Клинико-лабораторная и инструментальная характеристика пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Материал и методы исследования

В исследование было включено 196 пациентов с ХСН I-III стадий: 107
пациентов с ХСН и 89 пациентов с ХСН с сахарным диабетом (СД) 2 типа,
находившихсянастационарномобследованииилечениивГАУЗ
«Межрегиональный клинико-диагностический центр» г. Казани.
РаботаодобреналокальнымэтическимкомитетомФедерального
государственногобюджетногообразовательногоучреждениявысшего
образования«Казанскийгосударственныймедицинскийуниверситет»
Минздрава России.
Критерием включения пациентов в исследование был постинфарктный
кардиосклерозсналичием/отсутствиемсахарногодиабета2типас
верифицированной ХСН. Верификация ХСН включала следующие параметры:
перенесенный инфаркт миокарда, симптомы ХСН, увеличение уровня N-
концевого про-МНУП более 300 пг/мл. Критериями исключения пациентов из
исследования были: фибрилляция предсердий, отказ от участия в исследовании,
тяжелыезаболеванияпечени,заболеваниякрови,злокачественные
новообразования.
Все пациенты получали лекарственное лечение в соответствии с
рекомендациями Общества специалистов по сердечной недостаточности 2012
года и 2016 года по ведению пациентов с ХСН.
Дизайн исследования. После проведения анализа 600 медицинских карт
поступивших в стационар пациентов с диагнозом ХСН по критериям
включения/исключения было отобрано 196 историй болезней: 107 медицинских
карт пациентов с ХСН без СД и 89 медицинских карт пациентов ХСН с СД 2
типа.
На стационарном этапе были проведены: оценка лабораторных и
инструментальныхметодовприпоступлениивстационар;анализ
лекарственноголечениявстационаре;оценкалабораторныхи
инструментальных методов при выписке из стационара; анализ влияния
лекарственного лечения на лабораторные и инструментальные показатели.
Всем пациентам было проведено следующее лабораторное, биохимическое и
инструментальное обследование при поступлении в стационар и при выписке
из стационара: общий анализ крови, биохимические показатели: N-концевой
про-МНУП, печеночные пробы (аспарагиновая трансаминаза (АсТ), аланиновая
трансаминаза (АлТ), билирубин, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин),
показатели функции почек (мочевина крови, креатинин плазмы крови с
подсчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD), показатели
углеводного обмена (глюкоза плазмы крови, гликированный гемоглобин),
показатели гемокоагуляции (активированное частичное тромбопластиновое
время, протромбиновое время, международное нормализованное отношение,
фибриноген, Д-димер), С-реактивный белок (Срб), прокальцитонин, показатель
повреждениямиокарда(тропонинI),показателикислотно-щелочного
состояния, электролиты плазмы крови (калий, натрий, кальций, магний),
электрокардиография, эхокардиография (ЭхоКГ). В итоге у каждого пациента
за время пребывания в стационаре был проанализирован 71 показатель.
Напостгоспитальномэтапебылоосуществлено:амбулаторное
наблюдение; телефонный опрос; оценка риска летального исхода в зависимости
от данных клинико-лабораторных и инструментальных показателей.
Продолжительность наблюдения за пациентами после выписки из
стационара составила в среднем 3 года (от 12 до 44 месяцев).
Статистическая обработка результатов исследования была проведена с
использованием методов параметрического и непараметрического анализа.
Накопление,корректировка,систематизацияисходнойинформациии
визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах
MicrosoftOfficeExcel2016.Статистическийанализпроводилсяс
использованиемпрограммыIBMSPSSStatisticsv.23.Использовались
следующие критерии: Шапиро-Уилка (при числе исследуемых мене е 50) или
критерийКолмогорова-Смирнова(причислеисследуемыхболее50),
Стьюдента, U Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса, Данна, χ2 Пирсона, Фишера,
W-критерий Уилкоксона. В случае описания количественных показателей,
имеющих нормальное распределение, полученные данные объединялись в
вариационные ряды, в которых проводился расчет средних арифметических
величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного
интервала(95%ДИ).Совокупностиколичественныхпоказателей,
распределение которых отличалось от нормального, описывались при помощи
значений медианы (Me) и нижнего и верхнего терцилей (Q1-Q3). В качестве
количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей нами
использовался показатель отношения шансов (ОШ), определяемый как
отношениевероятности наступлениясобытияв группе,подвергнутой
воздействию фактора риска, к вероятности наступления события в контрольной
группе. Оценка функции выживаемости пациентов проводилась по методу
Каплана-Мейера. Анализ зависимости выживаемости пациентов от различных
факторов проводился по методу регрессии Кокса.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Былопроведеносравнениеклинических,лабораторныхи
инструментальных показателей у пациентов с ХСН при поступлении их в
стационар в зависимости от пола и наличия СД 2 типа.
Выявлено, что в группе пациентов с ХСН преобладали мужчины, в группе
пациентов с ХСН с СД 2 типа преобладали женщины. Женщины были старше
по возрасту, у них была значимо более длительная продолжительность
госпитализации. У мужчин с ХСН оказались выше уровни миоглобина на
51,3% (р=0,011), уровни тропонина I выше на 49,1% (р=0,001), у женщин с
ХСН – выше уровни миоглобина на 30,9% (р=0,049), тропонина – на 37,2%
(р=0,001); у мужчин с ХСН с СД 2 типа по данным эхокардиографии были
больше размеры левого предсердия на 13,9% (р=0,004).
За время стационарного леченияуровниN-концевого про-МНУП
снизились во всех подгруппах пациентов, но не значимо (таблица 1).
Изучение показателей функции печени выявило, что стационарное лечение
пациентов с ХСН привело к их значимому улучшению: у мужчин с ХСН с СД 2
произошло снижение АсТ (на 17.4%, р=0,002), у мужчин с ХСН – снижение
АлТ (на 40,1%, р=0,001), АсТ (на 75%, р=0,002), общего билирубина (на 50,5%,
р=0,001), прямого билирубина (на 62%, р=0,001).
Таблица 1 – Уровни N-концевого про-мозгового натрийуретического пептида у
пациентов с хронической сердечной недостаточностью
Исследуемые группы
ЭтапХСН + СДХСН
Показательр
наблюдения
MeQ1-Q3MeQ1-Q3

Мужчины

До лечения64973403-1002468631293-169520,633

N концевой про-После
44032520-957450961928-120870,497
МНУП, пг/мллечения

p0,8750,071-

Женщины

До лечения58581730-14165136004058-350000,846

N концевой про-После
2971967-814369931415-148900,116
МНУП, пг/мллечения

p0,2210,237-

Изучение показателей функции почек выявило, что стационарное лечение
пациентов с ХСН привело к значимому увеличению СКФ только у женщин с
СД 2 типа (на 12,2%, р=0,048) (таблица 2).

Таблица 2 – Скорость клубочковой фильтрации (в мл/мин/1,73 кв.м) у
пациентов с хронической сердечной недостаточностью
Исследуемые группы
ЭтапХСН + СДХСН
Полp
наблюдения
MeQ1-Q3MeQ1-Q3

59,0-
До лечения82,070,556,5-80,50,149
102,0

МужчиныПосле
72,058,5-97,572,051,5-88,00,562
лечения

p0,1860,154-
Продолжение таблицы 2
Исследуемые группы
ЭтапХСН + СДХСН
Полp
наблюдения
MeQ1-Q3MeQ1-Q3

До лечения49,035,0-62,056,547,0-69,00,141

ЖенщиныПосле
55,041,0-71,058,040,0-63,00,927
лечения

p0,0480,799-

Выживаемость пациентов с ХСН

Выживаемость была проанализирована у 117 пациентов (64 мужчин –
54,7%, 53 женщины – 45,3%). Срок наблюдения составил от 12 до 44 месяцев.
Смертность после выписки из стационара составила 22,2% (26 исходов).
Средний срок дожития пациентов с ХСН составил 52,7±2,3 месяца (95% ДИ:
48,1 – 57,2 мес.). Трехлетняя выживаемость составила 82,7±3,5% (рисунок 1).
Статистически значимыми факторами, повлиявшими на выживаемость
пациентов с ХСН, оказались ХСН 2Б – 3 стадий (р=0,001, ХСН 4
функционального класса (р=0,001), возраст старше 60 лет (р=0,027). Наличие
СД 2 типа не сказалось на выживаемости пациентов с ХСН.
Рисунок 1 – Выживаемость пациентов с хронической сердечной
недостаточностью после выписки из стационара
Наоснованииполученныхстатистическизначимыхфакторов
выживаемости пациентов с ХСН был рассчитан базовый риск летального
исхода, а затем прогнозируемый риск летального исхода. Эти данные с
помощью регрессионного анализа по Коксу послужили основой для получения
модели пропорциональных рисков пациентов с ХСН (1):
hi(t) = h0(t) × exp (1,56 × X1 + 0,77 × X2 + 1,66 × X3)(1)
где:
hi(t) – прогнозируемый риск летального исхода для i-того пациента (в %);
h0(t) – базовый риск летального исхода за определенное время t (в %);
Х1 – возраст пациента (0 – младше 60 лет, 1 – 60 лет и старше);
X2 – стадия ХСН (0 – стадия I или IIA, 1 – стадия IIБ или III),
X3 – ФК ХСН (0 – ФК II или III, 1 – ФК IV).
Модель статистически значима (p <0,001). Таблица 3 – Изменение риска летального исхода по сравнению с базовым у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от влияния отдельных факторов Изменения риска при наличии фактора Фактор рискаp hi(t) / h0(t)95% ДИ Возраст 60 лет и старше4,751,1 – 20,480,037 Стадия IIБ-III ХСН2,150,87 – 5,320,097 ФК IV ХСН5,231,84 – 14,910,002 В соответствии с результатами проведенного анализа отмечалось статистически значимое увеличение риска летального исхода при возрасте пациента 60 лет и старше – в 4,75 раза (p=0,037), при ФК IV ХСН – в 5,23 раза (p=0,002). Вероятность летального исхода при утяжелении стадии ХСН до IIБ- III увеличивалась в 2,15 раза, уровень значимости влияния данного фактора приближался к критическому (p=0,097). Зависимость выживаемости пациентов от других факторов, измеренных по количественной шкале, была проанализирована с помощью метода регрессии Кокса. Наибольший риск летального исхода при оценке показателей пациента с ХСН при его поступлении в стационар вносят: уровни N-концевого про-МНУП (риск 1,08, р=0,001), Д-димера (риск 1,062, р=0,018), мочевины (риск 1,048, р=0,016), креатинина (риск 1,006, р=0,016), АлТ (риск 1,002, р=0,009) (таблица 4). Наибольший риск летального исхода при оценке показателей пациента с ХСН при выписке из стационара вносят: уровни мочевины (риск 1,141, р=0,001), N-концевого про-МНУП (риск 1,101, р=0,002), число нейтрофилов (риск 1,064, р=0,002) (таблица 5). Таблица 4 – Риск летального исхода пациентов с хронической сердечной недостаточностью в ближайшие 3 года на основании показателей, измеренных при поступлении в стационар Изменения риска при наличии Фактор рискафактораp hi(t) / h0(t)95% ДИ АлТ, МЕ/л1,0021,001 – 1,0040,009 Мочевина, ммоль/л1,0481,009 – 1,0880,016 Креатинин, мкмоль/л1,0061,001 – 1,0110,016 Цветовой показатель0,0110,0 – 0,9710,049 Д-димер, нг/мл1,0621,01 – 1,1170,018 N-концевой про-МНУП, нг/мл1,081,039 – 1,123<0,001 ФВ ЛЖ, %0,9650,936 – 0,9950,022 На основе полученных результатов проведено ранжирование факторов риска, как увеличивающих, так и снижающих риск летального исхода пациентов с ХСН при длительном амбулаторном наблюдении (таблицы 6 и 7). Таблица 5 – Риск летального исхода пациентов с хронической сердечной недостаточностью в ближайшие 3 года на основании показателей, измеренных при выписке из стационара Изменения риска при наличии Фактор рискафактораp hi(t) / h0(t)95% ДИ Мочевина, ммоль/л1,1411,08 – 1,206<0,001 СКФ, мл/мин0,9680,943 – 0,9940,015 Гемоглобин, г/л0,9750,961 – 0,990,001 Цветовой показатель0,0070,0 – 0,5420,025 Нейтрофилы, %1,0641,024 – 1,1050,002 Протромбиновое время, сек1,0561,001 – 1,1130,045 Продолжение таблицы 5 Изменения риска при наличии Фактор рискафактораp hi(t) / h0(t)95% ДИ N-концевой про-МНУП, нг/мл1,1011,036 – 1,1710,002 ФВ ЛЖ, %0,9650,936 – 0,9950,022 Таблица 6 – Лабораторные показатели, отражающие увеличение риска летального исхода у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в ближайшие 3 года ПоказательПриростУвеличение риска в % N-концевой про-МНУП1000 пг/мл8,0 (р=0,001) Д-димер1000 пг/мл6,2 (р=0,018) Мочевина1 ммоль/л4,8 (р=0,016) Таблица 7 – Лабораторные показатели, отражающие снижение риска летального исхода у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в ближайшие 3 года ПоказательПриростСнижение риска в % Гематокрит1%7,2 (р=0,034) Цветовой показатель0,014,4 (р=0,049) Гемоглобин1 г/л2,0 (р=0,044) ВЫВОДЫ 1.Доначаластационарноголечениязначимымифакторами неблагоприятного исхода пациентов с ХСН являются повышенные уровни N- концевогопро-МНУП,Д-димера,мочевины,креатинина,аланиновой трансминазы. 2. После проведенного стационарного лечения значимыми факторами неблагоприятного исхода пациентов с ХСН при длительном амбулаторном наблюдении являются повышенные уровни мочевины, N-концевого про-МНУП и число нейтрофилов. 3. При трехлетнем амбулаторном наблюдении пациентов с ХСН увеличение уровня N-концевого про-МНУП на 1000 пг/мл увеличивает риск летального исхода на 8,0% (р=0,001), увеличение уровня D-димера на 1000 пг/мл - на 6,2% (р=0,018), увеличение содержания мочевины на 1 ммоль/л - на 4,8% (р=0,016). 4. При трехлетнем амбулаторном наблюдении пациентов с ХСН прирост гемоглобина на 1 г/л приводит к снижению риска летального исхода на 2% (р=0,044), прирост гематокрита на 1% - к снижению риска на 7,2% (р=0,034), увеличение цветового показателя на 0,01 – к снижению риска на 4,49 % (р=0,04). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В период стационарного лечения пациентов с ХСН необходимо акцентировать внимание не только на динамике известных показателей (ФВ ЛЖ и уровни про-мозгового натрийуретического пептида), но и на уровнях креатинина, АлТ, Д-димера. 2. Для оценки выживаемости пациентов с ХСН предлагается формула: hi(t) = h0(t) × exp (1,56 × X1 + 0,77 × X2 + 1,66 × X3)(1) где: hi(t) – прогнозируемый риск летального исхода для i-того пациента (в %); h0(t) – базовый риск летального исхода за определенный временной период t (в %); Х1 – возраст пациента (0 – младше 60 лет, 1 – 60 лет и старше); X2 – стадия ХСН (0 – стадия I или IIA, 1 – стадия IIБ или III), X3 – ФК ХСН (0 – ФК II или III, 1 – ФК IV). Перспективы дальнейшей разработки темы Перспективным является наблюдение за пациентами в течение 5 - 10 лет с целью определения последующих клинических исходов и значимости выявленных показателей риска летального исхода.