Клинические и инструментальные показатели сердечно-сосудистого риска у спортсменов-ветеранов в зависимости от интенсивности нагрузок

Представленная работа по дизайну является кросс-секционным исследованием взаимосвязей, в ходе которого оценивалось соотношение особенностей реакции АД на спортивную нагрузку, уровня ФА и наличия АГ, а также изучались показатели допплерэхокардиографического исследования сердца и ультразвукового исследования (УЗИ) брахиоцефальных артерий.
С учетом критериев включения и исключения были обследованы спортсмены среднего и пожилого возраста, тренирующиеся регулярно для достижения спортивных результатов. Группы сравнения на первом этапе исследования составили лица, занимающиеся фитнесом, а также не занимающиеся физической культурой и спортом, с АГ и без нее на втором этапе. Обследованные группы были сопоставимы по основным демографическим характеристикам.
С целью выявления факторов кардиоваскулярного риска обследуемым предоставлялось согласие на участие в исследовании, модифицированный опросник Говарда [Marco M. De et al., 2009], в котором учитывалась приверженность к антигипертензивной терапии, проводилось исследование АД и частоты пульса до и после физической нагрузки среди спортсменов и лиц, занимающихся фитнесом. Проводились допплерэхокардиография и УЗИ брахиоцефальных артерий среди спортсменов с различным уровнем ФА и среди лиц, не занимающихся спортом и физкультурой.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Факторы кардиоваскулярного риска, такие как АГ, ожирение, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистой патологии и курение, часто выявляются среди спортсменов-ветеранов, причем частота встречаемости АГ не уступает таковой в популяции. Частота выявления определенных кардиоваскулярных факторов, а также их сочетания неодинакова в различных по интенсивности группах ветеранского спорта.
2. Показатели АД как до, так и после спортивной нагрузки зависят от вида активности, но в целом не отличаются среди лиц, занимающихся спортом. Вместе с тем спортсмены имеют более благоприятный тип реакции АД, чем лица, занимающиеся фитнесом.
3. Наличие АГ и ожирения как по отдельности, так и в сочетании, наряду с особенностями тренировок, влияет на показатели АД до и после физической нагрузки.
4. Различная по интенсивности физическая нагрузка среди спортсменов- ветеранов ассоциируется с разнонаправленными изменениями ультразвуковых характеристик сердца и брахиоцефальных сосудов. В то же время среди спортсменов- ветеранов возрастные изменения этих параметров, а также ремоделирование сердца и сосудов, характерное для лиц с АГ, встречаются реже, чем среди их сверстников, не занимающихся спортом.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
В ходе проведения работы было обследовано 340 конкурентоспособных спортсменов, сопоставимых по возрасту и другим основным характеристикам. С целью статистического анализа были использованы параметрические и непараметрические методы анализа медицинской статистики. Полученные результаты исследования были детально проанализированы и сопоставлены с данными литературы. Автор непосредственно участвовал во всех этапах проведенного исследования.
Практические рекомендации введены в работу отделений кардиологии и терапии Университетской клинической больницы No1 им. С.Р. Миротворцева СГМУ; медико- санитарной части ООО «Газпром трансгаз Саратов». Результаты работы используются при подготовке практических и лекционных занятий для 4-го и 5-го курсов на кафедре факультетской терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ имени В.И. Разумовского» Минздрава России.
Полученные результаты диссертационной работы были представлены на VII Международном образовательном форуме «Российские дни сердца» (Санкт-Петербург, 2021), Российском национальном конгрессе кардиологов – 2021 (Санкт-Петербург, 2021).
Связь темы диссертации с планом основных научно-исследовательских работ университета
Диссертационная работа полностью согласована с инициативным планом и научной направленностью кафедры факультетской терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России «Клиническое, патогенетическое и прогностическое значение экстракардиальных факторов в течении сердечно-сосудистых заболеваний» (регистрационный номер АААА- А18-118101590033-8).
Объем и структура работы
Научно-исследовательская работа изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, выводов и списка литературы, в котором приведено 103 источника, в том
числе 23 на русском языке и 80 – на иностранном. Работа содержит 26 таблиц и 44 рисунка.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническая характеристика обследованных, методы исследования
Всего в исследование включено 340 конкурентоспособных спортсменов в возрасте
от 40 до 75 лет. Для более детального обследования было выбрано 137 спортсменов, среди которых 72 мужчины (52,60%) и 65 женщин (47,40%), средний возраст составил 52,89 ± 8,74 года.
Критериями включения в группу спортсменов являлись: наличие регулярных тренировок, регулярное участие в соревнованиях областного, всероссийского или международного уровня, спортивный опыт более 10 лет (не менее 5 лет занятий в последние годы). Исключались спортсмены, нерегулярно занимающиеся спортом, имеющие симптоматическую АГ, врожденные и приобретенные пороки сердца и другую экстракардиальную и кардиальную патологию.
На первом этапе исследования с целью сравнительного анализа встречаемости АГ и других показателей кардиоваскулярного риска, а также оценки особенностей реакции сердечно-сосудистой системы на различные по интенсивности виды спортивной нагрузки были выбраны популярные среди ветеранов виды спорта: настольный теннис – 40 человек (29,20%), волейбол – 24 человека (17,50%), фехтование – 28 человек (20,40%), футбол – 15 человек (10,90%), лыжные гонки – 18 человек (13,10%), хоккей – 12 человек (8,80%).
В ходе исследования спортсмены были поделены на три группы, в основном с учетом классификации Европейского кардиологического общества 2020 года: спортсмены с неинтенсивным уровнем ФА (настольный теннис) – 40 человек (29,1 %); с умеренной интенсивностью ФА (волейбол и фехтование) – 52 человека (38,00%); с высокой интенсивностью ФА (лыжные гонки, футбол и хоккей) – всего 45 человек (32,90%). В группу сравнения для исследования реакции на физическую нагрузку были включены лица, регулярно занимающиеся фитнесом для оздоровления не менее 3 лет, общей численностью 51 человек, из них 29 мужчин и 22 женщины, средний возраст составил 52,50 ± 7,90 года. Всем спортсменам и лицам, занимающимся фитнесом, проводилось формализованное анкетирование для выявления основных кардиоваскулярных факторов риска при помощи модифицированного опросника Говарда, где учитывалась приверженность к антигипертензивной терапии. Лечение, которое амбулаторно получали спортсмены-ветераны с АГ, в основном соответствовало современным рекомендациям.
Обследование проводилось в условиях тренировки. Тренировка фехтовальщиков, длительностью 2–2,5 часа, состояла из разминки, тренировки без противника и боевой практики. Тренировки волейболистов, теннисистов, футболистов, хоккеистов и лыжников, продолжительностью 2 часа включали в себя разминку, отработку навыков и приемов, а также учебные игры. Тренировка лиц, занимающихся фитнесом, длилась1,5– 2 часа и состояла из разминки, основной части и «заминки». Занятия проводились по индивидуально составленной тренером программе. Чаще всего занятия лиц из группы фитнеса представляли собой кардиотренировку.
Измерение АД и пульса проводилось на правой руке испытуемого, в положении стоя до разминки и непосредственно после (в течение 2–3 минут) ФА с использованием автоматического сертифицированного тонометра. Манжета накладывалась на запястье обследуемого, что было связано с невозможностью наложения манжеты на плечо ввиду наличия спортивной экипировки.
На втором этапе исследования УЗИ сердца и брахиоцефальных артерий было выполнено у 137 спортсменов-ветеранов, из которых 40 человек с неинтенсивным уровнем ФА, 52 человека с умеренным уровнем ФА и 45 человек с высоким уровнем ФА. Мужчины составили 52,60%, женщины – 47,40%.
В качестве группы сравнения для инструментального обследования с целью оценки состояния органов-мишеней АГ и определения возможной протективной роли ветеранского спорта набраны 72 пациента Университетской клинической больницы No1 им. С.Р. Миротворцева, с диагнозом «артериальная гипертония», а также относительно здоровые лица, численностью 84 человека, не страдающие АГ. Всего 64 мужчины (41,00 и 92 женщины (59,00%), средний возраст составил 56,06 ± 8,77 года. Пациенты с А Г ( I – I I стадия, не тяжелая, не резистентная) не имели сочетанной серьезной патологии. Все обследованные группы были сопоставимы по возрасту. Исследование сердца и брахиоцефальных артерий выполнялось с использованием аппарата Phillips HD 11 XE (Нидерланды) с измерением стандартных показателей.
Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью программы Statistica 8.0 с применением непараметрических и параметрических методов. В качестве базовых характеристик подгрупп использовались медианы и квартили, а также средние значения и стандартные отклонения. Изменения показателей после нагрузки оценивали с использованием критерия Kruskal–Wallis, сопоставление частоты характеристик Yates Chi-square, а также Fisher. С целью выявления независимого «влияния» исследуемых факторов на показатели систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) выполнялся многофакторный логистический регрессионный анализ.
Результаты исследования
Показатели кардиоваскулярного риска среди спортсменов-ветеранов с различным уровнем физической нагрузки и лиц, занимающихся фитнесом.
Практически все обследуемые помнили результаты домашнего измерения АД. Среди обследованных лиц с различным уровнем ФА была выявлена тенденция к более частому выявлению АГ в группе фитнеса (62,70%), что значимо превышает среднюю частоту ее встречаемости в популяции, где данный показатель составляет 43,80% [Бадин Ю.В. и др., 2019]. Группы спортсменов с умеренным и высоким уровнем ФА были практически аналогичны по полученным показателям (46,20 и 48,90% соответственно). В сравнении с российской популяцией [Кобалава Ж.Д. и др., 2020] несколько реже АГ встречалась среди спортсменов с неинтенсивным уровнем ФА, где также выявлено наименьшее количество лиц с АГ (35,00%).
В группе неинтенсивного спорта ожирение выявлялось несколько чаще (22,50%) и, как следствие, число лиц с ожирением 1 степени, в данной группе было наибольшим, в то же время в группе фитнеса ожирение встречалось реже (11,80%). Частота встречаемости ожирения среди спортсменов с умеренным и высоким уровнем ФА значимо не различалась (19,21 и 20,00% соответственно).
Число курящих было наибольшим среди спортсменов с высоким уровнем ФА (25,22%), что было сопоставимо с популяционными показателями по России (25,70%) [Задоркина Т.Г., Голиков В.Е., 2019]. Однако статистически значимых различий между группами выявлено не было.
Большая часть обследованных либо отрицала у себя наличие сахарного диабета, либо не располагала информацией об уровне глюкозы крови. Диабет был установлен у двух человек среди спортсменов с умеренным уровнем ФА и у одного среди спортсменов с высоким уровнем ФА.
Несколько чаще (p > 0,05) отягощенная наследственность среди ответивших на этот вопрос выявлялась в группе фитнеса (30,19%), реже всего – среди спортсменов с неинтенсивным уровнем ФА (18,42%).
Как видно из рис. 1, спортсмены с умеренным и высоким уровнем ФА имели сходное соотношение факторов кардиоваскулярного риска, в то время как спортсмены из группы неинтенсивной нагрузки и группы фитнеса имели наименьшее количество факторов риска.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Нет ФР 1 ФР
2 ФР
3 ФР
4 ФР
Спортсмены с неинтенсивным уровнем ФА
Спортсмены с умеренным уровнем ФА
Спортмены с высоким уровнем ФА
Фитнес
Рис. 1. Частота встречаемости комбинации факторов кардиоваскулярного риска среди лиц с различным уровнем ФА
Показатели артериального давления и частоты пульса до и после тренировки у лиц, занимающихся различными видами физической активности.
Относительно САД перед тренировкой все группы спортсменов были сопоставлены по полученным результатам, ДАД до тренировки было выше у спортсменов с высоким уровнем ФА (89,94 мм рт. ст.), а спортсмены с неинтенсивным и умеренным уровнем ФА имели сходные показатели (79,00 ± 8,82 мм рт. ст. и 79,52 ± 13,13 мм рт. ст. соответственно) (p < 0,05). Значения САД (130,53 мм рт. ст.) и ДАД (79,05 мм рт. ст.) до тренировки (р < 0.05) (рис.2–3) в группе фитнеса были меньше, чем у спортсменов- ветеранов. Среди конкурентоспособных спортсменов соотношение лиц с повышенными и нормативными значениями САД до ФА было сопоставимо (р < 0,05). В то же время в группе фитнеса количество обследованных с повышенными показателями САД было намного меньше (21,82%). Более половины спортсменов с высоким уровнем ФА имели повышенные значения ДАД до тренировки (54,21%). Реже всего ДАД выше 89 мм рт. ст. выявлялось в группе фитнеса (14,55%). Среди спортсменов с «неинтенсивным» и умеренным уровнем ФА данный показатель был практически одинаковым (p <0,05). Сразу после спортивной тренировки в ранний восстановительный период уровень АД был меньше исходного у большинства спортсменов и в менее значительном числе случаев превышал условную норму. Относительно ДАД среди выделенных групп значимых отличий по средним показателям получено не было (р > 0,05).
Что касается динамики показателей, то достоверно более выраженное снижение САД после ФА наблюдалось среди спортсменов с умеренным и высоким уровнем ФА (р < 0,05). В группе неинтенсивной ФА данные различия были незначимы. Однако среди лиц, занимающихся фитнесом, была выявлена тенденция к повышению САД после тренировки (р = 0,1). Достоверное снижение показателей ДАД после тренировки было выявлено среди спортсменов с неинтенсивным и высоким уровнем ФА (р < 0,05), среди спортсменов с умеренным уровнем ФА также определялась подобная тенденция (р = 0,1). Напротив, в группе фитнеса ФА достоверно повышала цифры ДАД (р < 0,05) относительно исходных значений. Частота пульса увеличивалась пропорционально интенсивности тренировочного процесса. В целом среди спортсменов-ветеранов динамики САД и ДАД на фоне ФА были схожи в своей направленности: в ответ на нагрузку отмечалось снижение данных показателей, причем наиболее выраженные изменения определялись в группе с неинтенсивной ФА. В свою очередь, группа фитнеса продемонстрировала противоположные результаты в виде повышения АД на фоне тренировки, что обращает на себя внимание в свете решения вопроса о выборе наиболее безопасного и эффективного вида нагрузки с целью профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний. Изменения артериального давления и частоты пульса под воздействием физической нагрузки у спортсменов-ветеранов различного профиля в зависимости от основных показателей кардиоваскулярного риска. У обследованных участников корреляционный анализ не выявил каких-либо значимых взаимосвязей возраста спортсменов с САД, ДАД и их изменениями в ответ на различную ФА. Изучаемые показатели также не зависели от приверженности к антигипертензивной терапии у спортсменов с АГ. В обследованных группах спортсменов, как и ожидалось, выявлены более высокие показатели САД и ДАД до и после ФА среди лиц с установленным диагнозом АГ. Равно как и наличие АГ, ожирение предрасполагало к более высокому АД, особенно в отношении ДАД (измеренного в домашних условиях) и САД после нагрузки (табл. 1), что соответствует данным литературы [Casiglia E. et al., 2000; Gontarev S. et al., 2017]. У спортсменов-ветеранов с высоким уровнем ФА в противоположность группе с умеренной ФА отмечалась отчетливая тенденция к снижению АД после нагрузки, т.е. две рассматриваемые группы имели наиболее выраженные различия между собой по динамике АД. В связи с этим, а также с учетом популярности этих видов спорта были целенаправленно проанализированы показатели САД до и после нагрузки именно у данных групп спортсменов с учетом наличия АГ, ожирения или их комбинации. В группе спортсменов с умеренным уровнем ФА наибольшие значения САД до нагрузки были у лиц с АГ независимо от массы тела (рис. 2). Однако если в группе лиц с 12 АГ, не имеющих ожирения, на фоне нагрузки отмечалось снижение САД, то при сочетании данных факторов, напротив, выявлялись более высокие цифры САДдонагрузки. Таблица 1 Зависимость САД до и после тренировки от наличия ожирения и вида ФА (M ± m) САД Неинтенсивная ФА Умеренная ФА (n = Высокоинтенсивна (n = 40) 52) я ФА (n =4 5) Фитнес Знач (n = 51) имос ть разли чий без ожирен ия (n = 31) с ожирение м (n = 9) без ожирени я (n = 42) с ожирени ем (n=10) без ожирени я (n = 36) с ожирени ем (n = 9) без ожирени я (n = 45) с ожирени ем (n = 6) До трени ровки 139,04 ± 17,87 144,83 ± 27,88 139,28 ± 18,88 147,19 ± 24,69 139,74 ± 18,72 139,27 ± 13,43 130,19 ± 17,44 131,03 ±1 2,59 0,1 После трени ровки 133,31 ± 19,72 128,75 ± 23,93 132,96 ± 21,31 151,15 ± 27,17 129,40 ± 26,49 132,80 ± 25,82 135,33 ± 23,51 140,67 ± 35,08 <0,05 У спортсменов с высоким уровнем ФА отмечались существенные отличия. С одной стороны, именно комбинация факторов АГ и ожирения оказывала наибольшее влияние на показатели САД до и после нагрузки и при комбинации этих факторов САД после нагрузки не снижалось. С другой стороны, в этой подгруппе комбинация указанных факторов риска обусловливала не такие высокие значения САД, как у спортсменов с умеренной ФА. Кроме того, при наличии только АГ в описываемой подгруппе САД было ниже, чем в аналогичной подгруппе с умеренной ФА (рис. 2). 150 130 110 мм p <0,05 рт.ст. p =0,1 Без ожирения Без ожирения С ожирением С ожирением и АГ с АГ без АГ и АГ До тренировки в группе умеренной ФА После тренировки в группе умеренной ФА До тренировки в группе высокой ФА После тренировки в группе высокой ФА Рис. 2. САД до и после тренировки среди спортсменов с умеренным и высоким уровнем ФА в зависимости от ожирения и АГ Показатели допплерэхокардиографии среди спортсменов-ветеранов в зависимости от уровня физической активности и артериальной гипертонии. Для анализа результатов УЗИ нами были одновременно учтены факторы ФА и АГ и был проведен двухфакторный дисперсионный анализ (табл. 2). Характеристики левых отделов сердца имели сходную зависимость от ФА и АГ. Фактор ФА значимо влиял на показатели конечно-диастолического размера левого желудочка (КДР ЛЖ), при этом наибольшие значения были выявлены в группе спортсменов с высоким уровнем ФА и наличием АГ (5,15 ± 0,37), наименьшие показатели были отмечены среди лиц, не занимающихся физической культурой и без АГ (4,84 ± 0,37). Следует отметить, что в данной подгруппе КДР в среднем соответствовал значениям у лиц без АГ со средним уровнем ФА. Соответственно, у лиц без АГ после занятий спортом средней интенсивности видимых признаков ремоделирования миокарда не отмечалось (табл. 2). На толщину межжелудочковой перегородки среди обследованных групп в большей степени оказывало влияние наличие АГ, причем более высокие значения были в группе умеренно интенсивного спорта с АГ (1,24 ± 0,18), а наименьшие значения выявлялись именно в этой подгруппе спортсменов, но в отсутствие АГ (1,05 ± 0,14) (табл. 2). При этом обращает на себя внимание одна подгруппа, где зависимости от АГ не отмечалось – это спортсмены-ветераны с высокоинтенсивной ФА. Как видно из таблицы, уровень ФА оказывал достоверное влияние на такие показатели, как: КДР ЛЖ, конечно-систолический размер левого предсердия (КСР ЛП) и индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), что, вероятнее всего, свидетельствует о физиологической адаптации сердечной мышцы к физическим нагрузкам, при этом КСР ЛП в большей степени меняется и в зависимости от наличия АГ у спортсмена. Следует также отметить, что по изучаемым параметрам эхокардиограммы в подгруппах спортсменов-ветеранов отмечались существенные особенности во взаимосвязях с АГ. В качестве наиболее демонстративных и «чувствительных» показателей мы дополнительно проанализировали КСР ЛП и ИММЛЖ (рис. 3) у отдельных подгрупп спортсменов-ветеранов. В группе контроля эти параметры закономерно были больше у лиц с АГ. У спортсменов-ветеранов с неинтенсивными спортивными нагрузками и АГ КСР ЛП был несколько большим, чем при отсутствии АГ, и также (табл. 2) этот параметр, как и КДРЛЖ, не выделялся у других спортсменов. Однако именно в этой подгруппе отмечался максимальный ИММЛЖ (рис. 3), в основном за счет толщины ЛЖ, которая достигала почти тех же значений, что и у больных АГ, не занимающихся спортом. В этом случае можно предполагать недостаточный протективный эффект в отношении ремоделирования ЛЖ при АГ и низком уровне спортивных нагрузок. У спортсменов с умеренным уровнем ФА отмечалось противоположное явление: минимальные значения ИММЛЖ при умеренном увеличении диаметра ЛП и ЛЖ под влиянием фактора АГ. Следовательно наиболее оптимальный профиль изменений миокарда наблюдается у спортсменов-ветеранов, занимающихся видами спорта с умеренным уровнем ФА, в том числе страдающих АГ. Наибольшее изменение камер сердца было отмечено у людей с интенсивными нагрузками в сочетании с АГ. В этой подгруппе диаметр левых камер сердца и правого предсердия достигал наибольших значений. Важно, что при этом не было выявлено существенного увеличения массы ЛЖ и отмечались относительно невысокие значения толщины межжелудочковой перегородки (табл. 2). 110 90 70 г/м2. Не занимающиеся спортом Спортсмены с "неинтенсивным" уровнем ФА Спортсмены с умеренным уровнем ФА Спортсмены с высоким уровнем ФА С нормальным уровнем АД С АГ Рис. 3. Взаимосвязь показателей ИММЛЖ с АГ у спортсменов с различным уровнем ФА и лиц, не занимающихся спортом Таблица 2 Показатели допплерэхокардиографии среди спортсменов-ветеранов и лиц, не занимающихся физическими тренировками, в зависимости от уровня ФА и наличия АГ (M ± SD) Не занимающиеся спортом (n = 156) Спортсмены с неинтенсивным уровнем ФА (n = 40) Спортсмены с умеренным уровнем ФА (n = 52) Спортсмены с высоким уровнем ФА (n = 45) Показатель КДР ЛЖ, см КДР правого желудочка, см КСР ЛП, см КСР правого предсердия, см ИММ ЛЖ, г/м2 Фракция выброса, % с нормальным АД (n = 84) 4,83 ± 0,30 2,82 ± 0,21 3,79 ± 0,28 3,75 ± 0,21 91,00 ± 12,73 67,91 ± 3,62 АГ (n = 72) 5,04 ± 0,56 2,85 ± 0,37 4,01 ± 0,42 3,73 ± 0,34 101,65 ± 14,90 71,07±5,51 с нормальным АД (n = 26) 5,06 ± 0,30 2,78 ± 0,20 3,51 ± 0,31 3,71 ± 0,10 91,38 ± 30,43 69,15 ± 4,72 АГ (n = 14) 4,98 ± 0,28 2,88 ± 0,16 3,79 ± 0,40 3,74 ± 0,20 98,38 ± 15,85 66,50 ± 4,96 с нормальным АД (n = 28) 4,84 ± 0,37 2,90 ± 0,44 3,66 ± 0,33 3,72 ± 0,12 80,00 ± 8,76 69,44 ± 5,57 АГ (n = 24) 4,94 ± 0,49 2,75 ± 0,21 3,83 ± 0,52 3,74 ± 0,20 86,55 ± 12,62 69,44 ± 3,61 с нормальным АД (n = 23) 4,97 ± 0,34 2,98 ± 0,44 3,68 ± 0,41 3,70 ± 0,11 88,00 ± 10,29 65,67 ± 1,75 АГ (n = 22) 5,15 ± 0,37 2,85 ± 0,06 4,15 ± 0,19 3,95 ± 0,31 88,25 ± 16,98 66,50 ± 9,33 Значимость «влияния» факторов (р) АГ ФА 0,09 < 0,05 0,727 > 0,05
0,004 < 0,05 0,308 >
0,012
0,05
0,016 < 0,05 0,995 > 0,05
0,05 >
Толщина межжелудочко вой перегородки, см
1,07 ± 0,21
1,16 ± 0,16
1,05 ± 0,14
1,24 ± 0,18
1,09 ± 0,08
1,16 ± 0,12
1,14 ± 0,11
1,11 ± 0,06
15
Данные УЗИ брахиоцефальных сосудов.
Наибольшие диаметры изучаемых сонных артерий и значения комплекса «интима–медиа» (КИМ) были выявлены среди лиц, не занимающихся спортом, что, по данным анализа ряда исследований, прогрессирует с возрастом и к тому же связано с более высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, инсультом и смертностью [Sedaghat S. et al., 2018]. Это позволяет полагать, что занятия спортом оказывают защитный эффект в отношении ремоделирования сосудистой стенки, которое, как считается, происходит с возрастом (табл. 3).
По данным двухфакторного анализа MANOVA, АГ и уровень ФА как по отдельности, так и в сочетании значимо влияли на диаметр сонных артерий, а также КИМ (табл. 3). Артериальная гипертония и ФА сходным образом отражались на показателях левой и правой сонных артерий.
Отсутствие спортивной нагрузки, наличие АГ предрасполагали к относительно повышенным показателям, учитываемым при УЗИ брахиоцефальных артерий, но в то же время все средние значения этих характеристик не выходили за пределы нормативных значений. Последнее, очевидно, связано в том числе с критериями включения и исключения.
Принимая во внимание схожие изменения параметров справа и слева, а также значимость и демонстративность показателей, было принято решение в большей мере остановиться на КИМ слева.
Наибольшие показатели КИМ были выявлены среди обследованных, не занимающихся спортом, имеющих повышенные цифры АД (рис. 4).
1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6
мм
Нормальное АД
АГ
Не занимающиеся спортом
Спортмены с “неинтенсивным” уровнем ФА
Спортсмены с умеренным уровнем ФА
Спортсмены с высоким уровнем ФА
Рис. 4. Комплекс «интима–медиа» левой общей сонной артерии в зависимости от наличия АГ среди спортсменов с различным уровнем ФА и лиц, не занимающихся спортом
У лиц с неинтенсивными занятиями спортом КИМ практически не зависел от АГ и почти соответствовал таковому у не занимающихся спортом, без АГ. Можно отметить, что подобная картина отмечалась и в отношении диаметра внутренней сонной артерии.
То есть для больных АГ можно предположить позитивное влияние неинтенсивного спорта не только на диаметр сонных артерий, но и на КИМ.
В группах спортсменов с умеренным и высоким уровнем ФА в отсутствие АГ КИМ был значимо меньшим, чем у этих же спортсменов с АГ, причем среди спортсменов, больных АГ, с умеренным уровнем ФА КИМ был максимальным среди спортсменов и почти достигал уровня страдающих АГ, не занимающихся спортом. В данном случае можно сделать предположение о недостаточном профилактическом эффекте спорта у спортсменов, страдающих АГ (табл. 3).
Мы посчитали целесообразным дополнительное и более детальное рассмотрение показателей УЗИ брахиоцефальных артерий среди спортсменов-ветеранов с умеренным и высоким уровнем ФА с установленным диагнозом АГ и без него, т.к. именно в этих подгруппах имеются отчетливые различия внутри самих групп в зависимости от фактора АГ.
Общей характеристикой для спортсменов-ветеранов без АГ с умеренным уровнем ФА были наименьшие, т.е. оптимальные, значения всех изучаемых показателей, и диаметра, и толщины сосудистой стенки. Можно утверждать, что в этой подгруппе с занятиями спортом ассоциировались наиболее благоприятные характеристики брахиоцефальных артерий (рис. 5–6).
0,7 0,65 0,6 0,55
см
Диаметр левой ОСА
Спортсмены с умеренным уровнем ФА и нормальным уровнем АД Спортсмены с умеренным уровнем ФА и с АГ
Спортсмены с высоким уровнем ФА и нормальным уровнем АД Спортсмены с высоким уровнем ФА и с АГ
Диаметр правой ОСА
Рис. 5. Диаметры левой и правой общих сонных артерий в зависимости от уровня ФА и наличия АГ

Таблица 3
Взаимосвязь между уровнем ФА, наличием АГ и изменениями левой сонной артерии по данным дуплексного исследования брахиоцефальных артерий (M ± SD)
Значимость «влияния» факторов (р)
Показатель
Не занимающиеся спортом (n = 156)
Спортсмены с неинтенсивным уровнем ФА
(n = 40)
Спортсмены с умеренным уровнем ФА (n = 52)
Спортсмены с высоким уровнем ФА (n = 45)
С нормальным АД (n = 84)
АГ (n = 72)
С нормальным АД (n = 14)
АГ (n = 26)
С нормальным АД (n = 24)
АГ (n = 14)
С нормальным АД (n =2 2)
АГ (n = 23)
Диаметр L общей сонной артерии, см
0,645 ± 0,07
0,744 ± 0,08
0,647 ± 0,04
0,676 ± 0,06
0,607 ± 0,04
0,671 ± 0,07
0,652 ± 0,06
0,665 ± 0,03
Диаметр L внутренней сонной артерии, см
0,492 ± 0,04
0,569 ± 0,05
0,478 ± 0,03
0,493 ± 0,05
0,460 ± 0,06
0,481 ± 0,03
0,483 ± 0,06
0,543 ± 0,08
Диаметр L наружней сонной артерии, см
0,383 ± 0,03
0,475 ± 0,08
0,396 ± 0,03
0,416 ± 0,03
0,379 ± 0,04
0,42 ± 0,05
0,393 ± 0,03
0,400 ± 0,03
КИМ L, мм
0,79 5± 0,12
1,028 ± 0,15
0,839 ± 0,14
0,825 ± 0,15
0,760 ± 0,11
0,925 ± 0,20
0,760 ± 0,06
0,875 ± 0,10
18
< 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 АГ 0,1 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 0,1 ФА АГ + ФА 0,6 см 0,55 0,5 0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 Диаметр левой ВСА Спортсмены с умеренным уровнем ФА и нормальным уровнем АД Спортсмены с умеренным уровнем ФА и АГ Спортсмены с высоким уровнем ФА и номальным уровнем АД Спортсмены с высоким уровнем ФА и АГ Диаметр правой ВСА Рис. 6. Диаметры левой и правой ВСА в зависимости от уровня ФА и наличия АГ Определенный контраст представляли собой спортсмены с умеренным уровнем ФА, страдающие АГ. Они отличались наибольшими значениями диаметра общей сонной артерии и, что особенно важно, КИМ. Вероятно, характер спортивных тренировок, связанный с упражнениями на быстроту и ловкость, трудно считать оптимальным для больных АГ. Вместе с тем характер показателей УЗИ сердца у обсуждаемой подгруппы спортсменов нельзя отнести к явно неблагоприятным. Отмечается определенный диссонанс в отношении особенностей миокарда и брахиоцефальных сосудов, формирующихся под воздействием этих видов спорта и АГ (рис. 7). 1,1 0,9 0,7 0,5 0,3 0,1 мм КИМ слева Спортсмены уровнем ФА уровнем АД Спортсмены уровнем ФА Спортсмены уровнем ФА уровнем АД Спортсмены уровнем ФА с умеренным и нормальным с умеренным и АГ с высоким и нормальным с высоким и АГ КИМ справа Рис. 7. Показатели КИМ слева и справа в зависимости от уровня физической активности и наличия АГ Что касается спортсменов-ветеранов с АГ и высоким уровнем ФА, у которых доминируют циклические нагрузки, то можно отметить наиболее значительные изменения диаметра сосудов, особенно внутренней сонной артерии. При этом значения КИМ были несколько меньшими, чем в подгруппе с АГ и умеренным уровнем ФА. При сопоставлении с данными УЗИ сердца обращает на себя внимание «однонаправленные» изменения стенок сосудов и миокарда под воздействием сочетания интенсивного спорта и АГ: 1. 2. 3. 4. 5. увеличение диаметра при относительно небольшой толщине (рис. 5–7). ВЫВОДЫ: Факторы кардиоваскулярного риска встречаются с неодинаковой частотой в подгруппах лиц, занимающихся спортом с различной интенсивностью; наиболее значимы эти различия были в отношении артериальной гипертонии и ожирения. Динамика систолического и диастолического артериального давления во время спортивной тренировки несколько отличалась у представителей различных видов спорта, но в целом была схожа. У спортсменов с неинтенсивным уровнем нагрузки сразу после тренировки отмечалось наиболее отчетливое снижение показателей артериального давления, число обследованных с повышенными значениями артериального давления в данной группе было наименьшим. Наличие таких факторов кардиоваскулярного риска, как артериальная гипертония и ожирение, и особенно их комбинация, вместе со спецификой тренировок влияет на показатели артериального давления до и после физической нагрузки у спортсменов-ветеранов. Наиболее выраженная зависимость динамики артериального давления от наличия артериальной гипертонии и ожирения отмечалась среди ветеранов с умеренным уровнем физической активности, причем в этой подгруппе, среди лиц с сочетанием данных факторов, профиль артериального давления перед тренировкой и после был наиболее неблагоприятным среди всех обследуемых. Интенсивность спортивных тренировок у спортсменов-ветеранов отражается на характеристиках левых камер сердца и брахиоцефальных сосудов. Эта зависимость является неоднонаправленной и имеет существенные особенности у лиц с артериальной гипертонией. В наибольшей степени артериальная гипертония отражается на параметрах левого желудочка в подгруппе с высокой интенсивностью нагрузок и характеристиках сосудистой стенки у спортсменов- ветеранов с умеренной интенсивностью тренировок. Основные изучаемые индикаторы ремоделирования сердца и сосудов у спортсменов-ветеранов в целом имели меньшие значения, чем у их сверстников, не занимающихся спортом. Наиболее значимым это различие было при наличии артериальной гипертонии, в меньшей степени – у лиц без артериальной гипертонии. Можно полагать, что ветеранский спорт способен предупреждать 6. изменения сердца и брахиоцефальных сосудов, обусловленные как возрастом, так и артериальной гипертонией. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: 1. Для оценки показателей сердечно-сосудистого риска у спортсменов-ветеранов целесообразно измерение артериального давления непосредственно до и после спортивной тренировки, при этом необходимо выделять спортсменов-ветеранов с артериальной гипертонией, ожирением и их сочетанием, особенно среди спортсменов-ветеранов с умеренным уровнем физической активности, для которых характерна гипертоническая реакция на нагрузку. Это следует учитывать при скрининге, а также при ведении этих подгрупп пациентов с артериальной гипертонией. 2. При консультировании немолодых спортсменов и оценке данных ультразвукового исследования сердца и сосудов необходимо принимать во внимание, что при наличии артериальной гипертонии наиболее значимые изменения и признаки ремоделирования левого желудочка характерны для лиц с высоким уровнем физической активности, а сосудистой стенки – для спортсменов-ветеранов с умеренно интенсивной физической активностью. 3.При ведении пациентов с артериальной гипертонией и регламентации их физической активности целесообразно учитывать, что ветеранский спорт позитивно отражается на изменениях сердца и брахиоцефальных сосудов, связанных с возрастом и артериальной гипертонией. 4. Рекомендуя занятия спортом немолодым пациентам, очевидно, следует принимать во внимание то, что спортивные тренировки умеренной интенсивности, связанные с упражнениями на быстроту и ловкость, трудно считать оптимальными в отношении улучшения состояния сосудистой стенки для больных артериальной гипертонией. ДАЛЬНЕЙШИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Дальнейшие перспективы разработки представленной темы определяются значимостью проблемы распространенности артериальной гипертонии и сердечно- сосудистых заболеваний среди лиц среднего и пожилого возраста, неточностью предлагаемых классификаций различных видов спортивной нагрузки по их интенсивности и влиянию на сердечно-сосудистую систему. При все большей распространенности занятий различными видами спорта и фитнеса в российской популяции и в мире данные о ближайших и отдаленных результатах этих занятий нуждаются в уточнении, особенно у больных АГ. Становится очевидной необходимость исследования клинического и прогностического значения наибольшего числа факторов кардиоваскулярного риска на фоне всех популярных видов ветеранского спорта как на уровне отдельных групп, так и на уровне популяции.