Клинико-лабораторная и эпидемиологическая характеристика менингококковой инфекции у военнослужащих ВС РФ

Шарабханов Валериан Валерьевич

ВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………………………………………………….. 4
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………………………… 13

1.1. Менингококковая инфекция в мире …………………………………………………… 14
1.2. Менингококковая инфекция в Российской Федерации ………………………. 20
1.3. Заболеваемость менингококковой инфекцией в Вооруженных Силах
Российской Федерации …………………………………………………………………………….. 24
1.4. Современные аспекты клинико-лабораторной диагностики
менингококковой инфекции……………………………………………………………………… 26

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ …………………….. 29

2.1. Материалы исследования ………………………………………………………………….. 29

2.1.1. Материалы анализа клинической картины ГФМИ…………………………… 29
2.1.2. Материалы для оценки носительства в организованных воинских
коллективах ……………………………………………………………………………………………… 31

2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования ………………… 32
2.3. Математико-статистические методы ………………………………………………….. 33

2.3.1. Построение прогностических моделей ……………………………………………. 35

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. АНАЛИЗ
НОСИТЕЛЬСТВА МЕНИНГОКОККА ВО ВНОВЬ СФОРМИРОВАННЫХ
КОЛЛЕКТИВАХ ……………………………………………………………………………………… 37

3.1. Анализ заболеваемости в Вооруженных Силах Российской Федерации … 37
3.2. Распространение менингококка во вновь сформированных
организованных коллективах ……………………………………………………………………. 38
3.3. Оценка носительства менингококка в организованном коллективе после
проведения вакцинопрофилактики в сочетании с экстренной
химиопрофилактикой ………………………………………………………………………………. 40
3.4. Оценка носительства менингококка в организованном коллективе после
проведения химиопрофилактики ………………………………………………………………. 44
3.5. Влияние условий размещения на носительство менингококка в
организованных коллективах ……………………………………………………………………. 49

ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ….. 53

4.1. Клиническая картина менингококковой инфекции у лиц молодого
возраста …………………………………………………………………………………………………… 53
4.2. Динамика показателей клинического анализа крови у больных ГФМИ в
зависимости от степени тяжести заболевания …………………………………………… 59
4.3. Динамика показателей биохимического анализа крови у больных ГФМИ
в зависимости от степени тяжести заболевания ………………………………………… 68
4.4. Динамика показателей коагулограммы крови у больных ГФМИ в
зависимости от степени тяжести заболевания …………………………………………… 79

ГЛАВА 5. АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ И ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ
ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ….. 84
ГЛАВА 6. ПРОГНОЗ ТЯЖЕСТИ ГФМИ НА ОСНОВАНИИ
ПОШАГОВОГО ДИСКРИМИНАНТНОГО АНАЛИЗА ……………………………. 94

6.1. Описание модели определения разделения тяжелой степени тяжести от
среднетяжелой …………………………………………………………………………………………. 94
6.2. Описание модели определения разделения крайне тяжелой от тяжелой и
среднетяжелой степеней тяжести ……………………………………………………………. 100

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………………………………………………………… 106
ВЫВОДЫ ………………………………………………………………………………………………. 114
РЕКОМЕНДАЦИИ ………………………………………………………………………………… 116
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ ……………………. 117
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ …………………. 118
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………………………….. 119

Материалы и методы исследования
Объектом исследования являлся больной ГФМИ, проходящий военную
службу по призыву в рядах ВС РФ. Предметом исследования – особенности
клинического течения инфекционного и эпидемиологического процесса
менингококковой инфекции в ВС РФ. Проанализировали материалы: архивные
истории болезни с диагнозом ГФМИ; патологоанатомические заключения и
заключения комиссий по изучению летальных исходов; донесения нештатных
главных инфекционистов военных округов о случаях ГФМИ; отчеты о работе
лечебных учреждений ВС РФ по форме 4/МЕД; отчеты ЦГСЭН о результатах
расследования в очагах менингококковой инфекции; отчет о работе в очагах
менингококковой инфекции в г. Тюмень и г. Остров.
Исследование с использованием данных историй болезни и проведением
выявления носителей в организованных коллективах одобрено независимым
этическим комитетом при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова
(протокол № 219 от 26 февраля 2019 года).
В 2016 году было проведено проспективное наблюдательное исследование
среди абитуриентов, а также курсантов вновь сформированного первого курса
Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова, возраст которых составлял
18–20 лет. У участников исследования осуществляли забор слизи с задней стенки
глотки. С помощью полимеразной цепной реакции и бактериологического
посева определяли в образце слизи наличие генетического материала
менингококка и его серогрупповую принадлежность. Обследован 261
абитуриент в период переформирования подразделений для прохождения курса
молодого бойца (КМБ) на учебной базе академии после сдачи вступительных
испытаний для поступления в академию. Через 1 месяц, после окончания КМБ
было обследовано 232 человека из этой когорты.
Для определения доли носительства среди контактных лиц в
организованных коллективах рассмотрены акты расследования случаев
выявления ГФМИ в Западном, Центральном и Южном военных округах в 2019
году (всего 6 случаев).
Для изучения особенностей ликвидации очагов менингококковой
инфекции проведено обследование на выявление носителей менингококка в
коллективе, который был вакцинирован поливалентной полисахаридной
вакциной в сочетании с экстренной химиопрофилактикой ввиду обнаружения
случая ГФМИ (221 человек). В порядке сравнительного анализа обследовали
организованный воинский коллектив после диагностики больного ГФМИ, где
применяли только экстренную химиопрофилактику (на момент выявления – 43
человека, через 40 дней – 58 человек).
Для оценки вероятности развития тяжелого или крайне тяжелого
состояния пациентов использовали метод бинарной логистической регрессии.
Прогностическую оценку полученной модели проводили при помощи ROC-
анализа, определяли оптимальную точку отсечения и вычисляли
чувствительность и специфичность.
Результаты собственных исследований
Анализ носительства менингококка во вновь сформированных
коллективах. На основании анализа годовых отчетов о работе лечебных
учреждений ВС РФ по форме 4/МЕД с 2010 года по 2019 год в ВС РФ с 2010 года
отмечена тенденция к снижению заболеваемости менингококковой инфекцией
(Рисунок 1).

180167
количество случаев, абс
120108
687071
8058
604446
373533
402218
206742252643
2010201120122013201420152016201720182019
МкИГФМИлетальные
Рисунок 1 – Ежегодная динамика госпитализаций и число летальных случаев от
менингококковой инфекции в ВС РФ

В значительной степени снижение заболеваемости связано с рядом
организационных реформ, проведенных в 2009 году (переход на один год
военной службы по призыву, сокращение числа военнослужащих МО РФ).
Несмотря на это отмечались периодические подъемы заболеваемости
и сохранялся достаточно высокий уровень летальности среди военнослужащих с
ГФМИ (в 2015 году – 13,5 %, 2016 году – 5,7 %, 2017 году – 18,1 %, 2018 году –
18,1 %, 2019 году – 16,6 %).
Для оценки серогруппового пейзажа менингококковой инфекции во вновь
сформированных коллективах в 2016 году оценивали долю носительства
и серогрупповой пейзаж в период формирования взводов в начале КМБ (1 день) и в
день его окончания (30 день). На 1-й день из 261 человек было выявлено
10 носителей, из носоглотки которых был выделен менингококк, преимущественно
серогруппы W (7 человек), которые были распределены в состав пяти взводов. На
30-й день КМБ из 232 обследуемых были выявлены 34 носителя менингококка (30
– серогруппа W, 1 – серогруппа C, 1 – серогруппа B, 2 – серогруппа W/Y) в составе
тех же пяти взводов. При рассмотрении распределения носителей по
расположению спальных мест установлено, что инфицированные, спавшие на
смежных кроватях, выявлены в 6 случаях и распределены по всему казарменному
помещению. В остальных случаях носители менингококка располагались на
удаленных друг от друга спальных местах (р <0,001). Таким образом, отмечено кратное увеличение числа носителей, независимо от расположения спальных мест. Это, вероятно связано с тем, что личный состав принимал участие в учебно-тактических занятиях, а также питался в одной столовой, что подтверждает основной воздушно-капельный механизм передачи. В одном из организованных воинских коллективов, который по случаю выявления больного ГФМИ в условиях малого объема помещения (5,9 м3 на человека) был вакцинирован менингококковой полисахаридной вакциной (серогрупп A, C, W, Y), конъюгированной с дифтерийным анатоксином в сочетании с химиопрофилактикой через 39 дней после вакцинации оценивали влияние факторов риска, таких как курение табака, наличие катаральных явлений и жалоб на насморк, кашель, першение в горле. Курение табака не оказывало значимого влияния на развитие носительства менингококка, то есть курильщики с недостоверной вероятностью будут на 10,0 % более подвержены инфицированию менингококковой инфекцией (ОШ = 1,1; 95 % ДИ 0,4–3,3; p = 0,83). Наличие катаральных явлений в момент забора материала также не оказывало значимого влияния на носительство менингококка (ОШ = 1,252; 95 % ДИ 0,4–3,4; p = 0,7), как и наличие жалоб на насморк, кашель, боль в горле (ОШ = 0,536; 95 % ДИ 0,2–1,5; p = 0,2). Коллектив военнослужащих с диагностированным случаем ГФМИ, в котором была проведена химиопрофилактика антибактериальными препаратами: носители менингококка получали раствор цефтриаксона 1,0 г внутримышечно 2 раза в сутки в течение 5 дней, а остальной личный состав получил однократно по 1 таблетке ципрофлоксацина 0,5 г. До проведения профилактики такой фактор риска, как курение табака при оценке ОШ возрастал до 5,8 раз, то есть среди курящих риск инфицирования менингококком был в 5,8 раз выше (ОШ = 5,806; 95 % ДИ 1,4–23,3; p = 0,02). Через 30 дней после проведения профилактики у курильщиков ОШ уменьшилось до 2,0 раз (ОШ = 2,057; 95 % ДИ 1,2–19,8; p = 0,04). Также через 30 дней после проведения профилактических мероприятий по ОШ оценивались следующие факторы риска – наличие катаральных явлений и жалобы на насморк, кашель, першение в горле. Было установлено значимое влияние на развитие носительства менингококка наличие катаральных явлений в ротоглотке: вероятность развития носительства менингококка у них повышалась в 3,6 раза (ОШ = 3,571; 95 % ДИ 1,3–34,1; p = 0,03). При наличии жалоб на насморк, кашель, першение в горле риск инфицирования менингококковой инфекцией возрастал в 4,9 раз (ОШ = 4,87; 95 % ДИ 1,9–46,6; p = 0,01). Корреляционный анализ показал, что между количеством носителей менингококковой инфекции среди контактных лиц и объемом помещения расположения организованных воинских коллективов существует отрицательная корреляционная связь средней силы (r = – 0,73), то есть с уменьшением объема помещения увеличивается количество носителей менингококка. «Скученность» личного состава в подразделениях является основным фактором риска распространения носительства менингококка в период формирования организованных коллективов. Также в распространении менингококка большую роль играет такой фактор, как курение табака. Предвестником возникновения случаев ГФМИ во вновь сформированных коллективах чаще всего было повышение случаев выявления острых респираторных заболеваний. В очагах инфекции применение исключительно химиопрофилактики антибактериальными препаратами не гарантирует прерывания носительства менингококка в коллективе, в том числе не исключает воздействия факторов риска. В подразделении, в котором применяли вакцинацию в качестве экстренной профилактики в комбинации с химиопрофилактикой, на фоне выраженной скученности в расположении подразделения носительство менингококка полностью не прерывалось, однако отмечалось крайне низкое влияние факторов риска (табакокурение, наличие симптомов острого респираторного заболевания) на распространение менингококка в коллективе. Клинико-лабораторная характеристика генерализованных форм менингококковой инфекции. Начало болезни от момента призыва до первых клинических проявлений в нашем исследовании наблюдалось от 3 до 378 дней (Me – 75,5 дней), в 30,2 % случаев – в первый месяц службы. В ходе проведенного анализа ведущей клинической формой являлась смешанная форма ГФМИ (менингит в сочетании с менингококкемией), которая отмечалась в 54,8 % случаев, второй формой по частоте встречаемости являлась менингококкемия – в 25,8 % случаев, на менингококковый менингит приходилось 15,3 % случаев и клиническая картина менингоэнцефалита описана в 4,1 % случаев. Чаще варианты ГФМИ протекали в тяжелой форме (50,8 %), нередко имели среднюю степень тяжести (24,1 %), крайне тяжелое течение отмечалось в 2,4% случаев, а летальный исход – в 22,6 % случаев. ГФМИ сопровождались такими осложнениями как ИТШ (29,2 %), ДВС-синдром (22,9 %), пневмония (15,6 %), миокардит (14,6 %) и реже нефропатия (10,4 %), некроз кожных покровов (9,4 %), верхнечелюстной синусит (5,2 %). Пациентов с ГФМИ распределили в 3 группы в зависимости от степени тяжести течения заболевания: в 1-ю вошли лица со средней степенью тяжести ГФМИ, во 2-ю – с тяжелой степенью, в 3-ю – с крайне тяжелой степенью (среди них 28 случаев имели летальный исход (90,3 %)). При рассмотрении клинической картины при поступлении больных в приемное отделение стационаров, было выявлено, что по мере прогрессирования течения ГФМИ отмечалось статистически значимое увеличение частоты менингеальных симптомов и расстройства стула (χ2> 3; р <0,05). При этом у больных с тяжелым течением менингеальная симптоматика при первичной госпитализации выявлялась чаще (p = 0,03; p1-2 = 0,06, p2-3 = 0,02), что свидетельствует о том, что госпитализация больных ГФМИ тяжелой степени тяжести происходила уже с выраженными признаками менингита. У пациентов с крайне тяжелым течением заболевания по сравнению с больными среднетяжелого и тяжелого течения статистически чаще выявлялся жидкий стул (19,3 %, χ2> 3, р <0,05). В этой связи данный симптом можно рассматривать как прогностически неблагоприятный. Сравнительный анализ показателей клинического и биохимического анализов крови в трех группах в зависимости от дня болезни выявил следующие закономерности: – различия в 1-й день болезни: для средней степени тяжести были характерны более выраженный нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ; для тяжелой степени тяжести – лимфопения и повышение уровня мочевины; для крайне тяжелой степени тяжести – тромбоцитопения. Повышение глюкозы отмечалось при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания; увеличение уровня ЛДГ при всех степенях тяжести было максимальным при крайне тяжелом течении; нарастание креатинина отмечено при крайне тяжелом течении, незначительное повышение мочевины наблюдалось при тяжелом и крайне тяжелом течении; в 3 группе отмечалась гипопротеинемия, повышение АЛТ и АСТ; гипокоагуляция была более выражена при крайне тяжелом течении (повышение АЧТВ и МНО). – во 2-й день болезни определялись различия в количестве тромбоцитов (выраженная тромбоцитопения при крайне тяжелом течении) и СОЭ с более высокими значениями при среднетяжелом течении. Повышение С-реактивного белка было максимальным при тяжелом течении заболевания и менее при крайне тяжелом, уровень глюкозы увеличен при среднетяжелом и менее при тяжелом течении заболевания, отмечались продолжающиеся нарастания ЛДГ, креатинина и мочевины более выраженные при крайне тяжелом течении, гипопротеинемия, увеличение АЛТ и АСТ с преобладанием АСТ, средние значения общего билирубина и амилазы не выходили за пределы физиологических норм в трех группах; отмечался низкий уровень протромбина, а также увеличение МНО с максимальным отклонением при крайне тяжелом течении. Анализ осложнений и летальных исходов генерализованных форм менингококковой инфекции. Уровень летальности от менингококковой инфекции в Российской Федерации с 2010 года по 2019 год сохранялся примерно на одном и том же уровне (около 12,0–13,0 %). В ВС РФ данный показатель в указанный период колебался от 5,1 % в 2016 году до 18,1 % в 2017 и 2018 годах, всего был зарегистрирован 41 случай летального исхода от ГФМИ. В проведенном исследовании ГФМИ с летальным исходом зарегистрированы с 21 дня по 385 день службы (M – 114,7; SD – 117,0), максимальное число заболеваний отмечено на втором месяце службы – 28,6 % (р = 0,01). В 82,5 % случаев отмечено острое начало заболевания, которое сопровождалось повышением температуры тела с первых часов болезни от 38,3°С до 41°С с выраженным ознобом и общей слабостью. При первичном обращении в начале заболевания в медицинский пункт части (медицинскую роту) в 13 случаях был выставлен диагноз: «Острое респираторное заболевание», в 1 случае заподозрена аллергическая реакция. Госпитализация происходила в 67,8 % случаев в 1-е сутки болезни, в 7,0 % на 2-е сутки. В 25,2 % случаев больных госпитализировали на 3-и и 4-е сутки заболевания. Окончательный диагноз менингококкемия был вынесен в 15 случаях, смешанная форма – 10 случаев, менингоэнцефалит – 2 случая и в 1 случае диагностирован криптогенный вирусно-бактериальный сепсис. В 82,1 % случаев отмечено молниеносное течение заболевания. При этом летальный исход наступил в 1-е сутки заболевания в 28,6 % случаев, на 2-е сутки – в 25,0 % случаев, на 3-и сутки – в 7,1 % случаев и более 3-х суток – в 39,3 % рассмотренных случаев. Продолжительность болезни от появления первых клинических признаков до наступления летального исхода составляло от 2 часов до 27 суток (M – 118,6; SD – 167,3). Наиболее часто развивающимися осложнениями были ИТШ (85,6 %) и ДВС-синдром (75,0 %), а также синдром полиорганной недостаточности с преобладанием острого повреждения почек (78,5 %). Стремительно развивающиеся осложнения и критические состояния во многом определяли течение и исход данного заболевания. Чаще всего основное заболевание было распознано при появлении характерной геморрагической сыпи на видимых участках тела, либо выраженных менингеальных знаков. В 21-м случае причиной смерти стали выраженный геморрагический синдром, в том числе обширные кровоизлияния в надпочечники с развитием надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауса-Фридриксена) – в 19 случаях. В 3 случаях летальный исход наступил в результате развития полиорганной недостаточности, у 2 – отек головного мозга с вклинением в большое затылочное отверстие и у 1 пациента в результате тотального некроза головного мозга. Вследствие резвившегося перитонита летальный исход наступил у 1 пациента. Статистически значимые различия при сравнении групп пациентов, имевших различный исход заболевания, по отношению к дефектам, выявленным на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи, были установлены при поздней госпитализации (более 12 часов от начала первых клинических проявлений ГФМИ) на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи (р = 0,004) и при нарушении правил транспортировки, когда пациента эвакуировали в стационар без сопровождения врача, не используя санитарный транспорт, не оказывая в процессе транспортировки мероприятий экстренной помощи (р = 0,049). Среди пациентов с летальным исходом поздняя госпитализация была установлена в 14 случаях, соответственно в 14 случаях дефекта по данному фактору не было. При определении ОШ установлено, что поздняя госпитализация оказывала значимое влияние на наступление летального исхода у больных ГФМИ, и его риск увеличивался в 3,6 раза (ОШ = 3,571; 95 % ДИ 1,474–8,652; p = 0,004). Среди случаев ГФМИ, завершившихся летальным исходом, выявлено 9 случаев дефектов транспортировки. В 19 случаях при эвакуации больных дефектов не отмечалось. Таким образом, данный фактор оказывал значимое влияние на наступление летального исхода у больных ГФМИ (ОШ = 2,558; 95 % ДИ 1,175–6,719; p = 0,049). При анализе действий медицинского персонала на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи были выявлены дефекты в 16 случаях летальных исходов и в 41 случае у пациентов, имевших благоприятный исход заболевания. На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи в 15 случаях летального исхода был определен дефект диагностики: не было распознано основное заболевание даже при наличии явных признаков ГФМИ, таких как геморрагическая сыпь на кожном покрове, менингеальные знаки на фоне синдрома общей инфекционной интоксикации, лихорадка. Это влекло за собой позднюю госпитализацию и несвоевременно начатое лечение. В большинстве случаев мероприятия оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе не выполнялись (помощь в полном объеме была оказана в 3-х случаях). На госпитальном этапе оказания медицинской помощи дефекты были выявлены в 4 случаях смерти от ГФМИ. В первую очередь это дефект диагностики, при котором не было распознано основное заболевание, недооценена тяжесть состояния пациентов, соответственно не начата адекватная терапия. Таким образом, анализ клинических материалов позволил обосновать практически важный вывод о том, что клиническое течение и исходы ГФМИ у лиц молодого возраста находятся в коррелятивной зависимости от сроков диагностики, госпитализации и начала терапии. Наиболее благоприятное течение и исходы отмечались у лиц, начало лечения которых осуществлялось в первые 12 часов болезни. В качестве прогностических маркеров неблагоприятного исхода менингококковой инфекции, также выступают допускаемые дефекты оказания медицинской помощи как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах оказания медицинской помощи. Прогноз тяжести ГФМИ на основании пошагового дискриминантного анализа. В качестве маркеров дифференцировки крайне тяжелой от тяжелой и среднетяжелой степеней тяжести, и тяжелой от среднетяжелой степеней тяжести рассматривались следующие показатели: температура тела, общая слабость, озноб, насморк, кашель, боль в горле, тошнота (рвота), головная боль, менингеальная симптоматика, расстройство стула, экзантема, а также показатели клинического и биохимического анализов крови в 1-й и во 2-й дни болезни. Для оценки вероятности развития тяжелого течения заболевания каждого пациента использовался метод бинарной логистической регрессии. Для предикторов χ2 равен 26,94, р <0,0001, каждый из которых: уровень креатинина (р = 0,003), головная боль (р = 0,003) и менингеальные симптомы (р = 0,003) независимо связан с тяжелым течением заболевания. Например, ОШ = 1,04 для уровня креатинина означает, что риск наступления тяжелой степени тяжести увеличивается на 4,0 % при увеличении креатинина на 1 мкмоль/л. Таким образом была получена формула для вычисления вероятности наступления тяжелой степени тяжести (ВНТСТ): ВНТСТ = 1 / (1+2,72–(–2,751 + 0,039*X1 -1,251*X2 + 2,209*X3))(1) где: X1 – уровень креатинина на 2-й день болезни; X2 – количество дней в течение которого наблюдались явления головной боли на момент госпитализации; X3 – количество дней в течение которого наблюдались менингеальные симптомы на момент госпитализации. После введения данных пациента и решения уравнения возможно определение вероятности тяжелой степени тяжести течения заболевания у конкретного пациента. Данная модель при стандартном пороге классификации р = 0,5 имеет точность – 76,8 %, чувствительность – 60,9 %, специфичность – 84,8 %. Для исследования прогностической ценности полученной модели (1) был проведен ROC-анализ. По данным ROC-анализа был определен оптимальный порог классификации р = 0,645, при этом пороге классификации модель имеет высокую чувствительность р = 84,8 % и специфичность р = 78,3 %. Из этого следует, что нижний порог вероятности наступления тяжелой степени тяжести при расчетах представленной модели (1) ≥ 0,645. Также использовался метод бинарной логистической регрессии для оценки вероятности развития крайне тяжелого течения заболевания каждого пациента. Для предикторов χ2 равен 36,4, р <0,0001. Каждый из предикторов: озноб (р = 0,002), экзантема (р <0,0001) независимо связан с крайне тяжелым течением болезни. Например, ОШ = 1,435 для экзантемы означает, что риск наступления крайне тяжелой степени тяжести увеличивается на 43,5 % при увеличении экзантемы на 1 условную единицу. Таким образом, была получена формула для вычисления вероятности наступления крайне тяжелого течения заболевания (ВНКТСТ): ВНКТСТ = 1 / (1+2,72–(–2,036 – 1,15*X4 + 0,361*X5))(2) где: X4 – количество дней в течение которого наблюдались явления озноба на момент госпитализации; X5 – площадь поражения кожных покровов геморрагической сыпью (Таблица 1). Таблица 1 – Распространенность экзантемы на кожных покровах № п/пЧасти телаУсловные единицы 1.Нижние конечности1 2.Нижние и верхние конечности2 3.Туловище3 4.Нижние конечности, туловище4 5.Туловище, голова5 6.Нижние конечности, туловище, голова6 7.Верхние конечности, туловище, голова7 8.Нижние и верхние конечности, туловище8 9.Нижние и верхние конечности, туловище, голова9 После введения данных пациента и решения уравнения возможно определение вероятности наступления крайне тяжелой степени тяжести у пациента. Таким образом, с помощью метода бинарной логистической регрессии была получена математическая модель для оценки вероятности наступления крайне тяжелого течения заболевания у пациента. Данная модель при стандартном пороге классификации р = 0,5 имеет точность – 83,9 %, чувствительность – 61,3 %, специфичность – 91,4 %. Для исследования прогностической ценности полученной модели (2) был проведен ROC-анализ, по данным которого был определен оптимальный порог классификации р = 0,31, при котором модель имеет более высокую чувствительность р = 80,6 % и специфичность р = 81,7 %. На основании всех этих данных возможен вывод о достаточной адекватности полученных моделей и возможности их применения для прогнозирования крайне тяжелого и тяжелого течения заболевания. Для автоматизации вычислений с помощью интегрированной среды разработки программного обеспечения Visual Studio на объектно- ориентированном языке программирования С-Sharp (C#) было создано приложение для расчета вероятности наступления тяжелой или крайне тяжелой степеней тяжести у больных ГФМИ. ВЫВОДЫ 1. Частота носительства в очагах менингококковой инфекции у военнослужащих составляет от 13,6 % до 50 % с значительным преобладанием серотипов С и Y и имеет отрицательную корреляционную связь с объемом казарменного помещения (r = – 0,73). При уменьшении объема помещения (от 11 м3 на человека) риск развития носительства увеличивается до 9 раз. 2. Максимальная эффективность противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции достигается при применении экстренной химиопрофилактики в комбинации с поливалентной менингококковой вакциной и способствует значительному уменьшению влияния факторов риска развития носительства и снижению риска появления случаев ГФМИ. Однако в условиях «скученности» личного состава в организованных воинских коллективах это полностью не прерывает носительство менингококка. 3. В структуре клинических форм ГФМИ у военнослужащих преобладали смешанные формы, менингит в сочетании с менингококкемией – 54,8 % случаев, второй формой по частоте встречаемости являлась менингококкемия – 25,8 % случаев, на менингококковый менингит приходилось 15,3 % случаев, и клиническая картина менингоэнцефалита наблюдалась в 4,1 % случаев. Это свидетельствует об изменении клинического течения менингококковой инфекции в современных условиях и требует, соответственно, коррекции алгоритма диагностики. 4. Летальность от менингококковой инфекции в ВС РФ в период с 2010 года по 2019 год регистрировалась в пределах от 5,7 % до 18,1 %. В 75,0 % случаев причиной смерти являлся выраженный геморрагический синдром и в 67,8 % – обширные кровоизлияния в надпочечники с развитием надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауса-Фридриксена). Риск наступления летального исхода у больных ГФМИ был в 3,6 раза выше при поздней госпитализации (OШ = 3,571, р = 0,004), а при нарушении правил эвакуации пациентов в стационар он возрастал в 2,5 раза (ОШ = 2,558, р = 0,049). 5. Разработанные математические модели прогнозирования вероятности развития крайне тяжелой и тяжелой степеней тяжести, где в качестве предикторов выступали продолжительность головной боли, менингеальных симптомов, озноба, объема поражения кожи геморрагической сыпью и уровень креатинина крови, при оптимальном пороге классификации (р = 0,645 и р = 0,31) характеризуется высокой чувствительностью (р = 84,8 % и р = 80,6 %) и специфичностью (р = 78,3 % и р = 81,7 %). РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При выявлении больного ГФМИ необходимо проводить подтверждение диагноза определением генетического материала возбудителя в крови, ликворе и носоглоточной слизи пациента методом ПЦР с определением серогрупповой принадлежности менингококка. 2. В методические рекомендации по менингококковой инфекции для ВС РФ в обязательный перечень лабораторных исследований следует включить: – показатели биохимического анализа крови: прокальцитонин, С-реактивный белок, креатинин, мочевина, КФК, ЛДГ, АЛТ, АСТ, общий белок ежедневно в течение 3–5 дней от начала заболевания; – показатели коагулограммы АЧТВ, МНО, фибриноген, протромбин по Квику ежедневно в течение 3–5 дней, при прогрессировании геморрагической сыпи оценку АЧТВ и МНО проводить каждые 6 часов. 3. У больных ГФМИ в стационаре целесообразно применять разработанные математические модели прогнозирования вероятности развития крайне тяжелой и тяжелой степеней тяжести. 4. В методических рекомендациях по менингококковой инфекции для ВС РФ следует указать в составе шкафа неотложной помощи в условиях медицинского пункта, медицинской роты, приемного отделения стационара ВМО единую укладку с перечнем ее содержимого по оказанию неотложной помощи больным менингококковой инфекцией. 5. В очагах инфекции в качестве экстренной профилактики, целесообразноприменениеполивалентныхвакцин всочетании с антибактериальными препаратами. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Целесообразнопродолжить сбор иобобщение клинических и эпидемиологических данных, результатов лабораторных и инструментальных методов исследований, проанализировать способы и методы терапии с целью оптимизации алгоритма действий по оказанию медицинской помощи на различных ее этапах, при выявлении больного ГФМИ. Перспективнопродолжитьанализсерогрупповогопейзажа в организованных коллективах и установить возможную взаимосвязь клинической картины менингококковой инфекции с серогрупповой принадлежностью возбудителя, а также выявлять факторы риска, способствовавшие развитию носительства или генерализации процесса.

Актуальность темы исследования.
Риск возникновения новых вспышек менингококковой инфекции даже
на фоне отмеченного в последнее десятилетие глобального снижения
заболеваемости в мире сохраняет перманентную угрозу благополучию как
отдельных стран, так и для отдельных групп граждан, в том числе из
организованных коллективов [8]. Данные анализа глобальной обстановки в
2005 г. свидетельствовали о том, что в странах «менингитного пояса»
Африки, где доминировала серогруппа менингококка А, показатель
заболеваемости менингококковой инфекцией населения в целом составил от
100 до 800 на 100 тыс. населения, при летальности – до 14 % [11].
В России в XX веке были зарегистрированы несколько подъемов
заболеваемости менингококковой инфекцией с периодичностью 10–25 лет
и две эпидемии с интенсивными и взрывным пиками подъема: в 1929–1932
и в 1968–1984 годах [8, 40]. С 1991 г. в Российской Федерации наступил
межэпидемический период. С тех пор в течение уже 24 лет, несмотря
на возникновение отдельных вспышек, заболеваемость менингококковой
инфекцией в целом по России продолжала снижаться. В первые десятилетия
XXI века в 40 регионах Российской Федерации в целом произошло снижение
показателей заболеваемости этой инфекцией. Однако, с 1999 г.
В Астраханской, Пермской, Челябинской, Кемеровской, Новосибирской,
Омской областях произошел значительный подъем заболеваемости
на 22–40 %. Максимальный уровень был отмечен в Хабаровском крае – до
8,2 на 100 тыс. населения [33]. В 2011 г. на территориях Дальневосточного
и Сибирского федеральных округов заболеваемость превышала
среднероссийские показатели в 1,4 и 2 раза, соответственно.
Предположительно, это было связано с сочетанным воздействием двух
факторов: эпидемическим неблагополучием по менингококковой инфекции в
10 провинциях Китая в 2003–2005 гг. из-за появления нового
гипервирулентного клона (Neisseria meningitidis серогруппы С, сиквенс-тип
ST-4821) и одновременной интенсификации связей между Российской
Федерацией и Китаем. Дальнейшего роста заболеваемости в Российской
Федерации не произошло благодаря активной иммунизации населения в
Китае и применению комплекса профилактических и противоэпидемических
мероприятий в России [7].
В общей серогрупповой структуре в России преобладала Neisseria
meningitidis ser. А. В Хабаровском крае отмечена смена серотипа
менингококка А на серотипы В и С. Это обусловило длительность последней
эпидемии.
Повсеместная циркуляция возбудителя обусловлена бессимптомным
носительством, воздушно-капельным механизмом передачи инфекции,
серогрупповым разнообразием Neisseria meningitidis и активными
миграционными потоками. Это лежит в основе периодической активизации
эпидемического процесса менингококковой инфекции, несмотря на
применение специфической вакцинопрофилактики на национальном уровне
последние несколько десятилетий [1, 38].
При оценке заболеваемости за последние десять лет в Вооруженных
силах Российской Федерации (ВС РФ) пик приходился на 2010 г.,
но максимальный процент летальности пришелся на 2017 г. – 18,2 %
(33 случая менингококковой инфекции, 6 из них с летальным исходом).
Медико-социальное значение менингококковой инфекции
определяется тяжелым осложненным течением генерализованных форм
менингококковой инфекции (ГФМИ) с формированием очага инфекции. Это
определяет экономическую значимость менингококковой инфекции. Так, при
рейтинговой оценке инфекционных заболеваний по величине
экономического ущерба (без туберкулеза и ВИЧ-инфекции) менингококковая
инфекция находится на 18 месте и ущерб от нее оценивается более 372 млн
рублей [33].
Степень разработанности темы исследования
Заболевания, в описании которых можно заподозрить поражение
оболочек мозга, упоминаются еще за несколько веков до нашей эры, а также
в период средневековья. Это дает основание предполагать, что
менингококковая инфекция в своей наиболее распространенной форме –
менингите, была известна еще до того, как Уиллис (Виллизий, Т. Willis)
и Сиденхем (Т. Sydenham) описали эту болезнь в XVII веке.
Огромный вклад в изучение клинического течения, диагностики,
лечения и экстренной профилактики менингококковой инфекции
в организованных коллективах внес профессор К. С. Иванов. В своем
диссертационном исследовании на соискание ученой степени доктора
медицинских наук по теме: «Менингококковая инфекция у лиц молодого
возраста (клиника, диагностика, лечение)» в 1982 году основным материалом
являлись пациенты в эпидемический период 1970–1980 годов. Большую роль в
изучении эпидемиологии, клиники и патогенеза гнойных менингитов
менингококковой этиологии внесли многие отечественные ученные [1, 8, 13,
15, 16, 23, 44, 45, 46, 47]. За последние годы проблема менингококковой
инфекции обострилась в виду частого возникновения вспышек ГФМИ [13].
В условиях изменившейся эпидемической ситуации, как в регионах, так и
в мире в целом, возникла необходимость пересмотреть алгоритмы
диагностики, методы и способы профилактики [10].
В ВС РФ регулярно перерабатываются и издают методические указания,
а также рекомендации по профилактике, диагностике и лечению
менингококковой инфекции. Ввиду активного перехода армии на контрактную
службу, уменьшения срока службы военнослужащих, проходящих военную
службу по призыву, а также появления новых доступных вакцин и изменение
программ вакцинопрофилактики, требуется модернизация подходов
к профилактике, как в допризывной период, так и при работе в очагах
инфекции. Всё вышеизложенное предопределило цель и задачи настоящей
работы.
Цель исследования: дать клинико-лабораторную
и эпидемиологическую характеристику менингококковой инфекции
у военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации на
современном этапе.
Задачи исследования:
1. Определить частоту носительства и серогрупповую принадлежность
менингококков у лиц призывного возраста и во вновь сформированных
коллективах.
2. Установить структуру клинических форм и дать клинико-
лабораторную характеристику генерализованных форм менингококковой
инфекции у военнослужащих.
3. Проанализировать осложнения и причины летальных исходов от
менингококковой инфекции.
4. Разработать прогностическую модель тяжести течения заболевания у
больных генерализованной формой менингококковой инфекции.
Научная новизна исследования
Определена частота носительства менингококка в очагах
менингококковой инфекции у военнослужащих, которая составляет от 13,6 %
до 50,0 %. При этом доминирующими штаммами менингококка были
Neisseria meningitidis ser. C и ser. Y.
Дана характеристика носительству менингококка и воздействия
факторов риска после применения средств экстренной химиопрофилактики и
специфической вакцинации в сочетании с химиопрофилактикой в
организованных коллективах в очагах менингококковой инфекции.
В структуре клинического течения генерализованных форм
менингококковой инфекции у военнослужащих преобладали смешанные
формы, менингит в сочетании с менингококкемией, второй формой по
частоте встречаемости являлась менингококкемия, реже наблюдался
менингококковый менингит, и крайне редко менингоэнцефалит.
Установлено, что наиболее частой причиной смерти от
менингококковой инфекции (в 75,0 % рассмотренных случаев) был
выраженный геморрагический синдром, при котором (в 90,5 % случаев)
отмечались обширные кровоизлияния в надпочечники с развитием
надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауса-Фридриксена).
На основании клинико-лабораторного анализа у больных с ГФМИ
определены показатели, которые использованы в качестве предикторов при
поступлении в стационар для построения математической модели прогноза
вероятности наступления крайне тяжелой или тяжелой степени тяжести.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Рассчитана вероятность возникновения ГФМИ во вновь
сформированных коллективах, в зависимости от числа носителей в
коллективе и влияния факторов риска, таких как табакокурение, объективные
(наличие катаральных явлений) и субъективные (наличие характерных
жалоб) признаки острого респираторного заболевания.
Выявлены наиболее значимые для неблагоприятного течения заболевания
ошибки на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи.
Разработана математическая модель прогноза тяжести течения
заболевания, обеспечивающая достоверное повышение уровня оценки
тяжести состояния в момент обращения за медицинской помощью, что
позволяет значительно уменьшить число диагностических ошибок в
начальном периоде генерализованных форм менингококковой инфекции и
улучшить исходы заболевания.
Методология и методы работы.
Использованная в работе общенаучная методология основана
на системном подходе с применением формально-логических, общенаучных
и специфических методов.
В работе использовался как обязательный диагностический алгоритм,
так и дополнительные биохимические исследования, а также молекулярно-
генетические методы верификации этиологических агентов.
Диссертационное исследование состоит из двух взаимосвязанных
исследований:
– ретроспективного анализа историй болезни и иных источников
данных о течении менингококковой инфекции у военнослужащих ВС РФ;
– результатов исследований для выявления носительства менингококка
в организованных воинских коллективах.
Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной
медицины с использованием современных клинико-диагностических и
высокотехнологичных методов исследования. Использованы методы
математического моделирования, описательной, сравнительной
непараметрической статистики с определением выраженности взаимосвязей
изучаемых факторов.
Положения, выносимые на защиту.
1. Среди военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации
менингококковая инфекция характеризуется преобладанием серотипов
менингококка C, W, Y, на распространение которых в организованных
коллективах воздействуют факторы риска, такие как малый объем
помещения, табакокурение, объективные и субъективные признаки острых
респираторных заболеваний. При этом в клиническом течении
генерализованных форм менингококковой инфекции превалируют
смешанные формы с высоким уровнем летальности.
2. В структуре осложнений генерализованных форм менингококковой
инфекции доминируют инфекционно-токсический шок, синдром
диссеминированного внутрисосудистого свертывания, острое повреждение
почек, синдром Уотерхауса-Фридриксена. Это обусловлено в основном
поздним распознаванием основного заболевания и недооценкой состояния
больного, что приводит к неоказанию экстренной помощи на догоспитальном
этапе и несвоевременной адекватной терапии на госпитальном этапе
оказания медицинской помощи. Риск наступления летального исхода у
больных ГФМИ в несколько раз больше при поздней госпитализации и при
нарушении принципов эвакуации в стационар.
3. Прогностическая модель, разработанная с помощью пошагового
дискриминантного анализа, с высокими показателями чувствительности и
специфичности способна оценить вероятность развития тяжелого и крайне
тяжелого состояния у больного при его поступлении в стационар.
Степень достоверности и апробация результатов исследования.
Для проведения исследования автором создана репрезентативная
выборка данных. Непосредственно исследованы истории болезни
военнослужащих с ГФМИ (n = 96), патологоанатомические заключения
(n = 24), отчеты главных инфекционистов округов и флотов (n = 83),
донесения о летальном исходе (n = 28), заключения комиссий по изучению
летальных исходов (n = 17). Для определения доли носительства среди
контактных лиц в организованных коллективах рассмотрены акты
расследования случаев выявления ГФМИ в Западном, Центральном и
Южном военных округах в 2019 году (всего 6 случаев).
Высокая достоверность результатов определена объемом и сплошным
характером выборки, соблюдением критериев включения в исследования,
использованием статистических методов анализа и обработки данных,
соответствующих поставленной задаче.
Научные положения диссертационной работы обоснованы и логичны.
Использованные автором методики информативны и современны. Основные
положения, выносимые на защиту, выводы диссертации полностью
соответствуют цели и задачам исследования, вытекают из содержания
исследования. Предложенные автором решения поставленной задачи
аргументированы.
Материалы диссертационного исследования и его основные результаты
доложены и обсуждены на: Межрегиональной научно-практической
конференции с международным участием «Санкт-петербургский
септический форум-2019» (Санкт-Петербург, 2019); Всероссийской научной
конференции с международным участием «Актуальные вопросы
морфогенеза в норме и патологии» (Москва, 2020); Межрегиональной
научно-практической конференция с международным участием «VII Санкт-
Петербургский септический форум-2020» Джанелидзевские чтения (Санкт-
Петербург, 2020); VII Внеочередном онлайн Конгрессе Международной
общественной организации «Евро-Азиатское общество по инфекционным
болезням» (Санкт-Петербург, 2021).
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Тема и план диссертации, его основные идеи и содержание
разработаны диссертантом совместно с научным руководителем. Автор
самостоятельно планировал исследование, разработал его дизайн,
осуществил сбор информации и сформировал базу данных исследования,
провел анализ и статистическую обработку результатов. Автором
осуществлено моделирование течение менингококковой инфекции в ВС РФ.
Автор принимал участие в выявлении носителей среди контактных лиц
в очагах менингококковой инфекции, проводил забор материала и опрос для
определения факторов риска.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследований использованы в проекте методических
рекомендаций по клинике, диагностике, лечению и профилактике
менингококковой инфекции в Вооруженных Силах Российской Федерации,
применяются в лечебно-диагностическом процессе в клинике и в
педагогическом процессе на кафедре инфекционных болезней Военно-
медицинской академии имени С.М.Кирова.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4
статьи в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных изданий,
рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования
основных результатов диссертационного исследования.
Объем и структура диссертации.

Заказать новую

Лучшие эксперты сервиса ждут твоего задания

от 5 000 ₽

Не подошла эта работа?
Закажи новую работу, сделанную по твоим требованиям

    Нажимая на кнопку, я соглашаюсь на обработку персональных данных и с правилами пользования Платформой

    Читать «Клинико-лабораторная и эпидемиологическая характеристика менингококковой инфекции у военнослужащих ВС РФ»

    Публикации автора в научных журналах

    К вопросу о клинико-морфологической характеристики генерализованных форм менингококковой инфекции у лиц молодого возраста
    К. В. Жданов, В. С. Чирский,С. М. Захаренко, А. Н. Коваленко, В. В. Шарабханов [и др.]// Известия Российской Военно-медицинской академии. – 2– Т. 40, № S– С. 22
    Последствия перенесенной менингококковой инфекции тяжелого течения
    В. В. Шарабханов, К.В. Жданов, С. М. Захаренко, С. В. Сидоренко, Э. А. Мартенс [и др.]// Лечениеи профилактика. – 2– Т. 10, № – С. 71
    Течение генерализованной формы менингококковой инфекции у пациента призывного возраста, отказавшегося от специфической профилактики (клинический случай)
    В. В. Шарабханов, К. В. Жданов, С. М. Захаренко, Н. И. Львов, К. В. Козлов [и др.] //Журнал инфектологии. – 2– Т. 12, № – С. 161
    Анализ летальных исходов менингококковой инфекции у лиц молодого возраста
    Н. А. Наливкина, В. С. Чирский, Р. А. Хайрутдинова, В. В. Шарабханов // Сборникнаучных трудов всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальныевопросы морфогенеза в норме и патологии» – М.: НИИ морфологии человека, 2С. 123
    Особенности носительства менингококковой инфекции в организованных коллективах
    В. В. Шарабханов, Р. М. Мухтаров, Н. А. Наливкина //Материалы II Всероссийской научно-технической конференции. Сборник статей: Состояние иперспективы развития современной науки по направлению «Биотехнические системы итехнологии» – Анапа: ФГАУ «Военный инновационный технополис «ЭРА», 2С. 190

    Помогаем с подготовкой сопроводительных документов

    Совместно разработаем индивидуальный план и выберем тему работы Подробнее
    Помощь в подготовке к кандидатскому экзамену и допуске к нему Подробнее
    Поможем в написании научных статей для публикации в журналах ВАК Подробнее
    Структурируем работу и напишем автореферат Подробнее

    Хочешь уникальную работу?

    Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!

    Елена Л. РЭУ им. Г. В. Плеханова 2009, Управления и коммерции, пре...
    4.8 (211 отзывов)
    Работа пишется на основе учебников и научных статей, диссертаций, данных официальной статистики. Все источники актуальные за последние 3-5 лет.Активно и уместно исполь... Читать все
    Работа пишется на основе учебников и научных статей, диссертаций, данных официальной статистики. Все источники актуальные за последние 3-5 лет.Активно и уместно использую в работе графический материал (графики рисунки, диаграммы) и таблицы.
    #Кандидатские #Магистерские
    362 Выполненных работы
    Кормчий В.
    4.3 (248 отзывов)
    Специализация: диссертации; дипломные и курсовые работы; научные статьи.
    Специализация: диссертации; дипломные и курсовые работы; научные статьи.
    #Кандидатские #Магистерские
    335 Выполненных работ
    Родион М. БГУ, выпускник
    4.6 (71 отзыв)
    Высшее экономическое образование. Мои клиенты успешно защищают дипломы и диссертации в МГУ, ВШЭ, РАНХиГС, а также других топовых университетах России.
    Высшее экономическое образование. Мои клиенты успешно защищают дипломы и диссертации в МГУ, ВШЭ, РАНХиГС, а также других топовых университетах России.
    #Кандидатские #Магистерские
    108 Выполненных работ
    Яна К. ТюмГУ 2004, ГМУ, выпускник
    5 (8 отзывов)
    Помощь в написании магистерских диссертаций, курсовых, контрольных работ, рефератов, статей, повышение уникальности текста(ручной рерайт), качественно и в срок, в соот... Читать все
    Помощь в написании магистерских диссертаций, курсовых, контрольных работ, рефератов, статей, повышение уникальности текста(ручной рерайт), качественно и в срок, в соответствии с Вашими требованиями.
    #Кандидатские #Магистерские
    12 Выполненных работ
    Мария Б. преподаватель, кандидат наук
    5 (22 отзыва)
    Окончила специалитет по направлению "Прикладная информатика в экономике", магистратуру по направлению "Торговое дело". Защитила кандидатскую диссертацию по специальнос... Читать все
    Окончила специалитет по направлению "Прикладная информатика в экономике", магистратуру по направлению "Торговое дело". Защитила кандидатскую диссертацию по специальности "Экономика и управление народным хозяйством". Автор научных статей.
    #Кандидатские #Магистерские
    37 Выполненных работ
    Дмитрий К. преподаватель, кандидат наук
    5 (1241 отзыв)
    Окончил КазГУ с красным дипломом в 1985 г., после окончания работал в Институте Ядерной Физики, защитил кандидатскую диссертацию в 1991 г. Работы для студентов выполня... Читать все
    Окончил КазГУ с красным дипломом в 1985 г., после окончания работал в Институте Ядерной Физики, защитил кандидатскую диссертацию в 1991 г. Работы для студентов выполняю уже 30 лет.
    #Кандидатские #Магистерские
    2271 Выполненная работа
    Шагали Е. УрГЭУ 2007, Экономика, преподаватель
    4.4 (59 отзывов)
    Серьезно отношусь к тренировке собственного интеллекта, поэтому постоянно учусь сама и с удовольствием пишу для других. За 15 лет работы выполнила более 600 дипломов и... Читать все
    Серьезно отношусь к тренировке собственного интеллекта, поэтому постоянно учусь сама и с удовольствием пишу для других. За 15 лет работы выполнила более 600 дипломов и диссертаций, Есть любимые темы - они дешевле обойдутся, ибо в радость)
    #Кандидатские #Магистерские
    76 Выполненных работ
    Александра С.
    5 (91 отзыв)
    Красный диплом референта-аналитика информационных ресурсов, 8 лет преподавания. Опыт написания работ вплоть до докторских диссертаций. Отдельно специализируюсь на повы... Читать все
    Красный диплом референта-аналитика информационных ресурсов, 8 лет преподавания. Опыт написания работ вплоть до докторских диссертаций. Отдельно специализируюсь на повышении уникальности текста и оформлении библиографических ссылок по ГОСТу.
    #Кандидатские #Магистерские
    132 Выполненных работы
    Ольга Б. кандидат наук, доцент
    4.8 (373 отзыва)
    Работаю на сайте четвертый год. Действующий преподаватель вуза. Основные направления: микробиология, биология и медицина. Написано несколько кандидатских, магистерских... Читать все
    Работаю на сайте четвертый год. Действующий преподаватель вуза. Основные направления: микробиология, биология и медицина. Написано несколько кандидатских, магистерских диссертаций, дипломных и курсовых работ. Слежу за новинками в медицине.
    #Кандидатские #Магистерские
    566 Выполненных работ

    Последние выполненные заказы

    Другие учебные работы по предмету

    Анализ мировой эпизоотической ситуации и оценка рисков по чуме мелких жвачных животных
    📅 2021 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Саратовский государственный аграрный университет имени Н.И. Вавилова»
    Клинико-лабораторная характеристика течения хронического гепатита С у онкогематологических больных
    📅 2021 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Клинические и психосоциальные особенности женщин репродуктивного возраста с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС
    📅 2021 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Клинико-лабораторная характеристика генерализованных форм менингококковой инфекции у детей
    📅 2021 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Клиническое и фармакоэкономическое обоснование диагностики и лечения ВИЧ-инфекции у военнослужащих ВС РФ
    📅 2021 год
    🏢 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации
    Нежелательные явления на фоне антиретровирусной терапии у детей с ВИЧ-инфекцией
    📅 2022 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Частота выявления и клиническое значение аутоиммунного синдрома при хроническом гепатите С
    📅 2021 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Клинико-лабораторные проявления поражения скелетно-мышечной системы при ВИЧ-инфекции
    📅 2021 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации