Клиническая и структурно-функциональная характеристика хронической сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких

Материалы и методы исследования
Согласно поставленной цели, в исследование были последовательно
включены 100 пациентов (мужчин) с ХОБЛ II-IV степени тяжести,
находившихся на лечении в МАУЗ ОТКЗ Городская клиническая больница
№1 г. Челябинска в 2016-2019 годы. Пациентами было подписано
информированное согласие. Исследование одобрено комитетом по этике
ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет»
Минздрава России, протокол № 10 от 27.12.2017 г.
Критериями включения в исследование являлись: мужской пол,
возраст пациента от 45 до 74 лет; диагностированная ХОБЛ II-IV степени
тяжести в соответствие с Докладом рабочей группы GOLD [GOLD, 2016];
подписанное информированное согласие пациента на участие в
исследовании. Критериями исключения были: наличие острого коронарного
синдрома менее, чем за 3 месяца до включения, пороки сердца, миокардиты,
кардиомиопатии, бронхиальная астма и другие заболевания, протекающие с
бронхообструктивным синдромом (кроме ХОБЛ), онкологические
заболевания, острые воспалительные и инфекционные заболевания,
деменция и психические заболевания, препятствующие подписанию
информированного согласия.
В соответствии с критериями включения и исключения были
сформированы 2 группы пациентов: 1 – пациенты с ХОБЛ в сочетании с
ХСН (n=40); 2 – пациенты с ХОБЛ без ХСН (n=60). Всех включенных в
исследование пациентов опрашивали с использованием тестов / шкал /
опросников: Т6МХ, ШOКС, mMRC и СAТ. После клинического осмотра
всем пациентам были проведены лабораторные и инструментальные
исследования: общий анализ крови, креатинин, СРБ, NTproBNP, кислотно-
щелочной и газовый состав венозной крови, ЭКГ, рентгенография грудной
клетки, ФВД и ЭхоКГ. При проведении спирографии у всех исследуемых
пациентов был подтвержден диагноз ХОБЛ II-IV степени тяжести. Среди 100
обследованных пациентов у 40 из них была диагностирована ХСН II-IV ФК
по NYHA. Диагноз ХСН IIа-IIб стадии, II-IV ФК был установлен на
основании клинических симптомов, увеличению уровня NTproBNP>125
пг/мл и наличии дисфункции сердечной деятельности согласно ЭхоКГ-
критериям (ФВЛЖ менее 50%, ИОЛП свыше 34 мл/м2, Е/é более 14, max
скорость трикуспидальной регургитации>2,8 м/с, TAPSE менее 17 мм, ФИП
ПЖ менее 35%, индекс Tei ПЖ более 0,4, площадь ПП свыше 18 см 2,
процент инспираторного коллапса НПВ≤50%).
Лабораторные методы исследования. Исследование NTproBNP
проводили с помощью набора реагентов для иммуноферментного
определения пептида в сыворотке крови производства «ЗАО Вектор-Бест»,
Новосибирск. Состояние фильтрационной функции почек оценивали по
уровню сывороточного креатинина, СКФ, рассчитанной по формуле CKD-
EPI. Оценку воспаления проводили при помощи определения
высокочувствительного СРБ в сыворотке и плазме крови латексным
иммунотурбидиметрическим методом.
Инструментальные методы исследования. ЭКГ регистрировали в 12
стандартных отведениях на электрокардиографе Sensitec 1200 (Индия) по
общепринятой методике с последующей оценкой стандартных параметров.
Рентгенологическое исследование грудной клетки проводили на
диагностическом аппарате Shimadzu PS-50 (Япония). Пульсоксиметрическое
исследование проводили с помощью прибора MirOxi фирмы Medical
International Research. Диагностику ХОБЛ выполняли в соответствии с
критериями GOLD [Vogelmeier CF, 2017]. Всем пациентам для
подтверждения диагноза ХОБЛ и оценки ее степени тяжести проводили
анализреспираторнойфункциипосредствомспирометриина
прессотахоспирографы Microloop (Великобритания) и Спиролан плюс
SP0303T (Россия).
Для оценки структурно-функционального состояния сердца всем
пациентам проводили ЭхоКГ левых и правых отделов сердца.
Трансторакальную ЭхоКГ выполняли на ультразвуковом диагностическом
приборе EKO7, Samsung (Корея). Использовали датчик с частотой 2,75 МГц
по методике, рекомендованной Американской ассоциацией эхокардиографии
(2015), а также по рекомендациям Европейской эхокардиографической
ассоциации (2016).
Статистический анализ. Статистическую обработку проводили с
использованием пакета SPSS Statistics 19. Для анализа вида распределения
использовали критерий Шапиро-Уилка. Если показатели имели отличное от
нормального распределение, применяли методы непараметрической
статистики. Изученные количественные параметры с ненормальным
распределением описаны при помощи медианы и интерквартильного
интервала со значениями 25-го и 75-го процентилей (Me [Q1; Q3]). Различия
считали статистически значимыми при р<0,05. Для качественных признаков были рассчитаны абсолютная частота проявления признака (число обследованных), частота проявления признака в процентах (%). Для множественного сравнения (3 и более) групп использовали ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису. Для дальнейшего попарного сравнения групп применяли критерий Манна-Уитни. При анализе качественных показателей – критерий χ2 c поправкой Йетса и точный критерий Фишера. Для определения пороговых точек и отнесения больного в группу с повышенным риском прогрессирования заболевания был использован ROС- анализ (reсeive operative сurve). Для определения влияния переменной 1 на вероятность наличия исследуемого события при фиксации остальных переменных использовался множественный логистический регрессионный анализ. Исследование взаимосвязи между количественными показателями оценивали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для анализа данных по выживаемости с формированием графика кривых дожития использовали метод Каплана-Мейера. Влияние переменных на риск смерти определяли при помощи регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса. Различия между изучаемыми параметрами считали статистически значимыми при р<0,05. Результаты исследования и их обсуждение Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту и тяжести течения хронической обструктивной болезни легких. Медиана возраста в группе ХОБЛ+ХСН составляла 67,5 (64,0;71,0) лет, в группе ХОБЛ – 65,0 (58,5;68,7) лет (р=0,055). Пациенты представленных групп были сопоставимы по длительности ХОБЛ, активному курению и количеству п/лет.Половинаисследуемыхпациентовбылаактивным табакокурильщиком. К некурящим относились пациенты, которые на момент осмотра не курили более 1 года. Из них 7 пациентов никогда не курили. Пациенты первой группы отличались достоверно более высокими значениями ИМТ в сравнении с больными второй группы. При анализе коморбидной патологии наиболее часто в обеих группах встречалась ГБ, с преобладанием последней среди пациентов с сочетанной патологией. Также среди сердечно-сосудистых заболеваний выявлены достоверные различия в частоте ИБС, ПИК и ФП. Согласно критериям включения, в структуре ИБС у всех пациентов встречались только стабильные формы. Различий по частоте встречаемости сахарного диабета 2 типа и анемии между группами не было. В таблице 1 приведена клинико-анамнестическая характеристика пациентов. Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов ГруппыГруппаГруппаР ХОБЛ и ХСНХОБЛ (n=60) (n=40) Показатель Возраст, лет67,5 (64,0; 71,0)65,0 (58,5; 68,7)p=0,055 САД, мм рт.ст.130 (115; 144)130 (120; 145)p=0,766 ДАД, мм рт.ст.80,0 (70,0; 90,0)80,0 (70,0; 90,0)p=0,634 ЧСС в мин90,0 (78,0; 100)75,0 (70,0; 90,0)p=0,001 ШОКС, балл5,00 (3,00; 7,00)2,00 (1,00; 3,00)p<0,0001 Тест 6МХ, м230 (180; 300)345 (237; 410)p=0,001 CAT-тест, балл18,0 (12,0; 25,0)14,0 (10,0; 20,0)p=0,028 mMRC, степень2,00 (2,00; 3,00)2,00 (1,00; 2,00)p=0,003 Примечание: p – достоверность различий, Me [Q1; Q3] – медиана со значениями 25-го и 75-го процентилей. У пациентов чаще наблюдались симптомы одышки при нагрузке с учетом стабильного течения, что маскировало потенциальные различия между группами. Полученные данные по Т6МХ и ШОКС указывали на статистически значимо низкие функциональные возможности в группе с сочетанной патологией. При изучении взаимосвязи показателей ШОКС и Т6МХ установлена отрицательная корреляция в обеих группах по каждому показателю (r=- 0,526; р<0,001). Согласно множественному логистическому регрессионному анализу вероятность наличия ХСН при ШОКС ˃ 3 баллов резко возрастала. Пациенты основной группы имели более низкие функциональные возможности по данным Т6МХ в сравнении с пациентами группы ХОБЛ. Наименьшая медиана результата по Т6МХ в 230 м была также получена в группе с сочетанной патологией. При этом медиана группы с изолированной ХОБЛ была на 115 метров больше и достигала статистически значимых различий (p=0,001), что совпадало с результатами других исследований [Токмачев Р.Е., 2018; Дзюрич Т.А., 2019]. Указанные показатели были сопоставимы с III и II ФК, соответственно. Расстояние >300 метров смогли
преодолеть лишь 10 (25%) больных ХОБЛ и ХСН и 37 (61,7%) пациентов с
ХОБЛ (p>0,05). Исследование SрO2 до и после Т6МХ не выявило
достоверных различий между группами, что может указывать на
подавляющее влияние хронического бронхообструктивного синдрома на
степень насыщаемости кислородом. При этом наблюдалось статистически
значимое увеличение ЧСС в группе с сочетанной патологией как до, так и
после Т6МХ (р=0,001 и р=0,002 соответственно). Полученные данные были
обусловлены, вероятно, не только гиперинфляцией и повышенной
активностью симпато-адреналовой системы на фоне гипоксии и
лекарственного воздействия, но и высокой частотой ФП в группе
ХОБЛ+ХСН (40%). В группе сравнения без сопутствующей ХСН частота ФП
составила 3%, что соответствует данным распространенности ФП у
пациентов со стабильной ХОБЛ. ФП, ассоциированная с дилатацией
предсердий и провоспалительной средой, является наиболее частой
наджелудочковой аритмией у пациентов с ХОБЛ. Важно подчеркнуть, что в
нашем исследовании у пациентов основной группы ФП встречалась
статистически значимо чаще (p<0,001). Причем ФП превалировала (70%) у пациентов ХСНсФВ, что соответствует результатам других исследований [Elliott AD, 2016; Morgan AD, 2018]. Согласно литературным данным, преобладающая ФП у пациентов с ХСНсФВ сопровождается более поздней стадией ремоделирования сердца, определяемой по бóльшему размеру ЛП, и всегда имеет худший прогноз [Shah SJ, 2016]. По ИМТ были выявлены статистически достоверные отличия в виде его повышения в группе больных с коморбидными заболеваниями. Вышеуказанные данные косвенно могли свидетельствовать o том, что избыточная масса тела являлась предрасполагающим фактором к вероятному развитию ХСН [Kim HL, 2017; Gaborit FS, 2020]. В таблице 2 приведена характеристика уовня NTproBNP в зависимости от массы тела. Таблица 2. Характеристика уровня NTproBNP в зависимости от массы тела ИМТ, кг/м2Группа ХОБЛ и ХСНГруппа ХОБЛ NTproBNPNTproBNP 25,0-29,9450 (247;554)2,00 (0,00;55,0) 30,0-34,9250 (100;280)0,00 (0,00;20,0) 35,0-39,9122 (5,00;575)0,00 (0,00;0,00) 40,0- более225 (99,0;351)0,00 (0,00;0,00) Согласно литературным данным, существует наличие отрицательной корреляции между степенью ИМТ и уровнем NTproBNP [Ndumele CE, 2016], что частично совпало с результатами нашего исследования (таблица 2). Только у подгруппы пациентов с морбидным ожирением концентрация NTproBNP была больше подгруппы с ожирением 2 степени. Концентрация NTproBNP по ряду исследований была ниже у пациентов с ХСН и сопутствующим ожирением, чем без такового. Следовательно, риск недооценки распространенности ХСН с сохраненной и умеренно сниженной ФВ у пациентов с ожирением был выше [Gaborit FS, Singh S, 2020]. При анализе данных ФВД было установлено, что в группе ХОБЛ+ХСН показатели ЖЕЛ, ФЖЕЛ и ОФВ1 имели тенденцию к более низкому значению по сравнению с показателями у пациентов группы ХОБЛ, хотя статистически значимого порога они не достигли. Отсутствие статистически значимых различий в показателе OФВ1/ФЖEЛ, вероятно, было обусловлено параллельным снижением параметров OФВ1 и ФЖEЛ, при котором их соотношение статистически значимо не менялось. Среди пациентов с кардиопульмональной патологией все большую значимость приобретают исследование НУП, т.к. чаще всего клинические признаки скрыты под общими симптомами коморбидного состояния. В таблице 3 приведена лабораторная характеристика пациентов исследуемых групп. Таблица 3. Лабораторная характеристика пациентов исследуемых групп ПоказательГруппаГруппаР ХОБЛ и ХСНХОБЛ (n=60) (n=40) Креатинин,100 (91,5; 118)86,0 (77,5; 102)0,001 мкмоль/л CКФ (CKD-EPI),65,5 (54,5; 76,7)84,0 (68,5; 90,5)<0,0001 мл/мин/1,73 м СРБ, мг/л2,30 (0,85; 5,5)0,85 (0,36; 1,80)0,010 pH, единиц7,33 (7,30; 7,37)7,32 (7,30; 7,37)0,514 рСО2, мм рт.ст.51,0 (44,5; 60,5)53,0 (47,0; 60,0)0,232 рО2, мм рт.ст.25,0 (17,5; 32,5)28,0 (18,5; 34,0)0,512 Примечание: p – достоверность различий, Me [Q1; Q3] – медиана со значениями 25-го и 75-го процентилей. Анализ таких лабораторных параметров, как креатинин в сыворотке крови у пациентов показал статистически значимо более высокие значения в основной группе. Уровень же СКФ (CKD-EPI) в группах также статистически значимо различался и был достоверно ниже в группе ХОБЛ+ХСН (таблица 3). Уровень СРБ был статистически значимо выше у пациентов группы ХОБЛ+ХСН (таблица 3). Известно, что концентрация CРБ 1,0-5,0 мг/л считается допустимым диапазоном для низкоинтенсивного воспаления, исключающая острые инфекционные или воспалительные заболевания [Goldberg I, Hui-Xu D, 2020]. Именно в таком диапазоне находилась медиана СРБ у пациентов с сочетанной патологией. Структура постоянной терапии обследуемых больных по группам при включении их в исследование приведена в таблице 4. Таблица 4. Структура постоянной терапии обследуемых больных по группам при включении их в исследование ПоказательГруппаГруппаР ХОБЛ и ХСН (n=40)ХОБЛ (n=60) иАПФ, абс./%22/5520/33,3р=0,076 БРА, абс./%6/156/10р=0,544 Бета-блокаторы и /или7/17,56/10р=0,371 Ивабрадин, абс/% Диуретики петлевые,23/57,55/8,3p<0,0001 абс./% Антагонисты17/42,55/8,3p<0,0001 минералокортикоидных рецепторов, абс./% Антикоагулянты,20/507/11,7p<0,0001 абс./% Антиагреганты,25/62,525/41,7р=0,074 абс./% Статины, абс./%27/67,524/40р=0,013 Антагонисты кальция,15/37,521/35р=0,999 абс/% Сахароснижающие,4/106/10р=0,999 абс./% Длительнодействующие1/2,510/16,7р=0,022 β2-агонисты, абс./% Длительнодействующие30/7544/73,3р=0,735 холинолитики, абс./% Примечание: р – достоверность различий. В структуре постоянной медикаментозной терапии между группами были выявлены определенные различия. Больные ХОБЛ+ХСН статистически значимочащепринималипетлевыедиуретики, антагонисты минералокортикоидныхрецепторов,антикоагулянты, статиныи длительнодействующие β2-агонисты. Частота применения иАПФ, БРА, β- блокаторов, антиагрегантов, антагонистов кальция, сахароснижающих препаратов, а также длительнодействующих холинолитиков между группами не различалась. Пациентам с ХОБЛ вне зависимости от коморбидных заболеваний в одинаковой степени назначались предпочтительно недигидропиридиновые антагонисты кальция. Ремоделирование миокарда у больных с ХСН и ХОБЛ. Фенотипы ХСН при ХОБЛ. С целью проведения сравнительного анализа особенностей структурно-функциональных изменений миокарда у пациентов с ХОБЛ в сочетании с ХСН и без таковой была проведена ЭхоКГ пациентам обеих групп. В таблице 5 приведены эхокардиографические показатели левых отделов сердца у пациентов исследуемых групп. Таблица 5. Эхокардиографические показатели левых отделов сердца у пациентов исследуемых групп ПоказательГруппаГруппаР ХОБЛ и ХСНХОБЛ (n=60) (n=40) ИОЛП, мл/м39,3 (34,0; 51,0) 25,5 (22,0; 32,0) p<0,0001 Е/é, усл. ед.16,4 (15,5; 17,9) 6,40 (5,22; 7,92) p<0,0001 é, м/с6,00 (5,15; 6,85) 11,0 (10,0; 12,0) p<0,0001 dp/dt ЛЖ, мм рт.ст./с760 (571; 822)1916 (1161; 2399) p=0,001 ТМЖП, cм1,10 (1,00; 1,10) 1,00 (0,90; 1,00) p=0,003 КДРЛЖ, см5,60 (5,00; 6,00) 4,80 (4,40; 5,10) p<0,0001 ИММЛЖ, г/м115 (100; 132)87,5 (75,7; 104) p<0,0001 КДОЛЖ, мл144 (102; 164)107 (78,0; 123)p=0,013 ФВЛЖ (Simp), %50,0 (39,9: 56,0) 60,0 (57,0; 65,0) p<0,0001 Примечание: p – достоверность различий, Me [Q1; Q3] – медиана со значениями 25-го и 75-го процентилей. При анализе данных структурно-функциональных показателей левых отделов сердца были выявлены статистически значимые различия толщины ЗСЛЖ и МЖП у пациентов ХОБЛ+ХСН и изолированной ХОБЛ. При этом медиана толщины МЖП была выше толщины ЗСЛЖ у пациентов группы ХОБЛ+ХСН. Наиболее достоверным признаком систолической функции ЛЖ являлся расчет ФВЛЖ по модифицированному методу Симпсона. Медиана значения ФВЛЖ, оцениваемая по данным ЭхоКГ, статистически значимо отличалась между группами и была значимо ниже в группе с коморбидной патологией (таблица 5). По результатам статистической обработки данных были выявлены обратные корреляции между ИММЛЖ и ФВЛЖ (r=-0,41; р=0,001), é (r=-0,49; р=0,000). Прямые, статистически значимые корреляции между ИММЛЖ и Е/é (r=0,45; р=0,000), NTproBNP (r=0,30; р=0,003), ИОЛП (r=0,49; р=0,000) и СрДЛА (r=0,30; р=0,003). Полученные результаты указывали на перегрузку объемом левых камер сердца в группе ХОБЛ+ХСН. В таблице 6 представлено распределение исследуемых пациентов по уровню ФВЛЖ. Таблица 6. Распределение исследуемых пациентов по уровню ФВЛЖ ПоказательФВ 40 % иФВ от 41 до 49 %ФВ 50 % и менееболее Группа ХОБЛ+ХСН,7/17,56/1527/67,5 абс/% Группа ХОБЛ, абс/%--60/100 Пациенты в группе ХОБЛ+ХСН также были разделены по ФВЛЖ (таблица 6) Сниженная ФВ была отмечена у 7 (17,5%) пациентов, умеренно сниженная – у 6 (15%), остальные 27 (67,5%) имели сохраненную ФВЛЖ. Из этого следует, что 2/3 пациентов требовали более детальной оценки диастолической функции сердца. ROC-анализ для ЭхоКГ показателей левых отделов сердца (ТМЖП, ИММЛЖ, ИОЛП, Е/é), демонстрировал диагностическую ценность в отношении наличия ХСН. С высокой долей специфичности и чувствительности ЭхоКГ предикторами ХСН послужили ИОЛП ˃ 29 мл/м2, ИММЛЖ ˃ 105 г/м2, ФВЛЖ ≤ 55%. При этом ЭхоКГ- параметр Е/é обладал максимальной чувствительностью и специфичностью при значении>9,5. Эхокардиографические показатели правых отделов сердца
у пациентов исследуемых групп представлены в таблице 7.
Таблица 7. Эхокардиографические показатели правых отделов сердца у
пациентов исследуемых групп

ПоказательГруппаГруппаР
ХОБЛ и ХСНХОБЛ (n=60)
(n=40)
Площадь ПП, см224,0 (21,1; 29,0)15,5 (13,0; 17,0)p<0,0001 ТПСПЖ, см0,50 (0,40; 0,60)0,49 (0,40; 0,60)p=0,227 TAPSE, мм14,0 (13,0; 15,0)20,0 (18,0; 22,0)p<0,0001 ФИП ПЖ, %32,5 (29,5; 40,0)43,0 (38,0; 52,7)p<0,0001 Индекс Tei ПЖ, усл.0,57 (0,33; 0,69)0,32 (0,18; 0,49)p=0,009 ед. СДЛА, мм рт.ст.44,0 (37,4; 51,0)31,0 (28,0; 40,0)p<0,0001 СрДЛА, мм рт.ст.29,0 (25,0; 33,0)20,5 (19,0; 26,4)p<0,0001 Скорость ТК280 (255; 314)259 (240; 284)p=0,013 регургитации, см/сек Коллапс НПВ на30,0 (30,0; 60,0)70,0 (67,5; 70,0)p<0,0001 вдохе, % Примечание: p – достоверность различий, Me [Q1; Q3] – медиана со значениями 25-го и 75-го процентилей. Анализ параметров ЭхоКГ, характеризующих правые отделы сердца, показал, что группы статистически значимо отличались по линейным, функциональным показателям и тяжести систолической функции ПЖ (таблица 7). При этом, значения ТПСПЖ, а также показатели диастолической функции ПЖ (Е/é ТК; пик S’ ТК) статистически значимо не отличались при межгрупповом сравнении. Возможно, это объяснялось компенсаторной гипертрофией ПЖ у пациентов обеих групп, которые в одинаковой степени были подвержены длительному воздействию ХОБЛ. При проведении корреляционного анализа была обнаружена положительная корреляция между параметрами диастолической дисфункции ЛЖ (Е/é и ИОЛП) и линейными размерами ПЖ (r˃0,372, р<0,002). Это косвенно указывало на вторично повышенное срДЛА. Кроме того, была выявлена отрицательная корреляция с показателями систолической функции ПЖ (r˃0,460, р<0,001), что подтверждает влияние постнагрузки на развитие и прогрессирование правожелудочковой ХСН. Рисунок 1. ROC-кривые для ЭхоКГ показателей правых отделов сердца, демонстрирующие диагностическую ценность в отношении наличия ХСН Таблица 8. Результаты ROC-анализа ЭхоКГ-показателей правых отделов сердца, демонстрирующие диагностическую ценность в отношении наличия ХСН ТестоваяПлощадьЗначениеАсимптотический 95% переменная(ые)рДоверительный интервал НижняяВерхняя границаграница Площадь ПП0,9170,0000,8450,988 КДРПЖ базал0,7380,0000,6240,851 СрДЛА0,8090,0000,7150,904 На рисунке 1 по ROC-кривой показателя площадь ПП можно увидеть высокую чувствительность и специфичность моделей, как предикторов ХСН у пациентов ХОБЛ. ROC-кривые показателей срДЛА и КДРПЖ имели умеренную специфичность и чувствительность (рисунок 1). Точки отсечения по всем трем переменным с высокой статистической значимостью (таблица 8) указывали на вероятность ХСН в группе. Сравнительный анализ ЭхоКГ-показателей у пациентов ХОБЛ с ХСН и изолированной ХОБЛ позволил выявить более высокие показатели СДЛА, СрДЛА и скорости трикуспидальной регургитации в группе с сочетанной патологией (таблица 7) Высокие значения давления в легочной артерии являлись многофакторным следствием и могли ассоциироваться как с поражением левых отделов сердца, так и с заболеваниями легких. При межгрупповом сравнении ФИП ПЖ и ТАPSE было отмечено статистически значимое снижение указанных параметров в группе ХОБЛ+ХСН, которые также коррелировали с ФВЛЖ (r˃0,353, р<0,011). Рисунок 2. ROC-кривые для показателей систолической функции обоих желудочков сердца, демонстрирующие диагностическую ценность в отношении наличия ХСН В таблице 9. приведены результаты ROC-анализа для показателей систолической функции обоих желудочков сердца. Таблица 9. Результаты ROC-анализа для показателей систолической функции обоих желудочков сердца ПеременнаяПлощадь ЗначениеАсимптотический 95% рДоверительный интервал НижняяВерхняя границаграница ФВЛЖ0,8470,0000,7000,993 ТАРSE0,8350,0000,6920,979 ФИП ПЖ0,8130,0000,6930,932 По данным ROC-анализа также были определены пороговые значения ЭхоКГ-параметров правых камер сердца с поправкой на возраст, сопутствующие ожирение и АГ. Наибольшими показателями площади под кривой обладали TAPSE в точке отсечения 17 мм, ФИП ПЖ – 39%, СрДЛА – 25 мм рт.ст. и площадь ПП, которые указывали на высокую вероятность ХСН в группе. Причем площадь ПП в точке отсечения 17,5 см2 демонстрировала высокую чувствительность (86,2%) и специфичность (83,7%). Как известно, в отличие от ЛЖ, систолическая функция ПЖ обеспечивается, в основном, продольным сокращением миокарда, что позволяет оценить ее с помощью простых ЭхоКГ-параметров. TAPSE менее 17 мм, ФИП ПЖ менее 35% и повышение Tei ПЖ выше 0,43 являлись ЭхоКГ показателями, которые могли лучше идентифицировать пациентов с ХОБЛ с субклиническим снижением функции ПЖ. Тем не менее, среди пациентов ХОБЛ изолированное поражение правых камер сердца распространено не так часто, как это представлялось до 2003 г. В группе ХОБЛ с правожелудочковой ХСН (таблица 11) было представлено 6 пациентов с изолированной правожелудочковой сердечной недостаточностью. Как известно, при правожелудочковой форме ХСН нарушается межжелудочковое взаимодействие с пролабированием МЖП в полость ЛЖ. Данное состояние проявляется увеличением ММЛЖ вследствие ряда патологических факторов. Данные изменения неизбежно влияли на диастолическое наполнение ЛЖ, приводя к развитию бивентрикулярной формы ХСН. Формирование данной формы фенотипа ХСН было обусловлено ремоделированием правых и левых отделов с формированием ХСН, в основном, с сохраненной ФВЛЖ. В таблице 10 представлено соотношение фенотипов ХСН по результатам данного исследования в группе ХОБЛ и ХСН. Таблица 10. Соотношение различных фенотипов ХСН в группе ХОБЛ и ХСН Показатель Левожелудочковая Правожелудочковая Бивентрикулярная форма ХСНформа ХСНформа ХСН ХОБЛ+ХСН10/25%6/15%24/60% (n=40) абс/% ХОБЛневсегдасопровождается такимикоморбидными заболеваниями как ХСН. Тем не менее, наличие ХОБЛ у пациентов определяет необходимость контроля структурно-функционального состояния как правых, так и левых отделов сердца. Вероятные этиологические факторы, приводящие к развитию ХСН у больных с ХОБЛ Не менее актуальным был анализ основной группы по вероятной причине развития ХСН. Среди группы ХОБЛ+ХСН преобладали пациенты с коморбидной патологией, которые в дополнение являлись клинически более тяжелыми по сравнению с группой с изолированной бронхиальной обструкцией. Характеристика пациентов ХОБЛ с учетом вероятной этиологии ХСН представлена в таблице 11. Таблица 11. Характеристика пациентов ХОБЛ с учетом вероятной этиологии ХСН ПоказательХОБЛ+ХСНХОБЛ+ХСНХОБЛ+ХОБЛ без ХСНРm +АГ (n=14)+ИБС+АГПЖ ХСН(n=60) (n=20)(n=6) ИММЛЖ,118 (102; 133)114 (97,7; 136)111 (92,5; 131)87,5 (75,7; 104)<0,0001 г/м2р2-1=0,889р3-1=0,509р4-1=0,001 р3-2=0,543р4-2<0,0001 р4-3=0,059 ТМЖП, см1,05 (1,00; 1,10)1,10 (1,00; 1,10)1,07(0,87;1,00 (0,90; 1,00)=0,027 р2-1=0,5701,26)р4-1=0,046 р3-1=0,800р4-2=0,006 р3-2=0,877р4-3=0,483 ИОЛП,39,0 (37,6; 49,9)43,5 (39,0; 51,7)25,0(22,9;25,5 (22,0; 32,0)<0,0001 мл/м2р2-1=0,38632,4)р4-1<0,0001 р3-1=0,004р4-2<0,0001 р3-2=0,004р4-3=0,751 Е/é, усл.ед.14,1 (17,0; 19,8)16,7 (15,5; 18,0)15,5(11,2;6,40 (5,22; 7,92)<0,0001 р2-1=0,97716,3)р4-1<0,0001 р3-1=0,217р4-2<0,0001 р3-2=0,130р4-3=0,001 ФВЛЖ50,0 (38,0; 58,5)46,0 (38,6; 51,0)56,0(50,5;60,0 (57,0; 65,0)<0,0001 (Simp), %р2-1=0,32864,5)р4-1=0,008 р3-1=0,351р4-2<0,0001 р3-2=0,029р4-3=0,287 СрДЛА, мм28,2 (24,7; 31,5)29,0 (26,0; 37,4)28,5(23,7;20,2 (19,0; 26,4)<0,0001 рт. ст.р2-1=0,29034,5)р4-1<0,0001 р3-1=0,836р4-2<0,0001 р3-2=0,679р4-3=0,010 TAPSE, мм15,0 (14,0; 17,7)13,5 (12,4; 15,0)12,1(11,0;20,0 (18,0; 22,0)<0,0001 р2-1=0,10013,8)р4-1<0,0001 р3-1=0,031р4-2<0,0001 р3-2=0,284р4-3=0,001 ФИППЖ,39,0 (34,0; 40,0)32,0 (28,0; 38,3)31,0(28,5;43,0 (38,0; 52,7)=0,001 %р2-1=0,18038,7)р4-1=0,058 р3-1=0,266р4-2=0,001 р3-2=0,938р4-3=0,013 NTproBNP,360 (238; 1394)248 (93,0; 611)739(91,5;0,00 (0,00; 7,00)<0,0001 пг/млр2-1=0,2341225)р4-1<0,0001 р3-1=0,804р4-2<0,0001 р3-2=0,410р4-3<0,0001 Тяжесть систолической дисфункции и объемная перегрузка ЛП были статистически значимо выше при ишемической природе ХСН (таблица 1) Вместе с тем, в группе ХОБЛ также встречались осложнения коронарных событий, которые не привели к развитию ХСН. При анализе протоколов ЭхоКГ было установлено, что пациенты основной группы в 6 (15%) случаев имелипризнакиизолированнойправожелудочковойХСНбез функциональных нарушений ЛЖ и ЛП. Но как указано ранее, эта форма поражения сердца распространена не так часто. Параллельное воздействие ЛГ и АГ, нарушение перфузии миокарда обусловливает развитие ремоделирования обоих желудочков. Даже изолированная ПЖ ХСН неминуемо нарушает межжелудочковое взаимодействие. Данные изменения неизбежно приводят к развитию бивентрикулярной формы ХСН. Данный фенотип встречался в нашем исследовании в 60% случаев и был представлен в основном ХСНсФВ, ЛГ, что было сопоставимо с многими литературными данными [Адашева Т.В., Сунцова В.А., 2018]. Согласно ряду изысканий, было показано, что ИБС, АГ, ХСН и ЛГ играют важную роль в коморбидном фоне ХОБЛ и приводят к повышенному риску смерти пациентов [GOLD, 2016; Гайнитдинова В.В., 2017]. Среди исследуемых нами групп, ХОБЛ чаще всего сопровождали такие заболевания, как АГ, ИБС, ФП и СД 2 типа. Данные заболевания создавали провоспалительный фон у пациентов с ХОБЛ и, несмотря на некоторую общность патофизиологических звеньев ИБС, способствовали развитию в основном смешанной или неишемической форм ХСН. Факторы, ассоциирующиеся с риском смерти у пациентов с ХОБЛ. При сравнительном анализе умерших пациентов в исследуемых группах были определены предикторы летальности. При оценке выживаемости исследуемых пациентов с медианой в 3,5 года было выявлено, что в основной группе умерло 13 пациентов, а группе с изолированной ХОБЛ – 10 пациентов. Средний возраст умерших больных соответствовал среднему возрасту в группе. В таблице 12 приведена оценка связи исследуемых показателей с риском смерти от всех причин. Таблица 12. Оценка связи исследуемых показателей с риском смерти от всех причин (регрессия Кокса) Однофакторный анализМногофакторный анализ ПоказательОШ95% ДИpОШ95% ДИp Нижний ВерхнийНижний Верхний пределпределпределпредел ХСН2,711,186,220,018 2,811,146,940,025 ШОКС2,701,066,870,036 2,690,967,550,059 >3баллов
СрДЛА >253,491,359,030,010 4,121,5510,90,004
мм рт.ст.
NTproBNP2,401,045,540,040 1,970,834,660,120
>125 пг/мл
Примечание: ДИ – доверительный интервал, ОШ – отношение шансов, р –
достоверность различий. Многофакторный анализ проводился с поправкой на возраст,
АГ, ИБС.
Таким образом, среди перечисленных факторов, с поправкой на
возраст, АГ, ИБС, наиболее негативным влиянием на выживаемость
пациентов с ХОБЛ обладали ХСН и повышение срДЛА >25 мм рт.ст. Другие
заболевания не оказывали влияние на прогноз пациентов, которая была
ассоциирована с повышением риска летального исхода. Стоит отметить, что
при поправке на срДЛА, наличие ХСН более не являлось значимой
переменной, связанной с риском смерти у пациентов ХОБЛ (ОШ 2,10 (95%
ДИ 0,76-5,82) р=0,152). Это, вероятно, указывает на значимость
повышенного срДЛА в прогнозе пациентов ХОБЛ при сочетанной ХСН.
Многокомпонентный механизм в условиях сочетанной легочной и
сердечно-сосудистой патологии с чередованием преобладающей роли
отдельных синдромов обусловливает особенности клинического течения и
трудности диагностики ХСН при хронической бронхообструкции.

Заключение
Полученные результаты указывают, что именно коморбидность ССЗ, и
в частности ХСН, увеличивает тяжесть основного заболевания, и
увеличивает риск смерти от всех причин среди населения с ХОБЛ. В
текущих руководствах по ХОБЛ указывается на необходимость терапии ССЗ
в соответствии с рекомендациями по ССЗ, как если бы у них не было ХОБЛ
[GOLD, 2016], однако сделать это нелегко. Нераспознанная ХСН
неуправляема, но даже лечение диагностированной ХСН у пациентов с
ХОБЛ ограничивается небольшими исследованиями с низкой доказательной
базой.Дляулучшениярезультатовлеченияпациентовс
кардиопульмональной патологией необходимы дальнейшие исследования,
создание индивидуальных руководств, клинические рекомендации и
образование пациентов для эффективной диагностики и лечения ХСН при
наличии ХОБЛ, и наоборот [Axson EL, 2020].

ВЫВОДЫ
1.В изученной когорте пациентов с ХОБЛ диагностирована ХСН в 40%
случаев. Развитие ХСН при ХОБЛ ассоциировалось с коморбидными
состояниями: АГ (40%), сочетание АГ и ИБС (57,5%).
Бивентрикулярная форма ХСН установлена в 60% случаев,
левожелудочковая – в 25%, правожелудочковая – в 15%.
2.Структурно-функциональное ремоделирование миокарда при ХСН на
фоне ХОБЛ характеризовалось развитием гипертрофии ЛЖ в 52,5%,
гипертрофии ПЖ – в 62,5%, гипертрофией обоих желудочков – в 40%,
гипертрофией предсердий – в 85 %. При этом у 2/3 больных (67,5%)
выявлена ХСН с сохраненной ФВЛЖ. Дисфункция ПЖ развилась у
67,5% пациентов, легочная гипертензия – у 70%.
3.Показатели шкалы для оценки одышки и толерантности к физической
нагрузке при ХОБЛ в сочетании с ХСН были изменены в большей
степени, чем при изолированной ХОБЛ (р=0,028). Параметры шкалы
оценки клинического состояния существенно увеличивали вероятность
наличия ХСН у больных с ХОБЛ при значении более 3 баллов.
Значение теста с 6-минутной ходьбой служило предиктором
неблагоприятных исходов как при сочетании обоих заболеваний, так и
при их изолированном течении.
4.Развитие ХСН при ХОБЛ сопровождалось более высокой ЧСС и
регистрацией нарушений ритма сердца в виде фибрилляции
предсердий (40%) по сравнению с изолированным течением ХОБЛ
(3%, p<0,0001). 5. Уровень NTproBNP сoпpяжeн как с ФК ХСН при сочетании с ХOБЛ, так и с изменениями шкал, оценивающими степень одышки (r=0,286, p=0,004), клиническое состояние (r=0,450, p<0,0001), толерантность к физической нагрузке (r=-0,261, p=0,010), качество жизни (r=0,254, p=0,011). Повышение NTproBNP отмечалось в одинаковой степени как при левожелудочковой, так и при правожелудочковой форме ХСН. В группе больных ХОБЛ и ХСН отмечены достоверно бóльшие показатели СРБ в сравнении с пациентами ХОБЛ (р=0,010). 6. Наличие ХСН у пациентов с ХОБЛ (с поправкой на возраст, сопутствующие АГ и ИБС) увеличивало риск смерти от всех причин в течение 3,5 лет в 2,8 раз. Основными показателями, связанными с повышенным риском смерти, являлись СрДЛА при значении более 25 мм рт.ст. (увеличение риска смерти в 4 раза) и NTproBNP при значении более 125 пг/мл (увеличение риска смерти в 2,4 раз). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.При значении ШОКС свыше 3 баллов существенно увеличивается вероятность наличия ХСН у больных с ХОБЛ, что необходимо использовать с целью первоначального скрининга. 2.С целью верификации диагноза ХСН следует определять уровень NTproBNP, который с высокой достоверностью указывает на наличие ХСН у пациентов с ХОБЛ. 3.Для полноценной оценки деятельности правого желудочка при ХОБЛ в сочетании с ХСН необходимо исследовать среднее ДЛА, TAPSE, ФИП ПЖ, индекс Tei ПЖ, площадь ПП, а также процент инспираторного коллапса НПВ. 4.Такие ЭхоКГ-параметры как площадь ПП свыше 18 см2, ИОЛП свыше 29 мл/м2, TAPSE менее 17 мм и Е/é более 9,5 с высокой вероятностью указывают на наличие ХСН у пациентов с ХОБЛ.