Клинико-диагностическое значение эпизодов симптомной гипотонии у пациентов с артериальной гипертонией

Клиническая характеристика больных, методы исследования
В пилотном этапе исследования приняло участие 392 человека в возрасте от 40 до
75 лет. Из общего числа обследованных 223 были родственниками студентов СГМУ, а
также сотрудников Клинической больницы имени С.Р. Миротворцева, проживающими
в г. Саратове и согласившимися на участие в исследовании. Для более широкого охвата
лиц с сердечно-сосудистой патологией опрошено также 169 пациентов аналогичного
возраста, находившихся на стационарном лечении в отделениях терапии, кардиологии
и неврологии, при этом 95 из них были госпитализированы с острым впервые
возникшим кардио- (60 человек) или цереброваскулярным событием (35 человек).
Сбор информации осуществлялся путем анкетирования. Модифицированный
опросник Говарда использовался для выявления основных факторов сердечно-
сосудистого риска, к опроснику были добавлены вопросы, касающиеся перенесенных
инфаркта миокарда и инсульта, регулярности антигипертензивной терапии. Для
верификации у пациентов симптомов стенокардии использовался опросник Роуза. Для
выявления СЭГ применялся разработанный нами опросник, включавший в себя
вопросы о наличии СЭГ, их частоте, уровне АД и клинических проявлениях.
Под СЭГ подразумевались эпизоды «падения» САД ниже индивидуальных
средних значений более чем на 15 мм, зафиксированные пациентом ранее при
самостоятельном измерении в домашних условиях и сопровождавшиеся значимым
ухудшением самочувствия длительностью более 10 минут.
Родственники студентов и врачей опрошены по телефону, у стационарных
больных опросники заполнялись в ходе личной беседы после стабилизации состояния
пациента. Опрос касался периода жизни до обострения заболевания и госпитализации.
Информация о наличии или отсутствии СЭГ у пациентов клиники анализировалась
ретроспективно, до поступления в стационар. Также учитывалась регулярность
антигипертензивной терапии у испытуемых с АГ. Все пациенты были с АГ разделены
на три группы: 158 (52,0%) придерживались регулярного режима лечения
антигипертензивными препаратами, 82 (27,0%) принимали их эпизодически и 64
(21,0%), несмотря на наличие гипертензии, вообще не принимали препаратов,
снижающих АД. Для пациентов, опрошенных в стационаре, учитывался режим
антигипертензивнойтерапиидогоспитализации.Характеристикаучастников
пилотного этапа исследования представлена в табл. 1.
Таблица 1
Основные клинические характеристики групп обследованных
ПациентыВсе обследуемые,
Родственники,
Характеристикистационара,M ± SD, n (%)
M ± SD, n (%)
M ± SD, n (%)
Средний возраст (лет)58,6 ± 11,663,6 ± 11,260,7 ± 11,2
Индекс массы тела29,3 ± 5,530,3 ± 5,229,7 ± 5,4
Мужчины76 (34,1)75 (44,4)151 (38,5)
Женщины147 (65,9)94 (55,6)241 (61,5)
АГ135 (60,5)*169 (100)304 (77,6)
Стенокардия напряжения (СН)75 (33,6)*98 (58,0)173 (44,1)
ХСН (хроническая сердечная204 (52,0)
82 (36,8)*122 (72,2)
недостаточность)
Инфаркт миокарда (острый или99 (25,3)
22 (9,9)*77 (45,6)
в анамнезе)
Транзиторная ишемическая8 (2,0)
0 (0)8 (4,7)
атака в анамнезе
Ишемический инсульт15 (6,7)*51 (30,2)66 (16,8)
Комбинированное сердечно-158 (40,3)
32 (14,3)*126 (74,6)
сосудистое событие
СД (сахарный диабет)24 (10,8)*60 (35,5)84 (21,4)
Ожирение88 (39,5)86 (50,9)174 (44,4)
Курение23 (10,3)25 (14,8)48 (12,2)
Примечания: *– значимость различий между группами обследуемых, p < 0,05. Во второй этап работы были включены 102 пациента возрастом от 40 до 75 лет с АГ, все они амбулаторно наблюдались в Клинической больнице имени С.Р. Миротворцева. Критериями включения были: адекватное и стабильное лечение АГ на протяжении предшествующих трех месяцев, отсутствие обострения кардиоваскулярной и другой имеющейся патологии. Основными критериями исключения являлись имеющиеся данные о вторичной АГ, наличие любой формы фибрилляции предсердий и других гемодинамически значимых аритмий, высокий класс стенокардии напряжения (III, IV функциональный класс), острая или декомпенсированная застойная ХСН, либо тяжелая ХСН III и IV функционального класса, сниженная фракция выброса (менее 50%), госпитализация по поводу острого кардио- или цереброваскулярного события менее чем за два месяца до момента осмотра, гемодинамически значимые поражения клапанов сердца, сонных артерий, атриовентрикулярная блокада сердца 2-й и 3-й степени, наличие каких-либо очевидных причин снижения АД (травмы, обезвоживание, передозировка лекарств, гипотония после приема нитратов и т.п.), психические расстройства, тяжелая энцефалопатия любого генеза, онкологические заболевания и другая тяжелая патология, способная повлиять на АД. Контингент исследуемых распределен по двум группам: с «неосложненной» (отсутствие в анамнезе инфарктов миокарда и / или инсультов) и с «осложненной» АГ (пациенты, перенесшие инфаркты миокарда или инсульты). Характеристика участников второго этапа исследования представлена в табл. 2. Таблица 2 Основные характеристики обследуемых с осложненной и неосложненной АГ Пациенты с осложненной Пациенты с неосложненной ХарактеристикиАГ, АГ, n = 56, n (%) n = 46, n (%) Средний возраст (лет), M ± SD65,8 ± 8,265,7 ± 6,4 Мужчины, n (%)26 (46,4)25 (54,3) Женщины, n (%)30 (53,6)21 (45,7) Стенокардия напряжения, n (%)18 (32.1)32 (69,6)* ХСН, n (%)24 (42,8)31 (67,4)* СД, n (%)11 (19,6)17 (36,9)* Ожирение, n (%)41 (73,2)36 (78,3) Примечания: *– значимость различий между группами пациентов с осложненной и неосложненной АГ, p < 0,05. Мы посчитали целесообразным объединить в одну группу пациентов с инфарктом миокарда и инсультом. Показано, что в большинстве случаев имеется сочетанное атеросклеротическое поражение сосудов коронарного и мозгового бассейнов, так как в основе этих состояний лежат общие этиологические и патогенетические механизмы, в первую очередь атеросклероз и АГ [Бойцов С.А., 2017; Герасимова Ю.А., 2015]. Предварительный анализ полученных данных в отношении СЭГ показал отсутствие значимых различий между подгруппами с инфарктом и инсультом в анамнезе по основным изучаемым нами показателям. Таким образом, объединение пациентов с перенесенным инфарктом миокарда и инсультом в одну группу позволяет выделить их как когорту лиц с выраженными атеросклеротическими изменениями сосудистой стенки. Для корректного статистического анализа подобрано примерно одинаковое количество пациентов с СЭГ и без таковых в группы с «неосложненной» и «осложненной» АГ. Сравнительный анализ проводился среди пациентов с «неосложненной» и «осложненной» АГ в зависимости от наличия у них СЭГ. Всего в исследование включено 56 пациентов с неосложненной АГ, из которых 30 отмечали СЭГ, и 46 – с осложненной АГ, из которых СЭГ встречалось у 26. В сравниваемых группах участники были сопоставимы по возрасту и полу. Закономерно, что среди больных с «осложненной» АГ чаще встречалась СН, ХСН, СД. В ходе беседы с пациентами, объективного осмотра и анализа медицинской документации были собраны демографические данные, информация об имеющихся факторах кардиоваскулярного риска и сердечно-сосудистых заболеваниях. Как и на первом этапе, для выявления СЭГ использовался разработанный авторами опросник. Распределение пациентов в группы с СЭГ и без таковых осуществлялось на основании именно опросника, а не результатов СМАД или СКАД, так как контроль АД проводился в ограниченный промежуток времени, характерные для пациента СЭГ могли не возникнуть в течение этого периода. Фиксировалась терапия, используемая пациентами. Учитывались классы препаратов, а также дозы лекарств, которые в соответствии с инструкциями к препарату подразделялись следующим образом: «минимальные», то есть начальные, рекомендованные для начала терапии, «максимальные» и «средние», занимающие промежуточное положение. В целом пациенты в группах с «неосложненной» и «осложненной» АГ были сопоставимы по принимаемой антигипертензивной терапии, за исключением бета-блокаторов, статинов и антиагрегантов, которые чаще принимались пациентами, имеющими в анамнезе кардиоваскулярные катастрофы. Проводилось исследование общего, биохимического анализов венозной крови, определяласьконцентрацияNT-proBNP.Всемпациентамвыполнялись трансторакальная эхокардиография, СМАД. При анализе учитывались средние, максимальные и минимальные значения САД, ДАД, ЧСС (частота сердечных сокращений). Определялась дневная и ночная вариабельность АД, подсчитанная как стандартное отклонение от среднего. Также проводился самоконтроль АД пациентами дома в течение четырех недель в соответствии с руководством по домашнему самоконтролю АД европейского общества кардиологов [Mancia G., 2018]. Обследуемые измеряли АД и ЧСС в утреннее и вечернее время, записывали результаты в разработанный нами дневник пациента. Помимо ежедневных значений АД, в дневник вносилась информация о СЭГ и их характеристиках. В дневник были включены вопросы о связи снижения АД с приемом пищи, физической нагрузкой, переходом в вертикальное положение, а также об изменениях в приеме антигипертензивных препаратов. Во время проведения СМАД и СКАД антигипертензивная терапия оставалась неизменной. Оценивался психоэмоциональный статус с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии [Zigmond A.S., 2003], наличие и степень выраженности когнитивной дисфункции, с использованием Монреальской шкалы оценки когнитивного статуса (MoCa) [Nasreddine Z.S., 2005]. Статистическую обработку данных проводили с помощью программ Statistica 8 (StatSoft USA) и Microsoft Excel. В зависимости от распределения данных применяли параметрические и непараметрические методы, в том числе коэффициенты корреляции Спирмена и Кендалла, кросс-табуляцию а также одно- и многофакторный дисперсионный анализ, пошаговую логистическую регрессию, с помощью теста Kruskal – Wallis делалась поправка на множественность сравнений. Результаты исследования Результаты пилотного исследования. Частота встречаемости СЭГ в зависимости от основных клинических характеристик и факторов риска По результатам пилотного исследования cреди представителей городского населения 88 (39.5%) оказались практически здоровыми, данный контингент был значимо моложе (средний возраст 49,6 ± 6,9 года), чем пациенты с кардиоваскулярной патологией. В целом у всех опрошенных представителей городского населения СЭГ отмечались у 54,7%, а в выборке пациентов стационара – у 70,4% (p < 0,05). Среди относительно здоровых лиц без АГ 43 (48,9%) наблюдались эпизоды СЭГ. Полученные результаты совпадают с имеющимися данными СМАД о распространенности транзиторной гипотонии в общей популяции [Owens P.E., Lyons S.P., 2000]. С целью выявления возможных предрасполагающих к СЭГ состояний проведен однофакторный анализ. Для большей статистической мощности все испытуемые были объединены в одну группу. Выявлено, что СЭГ достоверно чаще регистрировались у лиц, страдающих АГ (68,4%), стенокардией напряжения (73,4%), ХСН (67,7 %), перенесших инсульт (71,2 %) и инфаркт миокарда (ИМ) (72,7 %) в сравнении с теми, у кого данных состояний не было (p < 0,05). Для определения независимого «влияния» изучаемых факторов на вероятность наличия симптомной гипотонии проводился пошаговый логистический регрессионный анализ. Стенокардия напряжения (p = 0,006) и перенесенный инсульт (p = 0,023) оказались наиболее весомыми независимыми факторами, повышающими вероятность наличия у больного СЭГ. Взаимосвязь СЭГ с острыми и перенесенными кардиоваскулярными событиями Ретроспективный анализ данных пациентов, находящихся в стационаре с впервые возникшим острым сосудистым событием, показал, что частота СЭГ у данного контингента до инфаркта / инсульта была также высока, как и у лиц с перенесенными сердечно-сосудистыми катастрофами в анамнезе, и значительно (p < 0,05) больше, чем у пациентов без таковых событий (рис. 1). Рис 1. Взаимосвязь СЭГ с инфарктом миокарда и / или инсультом Характеристики СЭГ в подгруппах пациентов без кардиоваскулярных катастроф в анамнезе, до первого в жизни ИМ / инсульта и после такового Изучались характеристики СЭГ (их частота и уровень САД) у выделенных групп обследуемых. Большая часть пациентов с неосложненной АГ отмечали плохое самочувствие при относительно низких показателях САД менее 100 мм рт. ст. (рис. 2), при этом СЭГ были относительно редкими (1 раз в месяц и реже). Наличие кардио- или цереброваскулярного события в анамнезе сопровождалось более частыми эпизодами СЭГ и возникновением симптомов гипотонии при САД более 100 мм. рт. ст. (рис. 3). Такая же закономерность выявлена у обследованных с впервые возникшим острым сосудистым событием. %p < 0,05 27,635,6 7049,3 30 72,464,4 2050,7 Пациенты без ИМ / инсультаИМ / инсульт в анамнезеПеред впервые возникшим острым ИМ / инсульт < 100 мм рт. ст. , %> 100 мм рт. ст. , %
Рис. 2. Уровень САД при СЭГ у пациентов с АГ
в зависимости от наличия ИМ и / или инсульта

%p < 0,05 100,0 90,0 26,727,5 80,0 70,055,3 60,023,2 33,3 50,0 40,0 17,1 30,0 49,3 20,040,0 10,027,6 0,0 Пациенты без ИМ / инсультаИМ / инсульт в анамнезеПеред впервые возникшим острым ИМ / инсульт 2—3 раза в неделю (%)2—3 раза в месяц (%)1 раз в месяц и реже (%) Рис. 3. Частота СЭГ у пациентов с АГ в зависимости от наличия ИМ и / или инсульта Взаимосвязь СЭГ с режимом антигипертензивной терапии Проводился анализ частоты СЭГ во взаимосвязи с режимом антигипертензивной терапии (рис. 4). %p < 0,05 100,0 90,080,0 78,3 80,072,771,4 67,7 70,063,2 54,758,3 60,0 50,038,6 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Без ИМ / инсультаПеред острым ИМ /Перенесенный ИМ / инсультинсульт Без леченияЭпизодический приемПостоянный прием Рис. 4. Частота СЭГ в подгруппах пациентов с «неосложненной» АГ, перед острым ИМ или инсультом, с перенесенным ИМ / инсультом в зависимости от режима антигипертензивной терапии При анализе взаимосвязи СЭГ с режимом антигипертензивной терапии выявлено, что транзиторное снижение АД с большей вероятностью нельзя рассматривать как результат медикаментозного воздействия. Так, среди пациентов с «неосложненной» АГ реже всего СЭГ возникали при эпизодическом приеме антигипертензивных препаратов, в сравнении с регулярным режимом терапии и без нее. У пациентов с инфарктом и инсультом в анамнезе, а также непосредственно перед впервые возникшими кардиоваскулярными событиями частота СЭГ была высока вне зависимости от режима терапии. Взаимосвязь СЭГ с показателями суточного профиля артериального давления По данным СМАД СЭГ зафиксированы у 20 пациентов, большая часть из них (60 %) были с «осложненной» АГ, кроме того, у некоторых испытуемых из этой подгруппы во время исследования отмечался более чем один подобный эпизод. Уровень АД во время СЭГ в исследуемых подгруппах отличался: при «неосложненной» АГ 93/52 мм рт. ст., при «осложненной» – 108/61 мм рт. ст. В случае САД разница была значимой (p = 0,042). Не удалось выявить четкой связи с приемом пищи, физической нагрузкой или переходом в ортостаз как наиболее изученными причинами гипотонии, что соответствует ранее полученным данным о причинах транзиторной гипотонии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [Протасов К.В., 2011; Серова Д.В., 2018]. Обнаружена разнонаправленная взаимосвязь СЭГ и ВАД в подгруппах с «осложненной» и «неосложненной» АГ. Среди больных с «неосложненной» АГ без СЭГ высокая вариабельность дневного САД (16,3 мм рт. ст.) была характерна для большинства испытуемых. При наличии СЭГ доля участников с вариабельностью АД, превышающей норму, оказалась намного меньшей, и среднее значение вариабельности дневного САД составило 14,3 мм рт. ст. (p < 0,05) (рис. 5). Рис. 5. Соотношение пациентов с нормальной и повышенной вариабельностью дневного САД в зависимости от наличия СЭГ среди больных с «неосложненной» АГ При осложненной АГ наблюдалась противоположная тенденция (рис. 6). При наличии СЭГ вариабельность дневного САД составила 18,0 мм рт. ст., при их отсутствии – 14,5 мм рт. ст. Различия оказались статистически значимыми (p < 0,05). Рис. 6. Соотношение пациентов с нормальной и повышенной вариабельностью дневного САД в зависимости от наличия СЭГ среди больных с «осложненной» АГ В группе пациентов с «неосложненной» АГ и СЭГ снижение колебаний АД проявилось также относительно высоким уровнем минимального дневного САД по сравнению с лицами без СЭГ. При «осложненной» АГ и СЭГ минимальное САД в течение дня также было выше, чем при отсутствии СЭГ (рис. 7). p < 0,05 Минимальное САД день, 100,097,5 98,096,3 мм рт.ст 96,0 94,0 92,089,7 90,088,1 88,0 86,0 84,0 82,0 Неосложненная АГОсложненная АГ без СЭГс СЭГ Рис. 7. Уровень минимального дневного САД у пациентов с «неосложненной» и «осложненной» АГ зависимости от наличия СЭГ Также у пациентов с «осложненной» АГ и СЭГ выявлены более низкие ночные показатели САД (120,5 ± 10,9 vs 130,8 ± 9,8 мм рт. ст.), ДАД (63,3 ± 10,3 vs 81,4 ± 7,7 мм рт. ст.) и их минимальные уровни: минимальное САД (97,4 ± 9,8 vs 119,7 ± 5,5 мм рт. ст.), минимальное ДАД (47,5 ± 9,5 vs 69,7 ± 5,1 мм рт. ст.) в сравнении с теми, кто не испытывал СЭГ. Таким образом, СЭГ сочетаются с уже изученными ранее прогностически неблагоприятными параметрами суточного профиля АД, что доказывает негативное значение данных эпизодов. Среднее и пульсовое АД у пациентов в зависимости от наличия СЭГ Оценивался уровень среднего АД как основного показателя перфузии жизненно важных органов. Во всех подгруппах при наличии СЭГ среднее АД днем оказалось ниже, чем в их отсутствие. При этом в группе пациентов с осложненной гипертензией и СЭГ минимальные показатели среднего АД в течение ночи были на субнормальном уровне (66,9 мм рт. ст.), у лиц, не испытывающих СЭГ показатель сохранялся в пределах нормального диапазона (более 70 мм рт. ст.). Следует отметить, что относительно низкое среднее АД при СЭГ было ассоциировано с более высокими показателями пульсового АД в сравнении с пациентами без СЭГ (табл. 3). Таблица 3 Показатели среднего и пульсового АД в зависимости от СЭГ, (M+SD) Показатель, СЭГНетЕстьp мм рт. ст. Пульсовое АД день52,5 ± 9,056,4 ± 9,10,05 Пульсовое АД ночь51,2 ± 12,455,5 ± 9,90,12 Среднее АД день97,7 ± 9,993,0 ± 9,90,02 Среднее АД ночь89,1 ± 9,183,8 ± 8,70,06 Среднее АД сутки95,3 ± 9,490,9 ± 9,30,07 Взаимосвязь СЭГ с показателями самоконтроля артериального давления Установлено, что на фоне «неосложненной» АГ в группе пациентов с СЭГ в среднем значения утреннего (рис. 8), вечернего, а также максимальных значений САД утром (рис. 9) оказались ниже, чем у пациентов без СЭГ. При этом наличие СЭГ было также ассоциировано с более низкими минимальными значениями САД вечером (p < 0,05). p < 0,05 Среднее САД, мм рт. ст. 140,0137,9 133,4 135,0 130,0125,9 125,0 118,9 120,0 115,0 110,0 105,0 Неосложненная АГОсложненная АГ без СЭГс СЭГ Рис. 8 Уровень среднего САД утром у пациентов с «осложненной» и «неосложненной» АГ в зависимости от наличия СЭГ Среди обследуемых с осложненной АГ отмечалась обратная закономерность: пациенты с СЭГ отличались более высокими показателями среднего САД (рис. 8), максимального САД (рис. 9) и ДАД в утреннее время (p < 0,05). Кроме того, у пациентов с СЭГ и «осложненной» АГ оказалась более высокая вариабельность утреннего (11,8 ± 2,1 мм рт. ст.) и вечернего САД (11,9 ± 4,2 мм рт. ст.) в сравнении с теми, кто не испытывает неприятных ощущений при снижении АД (8,2 ± 2,7 и 8,6 ± 3,2 мм рт. ст. соответственно) (p < 0,05). В группе же пациентов с «неосложненной» АГ различий в вариабельности АД не выявлено. p < 0,05 162,8 Максимльное САД утром, 165,0161,7 160,0 155,0 мм рт.ст. 149,8 150,0 145,0141,7 140,0 135,0 130,0 Неосложненная АГОсложненная АГ без СЭГс СЭГ Рисунок 9. Уровень максимального САД утром у пациентов с «осложненной» и «неосложненной» АГ в зависимости от наличия СЭГ Следует отметить, что в исследуемых подгруппах не обнаружено значимых различий в характере и интенсивности антигипертензивном лечении, которые могли бы объяснить характер изменений АД при СМАД и СКАД. Взаимосвязь СЭГ с лабораторно-инструментальными характеристиками у больных с артериальной гипертонией Среди пациентов с «неосложненной» АГ, отмечающих СЭГ, показатели гемоглобина оказались ниже 128,5 ± 11,2 г/л в сравнении с испытуемыми, без СЭГ 136,0 ± 12,8 г/л (p = 0,02). Снижение гемоглобина у пациентов с «неосложненной» АГ, испытывающих СЭГ, сочеталось с более низкими значениями скорости клубочковой фильтрации – 61,9 ± 10,0 мл/мин, это оказалось достоверно ниже по сравнению с теми, кто не жаловался на плохое самочувствие, связанное со снижением АД (72,1 ± 11,2 мл/мин), p = 0,001. По результатам пилотного исследования первого этапа работы возникновение СЭГ ассоциировалось также с наличием у пациентов ХСН. В этом контексте определялся уровень NT-pro BNP (табл. 4). Значимого повышения показателя по сравнению с известной нормой не было выявлено ни в одной из изучаемых подгрупп, что, очевидно, объясняется тем, что в исследование не включались пациенты с декомпенсированной ХСН и сниженной фракцией выброса. Однако участники с СЭГ отличались более высоким значением NT-proBNP. Уровень NT-pro BNP у пациентов с «неосложненной» и «осложненной» АГ в зависимости от наличия у них СЭГ Таблица 4 Показатель, пг/мл,Неосложненная АГpОсложненная АГp M ± SD нет СЭГ,есть СЭГ,нет СЭГ,есть СЭГ, n = 26n = 30n = 20n = 26 65,0 ± 26,5179,8 ± 33,866,0 ± 21,296,5 ± 28.7 0,001 NT-pro BNP 0,01 Наибольший уровень показателя отмечался у больных с «неосложненной» АГ и СЭГ. Среди пациентов с «осложненной» АГ и СЭГ достоверно чаще встречалась ХСН, однако уровень NT-pro BNP оказался ниже, чем в случае «неосложненной» АГ и СЭГ. Изучались эхокардиографические характеристики участников исследования. Выявлено, что пациенты с «осложненной» АГ отличались относительным увеличением конечно-диастолического размера левого желудочка и конечно-систолического размера левого предсердия. Однако отклонение данных параметров не ассоциировалось с эпизодами СЭГ. В свою очередь, некоторые состояния, такие как пожилой возраст, хроническая болезнь почек, могут сопровождаться повышением уровня натрийуретических пептидов без признаков ХСН и ремоделирования камер сердца. Таким образом, совокупность выявленных признаков – повышения NT-proBNP, снижения гемоглобина и скорости клубочковой фильтрации – делает повреждение клубочко-канальцевого аппарата почки весьма вероятной причиной СЭГ. Входеработыпроизведенаоценкакогнитивнойфункциии психоэмоционального статуса во взаимосвязи с СЭГ у пациентов с «осложненной» и «неосложненной» АГ. По данным Госпитальной шкалы тревоги и депрессии у пациентов с перенесенными кардиоваскулярными событиями отмечались показатели, указывающие на наличие у них субклинического тревожного состояния, что соответствует имеющимся данным о психоэмоциональном статусе больных с кардиоваскулярной патологией [Kristoferson Y., 2016]. Однако межгрупповых различий и взаимосвязи с СЭГ не обнаружено. Тестирование по MoCa показало, что пациенты с СЭГ отличаются значимым снижением когнитивной функции в сравнении с участниками без СЭГ (табл. 5). При этом сохранными когнитивными способностями по данной шкале обладали только испытуемые с «неосложненной» АГ без СЭГ, среди всех остальных подгрупп выявлены когнитивные расстройства легкой степени выраженности. Согласно подобным исследованиям среди больных с кардиоваскулярной патологией у большей части пациентов с АГ имеется когнитивная дисфункция той или иной степени [Torres R.V., 2017]. Таблица 5 Результаты тестирования по MoCA у пациентов с «осложненной» и «неосложненной» АГ в зависимости от наличия у них СЭГ Результат«Неосложненная» АГ«Осложненная» АГ тестирования понет СЭГ, есть СЭГ,нет СЭГ, есть СЭГ,p*p** MoCA, балл ± SDn = 26n = 30n =20n =26 26,5 ± 1,323,2 ± 2,324,0 ± 2,623,0 ± 1,90,080,007 Примечания: *– уровень значимости различий в зависимости от наличия в анамнезе ИМ и / или инсульта ** уровень значимости различий в зависимости от наличия СЭГ; для совместного «влияния» кардиоваскулярного события в анамнезе и СЭГ p=0,1. Следовательно, выборку пациентов можно считать репрезентативной для подобного контингента обследуемых. При этом было установлено, что наличие СЭГ ассоциировалось с еще более низкими баллами по шкале MoCa вне зависимости от перенесенного в анамнезе кардиоваскулярного события. Таким образом, наше исследование показало, что головной мозг в определенной мере может рассматриваться как орган - мишень у пациентов, страдающих СЭГ. ВЫВОДЫ: 1. Эпизоды симптомной гипотонии встречаются более чем у половины больных артериальной гипертонией. Риск развития подобных эпизодов выше у лиц с клиническимипроявлениямиатеросклероза.Упациентов,перенесших кардиоваскулярное событие, частота и характеристики симптомных эпизодов гипотонии существенно не отличались в периоды до и после инфаркта миокарда или инсульта. 2. Установлена разнонаправленная взаимосвязь симптомных эпизодов гипотонии с вариабельностью артериального давления у больных с перенесенными сердечно- сосудистыми катастрофами и без таковых в анамнезе. Среди пациентов без инфарктов или инсультов степень вариабельности дневного систолического артериального давления была ниже при наличии симптомных эпизодов гипотонии, в то время как у пациентов с симптомными эпизодами гипотонии и кардиоваскулярными событиями в анамнезе вариабельность дневного систолического давления оказалась наибольшей и превышала норму. 3. Вне зависимости от наличия перенесенных сердечно-сосудистых катастроф больные артериальной гипертонией, страдающие симптомными эпизодами гипотонии, отличаются более низкими показателями среднего дневного артериального давления, а также повышенным пульсовым артериальным давлением на фоне сходного антигипертензивного лечения. 4. Возникновение симптомных эпизодов гипотонии ассоциировано с такими прогностически неблагоприятными параметрами суточного мониторирования и самоконтроля артериального давления, как избыточное снижение систолического и диастолического артериального давления в течение ночи, более высокие максимальные значения артериального давления при самоконтроле. Достоверной взаимосвязи симптомных эпизодов гипотонии с характером антигипертензивной терапии и ее регулярностью не было установлено. 5. Среди пациентов без кардиоваскулярных катастроф в анамнезе симптомные эпизоды гипотонии ассоциируются с относительно низкими показателями скорости клубочковой фильтрации, концентрации гемоглобина в крови и относительно высоким уровнем N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида при отсутствии значимых особенностей в данных эхокардиографии. 6. У больных артериальной гипертонией с симптомными эпизодами снижения артериального давления отмечаются признаки более выраженных нарушений когнитивной функции, при этом показатели тревоги и депрессии не имеют существенных отличий. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: 1. При проведении мероприятий скрининга необходимо учитывать высокую частоту симптомных эпизодов гипотонии, у относительно здоровых взрослых лиц и больных артериальной гипертонией, не связанных с такими причинами, как ортостаз, прием пищи, физическая нагрузка и прием антигипертензивных препаратов. Для выявления симптомных эпизодов гипотонии целесообразно использовать разработанный опросник. 2. Частые эпизоды симптомной гипотонии на фоне относительно высоких цифр артериального давления у пациентов, не имеющих в анамнезе инфарктов и / или инсультов, могут являться прогностически неблагоприятными. 3. При оценке повышенной вариабельности систолического артериального давления по данным суточного мониторирования как маркера неблагоприятных сердечно-сосудистых событий следует дифференцированно подходить к пациентам с наличием и отсутствием инфаркта миокарда и инсульта в анамнезе. 4. Среди пациентов с артериальной гипертонией без инфарктов или инсультов в анамнезе отсутствие симптомных эпизодов гипотонии на фоне относительно высоких цифр вариабельности систолического артериального давления в течение дня может являться относительно благоприятным признаком, указывающим на сохранность механизмов саморегуляции кровотока в жизненно важных органах. Напротив, наличие симптомных эпизодов гипотонии при относительно невысоких параметрах вариабельности артериального давления указывает на дисбаланс в системе регуляции кровообращения. Фиксация подобных эпизодов у данной категории пациентов позволяет выделить их в группу для наиболее активных мероприятий по первичной профилактике у них развития инфаркта миокарда или инсульта. 5. У пациентов с кардиоваскулярными катастрофами в анамнезе наличие симптомных эпизодов гипотонии может свидетельствовать о более выраженном поражении органов-мишеней и более тяжелом течении у них атеросклеротического процесса. 6. При разработке мер по выявлению и профилактике когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией важно учитывать симптомные эпизоды гипотонии, которые ассоциированы со снижением когнитивных функций. ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Перспектива дальнейшей разработки изучаемой темы связаны с актуальностью вопроса вариабельности АД в целом и эпизодов снижения АД в частности. Установленная связь СЭГ с развитием острых кардиоваскулярных катастроф обосновывает необходимость их более углубленного изучения, в том числе целесообразность уточнения механизмов и прогностической значимости. Дальнейшее исследование также позволит получить больше данных о причинах, характере поражения органов-мишеней у пациентов с АГ, страдающих СЭГ, оптимизировать тактику лечения таких пациентов. СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ 1. Вариабельность артериального давления и эпизоды гипотензии у пациентов с артериальной гипертензией / С.А. Ермасова, Ю.Г. Шварц // Кардиология: Новости. Мнения. Обучение. – 2018. – Т. 7, № 2. – С. 65–73. 2. Эпизоды симптомной гипотонии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и у здоровых лиц в зависимости от клинических характеристик и факторов риска / С.А. Ермасова, Ю.Г. Шварц // Известия высших учебных заведений:Поволжский регион:Медицинские науки. – 2019. – Т. 2, № 50. – C. 15–27 3.Эпизоды симптомной гипотензии у пациентов с артериальной гипертонией / С.А. Ермасова, Шварц Ю.Г., Хальметова Г.А. // Российские дни сердца: материалы образовательного форума, 2019 г. – СПб., 2019. – С. 320. 4.Эпизоды симптомной гипотонии у пациентов с артериальной гипертензией, взаимосвязь с антигипертензивной терапией и прогнозом / С.А. Ермасова, А.С. Чирин, И.М. Соколов, Ю.Г. Шварц // Кардиология в Беларуси. – 2020. – Т. 4, № 12. – C. 530-540. 5.Взаимосвязь перенесенного инфаркта миокарда и возникновения транзиторной симптомной гипотонии у пациентов с артериальной гипертензией. Влияние антигипертензивной терапии / С.А. Ермасова, А.С. Чирин, Ю.Г. Шварц // Российский конгресс кардиологов: материалы образовательного форума, 2020 г. – Казань, 2020. –С. 169. 6.Эпизоды симптомной гипотонии у больных с артериальной гипертензией: взаимосвязь с показателями суточного профиля артериального давления / С.А. Ермасова, Е.Ю. Шварц, К.А. Попов, И.М. Соколов // Терапия. – 2021. – Т. 3. – С. 28–35. 7.Симптомные эпизоды гипотонии у больных с артериальной гипертензией. Взаимосвязь с показателями самостоятельного контроля артериального давления / С.А. Ермасова, И.М. Соколов, Ю.Г. Шварц // Российский кардиологический журнал. – 2021. – Т. 26, № 2S. – С. 42–47. 8.Relationship between transient symptomatic hypotensive episodes and 24-hour blood pressure variability in patients with arterial hypertension / S.A. Ermasova, K.A. Popov, Y.G. Shvarts // 2021 – The Digital Experience. ESC365 – ESC Online Content Library Список сокращений АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление ВАД – вариабельность артериального давления ДАД – диастолическое артериальное давление ИМ – инфаркт миокарда САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет СКАД – самоконтроль артериального давления СМАД – суточное мониторирование артериального давления СН – стенокардия напряжения СЭГ – симптомные эпизоды гипотонии ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЧСС – частота сердечных сокращений MoCa - Монреальская шкала оценки когнитивного статуса NT-proBNP – N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида Научное издание Ермасова Светлана Александровна Клинико-диагностическое значение эпизодов симптомной гипотонии у пациентов с артериальной гипертонией Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 30.09.2021 г. Усл. печ. л.1. Формат 60×84 1 / 16. Тираж 100. Заказ № Отпечатано в типографии «Техно-декор» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Московская, 160, тел. + 7 (8452) 77-08-48