Клинико-гемодинамические предикторы развития артериальной гипертонии у лиц молодого возраста с высоким нормальным артериальным давлением

Силкина Светлана Борисовна
Бесплатно
В избранное
Работа доступна по лицензии Creative Commons:«Attribution» 4.0

ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………………………………………. 4

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ……………………………………………………………………. 14
1.1 Высокое нормальное артериальное давление: эпидемиология,
связь с факторами риска ………………………………………………………………. 14
1.2 Прогностическое значение высокого нормального артериального
давления: поражение органов-мишеней,
ассоциированные клинические состояния ……………………………………. 30
1.3 Гемодинамические фенотипы артериальной гипертензии
у молодых …………………………………………………………………………………… 34

Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ …………………………………. 41
2.1 Дизайн исследования и клиническая характеристика пациентов …… 41
2.2 Методы исследования ………………………………………………………………….. 48
2.2.1 Общеклиническое исследование
и антропометрические измерения ……………………………………….. 48
2.2.2 Лабораторные методы исследования ……………………………………. 53
2.2.3 Инструментальные методы оценки поражения
органов-мишеней ……………………………………………………………….. 56
2.2.4 Суточное мониторирование артериального давления …………… 59
2.2.5 Статистические методы и программный инструментарий ……. 62

Глава 3 КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА ………………………………………………………………… 65

Глава 4 ПОКАЗАТЕЛИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ЛИЦ
С ВЫСОКИМ НОРМАЛЬНЫМ АРТЕРИАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ
И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ……………………………………………………….. 82
Глава 5 СОСТОЯНИЕ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ У ЛИЦ
МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ВЫСОКИМ НОРМАЛЬНЫМ АРТЕРИАЛЬНЫМ
ДАВЛЕНИЕМ И НЕЛЕЧЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ……….. 90
5.1 Состояние почек у пациентов с высоким нормальным
артериальным давлением и артериальной гипертонией ………………… 90
5.2 Ремоделирование сердца у пациентов с высоким нормальным
артериальным давлением и артериальной гипертонией ………………… 95
5.3 Состояние сосудов у молодых пациентов с высоким нормальным
артериальным давлением и артериальной гипертоний …………………. 98
5.4 Поражения органов-мишеней у пациентов молодого возраста
с изолированной систолической и систоло-диастолической
артериальной гипертензией. Сочетанное повреждение
органов-мишеней. ……………………………………………………………………….. 100
5.5 Уровень гормонов участвующих в регуляции артериального
давления у пациентов с высоким нормальным артериальным
давлением и нелеченой артериальной гипертензией …………………….. 103

Глава 6 ПРЕДИКТОРЫ РАЗВИТИЯ АРТЕРИАЛНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
И ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ У ЛИЦ
С ВЫСОКИМ НОРМАЛЬНЫМ АРТЕРИАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ …………….. 107

ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………………………………………………………………………… 119

ВЫВОДЫ ……………………………………………………………………………………………………. 138

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ …………………………………………………………. 140

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ …………………………………………………………………………… 141

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………………………………….. 144

На базе консультативно-поликлинического отделения No2 КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края» и терапевтического отделения ЧУЗ КБ «РЖД Медицина г. Барнаула» в 2014-2020 гг. проведено обследование 154 пациентов (34 женщины, 120 мужчин), средний возраст составил 35,1±3,2 лет. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.
Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 45 лет; наличие у пациентов критериев артериальной гипертонии 1 степени или ВНАД по данным анамнеза, измерений офисного АД; отсутствие регулярного приема антигипертензивных препаратов; информированное согласие пациента.
Критериями исключения больных из исследования были: отказ от участия в исследовании; беременность и период лактации у женщин; ИБС, другие ассоциированные клинические состояния; симптоматические формы АГ; нарушения ритма сердца высоких градаций; аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования, эндокринная патология, заболевания почек, заболевания нервной системы; острые заболевания или хронические в стадии обострения; другие хронические заболевания с недостаточностью органов и систем.
Рисунок 1 – Дизайн исследования
В группе с ВНАД состояло 59 человек, из них 66,1% мужчин, средний возраст обследуемых составил 33,1±7,5 лет. В группе с АГ было 95 человек со средним возрастом 36,4±6,6 лет, из них 85,3% мужчин. В группе АГ средняя продолжительность заболевания составила 2,1±1,2 лет, у 42,8% пациентов из группы АГ давность гипертензии составила менее 1 года, у 47,6% длительность гипертензии составила 1-5 лет.

Общеклинические методы исследования
Проводился сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование, офисная оценка АД автоматическим тонометром «OMRON M2 Basic» с пределом допустимой погрешности измерений ±3 мм рт. ст. (ESH 2002), согласно правилам, изложенными в европейских клинических рекомендациях по диагностике и лечению АГ, 2018 г. Критериями ВНАД было офисное АД 130- 139/85-89 мм. рт. ст., АГ 1 степени – 140-159/90-99 мм рт. ст.
Антропометрия (рост, м; вес, кг) сопровождалась расчетом индекса массы тела (ИМТ) по формуле вес, кг/ рост, м2. Измерение окружности талии осуществлялось на уровне середины расстояния между нижним краем реберной дуги и верхней подвздошной остью.
Оценка биохимических параметров крови проводилась на оборудовании экспертного класса, автоматическом биохимическом анализаторе Cobas 6000 c501 (Roche, ООО «Рош Диагнотика Рус») оснащенным фотометрическим блоком и блоком ISE (Ион-Селективный). Определялся уровень глюкозы сыворотки крови, проводился тест толерантности к глюкозе (по показаниям), липидограммы, мочевой кислоты, содержания креатинина. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывалась по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) по уровню креатинина, оценивалась согласно клиническим рекомендациям (KDIGO 2017). Микроальбуминурию определяли в суточной пробе мочи, за пороговые принимали значения 30–300 мг / 24 ч.
Эхокардиография проводилась с помощью ультразвукового аппарата EnVisor C (Philips, Голландия) датчиком частотой 3,5 МГц по стандартной методике. Исследование выполнялось в М- и В-режиме с использованием непрерывно волнового, импульсного и цветного доплеров. Рассчитывался индекс массы миокарда левого желудочка и индекс относительной толщины стенок, на основании которых определялся тип ремоделирования: нормальная геометрия; концентрическое ремоделирование; концентрическая и эксцентрическая гипертрофия левого желудочка.
Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов проводилось на ультразвуковом аппарате EnVisor C линейным сканером для поверхностных исследований. Состояние сосудистой стенки изучалось в В-режиме, кровотока – с использованием импульсного и цветного доплера. Оценивалась толщина комплекса «интима-медиа» (КИМ) сонных артерий в зонах каротидных бифуркаций и в области общих сонных артерий.
Специальные методы исследования
Путем использования авторской анкеты проводилась оценка статуса курения, принципов правильного питания, уровня физической активности (опросник IPAQ), оценка наличия тревоги и депрессии (госпитальная шкала HADS).
Порог вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) определяли по модифицированной методике R. Henkin (1964), с использованием набора оригинальных запатентованных тест-полосок.
Оценка калия и натрия в образцах мочи проводилась с учетом суточного количества выделенной мочи пациентов ион-селективным методом. Повышенная экскреция калия расценивалась при уровне более 30 ммоль/сутки, повышенная экскреция натрия – при уровне более 220 ммоль/сутки.
Количественное определение альдостерона в образцах крови определяли методом конкурентного иммуноферментного анализа.
Количественное определение ангиотензина II в сыворотке крови было основано на проведении иммуноферментного анализа с использованием поликлональных и биотилинированных антител.
Проведена количественная оценка цистатина С в крови, «сэндвич»-методом с использованием поликлональных антител к цистатину С человека. Для оценки СКФ по уровню цистатина С использовалась формула (KDIGO, 2017).
Суточное мониторирование (СМАД) проводилось в течение 24 часов прибором BpLAB (ООО «Петр Телегин») на плечевой артерии. Процедура установки прибора соответствовала утвержденным стандартом и инструкции к используемому оборудованию для СМАД (O’Brien E., Asma R., 2003). Между измерениями интервалы составляли 15 минут с 7:00 до 22:00 и 30 минут с 22:00 до 7:00. Результаты анализировались при наличии не менее 80% успешных измерений. В приборах, использующих осциллометрический метод, систолическое АД (САД) и диастолическое АД (ДАД) определяется при помощи специальных алгоритмов анализа формы осциллометрической кривой. При оценке гемодинамических показателей использовались критерии измерения параметров СМАД (ESH, 2003; Pena-Hernandez C., 2020). Система Vasotens®, интегрированная в программное обеспечение прибора для СМАД BpLAB (ООО «Петр Телегин»), позволила неинвазивным методом оценить показатели центральной гемодинамики и оценивающие жесткость аорты: среднесуточное, среднедневное, средненочное центральное САД, центральное пульсовое давление, индекс аугментации и амплификации, скорость пульсовой волны в аорте.
Статистическая обработка материала
Структурированный сбор данных для исследования осуществлялся в электронных таблицах. Достоверность полученных данных и обоснованность результатов обусловлена достаточным размером изучаемой выборки, использованием современных методов статистической обработки данных с применением современного программного обеспечения RStudio (версия 1.2.5001 – © 2009-2019 RStudio, Inc., USA, URL https://www.rstudio.com/) на языке R (версии 3.6.1, URL https://www.R- project.org/). Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости 0,05, т.е. различие считалось статистически значимым при достигнутом уровне p < 0,05. ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Кардиоваскулярные факторы риска у лиц с ВНАД и АГ Ряд ограничений и сложностей в оценке абсолютного сердечно-сосудистого риска у лиц молодого возраста с использованием шкалы SCORE актуализирует проблему изучения частоты факторов риска, повышают интерес к получению новых знаний об их прогностической значимости. Анализ факторов риска продемонстрировал достаточно высокую их частоту у пациентов молодого возраста. У 43,5% обследованных пациентов молодого возраста выявлено сочетание 2-3 факторов риска. В рамках проведенного исследования, среди лиц молодого возраста с ВНАД и АГ тройку лидеров по частоте составили: избыточный вес/ожирение (67,6%), дислипидемия (48,1%) и гиперурикемия (42,8%). По результатам анкеты, выявлено злоупотребление поваренной солью у 36,4% обследованных молодых лиц. Данный показатель оказался несколько ниже популяционного (Молчанова О.В., 2015 г.). Нами выявлен субклинический уровень тревоги у 20,1% всех обследованных, клинически выраженный уровень тревоги – у 4,5%, субклинический уровень депрессии – у 5,2% пациентов, клинически выраженного уровня депрессии выявлено не было. Полученные данные подчеркивают необходимость оценки психологического статуса пациентов с ВНАД и АГ с целью раннего выявления и коррекции нарушений. Группы ВНАД и АГ были сопоставимы в отношении большинства кардиоваскулярных факторов риска (абдоминальное ожирение, ранний сердечно-сосудистый анамнез, высокий ПВЧПС, тревога). Частота чрезмерного употребления поваренной соли в группе с ВНАД была в 2 раза ниже (31,6% vs 62,5%, p=0,003), чем в группе с АГ. Группы ВНАД и АГ оказались сопоставимы по высокому ПВЧПС и повышенной суточной экскреции натрия с мочой. Таким образом, ВНАД характеризуется не только гемодинамическими показателями, но и часто, неблагоприятным профилем факторов риска. Однако у лиц с ВНАД имелась меньшая частота гиперхолестеринемии в 2,1 раза (р<0,01), гиперурикемии – в 1,7 раза (р=0,015), избыточной массы тела и ожирения – в 1,5 раза (р=0,02), курения – в 1,5 раза (р=0,02), повышенного потребления поваренной соли – в 1,9 раза (р=0,02), субклинической депрессии – на 8,4% (р=0,02). (рисунок 2). 60,0 * 62,5 * 76,8* 28,8 ПОВЫШЕНИЕ ОБЩЕГО ХОЛЕСТЕРИНА ГИПЕРУРИКЕМИЯ ИЗБЫТОЧНЫЙ ВЕС, ОЖИРЕНИЕ КУРЕНИЕ ПОВЫШЕННОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ СОЛИ С ПИЩЕЙ 0 8,4* СУБКЛИНИЧЕСКАЯ ДЕПРЕССИЯ ВНАД АГ 30,5 50,5 * 52,5 23,7 44,2* 31,6 Примечание: *– (р<0,05) – статистически значимые различия между группами ВНАД и АГ Рисунок 2 – Частота кардиоваскулярных факторов риска у лиц молодого возраста, % Показатели артериального давления у лиц с ВНАД и АГ Гетерогенность гемодинамической картины в молодом возрасте при ВНАД и АГ определяет интерес к отдельным фенотипам. Среди обследованных лиц выявлена гипертония «белого халата» у 10,8%, маскированная АГ – у 7,8%, «ложная» АГ (с повышением только периферических цифр) – у 12 9%. Преобладающим типом АГ была систоло-диастолическая форма (88,4%), только 11,6% имели изолированное повышение САД (рисунок 3). 11,6 88,4 72,4 9,0 18,6 7,8 10,8 ИСАГ СДАГ АГ "Ложная" АГ ГБХ Маскированная АГ Примечание: ГБХ – гипертония белого халата, ИСАГ – изолированная систолическая АГ, СДАГ – систолодиастолическая АГ. Рисунок 3 – Фенотипы АГ, % В таблице 1 представлены показатели офисного, амбулаторного периферического и центрального АД, они различались в группах соответственно критериям включения. Таблица 1 – Показатели АД у обследованных пациентов, М [95%ДИ], M±δ Параметры АД, мм рт. ст. САД офисное ДАД офисное ВНАД (n=59) 130[120;134] 128,79±9,32 80[80;87] 83,25±7 32 124 [117,5; 127] 121,8±7,6 71 [68; 74,5] 71,3±5,72 107,5 [105.25; 111.75] 107,71±5,18 75 [71,5; 79] 75,07±4,73 106 [101; 112.5] 106,74±6,53 63 [59,5; 66,5] 62,11±5,32 96 [93.25; 98] 96,21±3.81 65 [62.25; 68] 64,79±3.7 АГ (n=95) 140[140;150] 143,59±14,28 90[85;100] 90,51±9,17 134,5 [128; 141,25] 134.54±11,14 83 [76; 88,25] 82,12±10,38 120,5 [116; 125,25] 121,91±10,69 84 [80; 91] 84,73±7,63 117 [111.5; 124] 118,6±10,7 70,5 [63.75; 75,25] 70,29±9,94 107 [104.25; 112] 109,73±10,3 74 [67.25; 76] 73,36±8,31 U-критерий Манна- Уитни АД днем АД ночью САДплеч ДАДплеч САДаорт ДАДаорт САДплеч ДАДплеч САДаорт ДАДаорт различие [95% ДИ] 15 [10; 20] 10 [5; 10] 12 [8; 17] 11 [7; 15] 12 [8; 18] 10 [5; 14] 11 [7; 15] 8 [4; 11] 12 [8; 16] 8 [4; 13] p- уровень <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0.001 Примечание: САД – систолическое артериальное давление, плеч - на плечевой артерии, аорт – на аорте, ДАД – диастолическое артериальное давление. Нами получены данные о различиях в типах суточных кривых, определенных по АД на аорте и плечевой артерии. В группе АГ частота дипперов, нон-дипперов и найтпикеров была сопоставима по периферическому и центральному САД. У пациентов с ВНАД более эффективное снижение САД отмечалось на плечевой артерии по сравнению с аортой: при оценке по центральному САД число дипперов уменьшилось на 15,2% (p=0,03). В группе АГ центральные и периферические показатели САД имели синхронное снижение в ночные часы. Проведенный анализ показал большую частоту среди лиц с АГ нон-диппперов по показателям периферического САД (36,8% vs 18,6%, p=0,02) и сопоставимую частоту нон-дипперов по центральному САД по сравнению с ВНАД (45,3 vs 33,9, p=0,89) (таблица 2). Таблица 2 – Распределение пациентов в зависимости от суточного индекса, n (%) Тип суточной кривой ВНАД САД плечевое (n=59) ДАД плечевое САД аортальное АГ САД плечевое (n=95) ДАД плечевое Дипперы 48 (81,3) 33 (55,9) 39 (66,1) + 54 (56,8) 60 (63,2) Нон-дипперы 11 (18,6) 18 (30,5) 2 (33 9) 35 (36,8) * 25 (26,3) 43 (45,3) Найт-пикеры 0 8 (13,5) Овер-дипперы 2(3,4) 2(2,1) 6 (6,3) 10 (10,5) 0 САД аортальное Примечание: * – (р < 0,05) достоверность различий по сравнению с АГ; + (р < 0,05) 52 (54,7) достоверность различий по сравнению с плечевым АД у лиц с ВНАД. Наиболее крупное (1200 пациентов) регистровое, наблюдательное исследование VASOTENS показало, что изменения суточного АД в аорте имитировало динамику суточного плечевого АД, имелся типичный циркадный ритм с ночным снижением АД. Однако данное исследование имеет ограничения, связанные с неуточненным статусом лечения, факторов риска, продолжительности заболевания включенных лиц, отдельно не рассматривалась категория молодых пациентов [Omboni S. et al., 2019]. Состояние органов-мишеней у пациентов с ВНАД и АГ Оценка фильтрационной функции почек показала различия в уровне СКФ при использовании расчета по креатинину и по цистатину С (рисунок 4). Оценка по цистатину С позволила выявить лиц с нормальной СКФ меньше на 40,2% (р=0,03), с незначительно сниженной почечной функцией (СКФ 89-60 мл/мин/1,73м2) больше на 25,3% (р=0,003), чем при расчете по креатинину. Снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2 по цистатину С обнаружено у 21,4% пациентов, данная категория отсутствовала при расчете по креатинину. 54,5 СКФ 90-114 60,4 10,4 3,9 СКФ БОЛЕЕ 115 СКФ 89-60 По Креатинину 21,4 СКФ МЕНЕЕ 60 По Цистатину 14,3 35,1 Примечание: * – (p<0,05) достоверность различий с показателем по цистатину С Рисунок 4 – Уровни СКФ у пациентов молодого возраста в общей группе, % При АГ выявлены лица с нормальной фильтрационной функцией меньше в 10,6 раз (р=0,001), а снижение СКФ по цистатину С< 60 мл/мин/1,73м2 больше в 5,9 раза (р=0,001), чем в группе ВНАД. Следует обратить внимание, что частота уровней СКФ по креатинину была сопоставима в обсуждаемых группах (таблица 3). Средние значения цистатина С и креатинина были сопоставимы между указанными группами. Таблица 3 – Фильтрационная функция почек у пациентов с ВНАД и АГ, n (%) СКФ, мл/мин/1,73м2 >115 90-114 60-89 <60 ВНАД (n=59) АГ (n=95) по креатинину по цистатину С по креатинину по цистатину С 9 (15,3) - 7 (7,4) 6 (6,3) 31 (52,5) 20 (33,9)* 53 (55,8) 3 (3,2) 19 (32,2) 36 (61,0) 35 (36,8) 57 (60,0) - 3 (5,1)* - 29 (30,5) Примечание: *– (р<0,001) – статистически значимые различия с АГ. Микроальбуминурия не выявлена в группе ВНАД, встречалась у 4,4% больных с АГ. При оценке геометрии левого желудочка среди пациентов молодого возраста в общей группе выявлена ГЛЖ у 22,7%, из них у 68,6% имелась эксцентрическая ГЛЖ, у 31,4% – концентрическая ГЛЖ. Патофизиологическим обоснованием формирования эксцентрической ГЛЖ может служить влияние метаболических, эндокринных и воспалительных факторов, которые приводят к репликации саркомеров и параллельному росту немышечных компонентов миокарда (Lorell, B.H.,2000). В ранее проведенном исследовании с участием 3 596 молодых пациентов в возрасте 40 лет ожирение приводило к увеличению массы левого желудочка на 21% (17,3-32,9%, p<0,0001) и эксцентрической ГЛЖ, что может быть связано с увеличением общего объема крови и сердечного выброса за счет формирования дополнительного сосудистого русла жировой ткани при высоком ИМТ [C.J. McMullan, L. Borgi, N. Fisher, 2017]. Сравнительный анализ частоты различных типов ремоделирования ЛЖ имеет большую частоту (на 11,6%, р=0,01) концентрической ГЛЖ и ремоделирования (на 15,8%, р=0,01) при АГ по сравнению с ВНАД, в отношении эксцентрической ГЛЖ группы были сопоставимы (таблица 4). Таблица 4 – Частота ремоделирования миокарда левого желудочка у обследованных пациентов с ВНАД и АГ, n (%) Тип геометрии ЛЖ Концентрическое ремоделирование Концентрическая ГЛЖ Эксцентрическая ГЛЖ ВНАД (n=59) – – 7 (10,2) АГ (n=95) 15 (15,8) 11 (11,6) 17 (17,8) Различие p-уровень 15,8 p= 0,01 11,6 p=0,01 – p=0,3 При оценке состояния сосудов снижения лодыжечно-плечевого индекса менее 0,9 и гемодинамически значимого атеросклероза сонных артерий выявлено не было. Утолщение КИМ более 0,9 мм выявлено у 6,8% пациентов с ВНАД и у 11,6% пациентов с АГ (р=0,3). Увеличения СРПВ определена у 45,5% обследованных, при этом в 1,5 раза реже отмечалась среди лиц с ВНАД (35,6% vs 51,%, p=0,018). У обследованных пациентов обеих групп показатель индекса аугментации был отрицательным, средние значения сопоставимыми между группами ВНАД и АГ. Поражения органов-мишеней у лиц молодого возраста с изолированной систолической и систолодиастолической АГ В рамках исследования изучено субклиническое и клинически значимое поражение органов- мишеней у пациентов молодого возраста с различными фенотипами АГ. Пациенты с ИСАГ по периферическому АД имели сопоставимое с СДАГ состояние органов-мишеней (таблица 5). Таблица 5 – Признаки поражения органов-мишеней при изолированной систолической и систоло-диастолической АГ, n (%) Категория пациентов ИСАГ (n=11) СДАГ (n=84) СКФ >115мл/мин 2 (18,8)
14 (16,5)
ГЛЖ 4 (37,5) 23 (27,8)
ТИМ >0,9мм 1 (12,5)
9 (11,4)
СРПВ >10м/с 5 (43,7)
44 (53,1)
Уровень гормонов, участвующих в регуляции АД у пациентов с ВНАД и АГ
Группы ВНАД и АГ были сопоставимы по уровню альдостерона крови, средние показатели ангиотензина II в группе АГ были выше, чем при ВНАД (0,022 [0,009; 0,04] vs 0,014 [0,006; 0,036], p =0,02). Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь между уровнем альдостерона крови и уровнем общего холестерина (r=0,73, p=0,003); между уровнем ангиотензина II и уровнем глюкозы крови (r=0,57, p=0,043).
Предикторы развития АГ и поражения органов мишеней у лиц с ВНАД
Путем построения однофакторных моделей логистической регрессии выявлены гемодинамические предикторы развития АГ. Среди гемодинамических переменных, повышение которых на 1 мм рт. ст. ассоциировалось с повышением шансов АГ, показатели суточного мониторирования центрального АД: средненочное, среднедневное и среднесуточное САД, и пульсовое центральное давление. С риском АГ было связано повышение офисного САД и ДАД и показателей мониторирования АД на плечевой артерии: ночное и дневное САД, ДАД в ночные часы.
Стандартизация показателей (рисунок 5), позволила определить наиболее влиятельный предиктор АГ у лиц молодого возраста – центральное средненочное САД, который показал большее отношение шансов в 2,3 раза по сравнению с офисным САД и в 6,4 раза по сравнению со средненочным САД на уровне плечевой артерии. Также определена высокая предикторная роль в развитии АГ для среднесуточного центрального САД, офисного САД, среднедневного аортального САД аорты, офисного ДАД.
Рисунок 5 – Гемодинамические предикторы (стандартизованные) развития АГ у лиц с ВНАД
Среди факторов риска, увеличение которых было ассоциировано с риском АГ: дислипидемия (повышение общего холестерина, триглицеридов, ХС ЛПОНП, ХС ЛПНП), стаж курения, индекс массы тела и окружность талии, возраст. В целом кардиометаболические факторы имели меньшую предикторную роль в сравнении с гемодинамическими факторами. После стандартизации высокую предикторную роль в отношении риска АГ имело наличие ГЛЖ (рисунок 6).

Рисунок 6 – Предикторы развития АГ у лиц с ВНАД
Построением многофакторной модели логистической регрессии выявлены предикторы АГ, воздействующие мультипликативно: среднедневное САД на аорте (ОШ 1,2 [1,11; 1,45], p = 0,001); курение (ОШ 20,32 [3,09;270,4], р=0,006); общий холестерин (ОШ 2,74 [1,32; 6,93], p = 0,015); ранний семейный кардиоваскулярный анамнез (ОШ 8,55 [1,46;85,9], р=0,032).
Для расчета вероятности возникновения АГ формула многофакторной модели включала независимые переменные: P(ГБ) = exp(z)/(1+exp(z)), где:
z = -97,4071838+0,2158983* Х1 + 3,0117608 * Х2 + 1,0080711*X3 + 2,1457348*X4 P (ГБ) – вероятность АГ;
exp(z) – функция экспоненты в степени z;
Х1 – среднедневное САД на аорте, мм. рт. ст.;
X2 – показатель наличия курения – 1, отсутствия – 0;
X3 – уровень общего холестерина крови, ммоль/л;
X4 – показатель наличия раннего кардиоваскулярного анамнеза – 1, отсутствия – 0.
С помощью ROC-анализа определены наилучшие показатели чувствительности – 70,7%
[54,5;83,9] и специфичности – 100% [83,2;100] для порогового значения вероятности АГ – 82,3%. То есть, используя полученное пороговое значение, y пациентов, с рассчитанной по формуле модели вероятностью АГ>82,3% прогнозировали АГ, иначе – нет АГ. Площадь под кривой ROC (AUC) составила 92,8%.
Определены пороговые уровни показателей центрального АД, соответствующие АГ (таблица 6).
Таблица 6 – Пороговые значения центрального артериального давления (мм. рт. ст.), соответствующие наличию АГ (по результатам ROC-анализа)
Параметр АД Среднесуточное Средневное Средненочное
Пороговое значение Чувствительность,% >112 90,0
>116 81,8
>103 81,8
Специфичность,% AUC,% 100 95,5 100 93,3 100 97,4

Ремоделирование миокарда является доказанным фактором, повышающим риск сердечно- сосудистых осложнений и смертности. Предикторами ГЛЖ являлись ИМТ, ОТ, уровень глюкозы крови. Среди гемодинамических факторов определена роль центрального среднедневного САД, САД и ДАД средненочного и среднедневного на плече. После стандартизации показатели ИМТ и ОТ имели большее влияние в развитие ГЛЖ, чем гемодинамические факторы. Отношение шансов было сопоставимым для центрального и периферического АД (рисунок 7).
Рисунок 7 – Предикторы развития гипертрофии левого желудочка у лиц с ВНАД
Построение многофакторной модели логистической регрессии выявило предикторы ГЛЖ с мультипликативной значимостью: ИМТ>30кг/м2 (ОШ 497,6 [33,9; 35156,8], р=<0,001), возраст (ОШ 1,33 [1,12; 1,66], р=0,004). Получено уравнение, отражающее зависимость вероятности ГЛЖ от ожирения, возраста для всех пациентов: Р=exp (z)/(1+exp(z)), где: Z=-13,8571736+6,2097782*X1+0,2840332*X2 P – вероятность ГЛЖ exp(z) - функция экспоненты в степени z; Х1 – показатель наличия ИМТ>30 кг/м2– 1, отсутствия – 0
X2 – возраст, годы.
С помощью ROC-анализа определены наилучшие показатели чувствительности – 87,5%
[61,7;98,4] и специфичности – 94,7% [85,4;98,9] для порогового значения вероятности ГЛЖ – 38,4%. Площадь под кривой ROC (AUC) составила 95,9%, что указывает на хорошее качество модели.
У пациентов с ВНАД определены пороговые уровни параметров центральной гемодинамики для формирования ГЛЖ (таблица 7).

Таблица 7 – Пороговые значения центрального артериального давления (мм рт. ст.), способствующие формированию гипертрофии левого желудочка (по результатам ROC-анализа)
Параметр АД
Среднесуточное Средневное Средненочное
Пороговое Чувствительность,% значение
>131 20,0 >121 57,1 >120 28,6
Специфичность,% AUC,%
100 45,0 75,9 62,3 100 66,0
В отношении ремоделирования левого предсердия у пациентов молодого возраста стоит отметить
Рисунок 8 – Стандартизованные предикторы дилатации ЛП у лиц с ВНАД
высокую предикторную роль гиперурикемии, ожирения по ИМТ, абдоминального
ожирения (рисунок 8). Гиперурикемия определяла большее ОШ в 9,9 раза по сравнению с САД
офисным, наличие ожирения – большее ОШ в 6,8 раза по сравнению с САД офисным.
Коэффициенты ОШ у показателей АД офисного, амбулаторного периферического и центрального
были сопоставимы.
Проведенное исследование позволило дополнить и обосновать алгоритм ведения пациентов с
ВНАД (рисунок 9).
Рисунок 9 – Алгоритм ведения пациентов с высоким нормальным артериальным давлением
ВЫВОДЫ
1. У 43,5% пациентов молодого возраста имеется сочетание 2 и более факторов риска. Лица с ВНАД по сравнению с АГ имеют меньшую частоту гиперхолестеринемии в 2,1 раза, гиперурикемии – в 1,7 раза, избыточной массы тела и ожирения – в 1,5 раза, курения – в 1,5 раза, повышенного потребления поваренной соли – в 1,9 раза, субклинической депрессии – на 8,4%, при сопоставимой частоте абдоминального ожирения, раннего семейного сердечно-сосудистого анамнеза, тревоги, высокого порога чувствительности к соли.
2. У молодых лиц маскированная АГ выявлена у 7,8%, «гипертония белого халата» – у 10,8%; преобладает систоло-диастолическая АГ (88,4%), изолированная систолическая АГ имеется у 11,6%. У пациентов с АГ по сравнению с ВНАД чаще в 2,0 раза имеется нон-дипперный тип периферического САД; сопоставимы между группами типы суточной кривой по центральному АД, индекс аугментации и амплификации.
3. У молодых лиц с ВНАД и АГ оценка фильтрационной функции почек с использованием уровня цистатина С позволяет выявить в 1,7 раз больше пациентов с умеренно сниженной СКФ и на 21,4% больше лиц со снижением СКФ менее 60 мл/мин по сравнению с креатинином. Лица с ВНАД имеют снижение СКФ менее 60 мл/мин по цистатину С реже в 5,9 раз, чем больные с АГ, при сопоставимых значениях при расчете по креатинину. Микроальбуминурия имеется у 4,4% больных с АГ.
4. Выявлена ГЛЖ у 22,7% пациентов с ВНАД и АГ, из них у 68,6% имелась эксцентрическая ГЛЖ, у 31,4% – концентрическая ГЛЖ. Пациенты с АГ имеют концентрический тип ГЛЖ и ремоделирования чаще на 11,6% и 15,8% по сравнению с ВНАД, частота эксцентрической ГЛЖ в группах не различается. Среди молодых с ВНАД признаки сосудистой жесткости имеют 35,6%, что в 1,5 раза реже по сравнению с АГ (51,6%).
5.
В отношении вероятности развития АГ выявлена мультипликативная значимость для среднедневного САД на аорте (ОШ 1,2 [1,11; 1,45]), курения (ОШ 20,32 [3,09;270,4]), общего холестерина (ОШ 2,74 [1,32; 6,93]), раннего семейного анамнеза (ОШ 8,55 [1,46;85,9]). Многофакторная модель логистической регрессии имеет чувствительность 70,7%, специфичность – 100% для порогового значения вероятности АГ – 82,3%. Пороговые значения центрального САД среднесуточное >112 мм рт. ст., среднедневного >116 мм рт. ст., средненочного >103 мм рт. ст. соответствуют АГ.
6. Согласно многофакторной модели логистической регрессии получены формулы для определения вероятности развития: гипертрофии левого желудочка, включающей в себя наличие ожирения и возраст (чувствительность – 87,5%, специфичность – 94,7% для порогового значения вероятности ГЛЖ – 38,4%); дилатации левого предсердия, включающей окружность талии, наличия гиперурикемии и возраста (чувствительность – 79%, специфичность – 75,3% для порогового значения вероятность увеличения ЛП 53,2%.). Пороговые значения центрального САД для развития ГЛЖ среднесуточное >131 мм рт. ст., средневное >119 мм рт. ст., средненочное >96 мм рт. ст.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью выявления факторов риска пациентам молодого возраста с ВНАД следует дополнительно оценивать потребление поваренной соли, уровень тревоги и депрессии по шкале HADS, ранний кардиоваскулярный анамнез; в перечень лабораторных исследований дополнительно включать липидограмму, уровень мочевой кислоты.
2. Оценку гемодинамики следует проводить по показателям офисного АД и СМАД с интегрированной технологией «Vasotens» с учетом пороговых показателей аортального САД, соответствующих АГ: среднесуточное >112 мм рт. ст., среднедневное >116 мм рт. ст., средненочное >103 мм рт. ст.
3. Для оценки вероятности АГ у лиц с ВНАД следует использовать формулу, включающую показатели центрального САД в дневные часы, статус курения, уровень общего холестерина (ммоль/л), ранний семейный кардиоваскулярный анамнез.
4. Для оценки вероятности ГЛЖ и дилатации ЛП рекомендуется использовать формулу, включающую возраст, наличие ожирения и гиперурикемии. Пороговыми уровнями аортального САД для развития ГЛЖ считать среднесуточное >131 мм рт. ст., среднедневное >119 мм рт. ст., средненочное >120 мм рт. ст.
5. Для оценки фильтрационной функции почек следует определять креатинин и цистатин С с расчетом СКФ по обоим показателям.

Актуальность темы исследования

Высокое нормальное артериальное давление (ВНАД) может
рассматриваться как фактор неблагоприятного прогноза, поскольку увеличивает
риск сердечно-сосудистых заболеваний, ишемической болезни сердца (ИБС),
смертности от инсульта [142]. Научно-практический интерес к этой проблеме
обусловлен ее распространенностью, недостаточной изученностью клинических и
гемодинамических особенностей, и как следствие, отсутствием определенной
лечебно-профилактической тактики. Эпидемиологические данные показывают,
что частота ВНАД колеблется от 37,5% до 77,1% у взрослых до 44 лет, особенно у
лиц с высоким уровнем мочевой кислоты, ожирением и нарушением углеводного
обмена [39]. Объединенные в метаанализ данные 17 исследований, включившие
4,5 миллионов молодых пациентов показали непрерывную и
дифференцированную связь между категориями повышенного
систолического/диастолического артериального давления (АД) и риском
сердечно-сосудистых событий, ишемической болезни сердца, инсульта и всех
причин смерти [39]. Важно отметить, что разница абсолютного сердечно-
сосудистого риска при ВНАД была выше по сравнению с оптимальным
артериальным давлением (АД). В современных рекомендациях Американской
ассоциации кардиологов впервые значения АД 130/80-139/89 мм рт. ст.
определены как артериальная гипертензия (АГ) 1 стадии, требующая активного
ведения и начала медикаментозной терапии при кардиоваскулярном риске более
10%. Однако, в Европейских и Российских рекомендациях пациенты с уровнем
АД 130/80-139/89 мм рт. ст. оцениваются как лица с промежуточной стадией
между нормой и АГ, с недостаточно изученным прогнозом и отсутствием
рекомендаций по лечебной тактике.
Повышенное АД является общепризнанным модифицируемым фактором
риска сердечно-сосудистых событий, однако большинство рандомизированных
исследований с изучением исходов включало лиц старше 55 лет и группу
высокого риска, тогда как связь между АД и рисками сердечно-сосудистых
событий среди молодых людей изучена недостаточно [26]. У лиц молодого
возраста, имеются возрастные отличия в строении сосудистой стенки
(центральные артерии снабжены большим количеством эластических волокон),
что определяет особенности гемодинамического профиля: выраженный феномен
амплификации приводит к более высоким показателям систолического АД на
плечевой артерии. В связи с этим, у лиц молодого возраста обоснован интерес к
оценке центрального аортального давления (ЦАД). Ряд исследований
подчеркнули прогностическую значимость показателей ЦАД у пациентов с АГ,
продемонстрировав прямую зависимость между повышением пульсового
давления (ПАД) и гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), нарушением перфузии
миокарда, ремоделированием экстракраниальных и интракраниальных артерий.
Кроме того, рост ПАД на аорте ассоциирован с нарушениями коронарного и
мозгового кровотока [37, 151, 179].
Выявление ВНАД, установление факторов способствующих трансформации
ВНАД в АГ у лиц молодого возраста предоставляет возможность управления
сердечно-сосудистыми рисками, является перспективной и потенциально
высокоэффективной задачей с возможностью снижения сердечно-сосудистой
летальности в будущем.

Заказать новую

Лучшие эксперты сервиса ждут твоего задания

от 5 000 ₽

Не подошла эта работа?
Закажи новую работу, сделанную по твоим требованиям

    Нажимая на кнопку, я соглашаюсь на обработку персональных данных и с правилами пользования Платформой

    Читать

    Помогаем с подготовкой сопроводительных документов

    Совместно разработаем индивидуальный план и выберем тему работы Подробнее
    Помощь в подготовке к кандидатскому экзамену и допуске к нему Подробнее
    Поможем в написании научных статей для публикации в журналах ВАК Подробнее
    Структурируем работу и напишем автореферат Подробнее

    Хочешь уникальную работу?

    Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!

    Дарья П. кандидат наук, доцент
    4.9 (20 отзывов)
    Профессиональный журналист, филолог со стажем более 10 лет. Имею профильную диссертацию по специализации "Радиовещание". Подробно и серьезно разрабатываю темы научных... Читать все
    Профессиональный журналист, филолог со стажем более 10 лет. Имею профильную диссертацию по специализации "Радиовещание". Подробно и серьезно разрабатываю темы научных исследований, связанных с журналистикой, филологией и литературой
    #Кандидатские #Магистерские
    33 Выполненных работы
    Егор В. кандидат наук, доцент
    5 (428 отзывов)
    Здравствуйте. Занимаюсь выполнением работ более 14 лет. Очень большой опыт. Более 400 успешно защищенных дипломов и диссертаций. Берусь только со 100% уверенностью. Ск... Читать все
    Здравствуйте. Занимаюсь выполнением работ более 14 лет. Очень большой опыт. Более 400 успешно защищенных дипломов и диссертаций. Берусь только со 100% уверенностью. Скорее всего Ваш заказ будет выполнен раньше срока.
    #Кандидатские #Магистерские
    694 Выполненных работы
    Дарья Б. МГУ 2017, Журналистики, выпускник
    4.9 (35 отзывов)
    Привет! Меня зовут Даша, я окончила журфак МГУ с красным дипломом, защитила магистерскую диссертацию на филфаке. Работала журналистом, PR-менеджером в международных ко... Читать все
    Привет! Меня зовут Даша, я окончила журфак МГУ с красным дипломом, защитила магистерскую диссертацию на филфаке. Работала журналистом, PR-менеджером в международных компаниях, сейчас работаю редактором. Готова помогать вам с учёбой!
    #Кандидатские #Магистерские
    50 Выполненных работ
    Татьяна Б.
    4.6 (92 отзыва)
    Добрый день, работаю в сфере написания студенческих работ более 7 лет. Всегда довожу своих студентов до защиты с хорошими и отличными баллами (дипломы, магистерские ди... Читать все
    Добрый день, работаю в сфере написания студенческих работ более 7 лет. Всегда довожу своих студентов до защиты с хорошими и отличными баллами (дипломы, магистерские диссертации, курсовые работы средний балл - 4,5). Всегда на связи!
    #Кандидатские #Магистерские
    138 Выполненных работ
    Лидия К.
    4.5 (330 отзывов)
    Образование высшее (2009 год) педагог-психолог (УрГПУ). В 2013 году получено образование магистр психологии. Опыт преподавательской деятельности в области психологии ... Читать все
    Образование высшее (2009 год) педагог-психолог (УрГПУ). В 2013 году получено образование магистр психологии. Опыт преподавательской деятельности в области психологии и педагогики. Написание диссертаций, ВКР, курсовых и иных видов работ.
    #Кандидатские #Магистерские
    592 Выполненных работы
    Сергей Н.
    4.8 (40 отзывов)
    Практический стаж работы в финансово - банковской сфере составил более 30 лет. За последние 13 лет, мной написано 7 диссертаций и более 450 дипломных работ и научных с... Читать все
    Практический стаж работы в финансово - банковской сфере составил более 30 лет. За последние 13 лет, мной написано 7 диссертаций и более 450 дипломных работ и научных статей в области экономики.
    #Кандидатские #Магистерские
    56 Выполненных работ
    Вики Р.
    5 (44 отзыва)
    Наличие красного диплома УрГЮУ по специальности юрист. Опыт работы в профессии - сфера банкротства. Уровень выполняемых работ - до магистерских диссертаций. Написан... Читать все
    Наличие красного диплома УрГЮУ по специальности юрист. Опыт работы в профессии - сфера банкротства. Уровень выполняемых работ - до магистерских диссертаций. Написание письменных работ для меня в удовольствие.Всегда качественно.
    #Кандидатские #Магистерские
    60 Выполненных работ
    Рима С.
    5 (18 отзывов)
    Берусь за решение юридических задач, за написание серьезных научных статей, магистерских диссертаций и дипломных работ. Окончила Кемеровский государственный универси... Читать все
    Берусь за решение юридических задач, за написание серьезных научных статей, магистерских диссертаций и дипломных работ. Окончила Кемеровский государственный университет, являюсь бакалавром, магистром юриспруденции (с отличием)
    #Кандидатские #Магистерские
    38 Выполненных работ
    Анна С. СФ ПГУ им. М.В. Ломоносова 2004, филологический, преподав...
    4.8 (9 отзывов)
    Преподаю англ язык более 10 лет, есть опыт работы в университете, школе и студии англ языка. Защитила кандидатскую диссертацию в 2009 году. Имею большой опыт написания... Читать все
    Преподаю англ язык более 10 лет, есть опыт работы в университете, школе и студии англ языка. Защитила кандидатскую диссертацию в 2009 году. Имею большой опыт написания и проверки (в качестве преподавателя) контрольных и курсовых работ.
    #Кандидатские #Магистерские
    16 Выполненных работ

    Последние выполненные заказы

    Другие учебные работы по предмету

    Прогнозирование сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с ревматоидным артритом
    📅 2022год
    🏢 ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Клинико-прогностическое значение исследования белка Клото при инфаркте миокарда на фоне хронической обструктивной болезни легких
    📅 2022год
    🏢 ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Клинико-прогностическое значение мультимаркерной модели при инфаркте миокарда на фоне хронической обструктивной болезни легких
    📅 2022год
    🏢 ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Определение дополнительных критериев тяжести синдрома обструктивного апноэ сна и прогноза приверженности больных к долгосрочной сипап-терапии
    📅 2022год
    🏢 ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    «Эффективность применения лечебной физкультуры в пролонгировании активного долголетия пожилых людей с артериальной гипертензией»
    📅 2022год
    🏢 ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Неинфекционный и инфекционный эндокардиты: сравнение клинико-гемостазиологических характеристик и полиморфизмов генов-кандидатов
    📅 2022год
    🏢 ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук»
    Клиническая и структурно-функциональная характеристика хронической сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких
    📅 2021год
    🏢 ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Состояние дыхательной мускулатуры и процессов перекисного окисления липидов при обструктивных нарушениях дыхания во сне
    📅 2021год
    🏢 ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации