Клинические особенности и прогностическое значение острого повреждения почек у пациентов с инсультом
ВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………………………………..3 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………10
1.1. Острое повреждение почек у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями…………………………………………………………………………………10 1.2. Эпидемиология и медико-социальная значимость инсульта……….17 1.3.Острое повреждение почек у пациентов с инсультом…………………………………………………………………..21
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………….33 2.1. Характеристика пациентов…………………………………………..33 2.2. Методы исследования………………………………………………..36 2.3. Методы статистической обработки…………………………………39
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ………………….41 3.1. Частота и тяжесть острого повреждения почек у пациентов с инсультом………………………………………………………………….41 3.2. Факторы риска развития острого повреждения почек у пациентов с инсультом………………………………………………………………….44 3.3. Острое повреждение почек и клиническое течение инсульта…….63 3.4. Прогностическое значение острого повреждения почек у пациентов с инсультом……………………………………………………………………..74
ГЛАВА 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………….81 ВЫВОДЫ…………………………………………………………………………………..91 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………………….92 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ……………………93 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………………..95 СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА……………………………….144
Материал исследования
Работа представляет собой нерандомизированное открытое проспективное
исследование в параллельных группах. Дизайн исследования, критерии включения
и исключения представлены на Рисунке 1. В исследование включены 272 пациента
с инсультом, находившихся на стационарном лечении в отделении неврологии для
лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения ГБУЗ СО
«Тольяттинская городская клиническая больница №2 им. В. В. Баныкина».
Мужчин было 143 (53%), женщин — 129 (47%). Средний возраст обследованных
пациентов составил 66,7 ±11,6 лет. Геморрагический инсульт диагностирован у 52
(19%),ишемический—у220(81%)пациентов.
Рисунок 1 – Дизайн исследования.
Примечание: МРТ — магнитно-резонансная томография, МСКТ — мультиспиральная
компьютерная томография, ВИЧ — вирус иммунодефицита человека, СПИД — синдром
приобретенного иммунодефицита.
Ишемическую болезнь сердца имели 173 (63,6%), гипертоническую болезнь
265 (97,4%), фибрилляция предсердий была выявлена у 123 (45%) пациентов.
Клиническая характеристика пациентов с инсультом представлена в Таблице 1.
Таблица 1 – Характеристика пациентов с инсультом
показателипациенты с инсультом (n = 272)
мужчины n (%)143 (53)
женщины n (%)129 (47)
средний возраст, (лет)66,7±11,6
время от момента заболевания до госпитализации, час
5 [2–16,6]
(Me, ИКР)
частота госпитализации в первые 6 час. от момента
157 (58)
заболевания, n (%)
длительность лечения в палате интенсивной терапии,
2 [1–5]
сутки (Me, ИКР)
продолжительность лечения, сутки (Me, ИКР)16 [11–19]
артериальная гипертензия в анамнезе, n (%)265 (97,4)
инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)46 (17)
инсульт в анамнезе, подтвержденный компьютерной71(26)
томографией, n (%)
ТИА в анамнезе, n (%)19 (7)
сахарный диабет, n (%)49 (18)
САД при госпитализации, мм рт.ст. (M±SD)159,2±34
ДАД при госпитализации, мм рт.ст. (M±SD)101,2±25,4
хроническая сердечная недостаточность до
госпитализации, n (%)153 (56,2)
I29 (10,7)
II107 (39)
III36 (13)
IV1 (0,4)
фибрилляция предсердий, n (%)123 (45)
стеноз внутренней сонной артерии > 30%, n (%)181 (66,5)
ИК Чарлсон, бал., (M±SD)5,1±2,0
Примечание: ТИА – транзиторная ишемическая атака, САД – систолическое артериальное
давление, ДАД – диастолическое артериальное давление, ИК – индекс коморбидности, ИКР –
интерквартильный размах.
Неврологическаяхарактеристикапациентовсишемическими
геморрагическим инсультом в Таблице 2 и Таблице 3, соответственно. Острое
повреждение почек было диагностировано у 89 (32,7%) пациентов с инсультом.
Срок проспективного наблюдения за пациентами составил 12 месяцев.
Таблица 2 – Неврологическая характеристика пациентов c ишемическим
инсультом
показателипациентов с инсультом (n = 220)
подтип по ТОАST, n (%)
атеротромботический68 (31)
кардиоэмболический81 (36,8)
лакунарный2 (0,9)
другой этиологии4 (1,8)
неуточненный65 (29,5)
локализация очага, n (%)
пСМА98 (44,5)
лСМА92 (41,8)
пСМА + лСМА11 (5)
ВББ19 (8,6)
шкала NIHSS, бал. (Me, ИКР)9 [ 5–18]
шкала ИМ Ривермид, бал. (Me, ИКР)2 [0–7]
шкала Рэнкин, бал. (Me, ИКР)4 [5–18]
Примечание: TOAST – Trial of Org 10172 in acute stroke treatment, пСМА – правая
среднемозговая артерия, лСМА – левая среднемозговая артерия, ВББ – вертебробазилярный
бассейн.
Таблица 3 – Неврологическая характеристика пациентов с геморрагическим
инсультом
показателипациенты с инсультом (n = 52)
локализация очага:
правая гемисфера, n (%)22 (42,3)
левая гемисфера, n (%)20 (38,5)
задняя черепная ямка, n (%)4 (7,7)
субарахноидальное кровоизлияние, n (%)6 (11,5)
шкала NIHSS, бал. (Me, ИКР)14 [ 5–23]
шкала ИМ Ривермид, бал. (Me, ИКР)1 [0–3]
шкала Рэнкин, бал. (Me, ИКР)5 [4–5]
Методы исследования
Всемпациентампроводилосьобщеклиническоеиневрологическое
обследование. При поступлении в стационар уровень расстройства сознания
оценивали по шкале комы Глазго (Glasgow coma scale) (Teasdale G. et al., 1974).
Выполняласьобъективизациявыраженностиочаговогоневрологического
дефицита и оценка динамики клинических показателей с использованием индекса
мобильности Ривермид (Rivermead mobility index, ИМ Ривермид,) (Collen F. M. et
al., 1991), модифицированной шкалы Рэнкина (The Modified Rankin Scale) (Rankin
J., 1957), шкалы NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) (Brott T. et al.,
1989) при поступлении в стационар и при выписке. У всех ациентов очаг инсульта
был нейровизуализирован на Мультиспиральном 16-ти срезовом компьютерном
томографе Toshiba Acvilion 16 или Siemens Emotion 16, магнитно-резонансном
томографе или при аутопсии.
Острое повреждение почек диагностировали и классифицировали согласно
рекомендациям KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes Clinical Practice
Guidelines for Acute Kidney Injury, 2012). в случае увеличения в сыворотке крови
креатинина ≥ 26,5 мкмоль/л в течение 48 часов или увеличения ≥ 1,5 раза в течение
7 дней от базального. При увеличении креатинина сыворотки ≥ 26,5 мкмоль/л или
в 1,5–1,9 раза по сравнению с креатинином в день госпитализации (базальный
креатинин) диагностировали 1 стадию, в 2–2,9 раза – 2 стадию, в 3 и более раза или
≥ 353,6 мкмоль/л – 3 стадию ОПП. В случае снижения в динамике креатинина от
исходного в день госпитализации за базальный уровень креатинина был принят
минимальный креатинин сыворотки крови в течение 7 суток от момента
госпитализации. При снижении креатинина сыворотки в период госпитализации по
сравнению с креатинином сыворотки при поступлении диагностировано
догоспитальное ОПП (имевшееся при поступлении) (Ж.Д. Кобалава и соавт.,
2016). При развитии ОПП в время стационарного лечения диагностировано
госпитальное ОПП.
Методы статистической обработки
Статистический анализ данных выполнен с использованием пакета программ
«Statistica v.10.0». Проверка гипотез о виде распределения осуществлена с
использованиемкритерияShapiro-Wilk.Достоверностьразличиймежду
параметрами определяли при нормальномраспределении поt-критерию
Стьюдента для связанных и несвязанных переменных или Mann-Whitny U-test, если
распределение отличалось от нормального. В случае приближенно нормального
распределения данные представлены в виде M±SD, где M – среднее
арифметическое, SD – стандартное отклонение, в противном случае данные
представлены в виде Me (ИКР), где Me – медиана, ИКР – интерквартильный
размах:25процентиль–75процентиль.Проводилсяоднофакторный
корреляционный анализ (в зависимости от вида распределения – Pearson или
Spearmen). Для качественных признаков с целью сравнения несвязанных групп
проводился анализ таблиц сопряженности с применением χ² Пирсона (с поправкой
Yates) и точного критерия Фишера.
Для выявление многомерных зависимостей между признаками применяли
многофакторный регрессионный анализ. Для прогнозирования вероятности
развития события использован логистический регрессионный анализ. Во всех
видах статистического анализа различия расценивали статистически значимыми
при уровне p <0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Острое повреждение почек выявлено у 89 (32,7%) пациентов из них в первые
48 часов госпитализации — у 79 (29%), на протяжении 7 суток — у 10 (4%)
пациентов. Острое повреждение почек диагностировано у 19 (36,5%) пациентов с
геморрагическим инсультом и у 70 (31,8%) — с ишемическим инсультом (χ2 = 0,66,
p = 0,4). Наиболее часто, догоспитальное ОПП развивалось у пациентов с
ишемическим инсультом 39 (84,4%). Распределение пациентов с инсультом
согласно времени возникновения ОПП представлено на Рисунке 2. У половины
пациентов с инсультом ОПП развилось на догоспитальном этапе, при длительности
клинической картины инсульта на догоспитальном этапе, составившей 10 (ИКР:
3,5–20) часов (у 26,7% до 6 часов).
Частота и тяжесть ОПП у пациентов с ишемическим и геморрагическим
инсультом согласно времени возникновения ОПП представлены на Рисунке 3.
Рисунок 2 – Динамика креатинина сыворотки и догоспитальное и госпитальное
ОПП у пациентов с инсультом
Рисунок 3 – Частота и тяжесть ОПП у пациентов с ишемическим и
геморрагическим инсультом в зависимости от времени возникновения ОПП
Для определения факторов, влияющих на развитие ОПП, проведен
логистический регрессионный анализ отдельно у пациентов с ишемическим и
геморрагическим инсультом (Таблицы 4, 5), в качестве независимых переменных в
анализ включали параметры, показавшие наличие однофакторной корреляции с
ОПП (р < 0,05) по Pearson или Spearmen в зависимости от типа распределения.
Факторам риска развития ОПП у пациентов с инсультом присвоены баллы с учетом
вклада фактора в риск развития ОПП.
Таблица 4 – Факторы риска ОПП у пациентов с ишемическим инсультом
показательОШДИPбаллы
ХБП (анамнез)5,03,8–6,8<0,0013
САД ≤ 90 мм рт. ст. не менее 1 часа, которое2
2,51,6–3,9<0,001
требует поддерживающей терапии
оценка по шкале NIHSS > 20 бал.1,71,2–2,60,0021
ХСН II–IV ФК (анамнез)1,51,0–2,40,031
Примечание: САД – систолическое артериальное давление, ОШ – отношение шансов, ДИ –
доверительный интервал, ХБП – хроническая болезнь почек, ХСН – хроническая сердечна
недостаточность, ФК – функциональный класс.
Таблица 5 – Факторы риска ОПП у пациентов с геморрагическим инсультом
показательОШДИPбаллы
ХБП (анамнез)6,33,0–13,0<0,0013
САД ≤ 90 мм рт. ст. не менее 1 часа, которое2
2,81,9–4,0<0,001
требует поддерживающей терапии
объем гематомы > 20 мл2,21,2–4,10,021
оценка по шкале NIHSS > 20 баллов1,80,9–3,50,0021
Определяется категория риска развития ОПП: умеренная (<2 баллов),
высокая (3–4 балла) и очень высокая (>5 баллов).
Забор крови для определения базального креатинина выполнялся до
проведения тромболитической терапии (ТЛТ). Системная тромболитическая
терапия с развитием госпитального ОПП проведена у 6 (18,8 %), а у 26 (81,2 %)
пациентов проведение ТЛТ не повлекло увеличения креатинина более чем на 26,5
мкмоль/л (χ2 = 0,01, p = 1,0).
Летальность во время стационарного лечения у пациентов с инсультом
составила 56 (20,6%) и была выше при наличии ОПП: 31 (34,8%) с ОПП, против 25
(13,7 %) без ОПП (2 = 15,1; p = 0,0001). Относительный риск (ОР) смерти у
пациентов с инсультом, ассоциированным с ОПП, составил 2,6 (95% ДИ 1,6–4,0, р
< 0,001). Неблагоприятный исход (комбинированная точка: смерть больного или
выраженная степень инвалидизации по шкале Рэнкина) был у 56 (62,9%) пациентов
с ОПП и у 70 (38,2%) пациентов без ОПП (2 = 14,6, p = 0,0002). Относительный
риск неблагоприятного исхода у пациентов с инсультом, ассоциированным с ОПП
составляет 1,64 (95% ДИ 1,3–2,0, р = 0,0001).
В течение 28-ми дней после возникновения инсульта умерло 103 (37,9%)
пациентов. 28-дневная смертность у пациентов с инсультом была выше при
наличии ОПП: 57 (64%) с ОПП, против 46 (25,1 %) без ОПП (2 = 6,6; p<0,001).
Относительный риск смерти в течение 28-ми дней у пациентов с инсультом,
ассоциированным с ОПП, составил 2,6 (95% ДИ 1,9–3,4, р < 0,001).
За 12 месяцев наблюдения за 216 больными с инсультом, выписанными из
стационара, умерло 45 (20,8%) пациентов. Смертность в течение года у пациентов
с инсультом была ассоциирована с перенесенным ОПП: 26 (44%) с ОПП, против 19
(12,1%) без ОПП (χ² = 27,7; p < 0,001). Смертность в течение года у пациентов с
ишемическим инсультом была ассоциирована с перенесенным ОПП: 26 (50,0%) с
ОПП, против 17 (19,5%) без ОПП (χ² = 28,7; p < 0,001), в отличие от пациентов с
геморрагическим инсультом 1 (16,7%) с ОПП, против 1 (3,7%) без ОПП (χ² = 1,4;
p = 0,2). Относительный риск смерти в течение 12 месяцев после перенесенного
ишемического инсульта в группе пациентов с ОПП составил 3,5 (95% ДИ 2,1–5,9,
p < 0,001), однако у пациентов после геморрагического инсульта такая связь не
прослеживается (ОР 4,5 (95% ДИ 0,3–62,2, p > 0,05).
ВЫВОДЫ
1. Острое повреждение почек развивается у 32,7% пациентов с инсультом (у
36,5% с геморрагическим и у 31,8% с ишемическим); 16,5% пациентов с
инсультом госпитализируются в стационар с развившимся острым
повреждением почек (догоспитальное ОПП). У 60,7% наблюдается I стадия
острого повреждения почек.
2. Факторами, ассоциированными с ОПП у пациентов с ишемическим
инсультом, являются: наличие до инсульта ХБП ОШ 5,0 (95% ДИ 3,8–6,8,
p<0,001 ), наличие до инсульта ХСН, II–IV ФК ОШ 1,5 (95% ДИ 1,0–2,4, p =
0,03), САД ≤ 90 мм рт. ст. продолжительностью не менее 1 часа ОШ 2,5 (95%
ДИ 1,6–3,9, р < 0,001), неврологический статус при поступлении > 20 баллов
по шкале NIHSS ОШ 1,7 (95% ДИ 1,2–2,6, p = 0,002), а у пациентов с
геморрагическим инсультом: наличие до инсульта ХБП ОШ 6,3 (95% ДИ 3,0–
13,0, p<0,001), САД ≤ 90 мм рт. ст. продолжительностью не менее 1 часа ОШ
2,8 (95% ДИ 1,9–4,0, р < 0,001), объем гематомы ≥ 20 мл ОШ 2,2 (95% ДИ
1,2–4,1, р = 0,02), неврологический статус при поступлении > 20 баллов по
шкале NIHSS ОШ 1,8 (95% ДИ 0,9–3,5 p = 0,002).
3. Проведение системной тромболитической терапии не ассоциировано с
увеличением частоты ОПП (χ2 = 0,01, p = 1,0) у пациентов с ишемическим
инсультом.
4. Летальность во время стационарного лечения ассоциирована с наличием
ОПП (ОР 2,6 (95% ДИ 1,6–4,0, р < 0,001). Относительный риск смерти в
течение 28-ми дней у пациентов с инсультом, ассоциированным с ОПП,
составил 2,6 (95% ДИ 1,9–3,4, р < 0,001).
5. Наличие острого повреждения почек у пациентов с ишемическим инсультом
ведет к увеличению годовой смертности от всех причин, ОР 3,5 (95% ДИ 2,1–
5,9, p < 0,001), такая связь не прослеживается у пациентов, перенесших
геморрагический инсульт (ОР 4,5 (95% ДИ 0,3–62,2, p > 0,05).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В практической работе для лечения больных с ОНМК с целью ранней
диагностики ОПП необходимо определять креатинин в сыворотке крови в
динамике независимо от степени тяжести инсульта. При госпитализации у
данной категории пациентов определять степень риска развития ОПП
(умеренный, высокий, очень высокий), используя разработанную шкалу
прогноза развития ОПП у больных с инсультом, с дальнейшей оптимизацией
лечения.
2. Учитывая высокую частоту развития ОПП, следует обратить внимание на два
важнейших момента: предотвращение ОПП или его прогрессирования до
более тяжелой стадии. Пациентам с инсультом необходимо минимизировать
приеммедикаментозныхпрепаратов,которыепотенциальномогут
приводить к почечной дисфункции, важной является оценка и коррекция
состояния гидратации.
3. Всем пациентам с инсультом, ассоциированным с ОПП, при выписке из
стационара необходимо рекомендовать консультацию нефролога и контроль
креатинина сыворотки крови через 3 месяца для исключения хронической
болезни почек.
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
Таким образом, полученные результаты работы свидетельствуют о важности
ранней диагностики ОПП у пациентов с инсультом. Для диагностики ОПП
необходимо время для анализа креатинина сыворотки крови и диуреза в динамике.
Повышение уровня креатинина в сыворотке крови происходит лишь через 24–48 ч
после развития ОПП. Дальнейшая перспектива заключается в диагностике ОПП у
больных с инсультом с помощью биохимических маркеров.
Актуальность темы исследования
Острое повреждение почек (ОПП) – глобальная проблема современной медицины [13, 51, 120, 128]. Среди стационарных пациентов, ОПП имеет каждый пятый взрослый и каждый третий ребенок [166]. При этом, проблема касается не только пациентов, которым требуется проведение гемодиализа, но даже ОПП 1–2 стадий значительно повышает госпитальную летальность [112, 222, 281], а также негативно влияет на отдаленные исходы заболеваний [49, 207, 285]. В последние годы большое внимание уделяется проблеме острого повреждения почек у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, это касается ОПП при остром инфаркте миокарда [8, 38, 169, 303], острой сердечной недостаточности и острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности [21, 42], при этом клиническое и прогностическое значение ОПП у пациентов с инсультом изучено недостаточно.
Между тем, среди причин смерти в Российской Федерации первые места занимают инфаркт миокарда и инсульт [18]. В Российской Федерации с 2010 г. наметилась тенденция к снижению внутригоспитальной летальности при инсультах за счет совершенствования методов диагностики и лечения и создания системы оказания медицинской помощи этому тяжелому контингенту пациентов [19]. К сожалению, в среднем 60%, перенесших инсульт, становятся инвалидами [20]. Летальный исход в половине случаев у пациентов с инсультом обусловлен экстрацеребральной патологией, в том числе острой почечной дисфункцией [23]. Острое повреждение почек (ОПП), диагностированное по критериям Kidney Disease: Improving Global Outcomes Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury (KDIGO, 2012), наблюдается у 11,6-31% пациентов с инсультом [4, 40, 163, 292] и оказывает неблагоприятное влияние на исходы инсульта [39, 40, 154], в том числе, увеличивается сердечно-сосудиcтая смертность [190]. Развитие ОПП у пациентов с инсультом ассоциируется с увеличением летальности [40, 104, 148, 154], сроков стационарного лечения [43, 46, 281], увеличением инвалидизации
4
[46, 47, 281, 292] и экономических затрат здравоохранения [46, 47], что делает проблему ОПП при инсульте актуальной.
Степень разработанности темы исследования
В работах отечественных ученых представлены фундаментальные основы патофизиологии острой дисфункции почек у пациентов с инсультом [2, 4, 23]. В ряде исследований показано, что тяжесть инсульта по шкале National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) является одним из факторов, определяющих высокую летальность пациентов с инсультом [280], а также частоту развития и тяжесть ОПП [46, 47, 119, 163].
Помимо тяжести инсульта факторами риска развития ОПП являются возраст, наличие хронической сердечной недостаточности, хронической болезни почек, артериальной гипертензией [47, 163, 280].
Имеются ограниченные данные о влиянии тромболитической терапии на развитие ОПП [122, 237, 281]. В работах по изучению функции почек у пациентов с инсультом нет данных о времени возникновения ОПП, т.е. о развитии ОПП на догоспитальном этапе и во время госпитализации. Между тем, это важно в свете современной концепции, разделяющей острое повреждение почек, острую болезнь почек, хроническую болезнь почек [12, 295]. До настоящего времени нет единой шкалы оценки риска развития ОПП у пациентов с инсультом.
Таким образом, не вызывает сомнения сам факт высокой частоты ОПП у пациентов с инсультом, однако недостаточно изучены клинические особенности и прогностическое значение ОПП у пациентов с инсультом.
Цель исследования
Определить клинические особенности и прогностическое значение острого повреждения почек у пациентов с инсультом.
Задачи исследования
1.Уточнить частоту, тяжесть и клинические особенности острого повреждения почек у пациентов с инсультом.
2. Выявить факторы риска развития острого повреждения почек у пациентов с инсультом и оценить роль тромболитической терапии.
5
3. Оценить влияние острого повреждения почек на клиническое течение инсульта в период госпитализации.
4. Определить прогностическое значение острого повреждения почек у пациентов с инсультом, проанализировав смертность в течение года.
Научная новизна
Установлено, что острое повреждение почек наблюдается у 32,7% пациентов с инсультом, при этом в половине случаев ОПП развивается на догоспитальном этапе. Определены факторы риска развития ОПП у пациентов с инсультом, что позволяет прогнозировать развитие ОПП в первые часы госпитализации (патент Российской Федерации No2653817 от 14.05.2018 года на «Способ прогнозирования острого повреждения почек у больных с инсультом»).
Выявлено, что проведение системной тромболитической терапии не ассоциировано с увеличением частоты ОПП.
Показано, что летальность во время стационарного лечения ассоциирована с наличием ОПП как при ишемическом, так и при геморрагическом инсультах. Смертность в течение первых 28 дней после инсульта у пациентов с ОПП на 38,9% превышает смертность пациентов с инсультом без ОПП.
Установлено, что в течение первого года после перенесенного ишемического инсульта смертность у пациентов с ОПП на 30,5% превышает смертность пациентов с инсультом без ОПП, а у больных с геморрагическим инсультом на 13,0%.
Теоретическая и практическая значимость работы
Результаты данного исследования показывают необходимость ранней диагностики острого повреждения почек у пациентов с инсультом. Важность предиктивной тактики обусловлена негативным влиянием ОПП на летальность во время стационарного лечения, а также на отдаленный прогноз у пациентов с инсультом.
Полученные данные о факторах, влияющих на развитие ОПП у пациентов с инсультом, позволили прогнозировать степень риска развития ОПП у пациентов с инсультом в первые часы госпитализации – умеренный, высокий и очень
6
высокий риск («Способ прогнозирования острого повреждения почек у больных с инсультом», патент Российской Федерации No2653817 от 14.05.2018 года). У половины пациентов ОПП развивается на догоспитальном этапе, что открывает возможность для разработки профилактических мероприятий общих для инсульта и острого повреждения почек.
Методология и методы исследования
Методологической основой данного диссертационного исследования явились опубликованные научные результаты российских и зарубежных авторов в области изучения острого повреждения почек у больных с инсультом. Выполнено обследование 272 пациентов с инсультом, экстренно госпитализированных в отделение неврологии для лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница No2 им. В. В. Баныкина», г. Тольятти с марта 2013 по ноябрь 2013 года. Всем больным проведены клинические, лабораторные и инструментальные обследования. Полученные данные подвергнуты статистической обработке.
Положения, выносимые на защиту
1. Острое повреждение почек, преимущественно 1 стадии по KDIGO (2012), наблюдается у трети пациентов с инсультом, при этом у каждого второго ОПП развивается на догоспитальном этапе.
2. Факторами риска развития ОПП у пациентов с ишемическим инсультом являются наличие до инсульта хронической болезни почек, хронической сердечной недостаточности II–IV функциональный класс, систолическое артериальное давление ≤ 90 мм рт. ст. не менее 1 часа, что требует поддерживающей терапии, тяжесть инсульта при поступлении по шкале NIHSS > 20 баллов; у пациентов с геморрагическим инсультом факторами риска ОПП являются наличие до инсульта хронической болезни почек, систолическое артериальное давление ≤ 90 мм рт. ст. не менее 1 часа, что требует поддерживающей терапии, объем гематомы > 20 мл, тяжесть инсульта при поступлении по шкале NIHSS > 20 баллов. Системная тромболитическая
7
терапия не ассоциирована с увеличением частоты ОПП у пациентов с
инсультом.
3. Летальность во время стационарного лечения инсульта ассоциирована с
наличием ОПП. Развитие острого повреждения почек увеличивает смертность в течение 28-ми дней после инсульта. Наличие острого повреждения почек у пациентов с ишемическим инсультом, независимо от других причин, ведет к увеличению смертности в течение первых 12 месяцев после перенесенного инсульта, у пациентов с геморрагическим инсультом ОПП не влияет на смертность в течение года.
Степень достоверности и апробация результатов
Положения диссертационной работы основываются на материалах первичной документации. Высокая степень достоверности и обоснованности выводов, основных научных положений диссертации определяются достаточно большим объемом материала – 272 пациента. Использованы современные клинико-инструментальные методы диагностики. При обработке данных применялись корректные методы статистического анализа. Для сравнительного анализа привлечено достаточное количество данных отечественной и зарубежной литературы (более 300 источников). Выводы объективно и полноценно отражают результаты проведенных исследований. В диссертационной работе нет заимствований без указания ссылок на источник заимствования.
Результаты работы были представлены на Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» (Самара, 2014 г., 2017 г.), Х Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2013 г.), 9 Мировом Конгрессе по инсульту (9 th World Stroke Congress) ( Стамбул, Турция, 2014 г.), III Международном форуме кардиологов и терапевтов (Москва, 2014 г.), III Национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии» (Москва, 2015г.), VIII межрегиональной научно-практической конференции Тольяттинская осень – 2015 «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара» (Тольятти, 2015г.), XII межрегиональной научно-
8
практической конференции Тольяттинская осень – 2019 «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара» (Тольятти, 2019г.).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
В соответствии с формулой специальности «3.1.18. – внутренние болезни», охватывающей проблемы болезней почек, среди которых причины, патогенез, клиническое течение, ближайшее и отдаленные последствия.
Внедрение результатов диссертации
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения неврологии для лечения больных с ОНМК «Тольяттинской городской клинической больницы No2 им. В.В. Баныкина». Ряд положений и выводов, полученных в данной работе, используются в учебном процессе на кафедре терапии и профессиональных болезней и кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской реабилитации медицинского факультета Института медицины экологии и физической культуры ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации.
Личный вклад автора в выполнение исследования
Личное участие автора состоит в формулировании цели и задач исследования, разработке плана и методики диссертационного исследования, обследовании пациентов, госпитализированных в отделение неврологии для лечения больных с ОНМК, обработке результатов исследования, формулировании основных положений и выводов диссертационной работы, а также подготовке публикаций и докладов по материалам исследования.
Публикации результатов диссертации
По теме диссертации опубликована 31 научная работа, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертационных исследований. Разработан и получен патент Российской Федерации на «Способ прогнозирования острого повреждения почек у больных с инсультом», No2653817 от 14.05.2018. Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключение, выводы, рекомендации для практической медицины и список литературы. Материалы диссертационного исследования иллюстрированы 22 рисунками и 30 таблицами. Библиографический список содержит 303 источника литературы, из которых 26 отечественных и 277 иностранных авторов.
Публикации автора в научных журналах
Помогаем с подготовкой сопроводительных документов
Хочешь уникальную работу?
Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!
4.4 (59 отзывов)
4.6 (30 отзывов)
5 (158 отзывов)
4.9 (343 отзыва)
4.5 (80 отзывов)
5 (20 отзывов)
5 (18 отзывов)
4.8 (40 отзывов)
5 (174 отзыва)
