Клинико-лабораторные особенности, вегетативный статус и уровень магния и цинка в тканях при хронических гепатитах различной этиологии

Исследование проводилось на кафедре поликлинической терапии, последипломной подготовки и сестринского дела ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, на базе отделения гастроэнтерологии No1 ГАУЗ «Кузбасской клинической больницы скорой медицинской помощи имени М. А. Подгорбунского», г. Кемерово.
В работе описаны данные, полученные при обследовании 119 человек с хроническими гепатитами В и С в возрасте от 18 до 61 года (средний возраст составил 36,94 ± 11,2 лет). Среди них ̶ 45 женщин (37,8%) и 74 мужчины (62,2%). Согласно задачам исследования все пациенты разделены по этиологии заболевания на две группы: 1 группа ̶ 63 пациента с ХГС, 2 группа – 56 пациентов с ХГВ. Контрольную группу составили 30 практически здоровых добровольцев аналогичного пола и возраста.
Критерии включения в исследование: положительные результаты серологических маркеров гепатитов В и С, выявление ДНК ВГВ и РНК ВГС в сыворотке крови, подтвержденная гистологически активность процесса в печени, наличие добровольного информированного согласия.
Критерии невключения: из исследования были исключены пациенты с острым вирусным гепатитом любой этиологии, пациенты, страдающие циррозом печени, гепатитами другой этиологии (алкогольные, аутоиммунные, на фоне метаболических нарушений, другие вирусные гепатиты), сахарным диабетом с явлениями полинейропатии, имеющие указание на противовирусную терапию в анамнезе, пациенты с нарушениями ритма, вегетативными полиневритами любой этиологии, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, нарушающими интерпретацию результатов исследований, с сопутствующей патологией ЖВП (описторхоз, ЖКБ, склерозирующий
холангит), с метаболическим синдромом, а также пациенты, имеющие затруднения при выполнении ортостатической пробы.
Всем больным проведено клиническое обследование, включающее сбор жалоб, анамнеза, объективный осмотр пациента. Клиническое обследование включало: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, исследование уровней тканевых магния и цинка (в ногтях) методом масс-спектрометрии, иммунологическую диагностику маркеров вирусных гепатитов методами ИФА, ПЦР, эзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электрокардиографию.
Моторная функция ЖВС исследовалась путем проведения фракционного хроматического минутированного дуоденального зондирования.
Всем пациентам проведено морфологическое исследование печени, биоптаты получены методом чрескожной пункционной биопсии печени под контролем УЗИ.
Изучение вариабельности сердечного ритма проводилось в покое и при нагрузке с использованием оригинальной программы «Корвег». Вычислялись показатели, характеризующие активность различных звеньев вегетативной нервной системы, проводилась оценка спектрального состава ритма сердца, вычислялись индексы, отражающие соотношение первичных показателей.
Статистическая обработка материала проводилась на ПК при помощи стандартной программы офиса Excel в системе Windows’ 10, с использованием автоматизированной системы Statistica 6.0 фирмы StatSoft inc., USA.
При характеристике качественных показателей строились таблицы сопряженности и вычислялись частоты, для количественных показателей рассчитывались средние величины и стандартное отклонение (M±SD). При оценке различий качественных показателей использовался Хи-квадрат Пирсона. При оценке связи между двумя количественными показателями использовался ранговый корреляционный анализ Спирмена. Для изучения влияния нескольких факторов на зависимую переменную (степень фиброза печени, индекс гистологической активности) применялся линейный регрессионный анализ. Достоверность различий абсолютных и относительных показателей оценивалась с использованием критериев Манна-Уитни, Краскелла-Уоллиса. Различия между параметрами сравнения считались статистически значимыми при р≤0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинические исследования
На основании жалоб пациентов выявлены следующие клинические
синдромы: болевой абдоминальный, диспепсический, астенический и синдром желтухи. Наиболее частым клиническим синдромом, независимо от этиологии заболевания печени, явился болевой абдоминальный, который встречался у 2/3 пациентов с ХГВ и у более половины пациентов с ХГС. Астенический синдром выявлен у трети больных как с ХГВ, так и с ХГС. Синдром желудочной диспепсии статистически значимо чаще (р ˂ 0,05) встречался при ХГВ, чем при ХГС. Синдром кишечной диспепсии, проявляющийся метеоризмом и

неустойчивым стулом, выявлен лишь у 7,9% пациентов с ХГС и 7,1% с ХГВ. Анализ лабораторных данных выявил, что при ХГС статистически значимо чаще (р˂0,05) встречались синдромы цитолиза, гепатоцеллюлярной недостаточности и мезенхимально-воспалительный синдром, чем при ХГВ (55,6% ̶ 17,9%; 60,3% ̶ 28,6%; 71,4% ̶ 46,4% соответственно). Причем, у большинства пациентов с ХГС (85,7%) и у чуть более половины пациентов с ХГВ (60%) преобладал цитолиз легкой степени. Тяжелый цитолиз имел место только при ХГВ. Проявления же гепатоцеллюлярной недостаточности (снижение показателей альбумина (р>0,05), ПТИ (р˂0,05), холестерина (р˂ 0,05)) были более выражены в группе пациентов с ХГС. Гипербилирубинемия зарегистрирована у 14,3% в группе ХГВ и у 27% в группе ХГС с максимальным значением билирубина 61,2 мкмоль/л. Причем, практически во всех случаях повышение уровня билирубина отмечено за счет обеих фракций. Синдром холестаза не выявлен ни в одном случае ХВГ. Повышение уровня сывороточного железа статистически значимо (р˂ 0,05) чаще встречалось при ХГС ̶ 31,7% (20 человек), чем при ХГВ ̶ 14,3% (8 человек).
Анализ данных вирусологического исследования показал, что в группе ХГВ статистически значимо чаще (р˂0,05) выявлялась низкая вирусная нагрузка, чем в группе ХГС (71,4% и 4,8% соответственно). Высокая вирусная нагрузка обнаружена более, чем у четверти пациентов с ХГВ (28,6%) и у 39,7% с ХГС.
Оценивая данные морфологической картины печени при ХВГ, мы выявили следующие особенности: у пациентов с ХГС преобладал гепатит слабой и умеренной активности (60,3% и 38,1% соответственно) в сочетании со слабым и умеренным фиброзом (42,8% и 30,2%), у пациентов с ХГВ – гепатит слабой активности (в 85,8% случаев) в сочетании с фиброзом слабой степени (53,6%). Причем, гепатит слабой активности статистически значимо чаще (р˂0,05) встречался в группе ХГВ, а гепатит умеренной активности, наоборот, статистически значимо чаще (р˂0,05) был выявлен в группе ХГС.
Оценка состояния билиарного тракта
Моторно-эвакуаторная функция билиарного тракта у пациентов с хроническими гепатитами В и С оценивалась путем анализа данных, полученных при проведении фракционного хроматического минутированного дуоденального зондирования. Так, у пациентов с ХГС выявлено статистически значимое превышение объема порции А в 1,5 раза (43,8±3,2 мл) по сравнению с группой контроля. В группе ХГВ объем порции А также превышал объем в контрольной группе в 1,3 раза, но статистически незначимо, составив 37,0±2,0 мл. Напряжение желчи в этой порции статистически значимо отличалось в группах ХГС и ХГВ (2,71±0,53 мл/мин и 2,15±0,87 мл/мин соответственно) от группы контроля (р=0,000001), что указывало на наличие дуоденальной гипертензии в исследуемых группах больных. В группе ХГС увеличение напряжения порции А статистически более значимо выражено, чем в группе ХГВ (р=0,000001). Объем порции В в группе ХГС был достоверно меньше –

38,8±4,2 мл, чем в контрольной группе и в группе ХГВ (р=0,000063). У пациентов с ХВГ в обеих группах наблюдалось статистически значимое (р=0,000001) укорочение времени опорожнения желчного пузыря (ЖП) по сравнению с группой контроля, причем, укорочение времени статистически значимо более выражено в группе ХГС (р=0,000001) по сравнению с группой ХГВ. Кроме того, как в группе ХГС, так и в группе ХГВ выявлено статистически значимое повышение напряжения желчи в порции В по сравнению с группой контроля (р=0,00015). Все эти изменения показателей порции В свидетельствовали о наличии гипермоторной дисфункции желчного пузыря у пациентов с хроническими гепатитами В и С. Напряжение печеночной желчи (порции С) статистически значимо выше (р=0,000073) у пациентов с ХВГ по сравнению с группой контроля и составляло 2,64±0,52 мл/мин в группе ХГС и 2,18±0,41 мл/мин в группе ХГВ. Причем, напряжение желчи в порции С у пациентов с ХГС статистически значимо (р=0,000073) выше, чем в группе ХГВ. Высокое напряжение желчи этой порции свидетельствовало о повышении печеночного холереза. При оценке работы сфинктера Одди (СО) выявлены следующие нарушения: в группе ХГС время открытия СО было выше, чем в группе контроля, что указывало на гипертонус СО. В группе ХГВ, наоборот, отмечалось снижение времени открытия СО по сравнению с контрольной группой, что свидетельствовало о гипотонии СО. Статистически значимых отличий между группами в работе СО зарегистрировано не было. Результаты хроматического минутированного дуоденального зондирования пациентов с хроническими В и С представлены в таблице 1.
Таблица 1 – Результаты хроматического минутированного дуоденального зондирования пациентов с хроническими гепатитами В и С, М±SD
Показатели
ХГС, n=63 M±SD
ХГВ, n=56, M±SD
Группа контроля n=30, M±SD
Р
Объем, мл
Время, мин Напряжение, мл/мин
Время открытия СО, мин
Объем, мл Время, мин
43,8±3,2
16±2,8 2,71±0,53
Порция А 37,0±2,0
17,8±2,1 2,15±0,87
28,7±1,9
21,0±1,1 1,34±0,07
0,020 **** 0,0045** 0,000001 *
0,19
0,000063 *** 0,000001 *
Время открытия сфинктера Одди (СО)
28,2±1,2
38,8±4,2 13,1±1,2
3,2±0,6
Порция В 64,1±2,9
21,6±3,2
5,5±0,7
63,7±4,7 31,6±2,0

Продолжение таблицы 1 12345
Напряжение, мл/мин
Напряжение, мл/мин
2,8±0,2 2,64±0,52
3,1±0,4
Порция С 2,18±0,41
2,0±0,1 1,32±0,07
0,00015 **
0,000073 *
Примечание:
* – р<0,05 различия между всеми группами; ** – р˂0,05 различия между группой контроля и группами ХГС, ХГВ; *** – р˂0,05 различия между группой ХГС и группой ХГВ, группой контроля; **** – р˂0,05 различия между группой ХГС и группой контроля. Среди функциональных нарушений билиарного тракта у пациентов с ХВГ преобладали сочетанные нарушения как в работе ЖП, так и сфинктерного аппарата. Эти изменения статистически значимо (р˂0,05) чаще регистрировались более, чем у половины группы ХГВ (64,3%) и у 44,5% человек из группы ХГС. Так, нарушения моторики ЖВП в виде гипермоторной дисфункции ЖП в сочетании с недостаточностью сфинктера Одди статистически значимо чаще выявлялись в группе ХГВ (50%) в сравнении с группой ХГС (20,7%). Сочетание гипомоторной дисфункции ЖП с гипертонусом СО статистически незначимо встречалось в обеих группах с хроническими гепатитами. Нарушение моторно-эвакуаторной функции ЖП по гипертоническому типу в сочетании с гипертонусом сфинктера Одди регистрировалось у 11,1% человек с ХГС и у 10,7% с ХГВ. Гипомоторная дисфункция ЖП в сочетании с недостаточностью СО встречалась только в группе ХГС у 3 человек. Изолированное нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря выявлено у 14,3% человек с ХГС и у 7,1% с ХГВ. Так, гипермоторная дисфункция ЖП в группе ХГС регистрировалась у 11,1% человек, в группе ХГВ у 7,1%. Статистически значимой разницы между группами выявлено не было. Нарушение функции желчного пузыря по гипомоторному типу без дистонии сфинктерного аппарата выявлено лишь у 2 человек (3,6%) и только в группе ХГС. Изолированное нарушение в работе сфинктерного аппарата выявлено у четверти группы ХГВ и у 39,4% группы ХГС. Среди этих изменений в группе ХГС в сравнении с группой ХГВ статистически значимо чаще встречалась дистония в работе обоих сфинктеров (23,8% и 3,6% соответственно). Изолированный гипертонус СО выявлен у 5 человек (7,9%) с ХГС и лишь у 2 человек (3,6%) с ХГВ. Изолированное нарушение работы СО в виде его недостаточности регистрировалась у части пациентов с ХГС (7,9%) и у 17,8% группы ХГВ. Отсутствие нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖВС в группе ХГВ регистрировалось лишь у 2 человек (3,6%) и у одного (1,6%) в группе ХГС. Таким образом, в группе ХГС гипермоторная дисфункция ЖП регистрировалась у 27 человек (42,9%), что статистически значимо реже (р˂0,05), чем в группе ХГВ (38 человек, 67,8%). Гипомоторная дисфункция ЖП выявлена у 10 человек из группы ХГС (15,9%), что статистически чаще (р˂0,05), чем в группе ХГВ (2 человека, 3,6%). Нормальная функция ЖП регистрировалась в группе ХГС у 26 пациентов (41,2%), в группе ХГВ – у 16 (28,6%). Гипертонус СО в группе ХГС зарегистрирован у половины группы (32 человека, 50,8%), что статистически значимо чаще (р˂0,05), чем в группе ХГВ (12 человек, 21,4%). Недостаточность СО в группе ХГВ выявлена у 38 человек (67,8%), что статистически значимо чаще (р˂0,05), чем в группе ХГС (21 пациент, 33,3%). Нормальный тонус СО в группе ХГС выявлен лишь у 10 человек (15,9%), в группе ХГВ – у 6 (10,7%), что свидетельствует о значительных отклонениях в работе СО при ХВГ. Учитывая выявленные нарушения моторно-эвакуаторной функции билиарного тракта, были выделены следующие группы больных (таблица 2). Таблица 2 – Распределение пациентов с хроническими гепатитами В и С по группам в зависимости от состояния моторики ЖВП Нарушение моторно-эвакуаторной функции билиарного тракта (группы больных) ХГС, n=63 ХГВ, n=56 абс. % абс. % Нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря Гипермоторная дисфункция ЖП Гипомоторная дисфункция ЖП Всего Нарушение тонуса сфинктеров Гипертонус СО Недостаточность СО Гипертонус СО + спазм сфинктера Люткенса Всего 25 39,6 Сочетание нарушения работы сфинктерного аппарата и ЖП 7 11,1 2 3,2 9 14,3 4 7,1 00 4 7,1 2 3,6 10 17,8 2 3,6* 14 25 5 7,9 5 7,9 15 23,8 Гипертонус СО + гипермоторная дисфункция ЖП Гипертонус СО + гипомоторная дисфункция ЖП Недостаточность СО + гипермоторная дисфункция ЖП Недостаточность СО + гипомоторная дисфункция ЖП Всего 28 Примечание: * ̶ р˂0,05 в сравнении с группой ХГС Показатели тканевого магния и цинка 5 13 3 11,1 6 10,7 7,9 2 3,6 20,7 28 50* 4,8 00 44,5 36 64,3* Референсные значения уровня микроэлементов различаются у мужчин и женщин, поэтому мы разделили пациентов в каждой группе по полу. В группе ХГС – 42 мужчины и 21 женщина; в группе ХГВ – 32 и 24 соответственно и в группе контроля – 13 и 17 соответственно. Показатели уровня тканевого магния и цинка у пациентов с ХВГ отражены в таблице 3. Таблица 3 – Показатели уровня тканевого магния и цинка у пациентов с хроническими вирусными гепатитами В и С, М ± SD ХГС ХГВ Группа Пол контроля р М ± SD n М ± SD n М ± SD n Магний ногтей, мкг/г Мужчины 62,9±18,8* 42 57,7±13,8* 32 88,8± 14,7 13 Женщины 70,8±16,0* 21 88,4±14,0*,** 24 131,4±23,3 17 0,00001 Цинк ногтей, мкг/г Мужчины 181,4±22,0* 42 186,2 ± 16,3* 32 215,2±19,5 13 0,00001 Женщины 209,0±21,4* 21 211,5 ± 26,7* 24 244,5 ± 21 17 0,00001 Примечание: * ̶ р˂0,05 в сравнении с группой контроля; ** ̶ р˂0,05 в сравнении с группой ХГС. Результаты исследования показали, что уровень тканевого магния у мужчин и женщин в обеих группах с ХВГ статистически значимо (р=0,00001) ниже уровня магния в ногтях группы контроля, причем у женщин в группе ХГС дефицит магния статистически значимо (р=0,00001) более выражен, чем в группе ХГВ. Уровень тканевого цинка у мужчин и женщин в обеих группах с ХВГ статистически значимо (р=0,00001) ниже уровня тканевого цинка группы контроля. Таким образом, в группе ХГС тканевый дефицит магния подтвержден у 28 человек (44,4%), в группе ХГВ – у 16 человек (28,6%); дефицит цинка в группе ХГС ̶ у половины группы (35 человек, 55,5%), в группе ХГВ – у 60,7% (34 человека). Вегетативные особенности при ХГС и ХГВ При исследовании частотного анализа сердечного ритма в обеих группах с ХВГ выявлено повышение активности симпатической нервной системы как в покое, так и при нагрузке. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма выявил снижение активности парасимпатического звена регуляции в группе ХГС ̶ и в покое, и в ортостазе; в группе ХГВ ̶ в покое; отмечено снижение активности вазомоторных, барорефлекторных механизмов, гуморальной регуляции в обеих группах с ХВГ и в покое, и при нагрузке. Индексы регуляторных систем вегетативной нервной системы (индекс напряжения регуляторных систем (ИНРС), индекс вегетативного равновесия (ИВР), индекс вегетативного показателя ритма (ИВПР)) статистически значимо указывали на преобладание симпатикотонии в покое и в активном ортостазе. Причем, увеличение ИНРС и ИВР по сравнению с контрольной группой регистрировалось в 3 ̶ 4 раза. Исходный вегетативный тонус в группе контроля был ближе к умеренной (30,5%) и выраженной ваготонии (43,3%), а вегетативная реактивность статистически незначимо чаще была нормальной (40%). В группах пациентов с хроническими вирусными гепатитами статистически значимо (р ˂ 0,05) чаще по сравнению с контрольной группой наблюдалась эйтония или вегетативное 0,00001 равновесие (50,8% ̶ ХГС, 46,4% ̶ ХГВ) с тенденцией к умеренной симпатикотонии (14,3% ̶ в группе ХГС и 21,4% ̶ в группе ХГВ). Выраженная ваготония регистрировалась статистически значимо (р ˂ 0,05) реже (ХГС ̶ 11,1%, ХГВ – 14,3%) в сравнении с группой контроля (43,3%). У пациентов с ХВГ преобладала нормальная вегетативная реактивность, статистически не отличающаяся по результатам с контролем. Показатели частотного и спектрального анализов ритма сердца представлены в таблице 4. Таблица 4 – Показатели частотного и спектрального анализов ритма сердца у пациентов с хроническими гепатитами В и С в положении лежа и ортостазе, М±SD Группа контроля, n = 30; М±SD 0,79 ± 19,7 0,74 ± 23,1 0,11 ± 7,2 0,15 ± 9,1 0,02 ± 0,33 0,01 ± 0,27 ±0,03 0,43 0,01 ± 0,19 0,01 ± 0,41 0,01 ± 0,34 0,01 ± 0,28 ±0,02 0,47 3,42 ± 33,82 4,86 ± 50,64 6,52 ± 57,5 ±5,31 65,81 ±1,78 24,8 1,54 ± 36,45 0,32 ± 3,78 0,41 ± 4,83 Результаты лечения пациентов с хроническим гепатитом С Группа пациентов с хроническим гепатитом С (31 человек) с выявленным дефицитом тканевого магния и цинка и функциональными нарушениями билиарного тракта получали комплексную терапию, включающую урсодезоксихолевую кислоту, мебеверина гидрохлорид и комбинированный препарат пиридоксина и лактата магния. Функциональное состояние Показатели АМо1, % АМо2, % V1 ХГС, n = 63; М±SD *1,46 ± 32,7 *1,53 ± 33,1 *0,12 ± 5,2 *0,13 ± 6,5 *0,02 ± 0,25 *0,02 ± 0,21 *0,01 ± 0,25 *0,01 ± 0,12 *0,02 ± 0,29 *0,01 ± 0,22 *0,01 ± 0,21 *0,01 ± 0,33 *22,1 ± 155,8 *30,5 ± 222,8 *31,2 ± 252,5 *31,97 ± 272,7 *1,92 ± 38,2 *3,12 ± 51,4 *0,67 ± 7,6 *1,39 ± 10,4 ХГВ, n = 56; М±SD *1,21 ± 31,0 *1,27 ± 34,2 ** ,*0,13 ± 4,8 ** ,*0,12 ± 5,6 *0,01 ± 0,22 *0,01 ± 0,20 ** ,*±0,01 0,21 **0,02 ± 0,17 *0,02 ± 0,29 ** ,*0,01 ± 0,27 ** ,*0,01 ± 0,25 ** ,*0,01 ± 0,26 *13,1 ± 148,8 *13,6 ± 166,2 *19,2 ± 238,6 *17,2 ± 234,0 *1,69 ± 37,0 *2,21 ± 47,7 *1,21 ± 8,1 *1,24 ± 8,6 V2 ВР1 ВР2 НF1 НF2 LF1 LF2 VLF1 VLF2 ИНРС1 ИНРС2 ИВР1 ИВР2 ПАПР1 ПАПР2 ИВПР1 ИВПР2 Примечание: цифра 1 рядом с показателем – положение лежа; цифра 2 рядом с показателем – положение стоя; * ̶ р ˂ 0,05 в сравнении с группой контроля, .р˂0,05 в сравнении с группой ХГС ̶ ٭٭ желчевыводящей системы оценивалось в динамике через 3 месяца после проведенного лечения. При проведении фракционного дуоденального зондирования после лечения нормализовались следующие показатели: статистически значимо (p˂0,05) сократилось время открытия СО до 5,6±0,5 мин, напряжение минутной секреции (p˂0,05) порции В уменьшилось до 2,1±0,2 мл/мин, порции С ̶ снизилось до 1,34±0,2 мл/мин (p˂0,05). Отмечена статистически значимая (р˂0,05) тенденция к нормализации уровня базальной секреции, а также объема и времени пузырной порции дуоденального зондирования. Таким образом, комплексная терапия, включающая урсодезоксихолевую кислоту, мебеверина гидрохлорид и лактат магния улучшает работу билиарного тракта, снижая явления дуоденальной гипертензии, нормализуя моторно- эвакуаторную функцию желчного пузыря, уровень печеночной секреции и работу сфинктера Одди. Статистическая обработка результатов исследования При вычислении коэффициентов корреляции между вегетативными, биохимическими и клиническими признаками нами получены в основном средней и слабой степени силы корреляционные связи, но при этом они многочисленны по ряду признаков, что характеризует множество зависимостей между изучаемыми признаками. При сопоставлении биохимических показателей, данных морфологического исследования печени и вегетативных показателей у пациентов с ХВГ выявлена прямая зависимость между показателями, отвечающими за активность симпатической нервной системы и степенью цитолиза, гепатоцеллюлярной недостаточности, индексом гистологической активности печени. При сдвиге вегетативного гомеостаза в сторону симпатикотонии статистически значимо повышается уровень трансаминаз, билирубина, индекс гистологической активности; статистически значимо снижается уровень холестерина, альбуминов. Так в группе ХГВ выявлены следующие корреляционные связи (р˂0,05): 1) средней силы: между уровнем общего билирубина и АМо1 (r = 0,48), LF2 (r = - 0,39), ИНРС1(r = 0,46) , ИВР1(r = 0,44), ПАПР1 r = 0,48) , ИЦ1 (r = 0,46), ВПР1(r = 0,35); слабой силы: V2 (r = -0,29), ИНРС2 (r = 0,29), ИВР2 (r = 0,31), ИЦ2 (r = 0,29), ВПР2 (r = 0,27) 2) средней силы: между уровнем трансаминаз (АЛТ и АСТ) и ЧСС1(r=0,54; r=0,56 соответственно), АМо2 (r=0,42; r=0,42) , Мин Зн1(r= -0,48; r= -0,50) , ИНРС1(r=0,50; r=0,51) , ИНРС2(r=0,67; r=0,67) , ИВР1 (r=0,37; r=0,38), ИВР2(r=0,60; r=0,61), ПАПР1(r=0,47; r=0,47), ПАПР2(r=0,48; r=0,47), ИЦ1 (r=0,50; r=0,51), ИЦ2(r=0,67; r=0,67), ВПР1(r=0,49; r=0,50), ВПР2(r=0,52; r=0,52); слабой силы: МО1(r= -0,33; r= -0,34), ЧСС2(r= 0,29; r= 0,27), Ме1(r= -0,31; r= - 0,32), Мо1(r= -0,28; r= -0,29,), Амо1(r=0,31; r=0,31), Макс Зн1(r= -0,31; r= -0,30), VLF2(r= -0,30; r= -0,28). 3) средней силы: между уровнем холестерина и АМо1 (r= -0,35), ИНРС1 (r= - 0,42), ИВР1 (r= -0,39), ПАПР1 (r= -0,40), ИЦ1 (r= -0,42), ВПР1 (r= -0,44), КО (r=0,35); слабой силы: ЧСС1 (r= -0,29), АМо2 (r= -0,27), LF1 (r=0,33). 4) уровень альбумина коррелировал с АМо2 (r= -0,31), ПАПР2 (r= -0,29). 5) средней силы: между ИГА и СКО1 (r= -0,43), Дисп1 (r= -0,44), Асим1 (r= - 0,39), V1 (r= -0,53), ВР1 (r= -0,38), LF1 (r= -0,36), HF1 (r= -0,36); слабой силы: Дисп2 (r= -0,31, p˂ 0,05), Эксц1(r=0,29), Эксц2 (r=0,33), АМо1 (r=0,31), Макс Зн1 (r= -0,28), LF2(r= -0,28), HF2 (r= -0,30), ИВР1 (r=0,29). В группе ХГС установлены следующие корреляционные связи (р˂0,05): 1) слабой силы: между АЛТ и Асим1 (r= -0,27), Эксц1 (r=0,32), Мин Зн1 (r= - 0,34). 2) средней силы: между АСТ и ИНРС1 (r=0,38), ИВР1 (r=0,37), ИВР2 (r=0,36), ПАПР1 (r=0,38), ИЦ1 (r=0,38), ВПР1 (r=0,36); слабой силы: МО1 (r= -0,27), ЧСС1 (r=0,28), СКО2 (r= -0,31), Дисп2 (r= -0,25), Ме1 (r= -0,27), АМо1 (r=0,32), АМо2 (r=0,33), V2 (r= -0,28), ВР2 (r= -0,28), Макс Зн1 (r= -0,31), Макс Зн2 (r= -0,28), VLF2 (r= -0,29), LF2 (r= -0,27), ИНРС2 (r=0,33), ПАПР2 (r=0,31), ИЦ2 (r=0,33), ВПР2 (r=0,34). 3) слабой силы между альбумином и СКО1 (r=0,28), АМо2 (r= -0,27), V1(r=0,26), V2 (r=0,27), ВР1 (r=0,25), VLF1 (r=0,27), LF1 (r=0,25), LF2 (r=0,25), ИНРС1 (r= - 0,27), ИНРС2 (r= -0,28), ИВР1 (r= -0,27), ИВР2 (r= -0,31), ИЦ1 (r= -0,27), ИЦ2 (r= - 0,28), ВПР1 (r= -0,31), ВПР2 (r= -0,32). 4) слабой силы между ИГА и ИНРС1 (r = 0,27), ИВР1 (r = 0,25), ИЦ1 (r = 0,27). При сопоставлении данных фракционного хроматического дуоденального зондирования и вегетативных показателей в группе ХГВ выявлена прямая корреляционная зависимость между временем открытия СО, временем, объемом, минутным напряжением дуоденальной порции желчи и вегетативными показателями, свидетельствующими об активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. В группе ХГС регистрировалась прямая корреляционная зависимость между гипермоторной дисфункцией желчного пузыря и парасимпатической составляющей КИГ. Так, в группе ХГВ установлены следующие корреляционные связи (р˂0,05): 1) средней силы: между объемом дуоденальной порции желчи и Ассим2 (r=0,36), ВПР2 (r=0,37); слабой силы: ЧСС2 (r=0,27), Дисп2 (r=-0,28), Мо2 (r=- 0,27), V2 (r= -0,30), ВР2 (r=-0,27), VLF2 (r=-0,28), HF2 (r=-0,29), ИНРС2 (r= 0,30), ИВР2 (r=0,30), ИЦ2 (r=0,30). 2) средней силы: между временем порции А и СКО2 (r=0,48); слабой силы: ЧСС1 (r=0,28), V2 (r= -0,32), VLF2 (r= -0,27), ИНРС1 (r=0,29), ИВР1 (r=0,28), ИВР2 (r=0,27), ПАПР1 (r=0,29), ИЦ1 (r=0,29). 3) напряжение порции А дуоденального зондирования коррелировало с: ЧСС2 (r=0,32), СКО2 (r= -0,34), Дисп2 (r=-0,28), Мо2 (r= -0,30), VLF2 (r= -0,29), ВПР2 (r=0,29). 4) время открытия СО коррелировало с Асим1 (r=0,37) и слабо с ЧСС1 (r=0,29), Ме1 (r= -0,27), Мо1 (r= -0,27), Мин Зн1 (r= -0,27). В группе ХГС установлены следующие корреляционные связи (р˂0,05): 1) объем пузырной порции желчи коррелировал с Асим1 (r= -0,37) и слабо с МО1 (r=0,31), Эксц1 (r=0,32), Ме1 (r=0,33), Мо1 (r=0,31). 2) время пузырной порции желчи коррелировало с Асим1 (r= -0,30), Эксц1 (r=0,31). 3) напряжение пузырной порции желчи коррелировало с МО1 (r=0,48), МО2 (r=0,45), ЧСС1 (r= -0,45), ЧСС2 (r= -0,42), Ме1 (r=0,50), Ме2 (r=0,45), Мо1 (r=0,44), Мо2 (r=0,41), Мин Зн2 (r=0,40), Макс Зн2 (r=0,39), ВПР2(r= -0,36); слабая корреляционная связь установлена с Макс Зн1 (r=0,32). Была проанализирована взаимосвязь вегетативных показателей и уровней тканевых магния и цинка. В обеих группах с ХВГ выявлена прямая корреляционная зависимость между дефицитом элементов в тканях (ногти) и снижением вариабельности сердечного ритма. В группе ХГВ установлены следующие корреляционные связи (р˂0,05): 1) показатель тканевой магний коррелировал с МО2 (r= -0,36), ЧСС2 (r=0,35), СКО1 (r= -0,36), Эксц2 (r=0,35), Ме2 (r= -0,35), Мин Зн2 (r= -0,47); корреляция слабой силы установлена с Дисп1 (r= -0,34), Мо2 (r= -0,34), V1 (r= -0,32), V2 (r= 0,29), ВР1 (r= -0,31), Макс Зн2 (r= -0,33), HF1 (r= -0,32), HF2 (r= -0,27). 2) показатель тканевого цинка коррелировал с Ассим2 (r=-0,47), Эксц2 (r=0,26), АМо2 (r=0,29), Мин Зн2 (r= -0,29), HF1 (r= -0,27). В группе ХГС выявлены корреляционные связи (р˂0,05): 1) показатель тканевого магния коррелировал с HF2 (r= -0,29). 2) показатель тканевого цинка коррелировал с МО2 (r= -0,32), ЧСС2 (r=0,33), Ме2 (r= -0,32), Мо2 (r= -0,31), А Мо1 (r=0,26), Мин Зн2 (r= -0,26), Макс Зн2 (r= - 0,32), ПАПР1 (r=0,26), ВПР2 (r=0,27). При анализе взаимосвязи между уровнями тканевых магния, цинка и биохимическими показателями, а также показателями фракционного хроматического дуоденального зондирования в группе ХГВ выявлены следующие корреляционные связи (р˂0,05): между уровнем тканевого Мg и уровнем общего билирубина (r=-0,37), прямого билирубина (r= -0,29), временем открытия СО (r=-0,33), ИГА (r=0,32). В группе ХГС уровень тканевого магния коррелировал с показателями дуоденального зондирования: объемом (r = - 0,29) и временем дуоденальной порции желчи (r= -0,27). Уровень тканевого цинка в группе ХГВ слабо коррелировал с уровнем АЛТ (r=-0,34), АСТ (r=-0,30) и объемом порции А дуоденального зондирования (r=-0,28); в группе ХГС ̶ средне коррелировал с уровнем щелочной фосфатазы (r=-0,38). ВЫВОДЫ 1. При хронических гепатитах в 96,4%–98,4% соответственно выявлены функциональные нарушения билиарного тракта в зависимости от этиологии. У пациентов с хроническим гепатитом В выявлена гипермоторная дисфункция желчного пузыря в сочетании с недостаточностью сфинктера Одди. У пациентов с хроническим гепатитом С среди функциональных нарушений билиарного тракта преобладали гипермоторная дисфункция желчного пузыря и гипертонус сфинктера Одди, который в ряде случаев сочетался со спазмом сфинктера Люткенса. 2. При хронических гепатитах диагностирован дефицит тканевого магния от 28,6% до 44,4% в зависимости от этиологии. Тканевой дефицит цинка был установлен у 55,5% пациентов с хроническим гепатитом С и у 60,7% пациентов с хроническим гепатитом В. 4. Дефицит магния имеет прямую зависимость (р˂0,05) с уменьшением вариабельности сердечного ритма и с нарушениями билиарной моторики у пациентов с хроническими гепатитами различной этиологии. Показатели дефицита цинка при хроническом гепатите В прямо коррелируют (р˂0,05) с повышением уровня трансаминаз, а также прямо влияют на вариабельность сердечного ритма. Показатели дефицита цинка при хроническом гепатите С прямо коррелируют (р˂0,05) со снижением вариабельности сердечного ритма. При хронических гепатитах различной этиологии выявлены множественные корреляционные связи между показателями вегетативного статуса и функциональным состоянием билиарного тракта с параметрами печеночно- клеточной недостаточности, цитолиза и индекса гистологической активности. 5. Применение урсодезоксихолевой кислоты, мебеверина с добавлением лактата магния в комплексной коррекции билиарной дисфункции у пациентов с хроническим гепатитами В и С приводит к нормализации моторно- эвакуаторной деятельности желчевыводящих путей. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Необходимым компонентом обследования больных с хроническими гепатитами различной этиологии должно быть исследование вариабельности сердечного ритма с целью комплексной оценки вегетативного статуса. 2. С целью оптимизации лечения больным с хроническими гепатитами различной этиологии целесообразно проводить оценку микроэлементного статуса. 3. Для улучшения качества лечения больным с билиарными дисфункциями при хронических гепатитах различной этиологии следует назначать комплексную терапию, включающую урсодезоксихолевую кислоту, спазмолитики и препараты магния и цинка.