаратпредсердно-желудочковых
отверстий в норме и при митральном стенозе / Т.С. Воропаев // Вестник хирургии.
– 1956. – 7. – 46–7. – 11.
8.Галимов Н.М. Ближайшие и отдаленные результаты бимаммарного
коронарного шунтирования у пожилых пациентов / Н.М. Галимов, А.К.
Мартиросян, И.В. Жбанов [и др] // Креативная кардиология. – 2019. – Т.13 №4. –
С.328–38.
9.ГордеевМ.Л.Отдаленныерезультатыиспользования
безимплантационной аннулопластики митрального клапана у пациентов с
митральной недостаточностью ишемического генеза. / М.Л. Гордеев, А.Д.
Майстренко, И.В. Сухова [и др] // Патология кровообращения и кардиохирургия.
– 2015. – Т.19 №1. – С.36-42.
10. Гордеев М. Л. Поздние рецидивы митральной недостаточности после
хирургического лечения пациентов с выраженным снижением сократительной
функции левого желудочка и ишемической митральной недостаточностью:
предикторы развития, возможности прогнозирования и профилактики / М.Л.
Гордеев, Н.А. Крюков, С.В. Исаков [и др] // Кардиология и сердечно-сосудистая
хирургия. – 2018. – Т. 11. – № 6. – С. 6-13.
11. ДземешкевичС.Л.Болезнимитральногоклапана.Функция,
диагностика, лечение / С.Л. Дземешкевич, Л.У. Стивенсон ; Москва, ГЭОТАР
Медицина, 2000. – 362 с. ISBN: 978-5-9704-3219-8.
12. Дземешкевич С.Л. Дисфункция миокарда и сердечная хирургия / С.Л.
Дземешкевич, Л.У. Стивенсон ; Москва, ГЭОТАР Медиа – 2009. – 320 c. ISBN:
978-5-9704-1362-3.
13.Жбанов И.В. Безопасность и эффективность множественного
коронарного шунтирования с использованием двух внутренних грудных артерий /
И.В. Жбанов, А.К. Мартиросян, В.В. Урюжников [и др] // Клиническая и
экспериментальная хирургия. Журнал им. акад. Б.В. Петровского. – 2018. – Т. 6 –
№ 4. – С. 66–74.
14. ЖбановИ.В. Реконструктивнаяхирургияосложненныхформ
ишемической болезни сердца / И.В. Жбанов, А.В. Молочков, Б.В. Шабалкин ;
Москва, Практика, 2013. – 160 с. ISBN: 978-5-89916-120-0.
15. Земцовский Э.В. Клапанные пороки сердца. Э.В. Земцовский, М.Л.
Гордеев, Э.Г. Малев ; В книге: Кардиология. Национальное руководство. Москва.
– 2015. – С. 582-604.
16. Карева Ю.Е. Отдаленная выживаемость пациентов с ишемической
болезнью сердца после хирургической коррекции умеренной ишемической
митральной недостаточности / Ю.Е. Карева, В.У. Эфендиев, С. С. Рахмонов [и др]
// Кардиология. – 2019. – Т. 59. – № 9. – С. 13-19.
17. Карева Ю.Е. Факторы риска возврата митральной недостаточности
после аортокоронарного шунтирования и реконструкции митрального клапана у
пациентов с ишемической кардиомиопатией / Ю.Е. Карева, В.У. Эфендиев, C.C.
Рахмонов [и др] // ПКиК. – 2019. – №2.
18. Корней С.М. Умеренная дисфункция митрального клапана –
определение объема вмешательства и отдаленная выживаемость / С.М. Корней,
К.В. Мершин, П.М. Лепилин [и др] // Анналы хирургии. – 2011. – № 3. – С. 22–29.
19. Либис Р.А. Качество жизни как критерий успешной терапии больных
с хронической сердечной недостаточностью / Р.А. Либис, Я.И. Коц, Ф.Т. Агеев,
В.Ю. Мареев // Регулярные выпуски «РМЖ» №2 от 26.01.1999 стр. 8
20. МартиросянА.К.Ближайшиеиотдаленныерезультаты
бимаммарного коронарного шунтирования / А.К. Мартиросян, Н.М. Галимов,
И.В. Жбанов [и др] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2020. №3. – С.74-
81.
21. Минцер О.П. Кибернетика в сердечной хирургии / О.П. Минцер, Г.В.
Кнышов, А.А. Цыганий // Київ.: Вища школа. – 1984.
22. Петровский Б.В. Хирургическое лечение осложнений инфаркта
миокарда / Б.В. Петровский, Б.А. Константинов // Кардиология. – 1979. – № 8. – С.
18— 23.
23. Сапельников О.В. Современный подход к лечению ишемической
митральной недостаточности / О.В. Сапельников, Р.С. Латыпов, Р.С. Акчурин //
Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2015. – №3.
24. Скопин И.И. Протезирование хорд передней створки митрального
клапана при постинфарктном отрыве головки папиллярной мышцы в сочетании с
аортокоронарным шунтированием / И.И. Скопин, В.А. Мироненко, Д.А.
Милованкин [и др] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2001. – № 5. – С.
72 –73.
25. Урюжников В.В. Аортокоронарное шунтирование на работающем
сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения у больных со
сниженной сократительной функцией левого желудочка / В.В. Урюжников, Р.В.
Сидоров, А.В. Молочков [и др] // Вестник национального медико-хирургического
центра им. Н.И. Пирогова. – 2010. – Т.5. №4. – С.25-28.
26. Хубулава Г.Г. Пластика митрального клапана в сочетании с
коронарнымшунтированиемупациентовсишемическоймитральной
недостаточностью / Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко, М.Г. Алексанян [и др] //
Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2013. – № 1(41). – С. 6-10.
27. Хуцураули Е.М. Прогрессирование недостаточности митрального
клапана у больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования и
хирургической реконструкции левого желудочка: факторы риска, механизмы
развития стратегии профилактики: дис. … канд. мед. наук // Е.М. Хуцураули – М.,
– 2003.
28. Цукерман Г.И. Реконструктивная хирургия пролапса митрального
клапана / Г.И. Цукерман, Хассан Али, И.И. Скопин : М.: Экспедитор; 1995
29. Чернявский А.М. Пластика митрального клапана и изолированное
коронарное шунтирование приишемической кардиомиопатии иумеренной
митральной недостаточности / А.М. Чернявский, В.У. Эфендиев, Т.М. Рузматов //
Патология кровообращения и кардиохирургия. – 2015. №1. – С.15–20.
30. Чернявский А.М. Хирургическое лечение ишемической болезни
сердца, осложненной сердечной недостаточностью / А.М. Чернявский, А.В.
Марченко, А.М. Караськов : Новосибирск: Гео, 2010.
31. Шумовец В.В. Пластика или протезирование митрального клапана у
пациентов с выраженной ишемической митральной недостаточностью? / В.В.
Шумовец, А.П. Шкет, И.И. Гринчук [и др] // Евразийский кардиологический
журнал. – 2016. – № 3. – С. 136.
32. AATS Ischemic Mitral Regurgitation Consensus Guidelines Writing
Committee / I.L. Kron, D.J. LaPar, M.A. Acker [et al]. – 2016. – update to The
American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: Ischemic
mitral valve regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg. – 2017. – 153(5). – P.97-114.
33. Acker M.A. CTSN. Mitral-valve repair versus replacement for severe
ischemic mitral regurgitation / M.A. Acker, M.K. Parides, L.P. Perrault [et al] // N Engl
J Med. – 2014. – Jan. – 2 – 370(1). – P.23-32.
34. Agricola E. Echocardiographic classification of chronic ischemic mitral
regurgitation caused by restricted motion according to tethering pattern / E. Agricola,
M. Oppizzi, F. Maisano [et al.] // Eur J Echocardiogr. — 2004. — V.5. — P. 326–334.
35. AgricolaE.Ischemicmitralregurgitation:mechanismsand
echocardiographic classification / E. Agricola, M. Oppizzi, M. Pisani [et al] // Eur J
Echocardiogr. – 2008. – Mar. – 9(2). – P.207-221.
36. Aklog L. Does coronary artery bypass grafting alone correct moderate
ischemic mitral regurgitation? / L. Aklog, F. Filsoufi, K.Q. Flores [et al] // Circulation.
– 2001. – V.104:1. – P.68.
37. Al-Radi O.O. Mitral repair versus replacement for ischemic mitral
regurgitation / O.O. Al-Radi, P.C. Austin, J.V. Tu [et al] // Ann Thorac Surg. – 2005. –
Apr. – V.79(4). 1260-7.
38. Badiwala M.V. Surgical management of ischemic mitral regurgitation /
M.V. Badiwala, S. Verma, V. Rao // Circulation. – 2009. – 120. – P.1287–93.
39. Baumgartner H. ESC Scientific Document Group. 2017 ESC/EACTS
Guidelines for the management of valvular heart disease / H. Baumgartner, V. Falk, J.J.
Bax [et al] // Eur Heart J. – 2017. – Sep. – V.21. – 38(36). – P.2739-91.
40. Bax J.J. Restrictive annuloplasty and coronary revascularization in
ischemic mitral regurgitation results in reverse left ventricular remodeling / J.J. Bax, J.
Braun, S.T. Somer [et al] // Circulation. – 2004. – Sep. – V.14. – 110(11 Suppl 1). – P.
103-108.
41. Bazylev V.V. Mid-term results of papillary muscles approximation / V.V.
Bazylev, A.I. Mikulyak, R.M. Babukov // Circulation Pathology and Cardiac Surgery.
– 2018. – V.22. – №4. – P. 54-63.
42. Belcher J.R. The surgical treatment of mitral regurgitation /Belcher J.R. //
Br Heart J. – 1964. – V.26. – P.513-523.
43. Bolling S.F. Mitral valve reconstruction in elderly, ischemic patients / S.F.
Bolling, G.M. Deeb, D.S. Bach // Chest. – 1996. – Jan. – V.109(1). – P.35-40.
44. Braun J. Restrictive mitral annuloplasty cures ischemic mitral regurgitation
and heart failure / J. Braun, N.R. van de Veire, R.J. Klautz [et al] // Ann Thorac Surg. –
2008. – Feb. – V.85(2). – P.430-436.
45. Burch G.E. Clinical manifestations of papillary muscle dysfunction / G.E.
Burch, N.P. De Pasquale, J.H. Phillips // Arch Intern Med. – 1963. – V.112. – P.112-
117.
46. Burch G.E. The syndrome of papillary muscle dysfunction / G.E. Burch,
N.P. De Pasquale, J.H. Phillips // Americ Heart J. – 1968. – V.75. – P.399-415.
47. Calafiore A.M. Mitral valve repair in ischemic mitral regurgitation / A.M.
Calafiore, M. Di Mauro, S. Gallina [et al] // Ann. Thorac. Surg. – 2004 – V. 77. – P.
1989-97.
48. Calafiore A.M. Optimal length of pericardial strip for posterior mitral
overreductive annuloplasty / A.M. Calafiore, M. Di Mauro, S. Gallina [et al] // Ann.
Thorac. Surg. – 2003. – V. 75. – P.1982-84.
49. Carpentier A.F. Cardiac valve surgery – the “French correction” /
Carpentier A.F. // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. – 1983. – V.86.
– P.323–337.
50. Carpentier A.F. The “physio-ring”: an advanced concept in mitral valve
annuloplasty / A.F. Carpentier, A. Lessana, J.Y. Relland [et al] // The Annals of
Thoracic Surgery. – 1995. – V.60. – P.1177–86.
51. Castleberry A.W. Surgical revascularization is associated with maximal
survival in patients with ischemic mitral regurgitation: a 20-year experience / A.W.
Castleberry, J.B. Williams, M.A. Daneshmand [et al] //Circulation. – 2014. – Jun. –
17.129 (24). – P.2547–56.
52. Chan K.M. Coronary artery bypass surgery with or without mitral valve
annuloplasty in moderate functional ischemic mitral regurgitation: Final results of the
randomized ischemic mitral evaluation (RIME) trial / K.M. Chan, P.P. Punjabi, M.
Flather [et al] // Circulation. – 2012. – 126. – P.2502–10.
53. ChehabO.Secondarymitralregurgitation:pathophysiology,
proportionality and prognosis / O. Chehab, R. Roberts-Thomson, C. Ng Yin Ling [et al]
// Heart. – 2020. – 106(10). – P.716-723.
54. Christina M. Vassileva. Meta-analysis of short-term and long-term survival
following repair versus replacement for ischemic mitral regurgitation / M.V. Christina,
T. Boley, S. Markwell, S. Hazelrigg // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. –
2011. – March. – V.39 – Issue 3. – P.295–303.
55. Cimino S. Echocardiography and Correction of Mitral Regurgitation: An
Unbreakable Link / S. Cimino, F. Guarracino, V. Valenti [et al] // Cardiology. – 2020. –
145(2). P.110-120.
56. D’Ancona G. Ischemic mitral valve regurgitation in patients with depressed
ventricular function: cardiac geometrical and myocardial perfusion evaluation with
magnetic resonance imaging / G. D’Ancona [et al] // European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery. – 2008. – V.34. – P.964–968.
57. Daimon M. Local dysfunction and asymmetrical deformation of mitral
annular geometry in ischemic mitral regurgitation: a novel computerized 3D
echocardiographic analysis / M. Daimon, G. Saracino, A.M. Gillinov [et al] //
Echocardiography. – 2008. – Apr. – 25(4). – P.414-423.
58. Davila J.C. Circumferential suture of the mitral ring; a method for the
surgical correction of mitral insufficiency / J.C. Davila, R.P. Glover, R.G. Trout [et al]
// J Thorac Surg/ – 1955. – 30. – 531-60. Discussion. – 560-3.
59. Deja M.A. Influence of mitral regurgitation repair on survival in the
surgical treatment for ischemic heart failure trial / M.A. Deja, P.A. Grayburn, B. Sun [et
al] // Circulation. – 2012. – May. – 29.125(21). – 2639-48.
60. DeSimone J.P. Coronary Revascularization With Single Versus Bilateral
Mammary Arteries: Is It Time to Change? / J.P. DeSimone, D.J. Malenka, P.W.
Weldner [et al] // Northern New England Cardiovascular Disease Study Group. The
Annals of Thoracic Surgery. – 2018. – Aug. – 106(2). P.466-472.
61. Fattouch K. POINT: Efficacy of adding mitral valve restrictive
annuloplasty to coronary artery bypass grafting in patients with moderate ischemic
mitral valve regurgitation: A randomized trial / K. Fattouch, F. Guccione, R.
Sampognaro [et al] // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. – 2009. –
138. P.278–85.
62. Gelsomino S. Five-year echocardiographic results of combined undersized
mitral ring annuloplasty and coronary artery bypass grafting for chronic ischaemic
mitral regurgitation / S. Gelsomino, R. Lorusso, G. De Cicco [et al] // Eur Heart J. –
2008. – Jan. – 29(2). 231-40.
63. Gillinov A.M. Current status of mitral valve repair / A.M. Gillinov, D.M.
Cosgrove 3rd. // Am Heart Hosp J. – 2003. – Winter. – 1(1). 47-54.
64. Gillinov A.M. Is repair preferable to replacement for ischemic mitral
regurgitation? / A.M. Gillinov, P.N. Wierup, E.H. Blackstone [et al] // J Thorac
Cardiovasc Surg. – 2001. – Dec. – 122(6). 1125-41.
65. Goland S. Coronary Revascularization Alone or with Mitral Valve Repair:
outcomes in patients with moderate ischemic mitral regurgitation / S. Goland, R.J.
Siegel, S.C. Czer [et al] // Tex Heart Inst J. – 2009. – 36(5). – 416-24. 424.
66. Goldstein D. CTSN. Two-Year Outcomes of Surgical Treatment of Severe
Ischemic Mitral Regurgitation / D. Goldstein, A.J. Moskowitz, A.C. Gelijns [et al] // N
Engl J Med. – 2016. – Jan. – 28.374(4). 344-53.
67. Grigioni F. Contribution of ischemic mitral regurgitation to congestive
heart failure after myocardial infarction / F. Grigioni, D. Detaint, J.F. Avierinos [et al] //
J Am Coll Cardiol. – 2005. – Jan. – 18.45(2). 260-7.
68. Grigioni F. Ischemic mitral regurgitation: long-term outcome and
prognostic implications with quantitative Doppler assessment / F. Grigioni, M.
Enriquez-Sarano, K.J. Zehr [et al] // Circulation. – 2001. – Apr 3. – 103(13). 1759-64.
69. Grossi E.A. Ischemic mitral valve reconstruction and replacement:
comparison of long-term survival and complications / E.A. Grossi, J.D. Goldberg, A.
LaPietra [et al] // J Thorac Cardiovasc Surg. – 2001. – Dec. – 122(6). 1107-24.
70. Hickey M.S. Current prognosis of ischemic mitral regurgitation.
Implications for future management / M.S. Hickey, L.R. Smith, L.H. Muhlbaier [et al] //
Circulation. – 1988. – 78(3 Pt 2). P.51–59.
71. Huczek Z. Transcatheter mitral valve-in-valve implantation using a
transseptal approach / Z. Huczek, B. Rymuza, P. Scisło [et al] // Postepy Kardiol
Interwencyjnej. – 2019. – 15(1). P. 107-109.
72. Hung J. Mechanism of recurrent ischemic mitral regurgitation after
annuloplasty: continued LV remodeling as a moving target / J. Hung, L. Papakostas,
S.A. Tahta [et al] // Circulation. – 2004. – Sep. – 14. 110 (11 Suppl 1). – P.85-90.
73. Ishiyama T. A clinical study of the effect of coensyme Q on congestive
heart failure / T. Ishiyama, Y. Morita, S. Toyama [et al] // Jap. heart j. – 1976. -17. –
P.32-42.
74. Isnard R. The mitral annulus area: a useful tool for the surgeon / R. Isnard,
C. Acar // J Heart Valve Dis. – 2008. – 17 (3). – P.243–250. Erratum in: J Heart Valve
Dis. – 2008. – 17 (4):475.
75. Jones R.H. Adding mitral valve annuloplasty to surgical revascularization
does not benefit patients with functional ischemic mitral regurgitation / Jones R.H. // J
Am Coll Cardiol. – 2007. – Jun. – 5;49(22). 2202-3.
76. Kang D.H. Mitral valve repair versus revascularization alone in the
treatment of ischemic mitral regurgitation / D.H. Kang, M.J. Kim, S.J. Kang [et al] //
Circulation. – 2006. – 114 (I Suppl). – P.499–503.
77. Kaul S. Mechanism of ischemic mitral regurgitation. An experimental
evaluation / S. Kaul, W.D. Spotnitz, W.P. Glasheen, D.A. Touchstone // America J
Circulation. – 1991. – 96. – P.174-180.
78. Kay E.B. Correction of mitral insufficiency under direct vision / E.B. Kay,
C. Nogueira, H.A. Zimmerman // Circulation. – 1960. – 21. 568-77.
79. Lam J. Morphology of the human mitral valve, chordae tendineae: A new
classification / J. Lam, N. Ranganathan, E. Nigle // Circulation. – 1970. – 41. 449–58.
80. LaPar D.J. Should all ischemic mitral regurgitation be repaired? When
should we replace? / D.J. LaPar, I.L. Kron // Curr Opin Cardiol. – 2011. – Mar. –
26(2):113-7.
81. Mann D.L. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular
Medicine / D.L. Mann, P.D. Zipes, P. Libby, R. Bonow // BMH Medical Journal. 2015.
– 5.
82. McGee E.C. Recurrent mitral regurgitation after annuloplasty for
functional ischemic mitral regurgitation / E.C. McGee, A.M. Gillinov, E.H. Blackstone
[et al] // J Thorac Cardiovasc Surg. – 2004. – Dec. – 128(6):916-24.
83. Michler R.E. CTSN. Two-Year Outcomes of Surgical Treatment of
Moderate Ischemic Mitral Regurgitation / R.E. Michler, P.K. Smith, M.K. Parides [et
al] // N Engl J Med. – 2016. – May. – 19. 374(20):1932-41.
84. Milano C.A. Survival prognosis and surgical management of ischemic
mitral regurgitation / C.A. Milano, M.A. Daneshmand, J.S. Rankin [et al] // Ann Thorac
Surg. – 2008. – Sep. 86(3):735-44.
85. Miller D.C. Ischemic mitral regurgitation redux – To repair or to replace? /
D.C. Miller // The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. – 2001. – 122. 1059-
62.
86. Nicolini F. Surgical treatment for functional mitral regurgitation secondary
to dilated cardiomyopathy: Current options and future trends /F. Nicolini, F. Maestri, A.
Agostinelli [et al] // World J Cardiovasc Dis. – 2013. – 3. 100–7.
87. Nishimura R.A. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC
Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical
Practice Guidelines / R.A. Nishimura, C.M. Otto, R.O. Bonow [et al] // J Am Coll
Cardiol. – 2017. – Jul. – 11. 70(2):252-289.
88. Piérard L.A. Ischaemic mitral regurgitation: pathophysiology, outcomes
and the conundrum of treatment / L.A. Piérard, B.A. Carabello // Eur Heart J. – 2010. –
Dec. – 31(24):2996-3005.
89. Rector T.S. Patients self-assessment of their congestive heart failure. Part
2: content, reliability and validity of a new measure, the Minnesota living with heart
failure questionnaire / T.S. Rector, S.H. Kubo, J.N. Cohn // Heart failure. – 1987. –
10:198-209.
90. Rydén T. The importance of grade 2 ischemic mitral regurgitation in
coronary artery bypass grafting / T. Rydén, O. Bech-Hanssen, G. Brandrup-Wognsen
[et al] // Eur J Cardiothorac Surg. – 2001. – Aug. – 20(2):276-81.
91. Smith P.K. Cardiothoracic Surgical Trials Network Investigators. Surgical
treatment of moderate ischemic mitral regurgitation / P.K. Smith, J.D. Puskas, D.D.
Ascheim [et al] // N Engl J Med. – 2014. – Dec. – 4; 371(23):2178-88.
92. Takagi H. ALICE (All-Literature Investigation of Cardiovascular
Evidence) Group. Similar Survival After Repair vs Replacement for Ischemic Mitral
Regurgitation / H. Takagi, T. Umemoto // Semin Thorac Cardiovasc Surg. – 2016. –
Winter. – 28(4):748-756.
93. Tcheng J.E. Outcome of patients sustaining acute ischemic mitral
regurgitation during myocardial infarction / J.E. Tcheng, J.D. Jackman Jr, C.L. Nelson
[et al] // Ann Intern Med. – 1992. – Jul. – 1;117(1):18-24.
94. Thomas S. Rector. FDA Medical Device Development Tool (MDDT)
Qualification Package for the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire
(MLHFQ) / S. Thomas Rector, PhD // Principal Proponent. – 2017. – November.
95. Torrent-Guasp F. Systolic ventricular filling/ F. Torrent-Guasp, M.J.
Kocica, A. Corno [et al] // Eur J Cardiothorac Surg. – 2004. – Mar. – 25(3):376-86.
96. Virk S.A. A meta-analysis of mitral valve repair versus replacement for
ischemic mitral regurgitation / S.A. Virk, A. Sriravindrarajah, D. Dunn [et al] // Ann
Cardiothorac Surg. – 2015. – Sep. – 4(5):400-10.
97. Wang X. Repair or replacement for severe ischemic mitral regurgitation /
X. Wang, B. Zhang, J. Zhang [et al] // Medicine. – 2018. – August. – Vol. 97 – Issue 31
– p e11546.
98. Williams M.L. Assessment of the mitral valve in ischemic heart disease /
M.L. Williams, C.F. Sulzer, D.D. Glower [et al] // Comprehensive Textbook of
Perioperative Transesophageal Echocardiography. 2nd ed. Ch. 28. Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins; 2011. pp. 462–473.
99. Yiu S.F. Determinants of the degree of functional mitral regurgitation in
patients with systolic left ventricular dysfunction: A quantitative clinical study / S.F.
Yiu, M. Enriquez-Sarano, C. Tribouilloy [et al] // Circulation. – 2000. – Sep. –
19;102(12):1400-6.
100. Zhu Y.Y. Bilateral Versus Single Internal Mammary Artery Use in
Coronary Artery Bypass Grafting: A Propensity Matched Analysis / Y.Y. Zhu, M. Seco,
S.R. Harris [et al] // Heart Lung and Circulation. – 2019. – May. – 28(5):807-813.
101. Zoghbi W.A. American Society of Echocardiography: recommendations
for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and
Doppler echocardiography : A report from the American Society of Echocardiography’s
Nomenclature and Standards Committee and The Task Force on Valvular
Regurgitation, developed in conjunction with the American College of Cardiology
Echocardiography Committee, The Cardiac Imaging Committee, Council on Clinical
Cardiology, The American Heart Association, and the European Society of Cardiology
Working Group on Echocardiography / W.A. Zoghbi, M. Enriquez-Sarano, E. Foster [et
al] // European Journal of Echocardiography. – 2003. – December. – Vol. 4. Issue 4. –
P. 237–261.
Читать «Ишемическая митральная недостаточность: показания к коррекции, ближайшие и отдаленные результаты.»
Публикации автора в научных журналах
Помогаем с подготовкой сопроводительных документов
Хочешь уникальную работу?
Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!
4.9 (20 отзывов)
5 (20 отзывов)
4.4 (93 отзыва)
4.9 (343 отзыва)
4.9 (826 отзывов)
4.8 (1033 отзыва)
4.6 (522 отзыва)
4.9 (522 отзыва)
4.9 (66 отзывов)
