Использование высокочастотного электромагнитного поля в дифференциальной диагностике хирургических заболеваний толстой кишки

Общеклиническое обследование больных проводили в трех учреждениях: государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Больница скорой медицинской помощи» г. Краснодара, государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Краевая клиническая больница No 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края и в государственном бюджетном учреждения здравоохранения «Клинический онкологический диспансер No 1» министерства здравоохранения Краснодарского края.
У пациентов проводилось общеклиническое и инструментальное обследование, включающее ультразвуковое исследование брюшной полости, компьютерную томографию или магниторезонансную томографию брюшной полости и малого таза, рентгенографию грудной клетки, эндоскопическое обследование колоноскопом (Стойка Olympus 180 EVIS EXERA II VIDEO SYSTEM CENTER (Япония) с применением узкоспектральной визуализации NBI+ZOOM, определение онкомаркеров РЭА, СА19-9, лабораторные анализы, включая общий и биохимический анализ крови, гистологический анализ послеоперационных биоптатов (время доставки до 40 минут), а также визуализация участков биоптатов в высокочастотном электромагнитном поле.
У 40 пациентов, входивших в группу с новообразованиями толстой кишки, производили биопсию здоровых участков слизистой (контрольная группа), а у 165 изучали слизистую с патологическими процессами. В эту группу вошли пациенты с доброкачественными и злокачественными новообразованиями толстой кишки. В зависимости от результатов патологического анализа были выделены следующие группы пациентов: 1 группа (условно здоровые пациенты) – со слизистой толстой кишки без опухоли; 2 группа (с предраковыми заболеваниями толстой кишки): ворсинчатая опухоль, полип; 3 группа: ранний рак (малигнизированный полип); 4 группа: рак толстой кишки.
Поскольку основной целью нашей работы явилось создание метода дифференциальной диагностики опухолевидных образований толстой кишки по визуализации свечения в высокочастотном электромагнитном поле для улучшения результатов хирургического лечения – диагностическая колоноскопия имела важное значение. Наличие макроскопических признаков очаговой малигнизации исследуемых полипов являлось определяющим в выборе образований для дальнейшего их изучения. Визуальная эндоскопическая диагностика в нашем исследовании являлась одним из скрининговых методов, которая позволила оценить анатомический тип полипа, его цвет, размеры, характер поверхности, консистенциию, контактную кровоточивость. Мы использовали эндоскопическую стойку Olympus 180 EVIS EXERA II VIDEO SYSTEM CENTER (Япония) (рисунок 1) с применением узкоспектральной визуализации NBI.
На первом этапе проводится колоноскопия в белом свете (рисунок 2). Затем все выявленные образования обязательно оцениваются в режимах NBI + ZOOM, что позволяет на основании архитектоники ямочного и сосудистого рисунка получить косвенные признаки морфологической структуры эпителиальных образований слизистой оболочки толстой кишки. Для максимального повышения контрастности в технологии NBI используются только такие значения длины волны, которые поглощает гемоглобин (рисунок 3).
Изображения капилляров менее размыты, чем при проведении эндоскопии с использованием белого света, что снижает риск не заметить поражение.
Нам встретились следующие варианты: полип на ножке, которая может быть короткой (не более 1см) или длинной (более 1 см), конической или цилиндрической формы; полип на узком основании с четко выраженной шейкой, диаметр которой меньше самой широкой части полипа; полип на широком основании или «сидячий» полип (от 2-3 до 7-10см). Ширина основания больше высоты не более, чем в 2 раза. Аденомы были представлены в
виде плоской аденомы — опухоли небольших размеров (до 4-6мм в диаметре), высотой не более 1-2 мм; и плоской продольно растущей аденомы (LST-аденома), которая привела к поражению большей части слизистой оболочки толстой кишки. При этом ее продольные размеры всегда намного превышали поперечные.
Рисунок 1 – Стойка Olympus 180 EVIS EXERA II VIDEO SYSTEM CENTER (Япония) с применением узкоспектральной визуализации NBI+ZOOM
Рисунок 2 – Участок слизистой толстой кишки. Колоноскопия в белом свете
Рисунок 3 – Участок слизистой толстой кишки. Технология NBI+ZOOM
Визуальная оценка полипа также включала описание его цвета (от белесоватого и сероватого оттенков до розового и ярко-красного), характера поверхности (гладкая, шероховатая, зернистая, дольчатая, бугристая), консистенции (мягкая или мягко – эластическая, плотноватая, плотно-эластическая и плотная). При осмотре учитывалось также наличие или отсутствие изъязвлений и контактная кровоточивость, которая оценивалась нами как невыраженная, слабо выраженная и выраженная. Локализация и количество полипов обязательно описывались в протоколе исследования. Использование во время нашего исследования, разработанной Sarah K. McGill et all. (2013) NICE классификации, позволило улучшить результаты дифференциальной диагностики между новообразованиями на ранних стадиях.
Для заключительного морфологического исследования проводили биопсию новообразований. После получения результатов гистологического исследования принимали решение о дальнейшей лечебной тактике. Для забора материала на гистологическое исследование применялись биопсийные щипцы типа FB-25K1; FB-28R1; FB-28U1, фирмы «Olympus», которые имели отверстие в центре бранш с диаметром 1 мм. Благодаря этому при минимальной травматизации тканей толстой кишки, были получены крупные биоптаты для гистологического анализа.
Фиксация препаратов, полученных при эндоскопии, проходила в 10% нейтральном забуференном формалине с момента забора материала до начала проводки (не менее 8 часов) при комнатной температуре. Гистологическая проводка осуществлялась в автомате для гистологической обработки тканей «ЛОГОС». Длительность программы 4 часа 50 мин. Дегидратация проводилась в абсолютизированном изопропаноле (4 порции) с последующим пропитыванием парафином и заливкой в парафин. Процессинг до получения готового парафинового блока занимал до 20 часов. Окрашивание готовых гистологических препаратов гематоксилином – эозином осуществлялось в автомате для окрашивания Leica AvtoStainer XL.
Третий метод диагностики включал визуализацию биоптатов в высокочастотном электромагнитном поле. У пациентов во время эндоскопии проводилось дополнительное исследование биоптатов ворсинчатой опухоли, доброкачественных полипов, малигнизированных полипов, злокачественных опухолей, а также здоровых участков толстой кишки с использованием высокочастотного электромагнитного поля.
Изучали такие параметры, как яркость и интенсивность свечения в высокочастотном электромагнитном поле. Также изучали гистограммы свечения и определяли длину волн свечения. Компьютерная программа воспроизводила изображение на экране монитора в виде снимков (рисунок 4) и видеоролика, строила гистограммы яркостей свечения (рисунок 5) и гистограммы длин волн (рисунок 6). Анализировали гистограммы яркостей краевого свечения участков биоптатов, гистограммы длин волн краевого свечения (границы диапазона).
Рисунок 4 – Рисунок 5 – Гистограмма Рисунок 6 – Гистограмма длин волн Свечение объекта яркостей свечения объекта свечения объекта
Это делали с целью апробации создания экспресс-метода диагностики новообразований толстой кишки, особенно при подозрении на злокачественный рост, для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства.
Визуализацию участков биоптатов в высокочастотном поле осуществляли сразу после взятия биоптата в течение 60 секунд сканером KELSY, созданным многопрофильным предприятием «ЭЛСИС» (г. Санкт-Петербург»).
Свечение сканировалось, увеличивалось встроенным в сканер микроскопом, регистрировалось фототелекамерой (24 кадров/сек; разрешающая способность 2048х1536) и через устройство оцифровки видеосигнала поступало в слот компьютера. Компьютерная программа воспроизводила изображение на экране монитора в виде снимков и гистограммы длин волн. Анализировали гистограммы яркостей краевого свечения участков биоптатов, гистограммы длин волн краевого свечения (границы диапазона).
Вторая, экспериментальная, часть исследования выполнена непосредственно при эндоскопическом исследовании толстой кишки у собак. В ветеринарной клинике города Краснодара на 8 собаках 12-15 летнего возраста, весом 14,7±4,2, наркотизированных тиопенталом натрия (60 мг/кг) с опухолями толстой кишки, эндоскопически проводили свечение опухолей в высокочастотном электромагнитном поле с последующим взятием материала на гистологический анализ. У собак визуализацию опухолей в высокочастотном электромагнитном поле осуществляли сканером KELSY-М-2011.
Статистический анализ результатов исследования был проведен с использованием программ: «STATISTIKA 10,0 for Windows». Вначале определяли нормальность распределения вариант. Это позволяло использовать параметрические методы обработки. Вычисляли М – среднюю арифметическую, m – стандартную ошибку средней арифметической, SD – среднее квадратичное отклонение, определяли P – показатель достоверности различий. За достоверные различия в сравнении средних величин в парных сравнениях брали t-критерий Стьюдента при р <0,05. Вся статистическая обработка проводилась автоматически на компьютере. Если закон распределения полученных 8 значений отличался от нормального, данные представлялись как Me(Q1-Q3), где Me – медиана, Q1-Q3 – нижний (25%) и верхний (75%) квартили. Для выполнения задачи сравнения двух независимых групп использовался непараметрический U-критерий Манна- Уитни. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В зависимости от наличия новообразований слизистой толстой кишки были выделены следующие группы пациентов: 1 группа (условно здоровые пациенты) – со слизистой толстой кишки без опухоли; 2 группа (с предраковыми заболеваниями толстой кишки): ворсинчатая опухоль, полип; 3 группа: ранний рак (малигнизированный полип); 4 группа: рак толстой кишки. Во время проведения диагностической колоноскопии, наряду с изучением патологических изменений слизистой, нами была произведена биопсия 40 здоровых участков кишки для оценки характера слизистой в прямом свете и в режиме NBI, а также в высокочастотном электромагнитном поле, когда вокруг биоптатов возникало краевое свечение – эффект Кирлиан. Одной из задач при определении свечения тканей стенки кишки, было определение различий в яркости свечения правых отделов ободочной кишки, левых отделов ободочной кишки, а также непосредственно слизистой прямой кишки. В результате сравнения светящихся биоптатов было установлено, что принципиальных отличий в краевом свечении участков различных анатомических отделов толстой и прямой кишки выявлено не было. Нами проводилась сравнительная оценка яркости свечения и длины волн правых отделов, левых отделов ободочной кишки и слизистой прямой кишки. Определяли яркость свечения и длину волн биоптатов слепой кишки, сигмовидной кишки и прямой кишки. Проведенная сравнительная оценка краевого свечения, внутреннего свечения и яркости свечения биоптатов неизмененной слизистой ободочной кишки, взятых для исследования из различных анатомических отделов кишки (правая половина - слепая кишка, левая половина - сигмовидная кишка), а также из слизистой прямой кишки не выявили значимых различий. Одним из диагностических методов явилась колоноскопия с применением двух режимов визуализации, которая проводилась параллельно с изучением биоптатов в электромагнитном поле. Оценивали цвет, сосуды и рисунок поверхности с использованием классификации NICE. У нормальной стенки кишки цвет стенки в белом свете светло-красный или светло- розовый, а четкий сосудистый (капиллярный) рисунок виден при переключении колоноскопа в режим NBI, он становится светло-коричневым. Темные точки, которые стали видны в этом режиме это были крипты или ямки. Взятый участок слизистой был направлен на гистологическое исследование с окрашиванием гематоксилин и эозин. Сравнительная оценка диагностических методов исследования предопухолевых новообразований толстой кишки Из 205 обследованных пациентов с предопухолевыми новообразованиями было выявлено 68 человек. Из них ворсинчатая опухоль диагностирована у 36 человек (17,5%), полипы выявлены у 32 человек (15,6%). У 20 наблюдаемых пациентов с ворсинчатой опухолью кишечника (55,5%) течение заболевания протекало бессимптомно; 16 пациентов (44,4%) жаловались на запоры; 10 пациентов (27,7%) предъявляли жалобы на частые позывы на дефекацию, 24 (66,6%) на слизистые выделения из прямой кишки. По результатам эндоскопического исследования ворсинчатая опухоль толстой кишки у 32 (90%) наблюдаемых пациентов имела вид губчатого образования в форме компактного узла с широким основанием, а у 8 (10%) - вид стелющейся формы без образования явного опухолевого узла, циркулярно охватывая стенку кишки. Среди обследованных, у 25 (70%) опухоль находилась в прямой кишке и у 11 (30%) в сигмовидной кишке. В качестве примера приведем данные колоноскопии сигмовидной кишки у наблюдаемого нами пациента. По данным колоноскопии сигмовидная кишка петлистая, длинная, подвижная. В нижней трети сигмовидной и кишки выявлен ворсинчатый полип диаметром 3,0 сантиметра. Полиповидное образование находились на широком основании, имеющим неправильную форму и чёткие границы. Выросты были объединены в группы, отделённые друг от друга глубокими бороздами, что создаёт впечатление бородавчатой поверхности. Участки ворсинчатой опухоли были осмотрены в белом свете (рисунок 7) и в режиме NBI (рисунок 8). Рисунок 7 – Ворсинчатая опухоль Рисунок 8 – Ворсинчатая опухоль сигмовидной кишки в белом свете сигмовидной кишки. Режим NBI+ZOOM Для нее была характерна облаковидная поверхность, нечеткая граница, неправильная форма, черные точки внутри крипт, цвет: более коричневая, чем окружающая слизистая, сосуды: толстые коричневые, окруженные белыми структурами, рельеф слизистой: овальный, тубулярные, ветвистые структуры, что соответствовало 2 типу NICE- классификации. После эдоскопической визуализации параллельно осуществляли свечение биоптата в высокочастотном электромагнитном поле. Во время исследования в высокочастотном электромагнитном поле участок биоптата светился по краям. Внутреннего свечения не отмечалось (рисунок 9), что указывало на доброкачественный характер опухоли. Результаты яркости свечения биоптата и гистограмма длин волн приведены на рисунках 10,11. Как следует из гистограммы яркости свечения биоптата кривая имеет одногорбый характер (рисунок 11). Из гистограммы длин волн свечения следует, что пики свечения находятся как в зоне менее длинных волн свечения, так и более длинных волн. 10 Рисунок 9 – Отсутствие внутреннего и наличие краевого свечения биоптата ворсинчатой опухоли Рисунок 10 – Гистограмма яркости свечения ворсинчатой опухоли Рисунок 11 – Гистограмма длин волн свечения ворсинчатой опухоли Проведена сравнительная оценка параметров свечения между здоровым участком слизистой кишки и участком, взятым из ворсинчатой опухоли. Данные представлены на рисунке 12. 120 0 % 130,3 131.7 биоптат здорового участка кишки биоптат ворсинчатой опухоли яркости свечения длины волны на минимальной границе диапазона свечения длины волны на максимальной границе диапазона свечения Рисунок 12 – Процентное отношение параметров свечения биоптатов толстой кишки (здоровый участок и ворсинчатая опухоль). Процентное отношение 1 – яркости свечения, 2 – длины волны на минимальной границе диапазона свечения, 3 – длины волны на максимальной границе диапазона свечения. Синий столбик – биоптат здорового участка кишки. Красный столбик – биоптат ворсинчатой опухоли В качестве примера приводим пролиферирующий аденоматозный полип со структурами ворсинчатого строения. Яркость свечения биоптата ворсинчатой опухоли кишки в высокочастотном электромагнитном поле больше таковой биоптата здорового участка кишки на 30,3%. Гистограмма длин волн свечения биоптата ворсинчатой опухоли указывает на появление второго пика свечения. Длина волны свечения на максимальной границе диапазона превышает таковую биоптата здорового участка кишки на 31,7%. Увеличение яркости свечения биоптата ворсинчатой опухоли в высокочастотном поле и появление второго пика свечения на гистограмме длины волны свечения указывает на возможность малигнизации ворсинчатой опухоли. Фрагмент новообразования был взят на биопсию для гистологического анализа. Ворсинчатая опухоль представляет собой розовато-красное губчатое образование на широкой ножке, отграниченной от неизмененных окружающих тканей. Поверхность покрыта тонкими бахромчатыми ворсинками, состоящими из волокон соединительной ткани, покрытых слоем эпителиальных клеток. Строма ворсинчатой опухоли толстой кишки представлена соединительной тканью, пронизанной большим количеством тонкостенных кровеносных сосудов. Средний размер новообразования – 1,5-4 см. Гистологическое исследование участка ворсинчатой опухоли после окраски гематоксилин-эозином выявило участки ворсинчатого строения на фоне аденоматозного полипа (рисунок 13). Среди 32 наблюдаемых пациентов с полипами кишечника, 6 человек (18,7%) жаловались на запоры; 9 человек (28%) на вздутие живота, метеоризм; у 26 (81%) наличие выявленных полипов было бессимптомным. Результаты колоноскопии: по форме полипы были ветвистые у 5 (15,6%); у 14 (43,7%) пациентов - грибовидные; у 3 (9%)- шаровидные. По цвету: 11 (34,3%) полипов были красно-серыми, 14 (43,7%) - желтыми и 7 (21,8%) - темно- красными. У 12 (37,5%) полипы были множественными, а у 20 (62,5 %) - одиночные. Рисунок 13 – Полип сигмовидной кишки со структурами ворсинчатого строения (указано стрелкой). Х40. Окраска ГЭ Полипы располагались в различных участках кишечника: у 20 % в прямой кишке, у 16,7% в сигмовидной кишке, у 20 % в нисходящей ободочной кишке, у 10,0% в поперечной ободочной кишке, у 13,3% в восходящей ободочной кишке и у 20 % в слепой кишке. Одно из наблюдений приведено на рисунках 14 и 15. Во время колоноскопии в средней трети сигмовидной кишки обнаружено полиповидное образование 1,5 сантиметров в диаметре на узком основании. Подвижность его ограничена. Весь полип взят на биопсию для гистологического анализа. 12 Рисунок 14 – Полип в ободочной кишке в Рисунок 15 – Полип в ободочной кишке в белом свете белом свете. Режим NBI+ZOOM При осмотре в режиме NBI цвет гиперпластического полипа такой же, либо светлее окружающей слизистой. Сосуды: не изменены, или имеют кружевной характер. Рельеф слизистой: темные или белые точки одинакового размера, равномерный рисунок слизистой, что соответствует 1 типу классификации NICE. После удаления полипа проводили изучение его свечения в высокочастотном электромагнитном поле. Рисунок 16 – Краевое свечение биоптата полипа Рисунок 17 – Гистограмма Рисунок 18 – Гистограмма длин яркости свечения биоптата волн свечения биоптата полипа В высокочастотном электромагнитном поле имело место краевое свечение биоптата (рисунок 16). Гистограмма яркости свечения и гистограмма длин волн приведены на рисунках (рисунок 17,18). Так как исследованный полип был гиперпластическим, т.е. носил доброкачественный характер, существенных различий в особенностях свечения с ворсинчатой аденомой выявлено не было. Результаты гистологического анализа биоптата удаленного полипа показали, что он носил гиперпластический характер. Из всех изученных полипов гистологический анализ исследованных биоптатов показал, что 5 полипов (15,6%) были гиперпластическими и 27 (84,4%) - железистые. Результаты гистологического анализа дали отрицательный результат на наличие злокачественных клеток (рисунок 19, 20). Рисунок 19 – Гиперпластический полип сигмовидной кишки. х100. Окраска гематоксилин эозином Рисунок 20 – Аденоматозный полип сигмовидной кишки с очагами высокой дисплазии. Х 40. Окраска гематоксилин эозином Сравнительная оценка диагностических методов исследования малигнизированных полипов толстой кишки Среди 18 больных с малигнизированными полипами толстой кишки, 3 пациента (16,6%) жаловались на запоры; 4 (22,2%) на вздутие живота, метеоризм; 2 (11%) зуд в заднем проходе; у 11 (61%) кровянистые выделения в кале, у 5 (27,7%) наличие выявленных полипов было бессимптомным. Результаты колоноскопии: у 10 пациентов (55,5%) малигнизированных полипов были грибовидные и у 8 (44,5%) - шаровидные. По цвету у 5 (27,8 %) полипов были красно- серыми, у 4 (22,2%) - желтыми и 9 (50 %) - темно-красными. У 6 33,3% полипы были множественными, а у 12 (66,7%) - одиночные. Малигнизированные полипы располагались у 4 (22,2) % в прямой кишке, у 3 (16,6%) в сигмовидной кишке, у 4 (22,2 %) в нисходящей ободочной кишке, у 1 (5,5%) в поперечной ободочной кишке, у 6 (33,3% в восходящей ободочной кишке. Одно из наблюдений приведено на рисунках 21 и 22. Во время колоноскопии в средней трети сигмовидной кишки обнаружено полиповидное образование более 4 сантиметров в диаметре на широком основании. Предварительный диагноз аденоматозный полип c возможной малигнизацией. Фрагмент взят на биопсию для гистологического анализа. Рисунок 21 – Малигнизированный полип в Рисунок 22 – Малигнизированный полип. дневном свете Режим NBI+ZOOM При осмотре в режиме NBI: цвет новообразования коричневый по отношению к окружающей слизистой. Сосуды: имеются области со значительно искривленными сосудами или они отсутствовали. Рельеф слизистой был бесструктурный или отсутствовал поверхностный рисунок. Данная картина соответствовала 3 типу классификации NICE и указывала на озлокачествление новообразования. После проведенного эндоскопического исследования применили метод исследования биоптата в высокочастотном электромагнитном поле. Наряду с краевым свечением, характерным для здоровой слизистой толстой кишки, впервые отмечено внутреннее свечение (рисунок 23), что указывало на появление злокачественного компонента. Гистограмма яркости свечения и длины волн представлены на рисунках 24 и 25. 14 Рисунок 23 – Внутреннее и краевое свечение малигн. полипа Рисунок 24 – Гистограмма яркости свечения биоптата малигнизированного полипа Рисунок 25 – Гистограмма длин волн свечения биоптата малигнизированного полипа По эндоскопической картине малигнизация полипов была выявлена в 85,6% случаев с последующим гистологическим подтверждением малигнизации присланных биоптатов кишки. В исследовании впервые обнаружено, что при помещении биоптата малигнизированного полипа кишки в высокочастотное электрическое поле возникает краевое свечение (эффект Кирлиана). Проведена сравнительная оценка показателей свечения в электромагнитном поле здорового участка кишки, доброкачественного полипа и малигнизированного полипа. По яркости оно превышает свечение биоптата здоровой кишки на 39,8% (рисунок 26). Кривая яркости свечения имела одногорбую форму. На гистограммах длин волн свечения минимальная граница диапазона при наибольшем пике свечения биоптата полипа достоверно не отличалась от таковой здорового участка кишки. Не было достоверных различий длин волн на максимальной границе диапазона свечения. В биоптате малигнизированного полипа наряду с краевым свечением появилось внутреннее свечение. Кривая яркости свечения имела двугорбую форму. Яркость свечения биоптата малигнизированного полипа превышала таковую здорового участка кишки на 69,5%, а биоптата гиперпластического полипа на 21,3%. На гистограмме длины волн свечения при малигнизации, максимальный пик свечения смещался в сторону более длинных волн. Минимальная граница диапазона длин волн свечения при наибольшем пике в биоптате малигнизированного полипа была больше таковой при здоровом участке кишки, при полипе на 35,7%. Максимальная граница диапазона длин волн свечения при наибольшем пике в биоптате малигнизированного полипа была больше таковой при здоровом участке кишки, при полипе на 28,6%. 169.5 139,8 120 100 135.7 128.6 60 % 123 Рисунок 26 – Процентное соотношение параметоров свечения биоптатов толстой кишки. Процентное отношение: 1 – яркости свечения, 2 – длины волны на минимальной границе диапазона свечения, 3 – длины волны на максимальной границе диапазона свечения. Синий столбик – биоптат здорового участка кишки. Красный столбик – биоптат доброкачественного полипа. Желтый столбик – биоптат малигнизированного полипа Все полученные биоптаты полипов, подозрительных на малигнизацию, были отправлены на гистологическое исследование. После окраски препарата гематоксилин эозином были подтверждены очаги аденокарциномы (рисунок 27). Рисунок 27 – Аденоматозный полип сигмовидной кишки с очагом малигнизации по типу высокодифференцированной аденокарциномы, Х40. Окраска гематоксилин эозином Сравнительная оценка диагностических методов исследования злокачественных новообразований толстой кишки Среди 79 пациентов, которым в последующим был установлен диагноз злокачественная опухоль толстой кишки: у 19 (24%) заболевание протекало бессимптомно (выявлено при диспансеризации), у 41(51,8%) предъявляли жалобы на периодические запоры, 8 пациентов (10,1 %) беспокоили тенезмы и поносы и 11 (14%) на периодическое вздутие живота. Во время дообследования больным выполнена колоноскопия в белом свете и режиме NBI+ZOOM (рисунок 28, 29). Во время диагностической колоноскопии в белом свете в нижней трети сигмовидной кишки выявлено бугристое образование, занимающие 2/3 полуокружности кишки, суживающее ее просвет, при контакте отмечается кровоточивость. Рисунок 28 – Эндоскопическая картина злокачественной опухоли толстой кишки в дневном свете Рисунок 29 – Эндоскопическая картина злокачественной опухоли толстой кишки. Режим NBI+ZOOM При осмотре в режиме NBI: цвет новообразования темно коричневый по отношению к окружающей слизистой. Во время оценки сосудистого рисунка имеются области со значительно искривленными сосудами или они отсутствовали. Рельеф слизистой был бесструктурный или отсутствовал поверхностный рисунок. Данная картина соответствовала 3 типу классификации NICE и указывала на злокачественный характер новообразования. Параллельно определяли свечение биоптата толстой кишки в высокочастотном электромагнитном поле. Было установлено, что в высокочастотном электромагнитном поле наряду с краевым отмечалось внутреннее свечение биоптата (рисунок 30), что указывало на злокачественный характер опухоли. Рисунок 30 – Внутреннее и краевое свечение биоптата злокачественной опухоли Рисунок 31 – Гистограмма яркости свечения биоптата злокачественной опухоли Рисунок 32 – Гистограмма длины волны свечения биоптата злокачественной опухоли Гистограмма яркости свечения биоптата представлена на рисунке 31. Обращает внимание двугорбый характер кривой. На гистограмме длины волны свечения биоптата злокачественной опухоли толстой кишки отмечается два пика длины волн. Более высокий пик, имеющий больший диапазон находится в области более длинных волн свечения (рисунок 32). Для подтверждения злокачественного характера новообразования сигмовидной кишки биоптаты отправили на гистологическое исследование Результаты гистологического анализа биоптата из новообразования сигмовидной кишки подтвердили наличие умеренно дифференцированной аденокарциномы сигмовидной кишки со структурами слизеобразующего рака (рисунок 33). Рисунок 33 – Умереннодифференцированная аденокарцинома со структурами слизеобразующего рака (стрелка). Окраска гематоксилин эозином, х40 Отличительные признаки свечения биоптатов злокачественной опухоли толстой кишки в высокочастотном электромагнитном поле практически соответствовали показателям свечения биоптатам малигнизированных полипов. Проведенные исследования свечения биоптатов, взятых из правой половины ободочной кишки, левой половины ободочной поперечной ободочной кишки и прямой кишки не выявили значимых различий. Исследование параметров свечения биоптатов опухоли в зависимости от ее дифференцировки, также не выявили статистически значимых различий. Хирургическое лечение пациентов с новообразованиями толстой кишки со сравнительной оценкой методов ранней диагностики Из 205 пациентов, которые прошли полное клиническое обследование, различные методы хирургического вмешательства проведены 165 пациентам (80,4%). В зависимости от размеров новообразований были выполненные разные объемы оперативных вмешательств. У 32 пациентов с диагнозом: гиперпластический полип ободочной или прямой кишки, хирургическое вмешательство выполнено в объеме эндоскопической диатермокоагуляции выполнено 24 пациентам (75%), 8 пациентам выполнена петлевая эксцизия или эксцизия холодной петлей. При петлевой электроэксцизии полипа на ножке с целью профилактики кровотечения из ножки использовали клипирование ножки полипа или наложение лигатуры. 36 пациентам с наличием ворсинчатой опухоли было проведены следующие варианты хирургического вмешательства: эндоскопическая резекция в слизисто-подслизистом слое 23 человека (63,8%), у 3х пациентов (8,3%) пришлось прибегнуть к поэтапному (пофрагментарному) удалению опухоли. Методика фрагментации, заключалась в постепенном, поэтапном, последовательном захвате диатермической петлей и отсечении отдельных фрагментов ворсинчатой опухоли до полного удаления, а также применялась для удаления доброкачественных образований на широком и узком основаниях диаметром более 2,0 см. У 10 пациентов в связи со значительными размерами опухоли произведена малоинвазивная резекция ободочной кишки - у 8 пациентов, и лапаротомия с резекцией кишки у 2х пациентов. При выявленных малигнизированных полипах в ободочной и прямой кишке, у 18 пациентах была выполнена эндоскопическая резекция в слизисто-подслизистом слое. Для оценки диагностической значимости методов ранней диагностики новообразований, мы вычисляли следующие показатели: диагностическая чувствительность (ДЧ), диагностическая специфичность методики (ДС), и общая точность метода (ОТ). Сравнительная характеристика диагностической значимости методов обследования при выявлении гиперпластических полипов представлена в таблице 1. Таблица 1 – Сравнительная характеристика диагностической значимости методов обследования при выявлении гиперпластических полипов Колоноскопия 32 98% 99,4% 98,7% NBI+ZOOM Гистологическое 32 99% 98,5% 98,75% исследование Наибольшую чувствительность методики показало гистологическое исследование биоптатов. При этом две другие методики продемонстрировали высокие диагностические возможности. Специфичность методики была выше при изучении биоптатов в высокочастотном электромагнитном поле. А общая точность методик была практически идентична. Сравнительная характеристика диагностической значимости методов обследования при выявлении ворсинчатой опухоли представлена в таблице 2. Наибольшую чувствительность продемонстрировала методика гистологического исследования, однако высокую специфичность и чувствительность продемонстрировала методика свечения биоптатов в высокочастотном электромагнитном поле. На гистологические возможности влияют размеры биоптата из слизистой кишки. Общая точность всех методик была практически на одном уровне. Таблица 2 – Сравнительная характеристика диагностической значимости методов обследования при выявлении ворсинчатой опухоли Диагностические методы обследования Число исследованных объектов Чувствительность методики Специфичность методики Общая точность методики Свечение в высокочастотном электромагнитном поле 32 98,1,% 99% 98,5% 18 Диагностические методы обследования Число исследованных объектов Чувствительность методики Специфичность методики Общая точность методики Колоноскопия 36 90,7% 94% 92% NBI+ZOOM Гистологическое 36 97,2% 98% 97,6% исследование Сравнительная характеристика диагностической значимости методов обследования при выявлении малигнизированных полипов представлена в таблице 3. Из двух инструментальных методов исследования чуть большую чувствительность продемонстрировала методика колоноскопии в режиме NBI и ZOOM. Таблица 3 – Сравнительная характеристика диагностической значимости методов исследования при выявлении малигнизированных полипов Колоноскопия 18 98,3% 98% 98,05% NBI+ZООM Гистологическое 18 98,7% 98,9% 98,9% исследование При этом чувствительность методики свечения биоптатов в высокочастотном электромагнитном поле практически находилась на том же уровне. На гистологические возможности влияют размеры биоптата из слизистой кишки. Специфичность всех методов диагностики находилась на одном уровне. Общая точность среди всех методик, включая гистологическое исследование биоптатов была на высоком уровне. Сравнительная характеристика диагностической значимости методов исследования при выявлении злокачественной опухоли представлена в таблице 4. Практически все диагностические методы были высокочувствительны, высокоспецифичны. Общая точность всех методик была практически идентична. Таблица 4 – Сравнительная характеристика диагностической значимости методов обследования при выявлении злокачественной опухоли Свечение в высокочастотном электромагнитном поле 36 95% 97,8% 96 5% Диагностические методы обследования Число исследованных объектов Чувствительность методики Специфичность методики Общая точность методики Свечение в высокочастотном электромагнитном поле 18 98 % 98,1% 98,05% 19 Диагностические методы обследования Число исследованных объектов Чувствительность методики Специфичность методики Общая точность методики Колоноскопия NBI+ 32 99% 100% 99% ZООM Гистологическое 32 100% 100% 100% исследование Анализируя полученные результаты диагностических методик мы установили, что колоноскопия с использованием режима NBI + ZOOM и исследование биоптатов слизистой толстой кишки в высокочастотном электромагнитном поле, как методов экспресс диагностики показали высокую чувствительность, специфичность и общую точность, по сравнению с использованием колоноскопии в белом свете, что было подтверждено гистологическим исследованием биоптатов. Сочетание этих методов может быть использовано для решения вопроса о тактике хирургического лечения при новообразованиях толстой кишки. А в случае применения методики экспресс-диагностики гистологической верификации взятых биоптатов, может способствовать определению объема хирургического вмешательства. Наши результаты оказались сопоставимы с результатами проведенных ранее исследований в России. Эндоскопическая визуализация новообразований толстой кишки у собак в высокочастотном электромагнитном поле Для сравнительной оценки свечения доброкачественных и злокачественных новообразований слизистой толстой кишки у человека и собаки, было проведено исследование биопсийного материала, взятого из здоровой слизистой толстой кишки, из доброкачественного полипа и злокачественного полипа. В высокочастотном электромагнитном поле отмечалось краевое свечение стенки толстой кишки при эндоскопии. При эндоскопическом исследовании свечение полипа в высокочастотном электромагнитном поле в полости толстой кишки собаки было краевым, но гистограмма яркости свечения была больше, чем здорового участка на 37,5% при той же длине волны. При эндоскопическом осмотре малигнизированного полипа толстой кишки у собаки установлено, что наряду с краевым свечением, малигнизированный полип имеет внутреннее свечение.Мы провели сравнительную оценку параметров свечения, включавших краевое свечение, внутреннее свечение, яркость свечения здорового участка, доброкачественного полипа и злокачественного полипа у собаки. При эндоскопическом исследовании в высокочастотном электромагнитном поле медиана яркости свечения малигнизированного полипа превышала таковую здорового участка толстой кишки собаки кишки на 111,4%, минимальная граница диапазона длин волн – на 40,7%, а максимальная граница – на 24,1%. Медиана яркости свечения биоптата малигнизированного полипа в высокочастотном электромагнитном поле превышала таковую здорового участка биоптата толстой кишки собаки на 122%, минимальная граница диапазона длин волн – на 37,7%, а максимальная граница – на 27,2%. Таким образом, свечение малигнизированного полипа толстой кишки собаки в высокочастотном электромагнитном поле отличается от свечения доброкачественного полипа и здорового участка кишки наличием внутреннего свечения, по яркости свечения и Свечение в высокочастотном электромагнитном поле 32 99% 99% 99,1% 20 по длине волн свечения. Это соответствовало различию свечения биоптатов, взятых во время оперативного лечения. ВЫВОДЫ 1. При выявлении доброкачественных новообразований (гиперпластических полипов толстой кишки) использование метода колоноскопии в режиме NBI+ ZOOM продемонстрировало чувствительность методики 98%, специфичность методики 99,4%, общую точность методики 98,7%. Использование метода свечения в электромагнитном поле продемонстрировало чувствительность методики 98,1%, специфичность методики 99%, общую точность методики 98,5%. Гистологическое исследование продемонстрировало чувствительность методики 99%, специфичность методики 98,5%, общую точность методики 98,75%. 2. При выявлении доброкачественных новообразований (ворсинчатой аденомы толстой кишки) использование метода колоноскопии в режиме NBI+ ZOOM продемонстрировало чувствительность методики 90,7%, специфичность методики 94%, общую точность методики 92%. Использование метода свечения в электромагнитном поле продемонстрировало чувствительность методики 95%, специфичность методики 97,8%, общую точность методики 96,5%. Гистологическое исследование продемонстрировало чувствительность методики 97,2%, специфичность методики 98%, общую точность методики 97,6%. 3. При выявлении малигнизированных полипов толстой кишки использование метода колоноскопии в режиме NBI+ ZOOM продемонстрировало чувствительность методики 98,3%, специфичность методики 98%, общую точность методики 98,05%. Использование метода свечения в электромагнитном поле продемонстрировало чувствительность методики 98%, специфичность методики 98,1%, общую точность методики 98,05%. Гистологическое исследование продемонстрировало чувствительность методики 98,7%, специфичность методики 98,9%, общую точность методики 98,9%. 4. При выявлении злокачественных новообразований толстой кишки использование метода колоноскопии в режиме NBI+ZOOM продемонстрировало чувствительность методики 99%, специфичность методики 100%, общую точность методики 99%. Использование метода свечения в электромагнитном поле продемонстрировало чувствительность методики 99%, специфичность методики 99%, общую точность методики 99,1%. Гистологическое исследование продемонстрировало чувствительность методики 100%, специфичность методики 100%, общую точность методики 100%. 5. Появление в биоптатах малигнизированных полипов и злокачественных новообразований толстой кишки внутреннего свечения является маркером злокачественного процесса. 6. Сочетание двух инструментальных методов диагностики: колоноскопия в режиме NBI + ZOOM и исследование биоптатов слизистой толстой кишки в высокочастотном электромагнитном поле по нашей методике может быть предложено как скрининг-метод выявления злокачественных новообразований на фоне доброкачественных образований толстой кишки на ранних стадиях. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Использовать данные по свечению биоптатов толстой кишки, взятых во время операции на гистологический анализ для ускорения дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными новообразованиями толстой кишки, для решения вопроса об объеме операции. 2. Провести сертификацию скрининг-метода диагностики опухолей толстой кишки в высокочастотном электромагнитном поле при эндоскопии толстой кишки. 3. Использовать полученные результаты выявления опухолей в высокочастотном электрическом поле для дальнейших исследований 4. Включить результаты исследования в лекционный курс для хирургов, онкологов и врачей эндоскопистов. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ В практическом здравоохранении изучаемый метод визуализации в высокочастотном электромагнитном поле возможно использовать для определения тактики хирургического лечения и улучшения его результатов с целью ранней дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований других локализаций