Кисты хиазмально-селлярной области: алгоритм диагностики и лечения

Пузаков Никита Сергеевич

ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Кисты кармана Ратке
1.1.1. Общие сведения о кистах кармана Ратке
1.1.2. Клиническая картина кист кармана Ратке
1.1.3. Диагностика кист кармана Ратке………………………………………………………19 1.1.4. Лечение кист кармана Ратке
1.2. Коллоидные кисты хиазмально-селлярной области
1.2.1. Общие сведения о коллоидных кистах хиазмально-селлярной области
1.2.2. Клиническая картина коллоидных кист хиазмально-селлярной области
1.2.3. Диагностика коллоидных кист хиазмально-селлярной области
1.2.4. Лечение коллоидных кист хиазмально-селлярной области
1.3. Эпидермоидные кисты хиазмально-селлярной области
1.3.1. Общие сведения об эпидермоидных кистах хиазмально-селлярной области
1.3.2. Клиническая картина эпидермоидных кист хиазмально-селлярной области
1.3.3. Диагностика эпидермоидных кист хиазмально-селлярной области
1.3.4. Лечение эпидермоидных кист хиазмально-селлярной области
1.4. Арахноидальные кисты хиазмально-селлярной области
1.4.1. Общие сведения об арахноидальных кистах хиазмально-селлярной области
1.4.2. Клиническая картина арахноидальных кист хиазмально-селлярной области
1.4.3. Диагностика арахноидальных кист хиазмально-селлярной области
1.4.4. Лечение арахноидальных кист хиазмально-селлярной области
1.5. Дермоидные кисты хиазмально-селлярной области
1.5.1. Общие сведения о дермоидных кистах хиазмально-селлярной области
1.5.2. Клиническая картина дермоидных кист хиазмально-селлярной области
1.5.3. Диагностика дермоидных кист хиазмально-селлярной области
1.5.4. Лечение дермоидных кист хиазмально-селлярной области
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика групп пациентов
2.1.1. Общая характеристика пациентов…………………………………………………….42
2.1.2. Характеристика группы пациентов с кистами кармана Ратке и коллоидными кистами хиазмально-селлярной области
2.1.3. Характеристика группы пациентов с эпидермоидными кистами хиазмально-селлярной области
2.1.4. Характеристика группы пациентов с арахноидальными кистами хиазмально-селлярной области
2.1.5. Характеристика группы пациентов с дермоидными кистами хиазмально- селлярной области
2.1.6. Характеристика группы пациентов с аденомами гипофиза
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинические методы……………………………………………………………………….55 2.2.2. Лабораторные методы
2.2.3. Методы нейровизуализации
2.2.4. Методы гистологического исследования…………………………………………..57
2.3. Методы хирургического лечения пациентов
2.4. Методы статистического анализа
ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА КИСТ ХИАЗМАЛЬНО-СЕЛЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ
3.1. Результаты дооперационного клинического обследования пациентов
3.1.1. Дооперационное клиническое обследование пациентов с кистами кармана Ратке и коллоидными кистами хиазмально-селлярной области………64 3.1.2. Дооперационное клиническое обследование пациентов с эпидермоидными кистами хиазмально-селлярной области
3.1.3. Дооперационное клиническое обследование пациентов с арахноидальными кистами хиазмально-селлярной области
3.1.4. Дооперационное клиническое обследование пациентов с дермоидными кистами хиазмально-селлярной области
3.2. Дооперационное МРТ-исследование
3.2.1. Особенности МРТ-визуализации кист кармана Ратке и коллоидных кист хиазмально-селлярной области
3.2.2. Особенности МРТ-визуализации эпидермоидных кист хиазмально- селлярной области
3.2.3. Особенности МРТ-визуализации арахноидальных кист хиазмально- селлярной области
3.2.4. Особенности МРТ-визуализации дермоидных кист хиазмально- селлярной области
3.2.5. Особенности МРТ-визуализации аденом гипофиза
3.3. Статистический анализ клинико-диагностических данных
3.3.1. Кластерный анализ………………………………………………………………………….80 3.3.2. Таблицы перекрестных данных………………………………………………………..84 3.3.3. Корреспондентный анализ……………………………………………………………….89 3.3.4. Дисперсионный анализ
3.4. Заключение
ГЛАВА 4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО РЕЗУЛЬТАТЫ У ПАЦИЕНТОВ
С КИСТАМИ ХИАЗМАЛЬНО-СЕЛЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ………………………………..98
4.1. Показания к хирургии кист хиазмально-селлярной области
4.2. Оперативный доступ
4.3. Хирургия кист хиазмально-селлярной области
4.3.1. Хирургия кист кармана Ратке и коллоидных кист хиазмально-селлярной области
4.3.2. Хирургия эпидермоидных кист хиазмально-селлярной области
4.3.3. Хирургия арахноидальных кист хиазмально-селлярной области
4.3.4. Хирургия дермоидных кист хиазмально-селлярной области
4.3.5. Хирургия аденом гипофиза
4.4. Пластика дна турецкого седла
4.5. Послеоперационные рекомендации
4.6. Послеоперационные результаты
4.7. Заключение
ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Материалы и методы исследования
Ретроспективному и проспективному анализу подверглись 1740 историй
болезни пациентов, оперированных транссфеноидальным эндоскопическим
доступом по поводу образований ХСО в 3-х специализированных
нейрохирургических отделениях Федеральных центров. В данное исследование
были включены 33 истории болезни пациентов с кистами ХСО клиники
нейрохирургии «Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова» за 2009-
2017 годы; 13 историй болезни пациентов с кистами ХСО и 37 историй болезни
пациентов с аденомами гипофиза отделения нейрохирургии «Первого Санкт-
Петербургского государственного медицинского университета имени
академика И.П. Павлова» за 2016-2018 годы; 11 историй болезни пациентов с
кистами ХСО отделения нейрохирургии №6 «НМИЦ имени В.А. Алмазова» за
2015 – 2018 годы.
Из 1740 случаев выбрано 57 историй болезни пациентов (20 мужчин и 37
женщин) с кистами хиазмально-селлярной области и 37 историй болезни
пациентов с кистозными аденомами гипофиза (13 мужчин и 24 женщины),
составляющих группу сравнения. Возраст пациентов варьировал от 14 до 75
лет.
Включение пациентов в исследование было произведено по следующим
критериям: наличие собственной кисты ХСО или кистозной аденомы гипофиза,
подтвержденных гистологическим исследованием; наличие проведенного
оперативного лечения. Кроме того, обязательными критериями для пациентов с
аденомами гипофиза было отсутствие секреции опухолью, по данным
лабораторных анализов, тропных гормонов гипофиза; наличие кистозной части
образования, занимающей 50% и более объема всей аденомы; диаметр
образования, не превышающий средний диаметр кист ХСО (10-40 мм.).
На основании нозологических единиц было сформировано 5 групп
(Рисунок 1):
1. Пациенты с кистами кармана Ратке и коллоидными кистами ХСО
2. Пациенты с эпидермоидными кистами ХСО
3. Пациенты с арахноидальными кистами ХСО
4. Пациенты с дермоидными кистами ХСО
5. Пациенты с аденомами гипофиза (контрольная группа)
Кисты хиазмально-селлярной области
10
Кисты кармана РаткеЭпидермоидные кисты Арахноидальные кистыДермоидные кисты
и коллоидные кистыХСОХСОХСО
ХСО
Рисунок 1. Распределение пациентов с кистами хиазмально-селлярной
области в зависимости от гистологической природы опухоли.

Подавляющее большинство пациентов с кистами ХСО составили пациенты
с кистами кармана Ратке и коллоидными кистами ХСО – 37 (64,9%),
эпидермоидные и арахноидальные кисты были верифицированы в 11 (19,3%) и
7 (12,3%) случаев соответственно, наиболее редко встречающейся патологией
стали дермоидные кисты – 2 (3,5%).
В качестве контрольной группы, с которой проводилось сравнение, были
выбраны несекретирующие аденомы гипофиза с кистозным компонентом, как
наиболее частая патология хиазмально-селлярной области, с которой чаще
всего приходится дифференцировать кисты хиазмально-селлярной области.
Каждая история болезни была проанализирована по следующим
критериям: возраст, пол, гистологическое заключение, первое проявление
заболевания,жалобы,предоперационныйневрологическийстатус,
предоперационные гормональные нарушения, характеристики образования по
данным предоперационного МРТ (диаметр, объем, направление роста
образования, визуализация структуры опухоли в Т1 и Т2 – режимах,
накопление контраста, наличие кровоизлияния, расположение гипофиза
относительно образования), особенности оперативного лечения (объем
резекции капсулы кисты, манипуляции с гипофизом, наличие и вид пластики
турецкого седла, для арахноидальных кист также определялся вариант создания
сообщения с ликворными пространствами, время операции), наличие
интраоперационной ликвореи, послеоперационные гормональные нарушения,
послеоперационные жалобы, послеоперационный неврологический статус,
наличие послеоперационной ликвореи, наличие рецидива образования.
Полученные в исследовании клинические результаты обрабатывались с
использованием прикладного пакета программ системы STATISTICA for
Windows (версия 10).
Чтобы проверить изменение симптоматики до и после операции,
проводился сравнительный анализ при помощи G-критерия знаков. С целью
определения групп жалоб пациентов был проведен иерархический кластерный
анализ. Для определения взаимосвязи между типом кист и направлением
смещения гипофиза проводился корреспондентный анализ. Особенности МРТ
каждой группы выявлялись с помощью таблиц перекрестных данных, в
которых рассчитывался коэффициент корреляции Крамера. Проверка гипотезы
о взаимосвязи диаметра и объема с типом кист осуществлялась посредством
однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA), а также критерия
Краскела-Уоллиса и post-hoc анализа с помощью критерия Шеффе.

Результаты собственных исследований
Анализ клинических симптомов, которыми манифестировали образования
хиазмально-селлярной области, позволил определить наиболее частые
первичные проявления (Таблица 1).
Таблица 1
Первичные проявления кист ХСО и аденом гипофиза
ОцениваемыйЭпидерм.Арахноид.Дермоид.Аденомы
ККР и КК
параметркистыкистыкистыгипофиза
Случайная находка7 (18,9%)—14 (37,8%)
9 (81,8%)
Головная боль19 (51,4%)4 (57,1%)2 (100%)12 (32,4%)
p<0,01 Ухудшение зрения5 (13,5%)3 (27,3%)4 (57,1%)-8 (21,6%) Галакторея1 (2,7%)---1 (2,7%) Судорожный приступ с потерей2 (5,4%)---1 (2,7%) сознания Аменорея2 (5,4%)---1 (2,7%) Гипестезия 1 (2,7%)---- половины лица 3 (27,3%) Птоз верхнего века---- p<0,001 У подавляющего количества пациентов, как в группах кист (59,7%), так и в группе аденом (32,4%), заболевание манифестировало приступами головной боли. И только в группе арахноидальных кист начальным признаком заболевания, в подавляющем большинстве случаев, являлось ухудшение зрения (57,1%). Вторым по частоте начальным проявлением заболевания стало ухудшение зрения, выражавшееся в снижении остроты зрения и сужении полей зрения. Появление данных симптомов послужило поводом для обращения к врачу у 21,1% пациентов с кистами и у 21,6% пациентов с аденомами гипофиза. Также среди первичных проявлений были гормональные нарушения в виде галактореи и аменореи (кисты: 5,3%; аденомы: 5,4%), глазодвигательные нарушения (5,3% эпидермоидных кист) и онемение верхней половины лица на стороне поражения (1,8% кист ХСО). У относительно большого количества пациентов (кисты: 12,3%; аденомы: 37,8%) симптоматика отсутствовала, и образования были случайно обнаружены при прохождении пациентами КТ или МРТ-исследований, выполненных по поводу сопутствующей патологии. Анализ дальнейшего развития клинической картины выявил весь спектр клинических проявлений. На момент поступления в стационар для прохождения оперативного лечения, у пациентов увеличивалось количество жалоб и нарастала симптоматика, в связи с увеличением размеров образований и длительной компрессией смежных структур (Таблица 2). Таблица 2 Жалобы пациентов с кистами ХСО и аденомами гипофиза ОцениваемыйЭпидерм.Арахноид.Дермоид.Аденомы ККР и КК параметркистыкистыкистыгипофиза 1 (2,7%) Жалоб нет---7 (18,9%) p<0,05 10 (90,9%) Головная боль27 (73%)5 (71,4%)2 (100%)20 (54,1%) p<0,05 Жажда и полиур.1 (2,7%)---- 9 (24,3%)5 (45,5%) Общая слабость2 (28,6%)-- p<0,01p<0,001 Эпистаксис2 (5,4%)---- Аменорея2 (5,4%)-1 (14,3%)-- Ухудшение зрения19 (51,4%)7 (63,6%)6 (85,7%)2 (100%)17 (46%) 4 (36,4%) Птоз верхнего века-1 (14,3%)-- p<0,001 Головокружение4 (10,8%)2 (18,2%)1 (14,3%)-8 (21,6%) 5 (45,5%) Диплопия-2 (28,6%)-3 (8,1%) p<0,001 Гипест. пол. лица1 (2,7%)---- 4 (36,4%) Экзотропия---1 (2,7%) p<0,01 Артер. гипотенз.--1 (14,3%)-- Возросло количество больных с нарушением зрения (кисты: 59,7%; аденомы: 46%) и головной болью (кисты: 77,2%; аденомы: 54,1%). Пациенты отмечали такие жалобы, как общая слабость (кисты: 28,1%), головокружение (кисты: 12,3%; аденомы: 21,6%), эпистаксис (кисты: 3,5%), диплопию (кисты: 12,3%; аденомы: 8,1%). Так же добавились новые жалобы, связанные с нарушением гормонального фона – жажда и полиурия (кисты: 1,8%), возникшие вследствие снижения выработки антидиуритического гормона и развития несахарного диабета, и артериальная гипотензия (кисты: 1,8%), как результат вторичного гипокортицизма. Вышеописанные жалобы нашли отражение в неврологическом статусе пациентов (Таблица 3). Таблица 3 Неврологический статус пациентов с кистами ХСО и аденомами гипофиза ОцениваемыйЭпидерм.Арахноид.Дермоид.Аденомы ККР и КК параметркистыкистыкистыгипофиза 4 (36,4%) Норма23 (62,7%)1 (14,3%)-28 (75,7%) p<0,05 Битемп. 10 (27%)3 (27,3%)4 (57,1%)2 (100%)7 (18,9%) гемианопсия Гипестезия пол. 1 (2,7%)---- лица 4 (10,8%) Нистагм1 (9,1%)--- p<0,05 2 (18,2%) Анизокория1 (2,7%)--- p<0,01 4 (36,4%) Птоз верхнего века-1 (14,3%)-- p<0,001 Снижение остроты6 (54,6%) 11 (29,7%)2 (28,6%)-10 (27%) зренияp<0,05 4 (36,4%) Экзотропия---1 (2,7%) p<0,01 5 (45,5%) Диплопия-2 (28,6%)-3 (8,1%) p<0,01 Однако в подавляющем большинстве случаев (кисты: 49,1%; аденомы: 75,7%) у пациентов отсутствовали какие-либо нарушения в неврологическом статусе, тем не менее, были симптомы, которые можно разделить на две группы. В первую группу вошли глазодвигательные нарушения: нистагм (кисты: 8,8%), анизокория (кисты: 5,3%), птоз верхнего века (кисты: 8,8%), диплопия (кисты: 12,3%; аденомы: 8,1%) и экзотропия (кисты: 7%; аденомы: 2,7%). Вторую группу составили зрительные нарушения: битемпоральная гемианопсия (кисты: 31,6%; аденомы: 18,9%), снижение остроты зрения (кисты: 33,3%). Кроме того, был один случай гипестезии половины лица (кисты: 1,8%). Дооперационные гормональныенарушениявстречалисьреже,чем неврологические (Таблица 4). Таблица 4 Гормональный статус пациентов с кистами ХСО и аденомами гипофиза ОцениваемыйЭпидерм.Арахноид.Дермоид.Аденомы ККР и КК параметркистыкистыкистыгипофиза Норма23 (62,2%)5 (45,5%)5 (71,4%)2 (100%)26 (70,3%) Вторичная 8 (21,6%)-2 (28,6%)-8 (21,6%) гиперпролакт. Вторичный3 (27,3%) 2 (5,4%)1 (14,3%)-- гипотиреозp<0,001 Вторичный3 (27,3%) 3 (8,1%)1 (14,3%)-1 (2,7%) гипокортицизмp<0,01 Гипогонадотр.3 (27,3%) 1 (2,7%)--2 (5,4%) гипогонадизмp<0,05 Вторичное 1 (2,7%)---- снижение АДГ Вторичное2 (18,2%) 2 (5,4%)--- снижение СТГp<0,01 Вторичная3 (27,3%) ---- гипопролакт.p<0,001 У большинства пациентов не было гормональных нарушений (кисты: 61,4%; аденомы: 70,3%), тем не менее, у некоторых пациентов проявились признаки гипопитуитаризма: вторичный гипотиреоз (кисты: 10,5%), вторичный гипокортицизм (кисты: 12,3%; аденомы: 2,7%), гипогонадотропный гипогонадизм (кисты: 7%; аденомы: 5,4%), несахарный диабет (кисты: 1,8%), вторичное снижение уровня СТГ (кисты: 7%). Так же отмечались признаки гиперпролактинемии, возникшие вследствие сдавления стебля гипофиза (кисты: 17,5%; аденомы: 21,6%). С целью определения групп жалоб пациентов (симптомокомплексов) был проведен иерархический кластерный анализ по методу Варда (Рисунок 2), результаты которого позволили сделать вывод о том, что на основании только клинической картины и результатов лабораторных анализов, без данных инструментальных исследований, невозможно точно дифференцировать кисты хиазмально-селлярной области и аденомы гипофиза, а также кисты ХСО между собой. Все объемные образования ХСО повышают ВЧД и компримируют смежные структуры, что и является причиной возникновения симптоматики. Следствием этого является то, что все кисты ХСО и аденомы гипофиза вызывают одни и те же клинические проявления, различающиеся лишь в частоте возникновения тех или иных симптомов в зависимости от вида патологии, что определяется характерными особенностями роста этих патологий. Рисунок 2. Кластерная дендрограмма выявленных симптомокомплексов. Для каждой группы был выполнен анализ данных МРТ, включавший качественные и количественные показатели самого образования, его пространственные характеристики, наличие усиления контрастом и варианты смещения гипофиза. Оценка результатов анализа позволила определить характерные для каждого вида кист ХСО МРТ-признаки, что сделало возможным проведение дифференциальной диагностики. Кисты кармана Ратке и коллоидные кисты ХСО отличает отсутствие контрастирования на МРТ (p=0,00001), однородное содержимое на МРТ (p=0,00001), изо- или гипоинтенсивность в Т1 режиме (p=0,00029) и изо- или гиперинтенсивность в Т2 (p=0,000001). Проще всего дифференцировать на МРТ арахноидальные кисты. Их главной отличительной чертой является изоинтенсивность с ликвором (гипоинтенсивность на Т1 (p=0,00029) и гиперинтенсивность на Т2 (p=0,000001)) во всех режимах МРТ, а также однородность содержимого (p=0,00001) и отсутствие контрастирования (p=0,00001) по данным МРТ. Эпидермоидные и дермоидные кисты имеют схожие МРТ-проявления, тем не менее, существует ряд различий, позволяющих отличить их друг от друга. Для эпидермоидных кист характерными особенностями являются следующие признаки: параселлярный (p=0,0185) и/или инфраселлярный (p=0,00026) рост, гетерогенное содержимое (p=0,00001), накопление контраста капсулой образования (p=0,00001), преимущественно гипоинтенсивный сигнал на Т1 (p=0,00029) и гиперинтенсивный на Т2 (p=0,000001). При наличии вышеуказанных признаков можно предположить диагноз – «эпидермоидная киста ХСО». Дермоидные кисты имеют гетерогенное содержимое кисты в виде петрификатов, костных элементов, волос; гиперинтенсивный сигнал в местах наличия жира на Т1-взвешенных изображениях, на Т2-взвешенных томограммах сигнал меняется от гипо- до гиперинтенсивного; отсутствие однозначной характеристики накопления контраста – может накапливать, может не накапливать. На основании вышеописанных МРТ-признаков возможно провести предоперационную дифференциальную диагностику, которая является важным и обязательным моментом предоперационной подготовки, в связи с тем, что полученные представления о нозологии образования могут значительно повлиять на ход оперативного вмешательства. Всем пациентам с кистами ХСО, а также пациентам с аденомами гипофиза, было выполнено оперативное лечение в виде удаления образований хиазмально-селлярной области. Во всех случаях использовался трансназальный транссфеноидальный эндоскопический доступ, как наименее травматичный и наиболее удобный вариант. Анализ хода операции, количества и характера осложнений, а также случаев развития рецидивов, позволил определить наиболее оптимальные рекомендации при хирургии разных видов кист ХСО. Для ККР и КК ими стали - смещение гипофиза вверх или рассечение нижней части гипофиза по средней линии в вертикальном направлении в случае, если образование прикрыто гипофизом, и удаление капсулы только в тех местах, где она не спаяна с окружающими тканями. Для эпидермоидных кист целесообразно полное удаление стенок кисты и промывание операционного поля обильным количеством физиологического раствора. При хирургии арахноидальных кист важно создать сообщение полости кисты с базальными цистернами, в обязательном порядке выполнить пластику дна турецкого седла. При дермоидных кистах требуется выполнять тотальное удаление капсулы, при условии, что это не вызывает значимого повреждения смежных структур Следование этим рекомендациям позволяет снизить риск развития рецидивов и уменьшить количество послеоперационных осложнений. Помимо предложений, касающихся непосредственно хода операции, в данном исследовании сформулированы рекомендации для послеоперационного периода пациентов с новообразованиями ХСО. Они направлены на снижение риска возникновения послеоперационных осложнений, раннее выявление рецидивов и контроль гормональных нарушений. Анализ клинических показателей послеоперационного периода показал, что у большинства пациентов отмечалась явная положительная динамика. Так, показатель ухудшения зрения уменьшился с 53,3% в дооперационном периоде до 10,9% после операции. Летальных исходов среди прооперированных пациентов не было. Самой частой жалобой у пациентов на момент выписки из стационара была головная боль – в 17% случаев. Тем не менее, стоит отметить, что по сравнению с предоперационными жалобами 68,1% этот показатель стал значительно меньше. У трех пациентов с эпидермоидными кистами (27,3%) сохранились явления глазодвигательных расстройств, и, всё же, это меньше, чем тот же показатель в дооперационном периоде - 36,4%. Было зафиксировано два случая проявления послеоперационных гормональных нарушений – несахарный диабет в группе ККР и КК (1,8%) и вторичный гипокортицизм после удаления арахноидальной кисты (1,8%) (Таблица 5). Таблица 5 Послеоперационные результаты пациентов с кистами ХСО и аденомами гипофиза ПоказательДо операцииПосле операции Жалобы Жалобы отсутствуют8,7%71,7% Головная боль67,4%17,4% Ухудшение зрения53,3%10,8% Головокружение16,3%1,1% Двоение в глазах10,9%4,4% Неврологический статус Норма60,9%88% Битемпоральная 26,1%7,6% гемианопсия Важно отметить, что большинство жалоб, предъявляемых пациентами после операции, имели место быть и в дооперационном периоде. Поэтому их нельзя считать послеоперационными осложнениями, а, скорее, отсутствием положительной динамики в ближайшем послеоперационном периоде. Истинным осложнением была только послеоперационная ликворея, произошедшая в двух случаях (3,5%). Всего из 94 прооперированных пациентов лишь у двух были выявлены рецидивы (3,5%). Этим пациентам повторно было выполнено оперативное лечение, после чего, при дальнейшем наблюдении, рецидива образования не отмечалось. Учитывая 2 случая рецидива образования, используя критерий G-знаков, можно определить эффективность применения разработанного алгоритма в – 96,5% (G=2, p < 0,01) (Рисунок 3). Рисунок 3. Алгоритм диагностики и лечения кист хиазмально-селлярной области Таким образом, полученные в процессе исследования данные значительно расширили представления о кистах хиазмально-селлярной области. Выявленные критерии дифференциальной диагностики позволяют не только поставить правильный диагноз, но и определиться с тактикой хирургического лечения. Рекомендации относительно хода операции для каждого типа кист снижают количество рецидивов и осложнений. А хорошие послеоперационные результаты подтверждают правильность выбранной хирургической тактики. Выводы 1. Частота встречаемости кист хиазмально-селлярной области в транссфеноидальной хирургии составляет – 3,275% среди всех операций. На основании только клинической картины невозможно произвести точную дифференциальную диагностику образований ХСО. Дооперационная дифференциальная диагностика может быть проведена только с использованием нейровизуализации. 2. Частота встречаемости кист кармана Ратке и коллоидных кист ХСО в транссфеноидальной хирургии составила – 2,13%. Их отличительными чертами на МРТ являются отсутствие контрастирования (p<0,001), однородное содержимое (p<0,001), изо- или гипоинтенсивность (p<0,001) на Т1 и изо- или гиперинтенсивность на Т2 (p<0,001). Хирургическое лечение кист кармана Ратке и коллоидных кист ХСО необходимо выполнять с удалением капсулы исключительно в тех местах, где она не спаяна с окружающими тканями. 3. Эпидермоидныекистыхиазмально-селлярнойобластив транссфеноидальной хирургии встречаются в 0,63% случаев. На МРТ их отличает параселлярный (p<0,01) и/или инфраселлярный (p<0,001) рост, гетерогенное содержимое (p<0,001), накопление контраста капсулой (p<0,001), гипоинтенсивный сигнал на Т1 (p<0,001) и гиперинтенсивный на Т2 (p<0,001), повышение сигнала от содержимого кисты в DWI – режиме. Специфическими особенностями их хирургического лечения являются полное удаление стенок кисты и промывание операционного поля обильным количеством физиологического раствора. 4. Арахноидальные кисты хиазмально-селлярной области встречаются в транссфеноидальной хирургии с частотой 0,4% среди всех операций. Их МРТ - признаками являются изоинтенсивность с ликвором, однородное содержимое (p<0,001) и отсутствие контрастирования (p<0,001). В процессе хирургического лечения целесообразно выполнение кистоцистерностомии, в случаях, когда это возможно, и обязательно выполнение пластики дна турецкого седла. 5. Дермоидные кисты хиазмально-селлярной области составляют 0,115% от всех транссфеноидальных операций. На МРТ их отличает гетерогенное содержимое с наличием петрификатов и жира. Особенностью их хирургического лечения является тотальное удаление капсулы, при условии, что это не вызывает значимого повреждения смежных структур. 6. На основании данных, полученных в ходе исследования, разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий точно диагностировать кисты хиазмально-селлярной области и определить тактику лечения с эффективностью – 96,49% (p<0,01). Практические рекомендации 1. Дифференциальную диагностику кист хиазмально-селлярной области целесообразно проводить с использованием следующих отличительных МРТ- признаков: Кисты кармана Ратке и коллоидные кисты: отсутствие контрастирования на МРТ; однородное содержимое на МРТ; в Т1 режиме изо- или гипоинтенсивность, в Т2 изо- или гиперинтенсивность. Эпидермоидные кисты: гетерогенное содержимое; преимущественно гипоинтенсивный сигнал на Т1 и гиперинтенсивный на Т2; накопление контраста капсулой образования; повышение МР-сигнала от содержимого кисты в режиме диффузии (DWI); параселлярный и/или инфраселлярный рост. Арахноидальные кисты: изоинтенсивность с ликвором (гипоинтенсивность на Т1 и гиперинтенсивность на Т2); однородность содержимого; отсутствие контрастирования. Дермоидные кисты: содержимое кисты гетерогенно с некоторым количествомпетрификатови/или костныхэлементовиволос; гиперинтенсивный сигнал в местах наличия жира на Т1-взвешенных изображениях, на Т2-взвешенных томограммах сигнал меняется от гипо- до гиперинтенсивного; дермоидная киста может, как накапливать, так и не накапливать контраст. 2. При оперативном лечении кист хиазмально-селлярной области необходимо использовать следующие специфические особенности их хирургического удаления: Кисты кармана Ратке и коллоидные кисты: если образование закрыто гипофизом, то предпочтительным является смещение гипофиза вверх. В случае, если по тем или иным причинам нет возможности смещения гипофиза, производится рассечение нижней части гипофиза по средней линии в вертикальном направлении. Удаление капсулы производится исключительно в тех местах, где она не спаяна с окружающими тканями Эпидермоидные кисты: целесообразно полное удаление стенок кисты. После вскрытия капсулы и удаления содержимого кисты, операционное поле постоянно должно промываться обильным количеством физиологического раствора. Арахноидальные кисты: целесообразно создавать сообщение полости кисты с базальными цистернами – кистоцистерностомию. Всем пациентам с арахноидальными кистами в обязательном порядке должна выполняться пластика дна турецкого седла Дермоидные кисты: целесообразно выполнять тотальное удаление капсулы, при условии, что это не вызывает значимого повреждения смежных структур 3. В послеоперационном периоде, после удаления кист хиазмально- селлярной области, необходимо выполнять следующие рекомендации: − Исключить активное сморкание носа в течение 3 дней после операции − В течение 1 месяца после операции необходимо промывать нос раствором морской воды 2-3 раза в день (АкваЛор, Аквамарис, и т.д.) − Ограничить потребление жидкости до 1 литра в день на 10-14 дней после операции − Исключить использование сосудосуживающих назальных спреев (спреи, содержащие ксилометазолин) на 1 месяц после операции − Ограничить физические нагрузки на 1 месяц после операции, ограничить нахождение в положении наклона − Необходимо обязательно контролировать АД и уровень кортизола − Проконтролировать уровень гормонов гипофиза через 1 месяц: АКТГ, ТТГ, свободный Т4, пролактин, СТГ, ЛГ, ФСГ − Выполнить МРТ головного мозга с контрастным усилением на 3-6 месяц после операции и в последующем 1 раз в год (в течение 3 лет) Перспективы дальнейшей разработки темы исследования Тема кист хиазмально-селлярной области изучена не до конца и нуждается в дальнейшей разработке, в том числе необходим анализ индивидуальных факторов, влияющих на исход операции, на возникновение рецидивов и осложнений. Изучение плоскоклеточной метаплазии в кистах кармана Ратке даст возможность прогнозировать вероятность развития рецидива образования. Совместное исследование кист кармана Ратке и краниофарингиом позволит дать ответ на вопрос – являются ли ККР и краниофарингиомы разными этапами развития одного и того же образования или это самостоятельные, не связанные друг с другом патологии. Для выявления механизма возникновения и увеличенияарахноидальныхкистхиазмально-селлярнойобласти, целесообразно дополнить нейровизуализацию МР - спектроскопией биологически активных веществ, участвующих в механизме резорбции ликвора, МР – ликвородинамикой, а также методами радионуклидной нейровизуализации. Редкая встречаемость кист ХСО затрудняет исследование данной темы, тем не менее, более масштабная выборка пациентов позволит уточнить имеющиеся данные и расширить представление о таких казуистически редких патологиях, как дермоидные кисты ХСО.

Актуальность исследования
Кистами хиазмально-селлярной области называют группу нозологических единиц, к которой относятся кисты кармана Ратке, коллоидные кисты ХСО, арахноидальные кисты ХСО, дермоидные кисты ХСО и эпидермоидные кисты ХСО (они же холестеатомы). Согласно данным различных исследований, кисты кармана Ратке являются второй по частоте, после аденом гипофиза, патологией ХСО и обнаруживаются у 13-22% населения [219, c. 211 – 225]. Операции по поводу кист кармана Ратке составляют 2-9% среди всех операций при патологии хиазмально-селлярной области [219, c. 211 – 225], 0,5% приходится на операции при коллоидных кистах ХСО [47, 175, 219, c. 251 – 255], операции по поводу арахноидальных кист составляют 0,22 – 0,8% [219, c. 237 – 243], операции по поводу эпидермоидных и дермоидных кист составляют 0,2 – 0,7% от всех операций на ХСО [219, c. 245 – 250].
Благодаря своему расположению в самом центре хиазмально-селлярной области, в окружении множества функционально важных структур (зрительный перекрест, кавернозные синусы, внутренние сонные артерии, верхнечелюстные ветви тройничного нерва, глазодвигательные нервы и турецкое седло с содержащимся в нем гипофизом), кисты ХСО вызывают большое количество разнообразных клинических проявлений, обусловленных объемным воздействием кист на смежные анатомические образования и повышением внутричерепного давления. Различия в клинической картине зависят от расположения кист, их размеров, темпов роста и наличия разрыва стенки кисты.
Клинические проявления всех новообразований ХСО относительно схожи, что затрудняет их дифференциальную диагностику без использования нейровизуализации. Кроме того, хотя и существует множество публикаций по теме диагностики кист хиазмально-селлярной области [61, 98, 141, 150], но до сих пор не описаны патогномоничные симптомы, характерные тех или иных типов кист ХСО. На данный момент основным методом диагностики является МР- томография.
Каждому типу кист свойственны свои особенности МР-изображения, позволяющие по снимкам поставить верный диагноз и определить тактику лечения. Тем не менее, довольно часто можно встретить ситуацию, когда любое образование ХСО описывается рентгенологом, как аденома гипофиза [32]. Вероятнее всего, это связано с тем, что аденома гипофиза является наиболее частой патологией ХСО. Знание дифференциально-диагностических МРТ- особенностей аденом гипофиза и различных видов кист ХСО позволило бы избежать данной проблемы и повысить эффективность диагностики. Правильно поставленный диагноз во многом может определить ход дальнейшего хирургического лечения.
При наличии показаний, лечение кист ХСО только оперативное. Если киста имеет небольшой размер, отсутствует клиническая симптоматика, то возможно динамическое наблюдение пациента с данной патологией.
В мировой литературе описано большое количество хирургических тактик, выбор которых обусловлен типом кисты. Все тактики призваны уменьшить вероятность возникновения рецидивов и избежать развития послеоперационных осложнений [36, 49, 93, 179]. Но, в то же время, существует множество противоречивых данных, относительно использования тех или иных методов лечения. Один и тот же метод в разработке разных авторов может приводить к совершенно разным результатам – у одних будут отсутствовать рецидивы и осложнения, у других – этот же метод никак не будет влиять на количество рецидивов, зато значительно увеличит процент осложнений.
На данный момент в нашей стране не проведено крупных исследований, посвященных кистам ХСО, этот факт указывает на то, что данная тематика плохо изучена. Следствием недостаточного освещения данного вопроса может стать несвоевременная диагностика и не должным образом оказанная медицинская помощь. Актуальность данного исследования обусловлена наличием большого опыта в области лечения кист хиазмально-селлярной области, который, в свою очередь, не имеет системного изложения в научных исследованиях.
Степень разработанности темы
На данный момент наибольшее количество информации о кистах хиазмально-селлярной области собрано в изданиях Gabriel Zada. Других работ, в которых были бы рассмотрены и описаны все кисты ХСО, в процессе исследования обнаружено не было.
Кисты кармана Ратке являются наиболее изученной группой кист ХСО. Клинические проявления ККР описаны множеством авторов (Ricky Madhok, Nishioka, Mitsuo Isono и др.). Кроме того, имеется достаточно подробное описание МР-характеристик ККР (Mandy J. Binning, Kuwahara, Kucharczyk и др.). Но не смотря на большое количество статей на тему ККР, до сих пор ведутся споры относительно выбора методик их оперативного лечения. Так, например, остается не решенным вопрос целесообразности полной резекции капсулы кисты. Часть авторов считает, что полное удаление капсулы позволяет снизить процент рецидивов (Benveniste, Aho и др.), другие авторы, напротив, предлагают оставлять капсулу для снижения количества осложнений (Ricky Madhok, Dominique M. Higgins, Gabriel Zada и др.). Имеются публикации о менее популярных методиках, таких как обработка капсулы спиртом (Benveniste, Yoshikazu Ogawa), перекисью водорода (Jun Fan) или о механической обработке стенки кисты с помощью влажного тампона (Shoko Merrit Yamada). На данный момент нет единого мнения относительно наиболее оптимальной техники удаления ККР.
Основной проблемой изучения коллоидных кист хиазмально-селлярной области является их дифференциальная диагностика с кистами кармана Ратке. Одинаковое расположение, идентичные МР-характеристики и схожесть гистологического строения значительно затрудняют постановку точного диагноза. Все это является причиной, почему некоторые авторы задаются вопросом, являются ли КК и ККР одной патологией (Eymann R., Graziani N. и Lach B.). Эпидермоидные кисты хиазмально-селлярной области представляют собой плохо изученную тему. В относительно малом количестве публикаций описывается поражение III, IV, V (ветви V1 и V2), VI черепных нервов, которое наиболее часто встречается при данной патологии. Отличительные МРТ – признаки эпидермоидных кист ХСО в мировой научной литературе описаны достаточно кратко, кроме того, отсутствует упоминание о присущих данной патологии направлениях роста в пределах хиазмально-селлярной области. Основные принципы хирургического лечения эпидермоидов ХСО основываются на методиках, применяемых при лечении холестеатом других локализаций. Тем не менее, существует мало работ, об эффективности данных методик, применительно к хиазмально-селлярной области.
Большое количество споров ведется о механизмах возникновения и увеличении размеров арахноидальных кист хиазмально-селлярной области. На данный момент имеется шесть теорий (Meyer F.B., Campero, Benedetti и др.) возникновения арахноидальных кист ХСО. Кроме того, нет однозначной позиции относительно наиболее оптимальной методики хирургии арахноидальных кист ХСО: вентрикулокистостомии (Buxton N., Choi J., Sood S. и др.), вентрикулокистоцистерностомии (Hideki Ogiwara, Crimmins, и др.) и облитерации полости кисты жировым трансплантатом (Nancy McLaughlin).
Наименее изученным типом кист ХСО являются дермоидные кисты хиазмально-селлярной области. Малое количество публикаций по данной тематике связано с их казуистически редкой встречаемостью. Отсутствие возможности набрать относительно крупную группу пациентов с данной патологией не позволяет провести сравнительный анализ эффективности оперативных методик и описать особенности диагностики, основанные на исследовании большого количества случаев. Таким образом, все упоминания в мировой литературе о дермоидных кистах ХСО сводятся к описанию отдельных клинических случаев. Цель исследования
Улучшить диагностику и лечение пациентов с кистами хиазмально- селлярной области посредством разработки оптимального лечебно- диагностического алгоритма.
Задачи исследования
1. Определить частоту встречаемости кист хиазмально-селлярной области в
транссфеноидальной хирургии.
2. Повысить эффективность диагностики кист хиазмально-селлярной области
путем определения критериев их дифференциальной диагностики.
3. Определить специфические особенности оперативного лечения для каждого
вида кист, позволяющие достичь лучших послеоперационных результатов.
4. Создать оптимальный лечебно-диагностический алгоритм для пациентов с
кистами хиазмально-селлярной области.
Научная новизна
Научная новизна исследования определяется тем, что впервые в нашей
стране проведена крупная выборка пациентов с кистами хиазмально-селлярной области. Изучено оказание медицинской помощи пациентам с данной нозологией, начиная с первого проявления заболевания и заканчивая послеоперационными рекомендациями. Определены критерии дифференциальной диагностики кист между собой и с другими образованиями хиазмально-селлярной области. Впервые в отечественной литературе описаны специфические особенности оперативного лечения для каждого вида кист хиазмально-селлярной области, которые подтверждены многолетним опытом работы и клиническими наблюдениями. Полученные результаты структурированы и сведены в алгоритм, призванный помочь нейрохирургам в повышении эффективности лечения пациентов с данными заболеваниями. Теоретическая и практическая значимость работы
Проведенное исследование позволило составить статистическую характеристику частоты встречаемости разных видов кист хиазмально-селлярной области в транссфеноидальной хирургии.
Выявленные особенности клинической картины и данные МРТ- исследований дают возможность верифицировать данную патологию на ранних этапах развития и на дооперационном этапе проводить дифференциальную диагностику для правильного выбора хирургической тактики.
Описанные показания к оперативному лечению дают возможность определиться с дальнейшей тактикой лечения и необходимостью хирургического вмешательства
Изложенные специфические особенности оперативного лечения для каждого вида кист хиазмально-селлярной области позволят выполнять хирургическое лечение с минимальными рисками возникновения послеоперационных осложнений и снизить вероятность развития рецидивов.
Предложенные послеоперационные рекомендации дают возможность избежать нежелательных осложнений и осуществлять контроль состояния пациента после выписки из стационара.
Все вышеописанные данные позволили сформировать алгоритм диагностики и лечения кист хиазмально-селлярной области, позволяющий повысить качество оказания медицинской помощи.
Методология и методы исследования
Методология данной работы базируется на современных принципах
организации и проведения научного исследования. Объектом исследования являлись пациенты с кистами ХСО и аденомами гипофиза. Предметом иссследования были клинические, лабораторные, инструментальные данные, а также данные о ходе операции пациентов с кистами ХСО и аденомами гипофиза. Анализ литературных данных позволил определить исторические аспекты и современное состояние проблемы диагностики и лечения пациентов с кистами хиазмально-селлярной области. Сбор материала осуществлялся в нескольких федеральных центрах за период более 10 лет, что позволяет определить дизайн исследования, как ретроспективное многоцентровое. Обработка набранного материала выполнялась с использованием современных аналитических и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту
1. Кисты хиазмально-селлярной области являются редкой патологией,
составляющей 3,275% транссфеноидальных операций. Среди них кисты кармана Ратке и коллоидные кисты – 64,91%; эпидермоидные кисты – 19,3%; арахноидальные кисты – 12,28%; дермоидные кисты – 3,51%.
2. Произвести дифференциальную диагностику кист хиазмально-селлярной области, основываясь только на клинической картине, не представляется возможным. Предоперационная дифференциальная диагностика возможна только в сочетании с нейровизуализационными методами.
3. Все кисты хиазмально-селлярной области имеют свои отличительные МРТ-
признаки, которые возможно
дифференциальной диагностики. дифференциально-диагностического
диагностику образований хиазмально-селлярной области.
применить на практике для их Использование разработанного алгоритма позволяет улучшить
4. Дифференциальную диагностику кист хиазмально-селлярной области и аденом гипофиза необходимо проводить на дооперационном этапе для получения представления о ходе и результатах оперативного лечения. Хирургическое лечение всех видов кист хиазмально-селлярной области имеет свои особенности при проведении операции, не соблюдение которых может привести к развитию рецидива и к послеоперационным осложнениям.
Степень достоверности результатов исследования
Достоверность результатов исследования определяется достаточным
количеством наблюдений для группы столь редких патологий, использованием современных методов клинического, лабораторного и инструментального обследования, применением статистических методов, адекватных поставленным в исследовании цели и задачам.
Полученные в ходе исследования выводы являются статистически достоверными и аргументированными.
Реализация и внедрение полученных результатов работы
Полученные в диссертационном исследовании результаты используются в лечебно-диагностической работе клиники нейрохирургии «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова», в отделении нейрохирургии «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова», в отделении нейрохирургии No6 федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова».
Апробация и публикация материалов исследования
Основные результаты диссертации представлены на следующих форумах: IV международном конгрессе по минимально инвазивной нейрохирургии (Москва, 2018 г.); ежегодной конференции Российского общества ринологов (Санкт- Петербург, 2018 г.); VIII Всероссийском съезде нейрохирургов (Санкт-Петербург, 2018 г.); XXX юбилейной международной конференции молодых оториноларингологов им. проф. М.С. Плужникова (Санкт-Петербург, 2018 г.); форум современные технологии в лечении патологии головы и шеи. Мультидисциплинарный подход (Москва, 2019 г.).
Публикации
По материалам диссертационного исследования осуществлена публикация 11 печатных работ в виде статей и тезисов в сборниках конференций и съездов, включая 7 работ в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для
опубликования основных результатов диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.
Личный вклад автора
Автор самостоятельно разработал план исследования, сформировал цель и задачи, разработал дизайн и методы исследования. Соискатель провел изучение имеющейся отечественной и зарубежной литературы по теме диссертационной работы, выполнил отбор клинических случаев, провел анализ данных из историй болезни, интерпретировал и изложил полученные данные, сформулировал выводы и практические рекомендации.
Структура и объем диссертации
Материалы исследования изложены на 158 страницах машинописного текста, иллюстрированы 15 таблицами и 67 рисунками. Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, описания материала и методов исследований, двух глав собственных наблюдений, обсуждения результатов исследования и заключения), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 220 источников (35 русскоязычных и 185 зарубежных).

Заказать новую

Лучшие эксперты сервиса ждут твоего задания

от 5 000 ₽

Не подошла эта работа?
Закажи новую работу, сделанную по твоим требованиям

    Нажимая на кнопку, я соглашаюсь на обработку персональных данных и с правилами пользования Платформой

    Читать «Кисты хиазмально-селлярной области: алгоритм диагностики и лечения»

    Публикации автора в научных журналах

    Н.С. Пузаков, В.Ю. Черебилло, И.А.Трегубенко // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2- Т. - № -С. 10
    В.Ю. Черебилло, С.А. Карпищенко,Н.С. Пузаков, О.А. Станчева // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. - 2- Т. - № - С. 10
    С.А. Карпищенко, В.Ю.Черебилло, Н.В. Тамазян, Н.С. Пузаков, О.А. Станчева, Д.М. Данилова //Российская оториноларингология. 2- Т. - № 3 - С.47
    Дифференциальная диагностика кист хиазмально-селлярной области
    Н.С. Пузаков, В.Ю. Черебилло, Трегубенко И.А., КозакЕ.И., Рюмина Ю.И. // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. -2- № - С. 47
    Лечебно-диагностический алгоритм при кистозных образованиях хиазмально-селлярной области
    Н.С. Пузаков, В.Ю. Черебилло,И.А. Трегубенко // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2-№ - С. 49
    Использование супраорбитального чрезбровного доступа для удаления менингиом супраселлярной области
    Н.С. Пузаков, В.Ю.Черебилло, А.В. Полежаев, Г.В. Гаврилов, П.В. Огнев, М.Ю. Курнухина //Нейрохирургия. - 2-Т. - № - С. 21
    Степень инвазии аденомы гипофиза в кавернозный синус как один из факторов, влияющих на качество жизни и интеллектуально-мнестическую функцию в до- и послеоперационные периоды
    В.Ю. Черебилло,М.Ю. Курнухина, А.А. Гусев, Н.С. Пузаков // Голова и шея. 2- Т. - № 2 -С.16
    Зависимость послеоперационных результатов отрадикальности удаления эпидермоидных кист хиазмально-селлярной области
    Н.С. Пузаков, В.Ю. Черебилло, А.В. Полежаев, А.Н. Савчук, Г.В. Гаврилов //Сборник тезисов IV международной научно-практической конференции понейрореабилитации в нейрохирургии. Нальчик, 2- С.
    The rhinological aspects of endoscopic transsphenoidalsurgery of pituitary adenomas
    В.Ю. Черебилло, С.А. Карпищенко, Н.С.Пузаков, О.А. Станчева // Сборник тезисов 4-го международного конгресса поминимально инвазивной нейрохирургии. Москва, 2- С.
    Транссфеноидальная хирургия ликворных фистул, развившихся при лечении пролактином каберголином
    А.В. Полежаев, В.Ю.Черебилло, У.А. Цой, Н.С. Пузаков // Сборник тезисов всероссийской научно-практической конференции c международным участием «Актуальные вопросысовременной эндокринологии: фокус на регионы». Санкт-Петербург, 2- С.

    Помогаем с подготовкой сопроводительных документов

    Совместно разработаем индивидуальный план и выберем тему работы Подробнее
    Помощь в подготовке к кандидатскому экзамену и допуске к нему Подробнее
    Поможем в написании научных статей для публикации в журналах ВАК Подробнее
    Структурируем работу и напишем автореферат Подробнее

    Хочешь уникальную работу?

    Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!

    Татьяна Б.
    4.6 (92 отзыва)
    Добрый день, работаю в сфере написания студенческих работ более 7 лет. Всегда довожу своих студентов до защиты с хорошими и отличными баллами (дипломы, магистерские ди... Читать все
    Добрый день, работаю в сфере написания студенческих работ более 7 лет. Всегда довожу своих студентов до защиты с хорошими и отличными баллами (дипломы, магистерские диссертации, курсовые работы средний балл - 4,5). Всегда на связи!
    #Кандидатские #Магистерские
    138 Выполненных работ
    Виктор В. Смоленская государственная медицинская академия 1997, Леч...
    4.7 (46 отзывов)
    Имеют опыт грамотного написания диссертационных работ по медицине, а также отдельных ее частей (литературный обзор, цели и задачи исследования, материалы и методы, выв... Читать все
    Имеют опыт грамотного написания диссертационных работ по медицине, а также отдельных ее частей (литературный обзор, цели и задачи исследования, материалы и методы, выводы).Пишу статьи в РИНЦ, ВАК.Оформление патентов от идеи до регистрации.
    #Кандидатские #Магистерские
    100 Выполненных работ
    Дарья П. кандидат наук, доцент
    4.9 (20 отзывов)
    Профессиональный журналист, филолог со стажем более 10 лет. Имею профильную диссертацию по специализации "Радиовещание". Подробно и серьезно разрабатываю темы научных... Читать все
    Профессиональный журналист, филолог со стажем более 10 лет. Имею профильную диссертацию по специализации "Радиовещание". Подробно и серьезно разрабатываю темы научных исследований, связанных с журналистикой, филологией и литературой
    #Кандидатские #Магистерские
    33 Выполненных работы
    Александр Р. ВоГТУ 2003, Экономический, преподаватель, кандидат наук
    4.5 (80 отзывов)
    Специальность "Государственное и муниципальное управление" Кандидатскую диссертацию защитил в 2006 г. Дополнительное образование: Оценка стоимости (бизнеса) и госфин... Читать все
    Специальность "Государственное и муниципальное управление" Кандидатскую диссертацию защитил в 2006 г. Дополнительное образование: Оценка стоимости (бизнеса) и госфинансы (Казначейство). Работаю в финансовой сфере более 10 лет. Банки,риски
    #Кандидатские #Магистерские
    123 Выполненных работы
    Александра С.
    5 (91 отзыв)
    Красный диплом референта-аналитика информационных ресурсов, 8 лет преподавания. Опыт написания работ вплоть до докторских диссертаций. Отдельно специализируюсь на повы... Читать все
    Красный диплом референта-аналитика информационных ресурсов, 8 лет преподавания. Опыт написания работ вплоть до докторских диссертаций. Отдельно специализируюсь на повышении уникальности текста и оформлении библиографических ссылок по ГОСТу.
    #Кандидатские #Магистерские
    132 Выполненных работы
    Дмитрий М. БГАТУ 2001, электрификации, выпускник
    4.8 (17 отзывов)
    Помогаю с выполнением курсовых проектов и контрольных работ по электроснабжению, электроосвещению, электрическим машинам, электротехнике. Занимался наукой, писал стать... Читать все
    Помогаю с выполнением курсовых проектов и контрольных работ по электроснабжению, электроосвещению, электрическим машинам, электротехнике. Занимался наукой, писал статьи, патенты, кандидатскую диссертацию, преподавал. Занимаюсь этим с 2003.
    #Кандидатские #Магистерские
    19 Выполненных работ
    Анна Александровна Б. Воронежский государственный университет инженерных технол...
    4.8 (30 отзывов)
    Окончила магистратуру Воронежского государственного университета в 2009 г. В 2014 г. защитила кандидатскую диссертацию. С 2010 г. преподаю в Воронежском государственно... Читать все
    Окончила магистратуру Воронежского государственного университета в 2009 г. В 2014 г. защитила кандидатскую диссертацию. С 2010 г. преподаю в Воронежском государственном университете инженерных технологий.
    #Кандидатские #Магистерские
    66 Выполненных работ
    Шагали Е. УрГЭУ 2007, Экономика, преподаватель
    4.4 (59 отзывов)
    Серьезно отношусь к тренировке собственного интеллекта, поэтому постоянно учусь сама и с удовольствием пишу для других. За 15 лет работы выполнила более 600 дипломов и... Читать все
    Серьезно отношусь к тренировке собственного интеллекта, поэтому постоянно учусь сама и с удовольствием пишу для других. За 15 лет работы выполнила более 600 дипломов и диссертаций, Есть любимые темы - они дешевле обойдутся, ибо в радость)
    #Кандидатские #Магистерские
    76 Выполненных работ
    Егор В. кандидат наук, доцент
    5 (428 отзывов)
    Здравствуйте. Занимаюсь выполнением работ более 14 лет. Очень большой опыт. Более 400 успешно защищенных дипломов и диссертаций. Берусь только со 100% уверенностью. Ск... Читать все
    Здравствуйте. Занимаюсь выполнением работ более 14 лет. Очень большой опыт. Более 400 успешно защищенных дипломов и диссертаций. Берусь только со 100% уверенностью. Скорее всего Ваш заказ будет выполнен раньше срока.
    #Кандидатские #Магистерские
    694 Выполненных работы

    Последние выполненные заказы

    Другие учебные работы по предмету

    Эндоскопическая эндоназальная хирургия новообразований основания черепа, распространяющихся в вентральные отделы задней черепной ямки, с использованием транскливального доступа
    📅 2021 год
    🏢 ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Осложнения после эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления аденом гипофиза
    📅 2021 год
    🏢 ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Дистракция костей теменно-затылочной области при краниосиностозах у детей
    📅 2021 год
    🏢 ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Особенности диагностики и хирургического лечения пациентов с повреждениями позвоночника и спинного мозга, полученными в результате падения с высоты
    📅 2021 год
    🏢 ГБУЗ ГМ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»
    Совершенствование мониторинга течения сочетанной черепно-мозговой травмы
    📅 2021 год
    🏢 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации
    Стереотаксическая радиохирургия в лечении пациентов с эпилептическими приступами, ассоциированными со структурными поражениями головного мозга
    📅 2022 год
    🏢 ГБУЗ ГМ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»
    Склероз гиппокампа с фармакорезистентной эпилепсией: клиника, диагностика, хирургическое лечение
    📅 2021 год
    🏢 ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Предоперационное планирование и интраоперационная идентификация пирамидных трактов в хирургии супратенториальных опухолей головного мозга
    📅 2021 год
    🏢 ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Хирургическое лечение нейрогенных болевых синдромов
    📅 2021 год
    🏢 ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации